ADIS - 5 Versiunea Pentru Client - Didactic

Schema de Interviu pentru
Diagnoza Anxietății și a Tulburărilor

Asociate DSM – 5 ® (ADIS-5)
Schema de interviul pentru client
Timothy A. Brown
David H. Barlow 0
OXFORD
Schema de Interviu pentru Diagnoza
Anxietății și a Tulburărilor Asociate
DSM – 5® (ADIS-5)
Versiunea pentru Vârsta Adultă
Schema de interviu pentru client
Timothy A.
Brown David H.
Barlow
OXFORD
UNIVERSITY PRESS
OXFORD
UNIVERSITY PRESS
Oxford University Press este un departament al Universității din Oxford. Promovează
obiectivul de excelență în cercetare și educație al universității prin publicarea la nivel
mondial.
Oxford New York

Auckland Cape Town Dar es Salaam Hong Kong Karachi
Kuala Lumpur Madrid Melbourne Mexico City Nairobi
New Delhi Shanghai Taipei Toronto
Cu birouri în
Argentina Austria Brazilia Chile Republica Cehă Franța Grecia
Guatemala Ungaria Italia Japonia Polonia Portugalia Singapore
Coreea de Sud Elveția Tailanda Turcia Ucraina Vietnam
Oxford este marcă înregistrată a Editurii Universității din Oxford (Oxford University Press) în
Marea Britanie și în alte țări.
Versiunea în limba engleză publicată în Statele Unite ale Americii de către Editura
Universității din Oxford (Oxford University Press)
198 Madison Avenue, New York, NY 10016
© versiunea în limba engleză Editura Universității din Oxford (Oxford University Press) 2014
ISBN 978-0-19-938222-4
ISBN 978-0-19-932516-0 (set)
© versiunea în limba română S.C. MINDTRIP S.R.L 2019

”Interviul clinic structurat cu titlul Schema de Interviu pentru Diagnoza Anxietății și a
Tulburărilor Asociate DSM – 5 ® (ADIS-5). Versiunea pentru vârsta adultă. Schema de
interviu pentru client a fost original publicat în limba engleză. Traducerea în limba română
este publicată în baza unui contract cu Oxford University Press. S.C. MINDTRIP S.R.L. își
asumă responsabilitatea pentru traducerea lucrării și Oxford University Press nu are nici o
răspundere în ceea ce privește posibilele erori, omisiuni, inexactități sau ambiguități ale
prezentei traduceri sau în ceea ce privește consecințele acestora”.
Toate drepturile sunt rezervate. Nici o parte a acestei publicații nu poate fi reprodusă,
stocată sau transmisă, sub nici o formă sau prin niciun mijloc, fără permisiunea prealabilă
în scris a
S.C. MINDTRIP S.R.L. sau permisă în mod expres prin licență sau în condiții convenite cu
organizația corespunzătoare pentru drepturile reproducerii. Alte intenții de reproducere
care nu intră în sfera de aplicare a celor de mai sus menționate trebuie transmise către S.C.
MINDTRIP S.R.L.
DESPRE AUTORI
Timothy A. Brown este doctor în psihologie din anul 1988, absolvind psihologia în
cadrul Virginia Consortium for Professional Psychology. A publicat numeroase articole
științifice și capitole în aria tulburărilor anxioase și a tulburărilor afective, precum și a
metodelor de cercetare calitativă. În prezent este profesor la Departamentul de Psihologie,
Boston University și director responsabil cu cercetarea si administrarea cercetării al
Centrului pentru Anxietate și Tulburări Asociate din cadrul aceleași universități. A câștigat
numeroase granturi de cercetare cu privire la clasificarea și psihopatologia tulburărilor
emoționale și a fost investigator statistician, dar și consultant în alte numeroase proiecte de
cercetare cu finanțare federală. A fost membru al Comitetului de planificare a cercetării
DSM-5 și a fost consultant al grupului de lucru asupra tulburărilor anxioase DSM-5. În
prezent, cercetările sale se focalizează pe abordarea dimensională a clasificării tulburărilor
emoționale și pe modelele diateză-stres ale tulburărilor emoționale (interacțiunea dintre
genele-candidat noi și stresorii vieții asupra evoluției temporale a tulburărilor emoționale).
David H. Barlow a obținut titlul de doctor în anul 1969 la University of Vermont și a
publicat peste 500 de articole și capitole, peste 60 de cărți și manuale pentru clinicieni, cele
mai multe în aria tulburărilor emoționale și a metodologiei cercetării clinice. Cărțile și
manualele sale au fost traduse în peste 20 de limbi, inclusiv în Arabă, Chineză, Hindi și Rusă.
A lucrat ca și profesor de psihiatrie la University of Mississippi Medical Center și ca profesor
de psihiatrie și psihologie la Brown University, fondând programe de stagiu (internship) în
psihologie clinică în ambele universități. A fost de asemenea Distins profesor al
Departamentului de Psihologie din University at Albany, State University of New York. În
prezent este profesor de psihologie și psihiatrie, fondator și director emerit al Centrului
pentru Anxietate și Tulburări Asociate, Boston University. În anul 2000, Dr. Barlow a primit
din partea Asociației Psihologilor Americani (APA) distincția Distinguished Scientific Award
for Psychological Science și din partea Asociației pentru Știința Psihologiei distincția James
McKeen Cattell Fellow Award, ambele fiind un semn de respect pentru personalitățile care
și- au dedicat viața cercetării aplicative în psihologie. În anul 2008 a primit Career/Lifetime
Achievement Award din partea Asociației de Terapii Comportamentale și Cognitive (ABCT),
în 2000 i s-a acordat distincția de Distinguished Scientific Contribution Award din partea
Societății de Psihologie Clinică a APA. General Hospital of the Chinese People’s
Liberation Army din Beijing îi oferă titlul de Honorary Visiting Professor în Psihologie Clinică,
drept apreciere pentru realizările sale remarcabile. În anul academic 1997 – 1998 a fost
membru Fritz Redlich Fellow la Centrul de Studii Avansate în Științe Comportamentale în
Palo Alto, California. Distincții din categoria Career Contribution Awards i-au fost acordate
de către Asociațiile Psihologilor din Massachusetts, California și Connecticut. În 2004
primește premiul C.Charles Burlingame Award din partea Institutului Vieții din Hartford,
Connecticut. Alte premii și distincții obținute ar fi: First Graduate Alumni Scholar Award din
partea Graduate College, University of Vermont; Masters and Johnson Award din partea
Societății de Terapie și Cercetare a Sexului; certificat de apreciere a contribuțiilor aduse în
domeniul psihologiei
clinice feminine oferit de Societatea de Psihologie Clinică, Secțiunea IV: Psihologia Clinică a
Femeilor; MERIT Award din partea Institutului Național pentru Sănătate Mentală pentru
eforturile depuse și contribuțiile aduse pe termen lung în cercetarea clinică. În ultimii 40 de
ani, cercetările sale au fot continuu finanțate de către Institutul Național pentru Sănătate
Mentală (SUA). În 2004 a obținut Honorary Doctorate in Humane Letters la Massachusetts
School of Professional Psychology, iar în 2006 Comisia Americană de Certificare în Profesia
de Psiholog îi oferă distincția Distinguished Service Award pentru profesia de psiholog. A fost
președintele Societății de Psihologie Clinică a APA și al Asociației de Terapii
Comportamentale și Cognitive. A fost editor al numeroase reviste de specialitate, incluzând
Clinical Psychology: Science and Practice and Behavior Therapy. În prezent este editor șef al
seriei ”Tratamente ce funcționează”, editura Oxford University Press. A fost membru al
grupului de lucru DSM-IV (DSM-IV Task Force) al Asociației Psihiatrilor Americani și co-
director al grupului de lucru pentru revizuirea categoriilor tulburărilor anxioase. Este
diplomat în psihologie clinică al Comisiei Americane de Certificare în Profesia de Psiholog și
desfășoară activitate de practică privată.
DATE DEMOGRAFICE
Nume: JurgiDelia Ioana Data interviului: 21.09.2022
Adresa: Comuna Piscolt, sat ,94, Satu Mare Intervievator: Szabo Raluca
Venitul familiei: 1500
Telefon (acasă): Numărul de persoane aflate în
(serviciu): întreținere: 4
(celular): 0261 824 640 Asigurat: D v N
*Indicați numărul de contact preferat cu un
asterisc Email: ioanad723@yahoo.com
Data nașterii: 08.07.2003

Sex: M F
Naționalitate:
xRomân
Alta:
Etnie: (bifați una)
Maghiară
Romă
Ucraineană
Germană
Turcă
Rusă / Lipovenească
Sârbă
Slovacă
Bulgară
Evreiască
Alta:
Religia: ortodoxa
Statut Marital: necasatorita
Necăsătorit (ă) Date:
Căsătorit (ă)
Concubinaj
Separat (ă)
Divorțat (ă)
Văduv (ă)
Altele
Număr de căsătorii anterioare: 0
Datele:
1
Copii: 0
Vârstă Sex Acasă?

18
DN
DN
DN
Istoric ocupațional:
În prezent: Date:
În trecut: Date:
Date:
Date:
Istoric ocupațional soț/soție (partener/parteneră)

În prezent: Franta - constructii Date: 2 ani
În trecut: liceu Date:
Date:
Date:
Nivel de educație (ultima formă de învățământ absolvită):
Nivel de educație (ultima formă de învățământ absolvită) soț/soție (partener/parteneră):

INTRODUCERE
Acest interviu dorește să examineze problemele emoționale cu care dumneavoastră vă
puteți confrunta. Este foarte important să răspundeți sincer la întrebările acestui interviu,
deoarece informațiile oferite de dumneavoastră ne vor ajuta să înțelegem natura
problemei emoționale pe care o aveți în prezent, modul în care ea a evoluat de-a lungul
timpului și măsura în care este asociată cu o altă problemă emoțională. Este foarte
important ca în urma acestui interviu să avem un diagnostic clar al problemei/problemelor
emoționale cu care vă confruntați, astfel încât să putem să vă oferim suportul terapeutic
necesar rezolvării lor.
Vom începe cu câteva întrebări despre diferite aspecte din viața dumneavoastră. În primul
rând, am vrea să ne facem o idee generală despre ce fel de probleme ați avut în ultima
vreme. Care au fost acestea? Tata a Maruti, a divortat de mama cu 5 ani, grija bnicilor
Daca ar fi să identificați o problemă, care ați spune că ar fi motivul principal pentru care
ați apelat la ajutorul nostru?
STRESORI
În ultimul an, au avut loc orice schimbări sau dificultăți în (distingeți stresori episodici sau
actuali):
Familie? Rupture fata de parinti
Viața socială/Relațiile romantice? 2 ani
Loc de muncă/Școală?
Situația financiară? Imi dau unicii bani, ma simt prost
3
Sănătate proprie? Anemica
Sănătatea persoanelor dragi? Bunicul preimfarct.
Pierderea unei persoane iubite?
Chestiuni legale/Poliția/Accidente?
Înainte să discutăm în detaliu problemele care v-au determinat să apelați la ajutorul

nostru, am dori să aflăm mai multe informații despre trecutul dumneavoastră medical și
despre orice tratament anterior primit pentru anxietate, depresie sau orice altă dificultate
emoțională.
4
ISTORICUL MEDICAL/ AL TRATAMENTULUI
I. ISTORICUL TRATAMENTULUI PSIHOLOGIC/PSIHIATRIC
1.a. Ați fost vreodată spitalizat(ă) pe motiv de anxietate, depresie, consum de substanțe
sau altă problemă emoțională?x
DA NU
Data Spital/Doctor Motiv Tratament/Medicație
b. Ați beneficiat vreodată de terapie sau evaluare ambulatorie din cauza

unor probleme emoționale sau personale?
DA NU
Data Clinica/Doctor Motiv Tratament
2.a. Luați în prezent vreun medicament pentru anxietate, depresie sau altă problemă
emoțională? (inclusiv somnifere)
DA NU
Data Clinica/Doctor Motiv Medicament/Doza
b. Ați luat vreodată vreun medicament pentru anxietate, depresie sau altă problemă
emoțională? (inclusiv somnifere)
DA NU
Data Clinica/Doctor Motiv Medicament/Doza
5
Dacă există un istoric de consum de medicație pentru probleme psihice în PREZENT sau
TRECUT, răspundeți la următoarele întrebări:
c. Ați avut vreodată probleme din cauza acestor medicamente, cum ar fi reacții adverse,
sevraj etc.?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, specificați:
II. ISTORIC MEDICAL
1.a. Ce înălțime aveți? b. Ce greutate aveți?
2.a. Mergeți regulat la medic/clinică pentru a primi îngrijiri medicale, sau pentru a fi
examinat(ă) etc.?
DA NU
Numele/adresa medicului sau clinicii:
b. În prezent, vă aflați sub tratament pentru vreo boală sau afecțiune?

DA NU
3.a. Când ați avut ultima consultație?
b. Care au fost rezultatele acesteia?
4.a. Ați avut vreo operație sau ați fost sfătuit(ă) să vă operați?
DA NU
Data Spital/Doctor Motiv Comentarii/Complicații
6
b. A trebuit să fiți vreodată spitalizat(ă) pentru vreo boală fizică?
c. Ați avut vreodată vreo comoție sau accidentare/lovituri la cap?
DA NU
5. Ați fost vreodată diagnosticat(ă) cu vreuna dintre următoarele boli?
DA NU Data Tratament / Comentarii

a. Diabet
b. Probleme cardiace
c. Tensiune mare/mică
d. Epilepsie
e. Cancer
f. Afecțiuni ale tiroidei
g. Alte probleme hormonale
h. Astm
i. Alte probleme respiratorii
j. Migrenă
k. Atac cerebral
l. Probleme neurologice
m. Ulcer/Boli
gastrointestinale
n. Boli vasculare (ex.
hipoglicemia)
o. HIV/SIDA
p. Orice altă boală?
q. A mai suferit cineva de această boală/aceste boli în familia dumneavoastră (ex. tată,
mamă, frați)?
DA NU
7
6. Aveți vreo alergie (rinită alergică, la penicilină, medicamente etc.)?

DA NU
7. Sunteți fumător (fumătoare)?

Dacă DA, Pachete/zi?: De câți ani?
8 . Ați făcut vreunul dintre următoarele teste în ultimii cinci ani?; Au indicat aceste teste
vreo problemă?
DA NU Data Tratament / Comentarii
a. Electrocardiogramă (EKG)
b. EEG sau o scanare
cerebrală
c. RMN sau CT
d. Radiografie la plămâni
e. Analize de sânge
f. Analize de urină
9. FEMEI:
a. Data ultimei menstruații:
b. Există vreun motiv să credeți că ați fi însărcinată?
DA NU
c. Ați avut probleme ginecologice, pierderi de sarcină
etc.? DA NU
Dacă ați răspuns cu DA la b. sau c., specificați:
Acum vă vom pune mai multe întrebări despre anumite tipuri de probleme emoționale
specifice cu care v-ați putea confrunta. Am atins pe scurt câteva din acestea, dar de acum
încolo vă vom adresa mai multe întrebări cu privire la detalii.
8
TULBURARE DE PANICĂ
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În prezent, aveți momente în care simțiți brusc frică intensă sau disconfort?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să treceți la 2.a.

b. Dacă ați răspuns cu NU, Ați avut vreodată momente când ați simțit brusc frică intensă
sau disconfort?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru?
***************************************************************************
Dacă DA fie la 1.a. fie la 1.b., sau sunteți nesigur(ă), continuați evaluarea
În caz contrat, treceți direct la AGORAFOBIA
***************************************************************************
2.a. In ce fel de situație/situații aveți aceste sentimente?; Unde este cel mai probabil să le
simțiți?
În prezent:
b. Ați avut vreodată aceste sentimente ”ca venind de nicăieri”, fără să existe vreun motiv
aparent, sau în situații în care nu vă așteptați ca ele să apară?
DA NU
Dacă se indică prezența unor simptome de panică neașteptate, este necesar să continuăm
evaluarea pentru a determina dacă aceste simptome apar într-un număr de contexte
situaționale sau dacă simptomele sunt limitate la un tip specific de situații (cum pot apărea
în Tulburarea de Anxietate socială sau Fobia specifică).
3. De obicei, cât timp a durat/durează până ce frica sau disconfortul să atingă nivelul
maxim?
minute
4. De obicei, cât timp a durat/durează frica sau disconfortul la nivelul de vârf?
minute
***************************************************************************
Dacă nu se evidențiază atacuri de panică,
Treceți direct la AGORAFOBIA
***************************************************************************
9
II. EVALUAREA SIMPTOMELOR
Pentru un diagnostic al Tulburării de Panică, evaluați în coloana TP doar atacurile de panică

care apar în mod neașteptat, în diferite situații. Folosiți coloanele ALT1 și ALT2 pentru a
evalua atacurile de panică care au loc în contextul altor tulburări, cum ar fi de exemplu,
pentru specificația ”cu atac de panică” în cazul Tulburării de anxietate socială și Fobiei
specifice. Când sunt folosite coloanele ALT1 și ALT2, indicați tulburarea care este evaluată în
spațiul oferit.
Evaluați severitatea fiecărui simptom care este tipic pentru cea mai recentă perioadă în care
ați avut atacuri și, dacă se potrivește, ce anume a caracterizat un atac tipic într-un episod
separat de tulburare de panică din trecut. Dacă un simptom este resimțit doar în timpul
unor atacuri (nu este tipic unui atac), puneți evaluarea în paranteză.
DSM-5 definește un atac de panică ca o perioadă distinctă de frică intensă sau disconfort
crescut, în care cel puțin 4 din simptomele enumerate mai jos apar brusc și ating un nivel de
vârf (apogeul) în câteva minute. Dacă atacurile tipice nu includ 4 simptome, menționați dacă
a existat vreun atac ce a inclus 4 simptome.
Folosiți următoare evaluare a simptomelor:
În timpul perioadei actuale de atacuri, resimțiți de obicei în timpul atacurilor?

