Caria complicată a dinților temporari

Diagnostic și tratament

Procesele carioase la dinții temporari avansează rapid în profunzime și de obicei părinții

aduc copii la stomatolog, doar după câteva episoade dureroase (neglijând tratamentul
cariilor simple), când copilul prezintă carii complicate cu:
- pulpite
- necroză/gangrenă
- parodontite apicale

Clasificare și diagnostic:
1. Pulpitele
1.1 Pulpite acute

a. Pulpite acute seroase ( parțiale sau totale)

a. Subiectiv:
i. Durere spontană sau provocată cu caracter lancinant de scurtă durată
(30 min, cateva ore, 1 noapte)
ii. Caracter diurn sau nocturn
iii. Se accentuează la rece
iv. Durerea este de intensități diferite:
1. De intensități moderate, se va calma la antialgice (pulpite
seroase parțiale)
2. Intensitate mare, nu mai poate fi calmată de antialgice(în
pulpitele seroase totale)
b. Obiectiv:
i. Cavitate carioasă de dimensiuni variabile și de diferite profunzimi +
resturi alimentare sau existența unor obturații voluminoase cu carii
secundare/ traumatisme dentare
ii. Depozite bogate de dentină alterată
iii. La deschiderea unui corn pulpar apare o picătură de sânge iar
pacientul relatează accentuarea durerii
iv. Pulpa sensibilă la atingere
v. Sensibilitate la percuția în ax ( în cazul pulpitei seroase totale)
vi. Testele de vitalitate nu sunt relevante
vii. Examenul radiologic relevă prezența unui proces carios în
proximitatea camerei pulpare, existența obturațiilor, a cariilor
secundare, numărul și forma rădăcinilor, prezența mugurelui dintelui
permanent și relația acestuia cu rădăcina dintelui temporar, gradul de
rezorbție radiculară
 b. Pulpite acute purulente
a. Subiectiv:
i. Durere spontană cu caracter pulsatil care durează mai mult (câteva
nopți)
ii. Caracter nocturn
iii. Se accentuează la cald, la poziția declivă a corpului, și se ameliorează
la rece
iv. În formele de pulpită purulentă totală nu mai cedează la antialgice
b. Obiectiv:
i. Cavitate carioasă de dimensiuni variabile și de diferite profunzimi +
resturi alimentare sau existența unor obturații voluminoase cu carii
secundare
ii. Depozite bogate de dentină alterată
iii. La deschiderea CP se va elimina puroi, iar pacientul relatează
ameliorarea treptată a durerii
iv. Sensibilitate la percuția în ax ( în cazul pulpitei seroase totale)
v. Testele de vitalitate nu sunt relevante
vi. Examenul radiologic relevă prezența unui proces carios în
proximitatea camerei pulpare, existența obturațiilor, a cariilor
secundare, numărul și forma rădăcinilor, prezența mugurelui dintelui
permanent și relația acestuia cu rădăcina dintelui temporar, gradul de
rezorbție radiculară

1.2 Pulpite cronice

a. Pulpite cronice cu CP deschisă = în evoluția sa procesul carios a deschis CP
a. Forma ulceroasă – la nivelul deschiderii CP s-a dezvoltat țesut de granulație
Această leziune se poate acutiza oricând, cu determinarea simptomatologiei
dureroase continue, asemănătoare cu cea din pulpitele seroase sau
purulente.
i. Subiectiv:
1. Durere/jenă la masticație, atunci când alimentele presează pe
acest țesut de granulație
ii. Obiectiv:
1. CP deschisă
2. La palparea cu sonda țesutul de granulație este sensibil și
sângerează ușor
b. Forma granulomatoasă/polipoasă
Caracteristic acestei forme de îmbolnăvire este faptul că la nivelul orificiului
de deschidere al CP se va forma un polip pulpar. Acesta va putea fi confundat
cu un polip gingival.
i. Subiectiv:
1. Durere/Jena la masticație
2. Sângerare de la nivelul polipului atunci când va fi lezat în
timpul masticației
ii. Obiectiv:
1. CP larg deschisă
 2. Prezența polipului pulpar format din țesut de granulație, lax,
bine vascularizat, roșu, detașabil, ce sângerează la atingere cu
sonda, este insensibil în stratul superficial. În zonele profunde
există sensibilitate dureroasă la palparea cu sonda

b. Pulpite cronice cu CP închisă

a. Pulpita cronică închisă propriu zisă
i. Subiectiv:
 lipsa aproape totala a semnelor subiective;
 pacientul nu a avut dureri la dintele respectiv;
 excitatiile termice, chimice si electrice nu provoacă sensibilitate;
 pacientul se prezinta pentru alt dinte sau pentru ceea ce crede el a fi
o carie simpla;
 chiar si pentru specialist este un diagnostic greu de precizat.

