Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AN V, SERIA C
1
1. Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Hormoni de contrareglare
• DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
• DZ tip 2
• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β
- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
• Diabetul gestaţional
2
Rezultă în urma distrugerii celulelor b-pancreatice
Insulinemia este foarte redusă sau absentă
În peste 80% dintre cazuri se pot evidenția autoanticorpi circulanţi (antiinsulină,
anticelule b, anti-GAD) – marca DZ 1 autoimun
Pacienţii sunt “dependenţi” de insulina
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună ® insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii iniţiale, dar insulinemia
plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută, hiperglicemie, apar
simptomele
• „Luna de miere” a DZ – remisia tranzitorie
• Evoluția ulterioară: cronică, apariţia complicaţiilor
• Tulburări insulinosecretorii
3
- ¯ caracterului pulsator al insulinei
- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic
- întârzierea secreţiei de insulină
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice -> DZ 2 insulinonecesitant
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scădere ponderală
Astenie
4
- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200
mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză
(TTGO)
• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5%
• N.B. - HbA1c trebuie determinată utilizând o metodă standardizată
• Glicemia bazală: 110-125,9 mg/dl – glicemie bazală modificată
• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g glucoză: 140-199,9 mg/dl –
scăderea toleranței la glucoză
• Risc metabolic și cardiovascular crescut
5
- la 2 h după glucoză
12.Prediabetul
13.Diabetul gestational
Risc crescut pentru macrosomie fetală, HTA de sarcină, pre- eclampsie, distocie de umăr
Fereastra de diagnostic: săpt. 24-28 de sarcină
Factori de risc: IMC ≥ 30 kg/m2, DG sau macrosomie în cursul sarcinilor anterioare,
istoric familial de DZ, apartenență la grupuri etnice cu risc
Gravidele care prezintă factori de risc pot necesita efectuarea TTGO cu 75 g glucoză
pulbere
Multipli algoritmi de diagnostic
OMS, 2018: două categorii distincte – diabetul gestațional (DG) și DZ în cursul sarcinii
6
• glicemia la 2 ore în cadrul • glicemia întâmplătoare ≥
TTGO cu 200 mg/dL (11,1 mmol/l)
75 g glucoză pulbere = 153-199 în prezența
mg/dL (8,5-11 mmol/l) simptomatologiei
sugestive
• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice
• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc
7
16.Recomandari nutritionale generale pentru pacientul cu diabet zaharat
Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine şi minerale
18.Indexul glicemic
8
Mărimea particulelor de amidon
Forma fizică a hranei
Conţinutul hidric al alimentelor
Temperatura alimentelor
Prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali, a fitaţilor şi taninelor
Gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie
Exemple de index glicemic:
138% Glucoză
126% Miere
100% Glucoză 100% Pâine albă
90-99% Pâine integrală, piure de
cartofi, biscuiţi
80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane
70-79% Pâine integrală, orez, 70-79% Chips-uri
cartofi
60-69% Pâine albă, banane 60-69% Macaroane, spaghete
fierte 15 minute
50-59% Spaghete fierte 5 minute, 50-59% Mere, portocale, mazăre
chips-uri
40-49% Mazăre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,
lapte
30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoză
20-29% Fasole păstăi, fructoză
10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia
Hipoglicemie
Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense
Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
9
Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardiovasculare (angină pectorală, infarct de miocard,
aritmii, moarte subită)
Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
1. retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, dezlipiri de retină
2. nefropatie: proteinuria
3. neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
4. neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardiovascular la efort, hipotensiune
ortostatică
10
22.Analogii de insulina: definitie, tipuri, preparate
Definiție:
• Insuline cu structură schimbată față de insulina umană, în scopul de a-i menține
