Boli & AfectiuniBoli cu transmitere sexuala

Sifilis
©
Autor:  Dr. Purtan Teodora

• Epidemiologie Cauze şi factori de risc Diagnostic

Clasificarea
Morfopatologie
Patogenie
Semne
Evoluție.
Tratament
şi simptome
Prognostic.
sifilisului
Complicații

Sifilisul este o afecțiune cronică sistemică cu transmitere sexuală, apărută în urma infecției cu Treponema pallidum, bacterie care aparține clasei spirochetelor, cu
dimensiuni reduse (având o lungime cuprinsă între 6 și 15 microni) și formă de spirală, fiind alcătuită din aproximativ 6-14 spire. Organismul uman este unica
gazdă a bacteriei. Aflată în afara organismului uman, bacteria nu poate supraviețui.

Din punct de vedere clinic, boala prezintă trei stadii de evoluție (stadiul primar, secundar și terțiar), fiecare stadiu având o anumită perioadă de latență. Perioada
de incubație a bolii este de aproximativ 21 zile.

Sifilisul primar se caracterizează prin apariția unor leziuni la nivelul regiunii genitale, pe când sifilisul secundar și terțiar sunt forme de boală diseminată și se
caracterizează prin apariția unor leziuni tegumentare, afectarea inflamatorie a meningelui (meningită), afectarea aortei și diferite sindroame neurologice. Sifilisul
aflat în stadiul primar și secundar de evoluție este contagios.

Riscul de transmitere a infecției de la o persoană diagnosticată cu sifilis primar la una sănătoasă în timpul consumării unui singur raport sexual este de 30%. În
cazul bolii sifilitice, persoana infectată anterior cu Treponema pallidum nu prezintă imunitate la reinfectare. [1], [2], [3], [4], [5], [10]

Epidemiologie
În fiecare an sunt înregistrate aproximativ 12 milioane de cazuri de infecţii cu Treponema pallidum.

Un studiu efectuat în S.U.A. în rândul persoanelor cu sifilis primar sau secundar a arătat că incidența bolii sifilitice este în creștere. Astfel, în anul 2000 au fost
înregistrate aproximativ 6 000 de cazuri; în anul 2008, numărul persoanelor infectate cu Treponema pallidum se ridica la 13 500, iar în anul 2013 numărul
persoanelor diagnosticate cu sifilis era de 16 663.
În prezent, în S.U.A. sunt înregistrate aproximativ 90 000 de cazuri de boală, în Europa un număr cuprins între 30 000 și 40 000 de persoane diagnosticate cu
sifilis, iar în România câteva mii de cazuri.

Incidența bolii este crescută în rândul persoanelor tinere provenind din medii sociale modeste și în rândul homosexualilor.
Sifilisul este mult mai frecvent întâlnit în rândul bărbaților decât al femeilor, rata de afectare între cele două sexe fiind de 3 la 1 în favoarea persoanelor de sex
masculin.

Aproximativ 50% dintre persoanele ale căror parteneri au fost diagnosticați cu sifilis sunt infectate la rândul lor cu Treponema pallidum. Din această cauză este
foarte importantă administrarea tratamentului corespunzător în cazul tuturor persoanelor ale căror parteneri sexuali au fost diagnosticați cu sifilis. [1], [2], [4], [5]

Cauze şi factori de risc

Factorul etiologic care determină apariția sifilisului este de natură infecțioasă și este reprezentat de Treponema pallidum.

Transmiterea infecției se poate realiza prin următoarele moduri:

• contact sexual (cel mai frecvent, în proporție de 96-98%);
• prin atingerea leziunilor cutanate ale unei persoane cu sifilis primar sau secundar;
• transfuzie de sânge infectat;
• transplant de organe provenite de la un organism infectat;
• transplacentar, de la mamă la făt, în cazul infectării intrauterine cu Treponema pallidum în cazul femeilor însărcinate;
• prin sărut;

• utilizarea în timpul unor manevre medico-chirurgicale a instrumentarului medical contaminat. [1], [2], [5], [10], [11]

Patogenie
Agentul infecțios are capacitatea de a penetra mucoasele, leziunile cutanate, vizibile macroscopic sau abraziunile tegumentare, care sunt vizibile doar la
microscopul optic. De aici, agentul infecțios pătrunde în sânge și la nivelul circulației limfatice, determinând apariția infecției sistemice și a focarelor de metastază
infecțioasă.

