Evaluarea in alcoolism

I. Am examinat pac. ….., DOB, in varsta de……, din mediul….., profesie…., studii…, stare civila…., nr.copii….., care a fost internat pe
…..data internarii, in regim de…., internare solicitata de…. pentru MOTIVELE INTERNARII… (citate pacient), pers. de contact, tel. ... +
semne de violență corporală
II. AP-Fiziol.: F-PM, UM, S, N, A ; B-dezv. caracterelor sexuale sec. , stagiu militar, Patol.: traum, inf….
III. Antecedente ML
IV. Evaluarea psiho-sociala releva ca pac provine dintr-o familie de..membri; nasterea/copilaria/adolescenta au decurs…; scolarizarea..;
ruta profesionala..; stare sociala actuala (locuinta, venit, pr financiare/de alta natura; relatii intrafamiliale,…; stagiu militar; consum de
s/alcool); capacitate de organizare/planificare de venituri/cheltuieli; capacitatea de intretinere a casei/autoingrijire; aptitudini
parentale; religie; relatii de grup
V. Istoricul bolii (debut, I internare, sdr. prodromal, tratam, evol., complianță)
-I semne, I prezentare la medic/internare, internari: numar, durata, simptome, dg, trat, eficacitate trat,
-perioadele dintre internari : complianta la trat, remisia simptomatologiei si functionalitate, e.a.
-episodul actual – debut brusc/insidios, simptomatologie, modul de prezentare la medic
VI. Ex. Clinic + ex. neurologic !!!TA, FC, temp, FR
Stare generala…..T, G…Stare de nutritie…..Tegumente si mucoase…..Tesut celular subcutanat….Sistem ganglionar limfatic…Aparat
respirator….Ap. c-v…..Ap. digestiv….Ap. uro-genital….Sistem endocrin….Organe de simt….in limite fiziologice/ AV ↓, hipoacuzie, vertij
EXAMEN NEUROLOGIC: tonus musc; motilitatea voluntara/involuntara; mersul; coordonarea; proba Romberg/Babinski; ROT bilateral,
simetrice; fara semne de iritatie meningeala/neurologice de focar
a. Consumul cr de alcool – PNP toxică (parestezii, dureri la compresia maselor m/n cranieni, ROT initial + apoi -
VII. Ex. psihiatric ……….normală/modificată
a. Psihodg. Expresiei
i. Atitudine: intoxicatie (atitudine cooperanta, relaxata, euforic, dezihibat, agresivitate), greu cooperanta (sevraj , delirium)
ii. Tinuță vestim.: corespunzatoare, adecvata v. si grupului cultural sau dezordonata, neingrijita
iii. Vocea: dizartrica; logoree;
iv. Privirea: trista, apatica; hipermobila, nu stabileste contactul vizual;
v. Minimca expresiva, ampla, explicativa; hipomimii
vi. Gestualitate cresterea sau scaderea active pantomimice
b. Ex. fcț. Psihice
i. Fcț. de cunoaștere (cognitive)
1. Senzația: hiperestezia (sub forma iritabilității în contextual scăderii toleranței la frustrare), hipoestezia
2. Percepția iluzii patologice cu falsele recunoasteri; halucinatii psiho-senzoriale (halucinatii vizuale: imagini izolate, oameni,
animale, scene panoramice; auditive, olfactive, mai rar de alt tip); pseudohalucinatii tactile superficiale, kinestezice;
derealizare; agnozii -
3. Atenția dificultati de concentrare a atentiei; abilitate redusa de a focaliza, de a sustine si schimba atentia;
4. Memoria - hipomnezii ( lapsusul), amnezie retrograda localizata ( lacunara); afectarea evocarii imediate si a memoriei
recente; blackout-uri; amnezie retrograda si anterograda (Sindrom Korsakoff)
5. Gândirea …nucleu macromanic primar….structură delirantă sistematizată…tulburari in ritmul gandirii cu incetinirea lui
(bradipsihie), incoerenta; afectarea gandirii abstracte si comprehensiunii; false interpretari cu delir cu tematica paranoida,de
gelozie, dar si de grandoare, mistica; ideaţie hipocondriacă; diminuarea capacităţii de judecată
