ASOCIATIA PSIHOLOGILOR SI MEDICILOR DIN ROMANIA Depresia Interventii cognitiv comportamentale Depresia - cadru conceptual - prevalenta si evolutie = factorii genetici / biologici Elemente si tulburari asociate Ce este depresia? Modelul cognitiv al lui Beck Cine devine depresiv ? Care sunt cauzele depresiei ? ‘Cum influenteaza comportamentul depresia ? Cum influenteaza stilul de gandire depresia ? Eficienta TCC in depresie Evaluate si interventie Plan general de interventie in cazul depresiei Simulare interventie TCC pe sedinte AnexeASOCIATIA PSIHOLOGILOR SI MEDICILOR DIN ROMANIA Depresia(D)- Interventi cognitiv comportamentale Depresia (D) ~presupune modificari ale afectului cognitiei ,functiilor neurovegetative si remisiunii interepisodice (DSMS) Simptome - 5 sau mai multe din urmatoarele simptome care persista timp de cel putin 2 2 dispozitie depresiva in cea mai mare parte a zilei si aproape in fiecare 2i + ideatie suicidara ~ sentimente de inutilitate sau culpa aproape in fiecare 2i = pierderea interesului sau a placerii in cea mai mare parte a lei si aproape in fiecare zi = tulburari de somn insomnie /hipersomnie aproape in fiecare zi - tulburari ponderale peste 5% /luna = retard psihomotor sau iritabilitate aproape in fiecare zi = oboseala sau nivel scazut de energie aproape in fiecare 2i = dificultati de concentrare sau decizionale aproape in fiecare zi Prevalenta si evolutie : 10-25% - femei 5-12% - barbati Riscul de varsta : cel mai mare 18- 44 ani / DSM 5 ~ 18 -29 + cel mai mic peste 65 ani Rata tentativelor de suicid este mai ridicata la femei Rata reusitelor suicidare este mai ridicata la barbati ‘Riscul suicidar este considerabil mai mare in cazul persoanelor : = separate , divortate , vaduve care traiese in mediul urban = quantecedente heredocolaterale de suicid , alcoolism , depresie = care mu percep sau nu au suportul social adeevat Riscul suicidar este considerabil mai mic in cazul persoanelor = cu parteneti care traiese in mediul rezidential | fara antecedente heredocolaterale de suicid , aleoolism , depresie = cu suport social adecvat Factorii genetici / biologici Riscul de a dezvolta depresie este partial determinat de factori genetici ( 50-35%) 50%, espectiv 65% din rise se datoreaza altor factori ex. evenimente negative de via, factori psihologici, ete). Atentie! Mostenim gene care ne fac mai vuln nu mostenim tulburarea depresiva ta sine Prin urmare, putem mosteni 0 Vulnerabilitate ridicata spre depresie, dar este posibil si nu dezvoltim niciodata tulburarea. ‘Aavea o predispozitie genetic’ inseamna c&, in i predispozitia poate favoriza dezvoltarea depres interactiune cu anumiti factori de mediu,DEPRESIA LA NIVEL CEREBRAL Rolul genelor in depresie Predispozitia pentru depresie se transmite adesea in familie. Studiile din literatura psihologica arati c& in famille in care exist persoane cu depresie, riscurile sunt mai mari ca alti membri ai familiei si dezvolte o tulburare depresiva. Rezultatele cercetirilor realizate pe gemeni, acolo unde materialul genetic este aproape identic, au aratat cA daca unul dintre gemeni are o tulburare depresiva, riscul ca si celalalt si dezvolte aceeasi problema este de aproximativ 50% in cazul gemenilor monozigoti (gemeni identici) s aproximativ 35% in cazul gemenilor dizigoti (gemeni non-identici). Agadar, riscul de a dezvolta depresie este partial determinat de factori genetici. Restul de 50%, respectiv 65% din risc se datoreazé altor factori (ex. evenimente negative de viat’, factori psihologici, etc). Atentie! Mostenim gene care ne fac mal vulnerabili § ne predispuat s@ dezvoltiin depresie, 111 mostenim tulburaren deprestvs in sine, Prin urmare, putem mostent 0 vulnerabilitate ridicata spre depresie. dar este posibil st 11u dezvoltam niciodati tulburaren A avea o predispozitie genetica inseamné ci, in interactiune cu anumiti factori de mediuy predispozitia poate favoriza dezvoltarea depresiei. Astfel, 0 persoana care: ©. are predispozitie genetica pentru depresie X mediu protectiv — riscurile sunt mai mici sa dezvolte depresie; genetica pentru depresie X mediu aversiv © are predispoziti — riscurile sunt mai mari dezvolte depresie; © nuare predispozitie genetica pentru depresie X mediu aversiv — poate dezvolta depresie; Genele controleaza fiecare parte a corpuluinostru, inclusiv creierul. Ele produc proteine, care sunt implicate in procesele biologice. De-a hangul vietii, diferite gene se activeaz’ sau se dezactiveaz’ (functioneazd ca intrerupatorul unui bec), astfel incat ele produc proteinele LYpotrivite la momentul potrivit in cazuil mn care functioneazd opm. Lace ayy acest proces de activare/dezactivare, genele mu mat produc proteinele corect gi pot altera biologia intro manier in care dispozitia devine instabil&. Pentru 0 persoana cu yulnerabilitate genetic’, orice eveniment stresant poate dezechilibra acest sistem. Dispozitia este afectata de zeci de gene, si cum bagajul genetic al fiecdruia difera, la fel diferé si felul in care depresia noastra se exprima. Nu existd o singura gend, necesara si suficienta pentru a dezvolta depresie. Exist mai multe gene candidate, fiecare cu un efect mic asupra unc proces implicat in tulburare. Dintre acestea, gena transportorului de serotonina (5-HTTLPR) a fost cea mai des studiati in relatie cu depresia, Aceasta este 0 proteind care duce acest neurotransmititor la nivelul sinapse gatura dintre neuron), unde va fi transmis4 unui alt neuron. jn cazul in care nu este o cantitate suficient’ de proteind, nivelul de serotonind se reduce si pot aparea simptome de depresie in momentul conéruntasii cu un eveniment stresant. Mai jos puteti citi despre rolul serotoninei in functionarea normala a creierului si felul in care aceasta se schimba indepresie Structuri cerebrale implicate in depresie studiile de neuroimagisticd cerebrala si de leziune indies probleme in functionarea unor sisteme din creier implicate in reglarea dispozitiei noastre afective, a felului in care exprimam emotile si cel in care procesiim recompensele. De asemenesy apar modificéri neobignuite #1 tanivelul unor regituni care se afla la baza unor procese cognitVe precum atentia, motivatia, reglarea raspunsului la stres $i functionarea neurovegetativa (ex. somnul, apetitul, energis- libido-ul etc.) Zonele candidate cele mai des asociate cu depresia sunt diferite arii ale cortexului prefrontal medial, care controleaza cat de puternic reactionam Ia diversi stimuli emotionali, dar st componente ale sistemului limbic, printre care 5° numird amigdala, hipocampusul, cortexul striat, talamusul si nucleus accumbens Diferentele intre persoanele cu depresie $1 cele fra depresie sau cele care nui mai prezinta simptome se regasesc atat la nivelul structuril aanumitor egiuni (volumul de materie cenugie si alba), cit sila mivelul jucionaltapi tor (consumul de glucoza si activitatea neurotransmiétorilor). Cc it ner ri Neurotransmifator sunt substante chimice care transporta semnale dintr-o parte in alta a creierului (cfriusi), Exist multi neurotransmitatori ce deservesc multe scopuri, Teel neurotransmitatori important care afecteaz dispozitia unei persoane sunt serotonin’, noradrenalina si dopamina. Vom reveni la acestia mai jos. = Prefrontal Cortexul prefrontal. Aceasti arie cortex cerebralé reprezinta partea din fata a creierului si cuprinde —regiuni responsabile de controlul cognitiv yoluntar al comportamentului si reactiilor individuhi, dar si de Ventromedial prefrontal cortex procesarea in adancime a informatilor primite de la analizatori. Regiunea Amygdala medialé a cortexului prefrontal igura 1, Cortexul prefrontal (Figura 1.) comunicé cu structuri subbcorticale mai primitive (care au unr spuns mai automat la stinvuli din mediu) pentru a controla raspunsul corpului la stimuli emotional, atat in ceea ce priveste tipul de reactii, cat gi intensitatea Jor. Unele cercetari arata cA volumul materiel cenusii este mai redus in cazul persoanelor cu depresie decat la indiviai sanstost in aceasta regiune a cortexului si in alte céteva. Anumite arii ale cortexului cingulat anterior subgerts (Figura 2), localizat in centrul creierului, langi corpul calos care uneste cele dou emistere, responsabil de controlul organelor, prezinta aceleasi reduceri ale materiel cenusit co si cortexul prefrontal la indivizit care trec prin depresieste mate Materia cenugie este constituita nas ann din corpurile neuronilor sau altor celule din creier. Faptul c& volumul acesteia este mai redus Osermsinasne in cazul persoanelor cu depresie indici faptul c neuroniiintain | moarte celulard mai des, ci sunt Oww+"" produgi mai putini neuroni noi in acele zone (in unele zone din creier pot lua nastere not Figura 2. Cortex cingulat anterior si componente ale sisternulul 2 . limbic neuroni, contrar credintei c& ne s nastem si rimanem cu acelagi numdr de neuroni toat& viata), ci dimensiunea celulelor etvoase este mai redusa, ca sunt mai putine sinapse (legaturi intre neuroni) si proteine Ia nivel de sinaps& sau c& exist mai putine celule gliale (tipuri speciale de celule cu rol in ingrijirea neuronilor). Acestea din urmé pot fi de mai multe tipuri, in functie de rolul pe care ilau. ‘Amigdala. Fste una dintre structurile neurofiziologice cel mai strans asociata cu depresia. ‘Are forma umei migdale si este localizata in profunzimea lobului temporal, fiind parte a sistemului limbic (Figura 2). Aceasta are un rol cheie in evaluarea semnificatiei emotionale a diferitelor tipuri de stimuli cu care ne confruntam, precum stimulii ce reprezinta un potential pericol sau cei cu posibild valoare recompensatorie. Amigdala este activata cand 0 persoani isi aminteste/analizeaza evenimente cu incdre’turaé. emotionala. Date din smumeroase studi au aratat 8, in cazul persoanelor cu depresie, amigdala devine hiperactiva gireactioneaz exagerat in fata stimulilor potential negativi (ex jn fata unui stresor sau a unei situatii amenintftoare), dar reactioneaza slab in fata stimulilor pozitivi Sa cu posibila 5valoare recompensatorie. Amigdala este legati de arii ate crewrunus sispunsurile_fiziologice si comportamentale_la_stimulit emotionali, precum cortextl prefrontal medial sinucleus accumbens, hipocampusul i insula ‘Unele dintre aceste zone reactioneazé la randul lor exagerat in contact cu stimuli sau situatit negative in depresie - nucleu! accumbens, cortexul cingulat posterior si talamus (cu rol in integrarea informatiilor venind de la diferite organe de simt). Cortexul striat, parte 9 sistemului limbic relationata cu analiza recompenselor, este la randul lui mat pulls activat in contact cu stimuli pozitivi la persoanele cu depresie, decat la cele far’. Hipocampul. Amigdala actioneaza impreund ca hipocampul pentru a genera starile emotionale. Studiile aratd c& acesta din arma are un rol central in formarea gi consolidarea amintirilor. (mai ales in codarea contextulti in care apare starea de frica/anxietate), Aceste doua structuri comunicé bidirectional cu cortexul frontal, regiune responsabilé de procesarea la nivel semantic a informatiei. Altfel spus, 1 nivelul cortexului frontal se stabileste emnificajia informatiei care vine de la analizatort (organele de simt). Cane anxietatea devine © problema, cum ar fi cazul anxiet&tii generalizate, la nivelul cortexulut se fac interpretixi eronate, Astfel, situaile benigne pot fi interpretate extrem de negativ Hipocampul, la fel ca si cortexul prefrontal medial, estein special sensibil la efectele stresului, care este asociat cu reduicerea volumului sau (nite 8-19% mai putind materie neagra decat la persoane firé depresie). Unele studii aratf c& reducerea in volum devine cu atat_ mai pronunjata cu cat persoana petrece mat snult timp intr-o dispozitie depresiva intensi- Persoanele cu depresie sunt mat susceptibile la stres. Studii recente arati cA unul din sistemele principale care se ocupa de rspunsul la stres ~ axa HPA (hipotalamo-pituitaro- adrenal8) — este hiperactiva. Adica, ea reactioneazi mai puternic la stimuli negativi, secret in exces hormoni de stres (ex. cortizol st adrenalina), si are dificultati in a opri reactia la stres odat& ce stimulul negativ 4 disparut. Dovezi in acest sens reprezint& yolumul ridicat al glandei pituitare, implicata in eliberarea cortizolului, (ca 34-41% mai nidicat Ja persoanele cu depresie), dar gi cel al glandet adrenale, responsabilé de eliberarea adrenaline! in corp ca fraspuns la situaii aversive. De asemenea, nivelul a doua substante implicate in ,pornirea” si woprirea” ragpunsului de stres (lichidul cerebro-spinal gi factorii de eliberare a cortocotropinei) este mult mai ridicat la persoanele cu depresie decat Ja persoanele sanatoase. se crede c& modul in care stresul reduce volumul hipcampului si al altor regiuini este prin faptul ci reduce plasticitatea cerebrala. Aceasta se refera la procese care au loc in creier cu rolul de a sustine invatarea, a-l mentine sAndtos si a-l ajuta s& se regenereze atunci cand ¢ cazul. Formarea de noi legaturi intre neuroni (sinapse) si eliminarea unora nefolositoare este tunul din procesele care favorizeaza invatarea si eficienta ei, Formarea de moi celule nervoasey care s& sustind gis preia o parte din funcfile celorlalte este parte din demersul de regenerare al creierului, Stresul incetineste aceste procese, iar rezultatul lor este de multe ori mat slab calitativ decat la persoanele fir’ depresie (ex. neuronii noi formagi sunt mat sensibili si mai slabi). Putine studii au vizat pana acum aceste procese, dar cercet&torii cred ca afectarea lor se datoreaza faptului cd exista mai putine neurotrofine, proteine responsabile de intretinerea celulelor cerebrale, la nivelul structurilor unde se inregistreaz scaderi ale volumului ateriei cenusii, inclusiv in hipocamp, cortexul prefrontal, amigdala si nucleus accumbens Ca urmare a reducerii volumului si flexibilititii hipocampului, cortexului prefrontal si celorlate zone implicate in depresie, pot rezulta rispunsuri comportamentale problematice laevenimente emotionale negative, care perpetueaza la randul lor stresul. Simptome precum tipsa interesului sau placerii pentru anumite activitat sunt asociate ex aceste modificari care apar in hipocamp, cortex prefrontal si arii ale sistemulut limbic Corpul calos. Aceasta regitine face legitura dintre cele dows emisfere ale creierului $i este alestuitd in cea mai mare parte din materie alba. Aceasta reprezintA 0 colectie de sute de upicioare’ale neuronilor (exon), cu ajutorul cirora este transmis impulsul electric (infomatia) de la o celula nervoasa la alta. Acesti axoni sunt jnveliti intr-o substanté alba, numita mielina, care actioneaza ca un: conductor de electricitate — face ca impulsul sa strabata mai repede distanja dintre doi neuroni, deci ajuté la o comunicare mai rapida si maieficient& jn creier. Cercettorii au descoperit cé, la persoanele cu depresie, volumul substantei albe dinaceasta zona este mai redus, deci exist’ mai putine legituri de comunicare intre cele doua emisfere. trans legata de schimbarile in materie alba de la nivelul nor regiun! cerebrale este functionarea unui anumit tip de celula glialé (celula de sustinere si ingrijire a neuronilor) ~ oligodendrocita, Rolul cel mai important al acesteia este invelirea axonilor celulelor nervoase jn mielin’, proces numit mielinizare, pentru a creste eficienta si viteza dle communicare intre acestea. Un numar mai redus al acestor celule duce la demielinizare (degradarea substantei albe de pe axoni), la dezvoltarea anormala sau atrofierea unor axon! mielinizaji. Prin urmare, comunicarea dintre neuroni este afectaté. Pentru ci neuronit sunt unitatea de bazi a structurilor cerebrale, este posibil ca numarul mic al oligodendrocitelor SA afecteze comunicarea dintre diferite zone cerebrale. in cazul depresiei, legatura dintre cortexul prefrontal si zonele sistemului limbic poate fi afectata, fapt sustinut $1 de rezultatele studiilor de pan’ acum. are: ‘Asa cum mentionam anterior, neurotransmitatorii sunt substante chimice implicate in comunicatea dintre neuron, iar hormonii au rol in reglatea unor procese in corp. Din intreaga colectie de sisteme neurochimice ale creierului, cele mat des asociate cu depresia unt serotonina, dopamina, noradrenalina, acetilcolina, glumatatul acidul gama- aminobutiric gi glucocorticoizii. Glucocorticoizii, Acestia sunt hormoni implicati in rAspunsul la stres al organismului ‘Arunci cand creierul identifica in medi un stimul negativ, el transite a impuls glandei suprarenale (aflaté deasupra rinichilor) prin intermediul structurilor care constituie axa HPA, Aceast’ gland secret hormoni glucocorticoizi (cortizon si cortizol) si pregateste corpul pentru a se confrunta cu problema identificata. in cazul persoanelor cu depresie, axa HPPA este hiperactiva gi determin’ producerea in exces a acestor hormoni. Studiile arata cA atat cortizolul cat gi cortizonul in exces afecteaza funcfionarea neuronilor sia celulelor gliale, 3ducand la degradarea gi la reducerea densi i acestora. Este de asemenea atectata gi nayiersa unor noi celule gliale. GABA. Acidul gama-aminobutiric (GABA) este un neurotransmititor implicat in reducerea activarii neusonale. Pentru ck supra-activarea celulelor nervoase din creier duce la functionarea inadecvata a acestora sila stari de iritabilitate, agitatie si insomnie la nivel de comportament, este necesar un sistem care si scada activitatea lor. in depresie, nivelul GABA in zone ale sistemului limbic, talamus gi cortex, zone implicate in controlul comportamentului si functiondrii organelor, este mat ridicat. Acest lucru poate explica faptul c& persoanele cu depresie tind sa se retragé din activitati, dar si dispozitia deprimaté a acestora si lentoarea comportamentului atat de des intalnité Gerotonina. Aceasta este un neurotransmitétor cu rol_in producerea somnului, in reglarea/stabilizarea unor procese mintale si emotionale, a unor functii motorti, in reglarea temperaturii si presiunii arteriale, dar si in replarea digestiei. Serotonina este implicaté in reglarea stirilor de depresie, anxietate, dar $1 jn tulburarea obsesiv-compulsiva. Cercetatorit aratf cA la persoanele cu depresie apare un deficit de serotonin’ la nivelul sinapselor dintre neuroni in unele zone asociate cu simptome depresive ‘Acest deficit se asociaza cu doua probleme la nivelul unor functit ale neuronilor. Pe de o parte, atunci cind doud celule nervoase comunici, una dintre ele elibereaza serotonin, jar cealaltd o preia prin intermediul unor canale, numite receptori. La persoanele cu depresie, numérul acestor receptori este mai mig la neuroni din zone ale creierului asociate cu simptome caracteristice. Pe de alté parte, proteina (cirugul) care transports cerotonina de Ja corpul neuronului care initiazd comunicarea la zona de unde se va elibera apare in cantit&ti mai mici la persoanele cu depresie. Aceste dows probleme sunt legate de functionarea anumitor gene, asa cum mentionam la inceput, si constituie o oulnerabiltate pentru a dezvolta depresie Dopamina. Aceasta substanta face parte din familia catecolaminelor $i joacd un rol esential jn sistemul cerebral responsabil de procesarea recompenselor. Legaturile dopaminergice dintve anumite zone cerebrale ne ajuta sa invatam asocieri intre un comportament $i 0 recompensa care ii urmeaza. In depresie, secretia de dopamina este mai redusé decat Ts 4persoanele fairé depresie. Se crede ci o cantitate redusi de dopamin’ sta in spatele lipsei de interes sau plicere, a motivatiei reduse si a comportamentului incetinit in depresie Legatura dintre problemele de la nivelul sistemelor de neurotransmitStori si simptomele de depresie este sustinuta gi de studii ale altor bolt, Spre exemplu, degradarea circuitelor sistemului serotoninergic si dopaminergic din boala Parkinson afecteaza abilitatea creierului de a procesa recompensele gi de a regla dispozitia. Prin urmare, multe persoane cu boala Parkinson dezvolté simptome de depresie, lipsa interesului pentru activité placute sau simptome de anxietate pe masurd ce aceste circuite se degradeaza ‘Acetilcolina, Acest neuotransmitator este implicat in activitatea sistemului colinergic, asociati cu procese mentale precum memoria, atenfia selectiva si Procesarse informatiei emotionale. in depresie, acest sistem este hiperactiv. Se crede c& activarea exagerata a acestui neurotransmitator este responsabild de problemele de somn care apar in depresie, dar poate ance sila senzatia de lipsd de concentrare gi memorie slabs Pentru cd este implicat si in analiza si reprezentarea informatiilor emotionale si senzoriale, se crede cA activitatea exagerati a acestui sistem este responsabilé si de distorsiunile cognitive intalnite in depresie ex. importanta prea mare si procesarea exagerata a informatiel emotionale negative). ip 3 8 ‘! Cum functioneaza tratamentul in.depresie? Medicatia antidepresiva actioneaza la nivelul neurotransmititorilor si zonelor cerebrale implicate in depresie, influentand in special felul in care functioneaza zonele limbice. in schimb, terapia cognitiv-comportamentali se bazeaza pe cresterea influentei cortexulut prefrontal, ajutand ariile circuitulut cortico-limbic s8 exercite rolui sau normal in controle! procesitii gi experien{ei emotional 0Bipliogratie Drevets, W. C, Price, J. L, & Furey, M. L. (2008). Brain structural and functional abnormalities in mood disorders: implications for neuroci cuitry models of depression. Brait structure and function, 213(1-2), 93-116. Caspi, A., Sugden, K, Moffitt, T. E, Taylor, A., Craig, W., Harrington, H., & Poulton, R (2003), Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HIT gene. Science, 301(3631), 386-389.CONTINUUMUL DEPRESIEL Depresia variaza pe un continuum: de Ta 0 intensitate soar — care poate fio reactie fireascd de tristete sau dolin dupa pierderea unei persoane apropiate, 1a 0 intensitate medie si de durata - care poartt denumirea de distimie, si pand la o int ensitate severd — care se numeste depresie major’ Atunci cand o persoana suferé de distimie si apar episoade hipoman' jiacale, tulburarea poarta ddenumirea de ciclotimie. Mergand mai departe pe continuum! intensit&tii depresiei, atunci cand persoani cu depresie majord se confranti cx episoade maniacale, tulburarea depresiva devine tulburare bipolara. Ciclotimie Dre pene Distimie De aa prec) eet ate 2 ee vena penny : niga Tulburare bipolar TRISTETEA ‘Tristefea este 0 emotie naturald pe care o simtim cu tof din cand in cand si care are un rol adaptat ne ajuta si recunoastem un egec sau o pierdere importanta si sf ne detagam de scopu pe care ns le mai putem atinge, casi ne investi resursele in alte actiuni Caracteristici: 5 reactie natural’, normalé la evenimentele stresante din V2a58 de zicu zi; 5 stare trecdtoare, realista/proportionald cu situate,EPISODUL HIPOMANIACAL Episodul hipomaniacal reprezinta o perioada de minim patra zile consecutive in care dispovita persoanei este anormal si persistent de euforicd, expansiva, exacerbata sau initabil8, Jar nivelul siu de activitate sienergie este anormal de ridicat. Aceste stiri se manifesta in fiecare dintre cele patruzile, pe tot parcursul zilei,reprezinta o schimbaze fafa de felul in care persoana se comporti in mod normal $i nu apar ca urmare a consumului de medicamente sau droguti Persoanele care trec printr-un episod hipomaniacal au de reguli o stima de sine foarte ridicats mergand pand la grandiozitate, au o nevoie scizuta de som - se simt odiliniti cu foarte putin soma sau nu dorm zile intregi - si vorbesc mai mult decat de obicei, mai repede, mai tare si sunt dificil de ntrerupt. Ei par 4 aibi un flux continu de idei (fuga de ide), avand dificultatis& ramand pe wn sings subiect. in acelasi timp, aceste persoane sunt foarte ugor de distras de tot felul de lucruri din exterior care sunt neimportante sat ireleyante pentru discutia sau activitatea derulata. De asemenea, sunt foarte agitate gi se angajeaza in planificarea si organizarea excesiva a unor activitatt sociale, profesionale religioase sau politice pentru caren auinicio pregitie sau experient. Datorits stmet de sine excesive, tle au Treredere ci le va reusi orice isi propun si incep proiecte concomitente fara pregatire prealabis (ex. scriu un roman, infiinteaz4 peste noapte © afacere etc Nu in ultimul rand, in hipomanie persoanele tind si se implice in mod excesiv in activitati care pot atrage consecinte negative sau dureroase (ex. cheltuie excesiv, fac investitiiriscante, au un comportament xual promiscuu etc.) Desi pot duce la consecinte negative pentru individ, aceste comportamente mu afecteaza in mod semnificativ activitatea socialA sau profesionala a persoanei, nui necesitd spitalizare si nw sunt insotite de simptome psihotice, precum halucinatille. Pentru c& deseori apat dupa episoade hungi de distimie, simptomele hipomaniacale nu sunt percepute neaparat ca find negative, ceea ce afecteazd masura in care persoana wrmeaz medicatia prescrisi Caracteristici: 9. disporitie persistent $i neobisnuit de euforica, expansiva sau iritabild; 5. nivel de activitate sau energie neobisnuit si persistent de ridicat; stima de sine foarte ridicatd sau grandoare; © nevoie redusa de somn; © persoana este mai vorbareata decat de obicei sau resimte presiunea dea vorbi, © fuga de idei sau experienta unui flux intens al gindurilor, distractibilitate; fo crestere activitatii orientat spre un scop sau agitatie psihomororie:POF js viewer «i implicare excesiva in activitéti cu potential ridicat de a se solda cu consecinte grave; EPISODUL MANIACAL. Episodul maniacal zeprezinta o variant mai severd, mai de lunga duraté si care afecteaza mai puternic viata si fanctionarea nei persoane comparativ cu episodul hipomaniacal simptomele caracteristice maniei persist’ minim 0 sAptémana si se manifest in flecare 24, pe parcursul intregii zile. Uneort, simptomele pot atinge intensititi atat de ridicare incat este necesaré spitalizarea persoanei pentru a preven ddundrii propriei sigurante sau sigurantet celorlal Nivelul foarte crescut de activitate si dispozitia euforicd si expansiv’ extrems caracterizeaza siepisodul maniacal. Stima de sine persoanel atinge din nou niveluri maxime, ajungand pané la cote delirante ~ ex. persoana poate ajunge 84 creada cd are relat apropiate cu persoane faimoase pe care nu le-a intalnit vreodati. Nevoia de somn este foarte de redusi (2-3 ore pe noapte saut chiar delor) fn multe cazuri, chiar aceasté nevoie redusd de somn este cea care anunfi instalarea episodulul ‘maniacal. La fel ca $i in cazul episodului hipomaniacal, persoanele in stare maniacalé simt preskine de a vorbi si au un debit vocal rapid, intens si dificil de intrerupt. Datoritd fhuxultt accelerat le ganduri care le trec prin minte te este dificil s4 se opreasc& din vorbit si deseori devin incoerenfi $1 Sar de la un subiect la altul. Se implicd in activitati numeroase, concomitente, din domenii variate, in afara pregatit si experientei lor gi tareori le finalizeaza. Agitatia psthomotorie, sociabilitatea crescuté $i activitatea fard vreun scop anume sunt si ele caracteristice unui episod maniacal. Nu in ultimul rand, persoanele aflate intr-un episod maniacal tind s& se implice tn activitayt neobisnuit de riscante pentru ele, precum aventurt coxuale, cheltuizea impulsiva a unor sume de bani considerabile, in ciuda consecintelor negative $1 pericolului pentru propria sAndtate si siguranta. in unele cazuri, pot aparea halucinatii (ex. aud muzica sau alte simptome psihotice. Din cauza acestor manifestari, stazea de bine a petsoanc! este serios afectata in mma unui episo! maniacal. Aceasta intampind probleme in functionarea sociala, profesionala si academic’, sufer pierderi financiare, isi poate distruge telafile importante sau poate aven compertamente de aut ‘vatamare.CICLOTIMIE in unele cazuri, perioadele distincte in care apar simptomele de distimie si simptomele hipomaniacale se succed frecvent timp de doi ani sau mai mult, f4ré a exista o perioadld mai lungs de doud luni in care Simptomele nu sunt destul de intense, severe sau indelungate pentru a putea catalogate ca depresie majora, episod hipomaniacal sau tulburare bipolara, dar afecteaza felul in care persoana reugeste s& igi indeplineasca sarcinile profesionale sau personale st provoaca suferint’ subiectiva semnificativa. Aceasta combinatie de simptome ciclice a fost cenumita ciclotimie Distresul acestea si nu apara. asociat ciclotimiei se datoreazA mai ales ductuatillor cronice, ciclice si neasteptate de dispozitie Caracteristici: © 2 ani de perioade caracterizate de simptome hipomaniacale si simptome depresive, care BY indeplinesc conditiile pentru a fi considerate episoade afective majore; Desa lungul celor 2 ani mu exista o perioada mai lung de 2 uni deodata #54 simploms: TULBURAREA BIPOLARA ‘Tulburarea bipolard este caracterizata de succesitinea unor episoade dlepresive majore # maniacale sau hipomaniacale complete. Aceasta afecteaza puteric functionaea persoanes datoritd intensititii pe care oiau simptomele