Șancrul sifilitic este leziunea primară a bolii care apare la locul de inoculare (locul la nivelul căruia s-a produs contactul primar) și după aproximativ 4 sau 6
săptămâni dispare spontan (se vindecă). Acesta este stadiul primar al bolii.

După o perioadă de aproximativ 6 sau 8 săptămâni de la vindecarea șancrului sifilitic, apar leziunile sifilitice organice (localizate la nivel parenchimatos),
manifestările clinice sistemice și leziunile tegumentare. Acesta este stadiul secundar al bolii sifilitice.

Manifestările clinice descrise în stadiul secundar al bolii de remit după o perioadă cuprinsă între 2 și 6 săptămâni. După o anumită perioadă de latență (cuprinsă
între câteva săptămâni sau luni), în aproximativ 30% din cazurile de boală își face apariția goma sifilitică (leziune caracteristică sifilisului terțiar), afectarea
cardiovasculară și neurologică. Acesta este sifilisul terțiar. [4], [5], [10]

Morfopatologie
La examinarea macroscopică (cu ochiul liber), pot fi identificate diferite leziuni tegumentare sau mucoase, specifice fiecărui stadiu de evoluție în parte:
• Sifilisul primar
Se caracterizează prin apariția unei leziuni la nivelul tegumentului organelor genitale interne denumită șancru sifilitic. Inițial, leziunea se prezintă sub aspectul
unei tumefacții papulomatoase de dimensiuni reduse, care crește progresiv în volum și se transformă într-o formațiune nodulară dură, de culoare roșie-spălăcit.
Această formațiune nodulară se va eroda, transformându-se într-o leziune ulcerativă, de formă rotundă, cu margini neregulate, cu dimensiuni de aproximativ 1-2
cm, proeminentă, dură, cartonată, de aici și denumirea de șancru dur.

În majoritatea cazurilor, fundul ulcerației este curat. Există situații în care fundul ulcerației este acoperit de exudat purulent. Șancrul sifilitic este însoțit
de adenopatie inghinală. După o perioadă de aproximativ 5 săptămâni, șancrul sifilitic dispare spontan, aceasta fiind prima etapă de vindecare aparentă a bolii.
• Sifilisul secundar
În cadrul sifilisului secundar își fac apariția numeroase erupții tegumentare sau mucoase, denumite sifilide. Pot fi descrise 4 tipuri de sifilide: sifilide eritematoase
(localizate pe torace, se prezintă sub aspectul unor macule de culoare roz-roșiatică, la exercitarea unei presiuni digitale acestea dispar), sifilidele papuloase (erupții
de dimensiuni crescute, dure la palpare), sifilide papulo-erozive (asemănătoare unei leziuni erozive, localizată superficial pe suprafața mucoaselor) și sifilide
papulo-hipertrofice (asemănătoare unor condiloame late).
• Sifilisul terțiar
Sifilisul terțiar apare la persoanelor cunoscute cu sifilis secundar, după o perioadă îndelungată de latență a bolii, care poate dura de la câteva săptămâni, până la
câteva luni sau chiar ani. Sifilisul terțiar este caracterizat prin apariția unor leziuni nodulare la nivelul diferitelor organe, leziuni denumite gomă sifilitică.
Leziunile cresc progresiv în dimensiuni și se necrozează, cu evacuarea conținutului nodular. Vindecarea leziunilor se realizează prin fibrozare extinsă, rezultând o
cicatrice de dimensiuni mari și deformarea organului implicat. În cadrul sifilisului terțiar mai pot apărea anumite leziuni cu caracter difuz, care sunt localizate la
nivelul aortei ascendente (determinând mezaortita sifilitică) și a sistemului nervos central (cu apariția sifilisului meningo-cerebral). [3], [4]

