FORMULAR OBTINERE CONSIMȚĂMÂNT

Vă trimitem acest formular pentru a ne da acordul dvs. privind prelucrarea datelor

dumneavoastră cu caracter personal de catre organizația noastră, în condițiile
menționate în prezentul formular.

1. Cine suntem?

.................................., cu sediul în ........................................................, cod de

înregistrare fiscală .................................., reprezentată legal
prin ......................................, tel:, email:

2. Ce vom face cu datele cu caracter personal pe care ni le furnizați?

(descrieți toate activitățile de procesare pe care le veți face – înregistrarea,

organizarea, structurarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea,
consultarea, utilizarea, divulgarea prin transmitere, diseminarea sau punerea la
dispoziţie în orice alt mod, alinierea sau combinarea, restricţionarea, ştergerea sau
distrugerea):

3. Care sunt departamentele din cadrul societății care vor folosi datele
dumneavoastră cu caracter personal?
(menționați departamentele care vor prelucra datele cu caracter personal –
ex.Beneficii sociale, Resurse Umane, Juridic..)

4. Datele dumneavoastră cu caracter personal vor fi transferate către un

alt operator?
Da/nu

5. Datele dumneavoastră cu caracter personal vor fi stocate de societatea

noastră pentru o perioadă de:
(menționați durata stocării)

6. Cum vă puteți retrage consimțământul:

Vă puteți retrage consimțământul – total sau partial, în legătură cu una, toate sau
mai multe operațiuni de prelucrare descrise la punctul 2, în legătură cu una, mai
multe sau toate datele cu caracter personal pe care ni le furnizați conform punctului
4 din prezentul acord.
Retragerea consimțământului se poate face oricand prin trimiterea unei solicitări
scrise și semnate la:

- Adresa de email: ………………………

Formular obținere consimțământ Page 1 of 4

 sau
- Adresa poștală…………………………

7. Vă rugăm să ne furnizați următoarele date cu caracter personal:

(exemplu – completați cu datele specifice pe care le veți solicita de la fiecare
persoană în parte)

Categoriile de date cu caracter personal:

 ☐ Prenumele și/sau numele

 ☐ Sexul
 ☐ Cetățenia
 ☐ Vârsta
 ☐ Data nașterii
 ☐ CNP-ul
 ☐ Serie și numar CI/BI
 ☐ Adresa
 ☐ Adresa de e-mail
 ☐ serie și numar pasaport/carnet de conducere
 ☐ Numărul de telefon
 ☐ Datele de autentificare (PIN parolă)
 ☐ Datele de autentificare (nume de utilizator)
 ☐ Adresa IP
 ☐ Identificatori unici
 ☐ Modulele cookie web
 ☐ Datele de geolocalizare
 ☐ Imaginea
 ☐ Vocea
 ☐ Preferinte de consum
 ☐ Obiceiuri
 ☐ Date financiare/bancare
 ☐ Educația
 ☐ Istoric profesional
 ☐ IBAN
 ☐ Funcție
 ☐ Stare civilă
 ☐ Date despre sanatate
 ☐ Datele profesionale (evaluări, recomandări, interviuri, certificări, măsuri
disciplinare)
 ☐ Rezultatele colectării de date pentru crearea unui profil

Formular obținere consimțământ Page 2 of 4

  ☐ Semnătura (de mână, copie electronica a semnăturii)
 ☐ Conturile pe platformele sociale (Facebook, LinkedIn, Instagram,
Yahoo etc.)
 ☐ Locul de munca
 ☐ Număr de înmatriculare a vehiculului
 ☐ legitimatie
 ☐ Altele: ____________________________________


Categorii de date cu caracter special

În temeiul prezentului Acord, Împuternicitul poate prelucra Categoriile speciale de
date cu caracter personal - date cu caracter personal care dezvăluie originea rasială
sau etnică, opiniile politice, confesiunea religioasă sau convingerile filozofice sau
apartenența la sindicate și prelucrarea de date genetice, de date biometrice pentru
identificarea unică a unei persoane fizice, de date privind sănătatea sau de date
privind viața sexuală sau orientarea sexuală:
☐ Da
☐ Nu

8. Dacă sunteți de acord cu furnizarea datelor dumneavoastră cu caracter

personal în condițiile menționate în prezentul formular, vă rugăm să
completați prin bifare scopurile fiecarei prelucrari pentru care va dati
consimtamantul și să semnați mai jos:
(scopurile identificate mai jos sunt cu titlu de exemplificare, organizatia dvs.
trebuind sa identifice toate scopurile prelucrarii pentru care se solicita
consimtamantul)

☐ Contactare ulterioara in scopul oferirii de servicii

☐ Trimitere newsletter

☐ Contactare in scopul ........... ......

☐ Prelucrare date cu caracter personal despre copii minori (<16 ani)

Semnătură:

Nume și prenume:

Formular obținere consimțământ Page 3 of 4

 Data:

După completare, vă rugăm să expediați acest formular la:

- Adresa de email: ………………………
sau
- Adresa poștală…………………………

Formular obținere consimțământ Page 4 of 4