CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

Definiţie

Afecţiune degenerativă a miocardului produsă printr-un dezechilibru între

aportul sanguin coronarian şi necesităţile de O2 ale miocardului,
declanşat de reducerea debitului coronarian, de obicei consecutivă unor
leziuni organice aterosclerotice ale coronarelor.

Clasificare
1. CIC dureroasă(CICD)
▪ Angina pectorală
- stabilă
- instabilă
▪ Infarctul miocardic acut

2. CIC nedureroasă (CICND)

Etiologie
▪ În 90 – 95% din cazuri – ateroscleroza coronariană
▪ Factorii favorizanţi ai aterosclerozei:

- dislipidemia (↑LDL🡣 HDL)

- fumatul
- HTA
- diabetul zaharat
- stres
- obezitatea
- sedentarismul
- guta
- consumul excesiv de alcool
 Angina pectorală stabilă
Simptome
Durerea anginoasă tipică
▪ Sediu:
▪ retrosternal, rar strict precordială, interscapulară, epigastrică
▪ indicată de bolnavi cu toată palma
▪ Iradiere
▪ tipică - marginea cubitală a membrului superior stâng şi degetele V şi
IV
▪ atipică – gât, faringe, mandibulă, interscapular, ambii umeri, epigastru
▪ Caracterul durerii: presiune, constricţie, arsură, strivire, strângere
▪ Circumstanţe de apariţie: efort, frig, prânz copios, emoţii, act sexual
▪ Durata : minute 2 -5' → 15'
▪ Condiţii de dispariţie a durerii
▪ încetarea efortului
▪ administrarea de nitroglicerină (NTG) → probă terapeutică
 Examen fizic
▪ Semne de ateroscleroză – xantelasme, gerontoxon, sufluri arteriale
▪ Semne cardiace (în criză)
- tahicardie ± HTA (reflex presor)
- Z4 + suflu sistolic mitral (disfuncţie de pilier)

Examene paraclinice
▪ EKG
▪ în afara crizei – aspect normal
▪ în timpul acceselor dureroase:
▪ subdenivelare sau supradenivelare a segmentului ST
▪ unda T negative sau pozitive, inalte ,simetrice
▪ Testul de efort - efort cicloergometric, covor sau scară rulantă
apar modificări EKG sugestive:
▪ subdenivelarea ST de tip lezional > 1 mm
▪ supradenivelare ST > 1 mm
▪ pozitivarea undei T anterior negativă
▪ Echocardiografie
▪ zonă hipochinetică
▪ modificări în grosimea pereţilor şi diametrelor cavităţilor ventriculare
▪ FE (fracţia de ejecţie) oferă date privind performanţa pompei cardiace.

▪ Examene de laborator : enzime miocardice în limite normale, colesterol ↑,

TG↑, LDL↑, HDL🡣
▪ Coronarografia – precizează
▪ numărul arterelor afectate
▪ gradul stenozei (> 70% ocluzie severă)
▪ prezenţa colateralelor (vizibile în stenozarea a peste 50% din
diametru)
 Tratament

a) Corecţia factorilor de risc :

- normalizarea TA
- combaterea obezităţii
- suprimarea fumatului
- combaterea dislipidemiei
- evitarea stresului
- evitarea eforturilor fizice mari, a frigului
- combaterea sedentarismului
- evitarea consumului de alcool
- reducerea consumului de cafea
- reducerea aportului caloric şi de grăsimi animale
- repaus 1-2 ore după mesele principale
b) Tratamentul medicamentos

1. Tratamentul de bază
a) nitraţi-nitriţi
b) betablocante
c) calciublocante
 Angina pectorală instabilă

Sinonime: preinfarct, sindrom intermediar

 Definiţie
Cuprinde un grup neomogen de sindroame coronariene cu
caracter intermediar între angina de efort (stabilă) şi IMA.

