CURS 7

HIPERTIROIDIA SI
TIREOTOXICOZA
DEFINITIE
• TIREOTOXICOZA = sdr clinic ce rezulta prin expunerea tesuturilor la cantitati crescute de hormoni tiroidieni.

• HIPERTIROIDIA implica un exces de functie tiroidiana (95% dintre cazuri)

• Boala Graves-Basedow
• Adenomul toxic
• Gusa polinodulara toxica
• TIREOTOXICOZE:
• Iatrogenii (supradozaj tiroxinic)
• Tireotoxicoza factitia (abuz de tiroxina in scopul pierderii in greutate)
• Hashitoxicoza
• Tireotoxicoza din tiroidite acute si subacute
• Cauze rare:
• Tireotoxicoza hamburger (“epidemie” de tirotoxicoza in SUA prin consumul de hamburger din carne continand tiroida bovina)
• Struma ovarii (forma rara de teratom care contine in principal tesut tiroidian, care poate cauza hipertiroidie)
• carcinom folicular tiroidian
• Mola hidatiforma
• Tireotropinom (adenom hipofizar secretant de TSH – hipertiroidism secundar)
INCIDENTA

• 1.1% din populatia generala

• Maxim intre 20-50 ani
HIPERTIROIDIA (95% dintre cazuri)
• Boala Basedow Graves

• Adenomul toxic

• Gusa polinodulara toxica

BOALA BASEDOW-GRAVES
DEFINITIE
•Boala multisistemica de cauza autoimuna care consta in:

•Hipertiroidie cu/fara gusa

•Manifestari extratiroidiene:
•Oftalmopatie infiltrativa
•Dermopatie infiltrativa
•Osteopatie infiltrativa
Caracteristici
• Boala autoimuna
• Predispozitie familiala
• 15% dintre pacientii cu Graves au o ruda cu Graves
• 50% dintre rudele pacientilor cu Graves au anticorpi circulanti
• Raport F:B = 5:1
• Poate aparea la orice varsta
• Varf de incidenta intre 20-40 de ani
ASOCIERI POSIBILE
•Anemie Biermer
•Insuficienta CSR
•DZ insulino-dependent
•Purpura trombocitopenica
•LES
MECANISMUL PATOGENIC IN HIPERTIROIDIE
• Sensibilizarea limfocitului T la antigene tiroidiene
• Stimularea limfocitului B
• Producerea de anticorpi directionati impotriva receptorului pentru TSH de
pe membrana tireocitului (TRAb – TSH-receptor antibody)
• Stimularea functiei si cresterii celulare

• Factori trigger:
• Sarcina/ perioada postpartum
• Excesul de iod
• Terapia cu litiu
• Infectii bacteriene/virale
• Intreruperea tratamentului glucocorticoid
MECANISMUL PATOGENIC IN OFTALMOPATIE
MECANISMUL PATOGENIC IN DERMOPATIE /
OSTEOPATIE
MANIFESTARI CLINICE
• Palpitatii, tahicardie (chiar si in timpul somnului)
• Nervozitate, iritabilitate
• Tremor, hiperkinezie
• Accelerarea tranzitului intestinal
• Intoleranta la caldura, transpiratii profuze
• Apetit crescut, pierdere in greutate (hipercatabolism)
• Pierderea masei musculare, astenie musculara
• Gusa mica/medie, difuza, pulsatila
• Manifestari oculare / cutanate/ osoase
CLASIFICAREA OFTALMOPATIEI (NO SPECS)
Exoftalmometrie
DATE DE LABORATOR
• Nivele crescute ale T4, T3
• Nivel supresat al TSH
• Anticorpi antitiroidieni prezenti in titru crescut:
• TSH-receptor Ab (anticorpi anti-receptor TSH) – TRAb
• Anticorpi anti-tiroperoxidaza (ATPO)
• Anticorpi anti-tiroglobulina (Ac anti-TG)
• RAIU (RadioActive Iodine Uptake) (captarea iodului radioactiv) –
crescuta la 2h si la 24 h
STUDII IMAGISTICE
• Scintigrafia tiroidiana – captare intensa, difuza
• Ecografia tiroidiana:
• Gusa difuza
• Aspect infiltrativ
• Hipoecogenitate
• Semnal Doppler accentuat
• CT/RMN de orbita –
• infiltrare musculara,
• edem al spatiului retroocular
SEMNAL DOPPLER ACCENTUAT IN B. GRAVES
SEMNAL DOPPLER ACCENTUAT IN B. GRAVES
RMN DE ORBITA IN B GRAVES
OFTALMOPATIE INFILTRATIVA CU CARACTER
EVOLUTIV
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (forme
incomplete) Elemente comune Elemente de diferentiere

