CAZ 1

1. Culegerea datelor
a) Date relativ stabile
NUME: L
PRENUME:V
VÂRSTA: 3 ani
SEX: M
RELIGIE: Ortodoxă
DOMICILIU: Brașov
OCUPAȚIA: preșcolar
CONDIȚII DE VIAȚĂ: corespunzătoare
GRUPA SANGUINĂ: AB IV
RH: +
OBICEIURI: - somn – 7 ore/noapte, 1ora la pranz.
- alimentație – 3 mese/zi și două gustări;
- eliminări – micțiuni fiziologice, scaun normal;
- igiena corporală – duș zilnic,
-baie săptămânală;
- igiena cavitatii bucale – o data pe zi, seara;
A.H.C. : - tatăl – hipertensiune arterială gr III;
- mama – fibrom uterin ;
A.P.P. : - nu prezinta antecedente medicale;
Deficite senzoriale: nu prezintă.
Alergii: neagă.
b) Date variabile
T.A. = 80/50 mmHg
P. = 110 b./min
T °C= 37,9 °C
G= 15 kg
TALIE=100 cm
STARE PSIHICĂ: - orientat temporo-spatial, plange
DATA INTERNĂRII: 10.03.2021
DIAGNOSTIC: varicelă

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ (SEMNE ȘI SIMPTOME)

 erupție cutanată apărută pe piept, față, spate (roșeață-macule către vezicule );
 prurit;
 febră 37,9 °C;
 insomnie dormițională;
 refuza sa se îmbrăce, dezbrace singur ;
 plânge ;
 2. Analiza si interpretarea datelor

(diagnostice nursing)

NEVOI AFECTATE DIAGNOSTICE NURSING (pes)

1. Nevoia de a păstra tegumentele curate
și intacte
2. Nevoia de a avea temperatura corpului Hipertermie din cauza procesului infecțios, manifestata
în limite normale
3. Nevoia de a dormi și a se odihni
4. Nevoia de a comunica
5. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Alterarea tegumentelor din cauza procesului infecțios
manifestată prin erupție cutanată apărută pe piept, față,
spate (roșeață-macule către vezicule ), prurit.
prin febră moderată 37,9 °C.
Dificultate de a se odihni din cauza erupției cutanate
manifestată prin insomnie dormițională.
Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza
spitalizarii manifestată prin plâns.
Refuzul de a se îmbrăca și dezbrăca singur din cauze
erupției cutanate.
 PROBE DE LABORATOR

