ESOFAG II

3. HERNIA-HIATALA= H-H
=trecerea ST prin orificiu preformat(=Hiat Esofagian) n cutia toracic

=o form de hernie diafragmatic n care se produce migrarea transdiafragmatic a ST din abdomen n torace prin
hiatusul E

CLASIFICARE
1.classificarea AKERLUND =clasif.anatomic

tip I- prin brahiesofag

-E scurt (cardia + fornix sunt situate supradiafragmatic)=Esofag Scurt+ Drept (SD)

tip II= H-H axial

-cardia + fornix= transdiafragmatic i E pare Flexuos + Normal (NF)

tip III =H-H paraEsofagian

-cardia rmne pe loc subdiafragmatic i migreaz doar o parte din fornix; E= Normal + Drept
+Bulos(NDB)

2.Clasificarea funcional
prin alunecare= cardioEsofag- corespunde tip II
prin rostogolire= paraE; sunt singurele ce au foi esofagian (sac herniar adevrat)
mixte
H-H parahiatale cnd migrarea ST se face prin brea diafragmatic

3.-a clasificare
H prin brahiE
H paraE
H prin alunecare
H mixte

INCIDENA
-5 cazuri : 1000 pacieni
-5% complicaii(strangulare, obstrucie, ncarcerare) ce necesit intervenie chirurgical;

SIMPTOME
 1. PRIMORDIALE semnele BRGE

2. PROVOCATE DE V AL HERNIEI manifestri respiratorii: dispnee, iritaie peritoneal (tuse,

sughi, strnut, jen retrosternal)

manifestri cardiace : palpitaii, tulburri de ritm ,

fistul(ce poate duce la pericardit infecioas)

3. COMPLICATII H-H esofagit, ulcer E/G, HDS(hematemez + melen), anemie hipocrom;

semnele ulceroase sunt asemntoare cu cele duodenale

-triada STAIN la pac cu H-H= litiaz biliar + diverticuloz + H-H

-cancer E aprut pe E.Barrett
-S.frenopiloric(copii)= H-H + stenoz piloric hipertrofic

DG
investigaii radiologice Rx toracal simplu + tranzit baritat ce evideniaz : mediastin lrgit + nivel hidroaeric
supradiafragmatic; tranzitul baritat este esenial

endoscopia : n retoviziune

CONDIII DE APARIIE
1. Obezitate( greutatea refluxul)
2. Toate condiiile n care presiunea intraabd. sarcin, ascit
3. Constipaia cronic
4. Tuitori cronici
5. Efort fizic mare
6. Disuria din adenom de prostat
7. Deformri C.V lombare (cifoze/scolioze)
8. Traumatisme abd. prin compresie
9. POp

COMPLICAII

BRGE (toate complicaiile sale= esofagit,ulcer, hemoragie, stenoz, malignizare)

 ordin II date de ulcer E
ordin III perforaii E, cicatrizare cu stenoz E, HDS, anemii hipocrome consecine a hem.oculte
cele date de V herniei = strangulare + volvulus

TRATAMENT
-dac e asimptomatic nu se trateaz
-H-H operat doar n anumite condiii
-trat.chir se face doar pacienilor ce au dezvoltat complicaii ale herniei

-interv.chir.absolute perforaia, HD necontrolabile, obstrucia, ncreoza gastric, E.Barrett(malignizare)

-interv.chir.relative ncarcerarea, volvulus, ulcer cronic, anemia
-n urma trat.chir rezultatele sunt bune

1.recalibrare hiatus E

2.refacere Lungime E

3.reducerea sacului herniar= repoziionare ST

-pe primul loc (A) valvuloplastia(=se realizeaz gastropexia= fixare ST subdiafragmatic cu ligament arcuat) +
cardioplastie= refacere unghi Hiss

+ (B)= tehnic antireflux (operaia Nissen)

H-H prin alunecare = paraE

-sunt f rare 5%

-ST herniat n torace iar cardia este situat subdiafragmatic

-prezint un V + colet

-complicaii: la fel ca celelalte H ulceraii, strangulare, hemoragii

-trat.chir= reducere ST n abd + excizia sacului peritoneal + recalibrare hiat E prin sutura pilierilor + mecanism antireflux
= Nissen

4.CANCER ESOFAGIAN=C.E
-inciden loc 7 Europa + America de Nord

-96-98 % din C.E= carcinoame epidermoide(cancer scuamo-celular)