Cât de mult vă afectează/cât de severe sunt aceste simptome pentru dumneavoastră?
Dacă nu sunteți sigur (ă) că simptomul este tipic, răspundeți la:

Resimțiți asta aproape de fiecare dată când aveți un atac?
Evaluați severitatea simptomelor tipice, folosind următoarea scală:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
Altă Tulburare 1 (ALT1):

Altă Tulburare 2 (ALT2): _
TP ALT 1 ALT 2 COMENTARII

1. Palpitații, bătăi puternice ale
inimii sau ritm cardiac accelerat
2. Transpirații
3. Tremurături
4. Dificultăți de respirație sau
senzații de sufocare
5. Nod în gât
6. Dureri sau disconfort precordial
(în piept)
10
7. Greață sau detresă abdominală
8. Amețeală, senzație de
dezechilibru, vertij sau leșin
9. Senzații de căldură sau frisoane
10. Senzații de amorțeală sau
furnicături
11. Senzația de derealizare sau
depersonalizare
12. Frica de a pierde controlul
13. Frica de a înnebuni
14. Frica de a muri
Dacă ați raportat 4 sau mai multe simptoame per atac tipic, răspundeți la:
Ați avut vreodată atacuri în care ați simțit brusc frică sau disconfort care să fi fost însoțite
doar de unul sau de două dintre aceste simptome?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, repetați evaluarea simptomelor prezente în timpul unui atac tipic,
limitat în simptome.
0 1 2 3 4 5 6 7 8


2. Transpirații
3. Tremurături
5. Nod în gât
(în piept)
furnicături
11
depersonalizare
14. Frica de a muri
Dacă ați raportat mai puțin de 4 simptome per atac tipic, răspundeți:
Ați avut vreodată atacuri în care ați simțit brusc frică sau disconfort care să fi fost însoțite
de patru sau mai multe din aceste simptome?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, și ați evaluat mai sus simptomele unui atac limitat în
simptomatologie, repetați evaluarea pentru a determina posibila prezență (și severitatea)
unor simptome adiționale care ar putea caracteriza un atac de panică deplin.
0 1 2 3 4 5 6 7 8


2. Transpirații
3. Tremurături
5. Nod în gât
(în piept)
furnicături
depersonalizare
14. Frica de a muri
12
III. EPISODUL ACTUAL
Acum am dori să vă adresăm câteva întrebări despre atacurile de panică pe care le simțiți
în prezent.
1.a. Câte atacuri de panică ați avut în ultima lună?

Complete Limitate
b. Câte atacuri de panică ați avut în ultimele 6
luni? Complete Limitate
2.a. În ultima lună, cât de mult ați fost îngrijorat(ă) sau preocupat(ă) că veți avea un alt
atac de panică sau în legătură cu consecințele potențiale ale unui alt atac de panică
(încercuiți evaluarea)?
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nici o Rar Ocazional Frecvent Constant
grijă îngrijorat(ă) îngrijorat(ă) îngrijorat(ă) îngrijorat(ă)
Dacă nu ați fost îngrijorat(ă) /preocupat(ă) în mod persistent în legătură cu panica în ultima
lună, răspundeți la: De la primul atac, a fost vreodată o perioadă de o lună sau mai mult
când ați fost îngrijorat(ă) că ați putea avea mai multe atacuri?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, când a fost asta?

Din data Până în data
b. În mod specific, ce fel de lucruri anticipați că s-ar putea întâmpla ca urmare a

atacurilor de panică? (consecințe imediate și pe termen lung.)
c. Aceste atacuri au schimbat comportamentul sau stilul dumneavoastră de viață în

vreun fel?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Cum așa?
Evaluați următoarele arii ale schimbării comportamentale sau stilului de viață. Evaluați apoi
severitatea utilizând scala de jos.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Evitarea situațiilor: Evaluare:
13
Sensibilitatea interoceptivă/ Evitarea (efortului fizic, sexului, cafelei, exprimării emoțiilor
puternice, locurilor calde sau fierbinți, filmelor emoționante, activităților care amplifică
conștientizarea senzațiilor corporale) Evaluare:
Semnale de siguranță (medicație, oameni, acces la telefoane/mașină): Evaluare:
Distragerea (muzică tare, televizor pornit, a rămâne implicat in activități): Evaluare:
Schimbări în stilul de viață (reducere numărului de activități „stresante” sau a volumului de

muncă): Evaluare:
3. În ce fel v-a afectat/a interferat cu viața dumneavoastră aceste atacuri de panică (rutina
zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)?; Cât de mult sunteți deranjat(ă) de faptul că
aveți aceste atacuri?
Evaluați gradul de afectare/interferență: distres (deranj) emoțional:

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
4.a. Vă puteți aminti primul atac de panică?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Când s-a întâmplat? Luna Anul
b. Unde erați când a avut loc primul atac de panică?
c. Ați avut o perioadă de stres în acest timp?
DA NU
Ce se întâmpla în viața dumneavoastră?
14
d. Ați luat vreun medicament sau ați consumat anumite substanțe în perioada în care ați
avut primul atac? (inclusiv alcool/cafeină)
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să specificați tipul/cantitatea: _
5. Când aceste atacuri de panică au devenit o problemă pentru dumneavoastră?

(Determinați momentul când aceste atacuri de panică și simptomele care le însoțeau au
atins pragul DSM-5; când atacurile au devenit recurente și erau însoțite de o îngrijorare
persistentă legată de următoarele atacuri și de schimbări comportamentale disfuncționale)
Data debutului tulburării: Lună An

6. Ați luat în mod regulat vreun tip de medicație de-a lungul acestei perioade actuale când
ați avut atacuri de panică?
DA NU
Specificați (tipul, cantitatea, perioada de utilizare):
7. În momentul când au început, sau de când aceste atacuri de panică au apărut ați avut
vreo problemă medicală, cum ar fi probleme cu urechea internă, probleme cardiace,
hipertiroidism, hipoglicemie (sau ați fost însărcinată)?
DA NU
Specificați (tipul, data de debut/remisiune):
8.a. În afară de perioada actuală, au existat înainte alte perioade distincte de timp când ați
avut atacuri de panică (evaluați episoadele anterioare distincte de panică care au fost
urmate de perioade de remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când a/au avut loc acest/aceste episoade de panică?
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
15
AGORAFOBIA
1.a. În prezent, vă simțiți panicat(ă) în anumite de situații sau le evitați pentru că v-ați
putea simți panicat(ă)?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Care sunt unele dintre situații de care vă e frică sau pe care le
evitați?
Treceți la 1.c.
b. Dacă ați răspuns cu NU, V-ați simțit vreodată panicat(ă) în legătură cu a vă afla în
diferite situații sau le-ați evitat din cauza panicii?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 1.c.
Dacă ați răspuns cu DA, Care au fost unele dintre situațiile de care v-a fost frică sau pe care
le-ați evitat?
Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru?
Treceți la 1.c.
c. În prezent, sunteți îngrijorat(ă) în legătură cu a vă afla în anumite situații pentru că vă

este frică de faptul că ați putea avea simptome neplăcute sau jenante cum ar fi diaree,
vomă, amețeală sau incontinență?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 1.d.
Dacă ați răspuns cu DA, Ce simptome vă e teamă că ar putea să apară în aceste situații?
Care au fost unele dintre situațiile de care v-a fost teamă sau pe care le-ați evitat din cauza
acestor simptome?
Treceți la EVALUAREA SITUAȚIILOR.
16
d. Ați fost vreodată îngrijorat(ă) în legătură cu a vă afla în anumite situații pentru că
vă era frică de faptul că ați putea avea simptome neplăcute sau jenante cum ar fi diaree,
vomă, amețeală sau incontinență?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Ce simptome vă era teamă că ar fi putut să apară în aceste situații?
Care au fost unele dintre situațiile de care v-a fost teamă sau pe care le-ați evitat din cauza
acestor simptome?
Treceți la EVALUAREA SITUAȚIILOR.
II. EVALUAREA SITUAȚIILOR

Evaluările trebuie să se refere numai la anticiparea panicii sau a altor simptome neplăcute
sau jenante (diaree). Îngrijorarea/evitarea cauzată de alte condiții (Fobie specifică,
Tulburarea de anxietate socială) trebuie evaluate cu 0. Utilizați spațiul pentru comentarii
pentru a înregistra alte informații utile (frecvența cu care apare starea de
îngrijorare/teamă).
Folosiți următoarele întrebări atunci când evaluați starea de Îngrijorare (ÎNGR) și Evitare (EV):
Cât de îngrijorat(ă) sunteți în raport cu această situație? Cât de des evitați această situație?
Starea dumneavoastră de confort în aceste situații se modifică în cazul în care sunteți
însoțit(ă) de altcineva?
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nu evit, nu fug Ocazional Moderat Rareori Niciodată
niciodată de evit, fug de evit, fug de intru in nu intru în
situație/ situație/ situație/ situație singur(ă) situație, nici
Trebuie să fiu măcar
însoțit(ă)/ însoțit(ă)/
Îngrijorare Îngrijorare Îngrijorare Îngrijorare Îngrijorare
deloc ușoară moderată puternică foarte puternică
17
INGR EV COMENTARII
Transport
1. Să conduceți local
2. Să conduceți distanțe lungi; să conduceți pe
autostradă; să conduceți interstatal
3. Să fiți pasager(ă) în mașină
4. Să folosiți transportul public (autobuze,
trenuri, vapoare)
5. Să călătoriți cu avionul
Spații deschise
6. Poduri
7. Parcări; parcuri
8. Arene, stadioane
Locuri închise
9. Magazine alimentare
10. Mall-uri
11. Teatre/Cinema-uri
12. Restaurante
13. Magazine mici
14. Lăcașuri de cult
15. Cabinete medicale/stomatologice
16. Coafor/frizerie
17. Lift
18. Încăperi mici/tuneluri
Rânduri/mulțimi
19. A sta la rând
20. A fi în mulțime
A fi în afara casei singur(ă)
21. Să mergeți din oraș
22. Să mergeți la plimbare
23. Să ieșiți din casă.
Alte situații
24. Să fiți singur(ă) acasă
25. La serviciu/la școală
26. Alta:
27. Alta:
***************************************************************************
Dacă în oricare dintre situațiile enumerate nu este evidențiată teama sau evitarea
Treceți direct la TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALĂ
***************************************************************************
18
Acum vă vom pune o serie de întrebări despre episodul actual în care simțiți îngrijorare
față de anumite situații sau le evitați.
1. Vă simțiți anxios (anxioasă) aproape de fiecare dată în care vă aflați în aceste situații
sau când vă confruntați cu posibilitatea de a fi in aceste situații?
DA NU
2. Purtați cu dumneavoastră anumite obiecte sau faceți anumite lucruri înainte de a pleca
afară, care vă ajută să vă simțiți mai confortabil? (Enumerați obiectele de siguranță precum
cutii de medicamente, telefon celular, accesul la mașina personală, cărți/fotocopii cu
instrucțiuni, băuturi, lucruri necesare dacă vi se face rău în public (prosoape de hârtie).
3. În ce fel frica de aceste situații și evitarea lor vă afectează viața (rutina zilnică, locul de
muncă, activitățile sociale)? Cât de mult vă deranjează să vă fie frică sau să evitați aceste
situații?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
4. Când teama și evitarea unei situații a devenit o problemă pentru dumneavoastră?

(Determinați momentul în care evitarea agorafobică a atins pragul impus de DSM-5; când
frica/evitarea a două sau mai multor tipuri de situații a devenit suficient de evidentă pentru
a vă afecta semnificativ viața și pentru a vă crea distres emoțional)
5. Ați luat în mod regulat vreun fel de medicație în timpul acestei perioade actuale în care
simțiți teamă față de anumite situații și le evitați?
DA NU
19
6. În momentul când au început, sau de când aceste simptome au apărut, ați avut o altă
problemă medicală cum ar fi probleme cu urechea internă, probleme cardiologice, boli
inflamatorii ale intestinelor, boala Parkinson?
DA NU
avut simptome de acest fel (evaluați episoadele anterioare distincte de agorafobie care au
fost urmate de perioade de remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când a/au avut loc acest/aceste episoade de teamă și evitare
a situațiilor?
20
TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALĂ
1.a. În prezent, în situații sociale unde ați putea fi observat(ă) și evaluat(ă) de către alte
persoane sau când întâlniți persoane noi, simțiți teamă, anxietate sau agitație?
DA NU
b. În prezent, sunteți excesiv de îngrijorat(ă) că ați putea face și/sau că ați putea spune
ceva care ar duce la situația în care să simțiți jenă sau umilință în fața celorlalți sau în care
ceilalți să gândească ceva rău despre dumneavoastră?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU la 1.a. și1.b, vă rugăm să continuați cu 1.c.
Dacă ați răspuns cu DA la oricare dintre întrebările 1.a. sau 1.b., vă rugăm să treceți direct la
EVALUAREA SITUAȚIILOR
c. Ați fost vreodată anxios (anxioasă) în situații sociale sau ați fost extrem de
îngrijorat(ă) că v-ați putea face de rușine (să simțiți jenă sau umilință) în fața celorlalți?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA,
Vă rugăm să continuați cu EVALUAREA SITUAȚIILOR
II. EVALUAREA SITUAȚIILOR

Vă vom descrie câteva situații de acest fel și vă vom întreba cum vă simțiți în fiecare dintre
ele și în ce măsură evitați fiecare dintre aceste situații
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Frică Frică Frică Frică Frică
deloc/ ușoară/ moderată/ puternică/ foarte puternică/
Nu evit Evit Evit Evit Evit
niciodată rareori uneori deseori întotdeauna
În prezent sunteți anxios (anxioasă) în sau evitați situația în care:
FRICĂ EVITARE COMENTARII

Performanță
1. Să susțineți un discurs sau o prezentare
2. Să vă prezentați unui grup de oameni
3. Să interpretați în fața altora (muzică,
teatru, sport)
21
4. Să scrieți în fața altora (să semnați un
cec, să depuneți formulare, acte)
5. Să mâncați
6. Să folosiți toaletele
Interacțiune
7. Să participați la o petrecere
8. Să participații la întâlniri/
9. Să vorbiți cu oameni necunoscuți
10. Să vorbiți la
11. Să mergeți la
12. Să vorbiți cu persoane care dețin funcții
de conducere/autorități
13. Să fiți
Refuzând
Cerându-le celorlalți să își schimbe
comportamentul
14. Să inițiați o conversație
15. Să întrețineți o conversație
***************************************************************************
Dacă în niciuna dintre situațiile enumerate nu este evidențiată teama/evitarea
Treceți direct la TULBURAREA DE ANXIETATE DE SEPARARE
***************************************************************************

