Fibromiomatoza uterina

Definitie: fibromul uterinreprezinta cea mai frecventa tumora pelvina ( cat si

uterina ) cu caracter benign, format din tesut analog tesutului miometrial ( tesut
conjunctiv, tesut muscular neted, vase de sange ). In functie de procentul de
tesut conjunctiv/muscular, tumorile pot fi:
- fibroame/fibromioame → componenta predominant conjunctiva
- mioame/miofibroame → componenta predominant musculara
Uterul polifibromatos = prezenta a mai multi noduli fibromatosi
Fibromatoza uterina = defineste distrofia uterina difuza, ce se regaseste mai
ales la femeile in premenopauza sau cu antecedente obstetricale numeroase.
Uterul e marit de volum, consistenta dura si contur regulat.
Incidenta maxima se plaseaza intre 40 si 50 de ani. Se intalnesc rareori sub
varsta de 25 de ani si sunt absente in perioada prepubertara. Regreseaza dupa
menopauza ( cu exceptia cazurilor unde se administreaza preparate cu estrogen
sau conversia mare periferica in estrogeni la obeze )
Etiopatogenia este incomplet elucidata.
Factori de risc
a) rasa: predomina la rasa neagra si la femeile cu ten inchis
b) genetic: apare frecvent in cadrul aceleiasi familii
c) vasculara: conditii modificatoare de circulatie pelvina par sa influenteze
proliferarea tumorala:
a. profesii sedentare
b. ortostatism prelungit
c. activitatea sexuala limitata/absenta
d. retroversia uterina
e. interventii chirurgicale in sfera genitala
d) hormonal:
1) Rolul estrogenilor – fibromul uterin este o tumora
estrogenodependenta, fiind favorizata de o hiperestrogenie absoluta/
 balansata deficitar de progesteron! Argumente in favoarea acestei
teorii sunt:
 aparitia si dezvoltarea in perioada de activitate genitala
 aparitia cu predilectie la nuligeste si infertile ( hiperestrogenie
→ anovulatie )
 evolutia fibromului in cursul sarcinii si lauzie si regresia sa
postmenopauza
 creste, uneori brusca, a fibroamelor concomitent cu terapia
estrogenica si regresia sa in terapia cu GnRH-agonisti ( datorita
inductiei starii de pseudomenopauza secundara
hipoestrogenismului )
 asocierea frecventa cu obezitatea ( datorita legaturii dintre
obezitate si conversia periferica din androgeni in estrogeni la
nivel adipocitar )
 asocierea cu alte entitati patogenice estrogenodependente:
o hiperplazia endometriala
o adenomioza
o cancerul de endometru
o distrofii/tumori mamare
o tumori estrogenosecretante
Hiperestrogenia generala dar mai ales locala reprezinta o conditie
necesara dar NU suficienta pentru a genera fibrom!
2) Rolul progesteronului si al factorilor de crestere
 fibroamele sunt tumori monoclonale, fiecare nodul reprezentand
o clona genetica anormala ce deriva dintr-o celula din miometru
in care s-au petrecut mutatii somatice si pierderea reglarii
cresterii
 progesteronul, in functie de concentratie, poate inhiba/ avea
efect sinergic cu estrogenul in ceea ce priveste efectul proliferativ
 hiperestrogenia se asociaza cu o densitate mare de receptori E si
P la nivelul fibroamelor
 activitatea mitotica maxima a fibroamelor are loc in faza luteala, si
creste consecutiv administrarii de progestative
  tratamentul cu RU486 ( antagonist progesteronic ) determina
regresia fibroamelor
 sinteza proteinei Bcl-2 ( care stimuleaza replicarea celulara ) este
crescuta in celulele miomatoase mai ales sub stimul
progesteronic. Sinteza E/P-dependenta a proteinei NU are loc in
celula normala miometriala
Anatomie patologica
Macroscopic: tumora unica/multipla, dimensiuni variabile, forma
rotunda/ovalara/policiclica ( lobulata ), consistenta ferma. Se diferentiaza de
miometru prin culoarea sa alb-cenusie. La sectionare, datorita fibrelor musculare
si benzilor fibroase dispuse intercalat, nodulul are aspect trabecular. Are o
vascularizatie venoasa uneori foarte bogata, pe cand cea arteriala este precara.