Clasificarea sifilisului
În funcție de modul de transmitere a infecției:
• sifilisul congenital, apărut în urma transmiterii transplacentare a infecției, de la mamă la făt;
• sifilisul dobândit, apărut în urma unui contact sexual sau sărut contaminat, transfuzie de sânge contaminat, utilizarea instrumentarului chirurgical contaminat
sau contactul direct cu leziunile persoanei infectate.
 În funcție de stadiul de evoluție a bolii și leziunea caracteristică stadiului evolutiv:
• sifilisul primar, caracterizat din punct de vedere morfologic prin șancrul sifilitic, leziune tegumentară specifică sifilisului primar, asemănătoare unei ulcerații
de formă rotundă, cu margini neregulate;
• sifilisul secundar, caracterizat prn numeroase erupții localizate pe suprafața tegumentelor și a mucoaselor, denumite sifilide;
• sifilisul terțiar, reprezentat de goma sifilitică. [2], [4], [10]

Semne şi simptome
Manifestările clinice apărute în cadrul sifilisului sunt caracteristice fiecărui stadiu de evoluție al bolii în parte.

În cadrul sifilisului primar, cea mai frecventă localizare a leziunii sifilitice primare, șancrul dur, se află la nivelul vaginului, a vulvei sau a colului uterin. În
cazul localizărilor extragenitale, cel mai frecvent șancrul dur apare la nivelul regiunii anale, la nivelul orofaringelui, a buzelor, a pleoapelor, a degetelor sau la
nivelul glandei mamare. Inițial, leziunea sifilitică primară se prezintă sub aspectul unei macule care se va transforma într-o papulă care se va eroda,
transformându-se într-o leziune ulcerativă de dimensiuni reduse, rotund-ovalară, cu un contur bine delimitat și margini indurate, nedureroasă, însoțită
de adenopatia inghinală, care poate fi unilaterală sau bilaterală.

Bolnavii cu sifilis secundar pot prezenta manifestări clinice generale precum:

• astenie;
• indispoziție;
• fatigabilitate;
• cefalee;
• grețuri;
• anorexie;
• dureri musculare și articulare și în cele din urmă;
• alterarea profundă a stării generale;
• febră.

Leziunea caracteristică sifilisului secundar sunt erupțiile cutaneomucoase, generalizate, însoțite de adenopatie și manifestări clinice din partea organelor
afectate. Leziunile eruptive pot avea aspect macular, papular, nodular sau eczematiform, nu sunt însoțite de prurit și sunt localizate cel mai frecvent la nivelul
toracelui, a membrelor, a palmelor și a plantei piciorului. În regiunea vulvară își fac apariția anumite leziuni papulomatoase asemănătoare condiloamelor, de
dimensiuni mari, turtite, de culoare roz-cenușie, cu aspectul crestei de cocoș. Aceste leziuni cutaneo-mucoase sunt însoțite de adenopatie generalizată, formă
nedureroasă (prezentă în aproximativ 50% din cazuri), hepatomegalie și splenomegalie. În aproximativ 10% din cazurile de sifilis primar sunt prezente leziunile
oculare (uveita), leziunile osteo-articulare (periostita), leziuni renale (glomerulonefrita), hepatice (hepatita) sau splenice. Aproximativ 20% dintre bolnavii cu
sifilis secundar prezintă leziuni meningiene (meningită) cu manifestări clinice specifice: cefalee, surditate, semnul redorii de ceafă pozitiv, edem papilar și alte
semne de afectare a nervilor cranieni.

Sifilisul terțiar apare în absența tratamentului corespunzător. Leziunea caracteristică acestui stadiu de evoluție a bolii este goma sifilitică, însoțită de manifestări
clinice determinate de afectarea cardiovasculară, neurologică și osoasă. Goma sifilitică se prezintă sub aspectul unei mase granulomatoase necrotizante în jurul
căreia se află leziuni de vasculită. Cea mai frecventă localizare a gomei sifilitice se află la nivelul toracelui, a membrelor inferioare, a feței sau a scalpului.

Sifilisul terțiar cu afectare osoasă poate determina apariția periostitei (inflamarea periostului elaborare de țesut osos) sau a osteitei (inflamarea țesutului osos
însoțită de leziuni distructive). Ambele afecțiuni sunt caracterizate prin dureri osoase intense, persistente, care se agravează pe timpul nopții. La nivelul porțiunii
osoase afectate poate fi decelată prezența unei tumefacții sau a unei formațiuni nodulare.