EXPLORAREA VALORI DETERMINATE VALORI NORMAL

WBC 215.36/uL 4.0-11/*10^3/uL
RBC 3.02/uL 3.5-4.5/*10^3/uL
HCT 30.1/% 35-45/%
MCV 99.7/fL 80-96/fL
MCH 29.8/pg 28-33/pg
MCHC 29.9/g/dl 33-36/g/dl
PLT 89/uL 150-400/*10^3/uL
LYMPH % 92.5/% 25-40/%
MONO% 5.3/% 2-8/%
NEUT% 1.4/% 50-70/%
EO% 0.1/% 0-4/%
BASO% *00.0/% 0-1/%
LYMPH 199.19/uL 1-3.5/*10^3/uL
MONO 11.39/uL 0-0.5/*10^3/uL
NEUT 3.12/uL 2-7.5/*10^3/uL
EO 0.23/uL 0-0.5/*10^3/uL
BASO *00.00/uL 0-0.1/*10^3/uL
RDW-CV 18.8/% 11-16/%
RDW-SD 57.1/fL 37-54/fL
PDW 13.9/fL 10-18/fL
MPV 11.3/fL 9-13/fL
TEST REZULTAT VAL.NORM./UNIT.MA
ALT 7/U/L 3-40/U/L
AST 21/U/L 0-37/U/L
CREA_ser 1.2/MG/DL 0.5-1.3/MG/DL
GLU 121/mg/dl 70-105/mg/dl
CHOL 201/MG/DL 109-202/MG/DL
TP 7.7/g/dl 6.2-8.2/g/dl
TRIG 194/MG/DL 40-165/MG/DL
UREA 42.2/MG/DL 15-45/MG/DL
ALKP 243/U/L 98-279/U/L
 3. Plan de ingrijire
PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
1.Alterarea Pacientul să - asigur microclimat corespunzător (salon curat, aerisit, - recoltez sânge 10-11.03.2021
tegumentelor prezinte temperatură 20-22C, umiditate maxim 60%); pentru analizele de - Pacientul prezintă erupție cutanată
tegumente - conştientizez aparținătorii în legătură cu importanţa laborator: HLG, pe piept, față, spate (roșeață-macule
curate, menținerii curate a tegumentelor, fara grataj; VSH; către vezicule ), prurit.
integre pe - învăţ pacientul măsuri de igienă corporală si ii explic, cu - administrez : 12.03.2021
perioada limbaj adecvat varstei, importanta păstrarii pielii fără ACICLOVIR Pacientul prezintă:
spitalizarii. urme de cicatrici, evitând scărpinarea; 400mg 1 cp la vezicule pe piept, față, spate, pruritul
- planific un program de igienă împreună cu aparținătorii; 6h/os;T ore se mentine.
- evaluez zilnic starea tegumentelor; VITAMINA B6 13-14.03.2021
- furnizez explicatii scurte, precise asupra ingrijirilor ( 250mg Pacientul prezintă:
programate; - aplic unguentele: vezicule amestecate cu cruste pe
- inaintea oricarui tratament, explic pacientului la ce sa Baneocin ungent piept, față, spate, prurit prezent.
fie atent si ce va simti; 2ori/zi; 15.03.2021
- realizez educaţie pentru sănătate a pacientului şi a Aciclovir unguent la Pacientul prezintă:
aparţinătorilor în ceea ce priveşte dispensarizarea prin fiecare 4 ore. - cruste piept, față, spate;
medicul de familie pentru evitarea complicaţiilor Obiectiv partial realizat, se continua
tardive. tratamentul ambulator, pacientul se
- arat empatie si consolez pacientul ori de cate ori are externează.
nevoie.
 PROBLEME INTERVENŢII
DE EVALUARE
OBIECTIVE AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
2. Hipertermie Pacientul să - asigur microclimat adecvat (aerisesc încăperea de - administrez: 10.03.2021
prezinte 3-4/zi câte 15 minute; Paracetamol 500mg T C=37,9C dimineața;
temperatura - asigur respectarea regimului alimentar şi al celui hidric; 2tb de 3ori/zi. T C=38 C seara.
corporală în - verific şi notez în foaia de observaţie temperatura, puls, 11.03.2021
limite TA, respiraţie; T C=37,4 C dimineața;
normale in - aplic comprese reci (10-15C) pe frunte, torace câte 10 T C=37,7 C seara.
decurs de 72 minute de 3-6x/zi, până observ scăderea temperaturii cu 12.03.2021
de ore. 1C; T C=36,7 C
- hidratez pacientul cu un litru de lichid pe zi: servesc Obiectiv realizat.
pacientul cu zeamă de compot, ceaiuri, sucuri de fructe.
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
3. Dificultate de Pacientul să - asigur microclimat corespunzător; - administrez ......de 10.03.2021
a se odihni beneficieze - familiarizez pacientul cu salonul, spatiu de recreere; somn Pacientul prezintă insomnie
de un somn - identific cauza ce ii provoaca oboseala pacientului; - montez branulă dormițională;
corespunzător - liniștesc pacientul citind o poveste inainte de culcare; - administrez : 11-12.03.2021
pe perioada - asigur pacientului o poziție confortabilă care să îi P.E.V cu ser Glucozat Pacientul a început să se odihnească
spitalizarii. favorizeze somnul; 5% 500 ml+ser 2h la somnul de prânz și noaptea, cu
- stabilesc o rutina pentru culcare asculta muzica fiziologic 500ml+1 câteva treziri, 7h.
linistitoare, la aceleasi ore la pranz, seara sta o ora fara fiola VITAMINA B6 13-14.03.2021
activitati solicitante; ( 250mg ...... Pacientul doarme 2h la prânz, noaptea
- ofer pacientului o cana de lapte cu miere inainte de 7 h fără întreuperi.
culcare 15.03.2021
- implic aparținătorii în îngrijirea pacientului pentru a Pacientul se odihnește 8h pe noapte.
avea sentimentul de liniste și securitate;
- determin pacientul sa practice exercitii fizice dimineata,
dupa masa pentru a ajuta procesul de insanatosire;
- felicit pacientul pentru cooperarea sa.
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
4. Comunicare Pacientul să - asigur un microclimat corespunzător şi un mediu 10.03.2021
inadecvată prezinte securizat; Pacientul plange.
comunicare - mă prezint pacientului şi îi fac cunoştinţă cu ceilalţi 11-12.03.2021
adecvată in pacienţi; Pacientul accepta interventiile
48ore. - familiarizez pacientul cu mediul nou; medicale cu reticenta, se smiorcaie
- îi explic necesitatea de-a sta internat în spital sub putin.
supravegherea medicului; 13-14.03.2021
- liniștesc pacientul explicându-i în limbaj adecvat Pacientul a început să colaboreze cu
manifestările bolii şi il asigur că o să se simtă mai bine în cadrele medicale, interactioneaza cu
urma tratamentului; ceilalti copii.
- încurajez pacientul/aparţinătorul să pună întrebări şi să 15.03.2021
comunice cu cei din jur; Pacientul nu mai plange, se
- identific impreuna cu apartinătorii cauzele plansului; externeaza.
- explorez preferinţele pacientului pentru activităţi
recreative şi care îi produc bucurie;
- planific împreună cu pacientul/aparţinătorul activităţi
recreative în concordanţă cu starea psihică şi fizică
(desen, jocuri, vizionări de desene).
- explic pacientului ca-i este permis sa se planga si sa-i fie
teama, sa-si exprime frustrarea, sa-si elibereze tensiunile;
- asociez medicatia cu o atingere terpeutica;
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
5. Refuzul de a Pacientul să - ma uit sa vad din ce cauze nu se poate îmbrăca și 10-11.03.2021
se îmbraca, se poată dezbrăca singur identific capacitatea și limitele fizice ale Pacientul refuză să se îmbrace și
dezbraca singur îmbrăca , pacientului; dezbrace singur.
dezbrăca - ajut pacientul să se îmbrace și să dezbrace ori de cate 12-13.03.
singur pe ori este nevoie cu răbdare și delicatețe pentru a nu Pacientul a început să se îmbrace și să
perioada accentua pruritul; se dezbrace asistat.
spitalizarii. - incurajez pacientul sa se imbrace singur dimineata, apoi 14.03.2021
si dupa dus, imaginandu-si ca hainele sunt un strat de Pacientul coopereaza, înțelege
protectie ce il ajuta sa scape de mancarime; necesitatea de a se îmbrăca și dezbrăca
- determin pacientul sa participe, pe cat posibil, la singur.
ingrijirile sale, pentru a-i da sentimentul de control al 15.03.2021
situatiei; Pacientul se externeaza.
 4. Evaluarea cazului

