UNITATEA _________________________________________

FIȘĂ
DE INSTRUIRE
INDIVIDUALĂ
PRIVIND SECURITATEA
ȘI SĂNĂTATEA
ÎN MUNCĂ

Numele și prenumele _________________________________

___________________________________________________
Legitimația, Marcă ___________________________________
Grupa sanguină _____________________________________
Domiciliul __________________________________________
___________________________________________________
 DECLARA TIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
privind traseul de deplasare la / de la serviciu

Nume:___________________________________________________
Prenume_________________________________________________
CNP:___________________________________________________
Act de identitate________________seria_______nr______________
Adresa__________________________________________________
________________________________________________________
Reședința________________________________________________
________________________________________________________
Traseul de deplasare la/de la serviciu:
Mijloacele de transport utilizate (enumerați toate mijloacele utilizate
specificând categoria: tramvai, autobuz,maxi-taxi, pietonal, cu bicicleta,
cu auto firmă, cu auto personal, etc.):
__________________________________________________________

Perioada de timp alocată (în ore/minute) deplasării de acasă la locul

de muncă / de la locul de muncă spre casă:
__________________________________________________________

Enumerați câteva puncte de reper ce se găsesc pe traseul de deplasare

de acasă la locul de muncă / de la locul de muncă spre casă (adresa
domiciliu - reper 1 - reper 2 - ...- adresa loc muncă):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Data Semnătura lucrătorului,

................................ ........................................
NUMELE ȘI PRENUMELE____________________________________________
Data și locul nașterii___________________________________________________
Calificarea_________________________Funcția____________________________
Locul de muncă______________________________________________________
Autorizații (ISCIR ș.a.)________________________________________________
Traseul și durata de deplassare la/de la serviciu______________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________

INSTRUIREA LA ANGAJARE
1. Instruirea introductivă generală, a fost efectuată la data____________________
timp de _________ore, de către___________________________________________
având funcția de_______________________________________________________
Conținutul instruirii_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Semnătura Semnătura celui Semnătura celui care a verificat
celui instruit care a efectuat instruirea însușirea cunoștințelor

2. Instruirea la locul de muncă, a fost efectuată la data _______________________

loc de muncă/post de lucru_______________________________________________
timp de ______ore, de către______________________________________________
având funcția de _______________________________________________________
Conținutul instruirii_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Semnătura Semnătura celui Semnătura celui care a verificat
celui instruit care a efectuat instruirea însușirea cunoștințelor

3. Admis la lucru
Numele și prenumele______________________________________________________
Funcția (șef secție, atelier, șantier, etc.)_______________________________________
Data___________________________Semnătura_______________________________
1
 INSTRUIREA PERIODICĂ
Durata(h) Semnătura celui
Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

2
 INSTRUIREA PERIODICĂ
Durata(h) Semnătura celui
Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

3
 INSTRUIREA PERIODICĂ
Durata(h) Semnătura celui
Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

4
 INSTRUIREA PERIODICĂ
Durata(h) Semnătura celui
Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

5
 INSTRUIREA PERIODICĂ
Durata(h) Semnătura celui
Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

6
 INSTRUIREA PERIODICĂ
Durata(h) Semnătura celui
Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

7
 INSTRUIREA PERIODICĂ
Durata(h) Semnătura celui
Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

8
 INSTRUIREA PERIODICĂ

Durata(h) Semnătura celui

Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

9
 INSTRUIREA PERIODICĂ

Durata(h) Semnătura celui

Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

10
 INSTRUIREA PERIODICĂ SUPLIMENTARĂ

Durata(h) Semnătura celui

Ocupația
Data

instruirea
verificat
instruit
instruit
Materialul predat

care a
instru-

care a
irii

11
 INSTRUIREA PERIODICĂ

Data Materialul examinat Calificativ Examinator

12
 ACCIDENTE DE MUNCĂ SAU
ÎNBOLNĂVIRI PROFESIONALE SUFERITE

Data Nr. și data PV

producerii Diagnosticul medical de cercetare a
evenimentului evenimentului

SANCȚIUNI APLICATE PENTRU NERESPECTAREA

REGLEMENTĂRILOR DE SECURITATE ȘI SĂNĂTATE ÎN MUNCĂ
Abaterea săvârșită Secțiunea administrativă Nr. și data deciziei

