Diferentierea sexuala

Diferentierea sexuala
Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea evenimentelor care
conduc la aparitia fenotipului sexual masculin sau feminin.

ETAPE:
• Sexul genetic (cromozomial)
• Sexul gonadic
• Sexul fenotipic (OGI, OGE)
• Sexul psihosocial (identitatea de gen, rolul de
gen, orietarea sexuala)
 Sexul cromozomial
• 46 XX, 46XY (22 perechi de cromozomi
autozomali, 2 cromozomi sexuali)
• Cariotip, corpuscul Barr (cromatina sexuala)

• Anomalii:
– 45 X,0 – Sd Turner
– 47XXY- Sd Klinefelter

Studiu citogenetic si FISH. Cariotip normal masculin

 Sexul gonadic

• Diferentierea testiculara – incepe in a 8-

a sapt de gestatie; necesita SRY+ gene
autozomale/ cz sexuali
- celulele Sertoli secreta AMH
(hormon anti Mullerian)
- celulele Leydig – testosteron

• Diferentierea ovariana- In lipsa SRY si

in prezenta genelor anti-dezvoltare
testiculara – din a 12 sapt
Diferentierea OGI
Diferentierea OGE
 Organogeneza gonadelor şi a
organelor genitale masculine
Cromozomul Y
SRY
 DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA
- identitatea de gen- definita ca felul in care fiecare individ se identifica ca
femeie sau barbat;
- rolul de gen se refera la aspectele comportamentale prin care barbatii/baietii
difera de femei/fete, cum ar fi preferinta pentru anumite jucarii si nivelul
agresivitatii fizice;
- orientarea sexuala care consta in alegerea partenerului sexual
(heterosexual, homosexual, bisexual); include comportamentul, fantezii,
atractia.

- Influentata de multipli factori: expunerea la androgeni, genele cromozomilor

sexuali, structura creierului, circumstante sociale, dinamica familiala.
 TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE (TDS)

TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI:

sdr Turner, sdr Klinefelter
TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii
androgenilor, ovotestis
TDS 46 XX: excesul de androgeni
fetali (HAC), ovotestis
TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA:
transsexualitatea
CLASIFICAREA PRADER A ASPECTULUI AMBIGUU AL OGE
ASPECTE CLINICE
 Criterii care sugereaza DSD
• Ambiguitate genitala (ex. extrofie de cloaca)
• Organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris, fuziune labiala
posterioara, masa tumorala inghinala/labiala
• Organe genitale aparent masculine cu criptorhidie bilaterala, micropenis,
hipospadias
• Istoric familial de DSD (ex. CAIS)
• Discordanta intre aspectul organelor genitale externe si cariotipul prenatal

Majoritatea cauzelor de DSD sunt recunoscute in perioada neonatala.

 Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut
Organe genitale feminine cu:
• hipertrofie de clitoris
• fuziune labiala posterioara
• masa tumorala inghinala/labiala
 Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut

Organe genitale
aparent masculine cu:
• criptorhidie bilaterala,
• micropenis,
• hipospadias perineal
izolat sau hipospadias
usor cu criptorhidie
 Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut

•Ambiguitate genitala
(ex. extrofie de cloaca)
 Criterii care sugereaza DSD
-cand prezentarea la medic se face mai tarziu in
copilarie sau in perioada de adult tanar
– ambiguitate genitala nerecunoscuta la nastere
– hernia inghinala la femeie
– pubertatea intarziata sau incompleta
– virilizarea la o femeie
– amenoreea primara
– ginecomastia
– hematuria ciclica la baiat
 Tratamentul DSD

1. Managementul psihosocial

2. Chirurgical

3. Terapia de substitutie cu steroizi sexuali

 Sindromul Klinefelter
• Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadism masculin
(1/400)
• Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi – cariotip 47 XXY
• Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi

azoospermie (infertilitate)
• Anomalii ale celulelor Leydig hipogonadism primar

Secretie crescuta de estrogeni LH crescut

Manifestari clinice, debutate la pubertate
 Alte anomalii asociate sindromului
Klinefelter
• Afectiuni autoimune
• Diabet zaharat
• Cancer mamar
• Boli tromboembolice
• Osteoporoza
• Tumori germinale
 Diagnostic
• Test Barr pozitiv
• Cariotip XXY sau mozaicism
• Spermograma – azoospermie, infertilitate
• Testosteron plasmatic scazut sau normal
• FSH intotdeauna crescut
• LH crescut sau normal
• Biopsia testiculara
(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea
pseudoadenomatoasa a cel Leydig)
 Tratament

• Al hipogonadismului – tratament substitutiv - testosteron

enantat/cipionat/ undecanoat im

• Al infertilitatii – ICSI cu material obtinut prin biopsie

testiculara

• Al ginecomastiei - chirurgical
 Sindromul Turner

• Disgenezie gonadala 45 X0/ mozaicism

• 1/2000-2500 nn de sex feminin
• Statura mica (haploinsuficienta genei SHOX)+
infantilism sexual + anomalii somatice
 Sindromul Turner – manifestari
clinice
• Nou-nascuti: limfedem
• Facies caracteristic
Sindrom Turner – manifestari clinice
• Habitus si modificari osoase
 Alte manifestari

• Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA

• Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale)
• Otita medie recurenta
• Nevi pigmentari
• Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita
Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.
 Diagnostic
• Cariotip 45 X0
• Test Barr negativ
• Estradiol scazut, gonadotropi crescuti- hipogonadism primar
• Examen ginecologic: infantilism genital
Indicatii efectuare cariotip:
- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
- Amenoree primara cu FSH crescut
 Tratament

• Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea

• Tratament cu GH – ideal debut precoce, inainte de terapia
estrogenica, doze mai mari decat in nanismul hipofizar
• Terapia de substitutie hormonala
- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estradiol valerat
- dupa 1 an sau in stadiul Tanner 4 se adauga un progestativ
 Ovotestis (hermafroditismul adevarat)

• Prezenta ambelor gonade

• Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%), mozaicisme
• Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism, ovotestis in faldul
labioscrotal
• Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale
• ¾ au ginecomastie, ½ menstruatie
• Paraclinic: test pozitiv la hCG (testosteron) si la menotropine
(estradiol)
Aspect clinic
 Atitudinea terapeutica
• Atribuirea sexului in functie de caracterele anatomice
predominante, pana la varsta de 3 ani (de obicei crescuti
ca femei)

• Indepartarea chirurgicala a structurilor gonadice ce

contravin sexului fenotipic
 CS, 20 ani
46 XY DSD, Ovotesticular DSD
• Fara antecedente heredocolaterale importante; istoric
prenatal normal
• La nastere -organe genitale feminine cu hipertrofie de
clitoris- clitoroplastie la 12 luni
• Cariotip 46 XY
• Identitete de gen feminina

• Catalogata pana la pubertate ca sindrom de rezistenta

partiala la androgeni
BMI 29Kg/m2, inaltime=172 cm,
habitus android, caractere sexuale
secundare feminine, acnee, hirsutism;
clitoromegalie
 Paraclinic:
•DHEAS=449.4µg/dl, testosteron total=8.13nmol/l,
17OHprogesterone=1.8ng/dl

•estradiol=127.1pmol/l, FSH=17mUI/l, LH=10mUI/l

•markeri tumorali: CA125=14.9U/ml, CEA=1.4ng/ml,

αFP=1.13ng/ml, - normal, LDH=217U/l- usor crescut;

•total hCG=1.1mUI/ml- normal

 Imagistic:

RMN abdomen cu substanta de contrast:

•glande suprarenale normale
•uter 5/1.7/4.6 cm, endometru 9mm
•2 structuri gonadale de 2/1 cm, respectiv 2.3/1.5
cm
• Anexectomie bilaterala
• Examen histopatologic si IHC:
structuri mixte ovariene si
testiculare in ambele gonade,
disgerminom asociat cu
gonadoblastom, tumora mixta de Tumora mixta de celule germinale si
cordoane sexuale. HE 10XA
celule germinale si cordoane sexuale

• Consult oncologic:
radio/chimioterapie

Ki 67 15%. IHC 20X

 TDS 46 xx
• Ovare si derivate mulleriene normale + OGE ambigue
• Se datoreaza excesului de androgeni in perioada fetala
sau postnatala
• Gradul de masculinizare depinde de stadiul diferentierii
sexuale la momentul expunerii
 Cauze TDS 46XX
• Sursa fetala:
- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de 21-OH-aza,
deficit de 11 β OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi

• Sursa materna
- Iatrogena – ingestie testosteron sau androgeni
- Tumori virilizante ovariene sau adrenale
STEROIDOGENEZA ADRENALA IN CELE MAI FRECVENTE
TIPURI DE HAC
Hiperplazia adrenala congenitala
 Deficitul de 21 hidroxilaza
Forme clinice:
• simpla virilizanta
• cu pierdere de sare
• nonclasica – in functie de gradul de afectare enzimatica

Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol± aldosteron

Cresterea sintezei cresterea secretiei de ACTH

de androgeni SR
• La pacientii netratati virilizarea continua dupa nastere, crestere
rapida si maturizare osoasa precoce
Manifestari clinice
 Tratamentul in HAC
• Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea si
dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg HC/m2/zi), in 3 prize
• La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon
• Chirurgie plastica a OGE
• Forma nonclasica- ACO
 TDS 46XY
• Testicule + ducte genitale interne/ externe ce nu sunt complet
masculinizate; hipospadiasul este cea mai usoara forma

• Cauze:
- Defect al receptorului testicular pt LH/hCG
- Deficite enzimatice in sinteza testosteronului
- Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromul testiculului
feminizant
- Disgenezii gonadale
Sindromul testiculului feminizant= sindromul de
rezistenta la androgeni
• Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip feminin
• Fiziopatologie: deficit al receptorilor pentru androgeni, deficit de 5
alfa reductaza
• Nu se produce masculinizarea OGI sau OGE
• Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac, absenta derivatelor
mulleriene
Pubertate: caractere sexuale secundare feminine, fara pilozitate
 Atitudine terapeutica in sindromul
testiculului feminizant

• Mentinerea juridica si psihologica a sexului feminin

• Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie endogena
de estrogeni)
• Castrare postpubertar (risc de malignizare) si substitutie
estrogenica
 CP, 17 ani
46 XY DSD,
Sindrom de rezistenta completa la androgeni

• La nastere- organe genitale feminine

• Identitate de gen feminina

• La 6 ani –operata pentru “ hernie inghinala

stanga”
• La 17 ani- internare
pentru amenoree
primara, absenta
pilozitatii axilopubiene

• Cariotip 46 XY

• Ecografie pelvina:
absenta OGI, gonada
sugestiva de testicul in
zona inghinala dreapta
 GT, 16 ani
46 XY DSD,
Sindrom de rezistenta partiala la androgeni
• La nastere organe genitale feminine cu
hipertrofie de clitoris
• Identitate de gen feminina
• Cariotip 46XY
• La pubertate: dezvoltarea pilozitatii
axilopubiene, amenoree primara
• Ecografia pelvina: vizualizeaza 2 gonade
cu aspect testicular in canalul inghinal.
Intersexualitatea psihologica
Intersexualitatea psihologica