Anexa nr.

2
(pre) la Procedura de lucru programul
„ Sănătatea Sexuală şi Reproductivă”

ACORD

Pentru participarea la programul ,, Sănătatea Sexuală şi Reproductivă”

Prin prezentul,
Eu
________________________________________________________________________________
(nume, prenume, domiciliu,

b/id
_______________________________________________________________________________
(nr.actului de identitate)

Îmi exprim acordul ca copilul meu ______________________________________ să participe la

programul „ Sănătatea Sexuală şi Reproductivă ” organizat de către Centrul ASFC „Casa
Speranţei”, or. Făleşti, cu durata de 6 şedinţe (o şedinţă pe săptămână), în (locaţia)
_________________________________________________________________________________.

Sunt Nu sunt

de acord ca copilul meu să fie fotografiat, la necesitate, pe parcursul unor şedinţe de grup a
programului „Sănătatea Sexuală şi Reproductivă ”. Permit ca fotografiile să fie plasate pe pagina
reţelei de socializare a instituţiei. Informaţia postată va fi coordonată cu copilul meu şi se va respecta
confidenţialitatea datelor cu caracter personal.

Data________________ Semnătura ________________

 Anexa nr. 3
(pre) la Procedura de lucru programul
„ Sănătatea Sexuală şi Reproductivă”

Chestionar (pre)
Vârsta ____________
Sex: Masc Fem
Domiciliul ________________________________________

1. Ce este adolescenţa ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Care reguli de igienă cunoşti ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Când este un tânăr pregătit să îşi înceapă viaţa sexuală ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Ce cunoşti despre Infecţiile cu Transmitere Sexuală (ITS) ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Care metode de contracepţie cunoşti ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Care sunt semnele sarcinii ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Mulţumesc !