-diferna 2-4% = adenocarcinoame

-frecven maxim : 60 70 ani; 80

FACTORI DE RISC CE ACIONEAZA CA PROMOTORI AI CARCINOGENEZEI

alcool
fumat
nutriia + dieta (n special rile asiatice) incidena
patologie esofagian preexistent precum : S.Patterson-Kelly/ S.Plummer-Vinson
stenoze postcaustice
achalazia
ingestie cronic de liq.fierbini
expuneri profesionale azbest + cauciuc
infecii virale: papilloma 16/18
factori familiali+ genetici

MODALITAI INVAZIE CANCER

1. Invazie transmural printre straturi: submucoas seroas

2. Invazie intramural permite propagarea celulelor neoplazice prin reeaua limfatic
submucoas
3. Invazie locoregionala limfatic prinde structurile adiacente si /+ sau ggl.regionali
4. Invazie sistemic cale hematogen metastaze : Plmn, Ficat, Os, Creier,
Suprarenale=PFOCS

STADIALIZARE TNM

T Tx-invazie parietal nedeterminat

T0-stadiu tumoral fr evidenierea tumorii

T1-tumora invadeaz lamina propria= submucoasa

T2-invazia musc.propria

T3-invazia adventiiei

T4-invadeaz structurile adiacente

N Nx-ggl locoregionali ce nu pot fi determinai

N0- fr invazie ganglionar

N1- ganglioni locoregionali invadai

M Mx- ,etastaze sistemice ce nu pot fi decelate

M1- fr metastaze sistemice

M2- cu metastaze sistemice

Simptomatologia bolii
-evolueaz insidios + indolor

-carcat: la instalarea simptomelor, pacientul este depit chirurgical

-pe primul loc disfagia= semn tardiv, prezent la peste 80% din pacieni

-alte simptome sunt date de invazia Tu n funcie de localizarea Tu E: tuse iritativ, stridor, rgual. S.Claude Bernard-
Horner, icter, dureri osoase, anemie datorit HD oculte

DG clinic + paraclinic
-explorare Rx Rx toracal antero-posterioar n poziia n care putem observa: invazie pulm, compresie

-CT cu subst.de contrast + RMN evaluare preOp

-scintigrafie osoas: metastaze/ pt terapii hormonale cu remineralizare osoas

Dg de CE pe baza biopsiei + endoscopiei (poate fi att dg + terapeutic-stent transmural)

-ecografie endoscopic- pt stadializare T

-bronhoscopia- evid + prelevare biopsie n cazul invaziei traheale

TRATAMENT

Radioterapia indicat ca terapie complementartratamentului chirurgical

-de obicei este extern

-este unica metod de trat n cazul Tu nerezecabile

-nu prelungete viaa pacientului dar amelioreaz disfagia pt scurt timp

-de obicei n edine repetate 5000-6000 rads

Complicaii: pneumonii postradice, stricturi postradice, fistule Eso-traheale, perforaii, pericardit constrictiv
postradic
-preOp pacientului i este adm.o cantitate de 2000-5000rads

-radioterapia n doze mici ajut la diminuarea simptomatologiei dureroas, a disfagiei, oprire sngerare la nivelul
tumorii

Chimioterapia

-la pac n stadii tardive

-Cisplatin + 5 FluoroUracil; diminuarea simpt 5-7 luni

-stadii tardive III/IV nerezecabil Radiochimioterapie ce duce la supravieuire 9 luni- 2 ani + control local a bolii( e
evoluiei tumorii) pt o perioad 9 luni (40-75% cazuri)

-terapia endoscopic paleativ ablaia tumoral endoscopic, unde se folosesc lasere Nd-Yang

-terapia fotodinamic= lumin de argon n stadii incipiente T1/T2 la vrstnici ce refuz operaia/ au tare organice ce nu
permit operaia clasic

-cancer in siturezecie endoscopic a mucoasei nu se aplic lez.circumferine pe E

Tratament chirurgical

-este de 2 tipuri : radicalizare + paleaie (gastrostom, anastomoz Esogastric)

-radicalizare= exereza tumorii

-pt respectarea limitelor oncologice pe E ( din cauza reelei limfatice submucoase) -10 cm E supratumoral

-4-6 cm E subtumoral

-la E cervical operaii dificile/ Tu nerezecabil Esofagectomia cervical

-n E 1/3 inf Esogastrectomie polar superioar

-E 1/3 mediu Esofagectomie lrgit

-Esofagectomie total

-rezecii + limfadenectomie

-pt continuitate tub digestiv ans jejunal, ST, colon