Pacientul L.V se internează în Spitalul de Boli Infecţioase Braşov, secţia de Boli

infecţioase, cu următoarele semne şi simptome: erupție cutanată apărută pe piept, față, spate
(roșeață-macule către vezicule ), febră 37,9°C, insomnie dormitionala, plans, refuza sa se
imbrace si dezbrace singur.
În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de varicelă.
Rolul meu autonom în îngrijirea pacientului a constat în:
· inaintea oricarui tratament, explic pacientului la ce sa fie atent si ce va simti;
· evaluez zilnic starea tegumentelor;
· asigur respectarea regimului alimentar şi al celui hidric;
· ajut pacientul în efectuarea igienei corporale;
· încurajez şi liniştesc pacientul;
· asigur microclimat corespunzător (salon curat, aerisit, temperatură 20-22 °C,
umiditate max 60%);
· identificat preferintele muzicale si motivez pacientul sa raspunda la Recunosti
melodia pentru copii?
· Citesc pacientului scurte povesti despre corpul uman si despre importanta pielii ca
scut de protectie.
· ajut pacientul să se îmbrace și să dezbrace ori de cate ori este nevoie cu răbdare și
delicatețe pentru a nu accentua pruritul.
· realizez educaţie pentru sănătate a pacientului şi a aparţinătorilor în ceea ce priveşte
dispensarizarea prin medicul de familie pentru evitarea complicaţiilor tardive.
Rolul meu delegat în îngrijirea pacientei a constat în:
· particip la vizita medicala;
· particip la vizita medicala;
· insotesc pacientul la examenul clinic;
· recoltez probe biologice (HLG) pentru examenele de laborator;
· administrez tratamentul prescris de medic: PEV cu Glucoză 5% ,
NaCl, ...Aciclovir...
In urma obiectivelor propuse, a interventiilor autonome si delegate efectuate, evoluţia
pacientului a fost partial favorabilă (cruste la nivelul erupţiilor toracice) si se externează cu
următoarele recomandări:
· regim alimentar şi program de viaţă corespunzător;
 · dispensarizare prin medicul de familie;
Reteta ...
 CAZ 2

1. Culegerea datelor
a) Date relativ stabile
NUME: M
PRENUME: A
VÂRSTA: 7 ani
SEX: F
RELIGIE: Ortodoxă
DOMICILIU: Brașov
OCUPAȚIA: elev
CONDIȚII DE VIAȚĂ: corespunzătoare
GRUPA SANGUINĂ: 0I
RH: (+)
OBICEIURI: - somn – 8 ore/noapte;
- alimentație – 3 mese/zi și două gustări;
- eliminări – micțiuni fiziologice, scaun normal;
- igiena corporală – duș zilnic, baie săptămânală;
- igiena cavității bucale – 2 ori/zi, dimineața și seara;
- nu consumă alcool/țigări;
A.H.C. : - tatăl – angina pectorală;
- mama - ...
Deficite senzoriale: nu prezintă.
Alergii: neagă.
b) Date variabile
T.A. = 100/60 mmHg
P. = 110 b./min
T C= 38,3 °C
G= 25 kg
TALIE= 115 cm
STARE PSIHICĂ: - anxietate din cauza spitalizării
DATA INTERNĂRII: 14.01.2021
DIAGNOSTIC: varicelă

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ (SEMNE ȘI SIMPTOME)

 exantem generalizat cu erupţie maculo-veziculară;
 febră 38,9 °C;
 disfagie, inapetență;
 refuză să se joace;
 anxietate;
 2. Analiza si interpretarea datelor (diagnostice nursing)

NEVOI AFECTATE DIAGNOSTICE NURSING (pes)

1. Nevoia de a păstra tegumentele Alterarea tegumentelor din cauza procesului infecțios,
intacte manifestată prin exantem generalizat cu erupţie maculo-
veziculară.
2. Nevoia de a avea temperatura Hipertermie din cauza procesului infecțios, manifestata
corpului în limite normale prin febră moderată 38,3 °C.
3. Nevoia de a bea și a mânca Alimentație inadecvată prin deficit din cauza virusului
varicelo-zoosterian manifestată prin disfagie, inapetență.
4. Nevoia de a se recreea Dezinteres în a îndeplini activități recreative, din cauza
erupției cutanate, manifestată prin refuzul de a se juca.
5. Risc de complicatii infecțioase Anxietate
cutanate.
 PROBE DE LABORATOR
HEMOLEUCOGRAMA