Neurastenie Tahicardie (dar nu in somn) Valori hormonale normale

Astenie Gusa absenta
Depresie
Transpiratii

Feocromocitom Tahicardie Gusa absenta (prezenta in caz de carcinom

Agitatie medular)
Tremor T3, T4, TSH normale
Transpiratii
Hipercatabolism

DZ cu acido-cetoza Tahicardie Hiperglicemie

Transpiratii Glicozurie, Corpi cetonici
Hipercatabolism
Gusa in 5-7% dintre cazuri (autoimunitate)

BPOC Tahicardie Predomina manifestarile cardio-respiratorii

Tremor Nivel hormonal normal
Hipercatabolism
Exoftalmie
COMPLICATII – CRIZA TIREOTOXICA (URGENTA MEDICALA)
• Exacerbarea brusca a simptomatologiei; poate pune viata in pericol.
• Cauzata de cresterea sensibilitatii tisulare la catecolaminele circulante
• Apare :
• Dupa interventie chirurgicala pentru hipertiroidie (reactie febrila neasteptata la un pacient insuficient
pregatit preoperator)
• Dupa tratament cu iod radioactiv
• Post-partum
• Clinic:
• Febra (38-41 *C), val de caldura, transpiratii
• Status hipercatabolic
• Raspuns adrenergic excesiv
• Tahicardie, fibrilatie, insuficienta cardiaca
• Agitatie, delir, coma
• Greata, varsatura, diaree
TRATAMENT
• Medicamentos
• Antitiroidiene de sinteza (ATS)
• Medicatie adjuvanta
• Chirurgical
• Iod radioactiv
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
ANTITIROIDIENE Derivati de imidazol (metimazol, Blocheaza productia hormonilor tiroidieni
DE SINTEZA carbimazol, tiamazol) Nu au efect pe hormonii circulanti
Initial doze mari care se scad treptat pe masura ce se
Derivati de tio-uree obtine raspuns terapeutic
(metiltiouracil, propiltiouracil ) Necesita monitorizare TSH/FT4 si ajustare doze
BETA-BLOCANTE Propranolol 40-160mg/zi
Controleaza tahicardia
Reduce conversia periferica a T4 in T3
BARBITURICE Fenobarbital Efect sedativ
Reduce conversia periferica a T4 in T3
AGENTI IODATI Acid iopanoic Efect Wolff-Chaikoff acut (blocarea de scurta durata a
Ipodat sodic sintezei hormonilor tiroidieni);
In caz de RA la ATS
MASURI Evitarea excitantelor alimentare, a expunerii la soare;
IGIENO-DIETETIC Repaus fizic, vizual
E
REACTII ADVERSE ALE ATS
• Frecvente: manifestari alergice
• Severe :
• Agranulocitoza
• Granulocitopenie
• Anemie aplastica
• Insuficienta hepatica fulminanta, severa
• Monitorizarea hemoleucogramei si transaminazelor (la fiecare 2 saptamani)
e OBLIGATORIE!
• Tratamentul cu ATS se opreste daca:
• Leucocitele scad sub 3500/mm3
• TGP/TGO cresc peste 2 x N
• Pacientul este sfatuit sa revina la medic daca are odinofagie sau febra
inexplicabila
TRATAMENT CHIRURGICAL
• Indicat in caz de gusi mari, cu recidive functionale frecvente
• Necesita in prealabil echilibrare functionala cu ATS
• Necesita pregatire preoperatorie cu solutie Lugol (solutie saturata de
iodura de potasiu) – reduce vascularizatia tiroidei
• Complicatii:
• Lezarea nv recurent
• Hipoparatiroidism
• Daca tesutul restant postoperator este in cantitate mare – recidiva
functionala e posibila
• Postoperator – tratament substitutiv sub control periodic al TSH
TRATAMENT CU IOD RADIOACTIV (I131)
• Doza terapeutica este direct proportionala cu masa tiroidei.
• La pacientii fara boala cardiaca preexistenta – administrare imediata,
• La pacientii cu boala cardiaca, gusi mari, tirotoxicoza severa – este necesara
echilibrarea cu ATS
• CI in sarcina!
• CI la femeile care doresc sarcina in urmatorul an

