PARALIZII DE NERVI PERIFERICI ALE MEMBRELOR INFERIOARE PARTEA I. I.

GENERALITATI definitie, clasificare, date epidemiologice Implicarea nervilor periferici in cazul unor traumatisme ale membrelor confera de la inceput un grad crescut, de gravitate pentru viitorul functional al segmentelor respective. In cadrul leziunilor complexe postraumatice, interesarea nervilor este aproape regula. Este intalnita destul de frecvent si in traumatisme cu fracturi inchise. Paraliziile izolate ale nervilor periferici sunt datorate unor cauze locale. Nervii periferici pot suferi diferite traumatisme, intoxicatii sau infectii sau pot fi interesati intr-un proces alergic. Nevrita, oricare ar fi cauza ei, realizeaza o intrerupere partiala sau totala a influxului nervos in nervul periferic, provocand tulburari motorii, senzitive sau senzitivomotorii in teritoriul corespunzator. La aceste tulburari se asociaza fenomene trofice si vasomotorii, precum si manifestari dureroase, de un anumit tip, care traduc lezarea fibrelor vegetative. In cadrul paraliziilor periferice intra paralizia radacinilor, plexurilor, a trunchiurilor nervoase si a ramurilor periferice. II. ETIOPATOGENIE cauze, mecanisme, anatomie patologica Etiologie. Se recunosc aceleasi grupe de factori pentru toate paraliziile de nervi periferici. Traumatismul direct, cu impact imediat, prin plagi pe traiectul nervului, fracturi de pelvis si femur, contuzii fesiere (prin cadere pe fesa), fracturi ale oaselor gambei, luxatii coxo-femurale, tibio-peroniere proximale sau manevre de reducere a luxatiei, sau tardiv prin inglobarea nervului intr-un calus vicios sau intr-un tesut cicatricial. Factori compresivi prin tumori de vecinatate ale cavitatii pelviene sau abces al psoasului pentru nervul crural, anevrisme de artera femurala sau poplitee. Compresiunea prelungita in pozitie picior peste picior sau parchetari pentru nervul sciatic popliteu extern. Nervul tibial posterior poate fi comprimat in tunelul tarsian (situat sub ligamen-tul inelar intern, pe fata interna a gleznei) realizand sindrom de canal tarsian. Factori iatrogeni: aplicatii de forceps, interventii chirurgicale pe bazin sau canalul inghinal, compresiuni in pozitii operatorii care necesita abductie sau flexie maxima a coapselor, compresiune prin garou sau bratele mesei ginecologice, injectii intrafesiere gresit aplicate, tractiuni asupra membrelor inferioare la nou nascut. Cauze generale: toate paraliziile de nervi periferici a caror cauza locala nu este evidentiabila trebuie sa impuna cercetarea unui diabet zaharat, unei periartrite nodoase, unei hemofilii (generatoare fie de hematoame ale psoasului, fie de hemoragii in teaca nervului), unei intoxicatii cu alcool, plumb sau arsen, etc. fie a unui factor infectios in special viral.

Din punct de vedere anatomo-patologic, leziunile de nerv periferic pot fi: l Sectiune totala a nervului: este leziunea cea mai grava, fara nici o sansa de vindecare spontana. l Distrugerea axonului, dar pastrarea intacta a tesutului conjunctiv al nervului. l Lezarea teci de mielina, este leziunea caracteristica dupa compresiuni prelungite; de regula se vindeca spontan. Se produce numai un blocaj trecator de conductibilitate. III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI. a) Examenul clinic semne subiective si obiective. Examenul clinic amanuntit (testing-ul neuromuscular) trebuie sa stabileasca ce nerv (sau nervi) au fost lezati respectiv sa determine ce muschi si miscari sunt afectate. Leziunea unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde in general: l Un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise dupa teritoriul de inervatie a nervului considerat, toate modalitatile senzitive fiind interesate: l Un deficit motor interesand muschii dependenti de nervul respectiv, acompa-niat de hipo sau areflexie OT, hipotonie si atrofie musculara. l Tulburari vegetative si trofice a caror intensitate si aspect variaza mult de la un nerv la altul. In cea mai mare parte a cazurilor leziunea nervilor periferici asociaza aceste trei categorii de simptoame. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern, (nerv peronier comun) Ram terminal al marelui sciatic, din spatiul popliteu nervul sciatic popliteu exten inconjoara gatul peroneului, patrunde in loja antero-externa a gambei, asigurand inervatia motorie pentru muschii gambier anterior, muschii peronieri, extensorii degetelor si pedios. Senzitiv inerveaza fata antero-externa a gambei si 2/3 externe a fetei posterioare, 3/4 interne a fetei dorsale a piciorului si fata dorsala a primelor falange a primelor trei degete si 1/2 interna a celei de a patra. Leziunea nervului sciatic popliteu extern antreneaza o paralizie a lojei anteroexterna a gambei cu abolirea miscarilor de flexie dorsala a piciorului si a falangelor proximale ale degetelor, de abductie si ridicare a marginii laterale a piciorului. Miscarea de adductie a piciorului si ridicarea muschiului tibial posterior (inervat de sciaticul popliteu intern). Urmarea acestui deficit, mersul devine dificil, stepat bolnavul este obligat sa ridice genunchiul si sa flecteze mult gamba iar cand se sprijina, piciorul loveste solul intai cu varful. Mersul pe calcai devine imposibil, nu poate bate tactul cu piciorul afectat. Atrofiile intereseaza loja antero-externa a gambei. Paraliziile si atrofiile induc o atitudine particulara picior in picatura sau picior in varus ecvin Senzitiv subiectiv rareori dureri, obiectiv hipo sau anestezie in teritoriul cutanat al nervului. Paralizia nervului sciatic popliteu intern, (nervul tibial) Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic, nervul sciatic popliteu intern continua traectul acestuia pe fata posterioara a gambei angajandu-se sub muscii

