U.M.F. „GRIGORE T.

POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Clinica a-II-a Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof.Dr.N.Oblu” IAŞI

GLAUCOMUL

Conf.Univ.Dr. Claudia Florida Costea

1
REZUMATUL CURSULUI 2

 Importanța cursului
 Anatomia
 Cursul GLAUCOMUL  Fiziologia umorii apoase
Rolul umorii apoase
detaliază următoarele:


 Presiunea intraoculară
 Tipuri de glaucom
 Glaucom primitiv cu unghi deschis
 Glaucomul cu unghi închis
 Glaucom absolut
 Prezentare generală
 Cauze/Etiologie
 Simptome/Semne
 Diagnostic
 Complicatii
 Tratament
IMPORTANȚA CURSULUI

Acest curs este important deoarece:

 Un pacient când se prezintă la stomatolog poate prezenta simptome care au cauze

oftalmologice corelate cu glaucomul
 Doctorul stomatolog trebuie sa recunoască simptomele cu potentiale cauze oftalmologice și
să trimită pacientul pentru investigații suplimentare
 Reduce rata erorilor medicale produse de stomatolog

3
TENSIUNEA INTRAOCULARĂ

 Prin tensiune intraoculară sau oftalmotonus se

înţelege presiunea exercitată de lichidele
intraoculare asupra pereţilor globului ocular şi este
determinată de raportul ce există între capacitatea
ochiului si cantitatea conţinutului său

 Tensiunea oculară normală oscilează între 10-21

mmHg
Glaucom

4
 FIZIOLOGIA UMORII APOASE

 Umoarea apoasă circulând în interiorul globului ocular,

este elementul cel mai important şi cel mai activ al reglării
tensionale

 Este secretată de procesele ciliare la nivelul camerei

posterioare şi ajunge în camera anterioară prin pupilă

 Părăseşte globul ocular prin filtrul trabecular

 Umoarea apoasă → îndeplineşte un dublu rol:

 Participă la metabolismul globului ocular aducând

elemente nutritive pentru mediile avasculare ale ochiului,
fapt care face ca structura sa chimică să fie diferită în
camera posterioară faţă de cea din camera anterioară a
ochiului

 Reglează → presiunea oculară la un nivel constant

5
(domeniul public)
 TENSIUNEA OCULARĂ (TO)
PREZENTARE GENERALĂ(1)
 Tensiunea oculară depinde şi de circulaţia sanguină oculară care întreţine
un tonus de bază stabil
 Relaţiile dintre tensiunea oculară suferă variaţii neînsemnate datorită unei
reglări nervoase foarte eficace
 Reglarea tensiunii oculare se face prin mecanisme locale şi este sub
dependenţa sistemului nervos simpatic si parasimpatic prin intermediul
nervilor ciliari scurți și lungi
 Se admite de asemenea, existența unui centru reglator diencefalic al TO
 Formarea umorii apoase printr-un proces activ şi pasiv are loc la nivelul
epiteliului corpului ciliar format din doua rânduri de celule, unul extern
pigmentat care este continuarea epiteliului pigmentar al retinei şi altul
intern, cu celule clare, fără pigment - omologul neuroepiteliului retinian 6
 TENSIUNEA OCULARĂ (TO)
PREZENTARE GENERALĂ(2)
 După ce şi-a îndeplinit rolul său metabolic, umoarea apoasă
părăseşte globul ocular ajungând în venele episclerale şi de aici în
venele orbitare unde se amestecă din nou cu sângele

 În condiţii fiziologice, la ochiul normal, mecanismele reglatoare tind la

asigurarea unei TO constante

 Acest deziderat se realizează prin păstrarea unui echilibru între

secreţia si excreţia umorii apoase
Traiectul umorii apoase
 IMPORTANȚA TENSIUNII OCULARE (TO)
IN GLAUCOM
 TO normală este aproximativ de 11 - 21 mmHg cu variaţii individuale, care
pot avea valori de 5 mmHg în plus sau în minus
 Creşterea TO peste > 20mm Hg constituie sindromul de hipertensiune
oculară, iar scăderea sub 10 mmHg constituie sindromul de hipotensiune
oculară
 În ambele situaţii, TO rămâne constantă
 Ritmul cardiac, respiraţia, modificările ritmice ale tensiunii arteriale întreţin
oscilaţii mici ale TO
 O altă oscilaţie caracteristică TO este cea nictemerală: la majoritatea Determinarea tensiunii oculare
(aplanometrul Goldman )
oamenilor, în orele matinale TO este mai crescută cu cel mult 5 mm Hg
decât seara