in ambele tipuri de episoade afective. in timp ce depresia aduce sentimente puternice de tristete, ipsa interesului sau plicerii pentru oricine sau orice si retragerea din activitati si relatii, mania contrasteaz cu activare intensa, euforie extremé, angajarea in prea multe activitati concomitent si comportamente de risc, periculoase pentru sine $1 pentru ceilalti. Desi episoadele afective se succed nai ar decit in cazul ciclotimiei, afectarea functionala este mult mat mare in cazul tulburduii bipolare datoritd intensitti si contrastului dintre simptomele depresive si cele maniacale in cazul tulburdrii bipolare nu este necesar ca fiecare episod depresiv s4 fie urmat de ‘unul maniacal, ti este suficient cao persoand sf tread printr-un singur episod maniacal pentru adi fi atribuit iagnosticul de tulburare bipolard, chiar daca va tri ulterior doar episoade depresive jn tulurarea bipolard, managementul stilului de viatd este extrem de relevant schimbarile din medin cau evenimentele de viati semnificative fiind asociate cu instalarea simptomelor afective, in special cele maniacale. © problema foarte important’ o reprezinté urmarea tratamentulwi. Datorit’ dispozitiePOFjs viewer e © euforice din timpul maniei, persoanele afectate tind si intrerupa medicatia riscand astfel sdisi intensifice simptomele. BIBLIOGRAFIE 1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM- 5®). American Psychiatric Pub. 2. International Bipolar Foundation: hitp://ibptorg/Elemente si tulburari asociate Tulburarea depresiva majora (TDM)se asociaza adesea cu: = atacul de panica = agorafobia = anxietatea generalizata = tulburarea de stres post traumatic = abuzul de substante = conflicte conjugale si/sau socio-profesionale ( predictori ai depresiei ) = varsta inaintata = boli somatice (diabet ,hiper/hipotiroidism, Cushing ,hepatita , Parkinson.scleroza multipla ,pareze ,traume cerebrale etc.) = utilizarea steroizilor = sevrajul anfetamine , cocaina , alcool , sedative «cu diverse tulburari de personalitate ( nediagnosticate inainte de TD) Ce este depresia? Depresia este recultatul unei interactiuni de factori sociali, psihologici si biologici, Ia care se adauga evenimente de viata cu rol psiho-stresor. Depresia reprezinta o combinafie de mai multe simptome emotionale, fi comportamentale si cognitive: — prezente in cea mai mare parte a zilei = aproape in fiecare zi — timp de cel pufin 2 saptimani ~ prezente de curnd sau in mod evident agravate in comparatie eu starea de dinainte a persoanei respective Pejrodiuc o deteriorare semnificativa in domeniul social, profesional sau in alte domenii de functionare ale individului, La unele persoane aceasta afectare a functiondrii poate fi resimtitt doar ca necesitnd un efort suplimentar ~ pot fi relatate de persoana in cauzi sau pot fi observate de cei din jur. Modelul cognitiv al lui Beck sustine ca simptomele cognitive, motivationale si vegetative ale depresiei sunt fie cauzate, fie sustinute de treitipuri de distorsiuni specifice diferitelor niveluri ale sistemului cognitiv: = gandurile automate distorsionate, m convingerile dezadaptative m schemele negative. Gandurite automate distorsionate Contin o perspectiva negativa asupra sinelui, lumi sau vitorului, Este eeea ee s-ar num triada cognitiva a lui Beck. Lista Erorilor de Gindire (prin ele se realizeaza medierea dintre schema de gandire si gandurile automate distorsionate) € gindirea “tot-sau-nimic” (gindire alb-negru, polarizati sau dihotomicd): perspectiva asupra situafiei este in dou eategorii in Jocul unui continuum. w anticiparea deznodimintelor negative: te astepfi ca deznodamintl situatei sa fie unul nefast. Tipuri de EG citate in aceasta categorie: ws ghicitul viitorului: sti’ e& ceva rau se va intimpla, ca si cum ai privi in globul de cristal al unei ghicitoare. wr catastrofizare: if spui c& cel mai ru lueru se intimplé sau se va intimpla, fara sa iei fn considerare alte posibilitaji mai probabile sau mai putin negative. 2,1m descalificarea binelui: ii spui c& experienfele pozitive, actiunile intreprinse sau calitayile puse in joc nu conteaza. tz judecat emotional: ifi spui c& un Iucru este adevirat, pentru c8 “simfi” aceasta, ignorind ssati descalificind orice dovada contrarie. tm etichetare: iti atage7i o etichetd fixa si global, fara a lua in considerare dovezi care ar putea nuanja coneluziile despre tine. ta filtra mental (sau abstracfie selectiva): te concentrezi asupra unui detaliu negativ, fara a avea 0 imagine de ansamblu asupra situatici i cititul minfi: esti convins cd stii ce gindesc ceilalti despre tine, fara a lua in considerare alte posibilitii si ffirt a face vreun efort sa verifici veridicitatea predictici ts suprageneralizare: tragi o concluzie negativa care isi intinde tentaculele mult dineolo de situatie. tm gindirea de tip “trebuie” (gindirea imperativa): ai o idee fixa gi precisé despre comportamentul tiu gi a celorlalti in situafie si supraestimezi negativ faptul cf aceste expectaii nu sint indeplinite w ginduri maladaptative: ginduri problematice care nu contin erorilogice. Aceste ginduri pot fi adevarate — cu toate acestea, insistenfa pe ele te face sa te simi anxios gi interfera eu performant Vote. Adapted with permission from Judlth S. Beck (1995), Cognitive Therapy: Basies and Beyond, Guilford Press, Figure 82.p 119 Convingerile decadaptative Sunt reguli sau principii care stau la baza formarii gandurilor automate si care includ enunturi de tipul ,trebuie” cat si relatia ,daca-atunci”. Aceste convingeri sunt maladaptative datorita faptului ca sunt rigide, punitive si aproape imposibil de atins. Scheme cognitive Schemele reprezinta elemental cel mai profund al gandirii, reprezentand convingeri bazale despre sine. Sunt structuti stabile . Structuri psihice profunde care permit integrarea informatilor si atribuirea de semnificatit evenimentelor. Sunt structurate de experientele prealabile Tipuri de scheme cognitive : vulnerabilitate(sunt slab); independenta(nu pot face fata singur); aprobare (toti trebuie sa ma aprobe), dragoste (pe mine nimeni nu poate sa ma iubeasca); performanta (sunt incompetent); autonomie (trebuie sa fac fata singur); vigilenta (nu pot avea incredere in nimeni) Cine devine depresiv ? 25% dintre femei - tree anual printr-un episod depresiv major ~ sansele ea episodul sa nu fie unic sunt extrem de mari 12 % dintre barbati ~ prevalenta mai crescuta la femei nu este suficient elucidata ~femeile isi comunica cu mai multa usurinta sentimentele de tristete , vinovatie , educativ si experiential sunt educate sa-si exprime vulnerabilitatea si dependenta si sa-si asume esecul si sa-si minimalizeze reusitele b- barbatii isi comunica cu dificultate sentimentele , sunt educati sa nu- si exprime vulnerabilitatile si frustrarile cu privire la esec. Care sunt cauzele depresiei ? Depresia este determinata de factori multipli -biochimici( predispozitie genetica sau biochimia creierului) {nterpersonali (conilicte , pierderi interpersonal ) -comportamentali (nivele ridicate de distres ) -cognitivi ( diverse stiluri de gandire dezadaptative ) De poate fi determinata de factori din una dintre aceste arii de funetionare sau de vari alte combinatii ale ariilor de functionare mai sus mentionate. Cum influenteaza comportamentul depresia ? Factori comportamentali specifici implicati in depresie : ~ pierderea recompenselor : pierderea locului de munca , a prietenilor , @ partenerului ,etc ~ diminuarea comportamentelor recompensatorii : diminuarea interactiunilor sociale pozitive , activitati fizice , recreere , invatare , ete. = Tipsa autorecompensei : persoana nu se auto complimenteaza nu cheltuieste pir placerea sau confortul ci , etc. = deficte in abilitati : asertvitate scazuita inrelatia eu prictenii, parteneruleolegit de servicit , conflicte interpersonale ete. - cerinte noi : niveluri ridicate de distres generate de situatii de viata not (nasterea unui copil , schimbarea locului de munca , a domicilului ete.) - confruntarea cu situatii care te fac sa te simti neajutorat: relatit interpersonale nesatisfacatoare , relatii maritale nefericite , loc de munca nepotrivit ,ete. ) - confeuntarea cu situatii care te fac sa te simti permanent pedepsit criticat: traiul in prezenta unor persoane care te resping si te critica in permanenta Factorti comportamentali mai sus descrisi nu cauzeaza ci predispun / crese sansele dezvoltarii unenei depresit. Cum influenteaza stilul de gandire depresia ? Anumite cognitii specifice pot cauza depresia: 1. Gandurile automate disfunctionale de tipul : ~ citirea gandurilor ,, ceilalti ered ca sunt un ratat” = etichetarea ,,sunt un om de nimic””’sunt 0 nulitatate » = prezicerea ,, voi fi respins” ma voi face de ras” = gandirea catastrofica,,e cumplit sa fu parasit sigur” = gandirea dihotomica ,, nimic nu ma mai poate salva” ‘¢ infricosator sa raman iu imi reuseste nimic” = minimalizarea reusitelor pozitive ,,acesta nu este un succes , oricine ar fi fost capabil sa obtina aceasta 2. Convingeri dezadaptative - credinte / reguli de viata disfunctionale : = ar trebui sa fiu acceptat/ iubit de toata lumea 4= daca cineva nu ma jubeste inseamna ca nu pot fi iubit ~ evina mea ca nu pot fi fericit = daca am un esec inseamna ca sunt un ratat = nu sunt capabil sa ma schimb niciodata 3. Imagine de sine negativa — exagerarea trasaturilor negative , minimalizarea trasaturilor pozitive = sunt imposibil de iubit = sunt o femeie uratata , proasta lenesa ,etc. = sunt o persoana diabolica = sunt o persoana care distrug tot ce ating Eficienta TCC in depresie TCC este 0 forma de interventie terapeutica strucurata practica si foarte eficienta ‘Numeroase studi si cercetari_au demonstrat ca este la fel de eficienta ca si terapia medicamentoasa in tratamentul depresici majore. In cadrul a 20 de sedinte de terapie TCC 75% din pacienti retateaza o reducere semnificativa a simptomelor. Combinata cu terapia medicamentoasa cele mai multe studii arata 0 eficienta de 85% in reducerea simptomatologiei depresive. Remisiunele pacientilor care au beneficiat de Tee sunt de mai lunga durata si de mai buna calitate . Recadetile sunt mai rare , mai rapid semnalate , si mai usor de menegeriat de medic , psiholog, si pacientMODELUL DEPRESIEL | EXPERIENTA TIMPURIE | | CREDINTE FUNDAMENTALE/ASUMPTII SOMPORTAMENTAL SOMATICMODELE EXPLICATIVE ALE DEPRESIE} Factorii care influenteaza depresia sunt numerosi si provin din diferite surse, atat externe omului, cit si interne. De-a hangul timpului, psthologi din mai multe ‘oli de gandire aw tncercat s& identifice acesti factori gi s& explice felul in care ei se combina pentTu 8 duce la aparitia simptomelor care ne afecteaza atat de mult Unii dintre ei s-au centrat pe factori care tin de comportamentul individului, alti au ciutat declansatorii depresies 18 gandurile si eitudinile omulti, in timp ce alti au ciutat depresia in relatile sociale importante din viata Psihologii comportamentali, subliniaz8 rolul recompense gi al pedepselor in aparitin = imentinerea depresiel. Mai precis, ei spun c& depresia se dezvolta ca urmare a faptului ci persoana a pierdut, primeste mai putine sau na mat poate obtine recompense potrivite pentru comportamentele pe care le face. Lipsa complets a recompenselor din mediu, dar si prezenta excesivi a pedepselor pot contribul la aparitia dispozitiei depresive sia simptomelor care 0 insotes¢ Ce sunt recompensele si pedepsele? Recompensele sunt stimuli (activitati, alimente, obiecte, etc.) care provoaci placere persoanei, Dack unmeazA unui comportament, ° recompensi poate determina cresteren frecventei comportamentului respectiv. Pedepsele se refer’ la stimuli (activitati, obiecte, react ale celorlalti etc.) pe care persoana it percepe ca find aversivi/negativi si care aduc neplicere individului. Acesti stimuli tind s& scadd frecventa unui comportament ciruia ii urmeaza, Aproape orice stimu! poate avea la wn moment dat functie de recompensi sau de pedeapsa pentru cineva. E important de retinut c& aceasté valoare a unui stimul este subiectivd - acelagt stirmul poate constitui pentru o persoana o recompensi, in imp c® pentrualta esteo pedeaps’ (ex. a juica fotbal - recompens’ pentru tin copil c& sia tenminst treaba acasa, dar pedeaps’ pentra un altul pentru care prefera si petreact majoritatea timpului la computer) Exist mai multi factori care pot contribui la reducerea recompenselor sau cresterea pedepselor pe care 0 persoand le primeste. Even mentele negative de viatd, cu consecinte foarte negative pentru persoand sau care it consumé resursele necesare altor activitati constituie unul dintre ei. Acestea nu se rezuma doar la tragedii sau intampliri foarte nefericite (ex. decesul unei persoane dagi) cist la evenimente negative mat mici si mai putinintense, dar care apAr CU U LLEL yess Aen es etc). ‘Anumite comportamente pasive, repetitive si realizate intr-un context foarte restrans aduc de asemenea foarte pufine recompense (ex. a sta acasd fara si faci nimvic). Pentru c& pessoa nu are alte surse de recompense, ea poate ajunge la depresie, Tocmai din aceasta cauza este importanti iesirea din acest context restrans si chutatea activd a wnor Surse de recompense cuplimentare, asa cum presupun exercitille de planificare a activitatii zilnice. DE RETINUT! imbunatatirea starit emotionale este 0 consecinfa a realizarii activitatilor, nu o preconditie pentru acestea. Uneori, datorita faptului cé standardele si cerintele din mediu se modific’ sau cei care ofereau recompensele dispar, comportamente care erau in frecut 0 surs& bogaté de recompense isi pierd aceast& valoare. Prin urmare, indiferent de cate ori se realizeazi comportamentul, recompensa nu mai apare. in alte cazuri, trebuie realizate mai multe comportamente pentru a primi aceeagi recompensé sau eforturile unui individ nu sunt recompensate de rezultatul la care se astepta. Toate acestea contribuie la aparitia, adancirea sau mentinerea depresiei prin faptul ci modific’ relatia dintre comportament si consecintele tin sens negativ ~ reduce numarul sau valoarea recompenselox prime CO sursé impostantd de recompense pentru oameni sunt relatile cu ceilalti, De regula, grupul social ofera sustinere individului, oferindu-i atentie si incurajari atunct cand trece printr-o problema si impartageste acest lucru cu ceilal Daca insa acest comportament este exagerat, jar persoana devine excesiv le centratd pe sine, grupul social o poate respinge si pedepst prin critica sau o poate priva de recompensele si susfinerea