2 D.SPATIUL INTERCOSTAL. iMPLICATI CLINIC. PONCTIA TORACIA ANESTEQIR NERVULUL INTERCOSTAL Completari sub. 1/3 intercostal cal 1C omnt+past Fig. 1. Spal intercostal “Arterele intercostale (posterioate 5 anterioare) - origin, taco, raporturi, ram Aiea dim a. beea.cied in kyine 4 din a. musculefuntcd in @ inknenstala supreme oscta mace —— 4Fig. 3. Anterele intercostale Primele doua artereintercostale posteri nasi am arnt erode postroare ix au orgs in a. interest supe, ‘ jwlae fr utimele noua sunt amar Parietale ale aortei toracice, Artera a XIl-a se numeste a. subcostala, verde te er cae a i Spee poco ane Aen ia core en ce on em emp a Arterele intercostal anterioare in primele sase spat intercostal sun amar din 2 ‘oracica interna, ir cele ale spatilor VIAX din a. museulofreica lateral aa toracice interne. 9 Br QVO! coarctatia de ait High blood ad Coarctation pressure e of the aorta before point = of coarctation 4 wae Low blood j pressure i beyond point of al coarctation By eva Fig. 4. Coaretatia de aorta Coarctatia de aort consti dint-o strimtorare, pe distangl variabilé a lumenulut nostic Ia nivel 7onei de legaturi dintre exosi si sorta descendent Se intlneste cu o frecvenia de 5-7%, 5% din totalul boilor congenitale de cord, mai = preduciai (in amonte de deschiderea ductuiui anerai, care ieagd ia ft arcera pulmonar stanga de aorti constituind limita dintre crosa aortei si aorta descendenti), pe o distanga variabilé (forma infantila).ear aeA rio assis oc se tvs tg ste ae ‘misurati la braful sting este cu citeva unitai mai mica decat cea de la braful ep! ~ Post-ductal (forma copitulut mare), izolata sau asociaté cu alte anomali, in special ale cord gnost rare (colar) eu fact tolerate (pentru ca erau putin severe). Clasic, se manifest& printr-o dezvoltare anercle Se dezvolta, in timp, circulatia colaterald, cu vase dilatate, cel mai interesate ramurile arterei subclaviculare stingi (artera toracica interna) si arterele intercostale (anterioate gi, consecutiv, cele posterioare), mai ales perechile 3 si Alig. 6b - 3% tore ramuri a arterei subelaviculare. Prin arterele intercostale posters inverseazi ditectia de curyere a siuyelui, i ajuuye iu aovia descendent, restabilind fluxul sanguin spre partea distal a trunchiului $i membrelor inferioare. ess Fig. 5. Circulaja colaterala|. artera toracicdintema 2. artereleintercostale anterioare 3, arterele intercostale Posterioare ‘g. - Consecuti difatarit arterelorintercostae, dupa varsta de 5-6 ani, apar eroziuni ale ‘marginilor infrioare ale coastelor (ig. 7).Fig. 7. Exoziunea marginiiinferioare a coastelor ¥ Circulajia colaterala se referd i la dilatarea anastomozei ‘nterepigastice! ‘Artera epigastricd superioarl,ramura terminal a artereitoraciceinteme, se anastomozeaz, in grosimca m drept abdominal, cu tera epigastrica inferioara, ramura a arteriiliace interne. Prin arterele epigastriceinferioare, dilatate, in care se inverseaza directa de ceurgere a singelui, singele arterial ajunge in arterailiack externa si, de aici, in artera feral eabilnd foal sanguin pre = membrele inferioare. pereeperea pul rept abdominal. ‘ompletare pentru sub IIL Nervii intercostal - origin, taiect,aporturi ramuri hetului intercostal, i din acest motiv, “Are raport anterior e fascia endotracca cu pleura parctal ex-picénd nevelgile intereosaie in pieurezi Nerval intercostal este element inferiors Fig. 8. Nerval spinal 2006 © www NYSORAGT meats Fig. 9, Nervul intercostal‘anumit segment medular (neuromer) poarti numele de dermatomer (Utilizarea termenului dermatom este incorecti, dermatoml fiind unn instrument chirurgical utilizat pentra revolt et) Fig. 10, Distribujia dermatomerelor nervilor intercostal De fap, distibuiaramurilorcutanat ale unui nerv depasestelimitele dermatomerului su, suprapunindu-se (overlapping) partial teritoriulu nervului vecin fig, 11). Fig. 11. Fenomenul de overlapping. 8 Consecinfele fenomenului de over-lapping~ _eziunea izolaté a unui singur nerv spinal este mascaté de ramurile senzitive ale nervilor spinali invecinati! ~ pentru obfinerea anesteziei zierea concomitentl a nervilor supra teritoriul unui nery intercostal, este necesard gi subiacent (deci 3 nervy!!! Implicatii clinice 1. Neyralgia intercostal Reprezinta inflamayia de diverse cauze a unui nerv intercostal (sau mai mui se manifest prin durere toracic: + ascufitd (ca o infepatura) - junghi = ceapare pe traiectul unui nery intercostal ce fine citeva secunde le episare i, cane © ms dizi (pacieniulo in palma!) legaté de un efort sau emotie, m se modifica cu respiraia, tusea, schimbarea pozite, sau la apisare. 