ISTORICUL I OBIECTUL SPECIALITII, ASPECTE ACTUALE I DE PERSPECTIV N OBSTETRIC I GINECOLOGIE Obstetrica este disciplina medical care se ocup de studiul

reproducerii umane, respectiv de studiul tuturor proceselor fiziologice i patologice ale organismului feminin, din momentul concepiei (fecundaiei) pn la sfritul luziei. Ginecologia este acea parte a specialitii care se ocup cu studiul patologiei aparatului genital feminin n afara gestaiei. Obstetrica i ginecologia reprezint una dintre specialitile cele mai vaste, avnd domenii de studiu foarte diverse, precum i conexiuni cu o serie de alte specialiti ca: endocrinologia, medicina intern etc. PARTEA I - OBSTETRICA FIZIOLOGIC - INSTALAREA GESTAIEI 1.1. Etapele pregtitoare 1.1.1. Gametogeneza Definiie. Reprezint totalitatea proceselor care duc la formarea n organele genitale specifice (feminine i masculine) a unor celule apte pentru fecundaie. Celulele organismului uman sunt caracterizate genetic prin prezena a 46 cromozomi: 44 autozomi i 2 gonozomi (cromozomi sexuali). Formula cromozomial uman este 44A + XX pentru femeie i 44A + XY pentru brbat. Aceast structur celular caracterizat prin prezena ntregii garnituri cromozomiale poart numele de structur diploid. Celulele germinative au o structur diferit, caracterizat prin prezena doar a jumtate din numrul de cromozomi (22A + 1G) fiind celule haploide (23 cromozomi). Caracteristica fundamental a gametogenezei o constituie diviziunea celular reducional sau meiotic ce duce la formarea de celule sexuale specifice avnd o structur celular haploid: 22A + X pentru ovul, 22A + X i 22A + Y pentru spermatozoizi. Existena cromozomilor ca atare este limitat la perioada diviziunii celulare, n fazele intermitotice materialul genetic se afl n celule sub form de filamente sau granule intranucleare. Ovogeneza Se definete ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unei celule germinative feminine, apte pentru fecundaie (ovulul), cu caracteristici morfologice, biochimice i funcionale specifice. Ovogeneza se desfoar la nivelul ovarului n trei faze principale. Ea reprezint un proces ndelungat ce se suprapune peste ntreaga ontogenez. Procesul ncepe o dat cu embriogeneza: din primele sptmni de dezvoltare ale oului (4-5 sptmni), la embrionul de sex feminin pot fi identificate celule germinale primordiale (ovogonii) la nivelul gonadei primitive (celule migrate din peretele dorsal al sacului vitelin n regiunea crestei genitale). Aceast perioad reprezint faza de migraie. ntre sptmnile 8-12 de gestaie aceste celule prezint diviziuni multiple ajungnd la 500.000 - 1.000.000 n luna a 6-a de gestaie reprezint faza de diviziune. Aceasta este o etap n care celulele se afl n stadiul de ovogonii. Din acest moment ncepe faza de maturaie - evoluia spre celule apte de meioz. Maturizarea celulelor sexuale feminine Maturizarea celulelor sexuale feminine se desfoar la nivelul unui aparat complex numit folicul ovarian care sufer mpreun cu ovocitul modificri morfologice i funcionale, controlate hormonal i enzimatic. Celulele germinative primare (ovogoniile) sunt coninute n foliculi primari, n numr de 200.000 - 300.000 la natere, scznd la 400 - 500 la pubertate. Spermatogeneza Se definete ca totalitatea proceselor prin care celulele germinale primordiale masculine (spermogoniile) se transform n spermatozoizi maturi. Spermatozoidul matur se formeaz prin procesul de spermiogenez care const din: - constituirea acrozomului n zona Golgi a nucleului;

- apariia la polul opus a centriolului distal, din care se va forma filamentul distal. Durata integral a ciclului spermatogenetic la brbat este de 75-80 zile. Celulele sexuale masculine se formeaz la nivelul tubilor seminiferi ai testicolului printr-un ciclu continuu, spre deosebire de ovulaie care este un proces discontinuu. Structura spermatozoidului Spermatozoidul este o celul mobil, cu o lungime de 65 i compus din patru pri: cap. gt, pies intermediar i coad. Dup ce prsesc tubii seminiferi, spermatozoizii sunt depozitai n epididim. Spermatozoizii astfel formai nu au capacitate fecundant, ei trebuind s sufere nc un proces de maturaie denumit capacitaie i care are loc n cile genitale ale femeii (uter, tromp). Capacitaia const n transformri morfologice (acrozomiale i de membran plasmatic), modificri fiziologice (creterea vitezei de deplasare), metabolice (creterea consumului de oxigen) i enzimatice (creterea cantitii de hialuronidaz), n urma crora spermatozoidul devine apt pentru o fecundaie normal. Reglarea gametogenezei. Att ovogeneza ct i spermatogeneza reprezint procese complexe cu determinism neuro-hormonal, controlate enzimatic i hormonal prin mecanisme vasculo-tisulare generale i locale. Principalii hormoni care regleaz aceste procese sunt cei adenohipofizari: hormonul foliculostimulant (FSH) i hormonul luteinizant (LH). Gameto-geneza se produce n special sub influena FSH. 1.2. Etapele realizatoare 1.2.1. Ovulaia Definiie. Ovulaia este un proces biologic ciclic, care const n eliberarea ovulului apt pentru fecundaie, de la nivelul foliculului ovarian matur. Ovulul expulzat este nconjurat de