CANCERUL PANCREATIC

Ocupa locul 4, este mai frecvent la sexul masculin decat la cel feminine ( rap 2:1)
Frecventa patologiei creste pe masura ce pacientul inainteaza in varsta, primele cazuri
sunt in jurul varstei de 40 de ani, iar incidenta maxima este in jurul varstei de 60-70 de ani
Este mai frecvent in mediul urban si in tarile dezvoltate deoarece sansa de expunere
la factorii potential cancerigeni este mai mare

FACTORI CANCERIGENI:
1.fumatul
2.cafeaua
3.alcoolul
4.nitrozoaminele
5. regim bogat in lipide, proteine  in contextual unei alimentatii bogate, secretia pancreatica
este mai accentuate
- O JUSTIFICARE : in contextul in care exista o alimentatie bogata in lipide, protein, secretia
pancreatica este mult solicitata
6.DBZ – frecventa aparitiei cancerului pancreatic , este dubla fata de restul categoriei de
pacienti si risscul de a dezv o neoplazie pancreatica este de 3 ori mai mare in randul pacientilor
care au istoric in familie legat de tu digestive
7. antecedente de tumori digestive, riscul de a dezvolta o neoplazie pancretica, este de 3x mai
mare
Speranta de viata: 3-6-9 luni de zile, doar in anumite forme este de 4 ani si este un
success
La ora actuala, cancerul pancreatic este considerat  cu cele mai agresive evolutii
Formele evolutive cele mai agresive se intalnesc la varsta de 40-50 de ani, in timp ce
formele cu speranta de viata mai mare se intalnesc la varste mai inaintate, datorita
metabolismului si ritmului de dezv a tumorii.

MORFOPAT
Exista doua tipuri de tumori : I –PRIMARE, II- METASTATICE
1. Tumorile primare –reprez 93 % sunt de 2 forme :
 cu originea din CELULELE DUCTALE (histologic- tumori
– ce prezinta mucina, este forma cea ai frecventa, 90% din cazuri ), sau
 tumori cu originea in CELULELE ACINARE ( prezinta granule de zimogen) 1%
Ca aspect MACROSCOPIC sunt tumori solide ( carcinoame, adenocarcinoame), rar sunt tumori
chistice- cand vorbim de chistadenoame, chistadenomcarcinoame

2. Tumorile metastatice – sunt de obicei metastazele, unor neoplazii, dezvoltate la nivelul

GLANDEI MAMARE, STOMAC, PLAMAN, PIELE- in special melanoamele maligne, resp
limfoamele
Localizare:
 2/3 sunt localizate la nivelul capului pancreatic , lucru nu prea bucurator pt ca este
exact structura care pledeaza mai greu pt rezectie
 1/3- loc la nivelul cozii pancreasului

Cai de diseminare:
1) invazia din aproape in aproape – cu prinderea structurilor din jur, primele formatiuni
invadate de la nivelul capului pancreatic sunt- CAILE biliare EXTRAHEPATICE, DUODEN,
PERETE POSTERIOR GASTRIC, MEZOCOLONUL TRANSVERS
2) PERINEURALA
3) LIMFATICA –in neoplaziile pancreatice, este prezenta inca din stadiile incipiente,
datorita retelei bogate limfatice peripancreatica, inca din stadiul I de boala
4) VENOASA –duce la determinari secundare hepatice
5) MIGRARILE CELULOR NEOPLAZICE DE LA SUPRAFATA TUMORII IN CAVITATEA
PERITONEALA – respective aparitia nodulilor carcinomatosi peritoneali

Clasificare
 tumori rezecabile
 tumori nerezecabile
 tumori metastazate- in contextul in care sunt gasite déjà metastaze- rezectia si daca ar fi
pretabil la o rezectie nu se stie in ce masura este eficienta postoperator si cu
chimioterapie.

Clasificare TNM

T1- tumora limitata la pancreas

T2- tumora care invadeaza structurile immediat invecinate- duoden, coledoc, tesut adipos
peripancreatic
T3- tumora care se extinde la alte organe invecinate: stomac, colon, splina, vasele mari- tumori
care manșoneaza aorta, in cazul tu de corp pancreatic din start nerezecabile

N0- fara invazie gang, N1- cu invazie ganglionare

M0-fara metastaze, M1- prezenta metastazelor : hepatice, pulmonare si tardive: cerebrale,

osoase

Foarte important e GRADUL DE DIFERENTIERE TUMORAL, cu cat o tumora este mai

slab diferentiata/nediferentiata cu atat prognosticul este mai prost vis a vis de supravietuirea
pacientului.