ii. Obiectiv:
 dintele poate avea o cavitate carioasă cu evoluție lentă pe fundul
careia se afla dentina cu duritate normală sau usor colorată; la
îndepartarea dentinei alterate, care este uscata și de culoare brun-
maronie, pacientul nu acuză sensibilitate dureroasă; după
îndepărtarea dentinei ramolite camera pulpară rămâne închisă,
acoperită cu un strat de dentină dură, normal colorată sau
pigmentată;
 alteori dintele poate prezenta o obturatie veche, mare care nu mai
este corect adaptată și care prezintă procese de carie marginală
secundară; după îndepărtarea obturației descoperim dentina
alterată care se îndepărtează cu ușurință, fără sensibilitate
dureroasă; camera pulpară rămâne închisă după îndepărtarea
dentinei alterate

b. Pulpita cronică închisă hiperplazică (Granulom intern Palazzi)

Este o afectiune pulpara rara cu etiologie necunosuta, manifestata in special
la incisivii superiori si foarte rar la molari si premolari. Mai este cunoscuta si
sub denumirea de “pink spots”sau boala “petelor roz”.

1.3 Diagnostic diferențial pulpite

a. PAA
b. Parodontita marginală
c. Pericoronarita
d. Sindromul de sept
e. Amigdalita
f. Otita
1.4 Tratamentul pulpitelor DT
a. Coafajul indirect are ca obiectiv menținerea vitalității pulpare
a. Indicații: hiperemie pulpară/pulpită seroasă parțială (greu de diagnosticat
aceste faze la DT, deci rar utilizat pentru patologia pulpară la DT)
b. Materiale: hidroxid de calciu +glassionomer
b. Coafajul direct nu se folosește la DT, deoarece pulpitele sunt diagnosticate de obicei
în stadii de afectare pulpară totală
c. Pulpotomia = îndepărtarea pulpei coronare, ce se presupune că a fost afectată, și
menținerea vitalității pulpei radiculare.
a. Indicații:
i. Dinte temporar cu afectare carioasă profundă (>jumătate din
grosimea dentinei) sau deschidere accidentală a CP
ii. Deschidere CP prin traumatism
iii. Inflamație pulpară coronară
iv. Dinte temporar ce necesită remodelare coronară datorită unei
malocluzii/abrazie importantă
b. Contraindicații:
i. Leziuni periapicale/interradiculare
ii. Abcese fistulizate
iii. Stadiul 3 de evoluție al dintelui
iv. Rezorbtie radiculară patologică
v. Copii cu risc medical (cardiologic,imunologic, tratament oncologic)
c. Tehnica de lucru:
i. RX preoperator
ii. Anestezie locală cu anestezice fără vasoconstrictor
iii. Izolare cu diga (ideal) sau cu rulouri și aspiratorul de salivă
iv. Îndepărtare proces carios și realizarea accesului spre CP
v. Evacuarea în totalitate a CP cu freze diamantate și lingurițe Black
sterile
vi. Hemostaza: buleta de vată sterilă/îmbibată cu ser fiziologic sau
formocrezol, aplicată compresiv pe fundul cavității 2-3 min
Dacă nu se poate realiza hemostaza, și sângerarea este profuză și de
culoare închisă- pulpectomie.
vii. Aplicare în CP a pastei de ZOE/ hidroxid de calciu/MTA + obturație
etanșă cu glassionomer/coroană pedodontică
viii. Rx retroalveolară de control
ix. Controale periodice pentru evaluarea succesului pulpotomiei (fără
simptome dureroase/mortificare pulpară/apariția fistulei)

d. Pulpectomia = îndepărtarea pulpei coronare și radiculare de la nivelul unui DT cu

afectare pulpară totală, ireversibilă
a. Indicații:
i. DT cu afectare pulpară totală
ii. DT cu eșecul pulpotomiei
iii. DT în stadiul I și II de dezvoltare
 b. Contraindicații:
i. Locale: stadiul III de dezvoltare/ rezorbții radiculare patologice
ii. Generale: la copii cu risc medical asociat.