8
 TIPURI DE GLAUCOAME

 GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS

 GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS ACUT
 GLAUCOM ABSOLUT

9
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)

Prezentare generală
Simptome
Evoluție
Diagnostic
Tratament

10
 GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
PREZENTARE GENERALĂ (1)

 Este o boală cronică, bilaterală (neuropatie optica cronica

progresiva), cu o evoluţie insidioasă progresivă care se
manifestă printr-o creştere lentă a TO, ce determină în mod
secundar alteraţii anatomice (pierderea fibrelor nervoase
retiniene, atrofia nervului optic cu excavație) şi tulburări
funcţionale (deficitul vederii centrale si periferice)

 Se caracterizează prin absența oricărei afecţiuni sau

anomalii oculare, semne de congestie şi prin unghi
camerular deschis
11
(domeniul public) Glaucom primitiv cu unghi deschis
 GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
PREZENTARE GENERALĂ (2)

 Evoluează totdeauna bilateral cu o diferenţă de evoluţie între

un ochi şi celălalt
 Apare cu predilecţie între 45 - 75 de ani, fiind favorizat de leziuni
vasculare, tulburări endocrine şi metabolice
 Afecţiunea interesează ambele sexe în mod egal
 Glaucomul cu unghi deschis evoluează latent, timp de mai mulţi
ani, fără niciun simptom ocular
 Urmează o creştere moderată a TO, mai târziu cu modificări de
câmp vizual
 Intr-o formă avansată, la FO se constată o excavaţie papilară
caracteristică printr-o înfundare în formă de căldare a papilei
nervului optic
12
(domeniul public) Glaucom primitiv cu unghi deschis
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
SIMPTOME

Simptomele subiective sunt absente, iar cele obiective reduse:

reacţiile pupil are mai leneşe, iar TO moderat crescută, oscilând între
25 si 35 mm Hg

Vasele retiniene centrale se văd la emergenţa lor pe profunzimea

papilei, apoi dispar şi reapar la nivelul marginilor papilare, decalate
faţă de direcţia lor iniţială şi deplasate nazal

In jurul papilei se observă un inel alb-gălbui de atrofie a reţelei

coroidiene
Fund de ochi – glaucom cronic cu unghi deschis

13
EVOLUTIE

 Intr-o fază mai avansată se constată o îngustare infero-nazală

a câmpului vizual

 Pata oarbă la rândul său prezintă o lărgire evidentă

 Adaptarea la întuneric nu este alterată în glaucomul cu unghi

deschis din primele stadii

 Vederea nocturnă se pierde mai târziu

 Evoluţia este lentă spre cecitate bilaterală prin scăderea

treptată a vederii
Cîmpul vizual la glaucomul primitiv cu unghi deschis
DIAGNOSTIC

Modificările câmpului vizual sunt caracteristice, la început

apar mici scotoame izolate, iar mai târziu sub forma scotom
arciform (scotom Bjerrum)

Diagnosticul se bazează pe hipertensiunea oculară, pe

tulburări de câmp vizual şi pe excavația glaucomatoasă a
papilei

15
DIAGNOSTIC

 Examinarea gonioscopică a unghiului camerei anterioare

 Examinarea cu lampa cu fanta (biomicroscop) segment anterior si posterior
 Perimetrie statică automată
 Biomicroscopia cu ultrasunete (segment anterior)
 Tomografia in coerenta optica (OCT) retiniană de nerv optic
 Tomografie retiniană Heidelberg (HRT)
 Analizor de fibre nervoase GDx

16
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT MEDICAL (1)

 Glaucomul primar cu unghi deschis este o boală cronică cu tratament individualizat,

agresiv și adesea multimodal
 Scopul principal al tratamentului este încetinirea sau oprirea evoluției bolii și implicit
prevenirea orbirii
 În aceeași măsură, terapia anti-glaucom ar trebui să aibă cel mai puțin impact
asupra calității vieții și să nu fie foarte costisitoare
 Tratamentul medicamentos este recomandat pentru a scădea presiunea
intraoculară
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT MEDICAL (2)