celulele granuloase ale coronei radiata i de zona pellucida. Mecanismul ovulaiei Ponta ovular const n ruperea foliculului De Graaf matur i expulzarea din interiorul su a ovulului mpreun cu lichidul folicular. Ruptura foliculului poate fi explicat prin urmtoarele mecanisme: - creterea presiunii intrafoliculare prin contracia unor fibre musculare din corticala ovarului sub aciunea prostaglandinelor; - teoria enzimatic implic intervenia unei colagenaze (hialuronidaza) care produce depolimerizarea mucopolizaharidelor din peretele folicular, care astfel se altereaz, sczndu-i rezistena mecanic la nivelul zonei unde se va produce ruptura, numit stigm. Reglarea ovulaiei Ovulaia este un proces complex n care procesele de reglare nervoas i endocrin joac un rol fundamental, fiziologia ovulaiei fiind dominat de interaciunea coordonat dintre sistemul nervos central i sistemul endocrin. Componenta nervos-central care intervine n mecanismul de reglare este reprezentat de cortexul cerebral, sistemul limbic i hipotalamus, iar componenta endocrin de axul hipotalamohipofizo-ovarian. Hipotalamusul intervine n reglarea acestor procese prin secreia de releasinghormoni (RH-FSH i RH-LH), iar hipofiza prin secreie de hormoni gonadotropi FSH i LH, iar ovarul particip prin biosinteza de steroizi (estrogeni i progesteron). Componenta nervos-central i hormonal se maturizeaz funcional la pubertate, asigurnd coordonarea fenomenelor biologice care determin ovulaia. Hormonii gonadotropi hipofizari au urmtoarele aciuni: FSH determin maturizarea foliculilor ovarieni, iar creterea brusc a secreiei de LH la jumtatea ciclului menstrual determin ovulaia. 1.2.2. Fecundaia Definiie. Fecundaia reprezint mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a celor doi gamei maturi, spermatozoidul i ovocitul de ordinul II, avnd ca rezultat formarea unui ou sau zigot. Stadiul actual al cunotinelor privind fecundaia la om: - fecundaia se produce de obicei n zona ampular a trompei;

- premergtor fecundaiei au loc dou procese: - captarea oului de ctre tromp i deplasarea lui n lungul trompei; - progresiunea spermatozoizilor din vagin n cavitatea uterin i n trompe; progresiunea este posibil datorit micrilor lor proprii; prostaglandinele din plasma seminal ar accentua activitatea contractil a uterului facilitnd aspirarea spermei; curgerea fluidului tubar n sens distal faciliteaz de asemenea deplasarea spermatozoizilor. unirea celor doi pronuclei reface setul diploid de cromozomi al oului, moment n care fecundaia este terminat i va ncepe diviziunea oului. Fecundaia este complet n momentul metafazei primei diviziuni a oului n stadiul de dou blastomere; Mecanismul de captare tubar a ovocitului este complicat i este realizat prin micri ale pavilionului trompei care acoper ovarul n apropierea ovulaiei, formnd un fel de buzunar n care este captat ovocitul i printr-un mecanism de suciune realizat prin micrile ciliare ale celulelor epiteliului pavilionului tubar. Dup procesul fecundaiei care are loc la nivelul jonciunii ampulo-istmice, n continuare se produce segmentaia i migraia tubar a oului. 1.2.3. Migraia tubar a oului i dezvoltarea sa pn la ovoimplantaie La un interval de 24 de ore de la fecundaie, oul i ncepe diviziunile mitotice care au ca rezultat apariia blastomerelor, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaie. Segmentaia se desfoar concomitent cu migraia tubar a oului,astfel nct la finele parcursului tubar, oul se afl n stadiul de blastocist apt pentru nidaie. Fiziologia migraiei oului Migraia oului se datoreaz unui complex de factori: - micrile peristaltice ale trompei, care ar avea direcie dinspre poriunea distal spre cea proximal; au fost ns constatate i micri segmentare, precum i micri antiperistaltice care faciliteaz migrarea oului; - micrile cililor celulelor epiteliului tubar se fac nspre segmentul proximal tubar, facilitnd migraia oului; n poriunea ampular predomin celulele ciliate fa de cele secretorii, iar n regiunea istmic raportul este invers; - curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care ns are direcia dinspre poriunea proximal spre cea distal a trompei (invers dect migrarea oului); Cei trei factori care contribuie la migraia tubar se afl sub control hormonal, estrogenii activeaz micrile peristaltice, cresc fluidul tubar i diminu activitatea ciliar, progesteronul avnd efect invers. Prostaglandinele favorizeaz i ele migraia, activnd peristaltica tubar i relaxnd jonciunea ampulo-istmic. n concluzie, se poate spune c transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene complexe: musculare, celulare i vasculo-limfatice, reglate hormonal i probabil prin intermediul unor factori care in de ou. 1.2.4. Ovoimplantaia Definiie. Prin ovoimplantaie se nelege totalitatea proceselor biologice care contribuie la penetrarea i fixarea blastocistului n endometrul transformat deci-dual. Ea reprezint un fenomen complex, cuprin-znd totalitatea proceselor care au loc de la stadiul de ou liber n cavitatea uterin pn la ptrunderea oului n endometru, acoperirea zonei de ptrundere i stabilirea primelor conexiuni circulato-rii. Se mai folosete i termenul de nidaie, care nu acoper ntreaga sfer a noiunii, semnificnd doar simpla cuibrire a oului n endometru. Ovoimplantaia ncepe odat cu ptrunderea oului n cavitatea uterin (ziua a asea de la fecundaie) i se ncheie n ziua 12-13 dup fecundaie. Oul ptrunde n cavitatea uterin n ziua a asea de la fecundaie n stadiul de blastocist, nconjurat nc de zona pellucida (structur mucopolizaharidic) i corona radiata. Etapele ovoimplantaiei sunt n numr de patru: - faza de ataare: blastocistul se ataeaz la endometru prin intermediul zonei pellucida care dispare imediat dup aceasta; - faza de alipire: trofoblastul se ataeaz la endometru (fr zona pellucida), care sub influena stimulilor hormonali i ovulari se transform decidual;