• Complicatii:
• Imediate:
• Tiroidita de iradiere
• Criza tireotoxica
• Tardive: hipotiroidie
ALEGEREA METODEI TERAPEUTICE
ATS CHIRURGIE I131

Copii, adolescenti, adulti tineri Adulti Varstnici

Gusi mici Gusi mari Recidive postchirurgical

Preoperator Tireotoxicoza persistenta Recidive sub ATS la varsnici

Inainte de radioiodoterapie Recidive frecvente in cursul CI pt chirurgie

tratamentului ATS
In caz de recidiva functionala Pacienti necooperanti la ATS

In caz de CI pt chirurgie

Criza tireotoxica

Preferinta pacientului
TRATAMENTUL OFTALMOPATIEI
CORTICOTERAPIE PREDNISON , METILPREDNISOLON oral; 5 mg PREDNISON = 4 mg MEDROL
Exemplu de schema cu PREDNISON:
30 mg/zi X 7 ZILE, apoi
20 mg/zi X 7 ZILE, apoi
10 mg/zi X 7 ZILE, apoi
5 mg/zi X 7 ZILE si STOP.
METIL-PREDNISOLON – puls-terapie iv, 1g la 2 zile, 3-6 cicluri; ameliorare pe termen scurt
METIL-PREDNISOLON IV 4.5-5 g in cazuri severe
RADIOTERAPIE EXTERNA 1500 - 2000 cGy fractionat in 10 sedinte
Efect instalat in cateva saptamani
Eficienta mai mare in combinatie cu corticoterapia
ADJUVANT PENTOXIFILIN, SELENIU SI VITAMINA D; IN CAZURI SEVERE: DECOMPORESIE CHIRURGICALA SAU BLEFARORAFIE
CICLOSPORINA

METOTREXAT

RITUXIMAB, INFLIXIMAB,
ETANERCEPT
Necesita mai multe studii in vederea stabilirii raportului risc-beneficii.
OCTREOTID, LANREOTID

PLASMAFEREZA, IMUNOGLOBULINE
TRATAMENTUL DERMOPATIEI INFILTRATIVE
(MIXEDEM PRETIBIAL)/ ACROPACHIEI

• DERMOPATIE:
• Steroizi local, sub pansament ocluziv, 3-10 saptamani;
• In cazuri severe – puls-terapie cu cortizonice.

• ACROPACHIE:
• Nicio terapie nu s-a dovedit a fi eficienta
TRATAMENTUL CRIZEI TIREOTOXICE (URGENTA MEDICALA)
• PROPILTIOURACIL 250 mg oral la fiecare 6 h; sau METIMAZOL
supozitor/clisma 25mg/6h;
• PROPRANOLOL 1-2mg iv sau 40-80 mg oral la fiecare 6 h pt controlul
aritmiei;
• Iodura de sodiu 1g iv/zi sau SSKI (solutie saturata de iodura de potasiu) 10
pic de 2 ori/zi; blocheaza eliberarea de hormoni tiroidieni
• HHC 50mg iv la fiecare 6 h
• Masuri suport:
• Racire cu cearsafuri ude, paractetamol pt controlul febrei
• Echilibrare hidro-electrolitica
• Sedare – fenobarbital (si inductor enzimatic, reduce conversia T4 in T3)
• Oxigenoterapie
• Digitalo-diuretice in caz de insuficienta cardiaca
• Antibiotice la nevoie
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Boala Graves e caracterizata de episoade de remisiune si exacerbari