EXPLORAREA VALORI DETERMINATE VALORI NORMAL

WBC 7,1 4.0-11/*10^3/uL
RBC 3.02/uL 3.5-4.5/*10^3/uL
HCT 38.4/% 35-45/%
MCV 99.7/fL 80-96/fL
MCH 29.8/pg 28-33/pg
MCHC 29.9/g/dl 33-36/g/dl
PLT 89/uL 150-400/*10^3/uL
LYMPH % 92.5/% 25-40/%
MONO% 5.3/% 2-8/%
NEUT% 1.4/% 50-70/%
EO% 0.1/% 0-4/%
BASO% *00.0/% 0-1/%
LYMPH 199.19/uL 1-3.5/*10^3/uL
MONO 11.39/uL 0-0.5/*10^3/uL
NEUT 3.12/uL 2-7.5/*10^3/uL
EO 0.23/uL 0-0.5/*10^3/uL
TEST REZULTAT VAL.NORM./UNIT.MA
ALT 7/U/L 3-40/U/L
AST 21/U/L 0-37/U/L
CREA_ser 1.2/MG/DL 0.5-1.3/MG/DL
GLU 121/mg/dl 70-105/mg/dl
CHOL 201/MG/DL 109-202/MG/DL
TP 7.7/g/dl 6.2-8.2/g/dl
TRIG 194/MG/DL 40-165/MG/DL
UREA 42.2/MG/DL 15-45/MG/DL

Alte explorari : exudat faringian, consultatie ORL

 3. Plan de ingrijire
PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
1.Alterarea Pacienta să - asigur microclimat corespunzător (salon curat, aerisit, - recoltez sânge pentru 14.01.2021
tegumentelor prezinte temperatură 20-22C, umiditate maxim 60%); analizele de laborator: - Pacienta prezintă: exantem
tegumente - evaluez zilnic starea tegumentelor; HLG, VSH; generalizat cu erupţie maculo-
integre pe - conştientizez pacienta în legătură cu importanţa - administrez veziculară.
perioada menținerii curate a tegumentelor pentru prevenirea tratamentul: 15.01.2021
spitalizării. infectării erupţiei şi pentru evitarea infecţiilor - Levofloxacina 500mg - Pacienta prezintă: erupţie
nosocomiale; 1tb de 2 ori/zi; generalizată, aspect neschimbat.
- învăţ pacienta măsuri de igienă corporală; - Aciclovir 400mg 2 cp 16-17.01.2021
- planific un program de igienă împreună cu pacienta; de 3 ori /zi; -Pacienta prezinta vezicule amestecate
- ajut pacienta în funcţie de starea generală să îşi facă - Enterol 250mg 1tb de cu cruste la nivelul tegumentului, cu
duş regulat; 2ori/zi; evoluţie favorabilă.
- inaintea oricarui tratament, incurajez pacienta sa imi - după toaleta pe 18.01.2021
spuna ce o deranjeaza, sa fie atenta la ce va simti. regiuni cu apă Pacienta prezintă cruste la nivelul
- identific impreuna cu pacienta cauzele si motivatia alcoolizată aplic erupţiilor toracice şi ale membrului
preocuparii pentru aspectul fizic si ingrijirile igienice unguentele: inferior .
- explic fiecare interventie - Baneocin unguent Obiectiv partial realizat,
2ori/zi; pacienta se externează.
- Aciclovir unguent la
fiecare 4 ore.
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
2.Hipertermie Pacienta să - asigur microclimat corespunzator (aerisesc încăperea - administrez: 14.01.2021
prezinte de 3-4/zi câte 15 minute); - Paracetamol 500mg 2 TC = 38,3 C dimineața;
temperatura - verific şi notez în foaia de observaţie temperatura, tb de 3ori/zi ; TC = 38,4 C seara.
corporală în puls, TA, respiraţie; - Levofloxacina 500mg 15.01.2021
limite - aplic comprese reci (10-15C) pe frunte, torace câte 1 tb de 2ori/zi; TC = 37,9 C dimineața;
normale pe 10 minute de 3-6x/zi, până observ scăderea temperaturii - Aciclovir 400mg TC = 37,9 C seara.
perioada cu 1C; 3x2/zi; 16.01.2021
spitalizarii. - explic pacientei că febra este o reacţie normală a TC = 37,4 C dimineața;
organismului ca urmare a infectarii cu virusul varicelo- TC = 37,6 C seara.
zoosterian; 17.01.2021
- daca apar frisoane, acopăr pacienta cu 1-2 paturi şi TC = 37,1 C dimineața;
aplic buiote cu apă caldă la picioare; TC = 37,3 C seara.
- hidratez pacienta cu 1,5-2 litri de lichide pe zi: servesc 18.01.2021
pacienta cu zeamă de compot, ceaiuri, sucuri de fructe. Pacienta este afebrilă:
- TC=36,5 C
Obiectiv realizat.
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
3.Alimentație Pacienta să se - mă interesez de gusturile şi obiceiurile alimentare ale - montez branulă 14-15.01.2021
inadecvată alimenteze pacientei; - administrez : Pacienta prezintă disfagie, inapetentă.
corespunzător - am grijă ca înainte de masă să nu se efectueze P.E.V cu ser Glucozat 16-17.01.2021
stadiului de tratamente dureroase sau stânjenitoare pentru pacientă; 5% 500 ml +ser Pacienta a început să se alimenteze și
boală pe - asigur regimul alimentar recomandat: în perioada febrilă fiziologic 500ml + să se hidrateze corespunzător.
perioada (regim hidro-zaharat, care constă în supe de legume, Vitamina C 1f. 18.01.2021
spitalizarii. sucuri de fructe, zeamă de compot, urmat de regim Apetitul este restabilit, pacienta se
complet); alimentează si se hidratează
- servesc alimentaţia la o temperatură moderată şi corespunzător.
prezentată atrăgător la ore regulate;
- am grijă ca pacienta să bea lichide în cantitate
corespunzătoare (1-2 litri /zi);
- învăţ pacienta regulile de igienă inainte şi după servirea
mesei;
- informez pacienta în legătură cu importanţa respectării
unui regim de viaţa sănătos.
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
4.Dezinteres în a Pacienta să - Îmbunătățesc starea de spirit a pacientei aducând la - 14-15.01.2021
îndeplini prezinte vizită și o jucărie care să o ajute să perceapă actul Pacienta refuza sa se joace.
activități interes in a medical ca o bucurie; 16-17.01.2021
recreative efectua - plimb pacienta la locul de joaca pentru a interactiona cu Pacienta a început să colaboreze cu
activități alti copii; cadrele medicale, interactioneaza cu
recreative cat - Încurajez pacienta să își imagineze și să realizeze ceilalti copii.
mai curand activități frumoase ce se pot face folosind buline 18.01.2021
posibil. asemenatoare veziculelor; Pacienta se externeaza.
- determin pacienta sa practice afirmatii despre sine:
”sunt capabila”, „sunt sanatoasa”;
- citesc pacientei povesti inainte de culcare;
- incurajez pacienta sa se exprime liber in legatura cu
problemele ei ;
- fac un joc de rol si ajut pacienta sa cunoasca anumite
instrumente medicale( stetoscop, seringa, s.a.) si sa
pretinda ca e asistent medical;
- favorizez adaptarea la mediul spitalicesc;
- felicit pacienta pentru activitatile intreprinse;
- sugerez pacientei utilizarea gandurilor pozitive, a
imaginatiei privind perioada de convalescenta;
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DEPENDENŢĂ
5.Risc de Pacienta sa - explic pacientei, cu un limbaj adecvat vârstei, în ce - aplic unguentele: 14-18.01.2021
complicatii nu prezinte constă boala, cum se manifestă și evoluția bășicuțelor; Baneocin ungent de 2 Pacienta nu a prezentat risc de
infecțioase risc de - învăţ pacienta măsuri de igienă corporală; ori/zi; complicaţii infecţioase, ca urmare a
cutanate. infectie - planific un program de igienă împreună cu pacienta; Aciclovir unguent la ingrijirilor primite de la cadrele
cutanata pe - citesc pacientei scurte povesti despre corpul uman si fiecare 4 ore. medicale si prin respectarea regulilor
perioada importanta pielii ca scut de protectie; de asepsie şi antisepsie.
spitalizării. - Incurajez pacienta sa scarpine o jucarie care are
varicela, in loc sa riste cicatrici pe corpul ei.
- realizez educaţia pentru sănătate a pacientei şi a
aparţinătorilor în ceea ce priveşte dispensarizarea prin
medicul de familie pentru evitarea complicaţiilor tardive.
 4. Evaluarea cazului