lui, Acest lucru duce la accentuarea imaginii de sine negative a ommului (pe care acesta deja 0 are despre el in urma evenimentuls nefericit) sia stiri lui depresive, determinand in timp retragerea lat din societate Nu doar relatiile cu ceilalti pot fi mai sérace in recompense, ci si cea a omului cu sine insusi 0 persoand care va fi mereu in apropiere la nevoie si care poate constitu 0 sursa constant de recompense. in depresie, persoana poate considera cA anumite comportamente nu pot fl recompensate sau ci un comportament nu se afi suP controlul ei si, prin urmare, se auto- recompenseazi mai putin, ceea ce perpetueaza gi adanceste starea negativ®- Alti factori care contribuie la depresie sunt 0 serie de abilithti subdezvoltate (ex. abilitat sociale, de comunicare cu ceilalti, de a-si exprima nevoile $4 dorintele, de rezolvare de probleme), care impiedicd individul s4 obtind recompensele necesare clin medi, ii pot aducepedepse din partea celorlalti sau ii ingreuneaza procesul de rezolvare a wnor probleme care alimenteazi emotiile negative pe care le resimte. Pe scurt, modelul comportamental al depresiei spune ci unele comportamente realizate in exces sialtelerealizate in deficit contribuie Ia aparita si mentinerea simptomelor de depresie Prin urmare, terapia comportamentala vizeaz schimbarea $1 echilibrarea acestor comportamente cu scopul de a ameliora si simptomatologia depresiva 2. Modelul cognitiv Modetul cognitiv, al cirui promotor a fost Aaron T. Beck, intemeietorul terapie} cognitive, sgustine c& depresia apare mai degrabé ca urmare a unor factor inter, care tin de felul incare filtrim si analizim evenimentele de viati, sinu doar ca urmare a lipset de inti din mediu sau a lipsei de abilitati. Altfel spus, fiecare dintre noi trece prin diverse experiente de viata negative, cu impact important asupra felului in care viata noastra va decurge mai apoi (ex. pierderea unei relatii importante, esecul intr-un domenin important pentru no: etc,). Totusi, rau toti dezvoltim depresie ca urmare a acestor evenimente, Diferenta intre cei care dezvolta sicei care nu dezvolt& depresie, conform modelului cognitiv, tine de felul in care percepem si interpretiim aceste evenimente. Mai precis, gindurile noastre constituie un filtru prin care trecem toate experientele de viati. La persoanele cu depresie © parte din acest filtru este distorsionat, find alcatuit dintr-o serie de ganduri care descriu inexact, modificat, nesainatos realitatea - distorsiuni cognitive. Prin urmare, atunci cand apare un eveniment negatly in viata nei persoane care are un astfel de stil de gandire, el este analizat in mod gresit, ducénd la depresie si la comportamentele de retragere si lips de motivatie caractenistce acesteia Géndurile distorsionate pot fi constientizate schimbate prin exercitiu, iar aceasta reprezinté una din principalele directii de actiune ale terapiei cognitiv-comportamentale in depresie. Exist’ 3 niveluri ale distorsiumilor cognitive, in functie de adancimea la care se regisesc in cadrul sistemului cognitiv: ginduri automate dezadaptative (cele mai de suprafaya user de constientizat), convingeri dezadaptative (cde nivel intermediar) si scheme negative (cele mai de adancime, dificil de constientizat). a. Gandurile automate dezadaptative Acestea reprezinté géndurile cele mai de suprafata, cele mai ugor de constientizat #2 de Jnimbat, Aaron Beck vorbeste despre o triada a negativitatii - ciscursul mental al unul om cu depresie este alcituit din ganduri negative despre sine, experien{a si vitor Cu alte cuvinte, persoanele deprimate cred despre sine ci sunt £418 valoare”, vratate”, _incompetente”, ,slabe”, c& experientele lor ,nut au niciun sens” $i c& viitorul este ,.plin depericole si nu rezerva nimic bun”. Coagulate, acestea pot colora o imagine destul de sumbra a realitatii, constituind filtral cognitiv care poate perpetua depresia Exemple de ganduri automate distorsionate sunt gandirea de tipul ,totul saw nimic’ (ex. ,Ori reusesc, ori sunt un/o ratat/’"), prezicerea (ex. ,.Indiferent ce voi face, nimeni nu ma va iubi") sau etichetarea (,,Sunt un/o prost/proasta”). b. Convingeri dezadaplative Acestea sunt structuri cognitive mai adanci decat gandurile automate, stau la baza acestora din rma gi le alimenteaza, fiind mai dificil de constientizat, dar mai ales de schimbat. Pot lua forma unor enunfuri de tipul daca. .atunci....” (ex. ,Daca x ma respinge inseamni ci nu pot fi iubit.”) sau ,ar trebuiftrebuie ca...” (ex. ,Toatd lumea trebuie sA ma accepte, si ma plack”). Convingerile acestea sunt dezadaptative datorita faptului cA sunt rigide si dificil de schuimmbat. c. Scheme negative Acestea reprezinta structurile cognitive cele mai de adancime, influenta nd atat convingerile, cat si gandurile automate ale persoanei. in esenti, ele cuprind credinte si convingeri despre noi insine si se referd, in cazul depresiei, mai ales la cat de mult meritam si putem fl iubiti de cellalfi (in depresie credem cA suntem de neiubit”), dar ila cat de vulnerabili, nenjuteragi sau subjugati de ceilalti suurtem (in depresie, credem cd suntem vulnerabili in fata abandonulst si sub controlul celorlalti). Ele constituie materialul de baz din care este aleatuit filtrul pe care 4 aplicim realitatii gi se formeaza in cursul vietii noastre, incepand din copilarie. In aceasta perioada de dezvoltare suntem in mod special vulnerabili in fata evenimentelor de viata negative, neavand capacitatea de a ne explica in mod corect si complet ceea ce ni se intampl, mai ales in lipsa unei persoane de referinta (ex. un parinte) care sA atenueze din impactul acestora. Acesta este unul din motivele pentru care abuzul timpuriu, problemele in relatia cu parintii (ex. lipsa caldurii si emotiilor pozitive, lipsa sustinerii), dar si lipsa unei figuri de atasament in copilarie constituie factori importanti de risc pentru dezvoltarea depresie. Schemele cognitive negative sunt cele mai dificil de constientizat — desi se vad de cele mai multe ori in continutul regulilor sau principiilor care stau la baza gandurilor automate ~ si sunt dificil de modificat, constituind 9 vulnerabilitate psihologied pentru depresie. Prin urmare, modelul cognitiv spune ca atunci cand cineva pierde o persoand importanta pentru ea saut trece printr-un esec foarte relevant, anumite conceptii negative despre sine si ceilalti (cu ridacini in copilitie si adolescent’) se activeaz’, iar persoana analizeaza experienta prin care trece prin filtrul acestor credinte de baz, dezvoltand mai apoi simptome de depresieNeajutorarea inv: 14 si stilul de atribuire (explicatie) Unii psihologi au incercat sa explice observatiile facute de cercetatorii comportamentali prin prisma modelului cognitiv. Mai precis, ei au cdutat sd injeleaga de ce lipsa relatiet dintre un comportament si consecinfele sau recompensele pe care le aduce (ex. pierderea locului de munc’ in ciuda efortului depus pentru indeplinirea corecta a sarcinilor) este asociata cu depresia. Abrahamson si colaboratorii sii (1978) sustin c& persoanele care fac depreste in qua unor pierderi tind si explice esecul ca urmare a unor cauze interne, globale si stabile (caracteristici ale persoanei = intern; care se aplicé la mai multe situatii = global; care nu se vor schimba niciodata = stabil - ex. , Nu mi-am indeplinit sarcina la timp pentru c4 sunt incapabil/a”.). Ca urmare, apare un stil de gdndire de tip meqjutorare - persoana incepe si creadi cf, oricat de mult efort depune si orice comportament face, nu va reusi sf isi atingd scopul deoarece controlul nu este in mainile ei. in contrast, persoanele care nu dezvolta depresie au mai degraba un mod de a-si explica esecul prin prisma unor cauze inteme sai exteme, dar specifice si instabile (factori din afara persoanei externe; care se aplicé doar situatiei respective = specifice; si care pot fi modificate = instabile - ex. , Nu mi-am indeplinit carcina la timp pentru cd nu am depus indeajuns de mult efort sau am avut evenimente care meat impiedicat s& lucrez.”). Chiar daca aceste persoane se gindesc la cauze interne, acestea se afla de regula sub controhul propriu si pot fi modificate (ex. efortul depus) Ruminatia Desi nu reprezinté un model in sine, ruminatia este unul dintre cei mai importanti factor! care contribuie la dezvoltarea, mentinerea siintensificarea depresiei. Susan Nolen-Hoeksema (1998) defineste ruminatia ca un tipar de gfndire repetitio in care persoana se centreaza pasie $1 excesiy asupra emotiilor negative pe care le tréieste, asupra cauzelor care au dus la aparitia acestora, dar si asupra consecinfelor (de obicei negative) pe care aceste emotiile pot avea. Cu alte cuvinte, acest mod de gandire reprezinté o strategie de reglare emotionalé, care, la intensitate scizut, ajuta individul si reflecteze asupra factorilor care au dus la starea Ii negativa si si desprinda invatatuzi si solutii potrivite pentru problema cu care se confrunta La niveluri foarte intense, insi, ruminatia se asociazi unor comportamente pasive, centimente de neajutorare $i lips’ de speranta gi duce la dezangajarea eforturilor individului de a rezolva problema, Din aceste cauze, starea emotionald negativa persistd si se adanceste, pornind un cere vicios care duce in cele din uzmé la depresie3. Modelul interpersonal Psihologul Harry Sullivan a incercat sa explice depresia facand referire la relatiile importante din viata omului. El sustine cd simptomele afective apar datorita conflictelor, inreruperii sau pierlerii unor legituri sociale relevante. La acestea se adauga si relatile problematice din copilarie si adolescent (ex. pierderea unui parinte, abuzul sau deprivarea emotionalé, conflictele intre pixintiete.), ce reprezinta factori de rise pentru precipitarea sau intensificarea depresiei. Motivul pentru care dificultatile interpersonale sunt asociate cui depresia este cd duc la suport social scfizut, la sciderea sau dispar ia recompenselor de la ceilalti sila inmultirea pedepselor primite de la ei (ex. critica). in sustinerea acestui model vin studiile care arata cA persoanele care traiese intr-un cuplu conflictual sunt mult mai predispuse depresie! decat cele care traiese in cupluri fara dificultati majore. 4. Modelul pesimismului strategic Leahy (1997) avanseazi un model care vizeazA motivul pentru care persoanele cu depresie tind 6 amane ciutarea ajutorului. Acest model face referize la dou modu de a actiona, in functie de asteptirile indi dului cu privire la viitor si de motivatia lui ~ modul de actiune optimist si cel pesimist. Persoanele optimiste se asteapta de regula ca lucrurile sf mearga pine in viitor si au o motivatie de apropiere, adic’ de cautare a succesului si castigurilor, acordand mai putina atentie pierderilor. fn contrast, persoanele pesimiste se asteapta ca viitoral s4 fie mai intunecat si au o motivatie de evitare a esecului si altor costuri personale. Datoriti lipsei de motivatie, energiel sc&zute, incapacitatii de a decide si auto-criticH intense lacate se supun persoanele cu depresie, acestea au o imagine de sine negativa, dar si asteptari negative de la viitor. Prin urmare, acestea vor prelua modu de active pesinist, actionand in asa fel incat sisi conserve resursele si si limiteze pierderile si esecurile, Pentru ci se asteapta ca lucrurile sA nu mearga bine in viitor, ei percep orice actitune ca fiind costisitoare si, prin urmare, evita si actioneze. in timp, acest lucru duce la perpetuarea $1 adancirea depresiei, alimentand cercul vicios dintre evitare si retragere. 5, Modelul ontogenetic Kenneth Kendler si colaboratorii sii au ciutat si giseasca factorii de pe tot parcursul vietil care prezic $i sunt asociati cu instalarea simptomelor de depresie la femei ila barbatl. Fi au aflat ci, in cazul femeilor, ceea ce prezice cel mai bine un episod recent de depresie este riscul genetic din copilirie (asociat la randul sfu cu un mediu familial abuziv), tulburarile de anxietate instalate timpuriu in adolescent, problemele de comportament din aceasté perioads si nivelul de neuroticism, o trasatura de personalitate care face mat probabil ca individul si resimt& emotii mai intense sau mai frecvente de fricé, tristete sau furie, La acesttactori de dezvoltare se adauga evenimente petrecute in ultimul an, precum problemele maritale, evenimente stresante generale (ex. probleme financiare), dificultati in diverse domenii ale vietii si evenimente negative legate de episodul depresiv (ex. moartea unet persoane dragi sau pierderea slujbei) in cazul barbatilor, ceea ce se asociaza cel mai bine cu un episod depresiv recent este riscul genetic din copilavie, la fel ca in cazul femeilor, dar si nivelul de neuroticism $4 stima de sine din prima parte a adolescentei in contrast cu datele referitoare la femei, traumele si consumul de substante survenite pe finalul adolescentei sunt si ele puternic asociate cut instalarea depresiei la varsta adulta. In ceea ce priveste ‘elementele recente care contribuie la depresie, imaginea arata la fel ca si la femei — problemele maritale, evenimentele stresante generale, dificultitile si evenimentele stresante legate dle depresie prezic dezvoltarea acestor simptome emotionale caracteristice. jn concluzie, desi toti acesti factori contribuie Ja riscul pentru depresie, ei se afla si in interactiune unii cu ceilalti, dar si ca mediul de viata al persoanei, Prin urmare, nu putem spune cu o certitudine de 100% ca o persoand va face sau nu depresie dack are unul dintre acesti factori de rise, Nu putem anticipa complet si corect rezultatul interactiunii dintre doi factori cunoscuti si nici felul in care actioneazé alti factori pe care nu i-am anticipat Bibliografie: «Kendle, K. $, Gardner, C. ©. & Prescott, C. A. (2002). Toward a comprehensive developmental model for major depression in women. American Journal of Psychiatry, 159(7), 1133-1145. « Kendler, K. S, Gardner, C. ©, & Prescott, C. A. (2006). Toward a comprehensive developmental model for major depression in men. American Journal of Psychiatry, 163(1), 115-124. + Leahy, Robert L,, and Stephen J. Holland. Planuri de tratament s{interventie pentru depresie sianxietate. ASCR, 2012. «Leahy, R. L. (1997). An investment model of depressive resistance. Journal of cognitive psychotherapy, 11(1), 3-19. « Nolen-Hoeksema, S. (1998). Ruminative coping with depression. In J. Heckhausen, & C 5, Dweck (Eds,), Motivation and self-regulation across the life span (pp. 237-256), New York: Cambridge University PressROLUL FILOGENETIC AL DEPRESIEI fnmod