acțiunile metabolice, dar conferindu-le proprietăți farmacologice noi
Clasificare:
• Insuline analog cu acțiune ultrarapidă (analogi rapizi / prandiali)
• Insuline analog cu acțiune lentă (analogi bazali)
• Insuline analog premixate (analogi premixați)
24.Scheme de insulinoterapie
Convenţională
1. număr redus de injecții
2. automonitorizare minimă sau absentă
3. regim de viață cu flexibilitate minimă
4. doze ”fixe” de insulină
Intensivă (intensificată)
5. regim insulinic bazal-bolus (injecții multiple)
6. automonitorizare intensivă
7. regim flexibil de viață
8. adaptarea permanentă a dozelor de insulină la nece- sitățile zilnice
Insulinoterapia intensivă
• Insuline prandiale
- analogi rapizi
- insuline regular
• Insuline bazale
11
- insuline NPH
- analogi bazali
Hipoglicemia
Hipovolemia indusă de insulină
Creşterea în greutate
Reacţii induse de anticorpii antiinsulină
Lipodistrofia
Abcesele la locul injecţiei
Edemul insulinic
Neuropatia indusă de insulină
“Înceţoşarea vederii”
Agravarea retinopatiei diabetice
Efecte adverse ale insulinei inhalatorii
- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 10 mg
- gliclazid mg Diaprel MR; 60
12
- gliquidona mg Glurenorm; 30
mg 120 mg
90 mg
Generaţia a III-a Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 6 mg
- glimepiride mg
• Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creșterea în greutate
- Reacții alergice
• Controverse și precauții:
- Împiedică precondiționarea ischemică → creșterea riscului de IMA? (risc diferit în
funcție de reprezentant)
- Eșec secundar prin epuizarea rezervei β-celulare de insulină
• Alte contraindicații:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoză
- Sarcina și alăptarea
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficiență hepatică, renală (RFG < 30 ml/min)
- Intervenții chirurgicale majore
• Mecanism de acţiune:
- Reduc insulinorezistența (mai ales prin reducerea PHG)
- Ameliorează captarea periferică a glucozei
- Medicamente antihiperglicemiante (și nu hipoglicemiante)
- Favorizează activitatea GLUT 4 și glicoliza anaerobă, inhibă statusul proinflamator și
protrombotic, reduc lipoliza etc.
- Posibilă ameliorare a RCV și a riscului neoplazic
• Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp
13
= 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza max. = 2000-2550 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)
• Efecte secundare:
- Efecte digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale, tulburări de tranzit, balonări,
anorexie)
- Deficit de vitamina B12
- Acidoza lactică (doar când nu sunt respectate contraindicațiile)
• Contraindicații:
- Insuficiență hepatică
- Insuficiență renală (RFG < 45 / 30 ml/min)
- Insuficiență cardiacă (FE < 45% / ICC severă)
- Insuficiență respiratorie
- Investigații cu substanțe de contrast iodate (temporar)
- Anestezia generală (temporar)
- Altele: hipersensibilitate, hipoxie etc.
32.Tiazolidindionele
14
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP de ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-uri dedicate
33.Inhibitorii de alfa-glucozidaza
34.Efectul incretinic
15
• Cu durată scurtă de acțiune: bazați pe molecula de exendin-4 (omologie de 50-60%
cu GLP-1 uman)
- Exenatide (Byetta) – 2 inj./zi
- Lixisenatide (Lyxumia) – 1 inj./zi
• Cu durată lungă de acțiune: cu excepția exenatidei LAR, bazați pe molecula de GLP-
1 uman (omologie de peste 80%)
- Exenatide LAR (Bydureon) – 1 inj./săpt.
- Liraglutide (Victoza) – 1 inj./zi
- Dulaglutide (Trulicity) – 1 inj./săpt.
- Albiglutide (Eperzan) – 1 inj./săpt.
- Semaglutide (Ozempic) – 1 inj./săpt.
Semaglutide p.o. (Rybelsus) – 1 cp/zi (aprobat de FDA)
• Sitagliptina (Januvia)
16
- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4
- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
- 1 cp = 50, 100 mg; doza = 1 cp/zi
- Saxagliptina (Onglyza)
- 1 cp = 5 mg; doza = 1 cp/zi
- Vildagliptina (Galvus, Dalmevin)
- se leagă de DPP-4 ® complex inactiv
- 1 cp = 50 mg; doza = 2 cp/zi
• Beneficii
- scăderea HbA1c
- scădere ponderală
- scăderea TA
- reducerea riscului de evenimente CV (inclusiv reducerea numărului
spitalizărilor pentru ICC) și renale
• Efecte adverse
- risc crescut pentru infecții urinare și genitale
- risc de cetoacidoză euglicemică
• Controverse și precauții
- risc de deshidratare și hipovolemie?
- risc de amputații periferice (canagliflozina)
- risc de gangrenă Fournier?