Microscopic:
- fibre musculare dispuse in benzi intercalate/vartejuri, vascularizatie saraca (
exceptie degenerescenta teleangiectazica ).
- ATENTIE la similitudinile cu SARCOMUL ! Fibromul dens celular si cel bizar
(celule gigante multinucleate, nucleoli proeminenti) pot creea confuzie –
criteriile de diferentiere sunt:
o frecventa mitozelor ( >5/camp microscopic pledeaza pt SARCOM )
o gradul de atipie nucleara
Clasificare:
In functie de portiunea uterului distingem:
 F.U. corporeale
 F.U. cervicale
 F.U. istmice
In functie de raportul cu peretele uterin distingem:
 F.U. submucoase
 F.U. subseroase
 F.U. intramurale ( cele mai frecvente )
In functie de topografie distingem
  F.U. pelvine
 F.U. pelviabdominale
 F.U. abdominale
Fibroamele uterine corporeale sunt cel mai frecvent intalnite ( 90 – 95% )
o localizate predominant pe fetele ant/post uterine → pot cauza
tulburari de pozitie
o de obicei multiple
o fibromul angular → forma particulara localizata la nivelul coarnelor
uterine. Determina frecvent obstructie tubara.
a) Nodulii subserosi – pot fi sesili / pediculati ( de obicei dezvoltati din
forma sesila ). Cei pediculati pot suferi varii complicatii la nivelul
pediculului:
 torsiune si necrobioza consecutiva
 torsiune si ruperea pediculului ( si implicit si a vaselor de sange
adiacente ) → hemoperitoneu
 (nodulii subserosi) se pot dezvolta intre 2 foite ale ligamentelor
largi → pot antrena compresiunea ureterelor/vaselor pelvine
b) Nodulii intramurali – se dezvolta initial in grosimea muschiului
uterin fara proximitate fata de peritoneu sau mucoasa. Prin crestere
ingroasa peretele uterin si ajung sa deformeze atat cavitatea cat si
suprafata uterina. Cand sunt voluminoase pot antrena compresiuni
ale structurilor vecine / pot suferi varii degenerescente
c) Nodulii submucosi – se dezvolta in imediata proximitate a
endometrului. Proemina spre cavitatea uterina, pe care o
deformeaza si o mentin deschisa → risc crescut de ascensionare a
infectiilor joase. Sunt cele mai hemoragice ( endometrul supraiacent
e subtiat, inflamat, ulcerat, cu modificari distrofice )
Fibroamele istmice – pot fi localizate:
a) subvezical – antreneaza tulburari urinare
b) posterior – antreneaza compresiuni recto-sigmoidiene
c) intraligamentare – antreneaza compresiuni ureterale / ale vaselor
pelvine
 Fibroamele cervicale – destul de rare. Pot fi localizate:
a) supravaginal – se confunda dpdv evolutiv cu cele istmice
b) intravaginal
In raport cu peretele uterin pot fi submucosi/interstitiali.
Fibroamele pelvine – localizate strict la nivelul micului bazin. Pot fi cu
dezvoltare:
a) anterioara – asociaza simptomatologie urinara. Pot retropulsa uterul
in cavitatea sacrata
b) posterioara – asociaza simptomatologie digestiva ( constipatie,
tenesme rectale ). Se pot inclava in fundul de sac Douglas.
