Disgravidia precoce.

HTA in sacina
• Disgravidia precoce este o afectiune ce apare in
primul trimestru de sarcina, generata de peturbari
aparute in organismul femeii datorita starii de gestatie.
• Etiologie: o serie de teorii au fost propuse pentru a
explica aparitia simptomatologiei acvestei afectiuni:
- teorii nervoase – care sustin ca in sarcina are loc o
inhibitie corticala care duce la o hiperexcitabilitate
anormala a centrilor subcorticali;
- teorii hormonale – care sustin ca manifestarile clinice
specifice acestei afectiuni se datoresc unui nivel
crescut al HCG-ului.
• Diagnostic: din punct de vedere clinic in disgravidia
precoce exista doua forme clinice:
a. ptialismul – in care hipersecretia salivara este
abundenta si reprezinta simptomul principal, putand
determina dezechilibra hidroelectrolitice;
b. Disgravidia emetizanta caracterizata prin: greturi,
varsaturi , care apar dupa ingestia de alimente dar si
pe stomacul gol, sialoree, uneori aceste varsaturi pot
deveni incoercibile, fiind insotite de toletanta gastrica.
• Disgravidiei emetizante I se descriu 3 faze:
› faza reflexa;
› faza tulburarilor metabolice reversibile;
› faza complicatiilor metabolice ireversibile;
Faza reflexa se caracterizeaza prin:
• varsaturi precedate sau nu de greturi. Fara effort
deosebit, aparute imediat dupa mese sau uneori
dimineata inainte de micul dejun;
• durere epigastrica;
• constipatie;
• starea generala nu este modificata;
• acesta faza dureaza 8-10 zile.
Faza tulburarilor metabolice reversibile se
caracterizeaza prin:
• salivatie intensa;
• varsaturi incoercibile, insotite de greturi;
• intoleranta gastrica totatla;
• astenie;
• scadere in greutate;
• tahicardie;
• oligurie;
• constipatie;
• hemoconcentratie;
• hipocloremie, hiponatremie,hipopotasemie;
• scaderea rezervei alcaline;
• hipoglicemie;
• cresterea corpilor cetonici urinari datorita folosirii lipidelor
si acidoza metabolica.
• acesta etapa dureaza 7-10 zile si in cazul instituirii
tratamentului corespunzator fenomenele vor fi
reversibile.
Faza complicatiilor metabolice ireversibile se
caracterizeza prin:
• varsaturile inceteaza, alimentele fiind tolerate,
acumulandu-se in stomac;
• diaree;
• stare febrila;
• psihoze confabulatorii, halucinatii, delir;
• diminuarea reflexelor;
• icter;
• oligurie sau anurie;
• tulburari de vedere: nistagnus, amauroza.
• O data ajunsa in acesta faza femeia va exita in 24-48
ore, nici chiar intreruperea sarcinii nu mai poate modifica
evolutia.
Este forte importanta identificarea trecerii din faza a 2-a
in faza a 3-a.
Aceasta trecere este marcata de:
• tahicardie;
• oligurie;
• icter sau subicter;
• scaderea radpida a curbei ponderale cu peste 1kg/h.
 Diagnosticul diferential cuprinde unele afectiuni ca:
- apendicita;
- colecistita;
- gastroenterita;
- toxiinfectii alimentare;
- tumori cerebrale;
- sarcina molara.
Atitudine:
› tratament igieno-dietetic: prima masura ce va fi luata
este izolarea gravidei de mediul familial, care ar putea sa
determine o influenta negativa. Alimentele vor fi
proaspete, consumandu-se in special sucuri naturale ,
fructe , vegetale.
› combaterea varsaturilor se poate face cu: derivatie
fenotiazinice: Clorpromozina (Plegomazin I-II fiole
im);Proclorperazina ( Emetiral supozitoare II-III/zi);
Tietilperazina ( Torecan fiole II-III fiole/zi,
im);Prometazina (Rimergan fiole II-III fiole/zi, im).
› anularea posibilelor dezechilibre metabolice si
impiedicarea trecerii in faza a III- a se face prin:
reechilibrarea hidroelectrolitica; corectarea
hipopotasemiei prin administrarea de KCl; bicarbonat de
Na pentru corectarea acidozei; vitaminoterapie;
aminoacizi.