Acum vă vom adresa o serie de întrebări cu privire la anxietatea dumneavoastră actuală în
situații sociale.
A. Enumerați cele mai problematice situații:
1. Ce vă îngrijorează că s-ar putea întâmpla în aceste situații?
2. Vă simți anxios (anxioasă) aproape de fiecare dată când intrați în aceste situații sau
când vă confruntați cu posibilitatea de a intra în aceste situații?
DA NU
3.a. Sunteți anxios (anxioasă) în aceste situații deoarece vă este frică că ați putea avea un
atac de panică?
22
DA NU
b. Altădată, în afară de situațiile în care ați fost expus(ă) la (specificați
situația socială), ați simțit brusc frică/anxietate?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Când s-a întâmplat acest lucru?
Dacă ați răspuns cu DA la 3.a sau 3.b, luați în considerare faptul că frica ar putea fi inclusă la
Tulburarea de panică/Agorafobie. De asemenea putem lua în considerare specificația ”cu
atacuri de panică” pentru diagnosticul de Tulburare de anxietate socială (completați
EVALUAREA SIMPTOMELOR din secțiunea Tulburarea de panică, rubrica Altă tulburare)
4.a. Locul dumneavoastră actual de muncă sau sarcinile educaționale prezente au fost
influențate de aceste frici?
DA NU
b. În ce alte feluri vi-au afectat aceste frici viața? (rutina zilnică, locul de muncă,
activitățile sociale)? Cât de mult sunteți deranjat(ă) de aceste frici?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
5.a. Când frica și evitarea situațiilor sociale au devenit o problemă pentru dumneavoastră?
(Determinați momentul în care Tulburarea de anxietate socială a atins pragul impus de
DSM- 5; când frica și evitarea situațiilor sociale au devenit suficient de puternice încât vi-au
afectat semnificativ viața și au creat distres)
b. Puteți să vă amintiți dacă a existat ceva anume care să fi dus la apariția anxietății de
situații sociale?
DA NU
23
6. Ați luat în mod regulat vreun fel de medicație în timpul acestei perioade actuale de
teamă și evitare socială?
DA NU
7. În momentul când au început, sau de când aceste simptome au apărut, ați avut vreo
problemă medicală precum bâlbâială, tulburări neurologice, sau o tulburare care a dus
la o schimbare a aspectului dumneavoastră fizic sau a modului dumneavoastră de
funcționare?
DA NU
8.a. În afară de perioada actuală de teamă și evitare socială, au fost alte perioade
distincte, înainte de aceasta, când ați avut aceste simptome? (evaluați episoadele
anterioare distincte de Tulburare de anxietate socială care au fost urmate de perioade de
remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au avut loc aceste episoade de teamă și evitare socială?
24
TULBURAREA DE ANXIETATE DE SEPARARE
1.a. În prezent, simțiți anxietate sau supărare când vă confruntați cu perspectiva de a fi
separat(ă) de casă și/sau de persoanele de care sunteți apropiat(ă)? (părinți, persoanele
care vă îngrijesc, membrii familiei)
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți direct la 1.c.
Dacă ați răspuns cu DA vă rugăm să specificați principalele persoane de care sunteți atașat(ă):
Dacă aveți un istoric de atacuri de panică sau agorafobie, răspundeți la următoarele întrebări:
b. Este această anxietate de a fi departe de casă și/sau de cei dragi, datorată în primul
rând îngrijorării ca ați putea avea un atac de panică sau alte simptome fiziologice
neplăcute?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR.
c. A existat vreodată un moment în care v-ați simțit anxios (anxioasă) sau supărat(ă)
atunci când v-ați confruntat cu perspectiva de a fi separat(ă) de casă și /sau de persoanele
de care sunteți apropiat(ă)? (părinți, persoanele care vă îngrijesc, membrii familiei)
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA vă rugăm să specificați principalele persoane de care sunteți
atașat(ă):
Când s- a întâmplat acest lucru cel mai recent?
Dacă aveți în istoric atacuri de panică sau agorafobie, răspundeți la:

d. A fost această anxietate de a fi departe de casă și/sau de cei dragi, datorată în primul
rând îngrijorării ca ați putea avea un atac de panică sau alte simptome fiziologice
neplăcute?
DA NU _
***************************************************************************
Dacă există anxietatea de separare, sau nu sunteți sigur(ă) continuați evaluarea;
În caz contrar, treceți direct la TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ
25
***************************************************************************
26
Evaluați persistența/severitatea fiecărui simptom utilizând scala de mai jos. Dacă simptomul
este prezent oferiți informații suplimentare dacă sunt necesare. Dacă stabiliți că un simptom
poate fi încadrat unei alte tulburări, evaluați-l cu ”0”.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată/ Rar/ Uneori/ Deseori/ Întotdeauna/
Deloc Severitate ușoară Severitate medie Severitate puternică Severitate foarte
puternică
În decursul ultimelor luni, anxietatea de a fi departe de (specificați: casă/

persoanele principale de care sunteți atașat(ă) poate fi asociată cu următoarele:
PERSISTENȚĂ /SEVERITATE
1. Distres când sunteți departe sau când anticipați că veți fi
departe de casă sau persoanele principale de care sunteți
atașat(ă)
2. Îngrijorare că veți pierde persoanele principale de care

sunteți atașat(ă) sau de posibilitatea ca ceva rău să li se
întâmple (îmbolnăvire, rănire, dezastre, moarte)
3. Îngrijorare că un eveniment negativ va produce o

separare bruscă de persoanele principale de care sunteți
atașat(ă) (pierdere, răpire, accident, boală)
4. Rezistență sau refuzul de a pleca de acasă pentru a merge

la școală, serviciu sau altundeva
5. Frică sau reticență de a fi singur(ă) sau fără persoanele

principale de care sunteți atașat (ă) acasă sau altundeva
6. Reticență sau refuzul de a dormi departe de casă sau de

a dormi fără ca persoanele principale de care sunteți
atașat(ă) să fie aproape
7. Coșmaruri care implică separarea
8. Simptome fiziologice (dureri de cap, de stomac,

greață/stare de vomă) când este anticipată separarea de
persoanele principale de care sunteți atașat(ă)
27
*********************************************************************
Dacă nu există simptome evidente de anxietate de separare treceți direct la TULBURAREA
DE ANXIETATE GENERALIZATĂ
*********************************************************************
1. Care sunt principalele lucruri de care vă este teamă că s-ar putea întâmpla dacă sunteți
departe de casă sau sunteți separat(ă) de cei dragi?
2. În ce fel v-au afectat viața îngrijorările legate de a fi departe de casă/ de cei dragi
(rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)?; Cât de mult vă deranjează aceste
îngrijorări?

.
0 -1 2 3 4 5 6 7 8
3.a. Când îngrijorările legate de a fi departe de casă/de cei dragi au devenit o problemă
pentru dumneavoastră? (Determinați momentul în care Tulburarea de anxietate de
separare a atins pragul impus de DSM-5; când ați avut suficiente simptome ale Tulburării de
anxietate de separare care au fost însoțite de distres și care v-au afectat semnificativ viața)
b. Puteți să vă amintiți dacă a existat ceva anume care să fi dus la apariția acestei
probleme?
DA NU
DA NU
avut îngrijorări persistente cu privire la faptul de a fi departe de casă/de cei dragi (evaluați
episoade distincte anterioare de Tulburare de anxietate de separare care au fost urmate de
perioade de remisiune)?
28
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când a apărut această perioadă/ au apărut aceste perioade de
îngrijorare legate de separare?
29
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ
1.a. În decursul ultimelor luni, ați fost continuu îngrijorat(ă)/neliniștit(ă) sau anxios
(anxioasă) privitor la o serie de evenimente sau activități în viața de zi cu zi?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 1.b.

Ce fel de lucruri vă îngrijorează?
Treceți la EVALUAREA ÎNGRIJORĂRILOR.

b. Ați avut vreodată o perioadă de timp îndelungată când ați fost continuu
îngrijorat(ă)/neliniștit(ă) sau anxios (anxioasă) privitor la o serie de evenimente sau
activități în viața de zi cu zi?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la EVALUAREA ÎNGRIJORĂRILOR.
Ce fel de lucruri v-au îngrijorat?
Când s-a întâmplat cel mai recent să vă îngrijorați?
Continuați EVALUAREA ÎNGRIJORĂRILOR.
II. EVALUAREA ÎNGRIJORĂRILOR

A. ARII/DOMENII DE ÎNGRIJORARE
Acum vă vom ruga să răspundeți la o serie de întrebări despre îngrijorarea legată de mai
multe domenii ale vieții:
Utilizați spațiul de sub fiecare îngrijorare pentru a înregistra conținutul specific al
îngrijorărilor (incluzând informațiile obținute anterior la itemii 1.a. și 1.b.). Este important să
determinăm dacă ariile/domeniile de îngrijorare nu au legătură cu o tulburare coexistentă.
Dacă se determină că domeniul/aria îngrijorării poate fi total încadrat(ă) unei alte tulburări,
evaluarea acestei arii este ”0„. Utilizați secțiunea Comentarii pentru a înregistra informații
utile din punct de vedere clinic (date referitoare la diferențierea episoadelor, tulburări
coexistente care sunt relaționate cu aria de îngrijorare).
Pentru fiecare domeniu de îngrijorare, faceți evaluări separate pentru caracterul excesiv
(frecvență și intensitate) și caracterul incontrolabil, utilizând scala și întrebările propuse mai
30
jos. Pentru fiecare arie, evaluați dacă sunteți deranjat(ă) de îngrijorarea respectivă mai
multe zile da decât nu, timp de 6 luni.
CARACTER EXCESIV:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată Rareori Ocazional Frecvent Constant
îngrijorat(ă)/ îngrijorat(ă)/ îngrijorat(ă)/ îngrijorat(ă)/ îngrijorat(ă)/
Lipsa tensiunii Tensiune Tensiune Tensiune Tensiune
ușoară medie puternică foarte puternică
CARACTER INCONTROLABIL:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată/ Rareori/ Ocazional/ Frecvent/ Constant/
Lipsa dificultății Dificultate Dificultate Dificultate Dificultate
ușoară medie puternică foarte puternică
CARACTER EXCESIV ( EXC):

Cât de des vă îngrijorați în legătură cu _ ?; Dacă lucrurile merg
bine, vă îngrijorați încă în legătură cu ?; Cât de multă tensiune și
anxietate produce îngrijorarea legată de ?
CARACTER INCONTROLABIL (INC):
Vă este greu să controlați îngrijorările legate de astfel că vă este
dificil să vă opriți în a vă îngrijora în legătură cu asta?; Este îngrijorarea legată de
greu de controlat astfel că ea vă vine în minte atunci când încercați să vă
concentrați la altceva?
MAI MULTE ZILE DA DECÂT NU (ZI):
În decursul ultimelor șase (6) luni, ați fost deranjat(ă) de această îngrijorare mai multe zile
da decât nu?
EXC INC ZI COMENTARII
1. Aspecte minore (ex. activități zilnice, DN

comisioane)
2. Serviciu/ Școală DN
3. Sănătate (proprie) DN
4. Sănătate (persoane importante, animale de
31
companie)
5. Familie
6. Relații interpersonale
7. Resurse financiare
8. Aspecte legate de comunitate/aspecte

mondiale
9. Altele
10. Altele
B. COMPORTAMENTE ASOCIATE ÎNGRIJORĂRII (SECȚIUNE OPȚIONALĂ)

Evaluați frecvența/severitatea comportamentelor disfuncționale asociate îngrijorării,
folosind întrebările și scala de mai jos.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată/ Rar/ Uneori/ Deseori/ Întotdeauna/
Deloc Severitate ușoară Severitate medie Severitate puternică Severitate foarte
puternică
În ce măsură îngrijorările vă afectează activitățile în următoarele moduri:
SEVERITATE
1. Evitați activitățile/ evenimentele cu posibile rezultate negative
(figuri autoritare, situațiile financiare)
2. Petreceți mai mult timp și depuneți mai mult efort cu pregătirea

activităților/evenimentelor cu posibile rezultate negative
(prezentări)
3. Amânați să luați decizii sau să acționați (amânarea)
32
4. Căutați asigurări din partea celorlalți.
***************************************************************************
Dacă nu se evidențiază îngrijorare excesivă/incontrolabilă
Treceți direct la TULBURAREA OBSESIV- COMPULSIVĂ
***************************************************************************
Acum vă vom adresa o serie de întrebări cu privire la perioada actuală de îngrijorare.
Vă rugăm să enumerați motivele principalele de îngrijorare: Sănătatea persoanelor importante, Sănătatea
proprie, Familie, Relații interpersonale
1. În decursul ultimelor 6 luni, ați fost deranjat(ă) de aceste îngrijorări mai multe zile da
decât nu?
DA x NU
2. Într-o zi obișnuită din ultima lună, care este procentul zilnic în care v-ați simțit
îngrijorat(ă)?
50%
3. În mod specific, în legătură cu ce fel de lucruri vă îngrijorați că s-ar putea întâmpla în
ceea ce privește ?(evaluați fiecare arie principală de îngrijorare)
Sănătatea proprie – să fie sănătoasă, să nu aibă ceva
Sănătatea persoanelor importante, Familie, Relații interpersonale – să nu îi piardă
4. În decursul ultimelor 6 luni, s-a întâmplat deseori să trăiți când ați

fost îngrijorat(ă)?; În ultimele 6 luni a fost prezent(ă) mai multe zile da
decât nu? (Nu evaluați simptome care sunt asociate cu alte condiții precum panică,
anxietate socială, etc)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
SEVERITATE Mai multe zile

DA decât NU
a. Neliniștite; senzația de a sta ca pe ghimpi 3
DN
b. Ușoară oboseală 8
DN
c. Dificultăți de concentrare sau ”mintea golită” 8 DN
d.
33
e. Tensiune
f. Dificultate de a adormi/a dormi; DN
oboseală/somn neodihnitor 7
5. În ce fel aceste îngrijorări și simptomele asociate de tensiune/ anxietate vă afectează

viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)?; Cât de mult vă deranjează aceste
îngrijorări? O afectează pe plan educational, se prezintă cu întârziere la cursuri dtorită
stării de oboseaslă
O
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
6.a. Când au devenit îngrijorările o problemă pentru dumneavoastră? (Determinați

momentul în care Anxietatea generalizată a atins pragul impus de DSM-5; când îngrijorările
excesive/incontrolabile și simptomele asociate au devenit suficient de puternice pentru a vă
afecta semnificativ și a crea distres puternic).
Îngrijorările au devenit problematice în momentul despărțirii de fostul partener, Cosmin și a

început facultatea.
Data debutului tulburării: Lună Octombrie An 2021
probleme?
Dax NU
Dax NU
Despărțirea de partener, intrarea la
facultate
Ați luat în mod regulat vreun tip de medicație de-a lungul acestei perioade actuale
când ați fost cuprins (ă) de îngrijorări și se sentimente de tensiune/ anxietate?
DA NUx Specificați
(tipul, cantitatea, perioada de utilizare):
34
8. În momentul când au început, sau de când aceste simptome au apărut ați avut vreo
problemă medicală, precum probleme cu tiroida?
Dax NU Specificați (tipul,
data de debut/remisiune): infecție urinară
9.a. Înainte de perioada actuală de îngrijorare și tensiune/anxietate, ați avut alte perioade
distincte de timp, când ați manifestat aceste simptome? (evaluați prezența episoadelor
anterioare, distincte ale Tulburării de anxietate generalizată care au fost urmate de perioade
de remisiune)?
DA NU x
b. Când au avut loc aceste episoade trecute de îngrijorare și tensiune/anxietate?
35
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ
1.a. În prezent sunteți deranjat(ă) de gânduri, imagini sau impulsuri care vă vin în minte
repetat, care par a fi nepotrivite sau fără sens dar pe care nu le puteți opri să vă vină în
minte?
DA NU x
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să specificați:
b. În prezent simțiți impulsul de a repeta anumite comportamente sau de a repeta

ceva în minte iarăși și iarăși pentru a vă simți mai puțin inconfortabil(ă)?
DA NU x
Dacă ați răspuns cu NU la 1.a și 1.b, vă rugăm să continuați cu 1.c. și 1.d.