Deplaseaza uterul retrosimfizar, asociind si tulburari urinare.
c) intraligamentara – compresie ureterala / pe vasele pelvine
Fibroamele abdomino-pelvine – foarte frecvente, ating de obicei
dimensiunile echivalente unei sarcini de 12 saptamani. Polul superior al
tumorii se poate palpa suprasimfizar
Fibroamele abdominale – pot atinge dimensiuni gigante, depasind
nivelul ombilicului. In ciuda dimensiunilor pot ramane o lunga perioada
de timp asimptomatice/paucisimptomatice. Poate fi confundata cu o
sarcina.
Simptomatologie:
A. Asimptomatice
o simptomele lipsesc la fibroamele mici si mijlocii
o de regula sunt descoperite accidental pentru ca sunt bine tolerate
B. Sangerari uterine anormale – secundare subtierii si ulcerarii endometrului
(in cazul nodulilor submucosi), hiperplaziei endometriale, accentuarea
fibrinolizei locale prin factori activatori ai plasminogenului si scaderea
factorilor hemostatici, arterioscleroza vaselor endometriale ( in
adenomioze si fibromatoze difuze )
o simptomul cel mai frecvent – 30% din cazuri
o imbraca diverse forme
  menoragie – menstre abundente, cu cheaguri, ce se prelungesc
progresiv
 metroragie
 menometroragie – initial caracter de spotting premenstrual,
insa devin anarhice, pacienta nemaiputand sa precieze exact
data inceperii si sfarsitului menstruatiei
C. Leucoree, Hidroree, Pioree
o leucoreea isi modifica aspectul in cazul asocierii cu
endocervicita/endometrita/vaginita
o prezenta hidroreei/pioreei impune diagnostic diferential cu
cancerul endometrial !
D. Durerea
o insoteste 1/3 din fibroame; este apanajul fibroamelor complicate
o senzatia de ” greutate in pelvis ” reprezinta cea mai comuna forma
de manifestare
o cauze :
 degenerescente
 calcara – senzatia de greutate pelvina
 sarcomatoasa – cresterea rapida a fibromului +
hemoragii + tensiune hipogastrica. Starea generala este
alterata.
 necrobiotica aseptica/ septica – crampe sfasietoare/
dureri continue, febra + frisoane la cele septice, stare
generala alterata.
 torsiunea acuta a pediculului – durere acuta, lancinanta +
greata, varsaturi si semne de iritatie peritoneala ( datorita
hemoperitoneului secundar ruperii vaselor pediculului )
 compresiunea exercitata de fibroamele voluminoase
 hematometria secundara obstructiei canalului cervical, cu
eliminarea dificila sau chiar imposibila a endometrului
decidualizat – ” sindromul uterin Faure ”
 inclavarea/incarcerarea in pelvis cu compresie pe nervul sciatic
→ dureri violente iradiate pe membrele inferioare
  nodul al jonctiunii tubo-uterine - durere insotita de
dismenoree severa in punct fix si infertilitate
E. Marirea de volum a abdomenului
o perceputa de bolnava, poate reprezenta prima manifestare a bolii
o apare in fibroamele corporeale, mai ales subseroase, care pot atinge
dimensiuni impresionante
o tumora se palpeaza supraombilical sau suprasimfizar, putand fi
decelabila uneori la o simpla inspectie a abdomenului
F. Tulburari functionale ale organelor de vecinatate
1) Tulburari urinare
a. polakiurie ( la > 50% din cazuri ) diurna – apare prin compresia VU
sau prin iritatia trigonului vezical de catre nodulii istmici
b. retentie de urina → pseudoincontinenta prin ” prea plin ”
c. hidrouterer ( hidronefroza )
2) Tulburari colorectale
a. constipatie
b. tenesme rectale
c. senzatia de apasare rectala
3) Tulburari vasculo-limfatice
a. edeme premenstruale / permanente ale membrelor inferioare
b. varice/tromboflebite ( rare )
G. Infertilitatea
Examenul clinic – se va efecctua dupa mictiune si cu rectul evacuat
General – semne de hiperestrogenism ( obbezitate, fenotip ginoid
accentuat, mastopatii ), de anemie, varice/edeme M.I., eventua tromboflebite
Abdomen – inspectia deceleaza fibroamele doar daca sunt