Pacienta M.A, se internează în Spitalul de Boli Infecţioase Braşov, secţia de Boli infecţioase, cu următoarele semne şi simptome: eruptie cutanata pe
suprafata intregului corp, febră 38.3°C, disfagie , inapetență.
În urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de varicelă.
Rolul meu autonom în îngrijirea pacientei a constat în:
· evaluez zilnic starea tegumentelor ;
· asigur microclimat corespunzător (salon curat, aerisit, temperatură 20-22°C, umiditate max 60%);
· asigur realizarea regimul alimentar şi al celui hidric;
· daca apar frisoane, acopăr pacienta cu 1-2 paturi şi aplic buiote cu apă caldă la picioare;
· încurajez şi liniştesc pacienta;
· urmăresc respectarea orelor de odihna;
· fac un joc de rol si ajut pacienta sa cunoasca anumite instrumente medicale( stetoscop, seringa, s.a.) si sa pretinda ca e asistent medical;
· realizez educaţie pentru sănătate a pacientei şi a aparţinătorilor în ceea ce priveşte dispensarizarea prin medicul de familie pentru evitarea
complicaţiilor tardive.
Rolul meu delegat în îngrijirea pacientei a constat în:
· particip la vizita medicala;
· recoltez probe biologice pentru examenele de laborator HLG;
· insotesc pacienta la explorari si consultatii;
· administrez PEV cu Glucoză 5% , SF , Paracetamol, vitaminele: B1, B6, C.
In urma obiectivelor propuse, a interventiilor autonome si delegate efectuate, evoluţia pacientei a fost partial favorabilă (cruste la nivelul erupţiilor
toracice) si se externează cu următoarele recomandări:
· regim alimentar şi program de viaţă corespunzător varstei si perioadei de convalescenta;
· dispensarizare prin medicul de familie;
· revaluarea clinico-biologica peste 21zile: HLG, VSH;
· evitarea contactul cu persoanele bolnave.
· reteta cu Aciclovir
 CAZ 3

