DIABETUL ZAHARAT

PROF. DR. POPA AMORIN-REMUS

 Structura
1. Definiia i clasificarea diabetului zaharat
2. Importana i epidemiologia diabetului zaharat
3. Patogeneza diabetului zaharat
4. Screeningul i diagnosticul diabetului zaharat
5. Managementul clinic al diabetului zaharat
6. Abordarea n practic a diabetului zaharat
 Definiia diabetului zaharat
grup de boli metabolice caracterizate prin:
hiperglicemie cronic indus de defecte n secreia i/sau aciunea
insulinei
modificri n metabolismul lipidic i proteic
consecine pe termen lung - apariia complicaiilor cronice:
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Cardiopatia ischemic
Arteriopatia
Boala cerebrovascular

Aceste complicaii pot fi prevenite printr-un control multifactorial,

intensiv i instituit precoce

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

 Clasificarea etiologic a diabetului zaharat

DZ tip 1:
produs prin deficit absolut de insulin, ca urmare a distruciei
celulelor beta pancreatice
etiologie multifactorial i se descriu dou subtipuri:
autoimun
idiopatic

DZ tip 2:
90-95% din cazuri
consecina asocierii a 2 mecanisme care se influeneaz
reciproc:
scderea secreiei de insulin
insulinorezistena
Etiopatogeneza:
factori genetici
factori ctigai

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

 Clasificarea etiologic a diabetului zaharat

Tipuri specifice de diabet:

Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice
Defecte genetice ale mecanismului de aciune a insulinei
Pancreatopatii exocrine
Endocrinopatii
Medicamente sau substane chimice
Infecii
Sindroame genetice

DZ gestaional:
apare n timpul sarcinii i este produs prin mecanismele tipului 1 sau 2

Hiperglicemie intermediar sau prediabet:

glicemie bazal modificat
scderea toleranei la glucoz

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

 Structura
1. Definiia i clasificarea diabetului zaharat
2. Importana i epidemiologia diabetului zaharat
3. Patogeneza diabetului zaharat
4. Screeningul i diagnosticul diabetului zaharat
5. Managementul clinic al diabetului zaharat
6. Abordarea n practic a diabetului zaharat
GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES
EPIDEMIC: 2003-2025 (millions)

38.2
44.2
16%
25.0
39.7 81.8
59% 156.1
91%
13.6
18.2
26.9
35.9
98%
97%

1.1
10.4 1.7
19.7 59%
World
88% 2003 = 189 million
2025 = 324 million
Increase 72%
 Epidemiologia DZ
n Romnia:

450.00 persoane cu diabet cunoscut

450.000 persoane cu diabet necunoscut
50.000 noi cazuri n fiecare an
 Costul DZ

8-10% din bugetul pentru sntate

Costurile se tripleaz n momentul apariiei complicaiilor:
Renale dializ
Cardiovasculare terapie intensiv coronarian
AVC terapie intensiv i recuperare
Retiniene fotocoagulare laser
 Structura
1. Definiia i clasificarea diabetului zaharat
2. Importana i epidemiologia diabetului zaharat
3. Patogeneza diabetului zaharat
4. Screeningul i diagnosticul diabetului zaharat
5. Managementul clinic al diabetului zaharat
6. Abordarea n practic a diabetului zaharat
 Etipatogeneza DZ tip 2

Insulino-rezisten Disfuncie -celular

Ficat
Reducerea secreiei
Producia
hepatic a -celulare de insulin
glucozei

Muchi i esut
adipos Imposibilitatea
Utilizrii
glucozei prin celulelor
mecanisme beta de a compensa IR
dependente de
insulin

Susceptibilitatea genetic, obezitatea, sedentarismul

 Mecanismele patogenetice n DZ tip 2
Glucotoxicitatea i lipotoxicitatea:
principalele mecanisme ale disfunciei beta-celulare

Insulinorezistena

Glucotoxicitate Lipotoxicitate
(Hiperglicemie) ( AGL, TG)