Tablou clinic
▪ crize anginoase prelungite > 15'
▪ intensitate progresivă
▪ variabile de la o zi la alta
▪ răspuns slab la nitroglicerină

Aspect EKG:
▪ ischemoleziune subendocardică sau subepicardică
▪ - subdenivelare sau supradenivelare a segmentului ST
▪ - negativarea undei T
▪ unda Q de necroză – absentă

Nu apar creşteri enzimatice sugestive pentru IMA

 Forme clinice
▪ Angorul de novo - debut sub o lună a unei angine pectorale
▪ Angorul agravat - frecvenţa, durata, intensitatea episoadelor dureroase
cresc, cedează greu la NTG
▪ Angorul de repaus – poate trezi bolnavul din somn

Examene paraclinice
▪ Echocardiografia – evidenţiază zone de hipokinezie reversibilă după
stabilizarea anginei

▪ Coronarografia poate descoperi – stenozare > 50 % din lumen,

trombozări, ulceraţii, afectarea trunchiului coronarei stângi, afectare
tricoronariană, afectare uni sau bicoronariană
INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
 Definiţie
Necroza ischemică a unui teritoriu miocardic datorită ocluziei coronariene
acute, de obicei prin tromboza pe o placa de aterom ± spasm coronarian
asociat, tradusă prin manifestări clinice şi electrice caracteristice.

Etiopatogenie
▪ Pe fondul unei ateroscleroze coronariene se produce o obstrucţie bruscă şi
totală a unui ram al arterei coronare (cel mai frecvent ramul descendent al
coronarei stângi) în majoritatea cazurilor printr-un trombus şi mai rar o
embolie sau hemoragie sub placa de aterom, urmată de ischemia acută şi
necroza teritoriului respectiv.

Factorii precipitanţi: efortul fizic intens şi prelungit, stress-ul, in 50% din

cazuri survine in repaus sau chiar in somn
 Tablou clinic

1. Durerea

▪ localizată retrosternal

▪ intensitate mare, atroce, şocogenă

▪ apare după efort, emoţii, noaptea sau în repaus

▪ prezenţa anxietăţii extreme, dispnee, transpiraţii, senzaţie de moarte

iminentă

▪ iradiază în tot toracele, umăr stâng, braţe, mandibulă, uni sau bilateral,
epigastru

▪ durata peste 30', ore, zile

▪ nu cedează la nitroglicerină, necesitând administrarea de opiacee

▪ durerea poate lipsi la diabetici, vârstnici

2. Alte semne clinice

▪ manifestări digestive: greţuri, vărsături, sughiţ

▪ hipotensiune arterială - TA sistolică scade < 100 mmHg până la 0 (şoc)

▪ paloare

▪ transpiraţii reci

▪ febră – până la 38ºC, apare după 24 de ore de la debut şi se menţine în

medie o săptămână (datorită rezorbţiei ţesutului necrotic); prezenta febrei
este semn de severitate
 EKG

Pentru diagnosticul IMA înregistrările EKG trebuie efectuate în dinamică şi

eventual cu un traseu de referinţă anterior.

Modificările EKG sunt de:

▪ necroză – unda Q patologică cu lărgime > 0,04'' şi amplitudine >25% din

unda R însoţitoare - ea nu apare din primele ore de evoluţie (abia în ziua a
doua, a treia) uneori putând lipsi (infarct non Q)

▪ leziune - supradenivelarea segmentului ST (leziune subepicardică) sau

subdenivelarea segmentului ST (leziune subendocardică)

▪ ischemie – unda T negativă (ischemie subepicardica)

- unda T pozitiva, inalta, simetrica (ischemie subendocardica)
 Semne umorale

Sindrom de miocardocitoliză – prin necroza celulelor miocardice se

eliberează în circulaţie enzime ce pot fi dozate:

▪ Troponinele miocardice T și I N = 0,1 -0,2 ng/ml

▪ sunt proteine cu origine exclusivă în miocard

▪ detectează necroza cardiacă chiar în absenţa modificărilor EKG
▪ cresc la 3 – 12 ore după debutul IMA
▪ se menţin 7zile(troponina I) - 14 zile( troponina T)
▪ au specificitatea și sensibilitatea cea mai mare

▪ CK-MB (creatinkinază -MB) N = 0 -3 ng/ml

- creşte la câteva ore după debutul IMA(3- 12 ore)

- atinge maximum la 12 – 24 ore
- revine la normal în 2-3zile
▪ TGO (transaminaza glutamoxalacetică) – N = 20 UI
- creştere 8 – 12 ore
- maxim 24 – 36 ore
- scade 4 – 7 zile
▪ LDH (lactodehidrogenaza) N = 250 UI
- creşte 24 – 48 ore
- maxim 3 – 6 zile
- scade 8 – 14 zile