1. Culegerea datelor
a) Date relativ stabile
NUME: V
PRENUME: B
VÂRSTA: 20 ani
SEX: F
RELIGIE: Ortodoxă
DOMICILIU: Brașov
OCUPAȚIA: student
CONDIȚII DE VIAȚĂ: corespunzătoare
GRUPA SANGUINĂ: BIII
RH: (+)
OBICEIURI: - somn – 8 ore/noapte;
- alimentație – 3 mese/zi ;
- eliminări – micțiuni fiziologice, scaun normal;
- igiena corporală – duș zilnic,
- baie săptămânală;
- igiena cavității bucale – 2 ori/zi, dimineața și seara;
- consuma alcool un pahar de vin la cina;
- consuma 100 ml de cafea , dimineata;
- nu consumă țigări;
A.H.C. : - Tatal cancer de prostata ;
- Mama fibrom uterin;
A.P.P. : - amidalectomie– 2015;
Deficite senzoriale: nu prezinta.
Alergii: neagă.
b) Date variabile
T.A. = 120/70 mmHg
P. = 80 b./min
T= 38,9°C
G= 70 kg
TALIE= 175 cm
STARE PSIHICĂ: - orientata temporo-spatial
DATA INTERNĂRII: 8.04.2021
DIAGNOSTIC: varicelă

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ (SEMNE ȘI SIMPTOME)

 exantem generalizat;
 prurit discret;
 cefalee;
 febră 38,9 °C;
 frison;
 oboseală, astenie fizica;
 tegumente uscate, fara elasticitate.;
 deficit de cunoștinte;
 2. Analiza si interpretarea datelor (diagnostice nursing)
NEVOI AFECTATE
1. Nevoia de a păstra tegumentele intacte
2. Nevoia de a avea temperatura corpului în
limite normale
3. Nevoia de a evita pericolele
4. Nevoia de a elimina
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
6. Nevoia de a învăța cum să îți păstrezi
sănătatea
DIAGNOSTICE NURSING (pes)
Alterarea tegumentelor din cauza procesului
infecțios, manifestată prin exantem generalizat,
prurit discret.
Hipertermie din cauza procesului infecțios,
manifestata prin febră 38,9 °C, frison.
Durere din cauza febrei manifestată prin cefalee.
Deshidratare din cauza hipertemiei manifestată prin
tegumente uscate, fara elasticitate.
Oboseala, astenie fizica din cauza procesului
infecțios.
Ignoranta din cauza lipsei de cunoștințe, manifestat
prin deficit de cunoștințe.
 PROBE DE LABORATOR

EXPLORAREA VALORI DETERMINATE VALORI NORMAL

WBC 215.36/uL 4.0-11/*10^3/uL
RBC 3.02/uL 3.5-4.5/*10^3/uL
HCT 30.1/% 35-45/%
MCV 99.7/fL 80-96/fL
MCH 29.8/pg 28-33/pg
MCHC 29.9/g/dl 33-36/g/dl
PLT 89/uL 150-400/*10^3/uL
LYMPH % 0,8/ul 0,01-070 10*3/uL
MONO% 0,76 10*3/ul 2-8/%
NEUT% 1.4/% 50-70/%
EO% 0.1/% 0-4/%
BASO% *00.0/% 0-1/%
LYMPH 199.19/uL 1-3.5/*10^3/uL
MONO 11.39/uL 0-0.5/*10^3/uL
NEUT 3.12/uL 2-7.5/*10^3/uL
EO 0.23/uL 0-0.5/*10^3/uL
BASO *00.00/uL 0-0.1/*10^3/uL
RDW-CV 18.8/% 11-16/%
RDW-SD 57.1/fL 37-54/fL
PDW 13.9/fL 10-18/fL
MPV 11.3/fL 9-13/fL
P-LCR 36.8/% 13-43/%
ALT 7/U/L 3-40/U/L
AST 21/U/L 0-37/U/L
CREA_ser 1.2/MG/DL 0.5-1.3/MG/DL
GLU 121/mg/dl 70-105/mg/dl
CHOL 201/MG/DL 109-202/MG/DL
TP 7.7/g/dl 6.2-8.2/g/dl
TRIG 194/MG/DL 40-165/MG/DL
UREA 42.2/MG/DL 15-45/MG/DL