6. Imaginația scaderea sau cresterea imaginatiei ( confabulatie= encefalopatie Wernicke, Sindrom Korsakoff)
ii. Fcț. afectiv (ansamblu trăirilor subiective manifestate prin stări, reacții și atitudini) -motivaționale
1. Dispoziția – anxietate (matinală, atenuată de prima ingestie de alcool), disforie, labilitate emotionala,depresie, ↓ toleranţei la
frustare
2. Emoțiile elemente fobice ( frica de intuneric= encefalopatie Wernicke)
3. Sentimentele egofile; sentimente de culpabilitate initial, sau lipsa oricarui sentiment de vinovatie ca expresie a pulsiunilor de
a-si satisface nevoile, fara nicio constrangere
4. Pasiunile consum de alcool, droguri, consum de bani in exces, pentru jocurile de noroc; dependenta de internet, sau jocurile
pe calculator;
5. Instinctele: alimentar (exagerarea: dipsomanie, diminuarea pana la refuz alimentar); sexual (inhibitie sexuala; scaderea
libidoului; perversiuni sexuale); de aparare (exagerarea- heteroagresivitate fizica si verbala; manifestari clastice -
comportament motivat halucinator in delirium; sau scaderea/abolirea:- indiferenta fata de pericole; tendinta la automutilare;
idei suicidare, pseudosuicidare;) matern: ↓ instinctului matern pana la abandonul copilului, social – cant ți calit
6. Motivația incercarea de a se angaja in comportamente de schimbare;
iii. Fcț. efectorii
1. Voința hipobulie, abulie, impulsivitate, monomotivare, pervertire voliţională, impulsivitatea, raptus-ul
2. Conduite motorii – bradikinezie; neliniste psihomotorie pana la agitatie; impulsuri, raptusuri
3. Activitatea – GAFS comunicarea verbala (limbaj): hiperactivitatea (logoree), hipoactivitate simpla, ritm neregulat, voce de
tonalitate grav/medie, intensitate mare/medie, limbaj vulgar; dislalie; dizartrie; latenta in raspunsuri, tangentialitatea sau
circumstantialitate cu care raspunde; discurs cu digresiuni; comunicarea nonverbala: tinuta dezordonata; hipermimii; gestica
ampla (hipergestualitate);
4. Somnul insomnii de tip mixt, inversarea ritmului somn-veghe, somn neodihnitor, cu vise terifiante; somnolenta diurna;
insomnie anxioasa (encefalopatie alcoolica)
iv. Fcț. de sinteză
1. Temperamentul: melancolic (slab dezechilibrat), coleric (tare dezechilibrat), sangvinic (tare, echilibrat, flexibil, adaptat)
 2. Caracterul egofil activitati sociale, la locul de munca sau recreationale importante sunt abandonate sau reduse; retractilitate
fata de familie;
3. Conștiința (funcțional) – tulburari ale campului de constiinta (reducerea vigilitatii) pana la obnubilare cu inhibitie motorie la
coma; stare oneiroida, stare deliranta; dezorientare tempro-spatiala, auto si allopsihica; letargie ( encefalopatie alcoolica)
4. Personalitatea pasiv- dependenta, borderline, disociala; este în declin: profil tipic alcoolic (sdr. amotivaţional: monomotivare,
sărăcire existenţială, pervertire voliţională) +declin etic (minciună, furt, înşelătorie, conflicte familiale, regresie socială şi
profesională); degradarea personalitatii (psihopatiforma: se caracterizează prin cinism brutal, excitabilitatea nereţinută,
agresivitate, lipsă de tact; organic-vasculară: se caracterizează prin euforie cronică, nepăsare, generozitate, reducerea bruscă
a simţului; mixtă: se caracterizează prin lipsa de spontaneitate, astenie, pasivitate, stimulare redusă, lipsa de interese şi
initiative)
Modificarea personalităţii:
- Tipul astenic: frecvent întîlnit şi se caracterizează prin hiperfatigabilitatea,irascibilitatea, excitabilitatea uşoară,susceptibilitatea prin epuizare,
dispoziţia scăzută.