Disfuncie
-celular
Mecanismele patogenetice n DZ tip 2

Caracterul evolutiv al DZ tip 2

Normal Scderea DZ tip 2 DZ tip 2 cu
toleranei complicaii
la glucoz
Insulino-
sensibilitate
Hiperglicaemia

Secreie
normal de Insulino-
insulin rezisten
Normoglicemie
Epuizare
-celular

Insulinorezisten

Glicemia bazal
Sensibilitatea la insulin
Secreia de insulin Dup Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004; 58:867876.
Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl. 1):S1S7.
Istoria natural a DZ tip 2
 Mecanismele patogenetice n DZ tip 2
Factori patogenetici implicai n alterarea progresiv a
secreiei de insulin

Genetici

Glucotoxicitatea Insulino-
rezistena

Lipotoxicitatea
AGL Vrsta
TG Insuficiena
celular
Efectului Amilina
incretinic

Hexozamine
TNF-
Alii (??)

RA DeFronzo et al. In International Textbook of Diabetes Mellitus,3rd edition, 2004: 389-438

 ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1

Distrucia celulei beta pancreatice:

Necroza
Apoptoza

Factori favorizani:
Factori genetici
Factori de mediu
Factori imunologici
Evenimente precipitante
ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1
Factori inflamatori
(IL1, Il6, NO, TNF, radicali liberi)

Activarea cii caspazei

Apoptoza beta celular

ETIOPATOGENEZA DZ TIP 1
 Riscul indus de diabetul zaharat

Complicaii acute:
cetoacidoza
hipoglicemia

Complicaii cronice:
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Cardiopatia ischemic
Arteriopatia
Boala cerebrovascular

Asocieri morbide:
HTA
DLP
Obezitate
Hiperuricemie
Sindrom metabolic
 Structura
1. Definiia i clasificarea diabetului zaharat
2. Importana i epidemiologia diabetului zaharat
3. Patogeneza diabetului zaharat
4. Screeningul i diagnosticul diabetului zaharat
5. Managementul clinic al diabetului zaharat
6. Abordarea n practic a diabetului zaharat
 Diagnosticul diabetului zaharat

simptomatologie specific (poliurie, polidipsie, scdere n

greutate) i o glicemie plasmatic 200 mg/dl

Sau

evidenierea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei

bazale ( 126 mg/dl)

Sau

evidenierea unei glicemii 200 mg/dl la 2 ore dup 75 g

glucoz (TTGO)

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

WHO/IDF Report, 2006
 Diagnosticul hiperglicemiei intermediare

Glicemia bazal modificat:

glicemia bazal ntre 110 mg/dl i 125 mg/dl

Scderea toleranei la glucoz:

glicemia la 2 ore post TTGO ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

WHO/IDF Report, 2006
 Semnificaia hiperglicemiei intermediare

Risc pentru diabet Risc pentru

zaharat complicaii
cardiovasculare
 Screening-ul pentru diabetul zaharat tip 2

La cine?
persoanele cu vrsta peste 45 de ani
din populaia general
la interval de 3 ani

Cum?
glicemia bazal din snge venos (preferabil) sau din snge capilar
TTGO poate fi utilizat la persoanele cu GBM (glicemia 110 mg/dl i
<126 mg/dl)

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

WHO/IDF Report, 2006
Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2

1. Rude de gradul I cu diabet zaharat

2. Suprapondere (IMC 25 kg/m2)

3. Activitate fizic redus

4. Grupuri etnice cu risc crescut

5. Istoric de glicemie bazal modificat sau scderea toleranei la

glucoz

6. Hipertensiune arterial

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

 Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2

7. HDL colesterol 35 mg/dl i/sau trigliceride serice

250 mg/dl
8. Istorie personal de diabet gestaional sau femei care
au nscut copii cu greutatea peste 4.5 kg
9. Ovar polichistic
10. Boli cardiovasculare aterosclerotice
11. Alte condiii asociate cu insulinorezistena