c. Tehnică:
i. Rx preoperator pe care vom evalua relația rădăcinii cu mugurele DP și
gradul de rizaliză a DT
ii. Anestezie
iii. Izolare cu diga(ideal) sau cu rulouri de vată și aspirator
iv. Îndepărtare proces carios/obturație și deschiderea CP
v. Îndepărtarea conținutului CP cu lingurițe Black sau cu freze globulare
de piesă cot
vi. Îndepărtarea conținutului canalelor radiculare cu ace Kerr sub irigare
continuă cu NaClO 2,5-5 %.
vii. Identificare lungime canale radiculare cu apex locatorul
viii. Tratamentul mecanic și antiseptic cu spălături continue cu NaClO 2,5-
5% și lărgirea canalelor până la acul Kerr 15/20/25/30 până la 1-2 mm
de zona apicală
ix. Uscare canale radiculare cu conuri de hârtie sterile
x. Introducere pasta de ZOE/pasta KRI (hidroxid de calciu și iodoform)/
Vitapex cu ac Lentullo la nivelul canalelor radiculare
xi. Obturație coronară cu glassionomer/compozit/compomer/coroană
pedodontică

2. Necroza și Gangrena

2.1 Necroza = mortificare aspectică a pulpei dentare în urma unui traumatism, traume
ocluzale, forțe ortodontice excesive , agresiuni fizice/chimice
a. Subiectiv:
a. Simptomatologie ștearsă/ absența durerii
b. Obiectiv:
a. Modificare de culoare a dintelui
b. Teste de vitalitate negative
c. Lipsa sângerării la accesul in CP
d. CP închisă
c. Diagnostic diferențial:
a. Pulpita cronică cu CP închisă
b. PAC
c. Gangrena pulpară simplă
2.2 Gangrena = mortficare septică a pulpei dentare, infectarea sistemului endodontic cu
germeni patogeni
a. Etiologie:
a. Carie profundă cu deschierea CP
b. Necroze pulpare infectate printr-o soluție de continuitate
c. Invazie microbiană directă pe o pulpă sănătoasă, în urma traumatismelor
b. Forme clinice:
 a. Gangrenă pulpară simplă = mortificarea septică a țesuturilor pulpare, fără
afectarea țesuturilor parodontale
b. Gangrenă pulpară complicată = mortificare septică a țesuturilor pulpare cu
afectarea țesuturilor parodontale

2.2.1 Gangrena simplă

c. Subiectiv:
a. Absența durerii
d. Obiectiv:
a. Teste de vitalitate negative
b. Lipsa sângerării la accesul in CP
c. Absența modificărilor radiologice
d. Percuția negativă
2.2.2 Gangrena complicată
A. Cu PAA
a. Subiectiv:
a. Durere spontană/lancinantă/vie, febră, inapetență, stare generală alterată
b. Obiectiv:
a. Dintele cauzal cu distrucție coronară masivă/fractură coronară, cu proces
carios profund, netratat/tratat cu obturație necorespunzătoare parțial
fracturată sau absentă
b. CP deschisă sau care se deschide prin îndepărtarea dentinei alterate
c. Teste de vitalitate negative
d. Lipsa sângerării la accesul în CP
e. Absența modificărilor radiologice, ele pot fi prezente la PAC reacutizate
f. Percuția pozitivă
g. Mobilitate dentară crescută
h. Adenopatie loco-regională
i. Celulită/congestie/ deformare tegumentară (suborbitară/ jugală/
submandibulară) în funcție de topografia dintelui cauzal
j. Prezența fistulei vestibular/palatinal

B. Cu PAC
a. Subiectiv:
a. Simptomatologie ștearsă/absentă
b. Jenă la masticație
b. Obiectiv:
a. Dintele cauzal cu distrucție coronară masivă/fractură coronară, cu proces
carios profund, netratat/tratat cu obturație necorespunzătoare parțial
fracturată sau absentă
b. CP deschisă sau care se deschide prin îndepărtarea dentinei alterate
c. Teste de vitalitate negative
d. Lipsa sângerării la accesul in CP
e. Modificări radiologice ale spațiului periodontal, osului alveolar evidențiate
prin radiotransparență cu diferite localizări/întinderi.
i. Largire spațiu periodontal interradicular, la nivelul furației molarilor
ii. Radiotransparență periapicală
 f. Percuția pozitivă doar în cazul PAC reacutizate, în rest este negativă

