Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

,,Nicolae Testemitanu”

Catedra de Ortopedie si Traumatologie

Șeful Catedrei:doctor habilitat in medicina,
profesor universitar Caproș Nicolae

FIȘA DE OBSERVAȚIE

Student:Rachieru Valentina
Grupa:M1831

Chișinau 2021
I.Datele generale
1.Nume,prenumele bolnavului Tap Ana Pavel
2.Varsta 69 ani
3.Adresa la domiciliu mun.Chișinău,str.N.Zelinski 40/1 ap.8
4.Profesia si locul de munca pensionară
5.Diagnosticul si de cine este stabilit pana la internare in STCO(salvare,spital
raional,orasenesc) Fractura inchisa colului femural stang cu deplasare Garden IV
6.Data si ora internarii in STCO 06.12.2021 11:22
7.Data examinarii 06.12.2021
8.Data externarii
9.Diagnosticul la internare in STCO Fractura inchisa colului femural stang cu
deplasare Garden IV
10.Diagnosticul clinic:
a)de baza: Fractura inchisa colului femural stang cu deplasare Garden IV
b)maladii concomitente: Osteoporoza,artroza,pancreatita cronica,faringita
cronica.
12.Denumirea interventiei chirurgicale efectuate bolnavului in sectile SCTO
Artroplastie totala de sold stang.
13.Data operatiei 09.12.2021
II.Acuze la internare
Durerea corespunde regiunii trohanterilor traumatizaţi.Rotatia în poziţie laterală
a piciorului şi scurtarea lui ca urmare a deplasării fragmentelor osoase. Dereglarea
functiei.

III.Istoricul actualei boli

Pacienta se considera bolnava de pe 18 septembrie cand dupa o cazatura de pe
scaun a simtit o durere violenta in regiunea articulatiei soldului.S-a adresat la
urgenta dupa care a fost spitalizata la Spitalul de Urgente si progrmata la
operatie. In urma pregatirilor pentru operatie s-a depistat ca in locul fracturii s-au
format trombi ce a creat un impediment cu amanarea operatiei.Doamna a primit
tratament conservative si a fost imobilizat piciorul iar pe data de 06.12.21 a
revenit la spital pentru a i se infaptui operatia.
Din spusele pacientei: a suferit interventii chirurgicale ginecologice in 1980
polipectomie;sufera de pancreatita acuta de 5 ani;sufera de cataracta la ochiul
stang ;sufera de faringita cronica depistata acum 3 ani;sufera de osteoartroza si
varicoza.Nu primeste nici un tratament conservator.
IV.Istoricul vietii bolnavului
1. Conditiile și modul de viata sunt satisfacatoare.
2. Conditiile de munca sunt satisfăcătoare.
3. Antecedente personale fiziologice: ciclu menstrual regulat,nasteri-
5,menopauza
4. Deprinderi nocive: neaga
5. Antecedente personale patologice: neaga
6. Anamneza alergologica: alergie la substante dezifenctante(clor)
7. Anamneza eredocolaterală: parintii si rudele apropiate nu sufera de boli
ereditare.
8. Anamneza de asigurare: asigurat