Tineri supraponderali care prezint nc 2 FR

la intervale de 2 ani, ncepnd de la vrsta de 10 ani
sau de la debutul pubertii

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

 Tabloul clinic al DZ tip 1
Semne i simptome datorate diurezei osmotice:
poliurie, nicturie
sete, polidipsie
vedere nceoat
deshidratare

Semne i simptome datorate deficitului insulinic:

hiperglicemie i glicozurie important
oboseal extrem
epuizare muscular
scdere n greutate
cetoz, cetoacidoz

Simptome asociate cu scderea rezistenei la infecii:

infecii tegumentare
prurit genital

Simptome asociate cu deficitul balanei calorice:

creterea apetitului
scdere n greutate
 Tabloul clinic al DZ tip 1 i DZ tip 2

DZ tip 1 DZ tip 2
Vrsta la Majoritatea < 40 ani Majoritatea > 40 ani
diagnostic
Greutatea De obicei normoponderali, Suprapondere/obezitate
scdere recent n greutate
Cetoacidoza Poate s apar spontan Foarte rar apare spontan,
exist factori precipitani
Necesitatea IT Dependen de insulin Nu necesit IT pentru
pentru supravieuire supravieuire
Peptid C Negativ Pozitiv
Auto-anticorpi Pozitivi Negativi
(ICA, anti-GAD)
 Structura
1. Definiia i clasificarea diabetului zaharat
2. Importana i epidemiologia diabetului zaharat
3. Patogeneza diabetului zaharat
4. Screeningul i diagnosticul diabetului zaharat
5. Managementul clinic al diabetului zaharat
6. Abordarea n practic a diabetului zaharat
 Principiile managementului clinic

Multifactorial:

Control glicemic
Control tensional Precoce
Control lipidic
Control ponderal
Intensiv
Control antiagregant

ncurajarea strii de nefumtor

 Principiile managementului clinic

Identificare Screening DZ

Evaluare Complicaii macro si microvasculare; risc cardiometabolic

Obiective Glicemice Lipidice Tensionale Poderale Plachetare

Intervenie Control Multifactorial, Intensiv, Precoce

ngrijire Glicemic Lipidic Tensional Ponderal Plachetar

M Terapie
A OSV
N C
A L
Farmacoterapie
G I orala X X X X
E N IT
M I Educaie terapeutic
E C Monitorizare
N
T Evaluare

Suport psihosocial Condiia de nefumtor este obligatorie

N. Hancu, 2007
 Obiectivele managementului clinic

Parametru Obiectiv
Controlul glicemic
A1c < 7% (< 6.5% )
Glicemia preprandial din snge capilar 90-130 mg/dl
Glicemia postprandial din snge capilar < 180 mg/dl

Controlul tensional: TA < 130-80 mmHg

Controlul lipidic
LDL colesterol < 100 (<70)mg/dl
Trigliceride < 150 mg/dl
HDL colesterol 40 ( 50) mg/dl
Controlul ponderal
Normoponderali Meninerea greutii
Supraponderali i obezi greutii cu 10%

ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41

 Hemoglobina glicozilat

HbA1c este considerata standardul de aur pentru

monitorizarea glicemiei

Se exprima ca procent din totalul hemoglobinei (normal

4-6%)

Reflecta o medie a valorilor glicemiei pe o perioada

anterioara de 2-3 luni
 Managementul clinic

Conceptul TEME
Terapie:
Optimizarea stilului de via

Farmacoterapie

Educaie terapeutic: motivare,responsabilizare

Monitorizare control curent

Evaluare eficien, cost

N. Hncu, Anca Cerghizan: In Cardiovascular risk in Type 2 DM, Springer Verlag, 2003
 Optimizarea stilului de via (OSV)
Principiile dietei la persoanele cu diabet zaharat
Necesarul caloric Compoziia dietei
Necesarul caloric bazal: Hidrai de carbon
20-25 kcal/kg corp/zi (compleci)
50-55% din raia caloric
fibre 40 g/zi
Suplimentarea caloric n funcie de
activitatea fizic: Proteine 15-20%
- in caz de sedentarism +30% kcal
- activitate fizic moderat +50% kcal Lipide <30%
- activitate fizic intens +100% kcal Lipide saturate <7%
Colesterol<300mg/zi