- faza de penetrare: oul alipit de endometru va ptrunde prin citoliz n stratul interstiial endometrial, ntre criptele glandulare, n ziua a 8-a dup fecundaie. Trofoblastul se insinueaz ntre celulele epiteliale i atinge membrana bazal care acioneaz ca o barier; trofoblastul se difereniaz n sinciiotrofoblast (cu rol ulterior n secreia hormonal) i citotrofoblast (cu rol n realizarea compatibilitii imunologice de sarcin). n zona de contact cu trofoblastul, celulele stromale endometriale vor suferi transformarea decidual. n zilele 11-12 de la fecundaie, blastocistul se afl n ntregime sub epiteliul endometrial. - faza de acoperire: deschiderea epitelial determinat de implantarea blastocistului este nchis parial de un coagul de fibrin i prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantaia fiind considerat ncheiat. Trofoblastul care invadeaz endometrul are forma unei plci groase i se difereniaz n sinciio-trofoblast situat periferic i citotrofoblast situat profund. n timpul ovoimplantrii sinciiotrofoblastul se modific prin apariia n interiorul su a unor spaii lacunare, confluente, care constituie matricea viitoarelor spaii interviloase placentare. ntre aceste lacune se gsesc trabecule de sinciiotrofoblast. Zonele endometrului care vin n contact cu sinciiotrofoblastul vor fi distruse prin citoliz. Sinciiotrofoblastul va invada i vasele sanghine endometriale situate n aria de implantare continundu-se cu endoteliul vascular i realiznd comunicarea vaselor endometriale cu spaiile lacunare ale sinciiotrofoblastului. Este etapa precursoare realizrii circulaiei sanghine n spaiul intervilos placentar. n felul acesta se realizeaz comunicarea att venoas ct i arterial cu spaiul lacunar realiznd un flux sanguin matern n sistemul lacunar. Aceste mecanisme sunt ncheiate n zilele 12-13 de la fecundaie, ovoimplantaia fiind terminat, realiznd pentru produsul de concepie o relaie nutriional prin sistemul vascular matern din endometru. Endometrul n totalitatea lui sufer n aceast perioad transformarea decidual ce se produce sub influen hormonal sterolic (estrogenic) i sub influena invaziei trofoblastice. Prin decidualizare se produc modificri structurale (celulele deciduale sunt derivate din fibroblati, au dimensiuni mari, coninut bogat n glicogen i lipide i prezint o dezvoltare marcat a reticulului endoplasmatic) i funcionale (intensificarea activitii metabolice i cantitii enzimelor). 2. PLACENTAIA. ANEXELE FETALE. SISTEMUL AMNIOTIC. 2.1. PLACENTAIA Definiie. Placentaia se definete ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unui organ tranzitoriu al gestaiei, derivat trofoblastic i decidual - placenta - organ avnd ca funcie principal realizarea schimburilor materno-fetale. Placenta este constituit din elemente de origine ovular (trofoblastul care sufer o serie de modificri formnd vilozitile placentare) i din elemente de origine matern provenite din transformarea endometrului. La om placenta este de tip hemocorial, vilozitile fiind dispuse n lacurile sanghine materne, deci vilozitile coriale sunt n contact direct cu sngele matern. 2.1.1. Etapele formrii placentei Placentaia const n transformarea i organizarea trofoblastului primar, care ncepe imediat dup penetrarea blastocistului n decidu. Perioadele morfogenezei placentare sunt urmtoarele: a) perioada previloas sau lacunar (cuprins ntre zilele 6 i 13 post fecundaie); b) perioada viloas (din ziua 13 dup fecundaie i pn la termen). Pentru nelegerea expunerii este necesar clarificarea a trei termeni. Placenta propriu-zis este constituit din dou elemente principale: placa bazal aflat n contact cu peretele uterin i avnd origine mixt: matern - decidual i ovular corionic -ntre cele dou compo-nente aflndu-se un strat fibrinoid (Nitabuch) i placa corial situat profund i cu origine ovular trofoblastic, de la nivelul creia se formeaz vilozitile coriale. ntre cele dou structuri se afl un spaiu capilar denumit spaiul intervilos, prin care circul sngele matern i la nivelul cruia