Tratamentul medical este simptomatic, își propune să scadă presiunea intraoculară cu

analogi topici de prostaglandine, beta-blocante, alfa-agoniști, inhibitori de anhidrază
carbonică și continuă atâta timp cât are efect hipotonic pe ochi

Un alt mod de a trata GPAO este utilizarea trabeculoplastiei cu laser sau tratament
chirurgical (implanturi de drenaj, trabeculectomie)

18
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT MEDICAL (3)
Analogii prostaglandinei
 Reprezintă o nouă clasă de
medicamente antiglaucomatoase
capabile să scadă presiunea
intraoculară, fiind consideraţi cei mai
puternici agenţi antiglaucomatoşi
administraţi topic
 Prostaglandinele sunt hormoni locali
care îşi exercită acţiunea în imediata
vecinătate a aplicării lor
 Scăderea presiunii intraoculare se
realizează prin creşterea facilităţii la
scurgerea pe calea uveo-sclerală
 Indicaţia majoră a derivaţilor
prostaglandinici o reprezintă scăderea
presiunii intraoculare în GPUD la care
alte medicamente determină un
răspuns hipotensiv ocular insuficient
 Se preferă administrarea în monoterapie
sau asocierea cu beta-blocante topice
Latanoprost
Travoprost
 Latanoprost 0.005%
 Indicaţii: tratamentul
glaucomului şi al hipertensiunii
intraoculare, stări în care
presiunea intraoculară este
crescută. Doze: 1 picătura
administrată seara, la 24 de
ore
 Travoprost doze : 1 picătură în
sacul conjunctival administrată
seara
Efecte secundare
 Reacții adverse ale derivaţilor
de prostaglandină:
 Hiperemie conjunctivală
datorită vasodilataţiei de la
nivelul conjunctivei bulbare;
este reversibilă: hiperemia nu
este un răspuns de natură
alergică
 Creşterea pigmentaţiei iriene
este consecinţa creşterii
cantităţii de melanină
sintetizată în melanocitele
stromale. Aceste modificări
sunt benigne, dar ireversibile
(nu dispar după întreruperea
tratamentului)
 Creşterea în lungime şi
pigmentarea cililor
 Edem macular cistoid la
pseudofak şi afak
19
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT MEDICAL (4)

 BETA BLOCANTELE scad presiunea intraoculară prin reducerea secreţiei de umoare apoasă şi se
administrează la 12 ore
 Cele mai utilizate sunt:
 ß blocante neselective:
 a.timolol maleat 0,25%, 0,5% (Timoptic, Timolol)
 b.cartelol 1%, 2% (Carteol)
 ß blocante selective:
 Betaxolol 0,25%, 0,5% (Betoptic)
 Betablocantele administrate topic rămân încă cele mai utilizate medicamente în tratamentul GPUD,
chiar şi în tratamentul glaucoamelor cu tensiune normală cu efect hipotonizant aditiv când se asociază
cu dorzolamida sau latanoprost

20
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT MEDICAL (5)
 Inhibitori ai anhidrazei carbonice (IAC)