Circumstane speciale: Sodiu 3-4 g/zi

- Pentru a obine o scdere din greutate
se reduc 500-1000 kcal din necesarul
calculat
- Pentru a obine o cretere n greutate se
adaug 500 kcal/zi
ndulcitorii necalorigeni
(aspartam, zaharin, ciclamat)
pot fi consumai n cantiti
moderate
 Optimizarea stilului de via (OSV)
Activitatea fizic
Recomandri:
Minim 150 min / sptmn 3 zile / spt.
Exerciiu aerobic moderat (mers pe jos)
Exerciiu de rezisten (n absena retinopatiei)

Precauii:
Neuropatie
Hipoglicemii
BCV
ADA, 2007. Diabetes Care, 30, suppl 1: S4-S41
 Farmacoterapia diabetului zaharat tip 1
Insulina care salveaz viaa!
Porcin
Bovin
Uman
Analogi de insulin

N. Paulescu, 1869-1931

31.08.1921, Archives Internationales de Physiologie,vol. XVII:

Recherches sur la rle du pancras dans lassimilation nutritive
Structura primar a insulinei umane

2 lanuri polipeptidice:
51 aminoacizi
 Insulina

Hormon secretat de celulele beta din pancreas:

efect hipoglicemiant
efect anabolic
Rol n metabolismul:
glucozei
proteinelor
lipidelor
Acioneaz:
ficat
muchi
esut adipos

Efect terapeutic:
Scderea glicemiei prin:
utilizrii periferice a glucozei
produciei hepatice de glucoz
 Insulinoterapia

Indicaiile tratamentului cu insulin:

DZ tip 1 (indicaie absolut)
DZ tip 2 necontrolat prin OSV i TO
Diabetul gestaional
Unele tipuri specifice de diabet

Contraindicaiile tratamentului cu insulin:

NU EXIST, atunci cnd exist indicaia
La cei cu alergii la insulin se aplic desensibilizarea
 Indicaiile tratamentului cu insulin n DZ tip 2

Eec n atingerea controlului glicemic prin doze maxime de

ageni antihiperglicemiani orali
Decompensarea generat de evenimente intercurente:
Infecii
Traumatisme acute
Perioperator
Sarcina i lactaia
Insuficiena hepatic
Insuficiena renal
Alergii sau reacii adverse la medicaia oral
Infarctul miocardic acut
 Insulinoterapia

Complicaiile tratamentului cu insulin:

Hipoglicemia (cel mai frecvent i mai redutabil)
Lipodistrofia la locul de injectare (lipoatrofia, lipohipertrofia)
Alergia la insulin (localizat, generalizat)
Rezistena la insulin (prin mecanisme imunologice)
Edemul insulinic
Tulburrile de refracie
Creterea n greutate
Factori care influeneaz absorbia,distribuia,
aciunea i eliminarea insulinei
 Tipuri de insuline dup aciune

Insuline bazale (cu aciune prelungit)

- insulina glargine Lantus 24 ore
- insulina detemir Levemir 18-20 ore
Insuline cu aciune intermediar
- insulina NPH (Insulatard, Humulin N, Insuman Bazal)
Insuline cu aciune scurt
- Actrapid
- Humulin R
- Insuman Rapid
Insuline cu aiune rapid
- Apidra
- Humalog
- Novorapid
Insuline premixate
- Mixtard, Humulin M3, Insuman Comb
- Humamix 25, Novomix 30
Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor
Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor

GT McMahon, RG Dluhy. NEJM, 21 sept 2007

Reprezentarea schematic a profilului ideal de
aciune a insulinelor n diferite scheme de IT
Reprezentarea schematic a profilului ideal de
aciune a insulinelor n diferite scheme de IT
Locurile de administrare a insulinelor
 Controlul glicemic n DZ tip 2
Farmacoterapia