Daca apare riscul durerii in faza a III-a evacuarea sarcinii
este indicata prin chiuretaj uterin. Aceasta se realizeaza
daca apar semnele care anunta trecerea din faza aII-a in
faza a III –a si care au fost mentionate anterior.
HTA in sarcina
• Sarcina poate determina aparitia hipertensiunii arteriale
la femei care sunt normotensive inaintea sarcinii sau
poate agrava hipertensiunea la femei care sunt
hipertensive inaintea sarcinii.
• HTA in sarcina se defineste prin:
› cresterea presiunii sistolice cu 30 mm Hg sau mai mult si
cresterea presiunii diastolice cu 15 mm Hg sau mai mult
fata de valorile anterioare sarcinii;
› printr-o presiune sistolica de 140 mmHg sau mai mult si
o presiune diastolica de 90 mm Hg sau mai mult;
Modificarile tensionale trebuie sa fie prezente la doua
determinari separate la un interval de cel putin 6 ore.
• Hipertensiunea in sarcina se clasifica astfel:
1. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina (
disgravidia tardiva)
a) Preeclampsia
b) Eclampsia.
2. Hipertensiunea arteriala cronica indiferent de cauza ,
ar independenta de sarcina.
3. Preeclampsia sau eclampsia adaugata hipertensiunii
arteriale cronice.
4. Hipertensiunea tranzitorie.
5. Tulburari hipertensive neclasificate.
Asociatia Americana de Obstetrica –Ginecologie
defineste aceste forme clinice de hipertensiune
 asociata sarcinii astfel:
• Preeclampsia: hipertensiune asociata cu proteinurie (
mai mult de 0,3 g/l in 24 ore) si/sau cu edeme
generalizate care persista dupa 12 ore de repaus,
aparuta dupa 20 saptamani.
• Eclampsia: instalarea convulsiilor la o gravida cu
preeclampsie.
• Hipertensiunea arteriala cronica: existenta unor valori
tensionale de 140.90 mmHg sau mai mare inaintea
aparitiei sarcinii sau inainte de 20 saptamani, sau
persistenta HTA mult timp dupa nastere.
• Preeclampsie sau eclampsie adaugata hipertensiunii
arteriale cronice:o crestere de 30 mmHg sau mai mult a
TA distolice asociata cu proteinurie si/sau edeme
generalizate la o gravida cu HTA cronica; aparitia
convulsiilor la o gravida cu HTA cronica.
• Hipertensiune tranzitorie: aparitia hipertensiunii in cursul
sarcinii dupa saptamana a 20- a sau in perioada de
lauzie imediata la o femeie normotensiva ( anterior
sarcinii) si care se normalizeaza in decurs de 10 zile de
la nastere. Nu se constata elemente de incadrarea in
categoria preeclampsiei.
• Tulburari hipertensive neclasificate: lipsesc elementele
de incadrare in categoria hipetrensiunii arteriale induse
sau in celelalte categorii.
Etiopatogenie
• Natura exacta a factorului primar responsabil de aparitia
hipertensiunii arteriale induse de sarcina nu este
cunoscuta.
• Cu toate acestea s-a constatat ca anomaliile de
placentatie reprezinta unul dintre elementele
declansatoare ale afectiunii.
• Anomalia de placentatie se refera la invazia inadecvata
trofoblastica de catre arteriolele spiralate materne.
• In sarcina normala peretele arteriolelor spiralate este
invadat de catre celulele trofoblastice si transformat in
canale sinuoase care duc cantitati mari de sange in
spatiul intervilos.
• Aceste modificari fiziologice nu apar la gravidele cu
preeclampsie determinand scaderea perfuziei
uteroplacentare.
• Alterari ale placentatiei normale pot deterrmina
modificari in functia celulelor endoteliale si alterarea
diferitelor organe printr-un mecanism care nue ste inca
precizat.
• Aceasta alterare a functiei celulelor endoteliale este
responsabila pentru modificarile biochimice si
 manifestarile clinice ale preeclampsiei.
