Imunologie curs11. Imunitatea antitumorală.

Imunodeficienţele

11.b Imunodeficientele
Definiţie
Deficienţele imunologice reprezintă un grup de sindroame determinate de incapacitatea
unui răspuns umoral sau celular adecvat, care se manifestă clinic prin complicaţii infecţioase, în
special bacteriene, virale sau fungice care au o evoluţie severă cronică şi cu tendinţă de recidivă.
Aceste sindroame pot fi ereditare sau dobândite.
După natura deficitului imun pot fi: predominant umorale, predominant celulare, mixte şi
anomalii ale fagocitozei.
I. Imunodeficienţele congenitale
A. Deficienţele limfocitelor B
1. Agammaglobulinemia X-linkată (Boala Bruton) este o boală transmisă de la mamă
numai la descendenţii de sex masculin, caracterizată prin incapacitatea absolută de sinteză a
imunoglobulinelor şi absenţa limfocitelor B din sângele periferic.

1
 Cauza generală a bolii constă în absenţa maturaţiei precursorilor intramedulari ai
limfocitelor B, cea mai afectată etapă fiind aceea de conversie a prelimfocitelor B în limfocite
B imature.
În boala Burton se găsesc niveluri scăzute ale tuturor imunoglobulinelor (IgG, IgA,
IgM, IgD, IgE) şi se înregistrează absenţa limfocitelor B.
Sunt prezente limfocitele pre-B, dar nu reuşesc să se diferenţieze în limfocite B din cauza
unei mutaţii a genei, acestea codificând tirozin kinaza.
Clinic se observă recurenţa infecţiilor piogene la copiii cu vârsta de până la 6 luni atunci
când anticorpii materni nu îi mai protejează.
Cel mai frecvent, bolnavii prezintă complicaţii infecţioase bacteriene cu pneumococi,
streptococi, stafilococi şi Haemofilus influenzae. Aceste manifestări sunt cauzate în primul rând
de absenţa practic absolută a anticorpilor din sângele periferic şi lichidele interstiţiale, ceea ce se
soldează cu incapacitatea distrugerii acestor microorganisme prin activarea complementului sau
îndepărtarea lor prin fagocitoză.
Speranţa de viaţă a acestor bolnavi este în general redusă, decesul survenind de cele mai
multe ori în jurul vârstei de 15-20 de ani prin apariţia insuficienţei cardiorespiratorii determinată
de evoluţia de lungă durată a unor infecţii pulmonare cronice şi repetate ce pot fi întreţinute şi
broşiectaziile care survin secundar.
2. Hipogammaglobulinemiile selective (deficienţa selectivă de imunoglobuline)
Hipogammaglobulinemiile selective se caracterizează prin scăderea sintezei unei
singure clase sau izotip de imunoglobulină sau, mai rar, a unei singure subclase sau subizotip de
anticorpi sau imunoglobulin. Cel mai frecvent deficit de sinteză întâlnit este deficitul izolat de
imunoglobulină A.
În cazurile în care deficitul de sinteză a imunoglobulinelor A este doar modest sau moderat,
manifestările clinice pot fi absente mai ales ca urmare a efectului protector al anticorpilor de tip
IgM şi IgG, titrul acestora fiind în aceste cazuri normal.
Dacă deficitul de sinteză al imunoglobulinelor A este însă mai pronunţat, atunci pot apărea
manifestări clinice determinate de infecţii respiratorii cronice, recidivante sau infecţii digestive
însoţite sau nu de sindroame de malabsorbţie mai mult sau mai puţin complexe.

B. Deficienţele limfocitelor T
1. Aplazia timică (sindromul di George) (deletia22q11.2)

2
 Sindromul di George, numit şi aplazia sau hipoplazia timică, este caracterizat prin
absenţa congenitală a timusului şi paratiroidelor, malformaţii cardiace grave şi deficit
imunologic sever. Sindromul di George este o embriopatie determinată de tulburarea dezvoltării
arcurilor brahiale III şi IV.
Aplazia timusului se manifestă prin apariţia unei limfopenii severe (500-1000
elemente/mm 3), absenţa limfocitelor T atât din sângele periferic, cât şi din ariile
timodependente ale organelor limfoide secundare (paracorticala ganglionilor, tecile limfoide
periarteriolare PALS (periarteriolar lymfoid sheats) internă a splinei);