Reprezintă o clasă de medicamente capabile să scadă foarte mult tensiunea intraoculară, mai
ales în cazurile când TO este foarte ridicată
În administrarea topică se produce scăderea presiunii intraoculare prin scăderea debitului de
formare a umorii apoase, această scădere fiind comparabilă cu a betaxololului şi mai redusă decât
cea indusă de timolol
Indicaţiile sunt de terapie adiţională (de linia a II-a sau a III-a) atunci când medicamentele iniţiale
devin ineficiente
Combinaţiile fixe ß blocant IAC reprezintă o soluţie bună în tratamentul GPUD asociat cu factori
de risc vasculari
21
GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT MEDICAL (6)
 Contraindicațiile sunt reprezentate de pacienţii cu edem corneean, cu afectare severă a
funcţiei hepato-renală şi la purtătorii de lentile de contact (produsul conţine clorură de
benzalkoniu care se acumulează în lentile)
 Dorzolamidă (Trusopt) → în monoterapie se administează de 3 ori/zi, iar în caz de asociere cu
alte antiglaucomatoase de 2 ori/zi
 Brinzolamidă (Azopt) → în monoterapie se administează de 2 - 3 ori/zi, iar în caz de asociere cu
alte antiglaucomatoase de 2 ori/zi
 Reacții adverse:
 Oculare: senzaţia de arsura oculara sau de corp străin, lăcrimare, congestie
conjunctivală
 Sistemice: gust amar, greaţă, indigestie, celalee, parestezii
22
 GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT LASER (7)
 Trabeculoplastia cu laser
 Constă în plasarea unor impacte termice pe reţeaua trabeculară în scopul
reducerii presiunii intraoculare
 Tehnica actuală abordează jumătate din circumferinţa unghiului camerular și se
realizează în două şedinţe
 A doua şedinţă se efectuează la o lună după prima trabecularoplastie numai
atunci când scăderea tensiunii intraoculare nu a atins nivelul propus
Trabeculoplastie cu laser argon (TLA)
 Impactele laser se plasează la joncţiunea dintre reţeaua trabeculară pigmentată
și nepigmentată
 Scăderea presiunii intraoculare (crescută în primele ore după tratament) se face
prin administrarea apraclonidinei, inhibitorilor anhidrazei carbonice şi/sau a
agenţilor hiperosmotici
 In toate cazurile se administează topic corticosteroizi timp de câteva zile Trabeculoplastie selectivă (TSL)
Și cu laser argon
23
(domeniul public)
 GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT CHIRURGICAL (8)

 Chirurgia filtrantă

 Tratamentul chirurgical se efectuează când tratamentul

medicamentos și laserul nu asigură un control adecvat al presiunii
intraoculare

 Chirurgia antiglaucomatoasă încearcă să amelioreze drenajul umorii

apoase (chirurgia filtrantă, sisteme artificiale de drenaj)

Trabeculectomie

24
(domeniul public)
 GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT CHIRURGICAL (9)

 Chirurgia filtrantă (trabeculectomia), realizează prin

rezecția unui fragment din trabecul și partea profundă a
sclerei incluzând canalul Schlemm, o filtrare
subconjunctivală a umorii apoase
 Efectul hipotonzant al trabeculectomiei rezultă printr-o
Trabeculectomie
filtrare subconjunctivală
 Filtrarea nu mai are loc pe căi normale, ci prin marginea
lamelei sclerale cicatrizată lax și incomplet
 Aceasta reduce la minimum riscurile intervenţiilor filtrante şi
asigură circulaţia umorii apoase cu creşterea facilităţii la
scurgere 25
(domeniul public) Trabeculectomie
 GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)
TRATAMENT CHIRURGICAL (10)

 Chirurgia filtrantă
 Sistemele artificiale de drenaj asigură evacuarea umorii apoase din camera anterioară în
spaţiul subconjunctival anterior sau posterior şi ele reprezintă o alternativă necesară reducerii
adecvate a presiunii intraoculare în glaucoamele refractare
 Cele mai utilizate sisteme artificiale sunt: implantul Molteno, valva Ahmed

Implant Molteno Valva Ahmed

26
(domeniul public)
GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS (ACUT)

Prezentare generală
Clasificare
Simptome
Diagnostic
Tratament

27
 GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS (ACUT)
PREZENTARE GENERALĂ
Glaucomul cu unghi inchis acut este un grup de boli în care există o închidere reversibilă (appozițională) sau
de adeziune (sinechiala) a unghiului camerei anterioare

Închiderea unghiului poate apărea sub formă acută sau cronică

În formă acută, presiunea intraoculară crește rapid datorită blocării relativ bruște a rețelei trabeculare de
către periferia irisului

Forma cronică se poate dezvolta după închiderea unui unghi acut în care persistă închiderea sinechiala a
unghiului sau în timp, când unghiul este închis după un contact prelungit sau repetat între irisul periferic și
trabecul care duce adesea la sinechii anterioare periferice (SAP) și deteriorarea funcțională a unghiului
camerular
28
 GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS (ACUT)
CLASIFICARE

Clasificarea glaucomului cu închidere unghiului pe baza prezenței sau absenței simptomelor:

Acut : debut brusc al creșterii simptomatice a TO > 21 mmHg

Subacut (sau intermitent): debut brusc al creșterii simptomatice a TO rezultat din închiderea
totală a unghiului, care se limitează spontan și recurent

