Luca Andrei Eduard, gr 44, S5

Prezentare caz

Data: 18.03.2022
Numele pacientului: BTL Varsta: 29 ani
Profesia: Software developer Starea civilă: Necasatorit
Trimis de: Sectia Chirurgie Sp. Bagdasar-Arseni
1. Motivele internarii: Pacientul este trimis in data de 18.03.2022, ora 12:13 de la Spitalul de
Urgenta Bagdasar-Arseni la camera de garda in urma unei tentative de suicid. Acesta prezinta
plagi taiate autoinduse la nivelul extremitatii cefalice si intepate la nivelul toracelui anterior
stang, cu pneumotorax, pentru care s a recomandat tratament conservator, cu administrare de
antialgic, antibiotic, antiinflamator, antisecretor.
2. Antecedente medicale
• Somatice: Neaga.
• Psihiatrice: Internare precedenta pentru neliniste psihomotorie, bizanterii
comportamentale, anxietate psihotica, ideatile deliranta de vinovatie, cu diagnostic ulterior de
Tulburare psihotica acuta si tranzitorie nespecificata. Externat pe data de 22/02/2021. A urmat
timp de 2 saptamani tratament cu Olanzapina 10 mg, Depakine 500mg.
3. Antecedente personale:
• Copilăria și adolescența: Pacientul se descrie pe sine in copilarie ca fiind “agitat”.
• Educație școlară: Liceu, Facultatea de mate-info
• Profesia: Software developer
4. Antecendente heredo-colaterale: Mentioneaza ca matusa are istoric de boala psihica.
5. Date sociale
• Situatie prezenta de viata: In prezent lucreaza ca sotware developer, locuieste
impreuna cu mama sa (varsta avansata a mamei la nastere, 45 ani), atmosfera normala in
familie.
• Crime, delincvență: neaga
 • Alcool, droguri: Consumator de alcool ocazionat, confirma consumul de droguri
recreationale incluzand marijuana(5-6 ani de utilizare constanta) si MDMA. Nefumator.
Luca Andrei Eduard gr 44, S5
6. Examenul psihic
▪ Aspectul și comportamentul: Initial necooperant la Spitalul Bagdasar, refuza consultul
si dialogul cu medical psihiatru, prezinta comportament dezorganizat. In urma comunicarii cu
mama rezulta ca acesta a comis acte de agresiune catre animalul de companie, apoi catre
propria persoana. Examinat la spitalul Obregia, pacientul este de data aceasta cooperant cu
personalul medical, contactul viziual este initiat si mentinut cu dificultate, gestica redusa,
hipomimic. Pacientul prezinta hiperprosexie voluntara si spontana indreptata catre tulburarile
calitative perceptuale.
Prezinta Idei delirante (a ordonat cuiva sa execute cativa copii, se simte urmarit, ii umbla
cineva prin casa, i se fura din lucruri, I se implanteaza ganduri din jocuri video). Acestea au avut
o durata mai mare de o luna. Ii este frica sa iasa afara din cauza COVID. Pacientul confirma non-
complianta la tratament in trecut.
▪ Dispozitie: Diminuare tonus afectiv in ultimele 2 saptamani
▪ Gânduri și credințe: Ideatie autolitica
▪ Senzatii și percepții: Baraj ideativ si verbal, alterneaza cu perioade de mutism voluntar.
Se suspecteaza halucinatii auditive.
▪ Procese cognitive: Pacient orientat temporo-spatial, instinct pastrate, memorie intacta,
insight absent
Se mentine internarea nonvoluntara intrucat se considera ca pacientul este un pericol pentru
el insusi si pentru cei din jurul sau.

7. Diagnostic și evaluare
Schizofrenie paranoida, diagnostic sustinut de ideile delirante, halucinatii acustico-verbale cu
durata de peste 30 de zile. Prezinta afectare semnificativa sociala mai mult de 6 luni. Pacient
tensionat, suspicios.
Diagnostic diferential cu Tulburare de personalitate schizotipal, Tulburare depresiva majora.
Factori etiologici posibili: Uz de droguri pe fondul varstei avansate la nastere a mamei.
8.Tratament:
Aripiprazol, Quetiapina, Anxiar, Depakine, Neuromultivit (B1,6,12)
Prognostic: Favorabil, raspuns mai bun la tratament