au loc schimburile materno-fetale transplacentare. 2.1.2. Placenta la termen (matur) Aspectul macroscopic Placenta la termen se prezint ca un organ crnos cu form discoidal, cu diametru de aproximativ 18-23 cm i cu grosime ntre 3 i 6 cm (mai groas central i mai subire periferic). Greutatea placentei reprezint n medie 1/6 din greutatea ftului la natere (n medie 550-600 g). Placenta decolat prezint o fa matern i una fetal. Faa matern este format din caduca bazal i prezint pe suprafaa ei o serie de anuri ce delimiteaz lobii placentari i corespund septurilor intercotiledonare. Numrul lobilor placentari este n medie de 16-20. Faa fetal este neted, translucid, permind vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperit de amnios sub care se afl elementele plcii coriale. Tot pe aceast fa se afl inseria cordonului ombilical. 2.1.3. Circulaia placentar Studiul circulaiei placentare presupune cercetarea circulaiei feto-placentare ct i a circulaiei materne utero-placentare. I. Circulaia fetoplacentar este asigurat de dou artere ombilicale n legtur cu arterele femurale fetale care transport snge venos, i o ven ombilical care transport snge arterial. Aceste vase ptrund n placent la nivelul cordonului ombilical (arterele prezint o anastomoz nainte de a ptrunde n masa placentar). Debitul circulator n vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/min., iar presiunea sngelui din capilarele vilozitare este de 10 mmHg n afara contraciei uterine, i de 30 mmHg n timpul acesteia. Circulaia fetoplacentar se realizeaz dup sistemul vis tergo ntreinut de cordul fetal. II. Circulaia utero-placentar este asigurat de vasele uterine i de ramificaiile lor: arterele radiale (arcuate) i arterele spiralate din endometru. Ele se deschid la nivelul spaiului intervilos. Din arterele spiralate (dilatate i invadate de trofoblast) sngele este ejectat n spaiul intervilos nspre placa corial i vilozitile coriale. Sngele matern intr n spaiul intervilos cu o presiune de 70 mmHg, pentru ca apoi presiunea s se stabilizeze n spaiul intervilos la 10 mmHg. Astfel, sngele arterial scald vilozitile coriale, fiind colectat apoi n venele deschise de asemenea n spaiul intervilos (la nivelul plcii bazale i a septurilor intercotiledonare) i o mic parte la nivelul sinusului marginal al placentei (sngele dreneaz n venele uterine). Circulaia la nivelul spaiului intervilos placentar este influenat de factori materni (presiunea la nivelul arterei spiralate, contracia uterin) i factori fetali (pulsaia vilozitar, aciunea musculaturii netede din structura vilozitilor mari). Debitul sanghin utero-placentar la termen este de 500-700 ml/min. 2.1.4. Membranele fetale Reprezint nveliul intern al cavitii amniotice n care se dezvolt ftul. Membranele fetale sunt n numr de dou: amniosul i corionul i un strat spongios situat ntre ele 2.1.5. Cordonul ombilical Se difereniaz deja la embrionul de 21 de zile. Structura macroscopic. La termen, cordonul ombilical are o lungime medie de 50-70 cm, un diametru cuprins ntre 15-20 mm, consisten elastic i culoare roz-albstruie, translucid. n interiorul su se afl vasele ombilicale i o mas gelatinoas (gelatina Wharton). n interiorul cordonului ombilical vena ombilical se afl central, iar arterele periferic avnd un traiect spiralat. Spiralarea se pare a avea semnificaia unui sistem vascular de reglare a vitezei de circulaie sanghin prin aceste vase.

2.2. SISTEMUL AMNIOTIC Definiie. Sistemul amniotic este masa de lichid cuprins n interiorul cavitii amniotice denumit lichid amniotic, care nu este nici omogen, nici stabil n compoziie, avnd caracteristicile unui mediu vital, ai crui constitueni sunt n echilibru dinamic cu ftul, placenta i cu organismul matern, (prin intermediul membranelor amniotice). Originea lichidului amniotic. Cavitatea amniotic se contureaz ncepnd cu sptmna 7 de gestaie, dezvoltndu-se pn la termen cnd cantitatea de lichid amniotic ajunge la 8001000 ml. n primele sptmni de gestaie, lichidul amniotic provine din structurile embrionare, iar dup ziua 21 cnd apare circulaia placentar devine un dializat plasmatic. Dup aceast perioad, n originea lichidului amniotic sunt incriminate trei ci posibile: fetal, matern i amniotic. Actualmente se consider c ftul particip la producerea de lichid amniotic prin aparatul renal (la termen ftul elimin 300-500 ml urin n cavitatea amniotic), prin piele, prin aparatul traheo-pulmonar (la termen 50-60 ml lichid amniotic pe 24 ore) i prin vasele cordonului ombilical (prin fenomenul de transudare plasmatic). Originea amniotic a lichidului amniotic: studiile recente au artat c epiteliul amniotic poate sintetiza 50-75 ml L.A./24 ore, n special la nivelul zonei placentare a amniosului. Originea matern a lichidului amniotic: transudarea din vasele materne prin membrane. Proprietile fizice ale L.A. Aspectul L.A. este de lichid clar n primele 30 - 32 SG, dup aceast vrst gestaional devenind opalescent-lptos, datorit secreiei glandelor sebacee fetale i a descuamrii tegumetare. Volumul L.A. crete pe parcursul sarcinii de la 30 ml la 10 sptmni, la 40 ml la 20 sptmni, la 800-1000 ml la 36-37 sptmni, scznd la termen la 600-800 ml. Densitatea crete de la 1016 la 1030 la finele gestaiei. Proprietile chimice ale L.A. La termen L.A. este o soluie apoas compus din 98% ap i 2% reziduuri solide (proteine, alte substane organice, electrolii, pigmeni, celule fetale etc.). Principalii constitueni ai L.A. sunt: - glucoz cu o concentraie medie de 