Operator de date cu caracter personal

Nr. înregistrare: Data: CERERE

___.___.______
de prestare a unui serviciu
Cod de cerere SIMISC: consular

1. DATELE DE IDENTITATE ALE SOLICITANTULUI

1.1. Numele de Numele de familie actual: Numele de familie la naștere: Alte nume de familie anterioare:
familie:
1.2. Prenumele: Prenumele actual: Prenumele la naștere: Alte prenume anterioare:

1.3. Cetățenia: 1.4. Codul numeric personal:

1.5. Sexul: Localitatea:
1.6. Data nașterii: 1.7. Locul nașterii: Județul/Sectorul:
Ziua Luna Anul Țara:
Pașaport simplu Pașaport simplu Pașaport simplu Titlu de călătorie
electronic temporar
Carte de identitate Buletin de Carte de identitate Pașaport diplomatic
1.8. Documentul de identitate provizorie
identitate Pașaport de serviciu electronic Alt document:
Autoritatea emitentă: Data eliberării: Data expirării:

Ziua Luna Anul Ziua Luna Anul

1.9.Domiciliul legal: Țara: Localitatea: Județul / Sectorul / Regiunea:

(conform Strada: Nr.: Bloc: Apartament: Cod poștal:

documentelor de
identitate românești)
1.10. Reședința Țara: Localitatea: Județul / Sectorul / Regiunea:
actuală:

(dacă diferă de Strada: Nr.: Bloc: Apartament: Cod poștal:

adresa de domiciliu)
1.11. Număr de 1.12. Adresă de e-mail:
telefon:

2. SERVICIUL CONSULAR SOLICITAT

2.1. Obiectul
cererii:
2.2. Date despre
Tatăl: Mama:
părinți (nume /
prenume/data și
locul nașterii/țara:
2.4. Ați mai solicitat Da Motivul respingerii:
2.3. Cetățenia / depunerea jurământului de
Cetățeniile actuale: credință / repunerea în
termen: Nu
2.5. Data Ordinului
2.6. Numărul Ordinului ANC
ANC de
de redobândire a cetățeniei
redobândire a
române:
cetățeniei române:

1/2
 2.7. Acte depuse în
sprijinul cererii:

3. PROTECȚIA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

3.1. Informare privind regimul protecției datelor cu caracter personal colectate prin prezenta cerere:
Ministerul Afacerilor Externe, în calitate de operator de date cu caracter personal, cu sediul în Aleea Alexandru nr. 31, Sect. 1 București, prelucrează date cu caracter personal în
exercitarea prerogativelor de autoritate publică și în strictă conformitate cu prevederile Regulamentului General privind protecția datelor (RGPD).
Datele comunicate pot fi transmise altor instituții competente în baza obligațiilor legale ce revin MAE, cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 679/2016 privind
protecția datelor cu caracter personal. Acestea vor fi puse la dispoziția autorităților române competente (DEPABD, DGP, UNNPR, ANC, DPRCIV, precum și altor autorități
competente) și procesate de către acestea, după caz, în scopul luării unei decizii cu privire la solicitarea dvs. de prestare a serviciului consular. Aceste date sunt introduse și
stocate în bazele de date accesibile autorităților române competente.
Vă puteți exercita dreptul de acces, de rectificare, de ştergere a datelor sau de restricţionare a prelucrării ori a dreptului de a vă opune prelucrării, precum şi a dreptului la
portabilitatea datelor, în condițiile prevăzute de RGPD, printr-o cerere scrisă, datată și semnată, adresată misiunii diplomatice sau oficiului consular care preia și procesează
prezenta solicitare sau Ministerului Afacerilor Externe al României. De asemenea, vă informăm că vă puteți retrage consimţământul în orice moment, fără a afecta legalitatea
prelucrării efectuate pe baza consimţământului înainte de retragerea acestuia.
În cazul în care considerați că prelucrarea datelor cu caracter personal care vă vizează încalcă prevederile RGPD, aveți dreptul de a depune o plângere în fața operatorului sau în
fața autorității de supraveghere.
Structura responsabilă din cadrul MAE cu implementarea măsurilor în domeniul protecției persoanelor cu privire la prelucrarea datelor este Oficiul responsabilului cu protecția
datelor, care poate fi contactat la adresa de corespondență dpo@mae.ro, respectiv, la următoarele numere de telefon: tel: +40 21 431 11 00; +40 21 431 15 62; +40 21 319 21 08;
+40 21 319 21 25.

3.2. Declarația solicitantului privind datele cu caracter personal furnizate prin prezenta cerere:
Subsemnatul/Subsemnata, declar pe propria răspundere că am fost informat cu privire la dispoziţiile RGPD, referitoare la:
- identitatea și datele de contact ale operatorului;
- datele de contact ale responsabilului cu protecția datelor;
- scopurile în care sunt prelucrate datele cu caracter personal, precum și temeiul juridic al prelucrării;
- destinatarii sau categoriile de destinatari;
- caracterul obligatoriu/ opţional al datelor care trebuie furnizate prin intermediul formularelor de solicitare a serviciilor consulare;
- existenţa dreptului de a solicita operatorului, în ceea ce priveşte datele cu caracter personal referitoare la persoana vizată, accesul la acestea, rectificarea sau ştergerea
acestora sau restricţionarea prelucrării sau a dreptului de a se opune prelucrării, precum şi a dreptului la portabilitatea datelor;
- existenţa dreptului de a retrage consimţământul în orice moment, fără a afecta legalitatea prelucrării efectuate pe baza consimţământului înainte de retragerea acestuia;
- dreptul de a depune o plângere în faţa unei autorităţi de supraveghere;
- consecinţele refuzului de a le furniza: nefurnizarea serviciului consular.
În acest sens, îmi exprim acordul cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal înscrise în prezenta solicitare în vederea prestării serviciului consular și declar pe propria
răspundere că aceste date corespund realităţii.
Menţionez că în exprimarea consimţământului nu am fost influenţat sau constrâns, sens în care îmi exprim acordul liber şi în cunoştinţă de cauză.

Declar că am fost informat că am dreptul să îmi retrag în orice moment consimțământul. Retragerea consimțământului nu afectează legalitatea prelucrării efectuate pe baza
consimțământului înainte de retragerea acestuia.

4. DATA ȘI LOCUL COMPLETĂRII, SEMNĂTURA

4.1. Data completării cererii:
Ziua Luna Anul
4.2. Locul completării cererii: Misiunea diplomatică / Oficiul Localitatea: Țara:
consular:

4.3. Semnătura solicitantului

2/2