V.Starea prezenta a bolnavului

1.Inspectia generala
Starea generala a bolnavului: relativ satisfacatoare
Constiinta bolnavului: starea de constiinta clara,orientat in spatiu si in timp
Pozitia bolnavului: pozitia este culcata
Expresia fetei: normala
Tipul constitutional: tip constitutional normostenic
Tegumentele si mucoasele vizibile: roz pale,curate
Tesutul adipos subcutanat: fara regiuni de depunere exagerata
Ganglionii limfatici periferici:nu se palpeaza
Edeme: nu se observa
Capul:proportional,puncte dureroase nu se determina
Gatul:proportional fara modificari patologice
Muschii: dezvoltat satisfăcător, tonus păstrat, forta musculara 5/5, fără modificări
patologice
Articulatiile: in articulatia coxofemurala stinga nu se pot infaptui miscari durerea
persista si in pozitie dorsala. In restul articulatiilor nu s-au depistat deformatii,
crepitatii.
2.Sistemul respirator
Acuzele: La momentul examinării pacinetul nu prezintă tuse, dispnee,
expectorații, hemoptizie.
Inspectia: La inspecție nu se deteremină secreții nazale, aripile nasului nu
participă în actul respirației. Vocea este neschimbată. Cutia toracică –
normostenică.
Palparea: La palpare nu se determină puncte dureroase pe torace.
Percutia: In plamani murmur vezicular.Zgomote cardiace ritmice,clare.
înălţimea apexelor plămînilor din partea
Dreapta Stanga
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicula clavicula
Posterior Procesus spinosus C7 Procesus spinosus C7
Lăţimea benzilor Kröning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Spatiul intercostal 6 xxx
lin. medioclaviculară Marginea superioara a xxx
coastei 6
lin. axilară anterioară Marginea superiora a Marginea inferiara a
 coastei 7 coastei 7
lin. axilară medie Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 8 coastei 8
lin. axilară posterioară Marginea superioara a Marginea inferiora a
coastei 9 coastei 9
lin. scapulară Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 10 coastei 10
lin. paravertebrală La nivelul vertebrei Th11La nivelul vertebrei
Th11
Mobilitatea maximală a limitei
inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm
Lăţimea hilului pulmonar
3.Sistemul cardiovascular
Pacienta nu reprezinta dispnee de efort.Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea
cordului nu se atesta.
Inspectia: La inspecție nu se determină modificări patologice (dans arterial,
turgescență, bombarea cutiei toracice în regiunea apexului).
Palpare:Pulsul este ritmic. Ps-80,T/A-130/80mmHg. Semne patologice (șoc
cardiac, freamăt sistolic, diastolic) nu se determină.
Configuratia inimii:
Spatiile Dreapta Stanga
intercostale
I 0,5 in dreapta sternului 0,5 cm in stanga sternului

II 1 cm in dreapta sternului 0,5 cm lateral de linia

parasternala stanga
III 2 cm in dreapta sternului La nivelul liniei
medioclaviculare stangi
IV 2,5 cm in dreapta sternului
La nivelul liniei
V ---- medioclaviculare stangi
1,5 cm lateral de linia
medioclaviculara stanga
Ascultatia:Zgomotele cardiace sunt ritmice,sonore.Modificari de ritm nu se
astesta.Modificari de sonoritate,dedublari,accentuari sau diminuari a
zgomotelor cardiace nu se determina. Pulsul este normal cu o rata de 80 /
min.Tensiunea arterială este de 130/80 mmHg.
Inspectia vaselor sanguine
La palpare,se determina pulsul pe arterele
radiale,femorale,poplitee,pedioase,tibiale,cubitale.Pe artera radiala,pulsul este
ritmic,plin,tensiunea si amplitude in norma,identic la ambele mainii,cu frecventa
80/min,deficit de puls nu se determina.Puls capilar lipseste.Pe arterele femurale nu
se asculta zgomotul dublu Traube,suflul Dublu Vinogradov-Diurozie.Pe arterele
carotide nu se asculta suflu.
4.Sistemul digestive
Inspecţia: La inspecția cavității bucale pacienta nu prezintă miros specific, starea
mucoasei bucale este dată de culoarea- roză, umiditatea - fără modificări ,
ulceraţiile - absente. La inspecția limbii, culoarea este roză, starea papilelor-
nemodificată, umiditatea este prezentă.Fisuri, ulceraţii, depuneri– nu prezintă.
Starea gingiilor este nemodificată, fără hiperemie și secreții purulente.

Abdomenul suplu,indolor la palpare.Splina in limitele normei.Ficatul este marit.

Percutia: Lichid liber în cavitatea abdominală nu se determină. Proba de fluctuaţie

(cu obstacol şi fără el) - negativ.

Ascultatia: Frotaţii peritoneale nu se determină.