• Alte teorii care incearca sa explice aparitia hipertensiunii
in sarcina, au la baza mecanisme imunologice,
endocrine, genetice:
- mecanismul imunologic – riscul aparitiei hipertensiunii in
sarcina este foarte mare in cazul in care este deficitara
productia de anticorpi blocanti materni ce actioneaza
fata de situsurile antigenice ale placentei.
- mecanismul endocrin – cresterea productiei de hormoni
de catre trofoblastul existent in exces;
- mecanismul genetic – este posibila existenta unei gene
recesive implicata in in aparitia hipertensiunii.
Modificarile fiziopatologice ce apar in hipertensiunea
arteriala indusa de sarcina sunt:
‹ cresterea debitului cardiac;
‹ rezistenta vasculara este scazuta si nu cum se credea
pana de curand ca ar fi crescuta;
S-a constatat la gravidele cu preeclampsie ca
intotderauna rezistenta vasculara este mai SCAZUTA
decat la gravidele normotensive:
‹ cresterea volumului vascular care in mod normal apare
in sarcina, este minima sau absenta la gravidele cu
hipertensiune arteriala;
‹ pierderea rezistentei fata de efectele presoare ale
catecolaminelor si anfotensinelor II.
‹ anomalii de coagulare: sindromul HELP ( anemie
hemolitica, cresterea enzimelor hepatice, scaderea
trombocitelor.
Diagnostic
Diagnosticul HTA indusa de sarcina se bazaza pe triada:
- cresterea valorilor TA;
- proteinuria;
- edemele.
Cresterea valorilor TA:
- hipertensiuneaeste cel mai important semn, ea
refelectand severitatea afectiunii.
Valorile patologice sunt considerate cele egale cu 140
mmHg/90 mmHg sau mai mari, detrminate la doua
masuratori succesive, La minimum 6 ore.
Forma usoara:TA diastolica 90/100 mmHg;
Forma medie :TA diastolica 100-110 mmHg;
Forma severa: TA diastolica >110 mmHg.
Proteinuria: este un semn al preeclampsiei care de
obicei urmeaza sau apare simultan cu hipertensiunea.
Proteinuria este neselective si apare in absenta unui
sediment urinar incarcat. Sunt patologice valori ale
proteinuriei de peste 0,3-0,54 g/24 ore.
Proteinuria este si un element de prognostic in
preeclampsie.
Edemele. Edemele membrelor inferioare care dispar la
repaus sunt considerate fiziologice. Sunt considerate
patologice edemele generalizate asociate cu HTA sau
cresterea ponderala mai mare de 2kg/saptamana. Nu
exista nici o dovada care sa arate ca limitarea cresterii in
greutate in sarcina va preveni aparitia preeclampsiei.
 Alte simptome vizuale:
• Cefaleea: poate fi frontala sau occipitala, pulsatila sau
continua, poate apare simultan cu simptomele vizuale si
uneori poate fi foarte intensa.
• Dureri epigastrice sau in hipocondrul drept sunt
frecvente in formele severe.Ele anunta posibilitatea
aparitiei convulsilor. Daca apar, se instaleaza in forma
severa de preeclampsie.
• Simptome vizuale – cele mai frecvente sunt:scotomul,
fosfenele, amauroza.
Investigatii paraclinice.
Modificarile diferitilor parametri apar de obicei in formele
severe si medii si constau in :
• Alterarea functiei renale exprimata prin cresterea ureei
 sanguine, a acidului uric, scaderea clearence-ului la
creatinina, cresterea creatininei serice.
• cresterea transaminazelor ( in formele severe);
• cresterea Hg si Ht datorata scaderii volumului plasmatic,
trombocitopenia apare in formele severe;
• scaderea ionilor plasmatici.
Examenul urinei in 24 ore evidentiaza:
• scaderea volumului;
• crestere proteinuriei;
• scaderea electrolitilor, a acidului uric;
Examenul fundului de ochi evidentiaza:
• vasospasm;
• edem papilar.
 Au fost propuse o serie de teste pentru a putea depista
gravidele cu risc de aparitie a HTA induse de sarcina.