Dacă ați răspuns cu DA fie la 1.a, fie la 1.b vă rugăm să completați rubrica EVALUAREA
OBSESIILOR ȘI COMPULSIILOR
c. Ați fost vreodată deranjat(ă) de gânduri, imagini sau impulsuri care vă vin în minte
repetat, care par a fi nepotrivite sau fără sens?
DA NU x
d. Ați simțit vreodată impulsul de a repeta anumite comportamente sau de a repeta

ceva în minte iarăși și iarăși pentru a vă simți mai puțin inconfortabil(ă)?
DA NU x
Dacă ați răspuns cu NU la 1.c și 1.b vă rugăm să completați rubrica EVALUAREA

OBSESIILOR ȘI COMPULSIILOR
Când a fost momentul cel mai recent când vi s-a întâmplat asta?
36
II. EVALUAREA OBSESIILOR ȘI A COMPULSIILOR
Vă rugăm să evaluați conținutul specific și natura obsesiilor și compulsiilor (inclusiv
informația obținută anterior la întrebările 1 a-d). Dacă veți da un scor de 0, vom considera că
aceste manifestări sunt caracteristice altor probleme emoționale. Folosiți rubrica Comentarii
pentru a înregistra orice informație importantă (date cu privire la diferențierea episoadelor,
coexistența unei alte tulburări cu care simptomul poate fi relaționat).
A. OBSESIILE
Pentru fiecare obsesie evaluați Persistență/ Distres și Rezistență, folosind scalele și
întrebările de mai jos
PERSISTENȚĂ/ DISTRES (P/D)
Cât de des vă vine în minte? Cât de mult vă deranjează când

vă vine în minte?
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată/ Rar/Distres Ocazional/ Frecvent/ Constant/
Deloc ușor distres mediu Distres puternic distres foarte
puternic
REZISTANȚĂ (REZ)
Cât de des încercați să scăpați de prin ignorare, reprimare sau
încercare de neutralizare cu un gând sau cu o faptă?
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată Rar Ocazional Frecvent Constant
P/D REZ COMENTARII

1. Îndoieli (cu privire la încuiatul ușilor,
închiderea, scoaterea din priză a aparatelor,
terminarea/ corectitudinea sarcinilor, etc.)
0
2. Contaminare (contactare de microbi de pe
clanțe, de la toalete sau de pe bani, etc.) 0
3. Îndemnuri fără sens (de a țipa sau de a se

dezbrăca în public) 0
4. Îndemnuri agresive (ex. rănire proprie sau

rănirea altor persoane, distrugere de obiecte) 0
5. Gânduri/ imagini nedorite cu privire la sex

(gânduri și imagini obscene) 0
37
6. Gânduri sau imagini religioase/ gânduri
satanice (gânduri/ impulsuri de blasfemie)
0
7. Rănirea accidentală a celorlalți (rănirea cuiva
fără a conștientiza acest lucru, prin otrăvire,
prin lovirea cu mașina, etc.) 0
8. Imagini terifiante (ex. corpuri mutilate) 0
9. Gânduri/imagini fără sens (ex. numere, litere,

cântece) 0
10. Altele 0
11. Altele 0
B. COMPULSIILE
Pentru fiecare compulsie, evaluați frecvența cu care apare, folosind scala și întrebările
de mai jos.
FRECVENȚĂ (FRECV)
Cât de des simțiți impulsul de a face ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată Rar Ocazional Frecvent Constant
FRECV COMENTARII
1. Verificatul (ex. încuiatul ușilor, aparate, lucrări
importante, coșuri de gunoi) 0
2. Spălatul (ex. propriu sau al obiectelor din casă) 0
3. Număratul (ex. anumite litere sau numere,

obiecte din mediu) 0
38
4. Repetarea cu voce interioară (ex. fraze, cuvinte,
rugăciuni) 0
5. Aplicarea rigidă a regulilor sau secvențelor

comportamentale (ex. ordine/simetrie, ritualuri,
respectarea unei rutine zilnice) 0
39
6. Altele 0
7. Altele
************************************************************************
Dacă nu sunt prezente semne ale obsesiile și compulsiilor, continuați cu rubrica
TULBURARE DISMORFICĂ CORPORALĂ
************************************************************************

A. Obsesiile
Dacă Obsesiile nu sunt prezente, treceți la rubrica Compulsii.
Acum vă vom adresa o serie de întrebări cu privire la episodul actual, în care au apărut
gânduri, imagini sau impulsuri repetitive.
Scrieți principalele obsesii:
1.
2.
Pentru fiecare obsesie, răspundeți la întrebările de mai jos.
1.a. Într-o zi obișnuită din ultima lună, care ar fi procentul zilnic în care vi-au venit în minte
gânduri, imagini sau impulsuri legate de ?
# 1: # 2: Global:
b. Dacă nu sunteți sigur(ă): Vă vin în minte aceste gânduri / imagini/ impulsuri pentru cel
puțin o oră pe zi?
DA NU
2.a. În timp ce aveți în minte un gând, un impuls sau o imagine legat(ă) de ,
cât de puternic credeți că el/ea este adevărat(ă)? (folosiți o scala de 0-100, unde 0= defel și
100=cred cu adevărat)
# 1: # 2:
b. Analizând acest episod actual, când sunteți deranjat(ă) de gândurile, imaginile sau
impulsurile legate de , cât de puternic credeți că ele sunt
adevărate, chiar și atunci când ele nu vă vin în minte?
# 1: # 2:
3. Cum vă vin în minte aceste gânduri, imagini sau impulsuri legate de
? (dorim să verifică dacă recunoașteți că obsesiile sunt produsul minții
dumneavoastră)
Sunt aceste gânduri, imagini sau impulsuri impuse de cineva?
40
DA NU
B. Compulsiile
Dacă nu sunt prezente, treceți la rubrica C. Episod Curent (Obsesii și /sau Compulsii)
Dacă sunt prezente, vă rugăm să răspundeți la întrebările de mai jos, având în minte
episodul prezent în care comportamentele sau acțiunile mentale repetitive au început
să apară în data ( scrieți data)
Scrieți principalele compulsii:

1.
2.
1.a. Într-o zi obișnuită din lună, care ar fi procentul zilnic în care ați realizat
comportamentele sau actele mentale repetitive ?
# 1: # 2: Global:
b. Dacă nu sunteți sigur(ă): De obicei, petreceți cel puțin o oră pe zi făcând

comportamentele/actele mentale respective?
DA NU
2. Simțiți că nu are sens să repetați aceste comportamente/acte mentale sau că vă
consumă mai mult timp decât ar fi necesar?
DA NU
Specificați:
Dacă ați răspuns cu NU La un moment dat, în acest episod, când ați fost deranjat(ă) de
aceste comportamente sau acte mentale, ați realizat că ele nu au sens sau că vă consumă
mai mult timp decât ar fi necesar?
DA NU
Specificați:
3.a. Cât de mult rezistați să nu realizați aceste comportamente sau acte mentale?
b. Cât de anxios (anxioasă) vă simțiți când nu puteți realiza sau nu realizați aceste
comportamente sau acte mentale?
41
c. Ce anume vă îngrijorează că s-ar putea întâmpla dacă nu puteți realiza sau nu realizați
aceste comportamente sau acte mentale?
C. Episodul curent (Obsesii și / sau Compulsii)

1. În ce măsură aceste gânduri / imagini/ impulsuri vă afectează viața? (rutina zilnică,
locul de muncă, activitățile sociale)? Cât de mult sunteți deranjat(ă) de aceste
simptome?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. Când gândurile/imaginile/impulsurile/comportamentele repetitive au devenit o

problemă pentru dumneavoastră? (determinați momentul în care obsesiile și compulsiile
au devenit consumatoare de timp și /sau suficient de puternice pentru a vă afecta
semnificativ viața sau a crea distres emoțional; este momentul în care simptomele au atins
pragul impus de DSM – 5 pentru Tulburarea obsesiv compulsivă)
Data debutului tulburării: Luna Anul
probleme?
DA NU
DA NU
3. Ați luat în mod regulat medicamente în această perioadă distinctă în care ați avut
gânduri /imagini /impulsuri/comportamente repetitive?
DA NU
Specificați (tipul, perioada de utilizare):
4. În perioada în care au apărut aceste gânduri/imagini/impulsuri/comportamente
42
repetitive sufereați de o boală fizică?
43
DA NU
Specificați (tipul, data apariției, data remiterii):

5.a. În afară de acest episod în care au apărut aceste
gânduri/imagini/impulsuri/comportamente repetitive, au mai fost și alte perioade în timp
înainte în care ați manifestat aceste simptome?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA Când au fost aceste episoade trecute de gânduri /imagini
/impulsuri/comportamente repetitive?
44
TULBURAREA DISMORFICĂ CORPORALĂ
1.a. În prezent ați fost preocupat(ă) sau îngrijorat(ă) în legătură cu aspectul

dumneavoastră fizic (de exemplu piele, păr, nas, simetrie corporală, dimensiunile
corporale ?
DA xNU
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 1.b
În legătură cu ce aspecte legate de înfățișarea dumneavoastră fizică ați fost

îngrijorat(ă)? Sânii – prea mici, nasul – prea mare, înălțimea – prea înaltă
1.b. Ați fost vreodată îngrijorat(ă) sau preocupat(ă) în legătură cu anumite aspecte
legate de înfățișarea dumneavoastră fizică?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, În legătură cu care aspecte ale înfățișării dumneavoastră fizice
ați fost îngrijorat(ă)?
Când v-ați îngrijorat cel mai recent?

În noua relație, îngrijorarea de a nu fi plăcută (sânii, nasul)
***************************************************************************
Dacă ați răspuns cu DA fie la 1.a., fie la 1.b. sau nu sunteți sigur(ă), continuați evaluarea.
În caz contrar, treceți direct la secțiune FOBIA SPECIFICĂ
***************************************************************************
II. EPISODUL ACTUAL
Vă rugăm să răspundeți la o serie de întrebări legate de perioada actuală de timp când

ați fost preocupat(ă) de (vă rugăm să specificați preocuparea
legată de înfățișarea fizică).
Vă rugăm să enumerați preocupările legate de înfățișare: _
.
1. În medie pe zi, cât la sută din timpul zilei sunteți concentrat(ă) asupra îngrijorării legate
de ?
Sâni - 10%, Înălțime – 50%, Nas – 10%
45
2.a. Sunt anumite acțiuni pe care le faceți în mod regulat drept răspuns la îngrijorarea
dumneavoastră legată de (de exemplu, verificatul în
oglindă, aranjare excesivă, mascarea unor părți, descuamarea pielii, căutarea asigurărilor din
partea celorlalți)?
DA xNU
Specificați: Poartă ochelari și i-ar purta chiar dacă nu ar avea nevoie pentru a masca
dimensiunea nasului, stă puțin aplecată/cocoșată datorită disconfortului cauzat de percepția
proprie asupra înălțimii, Evita să meargă la ștrand cu persoane noi datorită complexului legat
de sâni

2.b. În medie pe zi, cât la sută din timpul zilei îl petreceți făcând aceste comportamente /
acțiuni?
%
3. În ce fel vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale) aceste
preocupări legate de _? Cât de mult sunteți deranjat(ă) de aceste
preocupări? Mai rușionasă, se ferește pe partea sexuală (rușine să fie dezbrăcată complet)

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
4.a. În prezent cât de mult credeți că gândurile dumneavoastră despre (preocuparea în

legătură cu aspectul fizic) sunt adevărate (folosiți o scala
de la 0 – 100, unde 0 = defel și 100 = în totalitate)? Sâni = 0, Înălțime = 0, Nas - 50
b. Sunt anumite motive pentru care credeți că gândurile dumneavoastră despre
(preocuparea în legătură cu aspectul fizic) nu sunt
adevărate?
DA xNU
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm specificați aceste motive: Oamenii susțin că nu este adevărat
46
c. Celelalte persoane au remarcat sau vi-au făcut observații în ceea de privește anumite
aspecte legate de înfățișarea dumneavoastră fizică?
Dax NU
Specificați: Remărci
pozitive cu privire la înălțime, negative cu privire la nas
5.a. Când preocupările dumneavoastră legate de au devenit

o problemă? (Determinați momentul în care preocupările dumneavoastră în legătură cu
aspectul fizic au devenit suficient de puternice pentru a vă afecta semnificativ viața sau
pentru a crea distres (deranj) emoțional; Acesta este momentul în care simptomele
dismorfice corporale au atins pragul impus de DSM – 5). Clasa a 9-a

probleme?
DA x NU
Schimbarea mediului, anturajului
6.a. În afară de această perioadă actuală de preocupări cu privire la

, ați mai avut și alte perioade separate de timp înainte de
aceasta în care ați fost îngrijorat(ă) persistent în legătură cu acest aspect sau cu alte
aspecte legate de înfățișarea dumneavoastră fizică (evaluați prezența episoadelor
anterioare, distincte ale Tulburării Dismorfice Corporale care au fost urmate de perioade de
remisiune)?
DA xNU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au apărut aceste perioade anterioare legate de
îngrijorarea cu privire la înfățișarea fizică? În momentul în care schimbă mediul, slăbește
47
FOBIA SPECIFICĂ
Evaluați pentru fiecare situație nivelul fricii și gardul de evitare, folosind scala de mai jos:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Frică Frică Frică Frică Frică
Deloc ușoară/ moderată/ puternică/ foarte
puternică/
Nu evit Evit Evit Evit Evit
niciodată rareori uneori deseori întotdeauna
Evaluați pentru fiecare situație atât episoadele actuale cât și cele trecute:
În prezent, vă este frică sau evitați (folosiți spațiile pentru a nota informații utile cum ar fi
frecvența cu care apare situația de care vă este frică):
FRICĂ EVITARE COMENTARII

Animale
1. Câini
2. Șerpi 8
3. Păianjeni 0
4. Albine/insecte 0
5. Altele:
Mediul natural
6. Înălțimi 0
7. Furtuni 0
8. Apă 0
Sânge – Rănire – Injecție (sine
sau alții)
9. Sânge de la o tăietură
minoră 5
10. Primirea de injecții 3
11. Tragere de sânge 7
12. Proceduri dentare/medicale 0
Situaționale
13. Călătoria cu avionul 0
14. Lifturi/spații închise 0
15. Condusul mașinii 0
Altele
16. Sufocare 0
17. Vomă 0
18. Contactarea unei boli 0
19. Fricile copilăriei (zgomote
puternice, personaje
costumate)
20. Altele:
48
***************************************************************************
Dacă nu se înregistrează frică sau evitare
Treceți direct la TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC
***************************************************************************
II. EPISOADE ACTUALE

Completați pentru fiecare frică în parte care are semnificație clinică:
Vă rugăm să răspundeți la o serie de întrebări legate de fricile specifice actuale.
A. Specificați frica # 1:
1. Ce vă îngrijorează că s-ar întâmpla în această situație?
2. Simțiți anxietate aproape de fiecare dată când vă aflați în situația respectivă sau
sunteți pe cale să vă confruntați cu ea?
Dax NU
3. Anxietatea apare de îndată ce ați intrat sau urmează să intrați în situație, sau
anxietatea uneori este întârziată sau neașteptată?
IMEDIATĂ AMÂNATĂ
4.a. Vă este frică de această situație pentru că vă temeți că veți avea un atac de panică?
DA NU
b. Alteori când ați fost expus(ă) la (specificați situația
fobică), ați simțit o stare neașteptată de frică / anxietate?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Unde s-a întâmplat?
Dacă a răspuns cu DA la 4.a. sau 4.b., luați în considerare faptul că frica ar fi mai degrabă
componentă a tabloului clinic al Tulburării de panică sau Agorafobiei. De asemenea ați putea
lua în considerare specificația ”cu atacuri de panică” pentru diagnosticul de Fobie Specifică
(administrați evaluarea simptomelor atacului de panică de la secțiunea Tulburare de Panică,
pentru Altă Tulburare)
5. În ce fel vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)? Cât de
mult vă deranjează această frică?
49
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
6.a. Când frica și evitarea a devenit o problemă pentru

dumneavoastră? (Când frica/evitarea au fost atât de puternice încât v-au afectat activitatea
și ați fost deranjat(ă) semnificativ? Acesta este momentul în care Fobia Specifică a atins
pragul simptomelor impus de DSM-5).

b. Puteți să vă amintiți dacă a existat ceva anume care să fi dus la apariția acestei frici?
DA NU
7.a. În afară de această perioadă actuală, ați mai avut și alte perioade separate de timp
înainte de aceasta în care ați fost deranjat(ă) de această frică (evaluați prezența
episoadelor anterioare, distincte ale Fobiei Specifice pentru acest stimul, care au fost
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au apărut aceste perioade anterioare de frică?
B. Specificați frica # 2:
1. Ce vă îngrijorează că s-ar întâmpla în această situație?
2. Simțiți anxietate aproape de fiecare dată când vă aflați în situația respectivă sau
sunteți pe cale să vă confruntați cu ea?
DA NU
50
3. Anxietatea apare de îndată ce ați intrat sau urmează să intrați în situație, sau
anxietatea uneori este întârziată sau neașteptată?
IMEDIATĂ AMÂNATĂ
4.a. Vă este frică de această situație pentru că vă temeți că veți avea un atac de panică?
DA NU
b. Alteori când ați fost expus(ă) la (specificați situația
fobică), ați simțit o stare neașteptată de frică/anxietate?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Unde s-a întâmplat?
Dacă a răspuns cu DA la 4.a. sau 4.b., luați în considerare faptul că frica ar fi mai degrabă
componentă a tabloului clinic al Tulburării de panică sau Agorafobiei. De asemenea ați putea
lua în considerare specificația ”cu atacuri de panică” pentru diagnosticul de Fobie Specifică
(administrați evaluarea simptomelor atacului de panică de la secțiunea Tulburare de Panică,
pentru Altă Tulburare).
5. În ce fel vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)? Cât de
mult vă deranjează această frică?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
6.a. Când frica și evitarea a devenit o problemă pentru

dumneavoastră? (Când frica/evitarea au fost atât de puternice încât v-au afectat activitatea
și ați fost deranjat(ă) semnificativ? Acesta este momentul în care Fobia Specifică a atins
pragul simptomelor impus de DSM-5).

b. Puteți să vă amintiți dacă a existat ceva anume care să fi dus la apariția acestei frici?
DA NU
51
înainte de aceasta în care ați fost deranjat(ă) de această frică (evaluați prezența
episoadelor anterioare, distincte ale Fobiei Specifice pentru acest stimul, care au fost
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au apărut aceste perioade anterioare de frică?
52
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC / TULBURAREA DE STRES ACUT
Vom descrie un număr de experiențe traumatizante sau evenimente amenințătoare
pentru viață și vă vom întreba dacă ați trăit astfel de evenimente sau ați fost martori unor
astfel de situații pe parcursul vieții.
Înregistrați data și detaliile pentru fiecare eveniment ales în spațiul de sub descrierea
evenimentului. Pentru fiecare eveniment, indicați dacă ați trăit evenimentul personal sau ați
fost martor (martoră) atunci când evenimentul a fost trăit de către altcineva (sau ambele,
cum ar fi abuzul în copilărie asupra dumneavoastră dar și asupra fraților/surorilor). În plus,
indicați dacă evenimentul a fost asociat cu moartea, cu amenințarea cu moartea, cu rănire
gravă și/sau cu violare sexuală. Folosiți scala de mai jos pentru a evalua severitatea
evenimentului (dacă evenimentul nu există în istoricul dumneavoastră, evaluați cu 0). În
evaluarea severității evenimentelor care revin, reapar, luați în considerare frecvența și
timpul petrecut în cadrul fiecăruia dintre ele. Dacă alegeți mai multe evenimente din cadrul
aceleași categorii (de exemplu accidente rutiere multiple), evaluați evenimentul cel mai
sever (cel ce este asociat cu cea mai intensă amenințare cu moartea, cea mai gravă rănire,
cel mai deranjant sau însoțit de distresul cel mai puternic).
EVENIMENT TRĂIT (ET): Indicați cu X dacă ați trăit evenimentul personal;