13
 CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observații de specialitate Observații de specialitate

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

Observații de specialitate Observații de specialitate

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

Observații de specialitate Observații de specialitate

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

14
 CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observații de specialitate*) Observații de specialitate*)

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

Observații de specialitate*) Observații de specialitate*)

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

Observații de specialitate*) Observații de specialitate*)

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

15
 CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observații de specialitate*) Observații de specialitate*)

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

Observații de specialitate*) Observații de specialitate*)

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

Observații de specialitate*) Observații de specialitate*)

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________
Semnătura și Data Semnătura și Data
parafa medicului vizei parafa medicului vizei
de medicina muncii de medicina muncii

*) lucru la înălțime, lucru în condiții de izolare, conducători auto, etc.

16
 Obligatiile lucrătorilor
prevăzute în Legea nr. 319/2006

Art. 22. - Fiecare lucrător trebuie să işi desfăşoare activitatea, în conformitate cu

pregătirea şi instruirea sa, precum şi cu instrucţiunile primite din partea angajatorului,
astfel încât să nu expună la pericol de accidentare sau imbolnavire profesionala atât
propria persoană, cât şi alte persoane care pot fi afectate de acţiunile sau omisiunile
sale în timpul procesului de muncă.
Art. 23. - (1) În mod deosebit, in scopul realizării obiectivelor prevăzute la Art. 22,
lucrătorii au urmatoarele obligații:
a)să utilizeze corect maşinile, aparatura, uneltele, substanţele periculoase,
echipamentele de transport şi alte mijloace de producţie;
b)să utilizeze corect echipamentul individual de protec(ie acordat şi, după utilizare,
să il inapoieze sau să îl pună la locul destinat pentru păstrare;
c)să nu procedeze la scoaterea din funcţiune, la modificarea, schimbarea sau
inlăturarea arbitrară a dispozitivelor de securitate proprii, în special ale maşinilor,
aparaturii, uneltelor, instalaţiilor tehnice şi clădirilor, şi să utilizeze corect aceste
dispozitive:
d)să comunice imediat angajatorului şi/sau lucrătorilor desemnați orice situaţie de
muncă despre care au motive intemeiate să o considere un pericol pentru securitatea
şi sănătatea lucrătorilor, precum şi orice deficienţă a sistemetor de protecţie;
e)să aduca la cunoştin(a conduc,ătorului locului de muncă şi/sau angajatorului
accidentele suferite de propria persoană;
f)să coopereze cu angajatorul şi/sau cu lucrătorii desemnaţi, atât timp cât este
necesar, pentru a face posibilă realizarea oricăror măsuri sau cerinţe dispuse de către
inspectorii de munca şi inspectorii sanitari; pentru protecţia sănătaţii şi securităţii
lucrătorilor,
g)să coopereze, atât timp căt este necesar, cu angajatorul şi/sau cu lucrătorii
desemnaţi, pentru a permite angajatorului să se asigure că mediul de muncă şi
condiţiile de lucru sunt sigure şi fără riscuri pentru securitate şi sănătate, în domeniul
său de activitate;
h)să îşi însuşească şi să respecte prevederile legislaţiei din domeniul securităţii şi
sănătaţii în muncă şi măsurile de aplicare a acestora;
i)să dea relaţiile solicitate de către inspectorii de munca şi inspectorii sanitari.

(2) Obligatiile prevazute la alin. (1) se aplică, dupa caz, şi celorlalţi participanţi la
procesul de muncă, potrivit activităţilor pe care aceştia le desfăşoară.
 ATENȚIE!

NICIO PERSOANĂ NU VA
FI ADMISĂ LA LUCRU FĂRĂ
EFECTUAREA INSTRUIRII
INTRODUCTIV GENERALE
ȘI A INSTRUIRII
LA LOCUL DE MUNCĂ.