ABCESUL PULMONAR

Abcesul pulmonar reprezinta o colectie purulenta la nivelul unei portiuni al parenchimului

pulmonar si se refera la infectia pulmonara insotita de necroza parenchimului, aparuta din cauza unei
bacterii, alta decat Mycoplasma pneumoniae. De cele mai multe ori, abcesele pulmonare sunt solitare, dar,
daca exista in mai multe regiuni pulmonare, atunci sunt definite ca pneumonie necrotizanta.

Etiologic, abcesele pulmonare pot fi:

- primare: apare de la inceput abcesul, fiind generat de bacteriile anaerobe (prezenti la nivelul
oro-faringelui), precum Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Anaerobic streptococcus,
Microaerophilic streptococcus. Aceste abcese se mai numesc si abcese putride.
- secundare, abcesele apar la nivelul unor leziuni pulmonare date de:
➢ diversi agenti patogeni: bacterieni (Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae), fungici
(Aspergillus), parazitari (Entamoeba histolytica, prin extensia unui abces hepatic, prin diafragm la
plaman);
➢ anumite afectiuni pulmonare: infarct pulmonar (necroza pulmonara in teritoriul respectiv cu
suprainfectare), neoplasmul pulmonar, vasculite la nivelul pulmonar (granulomatoza Wegener).

Patogeneza abcesului pulmonar necesita 2 conditii:

- infectia periodontala: gingivita, cu pioree (scurgerea lichidului purulent dintr-un focar infectios).
- aspiratia, cu patrunderea microbilor in plamani, in afectarile cu alterarea starii de constienta
(accident vascular cerebral, traumatisme cranio-cerebrale, alcoolism, epilepsie, anestezii generale, coma).

Abcesele pulmonare se localizeaza in segmente pulmonare declive, in functie de postura, astfel:

- in decubitul dorsal sunt implicate segmentele posterioare ale lobilor pulmonari superiori,
segmentele apicale pulmonare sau segmentele inferioare ale lobilor pulmonari inferiori;
- in pozitia sezand sunt afectate segmentele bazale ale lobilor inferiori.

Deschiderea abceselor se poate face in cavitatea pleurala ducand la empiem si la fistula pneumo-
pleurala sau intr-o bronhie ducand la vomica (expulzia brusca a unei cantitati mari de sputa).

Clinic
Debutul bolii poate fi subacut (mimeaza o tuberculoza pulmonara) sau acut (mimeaza o
pneumonie pneumococica).
Ca simptome intalnim: starea de rau general, febra moderata care dispare dupa evacuarea
abcesului, tuse productiva, sputa sero-mucopurulenta putrida care se stratifica in 4 straturi (semn de
patogenie al infectiei cu germeni anaerobi) si scaderea ponderala (pana la 60% din cazuri).
Durata medie a simptomatologiei, inainte de prezentarea la medic, este de aproximativ 2
saptamani. Examenul fizic depinde de stadiul evolutiv al abcesului:
- inaintea drenarii abcesului, semnele sunt precum cele din pneumonie, aparand un sindrom de
condensare pulmonara, cu suflu tubar si raluri crepitante;
- dupa drenarea abcesului rezulta caverna pulmonara, cu sindromul cavitar (ca in tuberculoza);
- daca apare empiemul, vor aparea semnele de revarsat pleural.

1
 Paraclinic
a) radiologic: evidentierea unui infiltrat parenchimatos care contine un nivel hidroaeric. La
inceput, cand abcesul nu e drenat se poate confunda cu o pneumonie, progresia catre cavitatea cu nivel
hidroaeric facandu-se dupa aproximativ 2 saptamani. Localizarea abceselor este, de regula, intr-un singur
lob, dar, pot disemina rapid, pe radiografia toracica aparand opacitati neomogene, bilaterale, cu multiple
mici cavitati.
b) bacteriologic:
- sputa se analizeaza pe frotiu, culturi si examen citologic, iar recoltarea este indicata a se efectua
prin aspiratie transtoracica, transtraheala sau fibrobronhoscopie;
- hemocultura: poate fi negativa, pentru ca infectiile cu germeni anaerobi nu dau bacteriemie,
pozitivarea hemoculturi insemnand o infectie cu Staphilococcus aureus sau bacili Gram negativi;
- lichidul pleural cand exista, culturile din revarsatul pleural sau empiem, sunt de folos in
diagnosticarea etiologiei abcesului.

Tratamentul abcesului pulmonar poate fi:

a) profilactic cu tratarea afectiunilor dentare si a diferitelor afectiuni care duc la aspiratia
agentilor patogeni si bineinteles, tratarea corecta si prompta a pneumoniilor pentru a nu abceda.
b) curativ poate fi:
- medicamentos: antibioticele se administreaza, in mod ideal, dupa efectuarea unei antibiograme.
➢ in cazul germenilor anaerobi, tratamentul de electie este cu Penicilina, initial, intravenos cu 10-20
milioane UI, urmat de administrare intramusculara sau peros a 500-750 mg de 3-4/zi. Tratamentul
se administreaza 3-6 saptamani, putand ajunge la 2-4 luni pana la disparitia leziunilor pulmonare.
Daca exista germeni anaerobi rezistenti la penicilina se poate administra Clindamicina (600 mg iv
la 6-8 ore, urmate de 300 mg la 6 ore, cand pacientul devine afebril);
➢ in cazul infectiei combinate, cu germeni anaerobi si aerobi se administreaza Penicilina cu
Cefalosporine;
➢ in infectia cu Staphilococcus aureus administram Oxacilina 6-12 gr/zi intramuscular, apoi 4-6
gr/zi peros sau Vancomicina 500 mg iv la 6 ore, urmate de 1-2 gr/zi, peros.
➢ in infectiile cu bacili Gram negativi administram aminoglicozide, precum Gentamicina 240
mg/zi, in 3 doze impreuna cu Penicilina.
Raspunsul favorabil la terapia antibiotica poate fi apreciata prin ameliorarea starii generale,
scaderea febrei in 5-7 zile cu disparitia ei in 10-14 zile si disparitia sputei fetide in 7-10 zile. Radiologic,
raspunsul este intarziat, infiltratul pulmonar si cavitatea putand persista in primele saptamani, dar,
radiografiile se vor repeta la 2-3 saptamani pentru a urmari scaderea infiltratului si aparitia cicatricei
reziduale sau a unui chist mic, cu pereti subtiri.
- prin drenajul abcesului sau a empiemului, cand acesta apare. Este periculos pentru ca poate
favoriza diseminarea infectiei catre alti lobi.
- bronhoscopia este indicata in cazul in care antibioterapia da un raspuns nefavorabil
- tratamentul chirurgical, consta in lobectomie si se aplica in cazul in care apare:
➢ hemoptizia care nu poate fi controlata medicamentos;
➢ abcesul pulmonar care nu raspunde la tratamentul medicamentos, de exemplu, abcesele mari care
depasesc 6 cm;
➢ in cazul unui neoplasm bronhopulmonar.

Prognosticul este bun, o data cu administrarea antibioticelor, mortalitatea ajungand la 5-10%, dar,
este rezervat in cazul abceselor mari (peste 6 cm), pneumoniilor necrotizante, varstnicilor sau abceselor
produse de germeni aerobi (Staphilococcus aureus) si bacili Gram negativi.

2
 CHISTUL HIDATIC PULMONAR (Echinicocoza pulmonara)

Dintre cele mai frecvente parazitoze cu localizare pulmonara, echinicocoza este produsa prin
dezvoltarea larvelor de Taenie echinococcus in organismul uman, parazit ce se dezvolta in forma adulta in
intestinul cainelui. Boala este raspandita peste tot in lume, cei mai expusi fiind cei care iau contact des cu
cainii, precum veterinarii sau vanatorii.
Este un vierme parazit lat, de 3-6 cm lungime, alcatuit din scolex cu 4 ventuze si 3-4 proglote,
care contin pana la 800 de ovule. Ouale sunt eliminate din corpul gazdei, in exterior (prin excremente) si
sunt preluate de om, in intestinul caruia se dezvolta forma larvara, iar prin sange ajunge la diverse organe
(ficat, plaman), unde formeaza chistul hidatic.

Clinic, chistul hidatic poate fi asimptomatic pentru o perioada lunga de timp, pana la 2 ani. Dar,
simptomele apar cand chistul depaseste 8-10 cm in diametru si produce hemoragii la nivel pulmonar si
reactii pleurale de vecinatate.
Cele mai frecvente simptome sunt: tusea cu expectoratie mucoasa sau mucopurulenta, hemoptizii
mici si repetate, junghi toracic si vomica (aceasta poate fi chiar primul semn de manifestare clinica a
chistului hidatic).
Vomica poate fi unica sau fractionata, in functie de ruperea chistului sau doar fisurarea lui catre o
bronhie. Lichidul evacuat este limpede si are gust sarat, iar in el se gasesc scolecsi (extremitate anterioara
a teniei unde se gasesc organele de fixare) sau fragmente din membrana chistului hidatic.
Chistul se poate deschide si in pleura, care este o complicatie grava, cu durere toracica, dispnee si
soc anafilactic (prin reactiile alergice produse), putand duce la starea de soc. Acest fenomen implica un
hidropneumotorax.

Radiologic, se evidentiaza opacitate rotunda, omogena, cu contururi nete, cel mai frecvent in
campul pulmonar inferior drept. Daca exista mai multe opacitati atunci exista o echinococoza secundara,
prin diseminare hematogena sau bronhogena.
Un semn important radiologic este prezenta unei semilune la polul superior al opacitatii, care
apare prin patrunderea aerului intre membrana chistului si tesutul pulmonar din vecinatate.
Daca chistul se rupe si se evacueaza poate sa apara o imagine cavitara, cu sau fara nivel
hidroaeric.

Pentru a diagnostica pozitiv o infectie cu larvele Taeniei echinococcus, se utilizeaza testul

Intradermoreactiei Cassoni. Se injecteaza intradermic 0,1-0,2 ml de antigen hidatic in regiunea anterioara
a unui antebrat si o solutie martor izotona in celalalt antebrat. Se urmareste reactia precoce, care apare la
10-15 minute si dureaza pana la 90 de minute, reactie care este prezenta la aproximativ 90% dintre cei
afectati de aceasta boala. Este o reactie inflamatorie, inconjurata de un halou eritematos la nivelul
injectarii.

Tratamentul
- profilactic: respectarea masurilor de igiena si evitarea parazitarii cainilor;
- curativ: tratamentul este chirurgical si consta in extirparea chistului hidatic sau a unei portiuni
din plaman care il contine. In paralel cu tratamentul chirurgical, se aplica si tratamentul medicamentos
antihelmintic (antiparazitar) cu:
➢ Mebendazole 40 mg/kgcorp/zi, in 3 prize, 6-12 luni sau
➢ Albendazole 200 mg de 2 ori/zi, 28 de zile, pana la 8 cure terapeutice, cu pauza de 28 zile intre
ele.