Cronic: TO mare rezultat din închiderea unghiului

29
GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS (ACUT)
STADII/SIMPTOME(1)

In evoluţia lui deosebim mai multe stadii:

Stadiul prodromal → se manifestă prin tulburări vizuale tranzitorii
Constând în vederea de cercuri colorate (curcubeu) în jurul surselor de lumină
(datorită edemului corneean provocat de creşterea TO), încețosări periodice ale
vederii, dureri oculare şi perioculare mai ales dimineaţa

30
 GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS (ACUT)
SIMPTOME/SEMNE(2)
 Simptomele menţionate durează câteva minute şi apoi dispar fără urmă
 Obiectiv se constată midriază moderată, diminuarea camerei anterioare şi
opalescenta corneei datorită edemului corneean
 Un simptom precoce este alterarea adaptării la întuneric şi apariţia unui
scotom care pleacă din pata oarbă înconjurând în sectorul nazal punctul de
fixaţie (scotom Bjerrum)
 Stadiul de glaucom evoluat → se poate manifesta sub forma glaucomului
acut şi al glaucomului congestiv cronic
 Forma acută se manifestă printr-un atac de hipertensiune oculară Glaucom cu unghi închis

 Există dureri oculare accentuate cu caracter de hemicranie, însoţite de

greaţă, vărsături şi scăderea accentuată a vederii

31
(domeniul public)
 GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS (ACUT)
SEMNE
 Dintre factorii declanşatori:
 Schimbarea de climă
 Greșelile dietetice
 Consumul exagerat de lichide
 Şederea în obscuritate
 Consumarea unor mari cantităţi de cafea
 Obiectiv, se constată creşterea accentuată a TO peste 50 mmHg, edemul pleoapelor şi
conjunctivelor, opalescenţa corneei, congestie perikeratică, camera anterioară mică, pupila
dilatată ovalar, imobilă
 La nivelul unghiului camerular se observă la gonioscopie că rădăcina irisului este în contact cu
fata posterioară a corneei, închizând complet comunicarea dintre camera anterioară și
canalul Schlemm 32
GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS (ACUT)
DIAGNOSTIC

 Examinarea gonioscopică a unghiului camerei anterioare

 Examinarea cu lampa cu fanta (biomicroscop) segment anterior si posterior
 Perimetrie statică automată (daca se poate efectua)
 Biomicroscopia cu ultrasunete
 Tomografia in coerență optică (OCT ) de nerv optic
 Tomografie retiniană Heidelberg (HRT)
 Analizor de fibre nervoase GDx

33
 GLAUCOM CU UNGHI ÎNCHIS (ACUT)
TRATAMENT
 Tratament : miotice (pilocarpina) , inhibitori orali topici ai anhidrazei carbonice și / sau beta-blocante și /
sau alfa-2-agoniști, agoniști colinergici topici, agențil hipermosmotici, iridotomie periferica laser după
rezolvarea atacului acut; se poate lua în considerare extragerea cristalinului după un atac acut

 Pentru glaucom cronic cu unghi închis, tratamentul constă din analogi de prostaglandine topice și / sau
beta-blocante și / sau un alfa-2 agonist topice, inhibitori ai anhidrazei carbonice, o operație de extracție
a cristalinului, trabeculectomie cu iridectomie periferica sau sisteme de drenaj artificial

Iridotomia laser
34
(domeniul public)
GLAUCOM ABSOLUT

Prezentare generală
Semne
Tratament

35
GLAUCOM ABSOLUT
PREZENTARE GENERALĂ
 Constituie faza finală a glaucomului netratat
sau insuficient tratat, indiferent de forma sa
clinică
 Se caracterizează prin absența totală a vederii
și TO crescută și ireductibilă
 Obiectiv se constată că în jurul corneei, vasele
au un aspect de “cap de meduză" datorită Glaucom absolut
stazei vasculare, corneea prezintă un edem
epitelial, camera anterioară este mică, pupila
dilatată si rigidă si cristalinul opacifiat

36
Glaucom absolut
GLAUCOM ABSOLUT
SEMNE/TRATAMENT MEDICAL (1)
 Dacă examinarea FO este posibilă, se vede o excavație profundă in formă de
căldare, înconjurată de un inel atrofic peripapilar
 TO se menţine ridicată la 50 - 60 mm Hg
 Apar leziuni degenerative care preced pierderea totală a vederii
 Tratamentul este în general iluzoriu deoarece mioticele şi betablocantele nu au
eficacitate, inhibitorii de anhidrază carbonică şi chiar perfuziile cu substanţe
osmotice nu ajută la normalizarea TO