traditional, depresia este considerata o tulburare mentala, 0 abatere de la normalitate, o cadere psihicd ce afecteaza semnificativ viata unei persoane. Aceasta este caracterizata de o serie de simptome precum pierderea interesului si a plicerii pentru activititile zilnice, sentimente cronice de deprimare, epuizare, modificdti ale poftei de mancare si modificiri in greutate, sentimente de vinovatie, dificultati de concentrare $i de luare a deciziilor, comportamente de evitare si izolare de ceilalti, ideatie suicidard. Aceste simptome variaza de la persoand la alta, pot aparea in combinafii diferite si pot avea intensitati diferite. Riscul pentru depresie de-a hingul vietii in societatile vestice este de aproximativ 20%, iar costurile asociate acestei tulburri sunt semnificative atat la nivel de individ, cat si la nivelul societatii ca intreg, Desi debilitante atunci cand intensitatea lor atinge un nivel ridicat, simptomele depresie! sunt o reactie des intalnita atunci cind oamenii se confrunta cu evenimente de viati negativ precum pierderi ale unor relati sociale importante (ex. decesul unei persoane apropiate) sat esecuri in domenii relevante ale vietii (ex. pierderea slujbei). Cercetitori din domentul psihologiei evolutioniste, stiintA care incearci si explice rolul unor comportamente, trasituri sau reactii prin prisma utilititi lor pentru supravietuirea omului, argumenteaz’ cl depresia nuveste de fapt o disfunctie, 0 eroare a sistemului genetic uman, ci, dimpotriva, un mecanisn biologic cu rol adaptativ, care a evoluat pentru a aduce un set de beneficii specie. ‘Asumptia de la care pornesc de reguld studiile din psihologia evolutionisté este cf | Daci o trésiturd, un comportament sau o reactie emofionald s-a dovedit utild pentru | supravietuire in cursul evolutiei unei specii, aceasta a fost transmisa mai departe | urmagilor si a devenit o caracteristica tipicd a acestora Prin urmare, daci un individ manifest o anumita trasitura in prezent, este posibil ca aceasta c& se fi dovedit utilé pentru supravietuirea speciei la un moment dat, Extrapoland aceastregulé la depresie, faptul cd fiecare dintre noi poate trii la un moment dat astfel de simptome (ex. dispozitie trista sau diminuare a interesului pentru diverse activititi) ca reactie la un eveniment negativ de viata indica faptul ci ele s-au dovedit de ajutor specie’ umane in cursul evolutiei sale. intrebarea la care trebuie sa réspunda cercetatorii este ins& alta ~ Cum a ajutat depresia specia umana s& supravietuiascd, astfel incat ea s& se regaseascd astizi atat de frecvent in populatie? © prima incercare de a oferi un rispuns acestei intrebari a fost realizaté de Watson st ‘Andrews (2002), cate propun Ipoteza Navigarii Sociale. Aceasta teorie se bazeazi pe observatia ¢8 o sursi major de probleme pentru oameni sunt relatiile cu ceilalti. in societatea noastri, starea de bine a unei persoane depinde intr-o anumita masura de cei din jurul sau 31 deseori apar conflicte de interese. Se creeaza astfel contextul unor rupturi in relatiile cu ceilalti care pot avea consecinte nefaste asupra persoanei implicate. De aici si importanta dezvoltarii unor metode eficiente de rezolvare a acestor conflicte la nivel de specie. Watson si Andrews sustin c& ,depresia are dou’ functii complementare de rezolvare a problemelor sociale’ Pe de o parte, depresia aduce schimbari cognitive care ajutd persoana si isi focalizeze resursele mentale asupra analizei corecte si complete a problemei relevante si asupra generarii unor solufii potrivite pentru aceasta, indeplinind asa-numita functie.a.ruminatiel sociale. Unele probleme sociale sunt complexe si necesita efort cognitiv considerabil pentru a putea fi analizate si rezolvate. Cu cat o problema este mai complex’, cu atat necesita mat multe resurse. Depresia permite ca resursele care apartin in mod obisnuit altor sarcini si fie redirectionate spre rezolvarea dificultatii sociale intampinate, rezultand simptome precum retragerea din activitati placute sau interesante, ipsa concentrrii in sarcinile de zi cu zi saut epuizarea fizica, Pentru ci problemele sociale joacd un rol extrem de important in evolutia $i supravietuirea speciei noastze, are sens ca majoritatea resurselor si fie directionate spre solutionarea acestora, mai degrabA decit spre alte activitati care ar putea intarzia sau impiedica incercirile de a le rezolva. Prin urmare, ceea ce pare a reprezenta o pierdere patologic a interesului pentru orice activitate poate fi de fapt rezultatul focalizarii exclusiveasupra unei singure probleme mult mai relevanti pentru supravietuirea omului decat placerea. Existenta acestei functii este sustinuta de faptul cd persoanele care suferé de depresie tind si gandeascd intr-un mod mai analitic, asa cum evidentiazé Andrews si Thomson, intr-o cercetare din 2009, lar si de faptul c& persoanele deprimate analizeaza mai mult si in mod repetitiv la problemele din viata lor Pe de alta parte, simptomele depresive, precum lipsa interesului sau retragerea din activitati, constituie semmnale pentru oamenii din refeaua sociala a individului c& acesta are nevoie de ajutor. Spre exemplu, se crede c& tristetea si anxietatea au evoluat in cazul copiilor ca react Ja indepartarea temporara de figura de atagament (ex. pHrintele). Prin intermediul acestora ei pot restabili apropierea fizica de parinte atunci cand acesta nu este prezent. In mod similar, simptomele de depresie pot atrage sustinerea celor din jur sau pot genera anuumite concesit din partea acestora, care sunt in avantajul individului depresiv si il ajuta sa iasa din situafi cu potential de amenintare pentru integritatea sa. Prin urmare, depresia joacd @ functie. de motivare sasiala. Aceasta functie este sustinuta in parte de faptul c& recuperarea din depresie este gribité de imbundtatirea relatilor sociale side intarirea suportului social. Mai mult decit atat, calitatea relatiilor sociale ale unei persoane si prezenta unui conflict in cadrul acestora prezice masura in care aceasta va suferi la un moment dat de depresie Desi se incearcé abordarea depresiei ca 0 problema unitard, cu cauze si efecte clare si Dine definite, realitatea ne araté deseori contrariul - persoane care sufers de depresie pot manifesta combinatii diferite de simptome. O teorie mai recent incearcé sf se indeparteze de tendinta de uniformizare a acestei tulburari si si explice rolul individual al simptomeloz, dar si motivul pentru care configuratia lor poate diferi de la 0 persoand la alta gi de 1a 0 cituatie la alta, Aceasta se numeste Ipoteza congruentei simptome-situatie si stipuleaza faptul ca diferite experiente negative de vial declangeaza simptome de depresie specifice, potrivite pentru a ajuta persoana suferinda si se confrunte cu succes ex problema respectivs Prin urmare, felul in care simptomele depresive se altura unul altuia difera de la sitwatie la situatie, in functie de problema cu care se confruntA persoanaPromotorii acestei teorii, Keller $i Nesse (2006), s-au centrat pe dou: tipuri de situatii care sunt asociate depresiei cel mai des: pierderea unor legaturi sociale importante (ex. decesul unui membru al familiei) sau esecul unor eforturi de a obtine ceva (ex. a nu obtine promovarea pentru care ai muncit mult). Ei au observat c& persoanele care au trecut prin aceste doua tipuri de evenimente manifesta tipare de simptome diferite. Adici, desi pot f identificate majoritatea simptomelor depresive, 0 parte din ele sunt mai proeminente in functie de situatie. Spre exemplu, persoanele care au pierdut pe cineva apropiat (fie prin deces, fie prin ruperea legiturii sociale ~ ex. divort) tind s& treac& prin durere emoffonald mat puternicd, si plingd mai frecvent si si resimta o dorinf mal intens de a fiin compania prietenilor apropint sau familie. Pentru c& legaturile sociale au fost foarte importante de-a lungul istorie! evolutioniste a omului, pierderea lor reprezinta o ameninfare la adresa abilititiiindividulut de ase adapta la mediu, Prin urmare, reactile care urmeazi acestor rapturi sociale aut rolul de a intari cercul social al individului, de a forma legituri noi care sa le inlocuiasca, dar indeplinesc si o functie de invatare. Pe de alta parte, investirea de efort intr-o activitate sau pentru un scop care se soldeazé cu un esec poate aduce dupa sine emotii de vinovifie, ruminatie, pesimism si oboseati/epuizare. Acestea par a fi fost modelate de selectia naturals pentru a reduce risipa de resurse, a determina retragerea individului din activitate si a-Lajuta sA reanalizeze strategiile care au dat gres. Emotiile de vinovatie sunt legate de masura in care persoana a putut controla situatia si sustin analiza propriilor abilitai de gestionare a acesteia Pesimismul are rolul de a descuraja viitoare initiative, astfel incat resursele si fie conservate sialte situatii costisitoare s4 fie evitate pand la rezolvarea problemei actuale. Simptomele depresive nu sunt xelevante doar pentru aceste situatii specifice, ci ele pot fiutile in mai multe situatii cu caracteristici asemAnatoare. Spre exemplu, durerea emotional reprezinté un raspuns functional si valid al omului la situatii negative diverse, nu doar la pierderile sociale. Aceasta se aseamana cureriifizice ~ atrage.atentia.asupra.ninei.preblems. care, dacd nu este rezolvati, ar putea avea consecinte negative asupra capacitatii persoanei de a supravietui in mediul social din care face parte si motivieazs.actisunea potrivit penta. & remedia probl 4, Mai mult decat atat, ea sustine retragerea din calea sursei care a provocat-© (ex. mediul social imediat), incurajeazd comportamentul precaut si de conservare, scade activitatea fizicA si implicarea in activitéti care consuma resurse pentru a promova x decarea. Un alt rol al suferintei emotionale este de a stimula. invatarea, asa cum mentionam anterior. Persoana este fortata si caute solutii potrivite pentru a rezolva problema, lund in considerare alternative mai variate decat in cazul in care dispozitia ei ar fi fost pozitiva. Durerea psihica creeaza si un context potrivit pentru reflectie ~ persoana care suferd are ragazul de a analiza factorii care au dus la problemé, situatia creata, solutiile disponibile, dar gi cele deja incercate si rezultatul lor. Individul invat’ astéel sH anticipeze posibile consecinte nefaste ale unor actiuni sau decizii, SA ia fn considerare mai multe c spre rezolvarea problemei si si actioneze in asa fel incat si evite costurile asociate jin concluzie, desi la o intensitate ridicata simptomele de depresie pot duce la serie de costuri semnificative pentru o persoani, din punct de vedere evolutionist ele par a fi raspunsuri de aparare, utile la confruntarea cu o situatie adversé sat cu 0 pier dere. In acest caz, eliminarea lor ar putea duce la persistenta inutilé a acestor probleme sau la inabilitatea de a deriva din aceasta experient& invatitura necesara pentru a face fa{4 unor situatii ulterioare. Din acest motiv, este important ca fiecare dintre noi sa infelegem care este rolul lor s SA ne folosim de ele in mod corect, folosindu-ne de ragazul pe care ni-l ofera pentru a ne imbunatati viata.Bibliografie: © Watson, P. J., & Andrews, P. W. (2002). Toward a revised evolutionary adaptationist analysis of depression: The social navigation hypothesis. Journal of affective disorders, 72(1), 1-14. «Keller, M. C, & Nesse, R. M. (2006). The evolutionary significance of depressive symptoms: different adverse situations lead to different depressive symptom patterns. Journal of personality and social psychology, 91(2), 316. © Andrews, P.W. é& Thomson Jr,, J.A. The bright side of being blue: Depression a5 an adaptation for analysing complex problems. Psychological Review 116, 620-654 (2009) + Hagen, E. H. (2011). Evolutionary theories of depression: a critical review, The Canadian Journal of Psychiatry, 56(12), 716-726. + Hagen, EH. & Rosenstrém, T. Explaining the sex difference in depression with a unified bargaining model of anger and depression. Evolution, Medicine, & Public Health 1, 117-132 (2016) autil us/is: /does-depressior an-evolutionaty: purposePlan general de interventie in cazul depresiei Evaluare cognitiva Evaluarea comportamental’ Evaluarea interpersonal Evaluare comorbiditati (anxietate, uz de substante, etc) Evaluarea riscului de suicid Evaluarea tratamentului medicamentos Familiarizarea ou interventia ‘Activarea comportamentalé si alte interventii comportamentale Interventii cognitive Prevenire si preventie recidive Finalizarea interventiei J6‘Simulare interventie TCC pe sedinte Sedinta 1. Evaluare ‘Simptome si tulburari comorbide (anxietate, uz de substante, ete) Evaluarea riscului suicidar Evaluarea tratamentului medicamentos Tema ptr acasa: clientul este indrumat sa citeasca despre cbt , preferabil sa fie oferit de catre terapeut) ‘Sedinta 2. Familiarizarea cu tratamentul (TCC) ‘Comunicare diagnosticului in baza rezultatelor evaluarilor din sedinta anterioara Alcatuirea listei de obiective Tema pir acasa: clientul este indrumat sa citeasca despre cbt si depresie, materialul de lecturat este preferabil sa fie oferit de catre terapeut) Sedinta 3. Interventii comportamentale: "identificerea deficitelor si excesclor comportamentale, instruire asupra planificari recompenselor si programatea activitatilor Interventii cognitive: ABC cognitiv(egatura ganduri-emotii), identificarea si dezbaterea gandurilor automate distorsionate Tema: Identificarea gandurilor automate si inregistrarea lor,monitorizare cu fise Sedinta 4 ~5 Psihoeducatie depresie Tdentificarea gandurilor automate si inregistrarea lor,monitorizare cu fise Psihoigiena somnului Planificarea recompenselor, programarea activitatilor Formulare de caz Sedinta 6-9 Tdentificarea erorilor logice Identificarea regulilor Dezvoltarea contraargumentelor Planificarea activitatilor Sedinta 10-13 Identificarea schemelor depresogene Strategii de contracarare Evaluarea temelor si progreselor/obstacolelor in terapie Sedinta 14-17 Dezvoltarea abilitatilor de rezolvare de probleme Dezvoltarea asertivitati Sedinta 18-20 Recapitularea informatiilor oferte de terapeut pe parcursul terapiei Recapitularea tehnicilor si strategiilor de contracareare & schemelor depresogene invatate pe parcursul terapiei Prevenirea recaderilor materialul de lecturat este 7Dispozitie depresiva sau pierderea interesului pentru 2 saptamani si alte simptome ale depresiei Exista episod maniacal sau hipomaniacal in istoricul pacientului? Depresia este cauzata de factori