5.Sistemul uro-genital
Acuze nu prezintă.
Inspecţia
Modificări patologice nu se observă.
Palpaţia- Rinichii nu se palpeaza. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul
ureterelor nedureroasă.
Percuţia rinichilor - Simptomul Giordani negativ.
6.Sistemul de endocrine
Acuzele - Bolnava nu prezintă acuze din partea sistemului endocrin.
Inspecţia - Modificări patologice de dezvoltare cum ar fi retardul fizic,
acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie – nu s-au depistat. Deasemenea
simptomele Groefe, Mebius, Stelewag sunt negativeDezvoltarea fizică e completă
Palparea: În urma palpării glandei tiroide forma şi dimensiunile sunt fără
schimbări patologice.
7.Sistemul nervos
Starea psihica este normala ,raspunde adecvat la intrebari si clar. Mentioneaza ca
nu are probleme cu somnul.Reactia la lumina este normala.Nu se determina
prezenta durerilor pe parcursul nervilor,spasme,parestezii,senzatii de
arsura,racire a membrelor.Vazul,auzul,mirosul sunt pastrate.Dereglari neuro-
psihice nu prezinta.
VI.Statusul ortoped-traumatologic local-Status localis
Pacienta nu se deplaseaza.Limitarea miscarilor.Palpator dureri in regiunea
articulatiei coxofemurale.Dereglari neurovasculare la periferie nu sunt.
VII.Diagnosticul prezumtiv
Fractura inchisa colului femural stang cu deplasare Garden IV
VII.Planul de investigatii de laborator si instrumentale:
1. Radiografia art. coxofemurale
2. Electrocardiograma (pentru evaluarea starii cordului)
3. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula
leucocitară)
4. Analiza biochimica a singelui (ALAT, ASAT, bilirubina totală și cea
direct)
5. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcția renală)
6. Imunochimie
7. Duplex sonografia venelor memebrelor inferioare
8. Duplex sonografia arterelor membrelor inferioare
9. Tratament chirurgical
IX.Analiza generala a sangelui:
Hb: 126 g/L
Eritrocite:4.2
Leucocite: 7,6
Indice de culoare:0.89
Hematocrit:44.3
Neutrofile : Nesegmentate- 4%
Segmentate- 71%
Eozinofile :5%
Limfocite: 21%