- Tipul isteric: se caracterizează prin comportament demonstrativ,teatralism, supraestimarea fizicului, sfidare. Bolnavii isterici sunt mincinoşi,
uşuratici, reacţionează isteric,dureros.
- Tipul exploziv: se caracterizează prin manifestările de emotivitate variabilă, explozivitate, furie. Bolnavii sînt egoişti,cinici, cruzi.
- Tipul apatic: se caracterizează prin indolenţa, lipsa de iniţiativă,reducere bruscă a orizontului de interes. Bolnavii manifestă indiferenţă faţă de
soarta lor, nu-şi programează scopuri de perspectivă, manifestă pasivitate în procesul muncii.
- Tipul sinton: se caracterizează prin dispoziţia ridicată, bucurie de trăi, autosatisfacţie. Bolnavii sînt sociabili,excesivi de sinceri.
- Tipul distimic: se caracterizează prin labilitatea emoţională evidentă, prin alternarea afectelor opuse.
- Tipul schizoid: se caracterizează prin caracter retras, inerţie
5. Intelectul academic/emotional scazut/mediu/crescut
c. Orientarea T-S:
i. Spațială: allo-nu știe unde se află, auto- nu-și recunoaște corpul
ii. Temporală: allo-nu știe anul ziua, anotimpurile…; auto-nu știe vârsta sa
VIII. Ex. PC: HLG, VSH, glicemie, uree, RBW (VDRL), sumar urină, Rg toracică, curbă termică/puls/TA/diureză/FR….Markeri ai efectului toxic:
+VEM, +GGT, TGP/TGO>2, +HDL.
IX. Ex. psihologic
X. Dg. Poz. Coroborând datele anamnestice, datele clinice, examenul psihiatric actual, examenul psihologic, investigaţiile paraclinice
(examenul neurologic, CT , analize medicale de laborator) amstabilit dg de …….
A) INTOXICATIA ACUTĂ CU O SUBSTANTA - F1x.0
1.O afectiune care apare in urma adm. unei s. psihoactive si care produce tulb. la nivelul constiintei, cognitiei, perceptiei, afectului,
comportamentului sau altor functii si raspunsuri psiho-fiziologice.
2.Intoxicaţia apare fără să fie concomitent prezente pr. durabile legate de consumul de alcool sau de drog (fără deteriorarea sanătăţii)
3.Strâns legată de nivelul dozelor (exc.- indivizii cu afectări organice subacute (IR, IH), unde doze mici de s. pot provoca un efect toxic
disproporţionat de sever)
4.Dezinhibiţie datorată contextului social (de ex. dezinhibiţia comportamentală la petreceri...)
5.Este un fen. tranzitor (intensitatea şi efectele intox. ↓ în t., în absenţa utilizării ulterioare a s.)
6.Recuperare completa, exceptand situaţiile in care au apărut leziuni tisulare sau alte complicatii.
B) UTILIZARE NOCIVĂ – F1x.1
1.Consum de s. psihoactivă ce afectează sănătatea, fie la nivel mental (ex. ep. depresive secundare consumului masiv de alcool) fie la nivel
somatic→ actualul consum este cauză potenţială de alterare a sănătăţii mentale/ somatice a pacientului
2.Modalităţile nocive de utilizare - deseori criticate de ceilalţi şi frecvent asociate cu diferite consecinţe sociale neplăcute (arest, conflicte maritale)
3.Nu sunt prezente sdr. de dependenţă, o tulburare psihotică sau altă formă specifică de tulb. legată de consumul de alcool sau drog
C) SINDROM DE DEPENDENTA – F1x.2 (alcoolismul cronic, dipsomania, toxicomania )
≥ 3 din următ. caracteristici trăite/observate la pac. un anumit t. în cursul anului precedent:
1. dorinţă puternică sau compulsivă de a folosi substanţa
2. dificultăţi ale capacităţii de a controla comportamentul legat de consumul de s., în ceea ce priveşte: debutul, încetarea consumului, cantitatea
consumată
3. stare psihologică de sevraj la reducerea sau încetarea consumului, fapt evidenţiat prin: sdr.-ul caracteristic de sevraj pt. s., sau utilizarea
aceleiaşi s. (sau a uneia asemănătoare) pt. înlăturarea sau evitarea simptomelor de sevraj
4. existenţa toleranţei – pentru a obţine efectul dorit sunt necesare doze mai mari decât iniţial
5. neglijarea progresivă a plăcerilor sau intereselor datorită consumului de s. psihoactivă, ↑ timpul necesar pt. obţinerea sau administrarea
substanţei sau pentru revenirea de pe urma efectelor acesteia
6. persistenţa consumului în ciuda evidenţei clare a unor consecinţe nocive (somatice şi psihice).