25-40 mg%; - lipide 50-60 mg% (acizi grai, colesterol, fosfolipide); - creatinin 1,8 - 2 mg%, uree 30 mg%, acid uric 4,5 mg%; - proteine sub 1 g% (predomin albuminele i imunoglobulinele); - enzimele (n numr de 24): fosfataze, amilaze, transaminaze etc. - fetoproteina (glicoprotein specific ftului; crete mai ales n malformaiile SNC); - hormonii sunt reprezentai de tironin, insulin, gonadotrofina corionic (HCG), lactogenul placentar (HCS), hormonul de cretere hipofizar, steroizi sexuali (estriol, progesteron); - bilirubina 0,4 mg% pn la 28 SG, scade la termen la 0,1-0 mg%; - alte particule: lanugo, material lipidic (vernix cazeosa) i celule tegumentare fetale. Studiul citologic i biocimic al L.A. n trimestrul trei este important pentru determinarea gradului de maturizare fetal. Lecitinele i sfingomielinele sunt prezente n L.A., dozarea lor reprezentnd un indiciu de maturizare fetal. 3. BIOLOGIA STRII DE GESTAIE 3.1. FUNCIILE PLACENTEI Principalele funcii ale placentei sunt urmtoarele: endocrin, de schimb, metabolic i imunologic. 3.1.1. Funcia endocrin a placentei Placenta este un organ endocrin care secret o gam larg de hormoni sterolici i proteici. Prin secreia sa endocrin placenta contribuie alturi de structurile endocrine materne, fetale i deciduale la asigurarea echilibrului endocrin n sarcin, realiznd o cooperare maternofetal numit unitatea feto-placentar sau binomul materno-fetal. n realizarea funciei sale sale endocrine, placenta se comport ca un organ endocrin incomplet, nedispunnd de ntreg bagajul enzimatic necesar acestor sinteze hormonale. De aceea placenta coopereaz cu organismul matern i cu cel fetal, realiznd unitatea materno-

feto-placentar, cele 3 componente ale sistemului acionnd ca un tot unitar. Sinteza hormonilor steroizi n sarcin n biosinteza steroizilor ftul, ca i placenta, este dependent de substanele precursoare provenite din compartimentul matern. Biosinteza hormonilor estrogeni Estrogenii sunt steroizi cu 18 atomi de carbon (C18). n urina femeii gravide au fost evideniai peste 20 de estrogeni. n mod clasic ns se descriu 3 fraciuni estrogenice principale: estrona (E1), estradiolul (E2) i estriolul (E3). La femeia gravid. n primele 8-10 sptmni de gestaie secreia de estrogeni este asigurat de ctre corpul galben gestativ ovarian, dupa aceast vrst gestaional biosinteza estrogenilor este preluat de unitatea feto-placentar. Circulaia estrogenilor. Toi aceti compui estrogenici trec n circulaia general matern. Circulaia estrogenilor se face sub form de compui liberi, conjugai i legai de proteine. n plasma gravidei estrogenii conjugai circul i sub form de sulfai (estrona) i glucuronoconjugai (estriolul). Estradiolul circul aproape complet neconjugat. Evoluia estrogenilor plas-matici i a estrioluriei n sarcin urmeaz o cretere continu rapid pn n sptmnile 24-32. Efectele biologice ale estrogenilor Pot fi clasificate n: cele care privesc funciile de reproducere i cele responsabile de efectele metabolice. a. Asupra funciilor de reproducere: - vaginul: accentuez dezvoltarea mucoasei, stratificarea i cornificarea celulelor; - colul: determin creterea dimensiunilor i a vascularizaiei, dezvoltarea glandelor mucoase i secreia mucusului; - uterul: aciune morfogenetic, determinnd hipertrofia i hiperplazia fibrelor miometriale, precum i dezvoltarea endometrului (faza proliferativ, n sarcin decidualizarea); cresc contractibilitatea i excitabilitatea fibrelor miometriale, cresc sensibilitatea uterului fa de oxitocin, determin creterea excitabilitii, conductibilitii i contractilitii uterine n sarcin; - salpingele, dezvoltarea stratului muscular i a mucoasei, accentuarea peristalticii, diminuarea activitii ciliare i creterea activitii secretorii a celulelor epiteliului tubar; - glandele mamare, creterea i dezvoltarea snilor, a areolei mamare, a canalelor galactofore (funcia mamogenetic) i aciune de blocare a lactogenezei; b. Efecte metabolice Sunt multiple: retenie de Na+ i ap (prin reabsorbie tubular crescut), creterea volemiei, modificri n compoziia proteinelor plasmatice (creterea globulinelor transportoare), modificri ale echilibrului fluidocoagulant (prin creterea unor factori ai coagulrii). - asupra metabolismului lipidic: cresc lipidemia; - asupra metabolismului glucidic: au efect antagonist fa de insulin. Biosinteza progesteronului Progesteronul este un steroid cu 21 atomi de carbon (C21) i cu dou grupri cetonice. Cei mai importani hormoni din aceast categorie sunt: progesteronul i 20- i 20- dehidroprogesteronul. n afara sarcinii progesteronul este produs n suprarenal i foliculii ovarieni. n sarcin este produs de ctre: - corpul galben gestaional, pe parcursul primelor sptmni de gestaie (SG), n cantiti cresctoare pn la 4 SG, dup care pn la 10 sptmni producia este n continu scdere, dup 17 SG ea fiind neglijabil; - corticosuprarenalele materne i fetale; cea fetal particip la producerea de progesteron n a doua jumtate a sarcinii, dar n proporii neglijabile, ca i cea matern de altfel. - sinciiotrofoblastul placentar asigur, din luna a II-a de sarcin, cea mai mare parte a produciei de progesteron.