Monocite:4%
VSH: 16 mm/h
X.Analiza biochimica a sangelui:
Protrombina:109
Fibrinogen:2,25g/l
Ureea : 5.4mmol/l
Creatinina: 0.06mmol/l
Acid uric:
Bilirubina totală : 13,3 mmol.l
Bilirubina conjugată : 2,2 mmol/l
Bilirubina liberă : 11,1 mmol/l
Glucoza în ser : 4,9 mmol/l
ALAT: 16,9 u/l
ASAT: 19,3 u/l
Colesterol total : 6.7 mmol/l
TG : 2.4 mmol/l
Potasiu: 4.6 mmol/l
Sodiu: 139mmol/l
XI.Analiza generala a urinei:
Densitatea relativa:1017
Culoare : galbena
Reacție :acida
Transparența : transparent
Proteine: 0,44%
Glucoza : negativă
Nitrati:pozitiv
XII.Rezultatul ECG;Examen Eco-Doppler
FCC-74 b/min
Ventricolul stang-cu dimensiuni normale.Cordaj fals.Grosimea peretelui VS in
limitele normei.Functia de contractilitate globala a miocardului VS
suficienta.Fractia de ejectie 61%.Afectarea relaxarii miocardului VS.Anomalie
regional de contractilitate a m-lui VS nu se determina
Ventricolul drept-cu dimensiuni normale.Grosimea peretelui in limitele
normei.Miscarea normal a peretelui VD.Functia sistolica a VD normal
Atriul stang-atriul stang usor marit
Atriul drept-atriul drept cu dimensiuni normale
Septul interatrial-in regim Doppler color nu se determina șunt
Valva mitrala-Cuspele VM ingrosate.Amplitudinea deschiderii valvulare nu este
redusa.Insuficienta valvulara gr.I-II
Valva tricuspida-cu aspect obisnuit.Amplitudinea deschiderii valvulare nu este
redusa.Insuficienta valvulara gr.I-II.Presiunea sistolica in ventricolul drept-
34mmHg
Valva pulmonara-VP cu aspect obisnuit.Amplitudinea deschiderii valvulare nu este
redusa.Insuficienta valvulara gr.I
Valva aortica-Valva aortica usor ingrosata.Amplitudinea miscarii valvei aortice
este suficienta.Insuficienta mitrala nu se determina.
Vasele magistrale-Aorta la inel cu dimensiuni normale.Ingrosarea si induratia
peretilor aortici.Artera pulmonara cu dimensiuni normale.
Pericardul-Cintinut pericardic in cantitati neinsemnate-2mm
Concluzie:Dilatarea neinsemnata a AS.Functia de contractilitate globala a
miocardului VS suficienta.Fractia de ejectie 61%.Afectarea relaxarii miocardului
VS.Ingrosarea si induratia Ao ascendente,valvei Ao,VM.Insuficienta VM gr I-
II.Insuficienta VT gr.I-II.Insuficienta VP gr.I.Presiunea sistolica in ventricolul drept-
34mm Hg.Continut in pericardic neinsemnat-2mm
XII.Imunochimie
Anti-HD-negativ
Ag HBs(screening)-negativ
Anti-HBs(cantitativ)->1000 U/L
Anti-HBc-pozitiv
Anti-HCV(screening)-negativ
XIV.Duplex sonografia venelor membrelor inferioare
Venele profunde
Dreapta Stanga
V.femoralis comuna Permeabila,compententa Permeabila,compententa
V.femoralis superficialis Permeabila,compententa Permeabila,compententa
V.poplitea Permeabila,compententa Permeabila,compententa
V.tibilale Permeabila,compententa Permeabila,compententa
Saphena magna Permeabila,compententa Permeabila,compententa
Saphena parva Permeabila,compententa Permeabila,compententa
Vene perforante Nu au fost depistate Nu au fost depisate
Concluzie:Semne de tromboza in sistemul venelor profunde si superficiale nu au
fost depistate.

XV.Duplex Sonografia arterelor membrelor inferioare

a.femoralis comunis
a.femoralis superficialis
a.poplitea
a.tibialis anterior
a.tibialis posterior
a.dosalis pedis
Concluzia:Modificari incipiente de tip atherosclerotic fara semen de obstructie
Artere
Dreapta
Flux de tip magistral
obisnuit.Complexul
intima/media este ingrosat
cu incluziuni hiperecogene
Flux de tip magistral
obisnuit.Complexul
intima/media este ingrosat
cu incluziuni hiperecogene
Flux de tip magistral
obisnuit.Complexul
intima/media este ingrosat
cu incluziuni hiperecogene
Flux de tip magistral,obisnuit
Flux de tip magistral,obisnuit
Flux de tip magistral,obisnuit
Stanga
Flux de tip magistral
obisnuit.Complexul
intima/media este ingrosat
cu incluziuni hiperecogene
Flux de tip magistral
obisnuit.Complexul
intima/media este ingrosat
cu incluziuni hiperecogene
Flux de tip magistral
obisnuit.Complexul
intima/media este ingrosat
cu incluziuni hiperecogene
Flux de tip magistral,obisnuit
Flux de tip magistral,obisnuit
Flux de tip magistral,obisnuit
XVI.Diagnosticul clinic
În baza tabloului clinic si examenului paraclinic am stabilit următorul diagnostic
fractura inchisa colului femural stang cu deplasare Garden IV

XVII.Tratamentul bolnavului
Prezenta la pacienta a diagnosticului de fractura inchisa colului femural stang cu
deplasare Garden IV se indica internare in mod planic pentru tratament
chirurgical.
Antibioticoterapie
Anticoagulante
Antimicotice
Analgezice
Reologice
Pansamente
Tratamentul chirurgical
Artroplastia totala de sold
Anestezie generala rahidiana-sol.Bupivacain 20 mg
Premedicatie:sol.Promedol2%-1ml;sol.Difinhidmin 1%-2ml
Inductie:sol.Sibazon 10 mg
EVOLUTIA BOLII. Zilnicul.