Sifilisul terțiar cu afectare cardiovasculară presupune apariția anevrismului de aortă ascendentă însoțit de insuficiență aortică. Bolnavii cu anevrism aortic sifilitic
pot prezenta următoarele manifestări clinice:
• tuse, cu timbru metalic;
• stridor;
• răgușeală;
• dureri sternale, costale sau la nivelul coloanei vertebrale, cauzate de pulsațiile intense ale aortei ascendente dilatate.

Sifilisul terțiar poate determina apariția afectărilor neurologice meningiene, parenchimatoase, tabesul dorsal sau afectarea măduvei spinării.

Semnul clinic specific bolnavilor cu sifilis terțiar însoțit de afectare neurologică parenchimatoasă asimptomatică este semnul Argyll Robertson, caracterizat prin
 apariția unei pupile neregulate, care nu reacționează la stimulii luminoși.

Neurosifilisul parenchimatos simptomatic se caracterizează prin apariția parezei generalizate sau a demenței paralitice. Aceasta este cauzată de distrugerea
progresivă a parenchimului cortical cerebral și prezintă manifestări clinice specifice bolilor psihice sau demențiale. Bolnavul poate prezenta:
• fatigabilitate;
• astenie;
• instabilitate emoțională;
• insomnie;
• iritabilitate;
• letargie;
• cefalee;
• tulburări de concentrare;
• pierderea capacității de a judeca lucrurile corect;
• pierderea memoriei;
• afazie;
• depresie;

• delir;
• convulsii;
• hemipareză tranzitorie;
• dizartrie;
• tremor generalizat, mai accentuat la nivelul gurii, a limbii și a membrelor superioare întinse;
• alterarea profundă a scisului de mână, acesta devenind ilizibil;
• accentuarea reflexelor osteotendinoase;
• prezența semnului Babinski;
• bolnavul devine incapabil de a-și menține igiena personală.

În cazul sifilisului terțiar cu instalarea tabesului dorsal (afecțiune cunoscută și sub denumirea de ataxie locomotorie), bolnavul poate prezenta:
• durere intensă, asemănătoare unui junghi, la nivelul toracelui posterior și al membrelor;
• ataxia mersului, hiperestezia și parestezia membrelor inferioare determină apariția senzației de pășire pe spumă de cauciuc;
• pierderea senzației urinare determină apariția incontinenței urinare, a retenției urinare și a infecțiilor urinare frecvente;
• disfuncție erectilă;
• scădere în greutate.

În cadrul tabesului dorsal pot apărea dureri viscerale, localizate cel mai frecvent la nivel gastric (fiind însoțite de vărsături), la nivel laringian, rectal sau la nivelul
vezicii urinare.

Bolnavii cu meningită sifilitică pot prezenta următoarele manifestări clinice:

• febră;
• cefalee;
• amețeli;
• redoare de ceafă;
• tulburări vizuale;
• tulburări comportamentale;
• insomnie;
• edem papilar;
• confuzie;
• convulsii.

Apariția hemiparezei, a afaziei și a paraliziei nervilor cranieni poate indica instalarea vasculitei bazilare (secundară extinderii leziunilor inflamatori sifilitice).

În cazul sifilisului terțiar cu afectarea măduvei spinării, bolnavii pot prezenta:

• slăbirea articulației scapulo-humerale;
• oboseală la nivelul musculaturii membrului superior;
• paraplegie;
• incontinență urinară;
• incontinență de materii fecale. [1], [2], [3], [4], [6], [10], [11], [14]

Diagnostic
Diagnosticul de sfilis se pune în urma efectuării unei anamneze complete (simptomele amintite de către bolnav, momentul în care a debutat simptomatologia,
comportament sexual etc.), a examinării clinice a bolnavului (prezența semnelor clinice specifice fiecărui stadiu de evoluție a bolii în parte - prezența șancrului dur
în cazul sifilisului primar, a sifilidelor în cazul sifilisului secundar respectiv a gomei sifilitice în cazul sifilisului terțar) și a investigațiilor paraclinice (teste
seroloice, examen microscopic, imunofluorescență, determinarea anticorpilor anttreponemici, examinarea lichidului cefalorahidian, imagistică aortică etc.).