gemeni si tar subtire dupa care trece pe sub arcada solearului luand numele de nerv tibial poasterior. Strabate apoi canalul tarsian, inapoia si dedesubtul maleolei interne si ajunge la ta unde se imparte in ramurile terminale: nervul tar intern si tar extern. Inerveaza motor, la gamba, muschii regiuni posterioare: tricepsul sural (muschii: solear, gemen extern si intern), gambier posterior, flexor comun al degetelor si flexor propriu al degetului mare, tar subtire; la flexorul scurt, abductorul si adductorul halucelui, flexorul scurt al degetelor, muschii interososi si lumbricali, flexorul scurt si adductorul degetului mic. Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Ahile, ta, marginea externa a piciorului si 1/4 externa a fetei sale dorsale si fata dorsala a ultimei falange. Contine un important numar de fibre vegetative. Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea miscarilor de flexie tara a piciorului, flexie a degetelor, abductia si adductia degetelor, flexia primei falange si extensia celorlalte doua. Sunt diminuate adductia ridicarea marginii interne a piciorului, posibile totusi prin actiunea muschiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu extern. Atrofiile se instaleaza in regiunea posterioara a gambei si la nivelul piciorului. Distributia paraliziilor si amiotrofiilor dau piciorului un aspect caracteristic picior valgus (flexie dorsala si abductia piciorului) cu degete in ciocan (hiperextensia primei falange si flexia celorlalte doua). Reflexele ahiliene si medio-tar sunt abolite. Senzitiv, se pot intalni dureri cu caracter cauzalgic, obiectiv hipo sau anastezie in teritoriul cutanat deschis. Tulburari vegetative si trofice sunt importante: modificari vasomotorii (edem, hipotermie locala) si sudorale, modificari ale fanerelor, pielii, ulcere trofice. Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare, el poate uneori insa sa fie afectat in tunelel tarsian realizand un sindrom canalar (analog sindromului de canal carpian dar mult mai rar) sindrom de tunel tarsian. In acest caz nervul tibial posterior si ramurile sale sunt comprimate in canalul osteo-fibros situat inapoia si dedesubtul maleolei internei sub ligamentul inelar intern. Deficitul motor este moderat si se limiteaza la o pareza a flexorilor degetelor. Tulburarile senzitive sunt pe primul , senzatie de arsura sau parestezii ale degetelor si tei. Simptoamele se agraveaza dupa efort si in cursul noptii, sunt ameliorate de repaus. Semnul Tinel este pozitiv. Cauza sindromului de tunel tarsian ramane de cele mai multe ori necunoscuta, uneori se regasesc vechi traumatisme ale piciorului. b) Investigatii paraclinice ex. radiologic, probe de laborator Trebuie sa vizeze doua obiective: Demonstrarea naturii leziunii nervoase. Se poate realiza prin electromiografie de detectie si examen de stimulodetectie cu masurarea vitezei de conducere in fibrele senzitive sau motorii. Masurarea etajata a vitezei de conducere nervoasa poate localiza, in cazul unei incetiniri selective (bloc de conducere), nivelul lezional, fapt deosebit de important, in special in diagnosticarea sindroamelor canalare. Examenul electric are insa si o importanta prognostica: o denervare totala se va

traduce prin absenta in totalitate a potentialului de unitate; aparitia de fibrilatii musculare in repaus, semn de atingere axonala permit un prognostic rezervat cu recuperare lenta eventual incompleta. Aparitia de potentiale de unitate motorie polifazice si accelerate sunt martore ale procesului de reinervare. Precizarea cauzei care a produs leziunea. Cu ajutorul investigatiilor paraclinice, trebuie ghidata de un examen clinic corect si examen electric pentru un diag-nostic topografic mai intai. Examenele biologice uzuale VSH, hemoleucograma, glicemie, etc. vor fi orientate de la caz la caz. Examene radiologice (rg. standard, radiografii functionale, radioculografii, CT sau IRM), examenul Doppler al vaselor cervicale sunt uneori necesare pentru diagnosticul etiologic. IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC. Sunt in functie de cauza care a provocat leziunea nervului respectiv, examenul electric putandu-ne oferi elemente de prognostic asupra recuperarii. Dupa numai cateva zile, sensibilitatea de la periferia zonei denervate incepe sa se refaca, pe baza preluarii acesteia de catre nervii din teritoriul vecin. Orice ameliorare in continuare nu se mai face insa decat pe baza regenerarii nervului lezionat. Viteza de regenerare este variabila, in functie de nerv. Viteza este in functie si de tipul lezional, fiind mai mare in leziunea axonului decat in sectiunea totala. Obtinerea miscarii voluntare este mai buna din acest punct de vedere la mana decat la picior si mai rapida la coplil decat la batran.