pelviabdominale sau abdominale si deformeaza peretele abdominal. Palparea
identfica o formatiune dura, convexa, contur regulat/boselat, mobila,
nedureroasa ( daca nu e complicat )
Examenul cu valvele – poate evidentia un fibrom cervical, un nodul
submucos intrat in necrobioza si sfacelat ( confuzie cu avort/cancer de col ! ),
modificari de pozitie a colului si alte leziuni asociate ( ex. polipi )
 T.V. cu palpare abdominala – se poate evidentia
 uter rotund/ovalar, contur regulat – nodulii submucosi/intramurali
 uter neregulat, boselat, policiclic – polifibromatoza cu noduli
intramurali si subserosi
 mobilitatea uterului e pastrata ( exceptie incarcerarea, inflamatia
asociata, fibroame istmice, intraligamentare )
 nu exista sant de delimitare intre noduli si uter ( exceptie cei pediculati
subserosi )
 sensibilitate redusa ( uterul devine sensibil in complicatiile necrobiotice
aseptice/septice, torsiunea de pedicul )
Examene paraclinice:
Investigatiile OBLIGATORII inainte de stabilirea conduitei sunt:
1) examen citotumoral cervical + colposcopie
2) examen bacteriologic al continutului vaginal - pentru diagnosticu
infectiilor asociate
3) chiuretaj uterin bioptic ofera informatii despre
a. marimea cavitatii uterine
b. regularitatea peretilor ( prin explorare endouterina )
c. eventuale leziuni asociate
Chiuretajul e contraindicat in suspiciunea de sarcina sau inflamatie !
Investigatii complementare
A) Ecografia abdominala/transvaginala
o vizualizarea nodulilor si stabilirea apartenentei lor uterine
o aprecierea caracteristicilor nodulilor ( numar, dimensiuni, raportul
cu peretele uterin
o studiul cavitatii uterine, a endometrului, depistarea de polipi asociati
o identificarea unor aspecte ecografice sugestive pentru complicatii
o diferentierea de sarcina, chiste ovariene
o depistarea sarcinii in uter fibromatos
o identificarea rinichiului hidronefrotic
Aspectul ecografic poate fi de
 1. tumora bine delimitata, omogena, hipoecogena in miofibroame/
ecogenitate medie in fibroamele mai vechi unde predomina tesutul
fibros
2. formatiune neomogena prin aparitia de
a. focare hiperecogene ( in degenerescenta calcara )
b. focare anecogene ( in degenerarea chistica )
c. imagine ” in cocarda ” ( anecogenitatea centrala – in necrobioze si
edem )
d. degenerescenta grasoasa – f. rara
B) Histeroscopia – permite
o depistarea nodulilor submucosi si clasificarea lor
o depistarea leziunilor asociate de endocervix sau endometru
o rezectia transvaginala a unor noduli submucosi
C) Laparoscopia – ddx cu tumorile ovariene, SEU, tumori inflamatorii anexiale
D) Explorari radiologice = histerosalpingografia, urografia, Rx abd simpla, Rx
cardio-pulmonara (pt evaluare preoperatorie), irigografia
E) CT
F) RMN
G) Investigatii de laborator
o testul imunologic de sarcina – pentru :
 ddx cu sarcina in primele luni
 depistarea sarcinii in uterul fibromatos
o HLG, urocultura
 depistarea anemiei secundare
 depistarea afectiunilor asociate
 evaluarea riscurilor terapiei medico-chirurgicale
Diagnostic pozitiv
 se face pe baza anamnezei/ex clinic local/ex paraclinice si de laborator
 de cele mai multe ori examenul clinic e suficient pentru stabilirea
diagnosticului
Diagnostic diferential – urmareste ddx tumorilor pelvine si al hemoragiilor
uterine
 1) Sarcina – poate coexista cu fibromul uterin. Examenul local, testul de
sarcina si ecografia elucideaza diagnosticul
2) Patologii uterine ( tumorala/netumorala )
a. Malformatii uterine
b. Adenomioza – frecvent asociata fibromului
c. Polipi endometriali
d. Hiperplazii endometriale
e. Cancerul de corp uterin
 asociat in 15-30% din cazuri cu fibromul
 diagnostic prin chiuretaj fractionat e OBLIGATORIU !