EVENIMENT LA CARE AȚI FOST MARTOR (MAR): Indicați cu X dacă ați fost martor la
eveniment, în timp ce acesta i se întâmpla altei persoane.
MOARTE/ RĂNIRE/ VIOLARE SEXUALĂ (M/R/VS): Indicați cu X dacă evenimentul a fost
asociat cu moarte, amenințare cu moartea, rănire gravă și/sau violare sexuală.
SEVERITARE (SEV):
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Deloc Ușoară Medie Puternică Foarte puternică
ET MAR M/R/VS SEV

1. Abuz/atac fizic (în copilărie, violență în familie)
0 0 0
2. Abuz/atac sexual (în copilărie, victima unui viol)
3. Accidente cu mijloace de transport (de mașină, 0 da da

prăbușirea cu avionul)
4. Alte accidente serioase (căderi, incendii) 0 0 0
5. Victima unei infracțiuni (jaf armat, jaf, luare 0 0 0

ostatici)
6. Dezastre naturale (inundații, furtuni, uragane, 0 0 0
tornade, cutremure)
53
7. Luptă/expunerea la o zonă de război
8. Aflarea despre un eveniment grav (violență sau

accident) ce li s-a petrecut rudelor apropiate
sau prietenilor apropiați (moartea cuiva drag în
accident sau datorită unei infracțiuni)
9. Expunere repetată sau extremă la detalii sau
urmări înfiorătoare ale unui
eveniment/accident violent (repetarea
primului răspuns la traumă sau scena
infracțiunii)
10. Altele
11. Altele
Dacă nu sunteți sigur(ă) când a început sau când s-a întâmplat evenimentul traumatic,
răspundeți la următoarele întrebări:
12. a. Vă aduceți aminte data începerii sau desfășurării evenimentului/evenimentelor?
(încercați să legați acest moment de evenimente specifice din viață).
Data evenimentului: Luna Anul
Pentru evenimentele care aveau loc în mod constant, dar care au încetat.
b. Vă aduceți aminte când a încetat evenimentul sau au încetat
evenimentele? Data evenimentului: Luna Anul
Notă: Dacă trauma e încă în desfășurare, se mai
întâmplă încă, specificați asta.
***************************************************************************
Dacă nu ați fost expus(ă) la situații traumatizante,
Treceți direct la TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ
***************************************************************************
II. SIMPTOMELE INTRUZIUNII

(intruziune înseamnă suferință psihologică intensă și prelungită ca urmare a expunerii la
indicii legate de traumă)
1.a. În prezent sunteți deranjat(ă) de amintiri, gânduri sau vise recurente sau dureroase
despre eveniment sau suferiți atunci când auziți sau vedeți lucruri care vă amintesc de
eveniment?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA vă rugăm să treceți la 2.
54
b. De când s-a întâmplat evenimentul, ați fost deranjat(ă) de amintiri, gânduri sau vise
recurente (care revin) sau dureroase despre eveniment, sau ați suferit atunci când ați auzit
sau ați văzut lucruri care vă aminteau de eveniment?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU la 1.a. și la 1.b., vă rugăm să treceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR
INTRUZIUNII
Dacă ați răspuns cu DA la 1.a. și la 1.b. vă rugăm să oferiți răspunsuri pentru întrebările de
mai jos:
2. La cât timp după apariția/debutul evenimentului ați început să aveți aceste simptome?
Continuați cu EVALUAREA SIMPTOMELOR INTRUZIUNII

A. EVALUAREA SIMPTOMELOR INTRUZIUNII
Folosiți spațiul de sub fiecare simptom pentru a înregistra natura specifică a simptomului (de
exemplu, indicii care activează durerea asociată cu trauma). Dacă simptomul se potrivește
mai bine unei alte probleme emoționale, evaluați cu 0. Utilizați rubrica de comentarii pentru
a oferi informație importantă și utilă (de exemplu, date referitoare la episoadele distincte,
durata simptomelor asociate mai mult cu Tulburarea de stres acut). Nu uitați că evaluarea
simptomelor poate fi făcută în legătură cu evenimente traumatice multiple, dacă este cazul.
Pentru fiecare simptom al intruziunii, evaluați Reapariția / Distresul (frecvența și

intensitatea) folosind scala sugerată mai jos.
REAPARIȚIE /DISTRES (deranj)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Fără distres Distres ușor Distres moderat Distres puternic Distres foarte
puternic
SEVERITATE COMENTARII
1. Amintiri recurente și intruzive ale
evenimentului (imagini, gânduri, percepții)
2. Vise recurente dureroase sau coșmaruri
legate de eveniment
3. Acționând și simțind ca și cum evenimentul
s-ar repeta (flashback-uri, halucinații, iluzii,
retrăirea traumei)
4. Suferință emoțională la expunerea la stimuli
interni sau externi ce amintesc de
Eveniment
5. Reacții fiziologice la stimuli interni sau
externi ce amintesc de eveniment
55
***************************************************************************
Dacă nu este evident unul sau nu sunt evidente mai multe simptome
Treceți direct la TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ
***************************************************************************
Acum, vă vom pune o serie de întrebări despre episodul actual în care ați avut amintiri,
vise, gânduri recurente și dureroase legate de eveniment (evenimente).
Vă rugăm specificați evenimentul traumatic (evenimentele traumatice):
A. EVALUAREA SIMPTOMELOR
SEVERITATEA: De când evenimentul a avut loc sau a început, cât de des ați avut
? Cât de deranjant/sever a fost acest simptom pentru
dumneavoastră? (Nu înregistrați simptome care se potrivesc mai bine altor tulburări
emoționale cum ar tulburarea de panică, depresia, tulburarea de anxietate generalizată).
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Fără distres Distres ușor Distres moderat Distres puternic Distres foarte
puternic
APARIȚIE / ÎNRĂUTĂȚIREA (A/ÎNRĂU): A apărut sau s-a înrăutățit simptomul după
începerea/apariția evenimentului?
SEVERITATE A/ÎNRĂU
Evitarea stimulilor asociați
1. Evitarea sau depunerea de efort pentru a evita
amintirile, gândurile sau emoțiile dureroase
asociate cu evenimentul (evenimentele)
2. Evitarea sau depunerea de efort pentru a evita

stimuli externi (oameni, locuri, activități, obiecte,
situații) care activează amintirile, gândurile sau
emoțiile dureroase asociate cu evenimentul
(evenimentele)
Modificări negative în cogniții sau dispoziție

3. Incapacitatea de amintire a aspectelor importante
ale evenimentului
4. Gânduri negative puternice despre sine, ceilalți sau

lume
56
5. Învinovățirea proprie sau a celorlalți în legătură cu
cauza sau consecințele evenimentului
(evenimentelor)
6. Stare emoțională negativă cronică (teamă, groază,

furie, vină, rușine)
7. Descreșterea interesului față de sau a implicării în

activități importante
8. Sentimente de detașare sau distanțare emoțională

față de ceilalți
9. Incapacitatea de a trăi emoții pozitive (fericire,

satisfacție, dragoste)
Activare și reacționare exagerate

10. Comportament iritabil și izbucniri de furie
(agresivitate fizică și verbală față de ceilalți fără
provocare prealabilă)
11. Comportamente nechibzuite sau auto-distructive
12. Vigilență exagerată (vigilență constantă față de

împrejurimi)
13. Tresăriri exagerate
14. Dificultăți de concentrare
15. Dificultăți de adormire sau de a dormi, somn agitat
Depersonalizare/Derealizare/(Simptome disociative)
16. Sentimentul de detașare de ceilalți și de propriile
gânduri (senzația de a fi ca într-o stare de visare,
sau de a fi propriul observator extern, sau că timpul
se mișcă încet)
17. Sentimentul împrejurărilor ireale (lumea

înconjurătoare este trăită ca fiind ireală,
fantomatică, distantă sau distorsionată)
B. INTERFERENȚĂ / DEBUT
1. În ce fel aceste amintiri, gânduri, vise recurente și supărătoare și simptomele asociate
lor v-au afectat viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)? Cât de mult
sunteți deranjat(ă) de aceste simptome?
57
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Dacă nu sunteți sigur(ă) cu privire la debutul tulburării, răspundeți la următoarele întrebări:

2.a. Când aceste amintiri, gânduri, vise recurente, supărătoare și simptomele asociate lor
au devenit o problemă pentru dumneavoastră? (tulburarea a atins pragul impus de DSM-5
când au existat un număr suficient de simptome care au fost prezente în fiecare dintre
categorii).

b. Dacă nu sunteți sigur(ă) răspundeți la următoarea întrebare: Cât de repede după
începerea/apariția evenimentului ați avut amintiri, gânduri, vise recurente, supărătoare și
simptome asociate lor?
Notă: Diagnosticul de Tulburare de stres posttraumatic cu exprimare întârziată se va pune

dacă simptomele nu au atins pragul impus de DSM-5 în cel puțin 6 luni după eveniment.
Dacă simptomele au o durată de 4 săptămâni sau mai puțin se ia în considerare diagnosticul
de Tulburare de stres acut.
3 . Ați luat în mod regulat vreun tip de droguri sau medicamente în timpul perioadei
actuale când ați avut aceste amintiri, gânduri, vise recurente, supărătoare și simptomele
asociate lor?
DA NU
Specificați (tipul, cantitatea și perioada de utilizare):
4. În momentul când au început sau de când au apărut simptomele, ați avut probleme
medicale (operații)?
DA NU
Specificați (tipul, data de debut / remisiune):
58
înainte de aceasta în care ați avut probleme similare, fie relaționate cu acest eveniment
(aceste evenimente) sau cu un altul (altele) (evaluați alte episoade anterioare, distincte de
Tulburare de stres posttraumatic care au fost urmate de perioade de remisiune)?
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au fost aceste perioade trecute în care au apărut
amintirile, gândurile, visele recurente și supărătoare?
59
TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ
I. EVALUARE INIȚILĂ
1a. În prezent ați simțit depresie, tristețe, lipsă de speranță sau sentimentul de a fi gol
(goală) pe dinăuntru?
DA NU x
b. În prezent vi-ați pierdut interesul sau plăcerea față de aproape toate activitățile pe
care le făceați de obicei?
DA NU x
c. În prezent, ați primit observații din partea celorlalți cum că păreți doborât(ă) sau că
aveți lacrimi în ochi sau că păreți mai puțin interesat(ă) de activitățile pe care de obicei le
făceați înainte?
DA xNU
Dacă ați răspuns cu DA fie la 1.a., fie 1.b. sau 1.c., vă rugăm să treceți la 2.a.
Dacă ați răspuns cu NU la 1.a., 1.b. și 1.c., vă rugăm să continuați cu 1.d.
d. Ați avut vreodată o perioadă de două săptămâni sau mai mult în care ați simțit
depresie, tristețe, lipsă de speranță sau sentimentul de a fi gol (goală) pe dinăuntru sau vi-
ați pierdut interesul sau plăcerea față de activitățile pe care le făceați de obicei?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU de la 1.a. până la 1.d. vă rugăm să treceți la EVALUAREA
SIMPTOMELOR
Dacă ați răspuns cu DA la 1.a., 1.b.,1.c. sau 1.d., vă rugăm să treceți la următoarele întrebări:
2.a. Când au apărut prima dată simptomele dumneavoastră?
b. După debutul acestor simptome, le-ați trăit continuu sau au existat perioade de timp
în care nu ați fost deranjat(ă) de ele? (pentru a veni în sprijinul evaluării, încercați să
stabiliți datele debutului, perioadelor de remisiune și prezența a mai mult de un episod
distinct de suferință).
Dacă se evidențiază mai mult de un episod depresiv, răspundeți la următoarea întrebare:
60
c. Ce perioadă de timp puteți identifica în care sentimentele de depresie și pierderea
interesului pentru activitățile obișnuite au atins nivelul cel mai sever?
Evaluarea simptomelor actuale trebuie făcută dacă: a) nu simțiți depresie sau nu vi-ați
pierdut interesul; și b) dacă raportați doar sentimente de depresie dar fără lipsa interesului.
Dacă raportați faptul că ați simțit depresie doar în trecut, evaluați mai întâi simptomele
trecute. Prin urmare, faceți evaluarea simptomelor actuale doar după ce ați evaluat fie: a)
un diagnostic de Tulburare depresivă majoră trecut completând rubrica EPISOD TRECUT
(menționați și remisiunea parțială sau totală) sau b) absența unui diagnostic trecut de
Tulburare depresivă majoră completând rubrica EPISOD TRECUT sau determinarea absenței
simptomelor depresive semnificative după evaluarea simptomelor TRECUTE. Dacă există
episoade separate, evaluați dacă au existat episoade distincte de suferință (De când au
început aceste simptome, au existat momente în care nu ați fost deranjat(ă) de ele?). Dacă
ați manifestat atât episoade trecute cât și episoade actuale, completați mai întâi Evaluarea
simptomelor ACTUALE completând partea EPISOD ACTUAL și apoi evaluarea simptomelor
TRECUTE. Dacă simptomele caracterizează o altă tulburare, evaluați cu 0. Evaluați doar
simptomele care sunt prezente pe o perioadă întreagă de două săptămâni și care determină
o schimbare în modul în care ați funcționat până atunci.
EPISOADE ANTERIOARE: În coloana TRECUT # 1, evaluați simptomele primului episod

depresiv. Dacă au existat două episoade depresive, evaluați cel de al doilea episod în
coloana TRECUT # 2. Dacă au existat mai mult de două episoade depresive, fie: a) evaluați
episodul cel mai sever în coloana TRECUT # 2, dacă episodul cel mai sever nu este primul
episod depresiv major sau actualul episod depresiv major, sau b) evaluați cel mai recent
episod în coloana TRECUT # 2, dacă cel mai sever episod depresiv major este primul episod
sau episodul actual.
ACTUAL: În ultimele 2 săptămâni, ați simțit ?

Ați simțit aproape în fiecare zi timp de 2
săptămâni?
TRECUT: În timpul perioadei (date) ați simțit ?

Ați simțit aproape în fiecare zi timp de 2 săptămâni
sau mai mult?
SEVERITATE (SEV):
0 1 2 3 4 5 6 7 8
61
APROAPE ÎN FIECARE ZI (ZI): Răspundeți cu Da sau NU.
62
TRECUT # 1 TRECUT # 2
ACTUAL PRIMUL AL DOILEA/
CEL MAI
SEVER
SEV ZI SEV ZI SEV ZI
1. Stare depresivă (trist(ă), fără
speranță, cu lacrimi în ochi, gol
(goală) pe dinăuntru) DN DN DN
2. Pierderea interesului și plăcerii

pentru activitățile obișnuite
DN 4/5 D N DN
3. Schimbarea apetitului/greutății
(fie a. sau b.)
a. Pierdere semnificativă în
greutate (scădere ≥ 5%
pe lună) sau descreșterea
apetitului DN da D N DN
b. Creștere semnificativă în
greutate (creștere ≥ 5% pe
lună) sau creșterea apetitului DN DN DN
4. Probleme cu somnul (fie a. sau
b.)
a. Insomnie DN DN DN
b. Hipersomnie da D N da D N DN
5. Probleme motrice (fie a. sau b.)
a. Agitație psihomotorie
observabilă (Incapabil(ă) de a
sta liniștit(ă)?) DN DN DN
b. Încetineală psihomotorie
observabilă (Simțiți/ați simțit
că vă este greu să vă mișcați
s
c. au să purtați o
conversație?) DN DN DN
6. Oboseală sau lipsa energiei
DN DN DN
7. Lipsă de valoare sau vină excesivă
și inadecvată; (Vă/v-ați blamat
pentru orice sau simțiți vină?) da 7 D N DN DN
8. Dificultăți de concentrare,
gândire înceată sau indecizie;
Gândiți mai încet sau vă este
greu să luați decizii? 8DN DN DN
9. Gânduri legate de moarte sau
sinucidere; Vă gândiți la moarte
sau să vă faceți rău? Cât de mult
vă gândiți/v-ați gândit la asta? DN DN DN
63
Dacă ați răspuns cu DA la 9, evaluați ideația suicidală și intenția de suicid (încercări
anterioare, prezența sau existența unui plan în prezent, accesarea modalităților de a
pune planul în aplicare, rațiuni pentru a trăi):
ACTUAL:
TRECUT # 1:
TRECUT # 2:
************************************************************************
Dacă nu există simptome ale unui episod depresiv major
Treceți direct la TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ
************************************************************************

Dacă au existat episoade trecute distincte, vom începe această secțiune întrebându-vă o
serie de întrebări legate de perioada actuală de timp în care vă simțiți depresiv(ă) sau vi-
ați pierdut interesul pentru acțiuni pe care obișnuiați să le faceți. Aceste simptome au
apărut în data de:
1. În ce fel aceste simptome ale depresiei vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă,
activitățile sociale)? Cât de mult vă deranjează aceste simptome?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. Când dispoziția depresivă și simptomele depresiei au devenit o problemă pentru

dumneavoastră? (determinați momentul în care simptomele depresiei majore au atins
pragul impus de DSM – 5, momentul în care dispoziția depresivă, pierderea interesului și
simptomele asociate au devenit suficient de puternice în număr și severitate astfel încât să
vă afecteze semnificativ viața și să vă creeze distres).
64
Notă: Se ia în considerare diagnosticul de Tulburare depresivă persistentă dacă durata a fost
mai mare de 2 ani.
b. Vă puteți aduce aminte ce anume a dus la apariția acestei probleme?
DA NU
DA NU
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acestei perioade
actuale de depresie (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA NU
Specificați (tipul, cantitatea și perioada de utilizare): _
4. În momentul în care au început sau, de când au apărut aceste simptome, ați suferit de
vreo boală fizică (hipertiroidism, hipoglicemie, altele) sau ați fost însărcinată?
DA NU
Specificați (tipul, datele debutului și remiterii):
5.a. În afară de perioada actuală de timp în care simțiți depresie și/sau pierderea
interesului față de activitățile pe care obișnuiați să le faceți, au mai existat alte perioade
separate de timp când ați avut aceste simptome (evaluați episoadele anterioare, distincte
de Tulburare depresivă majoră care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade de depresie/pierdere a
interesului?
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să treceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, TRECUT
65
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ
IV. EPISODUL ANTERIOR: PRIMUL EPISOD

Acum vă vom pune o serie de întrebări despre perioada trecută de timp în care ați simțit
depresie/pierderea interesului care a început în data de și a luat
sfârșit în data de .
1. În ce fel aceste simptome ale depresiei vi-au afectat viața (rutina zilnică, locul de
muncă, activitățile sociale)? Cât de mult v-au deranjat aceste simptome?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. În acea perioadă, când dispoziția depresivă și simptomele depresiei au devenit o

problemă pentru dumneavoastră? (determinați momentul în care simptomele depresiei
majore au atins pragul impus de DSM – 5, momentul în care dispoziția depresivă, pierderea
interesului și simptomele asociate au devenit suficient de puternice în număr și severitate
astfel încât să vă afecteze semnificativ viața și să vă creeze distres).