Nivelurile progesteronului n sngele matern, pe parcursul sarcinii cresc linear pn la termen. Circulaia hormonului are loc sub form liber (10%) i legat de proteine n proporie de 90%. Efectele biologice ale progesteronului n sarcin La fel ca i estrogenii, progesteronul are efecte asupra aparatului reproductor, ct i efecte asupra economiei generale a organismului, i se exercit n general asupra unui substrat estrogenizat. a. Efecte asupra sistemului reproductiv: - miometru: stimuleaz dezvoltarea miometrului i a irigaiei lui, scade contractilitatea i excitabilitatea miometrial; - snii: determin dezvoltarea acinilor i a lobulilor sensibilizai de estrogeni, pregtindu-i pentru lactaie (efecte mamogenetice, sinergice cu ale estrogenilor). b. Efecte generale - asupra SNC: n cantiti fiziologice este responsabil de creterea temperaturii bazale dup ovulaie, prin aciune asupra centrului hipotalamic al termoreglrii, i formarea corpului galben progestativ. n timpul sarcinii afecteaz sinteza gonadotrofinelor prin aciune asupra centrilor hipotalamici. - asupra funciei renale: duce la eliminarea de ap i electrolii (prin antagonizarea efectului aldosteronului la nivelul tubilor renali). c. Aciunile specifice ale progesteronului n sarcin n stadiul actual al cunotinelor se consider c progesteronul este principalul hormon care contribuie la meninerea sarcinii (progestativ), aprnd ca principalul reglator hormonal al contractilitii uterine. Biosinteza androgenilor Cei mai importani metabolii androgeni n cursul sarcinii sunt: testosteronul, androsteronul, DHEA. Androgenii sunt steroizi cu 19 atomi de carbon, caracterul de androgenitate fiind dat de prezena la C17 a unui grup hidroxil sau cetonic. Pentru unitatea feto-placentar sunt descrise 3 ci metabolice de sintez a androgenilor: a. Biosinteza C19 steroizilor ca o etap intermediar n metabolismul estrogenilor (descris mai sus), n suprarenalele feilor de ambele sexe. b. Prin acelai mecanism se formeaz androgenii i n suprarenala matern. c. La nivelul testicolului fetal dup 9-24 SG s-a pus n eviden androstendion i testosteron. Androgenii (androstendionul i DHA) sunt secretai n urin sub form de 17-cetosteroizi. Nivelul testosteronului n sngele periferic matern crete progresiv ncepnd de la 9 SG. Valoarea medie a testosteronului n primul trimestru de sarcin este de dou ori mai mare dect la femeia negravid, iar n sptmna 37 ajunge la valori de 3-7 ori mai mari dect cele de la femeia negravid. Dup natere nivelul plasmatic al testosteronului scade brusc. Hormonii proteici placentari Placenta este capabil s sintetizeze hormonii proprii de natur proteic din precursorii furnizai de mam sau ft. Hormonii proteici sau substanele proteice cu funcii endocrine produi de placent sunt numeroi. Hormonii proteici placentari (dup Wiliams) sunt urmtorii: - HLP sau HCS hormonul lactogen placentar; - HCG sau gonadotrofina corionic; - ACTH - adrenocorticotrofina corionic; - POMC - propiomelanocortina, precursor al -endorfinelor, al -MSH i ACTH; - HCT - tireotropina corionic;

Gonadotrofina corionic - HCG (human chorionic gonadotrophyn) Imediat ce sunt stabilite conexiunile oului cu circulaia matern (ziua 12-13 dup fecundaie), HCG poate fi evideniat n circulaia matern precum i n urin. Depistarea hormonului n urina matern constituie un test de sarcin. Biosinteza HCG se realizeaz numai la nivelul placentei. Hormonul poate fi extras din placent, este prezent n sngele i urina gravidei dup ovoimplantaie i dispare odat cu delivrena. Sediul celular de sintez a HCG-ului se afl la nivelul sinciiotrofoblastului. Exist un paralelism ntre nivelurile sanghine i urinare ale hormonului. Nivelurile sanghine cresc n pant ascendent rapid, atingnd cele mai mari valori n sptmna 10 de gestaie (50.000 -80.000 UI/l), apoi scad la fel de repede, pentru a se stabiliza din luna a IV-a la niveluri moderat crescute (4000-10.000 UI/l). Aciunile fiziologice ale HCG se aseamn cu cele ale hormonului luteinizant, fiind n principal urmtoarele: - efect luteotrop, de a asigura transformarea corpului galben progestativ n corp galben gestaional, n perioada primelor sptmni de gestaie; - efect de tip LH asupra testicolului fetal, ar induce sinteza testosteronului asigurnd diferenierea n sens masculin a aparatului genital i masculinizarea hipotalamusului; Mecanismul prin care se realizeaz aceste efecte pare a fi intervenia hormonului n biosinteza sterolilor. La nivelul organelor, hormonul ar aciona prin creterea fluxului sanghin, iar la nivel celular prin creterea activitii enzimatice. - HCG prezint i o activitate de tip FSH (foliculostimulant), dar numai n cantiti mari. Hormonul lactogen placentar (HLP sau HCS) Se mai numete somatotropin corionic i a fost descoperit n 1961 de Ito i Higashi. Este un hormon proteic cu proprieti asemntoare prolactinei