17
• Asocieri de antihiperglicemiante orale și preparate non-insulinice injectabile
• Asocieri de insulină ± antihiperglicemiante orale ± preparate non-insulinice
injectabile
Complicatiile sunt:
• Acute
- infecţiile
- complicațiile acute - hiperglicemice - cetoacidoza
- starea hiperosmolară
- acidoza lactică
- hipoglicemică
• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Infectiile:
• Frecvente la diabeticul dezechilibrat
• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate de hiperglicemie:
¯ mobilizării şi chemotactismului leucocitar
¯ capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor
¯ capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor
¯ funcţiilor monocitare
• Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:
- mucormicozele
- otita externă malignă
- pielonefrita emfizematoasă
- colecistita emfizematoasă
• Infecţii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale,
hemodializei
• Infecţii nespecifice asociate DZ:
- infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor genitale
19
- glucagon: 1-2 mg i.m., i.v. sau s.c. (Glucagen Kit) sau 3 mg intranazal
(Baqsimi)
- glucide rapid + lent absorbabile
20
- cetoacidoză inaugurală (20%)
Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină
- stress
• Debut insidios
• Perioadă prodromală
• Factor precipitant
• Facies – vultuos
• Temp. cutanată ¯
• Semne neuromusculare – hipotonie moderată, diminuarea ROT
• Semne de deshidratare cutaneo-mucoasă
• Semne cardiovasculare – tahicardie; TA e de obicei normală
• Semne respiratorii – halenă acetonemică, dispnee Küssmaul
• Semne digestive – grețuri, vărsături, dureri abdominale
• Starea de conştienţă – de obicei păstrată
- apa 5-10 l
- baze tampon 800-1000 mEq
-K 300-600 mEq
- Na 400-600 mEq
- Mg 50-75 mEq
- Ca 1000-1500 mEq
-P 75-150 mEq
21
• Hemoculturi, uroculturi, ex. alte produse biologice
ASTRUP pH (n = 7,35-7,45)
BE (n = ± 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)
CAD Ph BE RA
Cetoza incipientă Normal -2 ® -5 21 – 24 mEq/l
mEq/l
Cetoacidoza moderată 7,31-7,35 -5 ® -10 16 –20 mEq/l
mEq/l
Cetoacidoza avansată 7,30-7,21 -10® -15 11-15 mEq/l
mEq/l
Cetoacidoza severă £ 7,20 Peste –15 £10 mEq/l
(coma diabetică) mEq/l
22
- prăbușirea TA
- hipopotasemie
- edem cerebral (teoria „osmolilor idiogeni” ai neuronului)
- hipoglicemie
• Definiţie
Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau
mixtă (hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l
• Osmolaritatea = (Na+ + K +) x 2 + glicemia/18 + ureea/6 (mosm/l)
• Frecvenţă
- 10% din complicațiile acute hiperglicemice ale DZ
Criterii diagnostic:
• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l
• Glicemie > 600 mg/dl
• pH > 7,25
• HCO3 > 15 mEq/l
• Semne de deshidratare masivă
• Etapa de stare (comă) hiperosmolară manifestă
- deshidratare intensă
- starea de conştienţă: frecvent alterată
- semne neurologice
- semne cardiovasculare: hTA este mai frecvent întâlnită
23
- semne renale: poliurie ® oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatură
Tablou biologic
• Hiperosmolaritatea
- Osm (mOsm/l) = (Na+ + K +) x 2 + glicemia/18 + ureea/6
• Hiperglicemia
- secreţie inadecvată de insulină
- rezistenţă la insulină
• Echilibrul acidobazic
- gaura anionică < 12 mEq/l
- (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3 + 16)
• Metabolismul azotat
- disfuncție renală
• Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei
- deshidratare globală cu hipertonie
- deshidratare predominent intracelulară
- rar colaps
Metabolismul sodiului
- Na
- natriuria ¯ ( < 20 mEq/24h )
Metabolismul potasiului
- deficit: ~ 400 - 1000 mEq
- prin - poliurie osmotică
24
58. Acidoza lactica la persoana cu diabet
Cauze
• Administrarea de metformin (atunci când nu sunt respectate contraindicaţiile);
pentru a dovedi implicarea metforminului ar fi necesară dozarea metforminemiei
• În afară de administrarea de metformin:
– Situaţii în care oxigenarea tisulară este insuficientă (stări de şoc, anemie
severă, intoxicaţie cu oxid de carbon, tumori maligne)
– Cauze hepatice (insuficienţa hepatică severă în cursul unei hepatite acute,
ciroză în stadiul terminal, ficat de şoc)
Tablou clinic
• Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare, dureri difuze
• Alterarea stării de conştienţă (obnubilare ® comă profundă), agitaţie, polipnee
• Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore
• Respiraţie acidotică (Kussmaul)
Miros de acetonă absent
Tablou biochimic
• pH < 7,25
• Deficit anionic > 15 mEq/l
• Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)
• Acid piruvic < 0,5 mEq/l
• K şi Na normale sau crescute
• Glicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)
Tratamentul acidozei lactice
• Îndepărtarea cauzei declanşante
• Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu
• Oxigenoterapia
• Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC
• Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului şi oxidarea piruvatului)
• Hemodializa sau dializa peritoneală
• Mortalitate > 50 %
25
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată
Hemoglobina glicată
• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (10-12 săpt.)