Diagnosticul diferențial al sifilisului trebuie realizat cu:

• candidoza;
• infecția cu virusul Herpes simplex (manifestările clinice dermatologice specifice acestei infecții virale);

• infecția cu virusul HIV;

• infecția cu virusul Herpes Zoster;

• infecția cu virusul zosterian;
• condiloamele acuminate;
• infecțiile de tract urinar și cistita la femei;
• uretrita;
• infecțiile de tract urinar la bărbați;
• infecțiile de tract urinar apărute în timpul sarcinii;
• granulomul inghinal;
• limfogranulomul veneric;
• negii localizați în regiunea genitală;
• erupțiile tegumentare apărute în urma administrării de medicamente. [7], [10], [12], [14]

Investigații paraclinice
Examinarea la microscopul optic sau prin imunofluorescență a exudatului prelevat de la nivelul lesiunii urlcerative poate evidenția prezența Treponemei.

Testele serologice, de identificare a agentului infecțios în serul bolnavului sunt utile pentru diagnosticarea bolii.
• Testele serologice nontreponemice permit determinarea anticorpilor IgG și IgM, a căror acțiune se îndreaptă împotriva complexului antigenic cardiolipin-
lecitin-colesterolic-RPR (Rapid Plasma Reagin) și VDRL (Veneral Diseas Research Laboratory). Aceste teste sunt efectuate pentru determinarea titrului de
anticorpi serici și pentru realizarea unui screening în rândul populației. După administrarea tratamentului corespunzător, în cazul sifilisului primar se poate
observa o scădere marcată a titrului de anticorpi, aceasta fiind o dovadă de răspuns față de antibioterapie.
• Testele serologice treponemice sunt în număr de două: testul de hemaglutinare și testul de absorbție a anticorpilor treponemici fluorescenți. Aceste două teste
sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului. Aceste două teste oferă rezultate pozitive chiar și după administrarea tratamentului cu antibiotice.

Puncția lombară este indicată bolnavilor cu sifilis, cu semne de afectare neurologică. O valare a RPR sau VDRL egală sau mai mare de 1:32 indică lipsa de
răspuns la tratamentul administrat.

Examinarea lichidului cefalorahidian poate indica pleiocitoză (un număr de peste 5 leucocite/microL) și creșterea numărului de proteine (peste 45 mg/dL).

Ecocardiografia transesofagiană este indicată bolnavilor cu sifilis terțiar, cu semne clinice care ridică suspiciunea de afectare cardiovasculară. Imaginea
ecografică va indica prezența semnelor de insuficiență aortică. Tot în acest sens sunt utile și tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară
(RMN), ambele indicând prezența anevrismului aortic.

Scintigrafia osoasă este recomandată bolnavilor cu suspiciune de apariție a afectării osoase.

Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) sunt indicate în cazul apariției semnelor neurologice, când există suspiciunea de
afectare neurologică.

Pacienților diagnosticați cu sifilis li se recomandă efectuarea unor investigații suplimentare, pentru excluderea celorlalte boli cu transmitere sexuală, inclusiv
sindromul imunodeficienței umane. Aceste investigații sunt recomandate atât în momentul diagnosticării bolii sifilitice, cât și după împlinirea a 6 luni de evoluție
 a bolii. [2], [3], [10], [12], [14]

Tratament

Tratament patogenic
Tratamentul medicamentos indicat tuturor stadiilor de evoluție a bolii sifilitice, recomandat și în cazul femeilor însărcinate, este tratamentul cu Penicilină retard.
Tratamentul se administrează atât persoanei în cauză, diagnosticată cu sifilis, cât și partenerului ei.

În cazul sifilisului primar, secundar și a celui latent se administrează Benzatinpenicilina G în doză de 2, 4 milioane de unități, pe cale intramusculară. Se
recomandă administrarea unei doze de 1, 2 milioane de Benzatinpenicilină G în fiecare fesă, pentru evitarea apariției reacțiilor locale. În cazul bolnavilor care au
dezvoltat reacție de hipersensibilitate la Penicilină se recomandă administrarea de Ceftriaxonă în doză 125 mg în fiecare zi timp de 14 zile sau Doxicilină în doză
de 100 mg de două ori în fiecare zi, timp de 14 zile.

