.

Documentarea procesului de îngrijire a pacientului

Este reprezentată de documentația elaborată și gestionată de către asistenții medicali/moașele în cadrul

celor patru etape ale procesului de îngrijire. Cuprinde două secțiuni:

I. Evaluarea pacientului cuprinde totalitatea documentelor elaborate și gestionate de către

asistentul medical/moașa în cadrul etapei de evaluare a pacientului.

1. Fișă de evaluare inițială a pacientului pentru activitatea de îngrijire:

 date socio-demografice (nume, prenume, data nașterii, CNP, adresă, telefon,

naționalitate, greutate, înălțime),

 tipul internării (continuă/spitalizare de zi/ambulator; de urgență/programată),

 persoane de contact (nume, prenume, telefon, tipul de relație),

 cerințe de alimentație,

 alergii alimentare,

 alergii medicametoase,

 grup sanguin, Rh,

 scurt istoric al stări de sănătate (tratament special, boli cronice, etc.),

 valori ale funcțiilor vitale,

 instrumente de evaluare a riscului și rezultate înregistrate pentru escare, nutriție,

durere, cădere, etc.

 scor/nivel de dependență,

 evaluarea capacității funcționale a pacientului prin observație și interviu

 etc.

2. Fișă de evaluare continuă a pacientului utilă pentru evaluarea și adaptarea Planului de

îngrijire în conformitate cu modificările survenite în starea de sănătate a pacientului.

3. Fișă de evaluare finală a pacientului, la externare,( anexa 12).

La externare, pacientul va primi o fişă cu situaţia îngrijirilor la externare, care cuprinde cumulativ :

 îngrijiri de sănătate acordate în care asistentul medical va nota pe scurt îngrijirea

acordată pe timpul spitalizării
  Plan de îngrijiri la externare în care asistentul medical va elabora recomandări de
îngrijire pentru pacient la domiciliu

II. Planul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul etapelor de
planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea rezultatelor activității de
îngrijire.

9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire

Scop

Consiliere pentru aplicarea în practica clinică a procesului de îngrijire, utilizat până în acest moment
preponderent în scop didactic și corelarea practicii de îngrijire cu normele legislative.

Anexele oferă modele de practică pentru asistentul medical care pot fi aplicate în functie de specificul si
particularitatile ingrijirilor din fiecare unitate medicală.

Implementarea Planului de îngrijire va duce la creșterea calității serviciilor de îngrijire, principalii

beneficiari fiind pacienţii, prin evaluarea individualizată, documentată și sistematizată bazată pe dovezi a
stării de sănătate și asigurarea continuității îngrijirilor. De asemenea, activitatea asistenților medicali va
beneficia de definirea clară a sarcinilor de lucru pe baza competenţelor specifice, de documentarea
activităţilor asistentului medical, precum și de posibilitatea de a desfășura activitate de cercetare în
domeniul îngrijirilor de sănătate. Instituțiile de învățământ pentru asistenții medicali vor putea corela
curricula didactică cu practica de îngrijire astfel încât să se regăsească o coerență și continuitate între
pregătirea profesională inițială și activitatea practică.
Definiție

Planul de îngrijire este reprezentat de un formular de înregistrare scrisă a procesului de planificare a

îngrijirii. Este un instrument medico-legal de promovare a îngrijirii holistice care descrie în baza celor mai
bune practici următoarele aspecte:

 Diagnosticul de îngrijire

 Obiective de îngrijire

 Intervenții de îngrijire

 Evaluarea activității de îngrijire

 Educație pentru sănătate

Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și atitudini pentru a
crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie să includă cele mai
bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea și în procesul de
acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să reziste unei cercetări
legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate. 21

Reguli de bune practici pentru dezvoltarea unui Plan de îngrijire:

 Să fie scris clar și exact

 Să permită profesioniștilor să descrie și să definească îngrijirile pe care le-au furnizat

 Să mențină intergritatea profesională

 Să ofere îngrijiri excelente bazate pe dovezi

 Să fie un bun instrument de comunicare cu membrii echipei medicale

 Să fie dovada medico-legală a unei practici de îngrijire corecte, în baza celor mai bune dovezi de
practică medicală

 Să ofere îngrijire personalizată, centrată pe pacient

 Să ofere oportunitate pacientului de a participa la propria îngrijire și să stimuleze alegerile

pacientului (deciziile se iau împreună cu pacientul/familia acestuia)

 Să promoveze bunele practici de îngrijire

 Să promoveze starea de sănătate din perspectiva pacientului

 Să stimuleze eficiența (minimizarea risipei resurselor)

  Să fie adaptat continuu la nevoile reale sau potențiale ale pacientului

 Să cuprindă instrucțiuni clare (nume, prenume, dată, oră) privind intervențiile de îngrijire

 Să cuprindă obiective de îngrijire specifice, clar formulate (nume, prenume pacient, locație, etc.)

 Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate (zonă/regiune anatomică delimitată – de ex: 5/5
cm2, frecvență – de ex: la 3 ore, etc.)

Avantaje ale Planului de îngrijire:

 Sunt documente medico-legale care demonstrează cine este responsabil de îngrijire

 Identifică care sunt îngrijirile care au fost acordate pacientului

 Identifică persoana care a planificat îngrijire

 Identifică data, ora la care a fost planificată îngrijirea

 Identifică persoana care a furnizat îngrijirea

 Identifică data, ora la care a fost furnizată îngrijirea

 Identifică care a fost îngrijirea acordată efectiv

 Direcționează munca celorlați asistenți medicali și este baza pentru continuitatea îngrijirii

 Demonstrează logica îngrijirilor acordate (nevoi/sisteme afectate-diagnostic de îngrijire-obiectiv

de îngrijire-intervenție de îngrijire-evaluarea activității de îngrijire)

 Permite adaptarea continuă a îngrijirilor pacienților la nevoile acestora

 Facilitează îngrijirea bazată pe dovezi standardizată și holistică

 Înregistrează și documentează activitatea de îngrijire

 Măsoară activitatea de îngrijire

 Asigură continuitatea îngrijirilor