Caracteristica esenţială este prezenţa consumului de s. psihoactivă sau dorinţa imperioasă de a consuma
D) SINDROMUL DE SEVRAJ - F1x.3 (predelirium tremens)
Un ansamblu de simptome avand o grupare si severitate variabile şi care apar la întreruperea absolută sau relativă a consumului unei s.
psihoactive, dupa un consum repetat şi prelungit, şi/sau în doze mari a s.
Debutul si evoluţia sunt limitate in timp si sunt legate de tipul si dozele substantei psihoactive consumate în mod obişnuit imediat inainte de
începutul prd. de abstinenţă.
Sdr. de sevraj este unul din indicatorii sdr.-lui de dependenţă, dg. care trebuie luat în considerare.
Dg. de sevraj tb. codificat ca dg. principal dacă el constituie motivul internării şi dacă este îndeajuns de sever pt. a necesita atenţie medicală prin el
însuşi.
Simptomele somatice variază în fc. de s. utilizată.
 Tulburările psihologice (de ex. anxietate, depresie şi tulburări de somn) sunt trăsături comune ale sevrajului.
Simptomele de sevraj sunt înlăturate de reluarea consumului de s.
Starea de sevraj poate fi complicata prin convulsii.
E) SINDROMUL DE SEVRAJ CU DELIRIUM - F1x.4 (delirium tremens)
O afectiune in care starea de sevraj (F1x.3), este complicata cu delirium.
Este o stare confuzională toxică de scurtă durată cu tulb. somatice de acompaniament.
Este consecinţa întreruperii absolute/ relative a consumului de alcool la consumatori cu dependenţă severă, cu istoric îndelungat de consum. În
unele cazuri, tulb. apare în t. unui ep. de consum masiv→caz care tb. codificat tot aici
Simptome prodromale: insomnie, tremor, anxietate, convulsii (pot preceda debutul)
Triada clasică HOT: obnubilarea câmpului de conştiinţă şi confuzia, halucinaţii vii şi iluzii ce afectează orice modalitate senzorială, tremor
marcat. Sunt de obicei prezente şi: delirurile, agitaţia, insomnia, inversarea ritmului somnului şi hiperactivitate vegetative. Pot de asemenea sa se
produca convulsii.
F) TULBURAREA PSIHOTICA – F1x.5
Grup de fenomene ce apar în timpul sau imediat (de obicei în 48 h) după consumul unei s. psihoactive, caract. prin: halucinaţii vii (tipic auditive),
false recunoaşteri, deliruri şi /sau idei de referinţă (de obicei de tip paranoid şi de persecuţie), tulburări psihomotorii (excitaţie / stupor) şi afect
anormal (care variază de la frică intensă la extaz). Câmpul conştiinţei de obicei clar – poate fi prezentă şi obnubilarea.
Remisie parţială într-o lună sau totală în 6 luni.
Nu este o manifestare a sdr.-lui de sevraj cu delirium sau cu debut tardiv → tulb. psihotice cu debut tardiv (≥ 2 sapt. de la consumul de s.) tb.
codificate la F1x.75 („Tulburare psihotică cu debut tardiv”).