2. Anestezia nervului intercostal Netvii intercostal asiguid inervatia sentiva si motove ait ta nivel peijitot toracelui cat sla nivelul celei mai mari part peretilorantero-laterli ai abdomenulu ‘Anestezia loco-regionala reprezintblocarea transmisie\aferenjelor nociceptive senztive si simpatice autonome precum si eferenfelor moto a nivelul axonilornervilor pric, prin intermedi unor anestezce locale. se ralizea prin inflraven local a anestri (bloc minor) se realizeazi prin blocareatrunchiurilor Blocul nervilor intercostal fost deseris pena prima data deed Braun in 1907, in Die Loksiandstsie. in 1940, medic au observat 8 blocurle nervoaseintercostale au efectfavorabil prin reducerea complicajilor pulmonare fn traumatismele toracice gi dupa interveni chirugicale atdominalesupeioare Jn 1981, fost introdusblocul nerves intercostal contra, pe atte. Aste, bce al tela lia : dureri acute sau -eronice la nivelul toracelui (ex. infiltratia nervului intercostal in fracturile ‘oslle) si sbdominale superioae Avante neste loco-tegionale Poa fi atilizata in orice media 2 Tehnicd simpli B tosinmentnr lomentar {Este putin traumatizantsAccidentele anestezici locale: B Supradozaj (95%) React de intolerant rentual ! IDR sau administrarea une picdturi in sacul conjuncti ied B incident de ordin tcc Contraindicaii Q pneumotorax tulburiri de coaguare Glinfecsi teal in eginmen de ard filtrajiei local Se identified coasta fracturat Acul se introduce razant la marginea inferoar a coasteiapoi se inlind 20, pentru a ajunge in vecindtatea nervului si se injecteazi 3ml de solutie de anestzic local. Solutiainjectatd se rispandeste cu usuringd pe o distanta de 4-6 em proximal gi Astle loco inject, strict in spain interensal eawespunaitor Datortdfenomenului de overlapping, proceduratrebuie repetati pentru nervi intercostal Fig. 12. Pozitia acului pentru abordarea nervului intercostal Tehnica blocului troncular Prey toracocenteza!) Se identticd coastele corespunzitoare nervilor intercostal ce trebuieanestezih penta interventa chirurgical sau in scop analgezi Punetele de inectae sunt situate pe verticalaaflat la 6-8 em de linia mediospinala (fig 13) caregginzitoareFimite laterale a mm erecter,resaeetivimghinhi costed ca pied yi fiied « pavieniadu, inclusiv die teloasa (vezi gi Be nwFe Petco penta oneirneeosl Pacieniui este in pozijie yezinda, eu iunchiul lela’ yi coaicie pe genuchi (aceasi pot ae ei ascites rs Fig. 14. Palparea spatiului intercostal, reperarea marginiiinferioare a coastei si insertia acuiui Dupa asepsia regiuni i idemificarea punetului de injctare se introduce aeul, conform smeiovlet descrisi I anestezia local Daci acul este introdus la unghiul coastei si este drat medial 2-3 em, varful acului sjunge media! la spaileintercostale supra si suiacente, asigurind anestezia a 3 -S nn intercostal (iKiscul consti in difuzarea spre miduva a anestezicuiui, de-a iungui teeii durale a nervului, ee poate unge pani la 8 cm distal de canalul vertebral ‘D. acemonca, reabsorbia anestezicului este rapid la nivelul spatiului intercostal ( -vascularizatia bosata!) erescdnd riscul de toxicitate datoriti dozelor marinecesare in injeetiile multiple. 3, Punetia pleural (Toracocenteza) Notiuni generale Prin puncjcse infelege un gest medical cu semnifiaye multipli: ao ane ede ot autor unui ae sau trocar ni eavtat@arganism Fe a a unaided din aeacaviate (pczentfnmod normal su care saeetnaun len! ptloue) in cop exportr, evacuator au terapeuti taped rundee cu sjtoul un a. est sa organ paenchimatos in eden intodsce or sibstane in seop diagnostics erapetc, of fvedrea reat fe rr penlra examenictopatologic (punctie- oper de pvunde—eu tru wn ac — SEUSS sa sea ge au pen ijectaca wor medicament ) pentru recoltaea de s Clasificarea punctiilor 4) dupa localizarea colecteilchidiene eare va fi punetionat superficial ~ profund +) dup modul de evacuare a lichidulut + simpli-evacuarea lichidului se face spontan,~ prin aspiratie —utilizea7a pentru evacuare o sursi de aspiratie ©) dupa scopul urmarit prin punetie ~ exploratorie (diagnostic8)— urmireste cunoasteree naturisi compozi evacuat prin examen macroscopic, completa cu examinare biochimica.citologic’, ia porte Hichids logics = evacuatorie ~ urmareste golirea cavitatii respective de intreaga cantitate de lichid + terapeuticaurmaresteintroducerea in cavitate a unor medicamente saudecomprimarea lunor organe doreste efoctuaren un Principiile ge puncti sunt urmitoarele: 1. obligativitaien cutoay precum sia tehnicii de efectuare. 2. pregittrea pactentului pentru puncte (pregatire psihologica, sedative) in vederea diminuatii anxietaié acestuia 3. asepsia materialelor si instrumentelor folosie a efectuarea punetii, precum si respecte reglilor de asepsie gi antisense pe ot parenrsl manopere 4, toaleta prealabld cu antiseptic a regiunii corporale unde se va practica punctia. 5 i hi peciae a 4 pam’ céimd palma in gh ] ~ waeuads |idhucd pleadA SURCLAVIE STANGK TR COSTOCERUICAL -_ ATORACICA CLES iNTERMA AORTA ¢ DESCENDE NTA Ai UGH externa ATENeBLR DK: Apres. arterial by aby. nou ( : ReeeE a a Stpercoads Comby Stati J) ce o radial + eodshala, a CORRTATIN DE AORTH