Stadiul I : optimizarea stilului de via

Stadiul II: monoterapia oral

Stadiul III: terapia oral combinat

Stadiul IV: insulinoterapia asociat sau nu cu

medicaia oral
Modul de aciune al medicaiei antihiperglicemiante

Stumval M et al. Lancet, 2005, 365: 1333-46

Modul de aciune al medicaiei antihiperglicemiante

Glitazars

Stumval M et al. Lancet, 2005, 365: 1333-46

 Modul de aciune i efectele asupra controlului glicemic ale
principalelor medicamente din terapia oral a DZ tip 2

Clasa Modul primar de aciune

Creterea Scderea Creterea ntrzierea
secreiei de produciei captrii absorbiei
insulin hepatice de glucozei la glucidelor
glucoz periferie complexe i
sucrozei
SULFONILUREICE
Glibenclamid
Glipizid
Gliclazid +++ +++ +++ 0
Glimepirid

REPAGLINIDA +++ ++ +++ 0

METFORMIN 0 +++ + +/-

ACARBOZA 0 + 0 +++

TIAZOLIDINDIONE 0 + +++ 0
Pioglitazona
Rosiglitazona
 Modul de aciune i efectele asupra controlului glicemic ale
principalelor medicamente din terapia oral a DZ tip 2

Clasa Efecte asupra controlului glicemic

Scderea GB Scderea GPP Scderea
(mg/dl) (mg/dl) A1c (%)

SULFONILUREICE
Glibenclamid
Glipizid
Gliclazid 50-70 15-30 1-2
Glimepirid

REPAGLINIDA 50-70 50-70 1-2

METFORMIN 55 15-30 1.5

ACARBOZA 15-30 50 0.5-1

TIAZOLIDINDIONE 30-40 30-40 0.6-0.8

Pioglitazona
Rosiglitazona
 Efecte adverse, precauii/ contraindicaii ale terapiei orale

METFORMIN SULFONIL REPAGLINID TIAZOLIDIN INHIBITORI

UREICE (*) DIONE - glucozidaz

Efecte Diaree, alte Hipoglicemii Hipoglicemii Retenie Tulburri

adverse tulburri Cretere hidric gastro-
gastro- ponderal Cretere intestinale
intestinale ponderal
Precauii / Hipoxie, Hipoglicemie, Hipoglicemie, Insuficiena Tulburri
contraindi vrsta ctig ctig cardiac, gastro-
caii peste 80 ponderal, ponderal Afeciuni intestinale
ani, alergie la hepatice
insuficien sulfamide
cardiac,
acidoz
lactic
 Selectarea medicaiei anihiperglicemiante n funcie de
statusul glucometabolic

Hiperglicemie Inhibitori de alfa-glucosidaz, SU cu

postprandial durat scurt de aciune, glinide,
insulin cu durat scurt de aciune sau
analogi rapizi

Hiperglicemie bazal Biguanide,SU cu durat lung de

aciune, glitazone, insulin
intermediar sau glargina

Insulinorezisten Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa-

glucosidaz

Deficit de SU, glinide, insulin

insulinosecreie

ESC, EASD Guidelines, 2007

 Efecte specifice ale preparatelor orale

METFORMINUL

Medicaie de prim intenie la toate persoanele cu diabet tip 2 i

suprapondere/ obezitate/insulino-rezisten (talie peste 94 cm la B,
80 cm la F), n absena contraindicaiilor
Nu produce cretere ponderal
Efecte benefice asupra factorilor de risc CV- metabolism lipidic,
tonus vascular, fibrinoliz, greutate
Singurul medicament utilizat n UKPDS care a redus semnificativ
complicaiile macrovasculare (IMA cu 39%, moarte coronarian cu
50%, AVC cu 41%)
 Efecte specifice ale preparatelor orale