DA NU
DA NU
66
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acelei perioade
de depresie (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA NU
4. În momentul în care au început sau de când au apărut simptomele, ați suferit de vreo
boală fizică (hipertiroidism, hipoglicemie, altele) sau ați fost însărcinată?
DA NU
5.a. Când depresia și simptomele asociate ei nu au mai fost o problemă pentru

dumneavoastră, în sensul că nu s-au mai manifestat persistent, nu ați mai fost deranjat(ă)
de aceste simptome și ele nu vi-au afectat viața?
Data remiterii: Luna Anul
mai mare de 2 ani.
b. Vă aduceți aminte vreun motiv pentru care depresia nu a mai fost o problemă pentru
dumneavoastră?
DA NU
6.a. În afară de această perioadă trecută de timp în care ați simțit depresie și/sau
pierderea interesului față de activitățile pe care obișnuiați să le faceți, au mai existat alte
perioade separate de timp când ați avut aceste simptome, dar pe care nu le-am menționat
(evaluați alte episoade distincte de Tulburare depresivă majoră care au fost urmate de
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade de depresie?
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, TRECUT
67
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR,
ACTUAL; apoi completați rubrica SPECIFICAȚII; apoi treceți la TULBURAREA DEPRESIVĂ
PERSISTENTĂ
V. EPISODUL ANTERIOR: AL DOILEA / CEL MAI SEVER EPISOD

Indicați episodul evaluat (cel mai sever):
Acum vă vom pune o serie de întrebări despre perioada trecută de timp în care ați
simțit depresie/pierderea interesului care a început în data de și a luat
1. În ce fel aceste simptome ale depresiei vi-au afectat viața (rutina zilnică, locul de
_

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. În acea perioadă, când dispoziția depresivă și simptomele depresiei au devenit o

problemă pentru dumneavoastră? (determinați momentul în care simptomele depresiei
majore au atins pragul impus de DSM – 5, momentul în care dispoziția depresivă, pierderea
interesului și simptomele asociate au devenit suficient de puternice în număr și severitate
astfel încât să vă afecteze semnificativ viața și să vă creeze distres).

DA NU

DA NU
68
DA NU
4. În momentul în care au început sau de când au apărut simptomele, ați suferit de vreo
boală fizică (hipertiroidism, hipoglicemie, altele) sau ați fost însărcinată?
DA NU
5.a. Când depresia și simptomele asociate ei nu au mai fost o problemă pentru

dumneavoastră, în sensul că nu s-au mai manifestat persistent, nu ați mai fost deranjat(ă)
de aceste simptome și ele nu vi-au afectat viața?
mai mare de 2 ani.
b. Vă aduceți aminte vreun motiv pentru care depresia nu a mai fost o problemă pentru
dumneavoastră?
DA NU
6.a. În afară de această perioadă trecută de timp în care ați simțit depresie și/sau
pierderea interesului față de activitățile pe care obișnuiați să le faceți, au mai existat alte
perioade separate de timp când ați avut aceste simptome, dar pe care nu le-am menționat
(evaluați alte episoade distincte de Tulburare depresivă majoră care au fost urmate de
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, TRECUT

Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR,
ACTUAL; apoi completați rubrica SPECIFICAȚII; apoi treceți la TULBURAREA DEPRESIVĂ
PERSISTENTĂ
69
VI. SPECIFICAȚII
Notă: Folosiți această rubrică pentru a evalua specificațiile diagnosticului de Tulburare
depresivă pentru simptomele care nu sunt evaluate în secțiunile dedicate Tulburării
depresive majore, Tulburării depresive persistente și Tulburării bipolare/Ciclotimiei.
Este/A fost această perioadă de depresie însoțită de vreunul din următoarele simptome?
În această perioadă de depresie, ați avut aceste simptome majoritatea zilelor ?
SEVERITATE (SEV):
0 1 2 3 4 5 6 7 8
APROAPE ÎN FIECARE ZI (ZI): Răspundeți cu Da sau

NU. TRECUT # 1 TRECUT # 2
PRIMUL AL DOILEA/
ACTUAL CEL MAI
SEVER
Stare anxioasă
1. Tensionat (ă) DN DN DN
2. Senzație de oboseală
neobișnuită DN DN DN
3. Dificultate de concentrare
datorată îngrijorării DN DN DN
4. Frica de faptul că ceva groaznic
se poate întâmpla DN DN DN
5. Frica de pierdere a controlului
DN DN DN
Trăsături melancolice/atipice
6. (Non)reactiv(ă) la stimuli plăcuți DN DN DN
(vă simțiți/nu vă simțiți bine când
ceva bun se întâmplă)

Indicați dacă dispoziția RN RN RN
este reactivă sau (non)reactivă
7. Depresia mai severă dimineața DN DN DN
8. Deșteptarea devreme dimineața
(cu cel puțin 2 ore înainte de ora
dorită) DN DN DN
9. În general sensibil(ă) la
respingerea celorlalți (rezultă în
deteriorare la nivel DN DN DN
social/ocupațional)
70
TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ (DISTIMIA)
1. a. În ultimii 2 ani, ați avut frecvent zile în care v-ați simțit doborât(ă), trist(ă) sau
deprimat(ă) în cea mai mare parte a zilei ?
DA NU
b. În ultimii 2 ani, ați primit observații din partea celorlalți cum că deseori păreți
doborât(ă), trist(ă) sau deprimat(ă)?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA la fie la 1.a. fie la 1.b., vă rugăm să treceți direct la EVALUAREA
SIMPTOMELOR
Dacă ați răspuns cu NU pentru 1.a. sau 1.b., vă rugăm să continuați cu 1.c.
c. Ai avut vreodată o perioadă în care v-ați simțit doborât(ă), trist(ă) sau deprimat(ă)
mai multe zile da decât nu, pentru un timp de 2 ani sau mai mult?
DA NU
***************************************************************************
Dacă răspunsul este DA la oricare dintre 1.a. sau 1.b. sau 1.c., ori sunteți nesigur(ă),
continuați evaluarea
În caz contrar, treceți direct la TULBURAREA BIPOLARĂ/CICLOTIMIE
***************************************************************************
Dacă constatați că un simptom poate fi inclus altei tulburări, evaluați-l cu „0”.
În ultimii 2 ani, ați manifestat ?;
În ultimii 2 ani, ați manifestat mai multe zile da decât nu?
A existat o perioada de 2 luni sau mai mult în acest timp când ați avut aceste simptome ?
SEVERITATE (SEV):
0 1 2 3 4 5 6 7 8
PERSISTENȚĂ (PER): indicați cu DA sau NU
SEV PER
1. Dispoziție depresivă DN
71
2. Modificări ale apetitului ( fie a. sau b.)
a. apetit scăzut DN
b. apetit crescut DN
3. Tulburări ale somnului
a. Insomnie; Ați avut probleme să dormiți sau ... DN
b. Hipersomnie …dormiți prea mult? DN
4. Energie scăzută și fatigabilitate (stare de oboseală); Obosit(ă) tot DN
timpul?
5. Stimă scăzută de sine; Vă judecați, vă simțiți un/o ratat(ă)? DN
6. Capacitate de concentrare scăzută, dificultate în luarea deciziilor DN
7. Lipsă de speranță; Sunteți pesimist(ă) în ceea ce privește viitorul? DN
***************************************************************************
Dacă nu sunt evidente simptome depresive cronice și semnificative
Treceți direct la TULBURAREA BIPOLARĂ/CICLOTIMIE
***************************************************************************

Acum am dori să vă adresăm mai multe întrebări referitoare la perioada actuală în care vă
simțiți doborât(ă) sau deprimat(ă).
1. În ultimii 2 ani, care ar fi procentul zilelor în care ați manifestat dispoziție depresivă în
cea mai mare parte a zilei?
%
Dacă nu sunteți sigur(ă), V-ați simțit în acest fel mai multe zile da decât nu, în ultimii 2 ani?
DA NU
2. În decursul ultimilor 2 ani, ați avut perioade de 2 luni sau mai mult când starea
dumneavoastră de dispoziție era normală?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, Când? De când până când
3. În ce fel vi-au afectat viața aceste simptome de depresie (rutina zilnică, locul de muncă,
activitățile sociale)?; Cât de mult sunteți deranjat(ă) de aceste simptome?
72
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
4. a. Când dispoziția depresivă și simptomele asociate depresiei au devenit o problemă

pentru dumneavoastră? (Determinați momentul în care Tulburarea Depresivă
Persistentă a atins pragul DSM-5; când dispoziția depresivă și simptomele asociate au
devenit suficiente ca număr, severitate și durată)
Data de debut a tulburării: Lună An

DA NU
DA NU
DA NU
73
4. În momentul când au început, sau de când aceste simptome au apărut, ați suferit de
vreo boală fizică (hipertiroidism, hipoglicemie, altele) sau ați fost însărcinată?
DA NU
5.a. În afară de perioada actuală de timp în care simțiți depresie au mai existat alte
perioade separate de timp când v-ați simțit dărâmat(ă) sau depresiv(ă) mai multe zile da
decât nu pentru o perioadă de 2 ani sau mai mult (evaluați episoadele anterioare, distincte
de Tulburare depresivă persistentă care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut această/aceste perioadă /perioade de depresie?
IV. SPECIFICAȚII
Notă: Folosiți această rubrică pentru a evalua specificațiile diagnosticului de Tulburare

depresivă pentru simptomele care nu sunt evaluate în secțiunile dedicate Tulburării
depresive majore, Tulburării depresive persistente și Tulburării bipolare/Ciclotimiei.
A fost această perioadă de depresie însoțită de vreunul din următoarele simptome?
În această perioadă de depresie, ați avut aceste simptome majoritatea zilelor ?
SEVERITATE (SEV):
0 1 2 3 4 5 6 7 8
ACTUAL TRECUT
SEV ZI SEV ZI
Stare anxioasă
1. Tensionat(ă) DN DN
2. Senzație de oboseală neobișnuită

DN DN
3. Dificultate de concentrare
datorată îngrijorării DN DN
4. Frica de faptul că ceva groaznic
74
se poate întâmpla DNDN
5. Frica de pierdere a controlului
DNDN
Trăsături melancolice / atipice
6. Non (reactiv) la stimuli plăcuți (vă DN DN
simțiți/nu vă simțiți bine când
ceva bun se întâmplă)
Indicați dacă dispoziția RN RN
este reactivă sau non(reactivă)
7. Depresia mai severă dimineața
DN DN
8. Deșteptarea devreme dimineața
(cu cel puțin 2 ore înainte de ora
dorită) DN DN
9. În general sensibil(ă) la
respingerea celorlalți (rezultă în
deteriorare la nivel DN DN
social/ocupațional)
75
TULBURAREA BIPOLARĂ/ CICLOTIMIA
1. Ați avut vreodată o perioada de câteva zile sau mai mult, când v-ați simțit euforic(ă) sau
iritabil(ă)? Acest lucru este foarte diferit față de a fi într-o stare de dispoziție bună sau sub
efectul unor substanțe. Ne referim la o perioadă când v-ați simțit persistent sau anormal de
euforic(ă) sau iritabil(ă), probabil în același timp cu o nevoie scăzută de somn, cu o gândire
accelerată, cu distragere rapidă a atenție, și o creștere neobișnuită a numărului de activități
în care v-ați implicat.
DA NU
Cât timp a durat această perioadă?
***************************************************************************
Dacă răspunsul este DA pentru 1 sau nu sunteți sigur(ă), continuați evaluarea
În caz contrar treceți direct la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
***************************************************************************
2a. Când au apărut prima dată aceste simptome?
b. După ce aceste simptome au apărut, s-au manifestat ele continuu, sau au existat
perioade de timp după apariția simptomelor când nu ați fost deranjat(ă) de ele?
(Înainte de a trece la următoarele întrebări, încercați să stabiliți datele de
debut/remisiune și prezența mai multor episoade distincte ale tulburării).
Evaluarea simptomelor ACTUALE trebuie efectuată numai dacă manifestați doar simptome
actuale de maniei. Dacă raportați numai simptome trecute de manie, prima dată evaluați
simptomele trecute. În aceste caz, evaluarea simptomelor actuale ar trebui realizată după
stabilirea existenței unui diagnostic anterior de Tulburare bipolară/ciclotimie, descris în
secțiunea EPISODUL ANTERIOR (pentru a determina remisiunea parțială/completă). Dacă
există dovezi de episoade separate, evaluați prezența episoadelor distincte (”De când au
apărut aceste simptome, au existat perioade de timp când nu ați fost deranjat(ă) de
ele?”). Dacă manifestați atât episoadele curente cât și anterioare, trebuie să completați mai
întâi secțiunea EPISODUL ACTUAL, iar apoi să evaluați simptomele episodului anterior.
Consemnați simptomele care sunt prezente în decursul unei perioade de o săptămână și
reprezintă o schimbare vizibilă față de funcționarea anterioară. Pentru simptome care
76
îndeplinesc criteriile pentru hipomanie, dar nu pentru manie (adică, prezente pentru 4 zile
dar mai puțin de o săptămână) încercuiți gradul de severitate.
EPISOADELE ANTERIOARE: evaluați simptomelor pentru primului episod (hipo)maniacal în

coloana TRECUT #1. În cazul în care există două episoade anterioare (hipo)maniacale,
evaluați episodul al doilea în coloana TRECUT#2. În cazul în care există mai mult de două
episoade anterioare (hipo)maniacale, fie: (a) evaluați cel mai sever episod în coloana
TRECUT#2, dacă cel mai sever episod nu este primul episod sau cel actual, sau (b) evaluați
episodul trecut cel mai recent sub coloana TRECUT#2, dacă cel mai grav episod este primul
episod sau episodul actual.
ACTUAL: În ultima săptămână, ați simțit ?

Ați simțit în cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi timp de o săptămână (4 zile consecutive pentru hipomanie)?
TRECUT: În timpul perioadei (date) ați simțit ?