▪ Sindrom inflamator şi de stress : VSH crescut, fibrinogen crescut, alfa 2

globulinele, leucocitoză, hiperglicemie ± glicozurie.
 Aprecierea imagistică

▪ Ecografia cardiacă – zone de miocard hipo sau akinetice

▪ Coronarografia – precizează sediul ocluziei , starea colateralelor

 Tratament

Principii

▪ Calmarea durerii şi a anxietăţii

▪ Prevenirea şi combaterea complicaţiilor cu potenţial letal imediat

▪ Limitarea dimensiunilor zonei infarctizate

▪ Repermeabilizarea coronariană a zonei infarctizate

 1. Etapa prespital

▪ în caz de stop cardiac – resuscitare primară – respiraţie şi masaj cardiac

▪ combaterea durerii
▪ analgezice uzuale – ALGOCALMIN, PIAFEN
▪ opiacee
▪ MORFINĂ 10–20 mg i.v. sau s.c. (f. 20mg/ml)
▪ PETIDINĂ(MIALGIN) 50 – 100 mg i.v. sau i.m. (f. 100mg)

▪ combaterea anxietăţii – DIAZEPAM 5 – 10 mg i.v. sau i.m.

▪ nitriţii – NITROGLICERINĂ - tablete, spray, unguente, plasturi
▪ TA trebuie să fie > 100 mmHg
▪ rol în - limitarea zonei de necroză
- combaterea durerii

▪ ASPENTER 1tb. 75 mg; ASPIRINPROTECT – 1 tb.100mg - rol antiagregant

▪ oxigenoterapia - efect antianginos, antiaritmic, anxiolitic

 2. Etapa spital

▪ internarea într-o unitate de terapie intensivă coronariană

▪ monitorizarea permanentă EKG , TA, temperatură

▪ repaus absolut la pat în prima săptămână, cu mişcarea pasivă a membrelor

inferioare în primele 24 – 48 de ore, mobilizarea precoce progresivă din
săptămâna a doua

▪ oxigenoterapie – pe sondă nazală sau mască

▪ combaterea durerii şi anxietăţii: Morfină, Mialgin, Fortral, Diazepam

▪ betablocantele: METOPROLOL 50-200 mg; ATENOLOL 50-100 mg

▪ administrate din primele ore
▪ limitează zona de necroză

▪ nitriţii – NITROGLICERINĂ f.=5 mg - 15 – 25 mg în PEV 250 ml

glucoză 5%
▪ Anticoagulante - rol în prevenirea extinderii trombozei coronariene

• Anticoagulante cu administrare parenterală (iv. sau sc.)

▪ HEPARINĂ 5000 UI/ml fiole de 1 ml (50 mg) la 4 ore sau

100mg la 6 ore iv.

▪ CALCIPARINE, FRAXIPARINE – heparine cu greutate moleculară mică

– administrare s.c. la 12 ore

Contraindicaţii: vârsta > 70 ani, trombocitopenie, hemoragii recente

intracraniene, ulcer activ, masaj cardiac recent, alergia la heparină

• Anticoagulante orale: TROMBOSTOP tb. =2mg; SINTROM tb.=4mg cu

control INR (2-3)
▪ Antiagregante plachetare
▪ ASPENTER 75 mg/zi
▪ CLOPIDOGREL(PLAVIX) 75 mg/zi
▪ ASPIRINPROTECT – 1 tb.100mg

Contraindicaţii: ulcer gastric sau duodenal, varice esofagiene, antecedente de

HDS
 Metode de revascularizare a zonei de infarct

a) Tromboliză farmacologică
▪ liza trombului intracoronarian
▪ metoda se aplică în primele 6 ore de la debut
▪ contraindicaţii: AVC, ulcer activ, HTA, diateze hemoragice
▪ Streptokinaza
▪ Activatorul tisular al plasminogenului(Ateplaza)

b) Angioplastia coronariană transluminală percutană (PTCA)

▪ introducerea unei sonde cu balonaş în zona stenozată a arterei
coronare interesate, plasarea unei endoproteze(stent)
▪ rezervată pacienţilor la care tromboliza medicamentoasă este
contraindicată sau a fost ineficientă

c) By- pass-ul aortocoronarian

▪ metodă de revascularizare pentru bolnavii la care tromboliza a fost ineficientă
iar angioplastia nu este posibilă (leziuni tricoronariene, leziuni ale trunchiului
coronarei stângi)