Halucinoza alcoolica ac Wernicke -> lorazepam , diazepam , halop
G) SINDROM AMNEZIC – F1x.6
Sdr. caract. printr-o alterare cronică şi severă a memoriei recente; memoria îndepărtată este uneori alterată, în t. ce evocarea (redarea) imediată
este intactă.
Criterii obligatorii de diagnostic:
1. afectarea memoriei recente- învăţarea unui material nou, dezorientare temporală şi cronologică a evenimentelor
2. absenţa deficitului de evocare imediată, a afectării câmpului de conştiinţă şi afectării cognitive generalizate
3. istoric de dovezi obiective ale consumului cronic (în special în doze mari) de alcool sau alte substanţe psihoactive
Pot fi prezente dar nu obligatorii pentru diagnostic: schimbarea personalităţii; apatie/ pierderea iniţiativei; tendinţa la autoneglijare; confabulare,
care poate fi marcată
Include: psihoza Korsakov sau sdr. Korsakov, indus de alcool sau alte substanţe psihoactive
H) TULBURARE PSIHOTICĂ REZIDUALĂ ŞI CU DEBUT TARDIV – F1x.7
Tulb. în care schimbările induse de alcool/s. psihoactive în sfera cogniţiei, afectului, personalităţii sau comport. persistă dincolo de prd. de t. în care
am putea considera că acţionează un efect direct legat de consumul de s. rsp.
Debutul tulb. tb să fie direct legat de consumul de alcool /s. psihoactive
Tulb. trebuie să reprezinte o schimbare/exagerare marcată faţă de starea anterioară, normală de funcţionalitate.
Tulb. tb. să persiste o prd. de t. în contextul căreia efectele directe ale s. psihoactive pot fi considerate ca responsabile. După o prd. îndelungată de
abstinenţă completă funcţiile intelectuale şi memoria se pot ameliora.
Tulb. tb diferenţiată de stările corelate cu sevrajul.
Pacienţii ce prezintă starea terminală cronică a sdr. Korsakov trebuie codificaţi la F1x.6.
DD: Tulb. mentală pre-existentă mascată de consumul de s. psihoactive şi reapărută ca efect corelat cu consumul de s. (de ex. anxietatea fobică,
tulb. depresivă, SCH, tulb. schizotipală); Tulb. psihotică acută şi tranzitorie (F23.-); Leziuni organice; Retardarea mentală uşoară/ moderată
Include: Flashback-uri (rememorări paroxistice); Tulburări de personalitate sau comportament; Tulburare afectivă reziduală; Demenţă; Altă
deteriorare cognitivă persistentă; Tulburare psihotică cu debut tardiv
XI. Dg. Diferențial N.B. Organicitate, conditii somatice, tulburari de personalitate
Afecţiuni nelegate de alcoolism:
 alte intox care dau stare euforica/dependenta: cocaina, LSD, eter, hasis, sulfura de carbon, CO/
 intox/abstinenţa cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
 sdr. confuzionale febrile, toxice, infectioase, traumatice
 sdr delirant-halucinatorii: SCH, tulb delir pers, T schizo-afec, T afectiva cu s psihotice, TP cu fenom psihotice, tulb deliranta indusa
 starea postcritica epileptic
 tulb. afective: TAB, TDM, tulb. anxioasă
 tulb neurologice: TCC/ AVC ischemic sau hemoragic/ hemoragia meningeală/ hematomul subdural cr. bilateral ( frecv la alcoolici) –
agravare mai lentă a simptomelor, semne piramidale/ afectiuni neurologice cu focalizare vestibulo-cerebeloasa/ tremorul essential; EPS
 afecţiuni infecţioase: sepsis, meningita acută bacteriană/ virală/
 anumite CMG şi condiţii metabolice: acidoza diabetică, hipoxia, uremia, ataxiile cerebeloase şi alte condiţii neurologice, cum ar fi scleroza
multiplă, hipoglicemie
Afecţiuni legate de alcoolismul cronic:
 uzul nonpatologic de substanţă (de ex., „băutul social")
 beţia acută patologică (durata min-24-48h, urmata de somn si amnezie lacunara postcritica, tulb de constiinta de tip crepuscular cu