f. Cancerul de col uterin – nodulul acusat si necrobiozat se poate
confunda cu cancerul necrozat ( semnul POZZI face diferenta :
degetul examinatorului face inconjurul in cazul nodulului acusat )
3) Tumori anexiale
4) Tumori pelvine extragenitale
5) Rinichi ectopic pelvian
Complicatii: mecanice, infectioase, pseudosindromul Meigs ( fibrom + ascita +
hidrotorax )
Tratament: NU toate fibroamele necesita tratament precum NU toate
fibroamele necesita interventie chirurgicala ! ! !
Optiunile terapeutice:
A) Expectativa – observatie prin examen clinic periodic
 indicat la fibroamele mici/mijlocii ( < o sarcina de S12 )
B) Conservator
 agonisti de GnRH
 chirurgical – miomectomii
C) Radical – histerectomie

Tratamentul medical – pentru fibroamele mici/mijlocii cu menoragii/ metroragii.

Se mai foloseste si ca etapa preoperatorie. Vizeaza:
 oprirea sangerarii si combaterea hiperplaziei endometriale
 oprirea evolutiei, eventual regresia fibroamelor
  tratamentul anemiilor/infectiilor asociate
1) Progestative – 10-20 mg/zi p.o
 inhiba partial efetul estrogenic de crestere a fibromului
 previn hemoragiile disfunctionale ( in hiperplazia endometriala )
2) Danazol – 2x 400mg/zi
 agonist androgenic – suprima cresterea fibromului
 R.ADV. MULTIPLE !
3) GnRH agonisti – induc o stare de pseudomenopauza. Folosit la femeile in
perimenopauza, pentru a ”stabiiza” fibromul dupa intrarea in menopauza
sau ca adjuvant perioperator ( in decurs de 3-4 luni reduce volumul
fibromului facilitand miomectomia, atrofiaza vascularizatia endometriala –
reduce astfel sangerarile operatorii )
4) GnRH antagonisti – avantaj fata de GnRH agonisti e faptul ca nu mai apare
efectul ”flare-up” care apare in primele saptamani de administrare de
GnRH-agonist  efect de reducere a fibromului mai rapid ( max. 2 sapt )
5) Medicatie adjuvanta – in caz de hemoragii / infectii

Tratamentul chirurgical – in general se recurge la chirurgie in cazul fibroamelor

susceptibile la complicatii/ a celor deja complicate, fibroame mari, fibroame cu
crestere rapida sau crestere in timpul menopauzei ( risc de degenerarea
sarcomatoasa ! ), fibroame asociate cu infertilitate/avort recurent ( fibroamele
de coarne, de cervix, cele care distorsioneaza grav cavitatea uterina )
A. Conservator – pentru tinere, femei care doresc sa mai procreeze, in cazul
nodulilor mici, pediculati
 chiuretaj – in scop diagnostic si terapeutic ( hemostaza de urgenta )
 miomectomie – pe cale transvaginala/abdominala
 miometrectomie ( ablatia miometrului pe langa tumori +
reconstructie uterina ) – pentru noduli mari multipli conglomerati
 mioliza ( coagularea fibroamelor ) – precedata de terapie
GnRHagonista 3 luni
 laser vaporizare
 embolizarea fibromului – mai ales in cazul hemoragiilor post partum
B. Radical – pentru femei aflate la menopauza, leziuni asociate ( neoplazii,
endometrioze, metrite )
 histerectomie subtotala
 histerectomie totala