2.3 Tratamentul necrozei și gangrenei

Atitudinea terapeutică se ia în funcție de:
 Forma clinică
 Gradul de distrucție coronară/ resorbție radiculară/ resorbție osoasă
 Importanța dintelui temporar în menținerea spațiului pe arcadă
 Stadiul de dezvoltare al dintelui temporar
 Gradul de cooperare cu pacientul și posibilitatea de a veni la sedințe repetate
 Starea de sănătate generală a copilului

Tratament:
 Conservator: tratament endodontic
o Etape tratament endodontic în cazul necrozei/gangrenei:
 Rx preoperator
 Izolare cu diga
 Îndepărtare proces carios și realizarea accesului la nivelul CP
 Îndepărtare detritusuri de la nivelul CP
 Permeabilizarea canalelor radiculare cu instrumente endodontice și
tratamentul mecanic al acestuia, cu continuă irigare folosind NaClO
2,5-5% (tratament chimic)
 Introducerea cu ajutorul acului Lentullo a unei paste pe baza de
hidroxid de calciu pe canal timp de 2 săptămâni
 Dacă după 2 săptămâni, fenomenele dureroase și tumefacția sunt
absente, se poate recurge la spălături cu NaClO 2,5-5% , uscarea
canalelor radiculare cu conuri de hârtie, urmată de obturarea
canalului radicular cu ZOE/Vitapex/pasta Walkoff
 Obturația coronară se va face cu glassionomer/ compozit/ coroană
pedodontică preformată
 Extracția:
o Dacă dintele nu are importanță funcțională
o La dinți cu acutizări repetate care periclitează dezvoltarea mugurilor DP
o Pacient cu afecțiuni generale
o Eșecuri ale tratamentelor anterioare

 Măsuri de compromis: constau în amputația pulpei coronare, iar apoi dintele se lasă
deschis
o La copii labili psihic, necooperanți
o Morfologie complexă a canalelor radiculare
o Dinți cu distrucții coronare mari
o Când molarul de 6 ani încă nu a erupt, și nu există condiții favorabile pentru
aplicarea unui menținător de spațiu
3. Parodontitele apicale la DT
3.1 PAA = proces inflamator difuz
Stadii de evoluție: faza endo-osoasă/ faza subperiostală/ faza submucoasă
Aceste faze se succed rapid, și se exteriorizează la 2-3 mm sub marginea gingivală (la molari)
și în zona apicală la incisivi.
 Subiectiv:
o Durere spontană, de intensitate mare/vie/lancinantă, febră, inapetență, stare
generală alterată
 Obiectiv:
o Proces carios cu CP deschisă sau aparent închisă
o Percuția axială pozitivă și dureroasă
o Lipsa sensibilității sau sângerării la palparea cu sonda în CP
o Congestie/ tumefacție gingivală V/L, edem de vecinătate, abces colectat sau
sau fistulizat, abces parulic
3.2 PAC = poate evolua de la debut sub această formă clinică sau o formă acută se poate
croniciza
 Subiectiv: evoluție asimptomatică, sau cu dureri șterse, ignorate de pacient
 Obiectiv:
o Proces carios cu CP deschisă sau aparent închisă
o Percuția axială negativă
o Percuția axială pozitivă și dureroasă în reacutizări
o Lipsa sensibilității sau sângerării la palparea cu sonda în CP
o Prezența fistulei sau a unei zone congestive de 4-5 mm în zona apicală
o Imagine radiologică de radiotransparență periapicală/interradiculară –
resorbție osoasă
3.3 Tratament PAA
 Rx preoperator
 Izolare
 Deschiderea CP și drenaj endodontic:
o Evidare conținut CP + canale radiculare
o Trepanare apex
o Lavaj cu NaClO 2,5-5 %
 Dintele rămâne deschis câteva zile, cu păstrarea igienei. Aplicare buletă de
vată în CP pe parcursul zilei, pentru ca în cursul alimentației, să nu fie
obstruate canalele radiculare.
 Incizia abcesului în zona declivă, în zona de bombare maximă
 Tratament antialgic/antibiotic 5 zile (în caz de febră, tumefacție mare, stare
generală alterată)
 După remiterea simptomatologiei acute, se va introduce cu ajutorul acului
Lentullo pasta de hidroxid de calciu pe canal, timp de 2 săptămâni
  Dacă după 2 săptămâni, nu există simptomatologie dureroasă, se vor realiza
spălături cu NaClO 2,5-5% abundente și obturarea canalelor radiculare cu ZOE
sau Vitapex.
 Obturația coronră se va realiza din glassionomer/compomer/RDC/coroane
pedodontice preformate

Tratament PAC reacutizată același ca la PAA. Reacutizări frecvente- extracție.