Ați simțit în cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi timp de o săptămână sau mai mult (4 zile consecutive pentru
hipomanie)?
SEVERITATE (SEV):
0 1 2 3 4 5 6 7 8
TRECUT # 1 TRECUT # 2
ACTUAL PRIMUL AL DOILEA/
CEL MAI
SEVER
1. Iritabilitate
DN DN DN
2. Stare de spirit exuberantă sau DN

DN DN
expansivă
3. Stimă de sine exagerată
(infatuare) sau grandiozitate DN DN DN
4. Scăderea nevoii de somn
DN DN DN
5. Mai vorbăreț (vorbăreață) decât DN DN DN
de obicei sau presiunea de a
vorbi continuu
77
6. Fugă de idei sau senzația că DN DN DN
gândirea este accelerată
7. Distragerea rapidă a atenției
DN DN DN
8. Intensificarea activității
direcționate spre scop sau
agitație/neliniște D DN DN
N
9. Implicarea în activități cu un
potențial ridicat de consecințe
dureroase (cheltuirea banilor,
investiții nechibzuite, sex
imprudență) DN DN DN
10. Iluzii sau halucinații
Conținut:
DN DN DN
11. Gânduri despre moarte sau
sinucidere DN DN DN
Dacă ați răspuns cu DA la 11, evaluați ideația suicidală și intenția de suicid (încercări
anterioare, prezența sau existența unui plan în prezent, accesarea modalităților de a
pune planul în aplicare, rațiuni pentru a trăi):
ACTUAL:
TRECUT # 1:
TRECUT # 2:
************************************************************************
Dacă nu există simptome (hipo) maniacale
Treceți la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
************************************************************************

Dacă au existat episoade trecute distincte, vom începe această secțiune întrebându-vă o
serie de întrebări legate de perioada actuală de timp în care vă simțiți neobișnuit de
euforic(ă) sau iritabil(ă). Aceste simptome au apărut în data de:
1. În ce fel aceste simptome vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile
sociale)? Cât de mult vă deranjează aceste simptome? Vă afectează aceste simptome
gândirea (judecata) sau necesită spitalizarea/supravegherea dumneavoastră pentru a
vă împiedica să vă faceți rău sau să faceți rău celorlalți?
78
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. Când aceste simptome au devenit o problemă pentru dumneavoastră? (determinați

momentul în care simptomele (hipo) maniacale au atins pragul impus de DSM – 5,
momentul în care ele au devenit suficient de puternice în număr și severitate astfel încât să
vă afecteze semnificativ viața și să vă creeze distres).

b. Vă puteți aduce aminte ce anume a dus la apariția acestei probleme? (determinați de
asemenea dacă simptomele au fost precipitate de tratamentul antidepresiv prin medicație,
terapie electro-convulsivă, sau terapie cu ajutorul luminii puternice)
DA NU
DA NU
d. Au fost aceste sentimente imediat precedate sau urmate de o perioadă de

depresie? [Episodul (hipo)maniacal trebuie plasat în context temporal față de orice
episod actual sau trecut de depresie].
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm specificați:
e. Dacă se potrivește, În ultimii doi ani, ați avut o perioadă de două luni sau mai mult
în care să nu vă fi simțit neobișnuit de exuberant(ă)/iritabil(ă) sau dărâmat(ă)/
depresiv(ă)?
DA NU
Specificați:
79
Notă: Diagnosticul de Tulburare ciclotimică va fi luat în considerare dacă în situația în
care sunt prezente numeroase perioade de simptome hipomaniacale (care nu
întrunesc criteriile pentru episod hipomaniacal) și numeroase perioade de depresie
(care nu întrunesc criteriile pentru depresie majoră), simptomele sunt prezente cel
puțin jumătate din timp pe o perioadă de 2 ani sau mai mult și simptomele nu au
lipsit mai mult de 2 luni în acest timp.
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acestei perioade
actuale de în care aveți simptomele (incluzând aici consumul de droguri,
medicamente)?
DA NU
vreo boală fizică (hipertiroidism) sau ați fost însărcinată?
DA NU
5.a. În afară de perioada actuală de entuziasm/ iritabilitate exagerată și simptome

asociate au mai existat alte perioade separate de timp când ați avut aceste manifestări
(evaluați episoadele anterioare, distincte (hipo)maniacale care au fost urmate de perioade
de remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut această perioadă/ aceste perioade?
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să treceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR , TRECUT

Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
IV. EPISODUL ANTERIOR: PRIMUL EPISOD

exuberanță/iritabilitate exagerată care a început în data de și a luat
1. În ce fel aceste simptome vi-au afectat viața ( rutina zilnică, locul de muncă, activitățile
sociale)? Cât de mult v-au deranjat aceste simptome? V-au afectat aceste simptome
80
gândirea (judecata) sau au necesitat spitalizarea/supravegherea dumneavoastră
pentru a vă împiedica să vă faceți rău sau să faceți rău celorlalți?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. În acea perioadă, când aceste simptome au devenit o problemă pentru

dumneavoastră? (determinați momentul în care simptomele (hipo) maniacale au atins
pragul impus de DSM – 5, momentul în care ele au devenit suficient de puternice în număr și
severitate astfel încât să vă afecteze semnificativ viața și să vă creeze distres).
b. Vă puteți aduce aminte ce anume a dus la apariția acestei probleme? (determinați de

asemenea dacă simptomele au fost precipitate de tratamentul antidepresiv prin medicație,
terapie electro-convulsivă, sau terapie cu ajutorul luminii puternice)
DA NU
DA NU

DA NU
81
e. Dacă se potrivește, În ultimii doi ani, ați avut o perioadă de două luni sau mai mult
în care să nu vă fi simțit neobișnuit de exuberant(ă)/iritabil(ă) sau dărâmat(ă)/
depresiv(ă)?
DA NU
Specificați:
trecute în care aveați simptomele (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA NU
DA NU
5.a. Când exuberanța /iritabilitatea exagerată și simptomele asociate ei nu au mai fost o

problemă pentru dumneavoastră, în sensul că nu s-au mai manifestat persistent, nu ați
mai fost deranjat(ă) de aceste simptome și ele nu vi-au afectat viața?
b. Vă aduceți aminte vreun motiv pentru care aceste simptome nu au mai fost o
problemă pentru dumneavoastră?
DA NU
6.a. Înainte sau după această perioadă trecută de exuberanță/iritabilitate exagerată, au

mai existat alte perioade separate de timp când ați avut aceste simptome, dar pe care nu
le-am menționat (evaluați alte episoade distincte de (hipo)manie care au fost urmate de
82
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR , TRECUT

Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, ACTUAL;
apoi treceți la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
V. EPISODUL ANTERIOR: AL DOILEA / CEL MAI SEVER EPISOD

entuziasm/iritabilitate exagerată care a început în data de și a luat
2. În ce fel aceste simptome vi-au afectat viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile
sociale)? Cât de mult v-au deranjat aceste simptome? V-au afectat aceste simptome
gândirea (judecata) sau au necesitat spitalizarea/supravegherea dumneavoastră
pentru a vă împiedica să vă faceți rău sau să faceți rău celorlalți?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. În acea perioadă, când aceste simptome au devenit o problemă pentru

dumneavoastră? (determinați momentul în care simptomele (hipo) maniacale au atins
pragul impus de DSM – 5, momentul în care ele au devenit suficient de puternice în număr și
severitate astfel încât să vă afecteze semnificativ viața și să vă creeze distres).
83
b. Vă puteți aduce aminte ce anume a dus la apariția acestei probleme? (determinați
de asemenea dacă simptomele au fost precipitate de tratamentul antidepresiv prin
medicație, terapie electro-convulsivă, sau terapie cu ajutorul luminii puternice)
DA NU
DA NU

DA NU
e. Dacă se potrivește, În acelei perioade, ați avut două luni sau mai mult în care să nu
vă fi simțit neobișnuit de exuberant(ă)/iritabil(ă) sau dărâmat(ă)/depresiv(ă)?
DA NU
Specificați:
trecute în care aveați simptomele (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA NU
84
DA NU
5.a. Când exuberanța/iritabilitatea exagerată și simptomele asociate ei nu au mai fost o

problemă pentru dumneavoastră, în sensul că nu s-au mai manifestat persistent, nu ați
mai fost deranjat(ă) de aceste simptome și ele nu vi-au afectat viața?
b. Vă aduceți aminte vreun motiv pentru care aceste simptome nu au mai fost o
problemă pentru dumneavoastră?
DA NU
6.a. Înainte sau după această perioadă trecută de exuberanță/iritabilitate exagerată, au

mai existat alte perioade separate de timp când ați avut aceste simptome, dar pe care nu
le-am menționat (evaluați alte episoade distincte de (hipo)manie care au fost urmate de
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR , TRECUT și

să evaluați episoadele anterioare
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, ACTUAL;
apoi treceți la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
85
TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
1.a. În ultimele luni, v-ați îngrijorat sau v-ați gândit continuu că ați putea avea sau că ați
putea contacta o boală serioasă (cancer, boli cardiace, SIDA)?
DA NU
Dacă ați răspuns cu NU, treceți la 1.b.
Ce fel de boală/ tulburare vă îngrijorați că ați putea avea sau că ați putea dobândi în viitor?
2. Ați avut vreodată o perioadă de câteva luni în care v-ați îngrijorat continuu sau ați
crezut continuu că ați putea avea sau că ați putea contacta o boală sau o tulburare
serioasă?
DA NU
Dacă ați răspuns cu DA
Ce fel de boală/ tulburare v-ați îngrijorați că ați putea avea sau că cu care v-ați putea alege?
***************************************************************************
Dacă ați răspuns cu DA fie la 1.a, fie la 1.b, sau nu sunteți sigur(ă), continuați evaluarea
În caz contrar, treceți la TULBURAREA CU SIMPTOME SOMATICE
***************************************************************************
II. EPISODUL ACTUAL
În continuare, vă vom ruga să răspundeți la o serie de întrebări despre perioada actuală în

care v-ați îngrijorat că ați putea avea sau ați putea contacta o boală sau o tulburare gravă.
Faceți o listă cu bolile/tulburările pe care doriți să le analizăm:
1.a. Manifestați anumite simptome sau senzații fiziologice asociate cu frica sau gândul că
aveți sau că ați putea avea (specificați boala/tulburare)?
DA NU
b. Ce simptome aveți?
86
c. Cât de des apar aceste simptome?
2.a. Aveți sau ați avut vreo boală ce ar putea fi asociată cu frica sau gândul că ați putea
avea sau ați putea dobândi (specificați boala/tulburare)?
DA NU
Specificați:
b. Există în familia dumneavoastră un istoric al bolilor sau există factori de risc de care
sunteți conștient(ă), ce ar putea fi asociați cu frica sau cu gândul că ați putea avea
sau ați putea dobândi (specificați boala/tulburare)?
DA NU
Specificați:
3. În ce măsură aceste preocupări legate de sănătate vă fac să simțiți anxietate zi de zi?

Deveniți anxios (anxioasă) când auziți despre altcineva care s-a îmbolnăvit sau când
auziți povești legate de sănătate la știri, sau citiți despre ele în presă, pe internet, etc.?
Specificați:
Evaluați anxietatea/distresul emoțional:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
4.a. Realizați anumite acțiuni în mod regulat pentru a verifica dacă aveți vreo boală sau
tulburare (verificarea corporală pentru a descoperi semne ale bolii, căutare de informații
despre boala respectivă) ?
DA NU
Specificați:
b. Realizați anumite acțiuni sau evitați anumite situații/activități pentru a încerca să

reduceți îngrijorarea legată de a avea sau a dobândi (căutarea
asigurărilor din partea celorlalți, evitarea controlului medical de rutină, evitarea
contactelor posibile cu persoane care sunt bolnave)?
DA NU
Specificați:
87
5.a. Ați fost la un medica sau ați făcut investigații medicale pentru a determina dacă aveți
sau oricare altă boală?
DA NU
b. După ce au apărut îngrijorările dumneavoastră cu privire la a avea/a dobândi
, de câte ori ați fost la medic și /sau ați făcut investigații
medicale pentru a depista această boală?
c. Care au fost rezultatele acestor investigații?
d. Dacă doctorul vi-a spus că nu aveți nimic, v-ați simțit liniștit(ă) că nu aveți o
boală/tulburare fizică?
Dacă ați răspuns cu DA, Cât a durat această liniștire?
6.a. În prezent, cât de mult credeți că aveți sau că veți dobândi (0-
100, 0=defel iar 100= în totalitate) ?
%
b. Aveți vreo dovadă la care vă puteți gândi și care ar putea indica faptul că nu aveți
sau că nu veți dobândi ?
DA NU
7. a. Când îngrijorările legate de a avea sau a dobândi au

devenit o problemă pentru dumneavoastră? (Determinați momentul în care Tulburarea
anxietății de boală a atins pragul impus de DSM – 5; când preocupările legate de a avea
sau a dobândi o boală gravă au atins pragul clinic)
DA NU
c. În această perioadă de timp, ați fost doar îngrijorat(ă) în legătură cu a avea sau a
dobândi sau ați fost de asemenea preocupat(ă) de faptul că
ați putea avea sau dobândi alte boli sau tulburări?
88
DA NU
Specificați:
8.a. În afară de această perioadă actuală de îngrijorări legate de sănătate, au mai existat
alte perioade distincte de timp în care ați manifestat în mod persistent preocupări legate
de a avea sau a dobândi boli/tulburări grave (evaluați alte episoade distincte de Tulburare
anxietății de boală care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut această perioadă/ aceste perioade în care au
apărut preocupările legate de sănătate?
89
TULBURAREA CU SIMPTOME SOMATICE
1.a. În prezent, ați manifestat una sau mai multe probleme fizice sau unul sau mai multe
simptome fizice care vi-au cauzat distres semnificativ sau deteriorare semnificativă în
viața de zi cu zi (durere, durere de cap, amețeală, probleme gastro-intestinale, oboseală
cronică)?
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 1.b.
Evaluați severitatea simptomelor fizice:

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Treceți la EPISODUL ACTUAL

b. Ați trăit vreodată o perioadă de timp în care ați manifestat una sau mai multe
probleme fizice sau unul sau mai multe simptome fizice care vi-au cauzat distres
semnificativ sau deteriorare semnificativă în viață (durere, durere de cap, amețeală,
probleme gastrointestinale, oboseală cronică)?
Când a fost momentul cel mai recent când vi s-a întâmplat asta?
Evaluați severitatea simptomelor fizice:
0 1 2 3 4 5 6 7 8
************************************************************************
Dacă ați răspuns cu DA la 1.a. sau 1.b.sau nu sunteți sigur(ă), continuați evaluarea
În caz contrar, treceți la TULBURAREA UZULUI DE ALCOOL
************************************************************************
II. EPISODUL ACTUAL

În continuare, vă vom ruga să răspundeți la o serie de întrebări despre perioada
actuală în care ați manifestat aceste probleme fizice/simptome fizice.
Faceți o listă cu problemele/simptomele fizice care vor fi evaluate:
90
1. În ce măsură prezența acestor probleme/simptome fizice sau preocupări legate de
sănătate sunt asociate cu următoarele …… (pentru fiecare aspect asociat identificat de
dumneavoastră, menționați simptomul și evaluați severitatea lui)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
a. Îngrijorări continue cu privire la cât de severe ar putea fi problemele/simptomele

fizice?
SEV
b. Anxietate zilnică legată de sănătatea și de problemele/simptomele dumneavoastră

fizice?
SEV
c. Petrecerea unui timp considerabil și consumarea unei cantități însemnate de

energie în încercarea de a afla cauzele și tratamentele acestor probleme/simptome
fizice?
SEV
2.a. Aveți sau ați avut vreo problemă (condiție) medicală despre care credeți că ar putea fi
asociată cu problemele/simptomele fizice actuale?
DA NU
Specificați:
b. Aveți în familie un istoric de boală sau puteți identifica alți factori de risc despre
care credeți că ar putea fi asociați cu problemele/simptomele fizice actuale?
DA NU
Specificați:
3.a. În ce fel aceste probleme/simptome fizice vă afectează viața (rutina zilnică, locul de
91
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
b. V-au determinat aceste probleme/simptome fizice să mergeți la medic în

nenumărate ocazii?
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 4.a.
c. Au întâmpinat medicii dificultăți fie în a diagnostica sursa acestor

probleme/simptome, fie în a le trata eficient?
DA NU
4.a. În prezent cât de puternic credeți că aceste simptome sunt serioase sau reflectă o
problemă gravă pe care medicii nu reușesc să o diagnosticheze și să o trateze corect
(folosiți scala 0-100, unde 0= defel și 100=în totalitate)?
b. Vă puteți gândi la ceva care să vi-ar putea indica faptul că simptomele nu sunt așa
serioase și că pot să nu reflecte prezența unei probleme medicale grave?
DA NU
5.a. Când aceste simptome au devenit o problemă pentru dumneavoastră? (determinați

momentul în care aceste simptome au atins pragul impus de DSM – 5, momentul în care
simptomele vi-au afectat semnificativ viața și să vi-au creat distres semnificativ).

d. Vă puteți aduce aminte ce anume a dus la apariția acestei probleme?
DA NU
92
e. În această perioadă de timp, aceste simptome au fost prezente în mod statornic
sau ați avut și alte simptome în locul lor sau în plus față de ele?
DA NU
Specificați:
6.a. În afară de această perioadă, au mai existat alte perioade distincte de timp în care ați
manifestat în mod persistent aceste simptome sau altele (evaluați alte episoade distincte
de Tulburare cu simptome somatice care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA NU
c. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade în care au apărut
problemele/simptomele fizice?
93
TULBURAREA UZULUI DE ALCOOL
1.a. În prezent, cât de mult alcool beți de obicei? (Specificați numărul, tipul și cantitatea
de băuturi alcoolice folosite și indicați perioada/numărul de băuturi pe ocazii: de
exemplu 3 beri la doză de 0,5l pe săptămână)
Dacă există un consum de alcool excesiv, treceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR.