Limfocitele B sunt normale numeric atât în sângele periferic, cât şi în ariile bursodependente
ale organelor limfoide. În schimb, maturaţia limfocitelor B în plasmocite producătoare de
imunoglobuline M şi mai ales de imunoglobuline G şi A este deficitară ca urmare a scăderii
pronunţate a numărului de limfocite Th în periferie.
Concentraţia plasmatică a imunoglobulinelor este moderat scăzută din cauza deficitului numeric
de limfocite T helper şi afectării mai puţin pronunţate a limfocitelor T supresoare, ceea ce creează
astfel un dezechilibru funcţional: limfocite T helper/limfocite T supresoare.
2. Candidoză cronică mielogenă
Tegumentul şi mucoasele copiilor prezintă frecvente infecţii cu Candida albicans care la
indivizii imunocompetenţi este un component nepatogen al florei normale. Aceşti copii au o
deficienţă a limfocitelor T în special cu scăderea rezistenţei faţă de infecţiile cu Candida albicans.
Tratamentul constă în administrarea de antifungice.
3. Sindromul Hiper-IgM
Infecţiile sunt severe, recurente.
Pacienţii au concentraţie ridicată de IgM şi scăzută de IgG, IgA şi IgE.
Au număr normal de limfocite T şi B.

3
 Apar mutaţii pe limfocitele T helper CD4 +. Limfocitele Th au un defect la suprafaţa
proteinei care interacţionează cu CD40 de pe suprafaţa limfocitelor B. Interacţiunea
necorespunzătoare cu CD40 duce la incapacitatea limfocitelor B de a trece de la producţia IgM la
alte clase de anticorpi.
Tratamentul cu gamma globuline dă rezultate în stări febrile.

C. Deficienţele combinate ale limfocitelor T şi B

1. Boala imunodeficienţei severe combinată (ISCD)
Apar în copilărie infecţii recurente cauzate de bacterii, virusuri, fungi şi protozoare
deoarece limfocitele T şi B sunt insuficiente. La unii copii limfocitele B şi T lipsesc, la alţii
numărul este normal dar nu funcţionează corespunzător.
Acesta este un grup de boli moştenite cauzate de un defect în diferenţierea celulelor stem.
Există două tipuri: x-linkată şi autosomală. Unii pacienţi cu ISCD X-linkată prezintă un
defect pe receptorul IL-2 al limfocitelor T. La forma autosomală există o mutaţie în gena ce
decodifică tirozin kinaza numită ZAP-70 .
Altă formă a bolii este produsă de lipsa proteinelor MHC de clasă II ca rezultat a eşec ului
transcripţiei genelor HLA-DR.
Deoarece imunitatea este redusă, aceşti copii trebuie protejaţi de expunerea la
microorganisme în corturi sau încăperi sterile. Nu trebuie administrate vaccinuri virale vii,
atenuate. Imunitatea poate fi refăcută prin transplant de măduvă hematogenă.
2. Deficienţa nucleozid fosforilazei şi adenozin deaminazei
Boala este prezentă la pacienţii cu absenţă ereditară a acestor enzime şi pot avea o
deficienţă severă sau mai redusă a limfocitelor B şi T. Absenţa acestor enzime af ectează sever
diferenţierea la nivelul măduvei hematopoietice.
Terapeutic se recomandă transplantul.
3. Sindromul Wiskott-Aldrich
Pacienţii prezintă infecţii recurente piogene, eczeme, precum şi hemoragii.
Nivelul IgG este normal şi funcţia limfocitelor T este variabilă.
Terapeutic se recomandă transplantul de măduvă.

4
 4. Sindromul Ataxia-Telangiectasia
Boala este caracterizată de lărgirea vaselor mici de sânge a ţesutului conjunctiv şi a
tegumentului şi infecţii recurente.
Este o boală autosomal recesivă care apare până la vârsta de 2 ani.
Frecvent apar limfopenia şi deficienţa imunoglobulinei A.
Nu există tratament adecvat.

5
 D. Deficienţele complementului
1. Angioedem ereditar
Este o boală autosomal dominantă neobişnuită, rar întâlnită, de deficienţa inhibitorului
C1. În lipsa inhibitorului, C1 continuă să acţioneze pe C4 pentru a genera C4a şi ulterior
componente vasoactive suplimentare C3a şi C5a, ceea ce determină permeabilitate capilară
crescută şi edeme în diverse organe. Edemul laringian poate fi fatal. Creşterea concentraţiei
inhibitorului C1 poate fi crescută cu corticosteroizi.

6
 2. Infecţii recurente
Pacienţii cu deficienţe de C1, C3 şi C5 sau de C6, C7 sau C8 prezintă o receptivitate
crescută la infecţii bacteriene.
Pacienţii cu deficienţă C3 sunt susceptibili la septicemie cu bacterii piogene
(Staphylococcus aureus). Cei cu niveluri scăzute de C6, C7 sau C8 au receptivitate crescută la
infecţiile cu Neisseria meningitidis sau Neisseria gonorrhoeae cu posibilitatea evoluţiei spre
bacteriemie.