medicali? Depresia este cauzata de folosirea tunei substanfe, a unei medicafi sau a unei toxine? Halucinafii sau delir in absenta dispoziiei depresive? Luafi in considerare alte tulburiri (de ex. tulburarea distimica) Tolburare Bipolar sau AD Tulburare afectiva datorata unei \—+C DA >} ‘Tulburare afectiva indus de o substanta Tulburare depresiva majora ‘Tulburare schizo-afectiva Figura 2.1, Schem& de diagnostic pentru depresia majorTabelul 2.11. Opfiuni de intervenfie pas cu pas pentru depresia major Gedinta 1 oaluarea Constatarea acuzelor Investigarea tuturor simptomelor Evaluarea deficitelor cognitive, comportamentale gi interpersonale (Figa 2.1) Evaluarea deficitelor de funcfionare in medial social, educational si ocupajional Administrarea bateriei de teste de evaluare standard utilizate pentru diagnosticare (internare) Evaluarea tulburailor comorbide (de exemplu, tulburari de anxietate) Evaluarea utilizarii substanfelor; evaluarea nevoii pentru consiliere sau dezintoxicare jentru cazurile in care pacientul abuzeaza sau este dependent de anumite substanfe Evaluarea nevoii pentru tratament medicamentos Tema de cast {ndemnayi pacientul sa citeasc’ cartea lui David Burns, intitulata Sif ne simfim bine sau ‘Manual despre cum si te simti bine. Sedinta 2 Familiarizaren cu tratamentul Informasi pacientul despre diagnosticul dat. intocmifio lista cu scopurile de intervenfic. Oferiti-i pacientului ize care contin informasii despre depresie (Fisa de lucru 2.4) si terapia ‘cognitiv-comportamentala in general (Figa de lucru B.1, Anexa B). Evaluafi tema de casa Interventii comportamentale Tdentificaji scopul intervenfiei comportamentale (deficite si excese comportamentale) (vezi Tabelul 2.1) Insteuiti pacientul privind planificarea recompenselor si programarea activitatilor (Figele de lucru 25, 26). Incurajafi pacientul sa sporeasea auto-recompensarea. Incurajafi pacientul si reduca timpul petrecut prin ruminatie si comportamentele pasive, asociale. Evaluati nevoia pacientului de a face modificari in igiena personala, stil alimentar, mancat compulsiv etc. Evaluati, tratati insomnia (oferitii pacientului Figa de lucru 2.8 ). Interventii cognitive Tnformafi pacientul despre legatura dintre ganduri automate si emofi. ‘Ajutafi pacientul si categorizeze gandurile automate distorsionate (vezi Figa de lucru B.2, Anexa B). Identificati gi dezbate}i impreuna cu pacientul gandurile automate in cadrul gedinte, Incheiaji contractul , NU - sinuciderii”. Dezbatefi gandurile anti-placere. Tratamentul medicamentos ‘Luati in considerare includerea tratamentului medicamentos (in cazul in care inca nu is-a yrescris deja pacientului). Evaluafi efectele secundare. Evaluaji nevoia de a mari dozajul. Teme de casit ‘Ca tema de casi, rugafi pacientul si fi noteze gandurile si starile emofionale, si ei categorizeze gandurie automate, s8incespa st isi planifice recompense auto-monitorizate/directionate si programarea activitafilor, s& sporeasca auto-recompensa $i si foloseasca gradarea sarcinilor. en (continuareTabelul 2.11. Optiuni de intervenfie pas cu pas pentru depresia majora (pag.2 din 4) Sedintele 3-4 Evaluarea Evaluarea temei de casa Evaluarea nivelului depresiei (BDI) si a anxietafii (BAN Evaluarea posibilitafii suicidulut Evaluarea posibilelor efecte secundare ale tratamentului medicamentos Interven comportamentale Predaji gi exersat abilitiile asertive in cadrul gedingei. Crestefi frecvenja comportamentelor recompensatorii fata de ceilali CCrostefi frecvenja contactelor sociale pozitive - inifierea contactelor si construirea nei refele sociale de suport. Evaluafi nivelul de auto-recompensare. Introducefi optimizarea abilitifilor de rezolvare de probleme. Intervenfii cognitive Instruisi pacientul cum si foloseasc& Fisa de monitorizare zilnici a ganduritor automate disfunicfionale ale pacientului (Figa de lucru 2.7). Folosifi tehnici cognitive specifice pentru a ajuta pacientul in atacarea gandurilor automate negative (pentru lista completa, vezi Tabelul B.3, Anexa B). Identificaji si dezbateti convingerile dezadaptative disfuncjionale (pentru o list completa de tehnici, vezi Tabelul B3). Tratamentul medicamentos Evaluafi efectele secundare ale tratamentului medicamentos. Evaluafi nevoia de crestere a dozajului. in cazul in care nu se inregistreaz’ o imbunatafire in starea pacientului, crestefi dozajul ‘medicafiei, completafi cu alt tratament medicamentos sau schimbafi tipul de medicajie ((uafi in considerare gi varianta in care inlocuii total un medicament). Tema de cast Ca tema de casa, spuneti-i pacientului s4 igi noteze gandurile si starile emofionale, dati-i sarcina 88 igi dezbata gandurile automate si convingerile prin tehnici cognitive specifice, sf continue sarcina de gradare a sarcinilor, sa isi dezvolte abilititile sociale, planificarea recompenselor, programarea activitafilor, sa tsi dezvolte abilitafile de rezolvare de probleme. Sedintele 5-7 Evaluarea Evaluarea temei de casi Evaluare depresiei (BDI) sia anietafii (B41) Evaluarea posibilitatii suicidului Interventii comportamentale Continuali predarea si exersarea abilitatilor de rezolvare de probleme. Optimizafiabilititile de comunicare ale pacientului (ascultarea activa, conceperea $i receptarea optima a mesajului, empatie). Continuati tehnica de gradare a sarcinilor. Continuafi dezvoltarea si optimizarea asertivitati gia abilitijilor sociale. Intervengii cognitive ‘dentificati si dezbate}i gandurile automate cele mai dificil de dezbatut de cétre pacient. Continuati identificarea si dezbaterea convingerilor dezadapiative. incepefi identificarea si dezbaterea schemelor cognitive. (continuare)‘Tabelul 2.11. Optiuni de intervenfie pas cu pas pentru depresia majora (pag.3 din 4) Tratamentul medicamentos Evaluati efectele secundare ale tratamentului medicaments. Evaluafi nevoia de crestere a dozajului. fn cazul in care nu se inregistreaza o imbunatajire in starea pacientului, crestefi dozajul ‘medicafiei, completai cu alt tratament medicamentos sau schimbafi tipul de ‘medicamente (Iuati in considerare si variante de inlocuire totalA a unui medicament in ‘momentul adaugarii altuia din alté clasa), ‘Teme de cast ‘Ca tema de casd, indemnafi pacientul sa exerseze folosirea diverselor tehnici de dezbatere ‘a convingerilor sia schemelor negative, sa continue gradarea sarcinilor, asertivitatea, auto-recompensa, exersarea optimizarii abilitafilor de comunicare si de rezolvare de probleme. Sedingele 8-12 paluarea Evaluarea temei de cas Evaluarea depresiei (BDI) sia anxiet&ii (BAD Evaluarea posibilit’ii suicidului Intervenfi comportamentate Continuafi predarea si exersarea abilitajilor de rezolvare de probleme. Continuafi optimizarea abilitsjilor de comunicare (ascultarea activa, conceperea si receplarea optima a mesajului, empatie). Continuati aplicarea tehnicii de gradare a sarcinilor. Continua\i optimizarea abilitajilor asertive si a abilitatilor sociale. Interventi cognitive Continuati identificarea gi dezbaterea gandurilor automate si a convingerilor, Treceti in revista vechile ganduri automate (identificate in sedinfele anterioare) si discutafi-le cu pacientul (daca inc mai au vreo semnificafie). Examinafi originea schemelor si evaluafi mdsura in care schemele au influenfat/afectat evenimente, experiente importante de-a lungul viet. Folosifi metoda jocului de rol ca s8 ajutafi pacientul si identifice schemele negative si ;persoanele care au contribuit la dezvoltarea acestor scheme. ‘Ajutati pacientul s& dezvolte convingeri si scheme mai realist. ‘Ajutafi pacientul sa dezvolte afirmafil pozitive despre sine si un ,statut de drepturi” Tratamentul medicamentos Evaluati efectele secundare, Evaluafi nevoia de crestere a dozajulu. in cazul in care nu se inregistreazA o imbunatafire in starea pacientului, creste}i dozajul ‘medicafiei, completafi cu alt tratament medicamentos sau schimbaji tipul de medicamente (luafi in considerare si variante de inlocuire totala a unui medicament in ‘momentul adaugirii altuia de alt tip). Teme de casi ‘Ca tema de casi, indemnafi pacientul si continue identificarea si dezbaterea gandurilor ‘automate, a convingerilor si a schemelor; sa intocmeasci o nous lista cu convingeri si scheme adaptative; si conceapa un ,statut de drepturi”; sa continue gradarea sarcinilor; trainingul asertiv si tehnicile de auto-recompensare; sa continue exersarea optimizarii abilititilor de comunicare si de rezolvare de probleme. (continuare)Tabelul 2.11. Opjiuni de intervenfie pas cu pas pentru depresia major (pag.4 din 4) Sedintele 13-16 (programate din dou n dows aspen sav o dat pe ors Evaluarea temei de cas Evaluarea depresiei (BDI si a anxietafii (BAD Evaluarea posibilitiii suicidului Evaluarea orickror efecte secundare ale tratamentului medicamentos Intervenfii comportamentale Continuafipredarea s exersareaabilititior de rezolvare de probleme Continuafi tehnica de gradare a sarcinilor. Continuafi optimizarea abilitafilor de asertivitate gi a abilitatilor sociale. Interventii cognitive ‘Ajutagi pacientul s& continue dezvoltarea convingerilor si a schemelor mai realiste. ‘Ajutafi pacientul s& dezvolte afirmatii pozitive despre sine si un ,statut de drepturi”. ‘Trecefi in revista vechile ganduri automate (identificate in sedinfele anterioare si in temele ‘de casa) si continuafi dezbaterea acestora. Planificaji incheierea interventiei. Indemnati pacientul sa identifice intervenfiile care ti sunt de folos si care nu. Rugafi pacientul si examineze episoadele anterioare de depresie si si descrie modul in care ‘va face fat posibilelor episoade de depresie din vitor. Teme de ensit ‘Dezvoltagi planuri pentru modalitaji in care se pot rezolva probleme pe vitor. Indemnati pacientul sa isi dea teme de casi. ‘indemnafi pacientul s4 indice care sunt ariile problematic pe care va continua si le abordeze dupa terminarea terapiel.te etree: aR Co RNa eae ee 1 ae Figa delucru _. Evaluarea cognitiva, comportamentala si interpersonala in depresie Numele pacientului Data de astazi Evaluarea cognitiva Descretio situatie in care va simfiti trist sau depresiv: Completafi urmatoarea propozitie: ,As fi trist/& daci m-ag géndi ca...” Tar acest luctu ovar deranja, deoarece ar insemna c& ..” wAg fi mai putin depresiv dact Gandurile distorsionate automate tipice ale acestui pacient: Citirea gandurilor: Prezicerea: Interpretare catastrofica: Etichetarea Desconsiderarea /reducerea semnificatiei aspectelor pozitive: Selectarea negativa ‘Suprageneralizarea: Gandirea dihotomici: Eomstinuare\=f = Secs lucru’ _Evaluarea cognitiva, comportamentalé si interpersonal in sie (pag2 din 3) Personalizarea: Comparatiile incorecte Orientarea regretului: Cear fil daca?: Rationalizari emotionale: Inabilitatea infirmarit: Focalizarea pe judecata: Toleranta scAzutd la frustrare: “Asumptiile / Convingerile dezadaptative subiacente ale pacientului Scheme negative subiacente (specificati) Posibile evenimente de viajé actuale sau din copilatie Strategii compensatorii: Strategii de evitare: (continuare)xe = Figa de lucru .. Evaluarea cognitiva, comportamental& si interpersonal& in depresie (pag.3 din 3) Evaluarea comportamental Specificafi exemple pentru fiecare caz care se aplicé, indicénd pe cat posibil frecvenja, durate, intensitatea gi determinantele situationsle: Niveluri comportamentale scazute: Izolarea de ceilalti Ruminarea Deficit in abilitatile sociale: Autorecompense inadecvate: Recompense inadecvate din mediu: Expunere la situafii aversive/traumatice: Provocéri si noutafi inadecvate: Abilitafi subdezvoltate de rezolvare de probleme: Lipsa resurselor (de exemplu, financiare): Pierderea unor activitati recompensatorii din trecut: Evaluarea interpersonali Specificafi exemple pentru fiecare caz (unde se aplica): Condlicte frecvente: Pierderea unei rela: Lipsa asertivitati: Nerecompensarea celorlalf: Pedepsirea celorlalt Plangeri frecvente: Refuzé suportul oferit de cella: Pofine legaturi cu ceilalt “Infiigare inadecvata' : -&- | Bgedelucru_ . Evaluarea suplimentard a depresiei: Scoruri obfinute la _ zzz, abuz de substanfe, istoric, progresul intervenfiei, recomandari sparen Da actant———__. amele terapeutului: ‘Numarul gedintelor efectuate: Sarwar la teste de depresie Beck (BDI) Scala de anxietate Beck (BAI) ‘warea globala a functionarii (EFG) Lista de simptome 90-R (LS 90-8) __ svi clinic structurat pentru DSM-IT, Axa Il (SCID-I1) Scala lipsei de speranfa_—__ Scala de depresie Hamilton ‘Scala de adaptare maritala Locke-Wellace —_ Folosiren de substante Folosivea actual a medicatiei psihiatrice (includeti si dozele)s —______—_—— Cine a prescris medicatia? Consum de alcool/alte droguri (tip si cantitate) Istorie (doar in caz de internare) Episoade anterioare de depresie: Debut Durats.-—-Evenimente precipitante _—-‘Tratament Episoade maniacale/ipomaniacale anterioare (daca exist) Debut Durata-—_Evenimente precipitante —‘Tratament Intengiedesuicid: Niciuna -Slab&_-— Moderati_——_Puternica Recomandiivi Evaluarea sau reevaluarea medicatiei Cresterea intensitafii serviciilor: Intervengii comportamentale: Intervenfii cognitive: Interventii interpersonal Terapie de cuplu: AlteleFisa de lucru Evaluarea riscului de suicid Je pacientului a= Datadeastizi___ Jeterapeutului: rea ideatiei sia comportamentului suicidal actual sia incidenfei planurilor, intenfiilor, ‘portamentelor suicidale anterioare. Intrebare Prezent Trecut @ ganduri prin care -nfionafi si va facefi vreun rau? @ach da) “Descriefi Tan simfit vreodata indiferent de primejdit sau ati riscat sarte mult, fard si va pese dact 25 muri sau v-ajiréni? (Daca da) | Deseriefi. Tmeninjat vreodats ck va veli produce vatiméri? ‘Daca da:) Cui gi de ce? “AW incercat vreodata s& va rénifi Evaluarea riscului de suicid (pag.2 din 5) Intrebare Prezent Trecut Aji planificat vatimarea /dumneavoastra sau idea a aparut spontan? (Carea fost starea dvs, de spirit cand afi incercat sa va vatimafi? ‘Ati fost depresiv, anxios, usurat, farios, tulburat. Erafi sub influenta alcoolului, a medicamentelor sau a altor droguri? | ‘Adi chemat pe cineva focmal in timp wbil sau afi fost gasit de cineva? Ces-a intamplat? \V-a consultat un medic, afi fost la spital? (Daca dai) Cine a fost medicul la ce spital (obfineti informafiile de externare). 