• ”memorie diabetică de lungă durată”
• Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c
• Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6% (SUA: sub 5,7%)
• Metode de determinare a Hb A1c: cromatografic, colorimetric, radioimunologic
• Atenție la: erorile de dozare (metode nestandardizate), rezulta- tele falsificate de:
anemii severe și/sau acute (posthemoragică, hemolitică), erori genetice ale Hb,
dializă etc.
Glicozilarea enzimatică a proteinelor
• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)
• Glicozilarea colagenului
- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muşchi şi tendoane: cheiroartropatie
26
¯ mobilităţii articulare
- inimă: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
Neuropatia subclinică
• Teste de electrodiagnostic anormale
- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
- vibratorie, tactilă, termică
• Teste ale funcţiei autonome anormale
- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace)
- funcţie sudomotorie scăzută
- latenţă pupilară crescută
27
64. Mononeuropatiile la persoana cu diabet zaharat
Mononeuropatiile
Cele mai frecvente localizări
• Nervii cranieni
• Membrele superioare: nervul cubital
• Membrele inferioare: nervul sciatic popliteu extern
Neuropatiile truncale
• Rare
• Instalare acută sau progresivă
• Durere abdominală sau truncală unilaterală
• T3 - T12
28
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
- TENS, electroacupunctura
Tratamentul neuropatiei periferice
• Tratamentul neuropatiei hiposenzitive
- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubilă)
- Benfotiamina (forma liposolubilă)
- Acidul alfa-lipoic
- Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil (fixă) Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale
29
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea
• Trecere treptată din clino- în ortostatism
• Ciorapi elastici
• Creşterea moderată a aportului de sare
• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
• Mineralocorticoizi (9-a-fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi)
• Agonişti ai receptorilor a1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Neuropatia digestivă
• Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate)
• Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine post- prandială, sațietate
precoce, anorexie, intoleranță digestivă totală în formele severe (gastropareza
diabetică)
• Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree neuropată (accentuată
nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune apoase, fără fenomene de
malabsorbție), rar incontinență fecală
• Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază biliară)
Tratamentul neuropatiei autonome digestive
• Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen scurt), prokinetice
• Diareea neuropată: loperamid, eritromicină, clonidină
• Constipația neuropată: aport ↑ de fibre, prokinetice, lactuloză
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Atenție: este necesară investigarea altor etiologii ale manifestărilor
digestive (diagnostic de excludere)
Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Cistopatia diabetică asimptomatică
• Pareza vezicală (“vezica neurogenă”): micțiuni rare și cu volum crescut, act micțional
dificil sau întrerupt, reziduu vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinență urinară
prin mecanism de prea-plin în formele severe
Tulburările sexuale
30
B – TDS - tulburări de erecţie, ejaculare retrogradă F – tulburări menstruale și de libido
Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină
Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului
Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor
31
- Factorul vascular - microangiopatia diabetică
- macroangiopatia diabetică
- Factorul infecţios
-
73. Factorii de risc pentru aparitia leziunilor in piciorul diabetic
STADIUL • GRADUL
• 0 • I • II • III
32
75. Diagnosticul diferential al etiologiei leziunilor din piciorul diabetic
Piciorul diabetic
Cald Rece
Puls prezent Puls absent Tegumente
atrofice
Clinic Reţea venoasă vizibilă pe
Paloare în poziţie elevată,
faţa dorsală
eritroză în poziţie declivă
Tegumente normal
colorate
Calozităţi Claudicaţie
Complicaţii Ulceraţii Ulceraţii dureroase
nedureroase, în Gangrene digitale
punctele de presiune
Picior Charcot Edem Durere în repaus
neuropat Gangrenă extinsă
33
77. Piciorul Charcot
34
- conceptul de „risc cardiovascular”
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- alți factori de risc (fumat, HTA etc.)
Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici
36
- avansat (FG < 70 ml/min)
• HTA ( cu 5 mm Hg/an)
Stadiul V – insuficienţa renală cronică terminală
• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ
• Proteinuria variabilă
• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
• FG < 10 ml/min
• TA constant
• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni importante ale acestora
37
83. Screening-ul nefropatiei diabetic
38
85. Fiziopatologia retinopatiei diabetice
• Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 – rar
• Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ
- 3 etape: - ocluzia capilară
- dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”) formarea neovaselor
• Modificarea MB
- îngroşare
- alterarea compoziţiei
- extravazare - plasmă -> edem
- hematii -> hemoragii
- lipoproteine -> exsudate dure
Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- scaderea tonicităţii peretelui capilar ->ectazii capilare -> microanevrisme
- Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele
- Încetinire curent sanguin
- adezivitatea plachetară
- Ocluzie capilară
- Hipoxie retiniană
- Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice
- Vase de neoformaţie Acumulare de - AA excitatori
- radicali liberi
- Perturbarea Ca şi Na (exotoxicitate)
• Factori de creştere vasculară
FGF
GH
IGF-1
HGF
VEGF
TNF
EGF
PDGF
• Neovascularizaţia - papilară
- retiniană
la nivelul irisului (rubeoza iriană)
39
86. Modificarile fundului de ochi in retinopatia diabetica
Leziunile din RD
• Dilataţia capilarelor
• Microanevrismele
• Hemoragiile intraretiniene
• Exsudatele dure
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică
Clasificarea RD
• RD neproliferativă
- uşoară
- severă (preproliferativă)
• RD proliferativă
Edemul macular
• Focal
• Difuz
• Clinic semnificativ
Boala oculară diabetică avansată
• Glaucomul neovascular
• Dezlipirea de retină tracţională
• Hemoftalmusul persistent
Diagnosticul RD
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
- stereofotografii retiniene
• Angiografia cu fluoresceină
• Angiografia iriană
• Fluorometria vitreană
40
• Tomografia în coerenţă optică
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria
Tratamentul medicamentos al RD
• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Tratamentul HTA
• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF): aflibercept, bevacizumab, ranibizumab
De valoare redusă:
• Vitamine A, E
• Sorbinil
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
41
• Aspirina
IECA, Sartani, Sandostatin
• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de neoformație, edemul
macular)
- Vitrectomia posterioară
• Crioterapia
42
• Alte infecţii micotice cutanate
• Foliculite
• Furunculoze
• Fasceita necrozantă
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
• Lipodistrofia insulinică
• Alergia la insulină
• Reacţiile la ADO - eritem polimorf
- necroliză epidermică toxică
• Reacţiile lichenoide
• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
• Buloza diabetică
• Scleredemul
• Acanthosis nigricans
• Xantoamele eruptive
• Vitiligo
• Granulomul inelar
• Carotenodermia
Lipoproteinele
• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol,
fosfolipide, AG) şi proteinele circulante
• Constituite din:
- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
• Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcţional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzyme (LPL,
LCAT)
Clase majore lipoproteice
• Chilomicronii – 90% TG
• VLDL – 60% TG, 12% colesterol
• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG
• LDL – 60% colesterol
- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar
- HDL
Clasificarea dislipidemiilor (Fredrickson)
• Tipul I – chilomicronemie bazală
• Tipul IIa – hiper - LDL
• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL
• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale
• Tipul IV – hiper VLDL
43
• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL
• Tipul VI – hiper - HDL
Dislipidemia şi DZ tip 2
Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:
- creşterea nivelului TG
- scăderea nivelului HDL-colesterolului
- număr crescut de particule de LDL-colesterol (ApoB)
- particule LDL mici și dense (tip B) intens aterogene
- creșterea concentrației AGL
- hiperlipemie postprandială
Etiopatogenia dislipidemiilor
• Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
Factori câştigaţi
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
Tablou clinic
• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar
• Xantelasma
• Arc cornean
• Lipemia retinalis
• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită
• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice
• Simptome osteo-articulare (rar)
45
Statinele
• Mecanism de acţiune
- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- ¯ procentul de LDL mici şi dense
- ¯ oxidabilitatea LDL
- ¯ fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 ® efecte favorabile pe sistemul de coagulare-
fibrinoliză
- Efecte pleiotrope: stabilizarea plăcii de aterom
• Efecte secundare – miopatie, enzimelor de citoliză hepatică, risc ușor de DZ
• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare
• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatinkinaza
• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin,
fluvastatin
Fibraţii
• Mecanism de acţiune
PPAR -> exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I şi Apo A II diminuarea genei Apo C
->activează LPL
stimulează catabolismul LDL şi VLDL inhibă lipoliza TG din adipocite
scade concentraţia LDL mici şi dense
Creste HDL de volum crescut
scade hiperlipemia postprandială
scade fibrinogenul ->efect antitrombogen
• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii, mialgii (miopatie),
potenteaza efectul anticoagulantelor
• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom nefrotic, sarcină, alăptare
• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatinkinaza
• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil
Ezetimib
• Mecanism de acţiune
- inhibă absorbția intestinală de colesterol
- adjuvant la tratamentul cu statină: reduce mortalitatea post-SCA
• Indicaţii – adjuvant la terapia cu statine pentru scăderea colesterolului
Uleiul de peşte
• Conţine AG polinesaturaţi omega 3
• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL
46
• Adjuvant în tratamentul de scădere a trigliceridelor
• Posibile efecte benefice post-IMA
47
103. Factori de risc obezogen
• Boala coronariană
• Insuficienţa cardiacă
• Aritmiile şi moartea subită
• Hipertensiunea arterială
• Varicele membrelor inferioare
48
Complicaţiile digestive ale obezităţii
• Litiaza biliară
• Angiocolecistite
• Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală
• Steatoza hepatică
• Hemoroizi
Tulburări endocrine
• Distrofie ovariană (ovare polichistice)
• Tulburări ale ciclului menstrual
• Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei
• Hipogonadism la bărbaţi
• Glucide: 55-58%
• Proteine: 15-17%
• Lipide: 27-28%
• NaCl: < 6 g
• Fibre alimentare: 20-30 g
• Colesterol: < 300 mg
• Lichide: > 2 litri
• 5 mese pe zi
• Mic dejun: 20%
• Gustare: 15%
• Prânz: 30%
• Gustare: 15%
• Cina: 20%
Orlistatul
• Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală ® ¯ absorbţia grăsimilor cu 30% (TG şi
colesterol)
• Acţiuni şi efecte
• reducerea greutăţii pe seama masei grase
• reducerea taliei şi a IMC
• reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR (¯ col total, LDL, TG, ameliorarea
toleranţei la glucoză, a TA)
• Reacţii adverse
• digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut)
• ¯ nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile
• Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie
• Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale
Naltrexona-bupropion
• 8 mg naltrexona (antagonist opioid) + 90 mg bupropion (inhibitor selectiv de
recaptare a dopaminei și norepinefrinei)
• Indicații: IMC peste 30 kg/m2 sau IMC de 27-30 kg/m2 + comorbidități ale obezității
• Contraindicații: HTA necontrolată, tulburări psihiatrice (inclusiv de comportament
alimentar), boli convulsivante, tumori ale SNC, dependență de opioide, tratamente
de sevraj la alcool, BZD sau opioide, boli renale sau hepatice severe, eșec după 16
săptămâni (pierdere ponderală sub 5% din greutatea inițială)
50
Indicaţii
• IMC ≥ 40 kg/m2
• IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi
• Vârsta între 18 şi 60 ani
• Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an
• Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie
Contraindicaţii
• IMC < 35 kg/m2
• Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani
• Obezitate de cauză endocrină
• Dependenţa de droguri sau alcool
• Risc operator inacceptabil
• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestivă
Tehnici chirurgicale
• Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontală
- gastroplastia verticală
- bandingul gastric
- Tehnici de malabsorbţie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
• Primare
- Idiopatică (> 99%)
- Defecte metabolice specifice moştenite (<1%)
• Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame
- Mecanisme renale
- insuficienţă renală familială progresivă
- insuficienţă renală cronică dobândită
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produşi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)
52