3. Boli autoimune
Pacienţii cu deficienţe C2 şi C4 au boli similare lupusului sistemic eritematos sau altor
boli autoimune. Deficienţa de C2 este cel mai frecvent defect al complementului şi în cele mai
multe cazuri este asimptomatic.

4. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN)

Boală rară ce prezintă episoade de hemoglobinurie cauzate de hemoliza mediată de
complement.
Nu există un tratament specific. Pentru anemie se administrează preparate cu fier şi se poate
administra cortizon.

E. Deficienţele fagocitelor

7
 1. Boala granulomatoasă cronică
Bolnavii prezintă o susceptibilitate crescută la infecţii oportuniste cu anumite bacterii şi
fungi (de exemplu:S. aureus, bacterii enterice Gram negative şi Aspergillus fumigatus).
Nu prezintă susceptibilitate pentru infecţiile virale şi fungice.
În marea majoritate a cazurilor, aceasta este o boală x-linkată ce apare până la vârsta de 2
ani (la unii pacienţi boala este autosomală). Este produsă printr-un defect al activităţii
intracelulare a neutrofilelor.
Terapia se realizează cu antibiotice. Interferonul gamma reduce semnificativ frecvenţa
infecţiilor recurente prin creşterea fagocitozei de către macrofage. Transfuzia cu masă leucocitară
are efecte benefice.

2. Sindromul Chédiak-Higashi
În această boală recesiv autosomală apar infecţii piogene recurente produse de stafilococi
şi streptococi, cauza fiind incapacitatea neurofilelor de a-şi elibera conţinutul.
Se observă incluziuni mari, granulare ale lizozomilor anormali.
Terapia se realizează cu antibiotice.
Nu există o terapie pentru defectul fagocitar.

8
 3. Sindromul Job
Pacienţii cu acest sindrom prezintă abcese stafilococice recurente, eczeme şi niveluri
ridicate de imunoglobuline E.
Limfocitele Th nu reuşesc să producă interferon gamma, ducând la creşterea
limfocitelor Th-2 şi în consecinţă un nivel ridicat de imunoglobuline E.
Nivelul crescut de imunoglobuline E produce eliberarea histaminei.
Histamina inhibă chemotaxia neutrofilului.

9
 Terapia se realizează cu antibiotice.

4. Sindromul deficitului de aderenţă a leucocitelor

Pacienţii au infecţii piogene severe din copilărie.
Prezintă defecte ale proteinelor de adeziune de pe suprafaţa fagocitelor. Prin urmare acestea
nu pot adera în mod corespunzător de microorganismele care produc infecţia şi fagocitoza
bacteriană este inadecvată.

10
 II. Imunodeficienţele dobândite
A. Imunodeficienţele limfocitelor B
1. Hipogammaglobulinemia variabilă comună
Pacienţii prezintă infecţii recurente cu bacterii pyogene (de exemplu sinuzita şi pneumonia
a Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae).
Infecţiile apar la pacienţi cu vârsta cuprinsă între 15 şi 35 de ani.
Numărul limfocitelor B este de obicei normal, dar capacitatea lor de a sintetiza IgG
(şi alte imunoglobuline) este mult redusă.
Limfocitele T funcţionează normal. Nu se cunoaşte cauza eşecului producerii de
imunoglobuline G.
Numărul infecţiilor este redus cu ajutorul gamma globulinelor intravenoase administrate
lunar.

B. Imunodeficienţele limfocitelor T
1. Sindromul imunodeficienţei dobândite
Pacienţii cu sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA) prezintă infecţii oportuniste
cauzate de anumite bacterii, virusuri, fungi şi protozoare (Mycobacterium avium-intracellulare,
virusurile herpetice, C. albicans şi Pneumocystis carinii).
Aceste infecţii apar prin scăderea numărului de limfocite T helper.
HIV infectează celulele care prezintă receptorul CD4: macrofage, limfocite T helper.
Răspunsul la imunizare este scăzut.
Pacienţii în stadiul 4 (SIDA) prezintă frecvent neoplasme (de exemplu sarcomul Kaposi,
limfoame şi leucemii).
Tratamentul constă în antibiotice, antiparazitare, antifungice, antivirale în funcţie de
microorganismele implicate.

2. Rujeola
După infecţia rujeolică, imunitatea este scăzută prin alterarea funcţiilor limfocitelor T.
Limfocitele B prezintă activitate normală.

11