pastrarea automatismului si capacitatii de control al miscarii+H sau sdr delirant), betia amnezica (black-out) – apare atat la dep cat si la
nondep, comportam extreme de dezorganizat si amnezie totala/lacunara a ep, intox ac, utiliz nociva, halucinoza alcoolica, dementa, sdr
amnestic alcoholic, dipsomania
 psihoza polinevritica Korsakov (deficit cr de B1) – sdr confuzional+amnezie de fixare+false recunoasteri+confabulatii+polinevrita
periferica (debut insiduos precedat de min 1 ep de delirium tremens) -> B1 50-100mg/zi 6-8sapt pana la 6 luni
 dementelor alcoolice (nediferentiata, B. Morel, B. Marchiafava)=dementa etica de alte demente
  diferentierea encefalopatiilor din cadrul alcoolismului de alte encefalopatii: encefalopatia hipertensivă; encefalopatia portală – (ciroză
hepatică + icter, ascită, tulb de coagulare)→precipitată de hemoragia digestivă; encefalop. Gayet-Wernicke (deficit ac de B1) - confuzie
mentală, insomnii cu onirism şi agitaţie, paralizii oculare, tulb echilibru

XII. Evol și prog – pondera factorilor de prong pozitivi pare a fi mai mare decât cea a factorilor negativi + riscul…
evol variabilă, intrerupta de remisiuni/recidive →determina o deteriorare progresiva si profunda a relatiilor fam/profes
- sevrajul etanolic - evoluţia poate fi bună în câteva zile sub tratament sau poate duce la aparitia de crize epileptice sau delirium tremens (care
netratat duce la mortalitate în aprox 50% din cazuri).
- predelirium tremens + delirium tremens = urgenţe medico- psihiatrice: fără tratament – deces în aprox. 1săpt.; cu trat. evoluţie favorabilă în circa
3 zile, poate persista un deficit intelectual cu grad variabil de confuzie, repetarea crizelor convulsive (care precedă debutul), recidivă dacă ingestia
de alcool este reluată în timp scurt; pe termen lung – prognostic nefavorabil, letalitate mare prin: suicid, accidente, b. digestive, b. cardio-vasculare,
b. respiratorii, neoplas
- halucinoza alcoolică acută (Wernicke) - evoluţie spre remisiune fără amnezia episodului; prognostic favorabil
- psihoza halucinatorie alcoolică cronică - evoluţie progresiv spre demenţă; prognostic nefavorabil
- demenţa alcoolică - caracter parţial reversibil; în cond. dezintoxicării şi al sevrajului prelungit – ameliorări notabile
- epilepsia alcoolică - evol: reversibilă (dispare în cond. de abstinenţă la pac. tineri, cu ist. al consum de alcool scurt) sau ireversibilă (persistă în
cond. de abstinenţă la pac. vârstnici cu ist îndelungat al cons. de alcool şi atrofie cerebrală)
- intoxicaţia alcoolică cronică - evoluţie în 3 stadii: 1. stadiul consumului abuziv periculos de alcool (întreruperea nu declanşează simptome de
dependenţă); 2. stadiul dependenţei psihice; 3. stadiul dependenţei organice
- cele mai mari şanse de succes terapeutic le au pac. care s-au hotărât să participe la o terapie pe termen lung (70% din pac. ce au frecventat un
grup postcură rămân abstinenţi faţă de 45% care nu au contatctat un asemenea grup) şi cei care trăiesc într-un cuplu intact, cu copii, au un loc de
muncă, o v. de aprox. 40 ani
DPDV al personalitatii alcoolicilor: Cloniger tip I (reactivi) – fara incarcatura ereditara adictiva, debut tardive, progredient prin repetitive, dupa 25
ani, personalitate dependent si introvertita, absenta comport antisocial, evol mai buna; Cloniger tip II (adictivi) – incarcatura ereditara, debut
precoce 20-25 ani, personalitate antisociala, absenta culpabilitatii si anx legata de consum, ignorarea riscurilor.