07.12.202 Starea generala cu ameliorare usoara. -sol. Analgin 50%-2ml

1 Acuze:dureri in regiunea soldului
-sol.Dimidrol 1%-1ml
stang. Limitarea mobilității în
articulațiile. Mucoasele umede, roze. -comp.Fomatidina 20 mg
Febra 38,4˚C, transpiratii. În plămâni, -sol.Ketanol 100mg/2ml
auscultativ respirație aspră bazal
bilateral. Raluri lipsesc. FR=20/min. -sol. Papaverin 2% 2ml
SCV: Zgomote cardiace clare, ritmice,
atenuate. S. Digestiv: Abdomenul
moale, indolor, participă în actul de
respirație. Ficatul la nivelul rebordului
 costal cu suprafața netedă. Scaunul
oformat. Sistemul renourinar: Micțiiuni
libere, indolore. Semn de tapotament
pozitiv bilateral

08.12.202 Starea generala cu ameliorare usoara. -sol. Analgin 50%-2ml

1 Temperatura 36,6oC. Obiectiv,
-sol.Dimidrol 1%-1ml
tegumentele roz-pale curate umede,
ggl limfatici periferici nu se palpeaza. -comp.Fomatidina 20 mg
Mucoasele umede, roze.. În plămâni, -sol.Ketanol 100mg/2ml
auscultativ respirație aspră bazal
bilateral. Raluri lipsesc. FR=20/min. -sol. Papaverin 2% 2ml
SCV: Zgomote cardiace clare, ritmice,
atenuate. S. Digestiv: Abdomenul
moale, indolor, participă în actul de
respirație.. Scaunul oformat. Sistemul
renourinar: Micții libere, indolore.
Semn Giordani negativ.

XVIII.Epicriza
Pacienta Tap Ana Pavel a fost internata la data de 06.12.2021 in sectia VII a IMSP
Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie cu urmatoarele acuze: dureri in
regiunea soldului stang,limitarea miscarilor normale.Pe data de 09.12.2021
pacientei i s-a efectuat interventie chirurgicala artroplastie totala de sold
stang.Pronosticul este favorabil,starea satisfacatoare.
Recomadari
In primele saptamini postoperator:
- folositi piciorul sanatos ca sprijin
-nu va sprijiniti pe piciorul operat
-nu stati picior peste picior
-nu va sprijiniti pe genunchiul operat
-in prima perioada limitative doar pentru deplasari strict esentiale
In primele 6 saptamini dupa operatie:
-Cresteti mobilitatea soldului si forta musculara in flexie si extensie, initial culcat
in pat pe spate sau pe un scaun inalt, apoi in picioare cu sprijin
-Cresteti mobilitatea soldului in extensie completa incepind imediat postoperator
-Efectuati miscari active si pasive de flexie si extensie a soldului
-Cresteti mobilitatea genunchiului, soldului si gleznei, efectuati rotiri de glezne in
ambele sensuri si miscari antero-posterioare ale labei piciorului (miscari de pompa
ale gambei)
-Este util un masaj usor de drenaj si activare a circulatiei
-Efectuati serii de exercitii pe parcursul intregii zile
Dupa 6 saptamini de la operatie:
-Puteti face orice miscare cu soldul operat
-Continuati exercitiile de reluare a mobilitatii soldului daca mai sint necesare
-Cresteti durata si distanta plimbarilor, cresteti treptat nivelul de activitate
-Corectati mersul, nu mai folositi cirje sau baston atunci cind aveti siguranta pe
piciorul operat