'V-aji bucurat c& afi supraviefuit? \V-ati rusinat? V-aft simfit vinovat? Aqiavut pareri de rau cd mu afi reugit s& muriti? ‘Agivrat sé vi vatimafi din now la scurt timp dup aceasté tentativa? ‘Kexistat vreun eveniment care 4 fi declangat aceasta tentativa? (Daca da) Descrieti. (Daci nu, trecefi la urmitoarea pagina a acestui formular). Ta ce v-afi gandit dupé ce afi realizat c& din cauza acestui feveniment afi vrut s& vi vatimasi? Th cazal in care vi sar intampla ceva asemanstor, ce afi face? (continuare)Figa delucru’ — Evaluarea riscului de suicid (pag.3 din 5) Tntrebare Prevent Trecut ‘A incercat vreun membru al familiei dvs. sau un prieten sa se sinucida? ‘Cum v-afi descrie dorinja actual (trecuta) de a trai? iciuna. Slab’. Moderata Puternica. (Daca au existat dorinje in trecut sau in prezent de a muri) Care ar fi motivul pentru care afi dori s& murifi sau s& va vatamasi? Disperarea, depresia, razbunarea, ca s8 scapafi de anxietate, ca s8 fifi din nou impreuné cu o persoana iubitA, alte motive? (Dac au existat dorinje in recut sau in prezent de a muri) AHL planificat vreodata cum s& va vatdmafi? Care a fost planul dvs.? Ce afi indeplinit din acest plan si cenu? Exist’ motive pentru care nu vv-afi vatama? Explicagi ‘Avefi mal multe motive sa bap sau S& murifi? (ack nu) Ce ar tebui si se schimbe casi dorifi mai mult si ‘aii? ‘Ave}i o arma proprie? (Continncare)on SRC REE ERIE re rem i k | a Figa de Incru °_. Evaluarea riscului de suicid (pag.4 din 5) Intrebare Prezent Trecut Locuifila etaje superioare sau in apropierea unui pod? Adunaji medicamente ca sa avefi mai tarziu cu ce sa va luafi viaja? Conducefi excesiv de repede? \V-afi indepartat vreodata de alfi doar fiindcé nu infelegeati ce se jintampla? (Daca da.) Descriefi Consumafi mai multe de3 pahare de trie sau bere pe 2i? Folositi medicamente? Alte droguri? AfecteazA aceste medicamente Sstarea dvs. de dispozitie? (Daca da:) Cum? [Af scris vreodata un bilet de adio? 'V-afi facut recent testamentul? |Credefi ci exist vreo speranfa ca Iucrurile se vor indrepta? Care sunt motivele pentru care credeji ci mai existé speranga? De ce vi pare situafia disperata? ‘AWi ide acord s& imi promiteHi ck ‘nu Va vefi vatama pana cand vefi avea o discutie cu mine? (continuare)-~ a> Higa de lucru__ Evaluarea riscului de suicid (pag 5 din5) Tntrebare Prezent “Promisiunea dvs. este una “colemnd, pe care ma pot baza, sau ‘Sion dubti daca putefi s& va finest eeastd promisiune? (Dacd avefi ii) Care sunt aceste dubit? Treat Tai permite sk vorbese cu {persoane apropiate sau prietenii (Fes), ca sa md asigur c& avef tot |Sprijinul de care avefi nevoie? Fate nevoie de internarea acestul pacient? Este nevoie de cresterea -Frecvenfei interventiei sau de schimbarea medicatiel? TEC? Terapeutul: Concepefi un sumar al datelor factorlor precipitatori gi al naturii tentativelor de suicid anterioare ale pacientului, tn cazul in care ex sta Incazulin care pacientu este dispussi va promitacl vavacontacta iva vorbicu dumneavoastra mainte si igi cauzeze vatémari, rugafi-l sk semneze acest acord: Eu, promit cf nu imi voi produce nicio vatémare Se pind cid rm voi vorbi cu dumneavoastra, Terapeut al meu. De asemenea, sunt de acord s& vvorbificu persoane apropiate mie sau cu prietenii meh ce sé va asigurafi ci dispun de suportul de care am nevoie. Semnatura pacientului Semnatura terapeutului DataSCALA HAMILTON DE EVALUARE A DEPRESIEI a SS SSO mse HDRS (HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE) ee (versiunea Per Bech, 1986) Din “Depresii — Noi Perspective” Radu Vrasti & Martin Eisemann (editori) Editura All, Bucuresti, 1993‘Numele subiectului Data evaluarii: Evaluator: BIFEAZA RASPUNSUL POTRIVIT PENTRU FIECARE ITEM 1. Dispozitia depresiva “Acest item acopera atat comunicarea verbala cat si cea nonverbala privind tristetea, pierderea sperantei, disperarea si neajutorarea 0 Dispozitie neutra 1 Atunei cand nu este sigur daca pacientul este mai nefericit sau depresiv ca deobicei. De ex. pacientul indica vag ca este mai depresiv ca deobicei 2 Atunci cand pacientul este mai preocupat de experientele neplacute desi nu se simte deznadajduit sau neajutorat 3 Pacientul prezinta in mod evident semne nonverbale de depresie si/sau in anumite momente este coplesit de neajutorare si deznadejdie 4 Interviul este dominat de remarcile pacientului privind nenorocirea sau neajutorarea sa sau serine nonverbale ce dovedese aceasta, fara a i se putea distrage atentia de la acestea. 2. Autodeprecierea sau sentimentul de vinovatie ‘Acest item acopera scaderea stimei de sine si sentimentul de vinovatie. 0 Nuexista autodepreciere si sentimente de vinovatie 1 Nuse poate preciza daca sunt prezente mentimente de culpa din cauza ca pacientul este preocupat doar de faptul ca in cursul actualului episod a fost o povara pentru familie si colegi 2 Autodepreciere sau sentiment de vinovatie ce sunt prezente in mod mai pregnant pentru ca pacientul este preocupat de evenimente ce au avut loc in trecut 3, Pacientul sufera de sentimente de culpamai pronuntate, Poate exprima sentimentul ca suferinta actuala este in oarecare masura o pedeapsa. Se poate cota 3 atata timp cat pacientul poate constientiza faptul ca opinia sa este nefondata 4 Sentimentele de culpa sunt sustinute cu fermitate si rezista la orica contraargumente astfel incat au devenit idei paranoide.Impulsuri suicidare Nu exista impulsuri suicidare Pacientul considera ca viata nu are nici o valoare insa nu exprima dorinta de a muri Pacientul doreste sa moara dar nu are planuri sa-si ia viata Este probabil ca pacientu! mediteaza sa-si ia viata Daca pe parcursul zilei de dinaintea interviului pacientul a incereat sq comitq suicidul sau dacq pacientul este internat si in supraveghere din cauza riscului suicider. BERS 4, Insomnia de adormire 0 Absent 1 Cand pacientul a fost nevoit sa stea de 1-2 ori in ultimele 3 nopti_ mai mult de 30 minute culeat in pat ca sa adoarma 2 Cand pacientul a stat toate cele 3 nopti: mai mult de 30 minute in pat ca sa adoarma §. Treziri nocturne Pacientul se trezeste 0 data sau de mai multe ori in timpul nopti. 0 Absent 1 O data sau de doua ori in timpul ultimelor trei nopt! 2 Cel putin in fiecare noapte 6. Insomnie de trezire - trezire prematura Pacientul se trezeste inainte de ora planificata sau de cea obisnuita. 0 Absent 1 Cel putin cu 0 ora inainte si poate readormi 2 Constant cu mai mult de o ora inainte sn fiecare dimineata 7. Munea si interese ‘Acest item include atat munca prestata cat si motivatia, A se nota ca evaluarea oboseltt sia fatigabilitati si a manifestarilor lor psihice sunt incluse in itemul 13 (simptome somatice generale) si in itemul 23 (oboseala si durere). ‘A. La prima evaluare a pacientului 0 Activitate normala de munca 1 Atunci cand pacientul exprima insuficienta din cauza absentei motivatiei si/sau ‘ulburari in indeplinirea uzuala a muncii cotidiene pe care pacientul o indeplineste, de altfel, fara a 0 reduce. 2 O pronuntata insuficienta datorata lipsei motivatiei si/sau deficit in indeplinirea muneii wuale. Pacientul si-a redus capacitatea de munca, nu poate sustine ritmul normal, se descurca mai putin bine la serviciu si acasa. Pacientul poate, uneori, sa stea acasa in timpul serviciului sau poate pleca acasa mai devreme.& 3 Atunci cand pacientul a fost catalogat "bolnav" sau daca pacientul a fost spitalizat dar poate participa cateva ore pe zi la activitatile spitalului 4 Atunci cand pacientul este complet spitalizat si in general nu participa la activitatile din spital B. La evaluarile saptamanale 0 Activitati normale de munca a) Pacientul se rezuma la nivelul sau normal de activitate b) Cand pacientul nu are probleme in a se rezuma la munea obisnuita a) Pacientul Iucreaza dar la un nivel redus de activitate, fie din lipsa de motivatie, fie din incapacitatea de a-si atinge nivelul normal de functionare in activitate b) Pacientul nu lucreaza si este dificil de apreciat daca poate face munca fara dificultate a) Pacientul lucreaza dar la un nivel evident scazut din cauza unor episoade de lipsa de concentrare, fie din cauza reducerii timpului de lucra b) Pacientul este inca spitalizat sau considerat bolnav, participa mai mult de 3-4 ore pe zi la activitatile din spital sau domestice si poate sa indeplineasca munca normala doar la un nivel redus 3 Pacientul este incapabil sa indeplineasca o activitate normala dar participa pentru 3-4 ore in activitatile spitalului, Se poate schimba statutul de internat cu cei din stationarul de zi dar externarea nu este recomandata 4 Pacientul este spitalizat st in general incapabil de a participa la activitatile din spital Lentoare generala ‘Activitate motorie si verbala normale cu expresie faciala adecvata Viteza conversationala indoielnic sau usor redusa si expresia faciala usor imobila Viteza conversationala clar redusa cu intermitenta; reducerea gesturilor si misearilor Interviul este clar prelungit datorita latentelor lungi si a raspunsurilor scurte; toate miscarile sunt foarte lente 4 Interviul mu poate fi complet; incetinirea este aproape de stupor. wee Agitatie 0 Activitate motorie normala cu expresie faciala adecvata Agitatie indoielnica sau usoara, De ex. tendinta la schimbarea pozitiei in scaun sau ‘momente de scarpinare a capului 2 Framantarea mainilor sau batairea piciarelor, schimbarea freeventa a pozitiei in scaun, nelinistit in spital plimbandu-se un pic. 3 Pacientul nu poate sta pe scaun in timpul interviului si/sau se plimba in spital 4 Interviul trebuie facut "din mers", merge aproape continuu. Isi trage hainele si parul10. Anxietate psihica ‘Acest item include tensiune, iritabititate, ingrijorare, insecuritate, teama s*i ‘aprehensiune anticipatorie, Deseori este deficil sa distingem intre trairea anxietatii (anxietatea "psihica" sau "centrala") si manifestarile fiziologice ale anxietatii ("periferice") care pot fi observabile, precum tremorul mainilor sau transpiratil. Cel mai important este afirmatia pacientului despre ingrijorarea, insecuritatea, nesiguranta sau spaima lui. 0 Pacientul nu este nici iritabil, nici mai nesigur ca de obicei 1 Este indoielnic daca pacientul se simte in nesiguranta sau iritabil mai mult decat obisnuit 2 Pacientul exprima mai explicit ca se afla intr-o stare de anxietate, aprehensiune sau iritabilitate, care este dificil de controlat. Aceasta este fara influenta asupra vietii de Zi cu zi a pacientului deoarece ingrijorarea se refera la problemele minore ale vieti. 3. Anxietatea sau insecuritatea este uneori mai dificil de controlat deoarece ingrijorarea se refera la accidente sau daune majore care ar putea surveni in viitor, astfel anxietatea poate fi traita ca panica, de ex. o spaima coplesitoare. Aceasta interfera ocazional cu viata de zi cu zi a pacientului. 4. Sentimentul de spaima este prezent atat de des incat interfera semnificativ cu viata cotidiana a pacientului. 11, Anxietatea somatica ‘Acest item include toate concomitentele fiziologice ale anxietatii. Toate sentimentele trebuie cotate la itemul 10. Cand pacientul nu este mai inclinat ca deobicei sa traiasca corporal starile anxioase Cand pacientul traieste ocazional usoare manifestari precum simptome abdominale, transpiratii sau tremor; totusi descrierea lor este vaga si lipsita de incredere. 2 Cand pacientul traieste din timp in timp dureri abdominale, transpiratii tremor, etc. Simptomale si semnele sunt clar descrise dar nu sunt marcate sau incapacitante, de ex. mu influenteaza viata de zi cu zi a pacientului. 3 Concomitentele fiziologice ale anxietatii psihice sunt marcate si adesea foarte ingrijoratoare interferand ocazional viaaa de zi cu zi a pacientului 4 Concomitentele fiziologice ale anxietatii psihice sunt numeroase, persistente si adesea incapacitante. Interfera marcat viata de zi cu zi a pacientului, “oe 12. Simptome gastro-intestinale Simptomele pot aparea in intreg tractul gastro-intestinal, Gura uscata, pierderea apetitului si constipatia sunt mai frecvente decat crampele si durerile intestinale. Ele trebuiesc deosebite de simptomele gastrointestinale ale anxietatii (miscari de evacuare ale intestinului, framantari ale stomacului) sau de ideile nihiliste (“nici 0 miscare a intestinului de saptamani sau luni, intestinele au fost scoase”) care trebuiesc cotate la itemul 15 - hipocondria. 0 Fara acuze gastrointestinale (sau simptome neschimbate de la debutul depresiei) -6-1 Mananca fara incurajari din partea personalului si ingestia alimentelor este aproape normala dar fara pl®cere (mancarea nu are gust, etc). Uneori este constipat. 2 Ingestia de alimente este redusa; pacientul trebuie indemnat sa manance. De regula este constipat. Laxativele sunt deseori incercate dar fara efect. 13. Simptome somatice generale Simptomele centrale sunt oboseala si extenuarea, pierderea energiei. De asemenea, apar dureri musculare difuze si dureri in ceafa, spate sau membre. 0 Pacientul nu este mai obosit sau deranjat de tulburari corporale mai mult ca de obicei. 1 Sentimente foarte vagi sau indoielnice de fatigabilitate sau alt discomfort somatic. Oboseala si extenuare clara si constanta si/sau tulburari corporale, de ex. dureri musculare. 14, Interes sexual (libidou) Acest subiect este dificil de abordat, mai ales Ia pacientii in varsta. La barbati incearca sa intrebi despre preocuparile si impulsurile sexuale iar la femei despre responsivitatea la sugestiile sexuale (atat despre angajarea sexuala cat si despre satisfactia obtinuta prin actul sexual). 0 Activitatea si interesul sexual este ca de obicei 1 Reducerea usoara sau indoielnica a interesului si placerii sexuale 2 Pierderea clara a apatitului sexual. Descori impotenta functionala la barbati sau lipsa libidou ssau dezgust total la femei 15. Hipocondria Preocupari fata de simptome sau functii corporale in absenta bolilor somatice. 0 Pacientul nu se preocupa mai mult decat de obicei de usoarele simptome somatice sau de functiile corporale 1 Usor sau incert preocupat cu simptomele uzuale somatice usoare sau cu functiile corporale “Aproape ingrijorat de sanatatea fizica, Pacientul infatiseaza ganduri cu privire la boli organice cu o tendinta de "somatizare" a prezentari clinice. 3 Pacientul este convins ca sufera de o boala fizica care poate explica toate simptomele sale (tumora cerebrala, cancer abdominal, etc), dar pacientul poate fi convins pentru scurt timp ca aceasta nu este cazul lui, 4. Preocuparea pentru disfunctiile corporale ating dimensiuni paranoide. Delirul hipocondriac are adesea o calitate nihilista sau idei de culpabilitate: este ros pe dinauntru, insecte si devoreaza carnea; intestinele sunt blocate; alti pacienti sunt infectati de sifilis sau au miros oribil. Contraargumentele nu au efect. 