Dacă nu există un consum de alcool excesiv, răspundeți la următoarele întrebări:
b. Ați avut vreo perioadă de timp în trecut în care ați băut considerabil mai mult
decât beți acum?
DA NU
Când de mult alcool beți în mod obișnuit? (Specificați numărul, tipul și cantitatea de
băuturi alcoolice folosite și indicați perioada/numărul de băuturi pe ocazii: de
exemplu 3 beri la doză de 0,5l pe săptămână)
Când a fost cel mai recent când ați băut la acest nivel?
*********************************************************************
Dacă există un consum de alcool excesiv, sau nu sunteți sigur(ă) continuați
evaluarea;
În caz contrar, treceți la TULBURAREA UZULUI DE SUBSTANȚE
*********************************************************************

Evaluați frecvența/severitatea fiecărui simptom folosind scala de mai jos. Dacă
simptomul este prezent, oferiți informația necesară cerută.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată Rareori/ Ocazional/ Frecvent/ Constant/
94
În timpul ultimului an, consumul de alcool a fost asociat cu următoarele:
FRECV / SEV
1. Ați băut cantități mai mari sau pe parcursul unei perioade de timp mai
îndelungate decât intenționați să o faceți?
2. Ați avut o dorință continuă sau vă era dificil să controlați sau să opriți consumul
de alcool?
3. Ați petrecut foarte mult timp pentru obținerea sau utilizarea alcoolului sau
pentru recuperarea din efectele sale?
4. Ați simțit o dorință sau un impuls puternic de a consuma alcool (poftă

puternică)?
5. V-a afectat capacitatea de a vă îndeplini obligațiile de la serviciu, de la școală

sau de acasă?
6. A cauzat sau a înrăutățit problemele de relaționare din familie, societate sau

loc de muncă?
7. Din cauza alcoolului, ați renunțat sau ați fost dat afară de la locul de muncă,
activități recreative, relații sociale?
8. Ați băut în situații în care erați în pericol din punct de vedere fizic (la volan, în
timp de erați sub tratament medicamentos)?
9. Ați continuat să beți, știind că aveți probleme medicale sau emoționale care ar
putea să se agraveze din cauza consumului de alcool?
10. Toleranță (ori a. ori b.)

a. A trebuit să beți mult mai mult pentru a obține efectul dorit sau pentru
a fi în stare de ebrietate?
b. Efectele consumului de alcool au scăzut notabil pentru aceeași cantitate

de alcool?
95
11. Sevraj (ori a. ori b.)
a. Simptome neplăcute atunci când ați stopat consumul de alcool cum ar
fi: transpirații, creșterea bătăilor inimii, tremur, dificultăți de somn,
tulburări stomacale, halucinații, agitație, anxietate, atacuri de apoplexie
(două sau mai multe)?
b. Consumul de alcool sau folosirea altei substanțe (medicație anxiolitică)

pentru a reduce sau pentru a evita simptomele de sevraj?
***************************************************************************
Dacă nu există simptome evidente, semnificative clinic ale consumului de alcool,
Treceți la TULBURAREA UZULUI DE SUBSTANȚE
*********************************************************************

1. În ce fel consumul de alcool vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă,
activitățile sociale)? Cât de mult v-a deranjat consumul de alcool?

.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. Când consumul de alcool a devenit o problemă pentru dumneavoastră?
(determinați momentul în care Tulburarea uzului de alcool a atins pragul impus de DSM
– 5, momentul în care simptomele vi-au afectat semnificativ viața și să vi-au creat distres
semnificativ).

DA NU
96
c. Ați avut vreo perioadă stresantă în viață în acea perioadă?
DA NU
Ce se petrecea în viața dumneavoastră în acea perioadă de timp?
3.a. În afară de această perioadă, au mai existat alte perioade distincte de timp în care
ați manifestat probleme cu alcoolul (evaluați alte episoade distincte de Tulburare a
uzului de alcool care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade în care ați manifestat
problemele cu alcoolul?
97
TULBURAREA UZULUI DE SUBSTANȚE
1. Consumul de substanțe actual și trecut

În ultimul an ați consumat ? Cât de des?
CONSUM ÎN ULTIMUL AN
a. Marijuana, hașiș DN
b. Cocaină DN
c. Amfetamine/stimulante (”ice”, droguri ADHD) DN
d. Halucinogene (LSD, PCP, ecstasy) DN
e. Inhalanți (lipici, combustibil, vopsele, alcool) DN
f. Opioide (heroină, opioide analgezice) DN
g. Sedative (barbiturice) DN
h. Anxiolitice (benzodiazepine) DN
i. Hipnotice (medicație pentru somn) DN
j. Tutun DN
k. Altele DN
ACTUAL: Pentru fiecare dintre substanțele folosite în prezent, răspundeți la:

În prezent, cât de mult(ă) (specificați substanța) folosiți în mod
obișnuit? (Specificați tipul, cantitatea și metoda de administrare, precum și perioada de
timp/cantitatea folosită pe ocazie: ”trei joint-uri pe noapte”).
98
*********************************************************************
Dacă se evidențiază consum de substanțe problematic sau sunteți nesigur(ă),
continuați evaluarea
În caz contrar treceți la EVALUAREA ALTOR TULBURĂRI
*********************************************************************

Evaluați frecvența/severitatea fiecărui simptom folosind scala de mai jos. Dacă
simptomul este prezent, oferiți informația necesară. În coloane, puteți evalua două
substanțe (S1, S2).
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciodată/ Rar/ Ocazional/ Frecvent/ Constant/
Indicați substanțele evaluate: 1.

2.
În ultimul an, consumul de a fost asociat cu următoarele:
FRECV/SEV
S1 S2
1. Ați consumat o cantitate mai mare de
sau pe o perioadă mai îndelungată de
timp decât ați intenționat?
2. Ați avut o dorință continuă sau vă era dificil să

controlați sau să opriți consumul de substanțe?
3. Ați petrecut foarte mult timp pentru obținerea sau

utilizarea sau pentru recuperarea
din efectele sale?
4. Ați simțit o dorință sau un impuls puternic de a

consuma (poftă puternică)?
5. V-a afectat capacitatea de a vă îndeplini obligațiile de

la serviciu, de la școală sau de acasă?
99
6. A cauzat sau a înrăutățit problemele de relaționare din
familie, societate sau loc de muncă?
7. Din cauza , ați renunțat sau ați fost dat(ă)

afară de la locul de muncă, activități recreative, relații
sociale?
8. Ați consumat în situații în care erați

în pericol din punct de vedere fizic (la volan, în timp
de erați sub tratament medicamentos)?
9. Ați continuat să consumați , știind că

aveți probleme medicale sau emoționale care ar
putea să se agraveze din cauza consumului?
10. Toleranță (ori a. ori b.)

a. A trebuit să consumați mult mai
mult pentru a obține efectul dorit sau pentru
vă simți ”high”.
b. Efectele au scăzut notabil pentru aceeași

cantitate de ?
11. Sevraj (ori a. ori b.)

a. Simptome neplăcute atunci când ați stopat
consumul de cum ar fi: transpirații,
creșterea bătăilor inimii, tremur, dificultăți de
somn, tulburări stomacale, halucinații,
agitație, anxietate, atacuri de apoplexie (două
sau mai multe)?
b. Consumul de sau folosirea altei

substanțe pentru a reduce sau pentru a evita
simptomele de sevraj?
100
***************************************************************************
Dacă nu există simptome evidente, semnificative clinic ale consumului de substanțe,
Treceți la EVALUAREA ALTOR TULBURĂRI
***************************************************************************
101
Indicați substanțele evaluate: # 1.
# 2.
1. În ce fel consumul de vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă,

activitățile sociale)? Cât de mult v-a deranjat consumul de ?
# 1. Evaluați gradul de afectare/interferență: distres (deranj) emoțional:

.
# 2. Evaluați gradul de afectare/interferență: distres (deranj) emoțional:
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
2.a. Când consumul de a devenit o problemă pentru dumneavoastră?
(determinați momentul în care Tulburarea uzului de substanțe a atins pragul impus de DSM
– 5, momentul în care simptomele vi-au afectat semnificativ viața și să vi-au creat distres
semnificativ).
# 1. Data debutului tulburării: Luna Anul

# 2. Data debutului tulburării: Luna Anul

# 1. DA NU
# 2. DA NU
c. Ați avut vreo perioadă stresantă în viață în acea perioadă?

# 1. DA NU
# 2. DA NU
102
Ce se petrecea în viața dumneavoastră în acea perioadă de timp?
3.a. În afară de această perioadă, au mai existat alte perioade distincte de timp în care ați
manifestat probleme cu consumul acestei substanțe sau al alteia (evaluați alte episoade
distincte de Tulburare a uzului de alcool care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA NU
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade în care ați manifestat
problemele cu consumul de substanțe?
103
EVALUAREA ALTOR TULBURĂRI
Acum vă rugăm să răspundeți la câteva întrebări despre anumite tipuri de simptome și
probleme pe care nu le-am analizat încă.
Indicați dacă simptomul este prezent acum sau a fost în trecut. Dacă simptomul este
prezent, oferiți informația necesară (natura simptomului, data apariției, perioada de timp).
Ați avut vreunul din următoarele simptome?
ACTUAL TRECUT
1. Dificultate în a arunca sau a renunța la diferite lucruri,
indiferent de valoarea lor.
D N DN
2. Dificultate în a controla obișnuințe/comportamente

nedorite cum ar fi smulgerea părului sau descuamarea
pielii.
D N DN
3. Preocupări legate de greutatea sau forma corpului sau

legat de faptul că v-ați putea îngrășa?
D N DN
4. Fie restricționare, fie sentimentul lipsei de control în ceea

ce privește mâncatul.
D N DN
5. Incapacitatea de a face o sarcină (citit, teme, sarcini de la

locul de muncă) datorită dificultăților de a rămâne
concentrat(ă) sau datorită faptului că vă simțiți agitat(ă),
incapabil(ă) de a sta liniștit(ă).
D N DN
6. Ca și copil, ați refuzat să vorbiți în situații în care trebuia

să vorbiți (la școală)?
D N DN
7. Sentimente continue de derealizare sau sentimente de

detașare de propriul corp sau de propriile gânduri sau
acțiuni?
D N DN
8. Gânduri legate de intenția de a le face rău celorlalți?

D N DN
9. Să auziți sau să vedeți lucruri pe care ceilalți oameni nu le

aud sau le văd.
104
D N DN
10. Să auziți voci sau conversații când nimeni nu vorbește în

preajma dumneavoastră?
D N DN
11. Să aveți viziuni pe care ceilalți nu le văd?

D N DN
12. Să aveți sentimentul că ceva ciudat se întâmplă în jurul

dumneavoastră, că oamenii din jur fac diferite lucruri ca
să vă supună la teste, sau să vi se opună, sau să vă facă
rău, așa că simțiți că trebuie să fiți tot timpul în gardă?
D N DN
105
ISTORIC DE FAMILIE ÎN CEEA CE PRIVEȘTE TULBURĂRILE PSIHICE
1. A fost cineva din familia dumneavoastră (mamă, tată, frați, surori etc.) tratat(ă) sau
spitalizat(ă) pentru probleme de anxietate, depresie, consum de substanțe sau
alte probleme asemănătoare, sau a avut cineva din familie aceste probleme dar nu
a urmat vreun tratament?
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să specificați: _
2. Menționați pentru fiecare dintre membrii familiei tulburarea și tratamentul:
Tulburare Tratament
a. Mamă:
b. Tată:
c. Soră (surori):
d. Frate (frați):
e. Bunici maternali:
f. Bunici paternali:
g. Alții (unchi, mătuși):
106
SUMAR
Care este principală problemă în legătură cu care doriți să fiți ajutat? Ce schimbare
majoră ați dori să faceți?
Ar mai exista ceva ce ar mai fi important de evaluat, ceva ce nu am investigat

suficient de mult?
107
RUBRICA PSIHOLOGULUI
STATUT MINTAL
COMPORTAMENTUL ÎN TIMPUL INTERVIULUI
OBSERVAȚII
108
_
109
EVALUĂRILE ȘI DIAGNOSTICUL CLINICIANULUI
ABSENT UȘOR MODERAT SEVER FOARTE SEVER

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Niciunul Deranj ușor/ Deranj categoric/ Deranj marcant/ Deranj
Funcționabil Incapacitate Incapacitate foarte puternic/
Incapacitate
DIAGNOSTIC ACTUAL DSM -5
DIAGNOSTIC PRINCIPAL SEVERITATE DATA DEBUTULUI
DIAGNOSTICE ADIȚIONALE
CONDIȚII MEDICALE:
STRESORI DIN VIAȚĂ:
DISTRES / DETERIORARE GENERALĂ (GAF):
DIAGNOSTICE TRECUTE DSM - 5

DIAGNOSTICE SEVERITATE DATA DEBUTULUI DATA REMITERII
Timpul: Start: Stop:

Evaluarea încrederii în evaluarea făcută (0-100)
Dacă punctajul < 70, argumentați:
110

ADIS - 5 Versiunea Pentru Client - Didactic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ADIS - 5 Versiunea Pentru Client - Didactic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Schema de Interviu pentru

Diagnoza Anxietății și a Tulburărilor

Schema de interviul pentru client

Schema de interviu pentru client

Oxford New York

© versiunea în limba română S.C. MINDTRIP S.R.L 2019

Data nașterii: 08.07.2003

Vârstă Sex Acasă?

Istoric ocupațional soț/soție (partener/parteneră)

Nivel de educație (ultima formă de învățământ absolvită):

Nivel de educație (ultima formă de învățământ absolvită) soț/soție (partener/parteneră):

Viața socială/Relațiile romantice? 2 ani

Situația financiară? Imi dau unicii bani, ma simt prost

Sănătatea persoanelor dragi? Bunicul preimfarct.

Pierderea unei persoane iubite?

Înainte să discutăm în detaliu problemele care v-au determinat să apelați la ajutorul

Data Spital/Doctor Motiv Tratament/Medicație

b. Ați beneficiat vreodată de terapie sau evaluare ambulatorie din cauza

Data Clinica/Doctor Motiv Tratament

Data Clinica/Doctor Motiv Medicament/Doza

Data Clinica/Doctor Motiv Medicament/Doza

II. ISTORIC MEDICAL

1.a. Ce înălțime aveți? b. Ce greutate aveți?

b. În prezent, vă aflați sub tratament pentru vreo boală sau afecțiune?

Dacă ați răspuns cu DA, specificați:

3.a. Când ați avut ultima consultație?

b. Care au fost rezultatele acesteia?

Data Spital/Doctor Motiv Comentarii/Complicații

Data Spital/Doctor Motiv Comentarii/Complicații

c. Ați avut vreodată vreo comoție sau accidentare/lovituri la cap?

Data Spital/Doctor Motiv Comentarii/Complicații

5. Ați fost vreodată diagnosticat(ă) cu vreuna dintre următoarele boli?

DA NU Data Tratament / Comentarii

6. Aveți vreo alergie (rinită alergică, la penicilină, medicamente etc.)?

Dacă ați răspuns cu DA, specificați:

7. Sunteți fumător (fumătoare)?

Dacă ați răspuns cu DA la b. sau c., specificați:

Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să treceți la 2.a.

Pentru un diagnostic al Tulburării de Panică, evaluați în coloana TP doar atacurile de panică

Folosiți următoare evaluare a simptomelor:

În timpul perioadei actuale de atacuri, resimțiți de obicei în timpul atacurilor?

Dacă nu sunteți sigur (ă) că simptomul este tipic, răspundeți la:

Evaluați severitatea simptomelor tipice, folosind următoarea scală:

Altă Tulburare 1 (ALT1):

TP ALT 1 ALT 2 COMENTARII

Evaluați severitatea simptomelor tipice, folosind următoarea scală:

Altă Tulburare 1 (ALT1):

TP ALT 1 ALT 2 COMENTARII

Evaluați severitatea simptomelor tipice, folosind următoarea scală:

Altă Tulburare 1 (ALT1):

TP ALT 1 ALT 2 COMENTARII

1.a. Câte atacuri de panică ați avut în ultima lună?

Dacă ați răspuns cu DA, când a fost asta?

b. În mod specific, ce fel de lucruri anticipați că s-ar putea întâmpla ca urmare a

c. Aceste atacuri au schimbat comportamentul sau stilul dumneavoastră de viață în

Evitarea situațiilor: Evaluare:

Semnale de siguranță (medicație, oameni, acces la telefoane/mașină): Evaluare:

Distragerea (muzică tare, televizor pornit, a rămâne implicat in activități): Evaluare:

Schimbări în stilul de viață (reducere numărului de activități „stresante” sau a volumului de

Evaluați gradul de afectare/interferență: distres (deranj) emoțional:

4.a. Vă puteți aminti primul atac de panică?

b. Unde erați când a avut loc primul atac de panică?

c. Ați avut o perioadă de stres în acest timp?