Aceste teste sunt: testul postural , determinarea
calciuriei, testul sensibilitatii la angiotesina, determinarea
fibronectinei plasmatice, velocimetria Doppler.
Dintre acestea vom mentiona doar cateva:
• Testul postural (Roll test)- se realizeaza in saptamana
28-32, gravida fiind in decubit lateral stang; se masoara
TA din 5 in 5 minute, de cel putin 4 ori consecutiv pana
la stabilizarea valorilor TA. Apoi se trece gravida in
decubit dorsal si daca apar cresteri ale presiunii cu 20
mmHg la 1 minut si 5 minute, testul este considerat
pozitiv.
• Testul la angiotensina pune in evidenta gradul de
sensibilitate fata de angiotensina II pentru a depista
 gravidele cu risc de aparitie a hipertensiunii induse de
sarcina.
• Reducerea calciuriei ( < 12 mg/dl/24 ore) este asociata
cu un risc de aparitie a preeclampsiei.
Diagnosticul diferential al HTA induse de sarcina se
face cu celelate forme de HTA din sarcina.
Complicatiile materne ce pot apare in preeclampsie
sunt:edemul pulmonar acut, accidentele vasculare
cerebrale, oculare, coagularea intravasculara
diseminata, insuficienta hepatica acuta.
Complicatiile fetale sunt: moartea fetala, hipotrofia
fetala.
Atitudine la gravidele cu forme severe de
preeclampsie:
• prevenirea aparitie convulsiilor;
• stabilizarea valorilor tensionale;
• nasterea.
1.Prevenirea convulsiilor :
• Sulfatul de magneziu se foloseste ca medicatie de
prima linie pentru prevenirea aparitiei convulsiilor, acesta
fiind anticonvulsionantul ideal in preeclampsie prin
efectul sau asupra sistemului nervos centra si asupra
sistemului nervos periferic ( blocheaza transmiterea
neuromusculara).
Se adminisreaza inravenos ( in bolus) sau in perfuzie
endovenoasa. Se poate da :4 g iv in decurs de 3-5
minute. Poate fi administrat si imntramuscular 5g
( solutie 50%) in fiecare fesa, urmata de o doza de
intretinere de 4 g la fiecare ora.
 Folosirea sulfatului de Mg impune monitorizarea:
• nivelului magneziemiei;
• debitului urinar;
• reflexul patelar;
• frecventa respiratorie- hipermagneziemia duce la
depresie respiratorie.
• Fenitoina – poate fi folosita eficient in tratamentul si
profilaxia convulsiilor, ea actionand prin inhibarea
activitatii anormale a focarelor convulsive din cortexul
motor.
Pentru prevenirea aparitiei convulsiilor se administreaza
100 mg iv sau im la fiecare 4 ore, urmata de
administrarea orala in perioada postoperatorie.
 2. Stabilizarea valorilor normale
Obiectivele tratamentului antihipertensiv sunt de
apreveni sangerarea intracraniana si insuficienta
ventriculasra stanga , precum si de a realiza profilaxia
accidentului eclamptic.
Hipotensoarele folosite sunt:
• Hidralazina – actioneaza direct pe fibra musculara
neteda arteriolara reducand rezistenta periferica; se
administreaza 5-10 mg la interval de 20 minute, iar
raspunsul satisfacator este scaderea TA diastolice la 50-
100 ml/g.
• Labetololul – este un αsi β blocant putand fi administrat
intravenos sau in perfuzie. Administrarea intravenoasa
consta in 20 mg in decurs de 2 minute, iar la 10 minute
interval se poate repeta doza de 20-40 mg.
• Nifedipina este un blocant de Ca, care pe langa efectul
vasodilatator are si efect tocolitic. Doza initiala este de
10 mg oral, urmata de 10 mg la fiecare 4 sau 6 ore.
• Verapamilul- se utilizeaza numai in postpartum.
3. Nasterea
Daca varsta de sarcina este de 36 de saptamani sau
mai mult, decizia in favoarea nasterii este simplificata
prin operatia cezariana.
Decizia este mai dificila daca gravida are o varsta
gestationala mai mica de 36 de saptamani, fiind puse in
balanta riscurile materne asociate prelungirii sarcinii fata
de riscurile fetale asociate nasterii premature.