În cazul sifilisului terțiar însoțit de afectare oculară sau neuronală se administrează Penicilină soluție apoasă în doză de 3-4 milioane de unități, pe cale
intravenoasă, la fiecare 4 ore, pentru o perioadă de 10 zile. Se mai poate administra Procainpenicilina G în doză de 2, 4 milioane de unități în doză unică în fiecare
zi, pe cale intramusculară, în asociere cu Probenecid în doză de 500 mg, administrat de 4 ori în fiecare zi. Durata de administrare a celor două medicamente este
cuprinsă între 10 și 14 zile. După aceasta se administrează Benzatinpenicilină (Moldamin) în doză de 2, 4 milioane de unități, câte trei doze în fiecare săptămână.

În cazul bolnavilor care dezvoltă reacții alergice la Penicilină, în locul acesteia din urmă se poate administra Ceftriaxonă în doză de 2 mg pe cale intramusculară
sau intravenoasă, în fiecare zi, pentru o perioadă de 14 zile.

Tratament simptomatic
Pentru ameliorarea manifestărilor clinice apărute în cadrul neurosifilisului se pot administra antipsihotice (care intervin prin ameliorarea parezei). Pentru
ameliorarea durerilor apărute în tabesul dorsal, în periostită sau osteită se pot administra analgezice. [3], [8], [9], [10], [13], [14]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Reacția Jarisch-Herxheimer este o reacție severă medicamentoasă care apare la aproximativ 6-12 ore de la administrarea tratamentului patogenic, întâlnită în
50% din cazurile de sifilis primar sau secundar. Aceasta se manifestă din punct de vedere clinic prin alterarea marcantă a stării generale, febră,
transpirații, anxietate, cefalee, rigiditate și agravarea temporară a leziunilor sifilitice. Această reacție dispare spontan după aproximativ 24 de ore și nu determină
apariția complicațiilor severe. În cazul bolnavilor cu pareză generalizată sau a celor cu lichid cefalorahidian hipercelular, reacția Jarisch-Herxheimer poate apărea
sub formă mult mai severă, fiind însoțită de convulsii și stare de șoc. Această reacție poate apărea și în cazul bolnavilor sifilitici, care nu au fost diagnosticați și
tratați și care își administrează singuri antibiotice cu acțiune antitreponemică.

Prognosticul este favorabil în cazul bolnavilor cu sifilis primar sau secundar, cărora li s-a administrat tratamentul corespunzător care a dus la întreruperea
evoluției bolii. Studiile au arătat că aproximativ 30% dintre bolnavii netratați vor dezvolta complicații. Dintre aceștia 10% vor dezvolta afectare cardiovasculară,
6% vor dezvolta neurosifilis, iar aproximativ 16% vor dezvolta leziunea caracteristică sifilisului terțiar-goma sifilitică.

Prognosticul sifilisului terțiar depinde de suprafața de extindere a leziunilor caracteristice și de țesuturile alterate. Prognosticul în cadrul sifilisului terțiar cu
afectare cardiovascular este nefavorabil.

Sifilisul terțiar netratat evoluează spre deces în aproximativ 20% din cazuri. În cazul bolnavilor cu neurosifilis, în urma administrării tratamentului corespunzător
sunt înregistrate răspunsuri favorabile la antibioterapie în aproximativ 90% din cazuri.

Sifilisul congenital prezintă un prognostic sumbru. Aproximativ 40% din cazurile de sifilis congenital apărute prin lipsa administrării de tratament mamei au
evoluat spre deces prin avort spontan, la naștere sau la ceva timp după naștere.

Complicațiile sifilisului, care pot apărea pe pacrursul evoluției bolii, sunt următoarele:
• anevrismul de aortă ascendentă;
• meningita;

• afectarea sistemului nervos central (demență, accident vascular cerebral);

• leziuni organice distructive ireversibile;
• deformare ireversibilă;
• glomerulonefrită membranoasă;
• hemoglobinemia paroxistică la rece;
• impotență sexuală la bărbați;
• pierderea auzului;
• pierderea sensibilității termice și dureroase.  [2], [3], [5], [6], [10], [11]