Alte explorari: EKG, Explorari radiologice Rx

 3. Plan de ingrijire

PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE

DEPENDENŢĂ AUTONOME DELEGATE

1. Alterarea Pacienta să - asigur microclimat corespunzător (salon curat, aerisit); - recoltez sânge 08-09.04.2021
tegumentelor prezinte - evaluez zilnic starea tegumentelor pacientei; pentru analizele de Pacienta prezintă
tegumente - ajut pacienta în funcţie de starea generală: să îşi facă duş sau efectuez laborator: HLG, exantem generalizat,
integre pe toaleta pe regiuni cu apă alcoolizată; VSH. prurit discret.
perioada - explic pacientei importanța îngrijirilor de igienă şi a menţinerii - particip la vizita 10-11.04.2021
spitalizării. tegumentelor curate pentru evitarea apariţiei posibilelor infecţii; medicala; Pacienta prezintă
- scot din alimentație produse iritante care determină hipersensibilitatea - administrez vezicule amestecate
organismului; tratamentul: cu cruste.
-? încurajez în permanență pacienta pentru a observa starea pielii și a - Aciclovir(400 12.04.2021
respecta tratamentul ; mg) 1 cp/zi la 6 Pacienta prezintă
- ajut pacienta să iși găsească o poziție confortabilă pentru a diminua ore ori/zi; tegumente
pruritul; - aplic unguente cu cruste.
- câștig încrederea pacientei pentru a înlătura disconfortul din timpul Zovirax ?3%; Obiectiv partial
tratamentului cu unguente; - aplic local realizat, continua
Obiectiv partial - arat pacientei pliante cu evoluții pozitive a diferitelor cazuri de varicelă bandajări cu tratamentul
realizat. pentru a o motiva să evite gratajul și ruperea precoce a crustelor; alcool mentolat. ambulator.
- inaintea oricarui tratament, incurajez pacienta sa imi spuna ce o Pacienta se
deranjeaza, sa fie atenta la ce va simti. externează.
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE

DEPENDENŢĂ AUTONOME DELEGATE

2. Hipertermie Pacienta să prezinte - asigur microclimat corespunzator (aerisesc - administrez tratamentul: 08.04.2021
o temperatură a încăperea de 3-4/zi câte 15 minute); - Paracetamol 1 tb de 3 ori TC=38,9C, frison
corpului în limite - verific şi notez în foaia de observaţie pe zi; dimineața;
fiziologice pe temperatura, puls, TA, respiraţie; - Levofloxacina 3 tablete TC=38,9C seara.
durata spitalizării. - aplic comprese reci (10-15C) pe frunte, torace pe zi, per os; 09.08.2014
câte 10 minute de 3-6x/zi, până observ scăderea - Aciclovir(400 mg) 1 T C=38,4C dimineața;
temperaturii cu 1C; cp/zi la 6 ore ori/zi; T C=38,5C, frison seara.
- explic pacientei că febra este o reacţie normală a - probiotic ... 10.08.2014
organismului ca urmare a infectarii cu virusul T C=37,7C dimineața;
varicelo-zoosterian; T C=37,9C seara;
- hidratez pacienta cu 2-3 litri de lichide pe zi: 11.04.2021
servesc pacienta cu zeamă de compot, ceaiuri, T C=37,4C dimineața;
sucuri de fructe;
TC=37,5C seara;
- arat pacientei ca ne preocupam de ea ca un tot
12.04.2021
unitar, nu numai de administrarea tratamentului;
Pacienta este afebrilă, se
- in caz de frison, infasor pacienta cu cearceaf
externează.
umed;
Obiectiv realizat.
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE

DEPENDENŢĂ AUTONOME DELEGATE

3. Durere Pacienta să nu mai - supraveghez durerea, notând caracteristicile și - administrez : 08.04.2021
prezinte durere în mijloacele folosite pentru diminuarea ei; - Algocalmin 2ml,1f i.v; Pacienta prezintă cefalee.
decurs de 72 h. - liniștesc pacienta explicandu-i că durerea este 09.04.2021
temporară si se va ameliora; Cefaleea pacientei s-a mai
- creez un climat optim comunicării pentru ca diminuat.
pacienta să îşi poată exprima nevoile şi să se simtă 10.04.2021
în siguranţă; Pacienta nu prezintă
- explic necesitatea respectării îngrijirilor, cefalee.
intervenţiilor şi a tratamentului;
- asigur pacienta că în urma tratamentului se va
simţi mai bine;
- pun la dispoziţie pacientei exemple de pacienţi cu
evoluţie favorabilă a bolii;
- sfătuiesc pacienta să se odihnească mai mult;
- informez pacienta despre efectele analgezicele
asupra durerii, durata tratamentului;
- informez pacienta despre modul de producerii a
durerii;
- respect tacerile si plangerile persoanei pentru a- i
permite sa isi elibereze si controleze emotiile;
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE

DEPENDENŢĂ AUTONOME DELEGATE

4. Deshidratare Pacienta să nu - evaluez semnele de deshidratare; - administrez : 08.04.2021
prezinte nici un - evaluez starea generală pentru a depista alte - P.E.V cu ser Glucozat Pacienta prezinta tegumente
semn de cauze posibile ale deshidratării; 5% 500 ml + ser uscate, fara elasticitate.
deshidratare pe - controlez alimentele consumate pentru aprecierea fiziologic 500ml + 9-10.04.2021
perioada spitalizării. calităților lor nutritive; Vitamina A 1f; Pacienta prezinta tegumente
- fac bilanț zilnic ingesta-excreta; - Vit. B6 (250mg/5ml) usor hidratate.
- alimentez pacienta cu lichide 2-3 l pe zi; 1fl/zi, i.m 11-12.04.2021
- supraveghez manifestările de deshidratare: - Vit. B1 (100mg/2ml) Pacienta ...
aspectul tegumentelor, diureza; 1fl/zi, i.m;
- explic pacientei importanța hidratării;
- verfic dacă pacienta a înțeles rolul unei hidratări
corespunzătoare;
- asigur repaus fizic și psihic al pacientei;
- liniștesc pacienta că problema de sanatate este
temporară și poate fi rezolvata;
- supraveghez pacienta pentru observarea rapidă a
apariţiei eventualelor complicaţii;
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE

DEPENDENŢĂ AUTONOME DELEGATE

5. Oboseală Pacienta sa nu - asigur și mențin condițiile necesare somnului respectând dorințele -administrez : 08.04.2021
mai prezinte pacientei; - diazepam 10 mg, Pacienta prezinta
oboseala pe - suprim posibile cauze ale oboselii: zgmotele, lumină, mirosuri 1 cp/seară, la oboseala, astenie
perioada neplăcute; nevoie. fizica.
spitalizarii. -intocmesc împreună cu pacienta un program de somn; 9-10.04.2021
- îi explic pacientei necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu Pacienta nu mai este
program bine stabilit; atat de obosita,
- ajut pacienta să-și găsească o poziție confortabilă în pat care să îi astenie fizica este in
favorizeze somnul; scadere.
- evaluez astenia, epuizarea pacientei și o ajut în îngrijirea igienei 11-12.04.2021
pentru conservarea forței sale fizice; În urma programului
- folosesc, la alegerea pacientei, mijloace de destindere (lectura, de odihnă și a unui
muzica); somn odihnitor starea
- invat pacienta tehnici de relaxare (exercitii de respiratie, plimbare , de oboseala a
activitati recreative , exercitii fizice); pacientei a disparut,
- orientez pacienta in timp, spatiu si anturaj folosind calendar, orologiu, nu mai prezinta
mijloace vizuale; astenie fizica.
- constientizez pacienta de importanta exercitiilor fizice moderate; Pacienta se
- asigur o atmosfera calda, raspund prompt si plina de solicitudine la externeaza.
orice chemare;
 PROBLEME INTERVENŢII
DE OBIECTIVE EVALUARE

DEPENDENŢĂ AUTONOME DELEGATE

6. Ignoranta Pacienta să - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala şi îngrijirea; - 08.04.2021
acumuleze noi - pun la dispoziţia pacientei informaţii privitoare la boala sa şi modul de
cunoştinţe îngrijire; 12.04.2021
despre boală - stimulez dorinţa de cunoaştere; În urma informațiilor
sa pe perioada - educ pacienta să se ferească de frig, umezeală, substanţe iritante; primite, pacienta a
spitalizării. - educ pacienta să îşi efectueze corect igiena personală; acumulat:
- insist asupra controlului periodic la medicul de familie după externare; - noi cunoştinţe
- invat pacienta să respecte tratamentul recomandat; despre boala şi
- verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit îngrijirea ei;
noile cunoştinţe; - a dobândit atitudini,
- acord timp pacientei pentru a pune întrebări referitoare la boala sa; obiceiuri şi
- clarific orice neîntelegeri în privința evoluției bolii; deprinderi noi.
- menajez psihicul pacientei prin asigurarea unui mediu securizat atunci Obiectiv realizat.
cand se aplică tehnicile de nursing;
- sfătuiesc pacienta să se relaxeze, să evită eforturile pentru a îmbunătăți
procesul de vindecare;
- dau posibiltate pacientei să iși exprime sentimentele față de problemele
legate de aspectul tegumentelor;
- dau explicații familiei privind comportamentul pacientei, prevenindu-i în
legătură cu reacțiile emoționale determinate de simtomele bolii;
 4. Evaluarea cazului

Pacienta V.B se internează în Spitalul de Boli Infecţioase Braşov, in cadrul secţiei de ?Boli infecţioase , cu următoarele semne şi simptome: exantem
generalizat, cefalee, febra moderata 38,9, frison , oboseala, astenie fizică , ..., deficit de cunoștințe despre boală.
În urma investigațiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de varicelă.
Rolul meu autonom în îngrijirea pacientei consta în:
• ;
• măsor şi notez funcţiilor vitale în FT;
• evaluez zilnic starea tegumentelor pacientei;
• educ pacienta în legătură cu respectarea igienei, autoingrijirii;
• febra...
• asigur microclimat corespunzător (salon curat, aerisit, TC = 20-22 C, umiditate maxim 60% )
• supraveghez pacienta pentru observarea rapidă a apariţiei eventualelor complicaţii;
• acord timp pacientei pentru a pune întrebări referitoare la boala sa;
• asigur respectarea regimului alimentar şi hidric recomandat;
•
•
• încurajez şi liniştesc pacienta;
• efectuez educaţie pentru sănătate;
Rolul meu delegat a constat în:
• insotesc pacienta la examenul clinic şi examenele paraclinice (EKG, RX pulmonar);
• particip la vizita medicala;
 • recoltez probe biologice pentru examenele de laborator ( HLG, VSH, Fibrinogen seric, PCR, TGP, TGO);
• montatez branulă pentru efectuarea tratamentului iv.;
• administrez : PEV cu Glucoză 5%, NaCl, vitamina C, Algocalmin, Levofloxacina,, Paracetamol, Diazepam, Baneocin unguent, Aciclovir unguent.
In urma obiectivelor propuse , a interventiilor autonome si delegate efectuate, evoluţia pacientei a fost partial favorabilă ...starea generală se ameliorează
cu exantemul varicelos în remisie si se externează cu următoarele recomandări:
-