16, Pierderea constiintei bolii Itemul are inteles numai daca observatorul este convins ca pacientul se afla inca in stare depresiva in perioada interviului0 Pacientul accepta ca are simptome depresive sau o boala "nervoasa” 1 Pacientul accepta inca ca este bolnav, dar considera ca aceasta este secundara unei situatii necorelate cu boala, cum ar fi malnutritia, climatul, suprasolicitarea 2 Neaga ca ar fi bolnav. Pacientii deliranti sunt prin definitie fara conttiina boli. Interviul trebuie totusi directionat pe atitudinea pacientului asupra simptomelor lui de vinovatie (itemul 2) sau hipocondrie (itemul 15), dar alte simptome delirante trebuie la fel late in seama. 17. Seaderea ponderala ‘Incercati sa obtinesi informatii obiective. Daca acest Iucru nu este posibil fiti conservativi in estimare. ‘A, Laprimul interviu acest item acopera intreaga perioada actuala de boala 0. Fara pierdere ponderala 1 1-2,5 kg pierdere ponderala 2. Pierdere ponderala de peste 3 kg B. La interviurile saptamanale 0. Fara pierdere pondenrala 1 0,5 kg slabire pe saptamana 2. 1kg sau mai mult slabire pe saptamana 18, Insomnia (in general) ‘Acest item acopera doar trairea subiectiva a pacientului privind durata somnului (ore de somn pentru 24 ore) si profunzimea somnului (somn superficial si intrerupt de somn ‘constant si profund). Evaiuarea se bazeaza pe trei nopti precedente, independent de administrarea de hipnotice sau sedative. 0 Somn de profunzime si durata obitnuita 1 Durata somnului este indoielnica sau putin redusa (de ex. prin dificultatea de a adormi, dar nu este afectata profunzimea somnului) 2 Profunzimea somnului este, de asemenea, redusa, somaul fiind mai superficial. In totalitate somnul este perturbat. 3. Durata somnului ca si profunzimea lui sunt schimbate in mod evident. Perioadele de insomnie dureaza in totalitate doar cateva ore in 24h. 4. Este dificil de stabilit durata somnului in privinta marimii lui, pacientul vorbind doar de scurte atipiri dar nu de somn efectiv. 19. Lentoare motorie Activitate motorie normala, expresie faciala adecvata ‘Activitate motorie probabil scazuta. De ex. expresia faciala usor sau indoielnic redusa. 2 Lentoare motorie evidenta (de ex. gesturi incetinite, pasi lenti). 3. Toate miscarile sunt foarte lente 4 Lentoare motorie sau chiar stupor. me a# -20. Lentoare verbala ‘Acest item include schimbari in flucul vorbirii si a capacitatii de a verbaliza gandurile si emotiile pacientului. Vorbire si ideatie normale Lentoare usoara sau incerta in cursul dialogului Inhibitie mai clara in cursul dialogului Dialog dificil, vorbire foarte lenta Tnhibitia vorbirii sau stupor. RUNHO 21, Lentoare intelectuala ‘Acest item acopera dificultatile de concentrare, in luarea deciziilor in problemele curente sI de memorie (de ex. in afectarea intelectuala) 0 Pacientul nu prezinta dificultati mai mici sau mai mari decat de obicei in concentrare si/sau memorie Este indoielnic daca pacientul are dificultatl in concentrare si/sau memorie. 2 Chiar cu un efort major este dificil pentru pacient sa se concentreze asupra muncii ui, dar inca fara influenta asupra vietii de zi cu zi a subiectului. 3 Dificultate mai pronuntata in concentrare, memorie sau decizie. De ex. are dificultati de a citi un articol de ziar sau de a urmari emisiunile la televizor. (Cotcaza 3 atata timp cat pierderea concentrarii sau tulburarile de memorie nu au fost clar influentate de interviu). 4 Cand pacientul dovedeate dificultati de concentrare si/sau memorie pe parcursul interviului si/sau cand deciziile sunt luate cu 0 considerabila intarziere. 22. Lentoare emotionala ‘Acest item acopera reducerea interesului si contactului emotional cu ceilalsi oament. Reducerea dorintei sau a abilitatii de a comunica propriile sentimente si opinii side a impsrtasi durerile si bucuritle este traite de pacient ca dureroasa si alienanta 0 Pacientul nu este mai mult sau mai putin interesat emotional in contactul cu alte persoane 1 Pacientul pare probabil mai introvertit emotional ca de obicei 2 Pacientul si-a pierdut in mod evident dorinta sau abilitatea de a fi impreuna cu cunoscuti sau persoane noi 3. Pacientul se izoleaza in anume grad. Nu are abilitatea de a stabili contacte stranse cu ‘amenii pe care-i intalneste in afara casei (colegi de serviciu, pacienti, personel din spital) 4 Pacientul se izoleaza si in relasiile cu familia sa. Se simte indiferent chiar langa prieteni aporopiati sau familie 23. Oboseala si dureri ‘Acest item include slabiciune, tendinta de a lesina, oboseala, dureri mai mult sau mat putin localizate in muschi sau organe interne, Oboseala musculara este obisnutt = belocalizata in extremitati. Pacientul poate lua acest motiv pentru dificultatile sale din munca pe masura ce are sentimentul de oboseala si greutate in membre. Durerile musculare sunt adesea localizate in spate, ceafa sau umeri si sunt percepute ‘ca tensiune sau durere, Sentimental de greutate sau plinatate crette pana la senzatia swale de durere ce este des localizata ca “disconfort toracic” (diferit de durerile cardiace), dureri abdominale sau dureri de cap. ote dificil de a deosebi durerile "psihice” de cele "fizice”. O nota speciala trebuie data durerilor "psihice" vagi. 6 Pacientul nu este mai mult sau mai putin obosit sau deranjat de disconfortul corporal decat de obicei. Sentiment vag sau incert de oboseala musculara sau disconfort somatic. 2 Sentimentele de oboseala musculara sau disconfort somatic sunt mai pronuntate, ‘Apar senzatii dureroase ca migrena dar care nu influenteaza viata de zi cu zi 3. Fatigabilitatea musculara sau durerea difuza este prezentata in mod evident ca interferand ocazional cu viata cotidiana a pacientului 4 Oboseala musculara si durerile difuze sunt constante si determina o suferinta severa astfel incat interfera marcat cu viata cotidiana a pacientului. Scorul total_/_/GHIDUL DE INTERVIU STRUCTURAT PENTRU SCALA HAMILTON DE EVALUARE A DEPRESIEI ll SIGH -D nS = STRUCTURED INTERVIEW GUIDE FOR THE HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE Janet B.W. Williams (1988) Biometrics Research Department New York State Psychiatric Institute ‘New York = {0 -INTERVIEVATOR: Prima intrebare a fiecarui item trebuie sa fie pusa exact cum este scrisa. Adesca aceasta intrebare va extrage suficienta informatie despre severitatea si freeventa simptomului pe care vreai sa- evaluezi cu siguranta, Urmaza apoi intrebarile asa cum ele sunt puse cand este nevoie de clarficari sau explorari aditonale. Intrebarile specificate trebuiese puse pana cand ai suficiente informatii pentru a evalua adecvat itermul. In unele cazuri va trebui sa adaugi proprile tale intrebari pentra a obyine informatia necesara. NOTA: Perioada de timp. Desi intrebarile interviului se refera la conditia pacientului in ultima saptamana, unit investigatori folosese acest instrument ca o masura a schimbarit cand se doreate sa se evalueze starea clinica din ultimele 2-3 zile. In acest caz fiecare intrebare trebuie sa fie precedata de: "In ultimele doua-trei zile..." Itemul slabirea in greutate, Este recomandat ca acest item sa fie evaluat pozitiv oricand pacientul a pierdut din greutatea de baza (de ex. inainte de episodul depresiv curent), Chiar daca pacientul a inceput sa ia in greutate dar ea este sub grentatea de baza, itemul se coteaza pozitiv. ‘onditia "uzuala" sau “normala” a subiectul Mai multe intrebari se refera la fanctionarea normala sau uzuala a pacientului. In unele cazuri, precum cand pacientul are distimie sau tulburare afectiva sezoniera, trebuie sane referim la ultima oara cand pacientul sca simtit bine (de ex. nu depresiv sau vesel) pentru mai mult de doua saptamani. aesNUMELE PACIENTULUL Numar de identitate Intervievator Data Va rog sa raspundeti la unele intrebari despre ultima saptamana, Cum v-ati sintit? (DACA LUCREAZA) Ait fost la lucru? DACA NU: De ce? Care a fost dispozitia Dvs in ultima DISPOZITIE DEPRESIVA (tristete, lipsa saptamana? de speranta, neajutorare, fara valoare) ‘V-ati simtit abatut sau trist? 0 absent 1 indica numai daca este chestionat Depresiv? Neajutorat? 2. spontan raporteaza verbal 3. exprima nonverbal (de ex. expresia faciala, postura, vocea, etc.) In ultima saptamana cat de des v-ati 4. exprima spontan verbal si non-verbal simtit asa (PUNE CE SE POTRIVESTE) In fiecare zi? In toate zilele? V-ati plans tot timpul? DACA SCORUL A FOST 1-4 INTREABA: De cat timp va simtiti asa? ‘Cum v-ati petrecut timpul cand nu MUNCA SI ACTIVITATE ati fost la lucru? 0 nici o dificultate V-a placut sa faceti aceste lucruri sau 1 ganduri si sentimente de incapa- a trebuit sa va fortati st le faceti? Citate, oboseala sau delasare fata de activitati, munca sau hobiuri Nu mai faceti ceea ce obisnuiati sa faceti? 2. pierderea intereselor in activita- DACA DA: De ce? te, munca sau hobiuti prin spu- sele directe ale pacientului sau Exista ceva care asteptati cu placere? indirect prin nepasare, indecizie sau ezitare (simte ca trebuie sa (URMEAZA: V-ar placea sa reveniti la normal?) _ se forteze la munca sau activita- te) — fe -Ati fost interesat de sex in ultima saptamana? SIMPTOME GENITALE (precum (Na va intreb despre performanta ci despre pierderea libidoului, tulburari men- interesul sexual, cat de mult va ganditi la struale) aceasta problema) 0 absent 1 usor 2° sever ‘Au existat schimbari in interesul Dvs sexual fata de cand nu erati depresiv? Uneori v-ati gandit mult la aceasta? DACA NU: Este aceasta neobisnuit pentru Dvs.? Cum a fost pofta de mancare in ultima SIMPTOME GASTROINTESTINALE saptamana? (Cum este comparativ cu ultima 0 nimic saptamana?) 1 scaderea apetitului dar mananca incurajat V-ati fortat sa mancati? 2 mancat dificil fara indemn Alti oameni trebuie sa va indemne ca sa mancati? Ati slabit de cand sunteti depresiv? PIERDERE IN GREUTATE (evalueaza DACA DA: Cat de mult? fie A fie B) ‘A. Cand evaluati in trecut DACA NUE SIGUR: Credeti ca hainele v-au -0_ nici o pierdere in greutate devenit largi? 1 _pierdere probabila in greutate asociata cu tulburarea prezenta URMEAZA: Ati luat ceva in greutate inapoi? _—-2_—pierdere sigura in greutate Cum ati dormit in ultima saptamana? INSOMNIA DE ADORMIRE: ‘Ati avut vreo problema sa adormiti? 0 nici o dificultate (Dupa ce v-ati bagat in pat cat timp va trebuie 1 ocazional, nu mai mult de ‘pana ce adormiti?) Yh pana la adormire 2 mari dificultati la adormire ~13-In timpul ultimei saptamani s-a intamplat sa INSOMNIA DE MIJLOCUL NOPTIL va treziti in timpul noptii? DACA DA: V-ati sculat din pat? Ce ati facut? 0 nici o dificultate (Ati mers numai la toaleta?) 1 plangeri de a fi nelinittit si perturbat in timpul noptii Cand mergeti inapoi in pat puteti sa adormiti? 2. se plimba in timpul nopti - se scoala din pat Ati simtit ca somnul Dvs a fost neliniatit sau pperturbat in unele nopti? Lace ora va treziti dimineata in ultimul timp INSOMNIA DE TREZIRE (in ultima saptamana)? DACA DEVREME: Va trezeste ceasul sau va 0_ nici o dificultate treziti singur? 1 se trezeste devreme dar adoarme la Ca ce ora va trezeati deobicei? (inainte de aft loc depresiv) 2 incapabil de a mai adormi daca se trezeste devreme Ati avut energie in ultima saptamana? SIMPTOME GENERALE SOMATICE Ati fost obosit tot timpul? 0 deloc 1 greutate in picioare, spate, cap, ‘Ati avut in ultima saptamana dureri de spate dureri de cap, dureri musculare, dureri de de cap sau de muschi? cap, pierderea energici, oboseala 2. oricare alt simptom bine definit Ati simtit greutate in picioare, spate sau cap? In ultima saptamana v-ati invinovatit de ceva SENTIMENTE DE VINOVATIE. simtind ca ati facut ceva rau sau i-ati deceptio nat pe altii? DACA DA: Ce ati gandit? 0 absent 1 auto-reprosuri simtind ca ati deceptionat pe altii V-ati simtit vinovat de ceva ce ati facut sau 2. idei de vinovatie sau ruminatii ce nu ati facut? despre greseli sau pacate trecute 3. boala actuala este o pedeapsa. Veati gandit ca in anume fel v-ati cauzat (Delir de vinovatie). singur aceasta boala (DEPRESIE)? ‘Ati simtit ca ati fost pedepsit prin faptul ca v-ati imbolnavit ?‘Ati avut in ultima saptamana vre-un gand ca viata nu merita sa fie traita ori ca mai bine ar fia muriti? Ati avut ganduri sa va omorati singur? DACA DA: Ce ati gandit? Intr-adevar v-ati provoca moartea? Inultima saptamana v-ati simtit tensionat si iritabil? “Ati fost mult ingrijorat de lucruri mici, de care nu ar trebui sa va ingrijorati? Inuultima saptamana ati avut vreunul din (concomi- aceste simptome fizice (CITESTE RAR LISTA) Cat de tare aceste simptome v-au deranjat in ultima saptamana? (Cat de intense sau dese le-ati avut?) NOTA: NU LE EVALUA DACA SUNT DIN CAUZA MEDICATIEI Inuultima saptamana v-ati gandit mai mult la sanatatea Dvs sau la cum functioneaza corpul (comparatiy cu modul obisnuit)? ‘Aveti multe plangeri de cum va simtiti fizic? ‘Ati constatat ca cereti ajutor pentru probleme de sanatate pe care le-ati putea rezolva singur? DACA DA: Dati un exemplu? Cat de des se intampla? ~ /9= SUICID 0 absent ganduri ca viata nu merita traita doreste sa fi fost mort sau ceva ganduri sa-si provoace moartea idei sau gesturi suicidare incereare de suicid pe Be ANXIETATE PSIHICA nici o dificultate tensiune si iritabilitate subicctiva griji fata lucruri marunte atitudine teamatoare ce se vede pe fata sau in vorbire exprima teama fara sa fie intrebat erase s ANXIETATE SOMATICA tentele somatice ale anxietatii precum: gura uscata, gaze, indigestie, diaree, crampe, varsaturi, palpitatii, dureri de cap, gafaieli, oftaturi, transpitrati, sau urinari freevente) absent usor moderat sever incapacitant weno HIPOCONDRIE absent se gandeste ocazional preocupari cu sanatatea freevente plangeri, solicitari de ajutor 4 deliruri hipocondriace weroEVALUARE BAZATA PE OBSERVATIE. CONSTIINTA BOLI 0 recunoaste ca este depresiv sau ca nu mai este depresiv in present 1 recunoaste boala dar o atribuie altor cauze: proasta alimentatie, climat, suprasoliciatare, virus, lipsa de odihna 2 neaga boala cu totul EVALUARE BAZATA PE OBSERVAREA LENTOARE (Incetinirea gandirii si a DIN TIMPUL INTERVIULUI vorbirii; afectarea abilitatii de a se con- centra; scaderea activitatii motorii) 0. vorbire si ideatie normala 1 usoare lentoare in timpul interviului 2. lentoare evidenta in timpul interviului 3. interviu dificil 4 stupor complet EVALUARE BAZATA PE OBSERVAREA AGITATIE DIN TIMPUL INTERVIULUL 0 deloc 1 frecarea mainilor 2 se joaca cu mainile, parul, ete 3. se misaca mereu, nu poate sta locului 4. se bataie, isi musca unchiile, se trage de par, isi musca buzele, ete. SCORUL TOTAL SCALA HAMILTON 17 ITEM: __/_/ ~Ip-