i hormonului de cretere. Biosinteza hormonului are loc la nivelul sinciiotrofoblastului placentar, nc din sptmna a 2-a de sarcin. Nivelurile HLP cresc linear pn la 35 SG, dup care scad uor, nivelurile plasmatice maxime fiind de 5-15 g/ml. Eliminrile urinare ale hormonului se suprapun destul de bine pe concentraiile serice. Modificrile funcionale ale unitii feto-placentare sunt traduse de eliminrile urinare cu un decalaj de 2-3 zile. Aciunile fiziologice ale HCS (HLP) sunt urmtoarele: - mamotrop, creterea glandei mamare n timpul sarcinii, sinergic cu aciunea steroizilor sexuali; - somatotrop, se exercit prin similitudinea structural cu HGH, dar la aceeai concentraie aciunea este de 1000 de ori mai slab. - lactogenetic, determin apariia lactaiei; - luteotrofic, este insuficient dovedit; - aciuni metabolice: anabolizant, creterea rezistenei la insulin, limitarea utilizrii glucozei la nivel celular, pozitivarea balanei azotate, i lipolitic prin mobilizarea grsimilor din depozite; 3.1.3. Funcia de schimb a placentei (Schimburile materno-fetale transplacentare) Generaliti Schimburile materno-fetale transplacentare se realizeaz la nivelul membranei placentare numit i membran sinciio-capilar, prin interaciunea dintre sngele matern care perfuzeaz spaiul intervilos i sngele fetal, care circul prin vasele vilozitilor coriale. Sngele matern i fetal sunt separate la acest nivel doar de membrana sinciiocapilar. Schimburile materno-fetale transplacentare realizate n timpul sarcinii asigur pentru organismul fetal relaii vitale: nutritive, respiratorii, excretorii etc. Structura membranei placentare Membrana placentar este format din totalitatea structurilor care se interpun ntre circulaia matern i cea fetal la nivel placentar, fiind constituit din peretele capilarelor vilozitilor

coriale i sinciiotrofoblast (de aceea se mai numete i membran sinciiocapilar). Mecanismele de schimb transplacentar Schimburile transplacentare se realizeaz prin mecanismele proprii tuturor membranelor semipermeabile. a. Difuziunea simpl este procesul prin care moleculele sunt transferate n ambele sensuri conform gradientului de presiune, care determin sensul i viteza de transfer. Pentru acest tip de transfer fora de micare este dat de agitaia molecular a substanei transferate, nefiind necesar energia metabolic b. Difuziunea facilitat este un tip special de difuziune influenat de structura i caracteristicile moleculei transferate. Transferul se face n sensul gradientului de presiune, dar viteza de difuziune este considerabil mai mare. Explicaia o constituie posibila intervenie a unor constiueni ai membranelor celulare sau a unor molecule purttoare. c. Transportul activ enzimatic implic transferul prin membran cu ajutorul unor combinaii enzimatice temporare, sau cu constitueni ai membranelor celulare (crui - pompe celulare), necesitnd consum energetic. Procesul de transport activ permite meninerea unor gradiente de concentraie diferite ale unor substane ntre compartimentul fetal i cel matern. d. Procese speciale de transfer sunt pinocitoza i transportul prin spaii celulare. Pinocitoza are rol n imunologie, iar transportul prin spaii celulare explic pasajul hematiilor intacte mai frecvent de la ft spre mam. Schimburile gazoase transplacentare Oxigenul i bioxidul de carbon traverseaz membrana placentar prin difuziune simpl. Transferul oxigenului Factorii care influeneaz transferul oxigenului. Cei mai importani sunt urmtorii: gradientul de presiune, curba de disociere, capacitatea de transport a oxigenului a sngelui matern i fetal, capacitatea funcional a placentei. a. Gradientul de presiune al oxigenului reprezint diferena de presiune a oxigenului dintre sngele matern i cel fetal, care este net n favoarea compartimen-tului matern. b. Curba de disociere a oxigenului reprezint relaia dintre cantitatea de oxigen legat de hemoglobin i presiunea parial a oxigenului i constituie o caracteristic funcional a hemoglobinei. Hemoglobina fetal prezint o afinitate mai mare pentru oxigen dect cea matern, fiind definit ca procentul de saturare cu oxigen a hemoglobinei (proporia de Hb efectiv oxigenat n aceleai condiii de temperatur i pH). Capacitatea hemoglobinei de a-i modifica procentul de oxigen legat chimic n funcie de pH-ul sanghin poart denumirea de efect Bohr. El acioneaz att n compartimentul matern ct i n cel fetal. Un pH sczut (prin creterea bioxidului de carbon i a ionilor de hidrogen) scade afinitatea hemoglobinei pentru fixarea oxigenului, deplasnd curba de disociere spre dreapta, iar o cretere a pH-ului (prin scderea bioxidului de carbon i a ionilor de hidrogen) produce un efect invers, crete afinitatea hemoglobinei pentru oxigen i deplaseaz curba de disociere la stnga. c. Capacitatea de transport a oxigenului a sngelui fetal este net mai mare