SULFONILUREICELE
clasa cu cei mai muli reprezentani
de prim intenie n DZ tip 2 normoponderal (sub 10% din
cazuri)
risc de hipoglicemii, ctig ponderal (n medie 2-3 kg)
 Efecte specifice ale preparatelor orale

MEGLITINIDELE (repaglinida)

Mecanism de stimulare a secreiei de insulin asemntor cu SU,

dar cu situs diferit de legare pe receptori
Avantajele sunt rapiditatea cu care intr n aciune i durata scurt
de aciune
Acioneaz specific pe glicemia postprandial
Se administreaz numai n legtur cu mesele principale, permind
un stil de via mai flexibil
Risc sczut de hipoglicemii
 Efecte specifice ale preparatelor orale

TIAZOLIDINDIONELE

Cea mai nou clas intrat n uzul clinic

Mecanismul principal de aciune se adreseaz insulinorezistenei,
cu efecte benefice pe spectrul tuturor factorilor de risc
cardiovascular
Se pot utiliza i n cazuri de IRC uoar (creatinin sub 2 mg/dl)
 Efecte specifice ale preparatelor orale

INHIBITORII DE ALFA-GLUCOZIDAZ

Eficieni hipoglicemiant mai redus, aciune preponderent pe

glicemia postprandial
Reaciile adverse gastrointestinale sunt relativ frecvente
Se pot utiliza i n IRC uoar (creatinin sub 2 mg/dl)
 Alegerea clasei de terapie oral

particularitile etiopatogenetice, vechimea DZ i vrsta

persoanei la debutul DZ

principalele mecanisme de aciune i efectele clasei terapeutice

posibilitatea inducerii creterii n greutate, a hipoglicemiilor sau

a altor efecte secundare

capacitatea de a preveni complicaiile micro- i macrovasculare

existena nefropatiei (creatinina serica 1,4 mg/dl la F, 1,5

mg/dl la B) sau a hepatopatiilor severe (TGO, TGP >2,5-3x LN)
care contraindic utilizarea TO
 Asocieri ale preparatelor orale

Se asociaz unul din aceti ageni farmacologici

Terapia Tiazolidi- Inhibitori

actual Sulfonilureice Metformin Repaglinida
dione glucozidaz

+++ ++ +
Sulfonilureice Nu se indic

+++ + ++ +
Metformin

TZD +++ +
Nu se indic Nu se indic

++
Repaglinida Nu se indic Nu se indic Nu se indic

Inhibitor + +
-glucozidaz
Nu se indic Nu se indic
Beneficiile controlului glicemic n diabetul zaharat

Trialurile
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) n DZ tip 2
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) n DZ tip 1

Un bun control glicemic

Reducerea semnificativa a
complicaiilor micro- i macrovasculare
 Prevenia DZ tip 2

Hiperglicemia intermediar/ Diabet

prediabet

Trialuri care au demonstrat posibilitatea prevenirii DZ:

DPP
STOP NIDDM
XENDOS
DREAM

Factori de risc modificabili:

Obezitatea
Distribuia esutului adipos
Sedentarismul
 Structura
1. Definiia i clasificarea diabetului zaharat
2. Importana i epidemiologia diabetului zaharat
3. Patogeneza diabetului zaharat
4. Screeningul i diagnosticul diabetului zaharat
5. Managementul clinic al diabetului zaharat
6. Abordarea n practic a diabetului zaharat
 Etapele abordrii practice a DZ tip 2

Identificarea persoanelor Screening activ

cu DZ tip 2

Evaluare Iniial
Evaluare Global:
- factori de risc, RCV
- psihologic
Evaluarea, diagnosticul - socio-familial
si stabilirea obiectelor Diagnostic:
- de etap
- global: comorbiditate, complicaii
Obiective: glicemice, tensionale, lipidice,
ponderale

Managementul clinic
(Metodologia TEME):
Terapie
ngrijirea DZ Educaie
Monitorizare
Evaluare

Controlul factorilor psiho-ambientali