Intreruperea evolutiei sarcinii se impune daca exista
posibilitatea unor complicatii matrene sau fetale severe:
• valorile TA se mentin crescute ( nu pot fi scazute sub
160/100 mmHg);
• oligurie;
• cresterea valorilor creatininei sanguine;
• scaderea transaminazelor;
• scaderea trombocitelor;
• hipotrofie fetala severa.
In restul cazurilor, la o varsta de sarcina intre 24-36 de
saptamani, prelungirea evolutiei sarcinii sub tratament
este benefica pentru fat.
In situatia prelungirii sarcinii pana la 36 de saptamani,
atitudinea fata de mama si fat este urmatoarea:
• repaus la pat;
• cantarire zilnica;
• tratament antihepertensiv;
• dexametazona saptamanal;
• evaluarea la 2 zile din punct de vedere paraclinic a
functiei hepatice, renale si a constantelor hematologice.
• test de non-stres zilnic;
• numararea zilnica a miscarilor active fetale;
• determinarea ecografica saptamanala a volumului
lichidului amniotic;
• ecografie la 2 saptamni pentru aprecierea cresterii fetale.
In cazurile in care se impune oprirea evolutiei
sarcinii,declansarea cu ajutorul oxitocinei este indicata,
dar sub monitorizarea fatului.
• Formele medii: – in cazul in care gravida prezinta o
forma medie de preeclampsie, trebuie apreciate doua
elemente:
- varsta gestationala;
- maturitatea pulmonara.
• Formele usoare : - daca varsta gestationala este peste
36 de saptamani nu mai avem nici un motiv sa prelungim
evolutia sarcinii. Gravidelor cu forme usoare, dar cu
varsta gestationala sub 36 de saptamani lis e poate face
amniocenteza pentru aprecierea maturitatii pulmonare.
Daca maturitatea pulmonara este prezenta se poate
declansa nasterea. Daca maturitatea pulmonara NU este
prezenta atitudinea conservatoarea ( monitorizare
materna si fetala) este indicata.
• Monitorizarea materna are la baza: masurarea TA de cel
putin 4 ori/zi; masurarea greutatii imn fiecare zi;
determinarea excretiei urinare de proteine; determinarea
clearence-ului la creatinina in fiecare saptamana;
aprecierea miscarilor active fetale si a prezentei
simptomelor vizuale, neurologice sau a durerii
epigastrice.
• Monitorizarea fetala consta in: biometrie fetala repetata
la 3 saptamani interval si evaluarea cantitatii de lichid
amniotic, la 2 saptamani; test de non-stres saptamanal;
aprecierea raportului lecitina/sfingo-mielina dupa
amniocenteza.
 Eclampsia
• Eclampsia reprezinra complicatia cea mai severa a
preeclampsiei , caracterizandu-se prin prezenta
convulsiilor.
• Aparitia accesului convulsiv poate fi inaintea debutului
travaliului, in primele 24 ore de la nastere, rareori in 10
a zi de la nastere.
• Accesul eclamptic poate sa apara la cresteri minime ale
TA, cum ar fi valori de 140/95 mmHg, in timp ce in cazul
gravidelor cu hipertensiune arteriala cronica acestea pot
tolera cresteri mult mai mari ale TA , cum ar fi 220/140
mmHg.
• In general, cresterea TA la valori de 160/100 mmHg
cresc riscul aparitiei convulsiilor.
• Alte simptome care pot sa indice posibilitatea aparitiei
convulsiilor sunt: cefaleea severa si constanta, durerea
epigastrica in bara, varsaturile ,oliguria, dispnee,
cianoza.
Diagnostic
• In perioada de invazie apar contractii ale musculaturii
fetei si gurii ce dureaza mai multe secunde.
• In perioada convulsiilor tonice toata musculatura se afla
in stare de contractura tonica, pozitia gravidei fiind de
epistotonus, membrele inferioara in extensie, iar cele
superioare in flexie.D ureaza 20 de secunde.