• Unii pacienti pot ramane eutiroidieni pentru perioade indelungate

dupa tratament

• Monitorizare toata viata

• Evolutia oftalmopatiei este independenta de cea a hipertiroidiei

ADENOMUL TOXIC
ADENOMUL TOXIC

• Pacient peste 40 ani

• Crestere de data recenta a unui nodul vechi
• Scadere ponderala, palpitatii, intoleranta la cald; Fara manifestari oculare
• Examen clinic: gusa uninodulara; fara adenopatii peritiroidiene
• T3 crescut, TSH inhibat;
• Nodul unic la examenul ecografic, intens vascularizat
• Scintigrafia: nodul “fierbinte”; restul tesutului tiroidian nu capteaza din
cauza supresarii puternice a TSH;
• Testul cu TRH exogen: scintigrafia nu se modifica;
• Testul cu TSH exogen: restul tiroidei devine vizibil
• Tratament: ATS urmat de radioiodoterapie sau lobectomie.
Echografie adenom toxic
Scintigrafie adenom toxic
GUSA POLINODULARA TOXICA
GUSA POLINODULARA TOXICA

• Pacienti varstnici, cu gusa polinodulara veche

• Tahicardie, insuficienta cardiaca, aritmii
• Uneori: scadere ponderala, nervozitate, tremor;
• Examen clinic: gusa polinodulara, uneori cu extensie substernala
• Paraclinic: T3, T4 crescute, TSH inhibat
• Echografia tiroidiana: caracter polinodular, unii noduli cu
vascularizatie intensa
• Scintigrafie: multipli noduli fierbinti alternand cu zone reci
• Frecvent declansata de exces de iod (amiodarona/agenti de contrast
radiologic)
Scintigrafie gusa polinodulara toxica
TIREOTOXICOZE TRANZITORII
TIREOTOXICOZE TRANZITORII

• TIROIDITA ACUTA/SUBACUTA/CRONICA
• Eliberare brusca de hormoni din tesutul lezat inflamator
• Intensitate medie/severa
• RAIU scazut, scintigrafia – “alba”
• Remisie spontana; uneori necesita tratament simptomatic;
• Cazuri severe: cortico-terapie
• TIROTOXICOZA IATROGENA
• Doza de substitutie prea mare;
• Reducerea dozei
• TIROTOXICOZA FACTITIA
• Abuz de tiroxin la persoane fara patologie tiroidiana, in scopul controlului greutatii
• Oprirea tratamentului
FORME RARE
• STRUMA OVARII:
• Teratom ovarian care contine tesut tiroidian ce devine hiperfunctional
• T3, T4 crescute, TSH inhibat;
• Ecografie, scintigrafie tiroidiana – normale;
• Scintigrafia pelvina identifica tesutul hiperfunctional
• CARCINOMUL FOLICULAR TIROIDIAN –
• cateva cazuri descrise cu metastaze la distanta hiperfunctionale;
• Tratament cu iod radioactiv;
• MOLA HIDATIFORMA
• Produce HCG cu efect TSH-like, stimuland tiroida
• TIROTOXICOZA HAMBURGER:
• “epidemie” de tirotoxicoza in SUA in urma consumului de carne de vita din zona gatului, continand tesut
tiroidian; in prezent acest tip de carne este interzis consumului uman
• HIPERTIROIDIE SECUNDARA:
• Adenom hipofizar secretant de TSH:
• Gusa ; Fara manifestari oculare
• Laborator: TSH crescut, T4 crescut
• Tratament ATS si neurochirurgical pt adenomul hipofizar