G1- diferentiat
G2- mediu diferentiat
G3-nediferentiat
La stabilirea diagnosticului REZECABIL/NEREZECABIL – exista un cumul de aspect adunate:

 evaluarea ANATOMOPATOLOGICA - intotdeauna face referire la: dimensiunea tumorii,

tipul histologic, invazia vasculara, prezenta/absenta invaziei in structurile invecinate :
cale biliara, tesut peripancreatic adipos, duoden)
 sunt evaluate STRUCTURILE INVECINATE – daca exista invazie in colon, stomac
 In ce priveste invazia ganglionara se fac sectiuni din toate grupele ganglionare si se
specifica cati ganglioni sunt invadati, in contextul tumorilor rezecabile Iar in contextual
prezentei metastazelor – se specifica nr.ul metastazelor

CLINIC

- exista o perioada asimptomatica, in care daca se descopera incidental pacientul cu tumora

pancreatica, in aceste cazuri pacientii sunt in stadiul incipient de boala si sunt diagnosticati
intamplator, la o ecografie de rutina

- in perioada simptomatica de debut: astenie fizica si psihica, scadere ponderala, sdr depresiv,
uneori tromboflebite migratorii. La aceasta stare generala se asociaza si tulburari de ordin
digestive de tipul : scaderea poftei de mancare, eventuala jena epigastrica, uneori sdr dyspeptic
– care specific sunt nesistematizate, nu se pot lega de un anumit aliment sau sezon.
- Modificari avem in tranzitul intestinal: pe masura ce tu creste in dimensiune exista a alterare a
functiei excretorii pancreatice enzimatice (deficit de lipaza) ceea ce duce la STEATOREE!!! –
poate duce la semne de intrebare in cazul pacientilor cu diabet deoarece in cazul lor este
alterata functia endocrina si nu cea exocrina.
-la pacientii diabetic, cu doze mari de insulina, chiar se recomanda monitorizarea markerilor
tumorali – AG CARCINO-EMRBIONAR 19-9

-perioada de manifestari clinice sunt in faze avansate, in general sunt date de invazia tumorii
in structurile invecinate, deci o serie de manifestari digestive:
 Greturi, varsat alimentar (prin invadarea duodenului, peretelui posterior de stomac,
chiar pilorului)
 Anorexie
 Diaree grasoasa
 Durere profunda epigastrica constanta- care NU cedeaza la ANTIALGICE, fara iradirere
Pe langa manifestarile digestive mai avem o serie de manifestari generale: astenie
accentuate in timp, fatigabilitate, marcata astenie psihica, insomnia, scaderea capacitatii
intelectuale, scaderea marcata in greutate
Si Aparitia sdr paraneoplazice: cutanate; hematologice
 Manifestarile digestive sunt differentiate in functie de localizarea tumorii:

 tumora de cap de pancreas- sunt cu manifestari digestive aparute la inceput,

pacientii prezinta ICTER. ICTERUL- este progresiv, nedureros, Initial trece prin faza de
paloare nu se ajunge la acel tip de icter verdinic, ca la icterele brusc instalate, fara
febra, fara durere. In icterul mecanic avem febra, durere intensa dar in sdr icteric din
neoplasm de cap de pancreas nu avem niciodata febra.
 tumora la nivelul cozii pancreasului – simptomatologie foarte saraca, apare doar in
contextual invaziei la nivelul organelor vecine- pacientul prezinta doar o scadere
ponderala marcata, durere epigastrica, icterul nu exista in aceasta localizare a
tumorii.

INDIFERENT DE LOCALIZARE :cap, corp, coada– pacientii dezvolta DBZ secundar, pe masura ce
functia endocrina a pancreasului este afectata

IN FAZELE AVANSATE DE DE BOALA – tumora este palpabila in epigastru, este fixa, eventual
pacientul prezinta hepatomegalie, cu nodul metastazici palbabili, prezenta ascita neoplazice,
adenopatie supraclaviculara. Uneori pot prezenta nodulilor de permeatie periombilicala
( semnul sister Mary Joseph), splenomegalie, semne de hipertensiune portala, hemoragii
digestive prin invadarea duodenului, stomacului.

Ca si SDR PARANEOPLAZICE pacientii pot prezenta:

 pancitopenie
 anemie
 trombocitopenie
 diverse manifestari cutanate
 chiar insuf hepato-renala ( pacientii in faze avansata care prezinta metastaze
hepato-renale)

DIAGNOSTIC

Ne ajuta foarte mult in diagnostic si stadializare :C.T, resp R.M.N( mai ales cand dorim sa
urmarim rasunetul stazei provocate de tumora in amonte de aceasta, special tumorile localizate
la nivelul capului pancreatic, cu invazia cailor biliare – atunci ne gandim sa facem colangio
R.M.N pt a vedea staza, hepatmegalia sau prezenta metastazelor la niv hepatic)

a. Explorari BIOCHIMICE:
 Sdr de retentive biliara – Bilirubina directa crescuta
 Sdr anemic
 Probele digestive- prezenta proteinelor in scaun prin absenta enzimelor proteolitice din
secretia pancreatica, resp prezenta grasimilor nedigerate ( prin absenta sidisfunctia
enzimatica pancreatica )
 Scaderea tolerantei la glucide, dezvolta DBZ secundar
  Faze avansate- instalarea insuf hepato-renale , cu enzime hepatice alterate si creatinina
si ureea crescute

b. MARKERII TUMORALI –foarte importanti si de obicei urmarim 3 tipuri:

1) Antigenul 19-9 –“CA 19-9”
2) Alfa fetoproteina
3) Galactozil- tranferaza 2
Constatam ca se recurge la monitorizarea CA 19-9, mai ales la pacientii la care s-a
practicat interventii chirurgicala cu tenta de radicalizare si dorim monitorizarea si surprinderea
in timp util a unei recidivei tumorale sau a aparitie metastazei. Monitorizam pe perioada postop
si pe perioada chimioterapiei CA 19-9
c. Explorari IMAGISTICE utilizate sunt:
 Ecografia- endolumenala, intraoperatorie
 scintigrafia pancreatica-in general recurgem la aceasta investigatie cand dorim sa
punem in evidenta mai ales metastazele hepatice mai ales in fazele incipiente de boala
 cele mai multe date sunt oferite de C.T si R.M.N
 colangiografia- in contextul invaziei incipiente a cailor biliare extra hepatice(radiologia
cailor biliare pentru a vedea rasunetul asupra cailor biliae extra-intra hepatice)

Tratament

IDEAL –ar fi surprinderea bolii in faze incipiente (se intampla rar rar) si dezideratul este
indepartarea tumorii in limite oncologice dpdv chirurgical
- interventiile chirurigicale intotdeauna sunt combinate cu chimioterapia si radioterapia,
respectiv de imunostimulare

TEHNICI CHIRURGICALE:
A. Pancreaetectomie totala ( lucru care se practica doar in centre de excelenta de oncologie
)
- se rezeca pancreas, duoden, splina, marele epiplon, 2/3 din stomac, toate statiile ganglionare
aferente acestor structuri
- in practica aceasta pancreatectomie totala sau largita duce la o mortalitate este destul de
ridicata si in 80% din cazuri exista morbiditati postoperatorii
- se realizeaza o anastomoza Bill Roth 2 - se anastomozeaza ansa jejunala restanta la stomac, iar
pe ansa in Y se monteaza caile biliare extraheptica dr si stanga
- SUNT PREZENTE dezechilibre date de absenta tesutului pancreatic determinand o serie
de complicatii grevate de mortalitate si morbiditate ridicata
- Se prefer in multe cazuri: chimioterapie si radioterapia, in vederea posibilitatii de a
creste speranta de viata versus beneficiile in ceea ce priveste pancreatectomiei.
4% este rata de supravieturie la 5 ani la pacientii la care se practica interventii chirurgicale.,
in contextul unei tumori rezecabile. Avand in vedere aceasta sansa mica de supravietuire, ne
ridicam problema daca se merita sau nu.
Rezultatele sunt mai bine la pacientii cu tumora la nivelul cozii pancreasului sau la nivelul
corpului adica la care mai avem un rest de tesut pancresului.
 B. Alte alternative:
a) Rezectia pancreatica partiala ( tumora localizata la nivelul corpului, cozii) – in care se
practica spleno-pancreatoectomia corporeo-caudala (pentru ca versantul vascular pt
corpul si coada pancreasului este comun cu vascularizatia splinei) cu statiile ganglionare
aferente
La pacientii descoperiti in stadiul avansat de boala in scop PALEATIV- in contextul
icterului mechanic – STENTARE TRANSTUMORALa - montate endoscopic sau chirurgical
practicam derivatii biliare intre calea biliara principala si ansa jejunala ( pentru rezolvarea stazei
hepatice data de retentia biliara)

POSTOPERATOR: pacientii sunt supusi la chimio-terapie sub forma de

MONOCHIMIOTERAPIE sau POLICHIMIOTERAPIE in functie de tipul tumorii, respectiv de
prezenta sau nu la nivelul hepatic
Se utilizeaza:
- Monoterapie cu :
 5-FLUORO-URACIL ( MONO);
- Politerapie cu:
 5 FLUORO-URACIL+MITOMICINA+ADRIAMICINA
 Sau o alta shema: 5 fluorouracil + Streptzocin + Mitomiccina
Ca o completare a CHIMIOTERAPIEI RADIOTERAPIA este adjuvanta avand scop curativ in
contextul unei tumori rezecabile.

PALEATIV putem practica:

1. Teleradioterapia cu iradiere cu sursa de cobalt cu accelerator de particule/fascicule de
electroni
2. Brahiterapia- se folosesc niste pinuri, se monteaza in contact cu formatiunea tumorala,
iradiere interna, aceste pinuri contin niste radioizotopi care actioneaza asupra tumorii
3. Imunoterapia- imunostimulare nespecifica cu BCP (bacil Corynebacterium Parvum) si
levamisol; sau tratament cu Ac-monoclonali
4. Hormono-terapii- stadiu de experiment