• In perioada convulsiilor clonice apar miscari bruste ale
extremitatilor. Membrele inferioare executa miscari
dezordonate asemanatoare celor ale unui inatator, iar
membrele superioarea miscari asemanatoare celor ale
 unui tobosar. Muschii masticatori se contracta, iar globii
oculari sunt derivati in sus si afara. Se pot succeda 2-3
reprize de convulsii.
• Perioada de coma nu este obligatorie sa urmeze.
Complicatii:
• sectionarea limbii;
• exitus prin apnee prelungita;
• leziuni in urma caderii;
• edemul pulmonar acut.
Atitudine
• protejarea limbii cu un departator sau priza Guedel
pentru a nu fi sectionata infaza tonica;
• imobilizarea gravidei in faza clonica ;
• administrarea O2;
• asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii;
• sulfat de Mg in bolus intravenos 4g, lent, in 3 minute,
continuand cu tratamentul hipotensiv .
Nasterea la gravidele cu eclampsie are un efect benefic.
Se prefera nasterea pe cale vaginala, dar daca travaliul
nu este declansat iar severitatea simptomelor o impun ,
cezariana este optiunea.
HTA cronica:
• HTA cronica afecteaza aproximativ 5% din sarcini cu
tendinta la crestere pe masura ce varsta la care femeile
raman insarcinate creste.
• Dintre gravidele cu HTA cronica , preexistenta sarcinii,
95-98% prezinta HTA esentiala si numai 2%
hipertensiune secundara unei afectiuni renale sau reno-
vasculare, feocromocitomului, hiperaldosteronismului
sau sindromului Cushing.
• Multe dintre aceste gravide cu hipertensiune cronica
urmeaza un tratament hipotensor in momentul in care
pune diagnosticul de sarcina
• Efectul hipotensor al sarcinii insasi permite
discontinuitatea tratamentului administrat anterior
sarcinii.
 Reinstituirea medicatiei hipotensoare este necesara
atunci cand valorile tensionale cresc odata cu cresterea
varstei sarcinii, in special dupa 28 de saptamani.
• Daca este necesara administrarea medicatiei
hipotensoare pe parcursul sarcinii se recomanda
α-metilodopa , un α-agonist cu actiune centrala care s-a
dovedit a fi eficient si sigur in administrare la gravide.
• O alta medicatie care s-a dovedit a fi eficienta sisigura
este labeta-lolul, un β-blocant cu activitate antagonista la
nivelul α1-receptorilor vasculari, dar carui intrerupere
constituie un risc potential de scadere a randamentului
cardiac si consecutiv diminuarea perfuziei uterine cu
retard in cresterea fetala intrauterina.
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei precum
 si agentii blocanti ai receptorilor acesteia sunt
contraindicati in sarcina datorita asocierii lor cu
malformatiile fetale congenitale, cu oligohidramniosul, cu
stenoza renala si decesul fetal in utero.
• Nu se recomanda in general administrarea diureticelor
consecutive a perfuziei uterine.
• Scopul tratamentului il constituie mentinerea unei
presiuni sistolice sub 160 mmHg si a unei presiuni
diastolice sub 105 mm Hg.
• Tratamentul hipotensor agresiv poate in duce
hipotensiune materna si secundar scadereaperfuziei
uterine si retard in cresterea intrauterina fetala
• Multe dintre sarcinile asociate cu HTA cronica evolueaza
fara complicatii dar exista riscul cresterii intrauterine
deficitare a fatului
 Aproximativ 25% din aceste gravide vor dezvolta
preeclampsie sau eclampsie supraadaugata.
• Conduita initiala in cazul unei gravide cu hipertensiune,
cronica include investigatiile paraclinice:
‹ examen de laborator: hemograma completa, proteinemie
Ionograma sanguina, uree sanguina, creatinina, acid
uric, transaminaze (AST, ALT)lacticodehidrogenaza.
Din urina de 24 ore- proteinurie si clearence la
creatinina. Teste de coagulare – fibrinogen, timp de
protombina, timp de tromboplastina partial activata
( aPTT) si produsi de degradare ai fibrinei (PDF).
‹ examen radiologic: radiografie toracica.
‹ examen cardilogic: EKG, ecografie cardiaca.