Prognostic defavorabil: comorbiditati psihiatrice preexistente; favorabili: absenta TP antisociala, antec legale; stabilitate socio-prof si fam,
aderenta la trat
COMORBIDITĂŢI:
 Somatice: HTA, IMA
 Psihiatrice: depresia, suicidul, anxietatea, TAB, tulb. psihotice/TP/tulb. alimentare, politoxicomania
Evoluţii favorabile: complianta la trat; abstinenta stabila sau reducere semnificativa in frecventa si cantitatea ingerata; diminuare marcata a
cravingului; îmbunatatirea calitatii vietii, inclusiv a statutului fizic si mental, a relatiilor familiale si sociale si/sau a statutului ocupational si a
statutului legal; abstinenta de la abuzul altor substante.
XIII. Complicații existente/posibile de boala/trat/socio-fam
Complicatii neurologice si medicale ale uzului de alcool:
a) intoxicatia alcoolica ( intoxicatia acuta, intoxicatia patologica, blackout-uri)
b) sindroame de sevraj alcoolic ( tremor generalizat, halucinoza alcoolica, delirium tremens)
c) boli nutritionale ale SNC, secundare abuzului de alcool( sindrom Wernicke-Korsakoff, degenerescenta cerebelara, neuropatie periferica,
neuropatie optica, pelagra)
d) boli alcoolice cu patogeneza incerta( mielinoliza centrala pontina, sindromul alcoolic fetal, miopatie, atrofie cerebrala alcoolica)
e) boli hepatice (encefalopatie hepatica, degenerescenta hepato-cerebrala cronica dobandita, boli gastro-intestinale, sindroame de
malabsorbtie, sindroame post-gastrectomie)
f) boli cardio-vasculare (cardiomiopatie, beri-beri, aritmii si TA anormala)
g) tulburari hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
h) boli infectioase (meningite- pneumococi, meningococi)
i) hipotermie si hipertermie
j) depresiune respiratorie si hipoxie asociata
k) encefalopatii alcoolice acute: encefalopatia Gayet-Wernicke= poliencefalita hemoragica (debut brusc cu cefalee, varsaturi,
hipertermie + t psihice+nistagmus+ataxie cerebeloasa+ t neurovegetative; B1 100-300mg/zi pana la remisiune + Mg=cofactor pt B1);
boala Marchiafava-Bignami=demielinizare extensive (debut ac cu crize convulsive + coma hipertonica cu akinezie, sdr pyramidal, reflex de
prehensiune); mielinoza centro-pontina; pelagra alcoolica (trat ci vit PP) – det de trat encefalopat carentiale doar cu B1 -> hipertonie
opozitionala, mioclonii ale mb provocate de zgomot, obnubilare, tulb mnezice variabile
l) dezechilibre hidro-electrolitice
Complicatii psihice: suicide, t afectiva/psihotica indusa de alcool, epilepsie, de somn, alim, sexuale (depresie >4sapt dupa incetarea
consumului -> ISRS)
Complicatii legate de medicatie: toxicitate, SNM
Complicatii sociale si ML:
• Profesionale - absenteismul, randamentul slab şi afectarea calitativă a muncii
• Familiale - pierderea slujbei, prăbuşirea financiară, riscul violenţelor, inclusiv sexuale sau riscul de victimă, mai ales la femei, duc la
prăbuşirea familială; personalitatea copiilor - delincvenţă, prostituţie, drog şi violenţă
• Riscul criminogen - cel puţin unul din trei puşcăriaşi au în istoria personală o perioadă de abuz de alcool; boschetarii; şofatul în stare de
beţie prezintă un mare risc.