37
PROCEDEE CICLODISTRUCTIVE
TRATAMENT (2)

 Procedeele ciclodistructive scad presiunea intraoculară prin reducerea producerii de umoare apoasă
secundară distrucţiei parţiale a proceselor ciliare

 Majoritatea lor eliberează energia pe cale trans-sclerală: utilizarea recentă a laserului în chirurgia
ciclodistructivă permite abordul transpupilar sau intraocular al proceselor ciliare; tehnicile trans-sclerale
sunt neinvazive, uşor de efectuat, dar oferă rezultate impredictibile şi complicaţii frecvente

 Aceste tehnici sunt indicate în glaucoamele refractare ce au suportat numeroase intervenţii chirurgicale
şi în care presiunea intra-oculară nu a putut fi scăzută satisfăcător

38
 TRATAMENT (3)
PROCEDEE CICLODISTRUCTIVE
 Cele mai utilizate procedee ciclodistructive sunt:
 Ciclocrioterapia
 Ciclofotocoagularea trans-sclerală
 Ciclofotocoagularea trans-pupilară
Ciclofotocoagulare

Ciclofotocoagulare trans-sclerală

Ciclofotocoagulare sclerala Cicloterapie 39

Domeniul public
BIBLIOGRAFIE
• American Academy of Ophthalmology, Practical Ophthalmology A Manual for Beginning Residents, 6th ed, 2009, USA.
• Batterbury M, Bowling B, Ophthalmology an Illustrated Colour Text, 2nd ed , 2005, Elsevier.
• Chiseliţă D, L’Olphtalmologie générale, Iaşi, 1997, Dosoftei Publ.
• Chiseliţă D, Guide de travaux pratiques en ophthalmologie, Iasi, 2001, Cermi Publ.
• Chiseliţă D, L'Olphtalmologie générale, Iaşi, 2008, Ștef Publ.
• Cijevschi I, Costin D, Popa S, Éléments pratiques d'examination clinico-paraclinique en ophtalmologie, Iasi, 2001, Apollonia Publ.
• Costin D, L'Olphtalmologie, Iasi, 1999, Apollonia Publ.
• Dăscălescu IC, Costea CF, Buiuc S, Itinéraire en ophtalmologie, Iaşi, 2007, Universitas XXI Publ.13.
• Ehlers JP, Shah CP, The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease,5th ed,2008, Lippincott Williams&Wilkins.
• Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F, The Eye Basic Sciences in Practice, 3rd ed, 2008, Elsevier.
• Friedman NJ, Kaiser PK, Essentials of Ophthalmology,1st ed. 2007, Elsevier.
• Friedman NJ, Kaiser PK,Trattler WB, Review of Ophthalmology,2005, Elsevier.
• Justis P, Shah E , Shah CP, The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 5th ed, 2008, Lippincott Williams&Wilkins.
• Kanski JJ, Signs in Ophthalmology Causes and Differential diagnosis, 2010, Elsevier.
• Khaw PT, Shah P, Elkington AR, ABC of Eyes, 4th ed, 2004, BMJ.
• Khurana AK, Comprehensive Ophthalmology, 2008, Anshan.
• Leitman MW, Manual for Eye Examination and Diagnosis, 7th ed, 2007, Massachusetts, Blackwell.
• Remington LA, Clinical Anatomy of the Visual System, 2th ed, 2005, Elsevier.
• Sava A, Costea CF, Dumitrescu GF, Guide de pathologie ophthalmologique. Pathologie des paupières et de la conjunctive,2015,Editura Universa 9230 Wetteren, Belgia.
• https://slideplayer.com/slide/7442709/24/images/1/Conjunctivitis+Bacterial+Adenoviral+Vernal+Follicular+-+chlamydia+1.jpg
• https://www.merckmanuals.com/-/media/manual/professional/images/516-nodular-scleritis-s109-springer-high.jpg?la=en&thn=0
• https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/41/Episcleritis.jpg/220px-Episcleritis.jpg

40
VĂ MULȚUMESC !

41