dect cea a sngelui matern. Sngele fetal dispune de o cantitate mai mare de hemoglobin pe unitatea de volum. Ftul dispune de 16-17 g Hb/100 ml, avnd o capacitate de transport a oxigenului de 2025 ml/100 ml snge, pe cnd sngele matern dispune n medie de 12 g Hb/100 ml i poate transporta 15,5 ml oxigen/100 ml snge. d. Capacitatea funcional a placentei. Placenta poate folosi o serie de mecanisme de protecie pentru a putea asigura ftului cantiti adecvate de oxigen. Oxigenul vehiculat de snge cuprinde dou fraciuni: o parte legat de hemoglobin (cea mai mare), iar alta n disoluie fizic n plasm. Transferul bioxidului de carbon Transferul bioxidului de carbon de la ft spre mam urmeaz aceleai principii care au fost descrise pentru oxigen, el fcndu-se prin difuziune simpl. Transportul gazului carbonic (bioxidului de carbon) din sngele fetal spre cel matern este

favorizat de difuziunea oxigenului, fenomen numit efectul Haldane. Transferul apei, electroliilor i al substanelor minerale Apa este transferat foarte rapid n ambele sensuri prin membrana placentar prin difuziune simpl, odat cu principalii electrolii. Un rol important n mecanismul de transfer al apei pare s l dein presiunea osmotic. Electroliii. Unii electrolii ca Na+, K+, Cl-, HCO3-traverseaz placenta prin difuziune simpl. Ali electrolii sunt transferai prin transport activ: Ca2+, P5-, Fe2+, concentraiile lor la ft fiind mai mari dect cele din sngele mamei. Transferul glucidelor Glucoza reprezint principala surs energetic a ftului. Ea traverseaz membrana placentar prin difuziune facilitat, ntotdeauna nivelul matern este superior celui fetal. La nceputul sarcinii placenta depoziteaz glucoza ca rezerv energetic sub form de glicogen, rol preluat n lunile urmtoare de ficatul fetal. Transferul lipidelor i al acizilor grai Transferul placentar este posibil doar pentru acizii grai. El se desfoar prin transport activ. Nivelurile fetale ale lipidelor n snge sunt mult superioare celor materne (raport de 7/1). Placenta poate sintetiza lipide proprii (n special fosfolipide) din acizii grai liberi. Transferul proteinelor i acizilor aminai Aminoacizii sunt transferai prin transport activ. Concentraia lor n sngele matern este inferioar celei fetale. n general proteinele plasmatice materne nu trec prin placent, cu excepia imunoglobulinelor G (IgG). Toate proteinele plasmatice i tisulare pot fi sintetizate de ft i placent din aminoacizii materni. Transferul substanelor medicamentoase O serie de substane medicamentoase traverseaza placenta, lucru de care trebuie s se in cont n aplicarea diferitelor tratamente la gravide. Sulfamidele i antibioticele treverseaz placenta, dar sunt regsite n concentraii fetale mai mici dect cele materne. Opiaceele, barbituricele, alcoolul traverseaz cu uurin placenta. Heparina nu traverseaz placenta, n schimb derivaii cumarinici o traverseaz uor, putnd produce hemoragii fetale. Agenii patogeni Agenii infecioi traverseaz placenta, la fel ca i unii parazii. Viruii traverseaz cu uurin placenta. Bacteriile pot traversa placenta, adeseori dup ce produc leziuni locale. Toxoplasma, malaria, spirocheta, bacilul Koch pot traversa placenta. 3.1.4. Funciile metabolice ale placentei Glucidele Ftul utilizeaz ca substrat energetic aproape n exclusivitate glucoza. n condiii de ncrcare glucidic matern crete i glicemia fetal, cu un decalaj de cteva minute. Nivelurile glicemiei fetale sunt ns ntotdeauna mai mici dect cele materne. Pe lng rolul n transferul glucozei materne spre ft, placenta reprezint i un depozit al glucozei sub form de glicogen, n prima jumtate a sarcinii (dup aceast vrst gestaional acest rol este preluat de ficatul fetal). Lipidele Lipidele nu pot traversa placenta ca atare, ci numai sub form de acizi grai. Lipidele care intr n componena sinciiotrofoblastului se pare c sunt produse de ctre acesta. Sinteza

lipidelor fetale este realizat de ctre acesta sau de ctre placent, din acizii grai provenii din compartimentul matern. Fosfolipidele materne sunt hidrolizate n placent, care transfer apoi ionul de fosfor la ft. Colesterolul, necesar n procesele de steroidogenez hormonal, este preluat de la mam, placenta neputndu-l sintetiza de novo. Ftul i produce colesterolul necesar pentru steroidogenez, ca i precursorii androgenici, care apoi sunt utilizai de placent pentru sinteza de estrogeni. Proteinele i polipeptidele Transportul activ al aminoacizilor se face cu asigurarea unui nivel fetal superior celui matern. Placenta nu poate fi traversat de proteinele plasmatice materne, placenta i ftul i sintetizeaz propriile polipeptide i proteine din acizii aminai provenii din compartimentul matern. 3.1.5. Funcia imunologic a placentei Implicarea placentei n reaciile imunologice de tolerare a ftului (care reprezint o alogref) au fost demonstrate experimental.