XIV. Tratament pe termen scurt+îndelungat….inclusiv recomandări gen tipul de regim alimentar
 Obiectivele tratamentului: cresterea motivatiei pt abstinenta/schimbare; stabilizarea starilor ac/cr somatice/psihiatrice; identificarea si
corectarea resurselor de support social; ameliorarea integrarii profesionale; mentinerea aderentei postcura (!accent pe efortul de a controla
consumul) – naltrexona 50 mg/zi (Isapt 25 mg/zi), acamprosat + disulfiram 250-500 mg/zi 1 an (efectul urmarit fiind unul psihologic)
a. Medicamentos este de lungă durată min 1 an, optim 2 ani
4 faze: 1. faza dezintoxicării (trat. intox. alcoolice ac/ cr şi a consecinţelor psihopatologice)/ 2. faza de întreţinere/
3. faza psihoterapeutică a remotivării persoanei/ 4. faza reconstrucţieie familiale, sociale şi profesionale
1. Faza dezintoxicării–durata optimă aprox 2-3săpt până la remisia simpt cl psihopatologice, ↓markerilor specifici GGT,VEM, ↓testelor de citoliză
hep; monitoriz. zilnic: t°C, pulsul, TA, st de hidratare, niv. de constienta, orientarea
BEŢIA ACUTĂ PROFUNDĂ: obiective: protecţia fc. vitale/optimizarea oxidării alcool./favorizarea eliminării alcool.
Funcţiile vitale - circulatorii şi respiratorii: permeabilitatea căilor respiratorii - aspirarea secreţiilor faringiene, lichid de vărsătură, la nevoie IOT/
menţinerea echilibrului H-E/ combaterea edemului cerebral (glucoză hipertonă 33% 5-10f de 10ml, adm. i.v., asociind restul vit.)/ susţinerea TA
( hTA - piv cu HHC sau gudron, p.o.)/asistare cu mdm specifică. Optimizarea oxidării alcoolului şi susţinerea energetică neuronală: soluţii glucozate
5-10% perfuzabile (500 ml) + insulină 10 u.i. / vit. B1 2-4 mg (2-4 fiole) /vit. B6 4-5 mg/vit C 20- 30 mg/vit. B12 50 g/aspatofort . Favorizarea
eliminării alcoolului + rehidratare: primele 3-4 h sucuri dulci, apă minerală
Agitaţia: Diazepam i.m. (!risc de depresie respiratorie)/se evită NL sedative (ef citolitic hep şi hipotensor)
Depresia funcţiilor (somnolenţă, bradipnee, bradicardie) - cofeină 1-2 f p.o. sau inj/ Hiperglicemie: SF în loc de SG
Alcoolici vechi, cu tare somatice şi cerebro-vasculare→edem cerebral: G 33% 5-10 f de 10 ml, iv + restul vitaminelor
BEŢIA ACUTĂ PATOLOGICĂ-sedare: diazepam i.m /fenobarbital şi diazepam im/simpt. psihotice şi agitaţie cu agresivitate: Levo25- 50 mg im, 1-2 f
(!hTA) ± H 5mg i.m. /după remisiunea simpt. – trat de întreţinere corespunzător
INTOXICAŢIA CRONICĂ NECOMPLICATĂ - trat. preferabil injectabil (i.m.) dat. tulb de abs det de afectarea mucoasei intestinale): vit grup B mai ales
B1 / hepatotrofe / neurotrofe / tranchilizante
Depresia reactivă Meprobamat (pt. anxiet, 800-1200mg cu ef. miorelaxante); Coaxil (ai afect hep., 1cpx3/zi); Cipralex 10mg/zi (↓ impulsiunea de a
bea)
St. prepsihotice şi psihotice: Haloperidol 5-10 mg/zi până la rezoluţia productivităţii/ evaluare fc cardiacă, respiratorie, echilibrul hidro-electrolitic/
se alternează SG + Insulină + vitamine cu SF + Aspatofort + vit/ asociind şi diuretice (insulina favorizează ↑ diurezei)
Epilepsia alcoolică: abordare ca orice intox alcoolică + med antiepileptică + G hipertonă33% + MgSO4 25% 1f/zi iv.
Demenţele alcoolice: aceeaşi abordare chimioterapeutică similară altor demenţe (în afara demenţei Alzheimer)
2. Faza de întreţinere
- vizează: fundalul psihopatologic restant (epileptoid, ciclotim, depresiv)/ circulaţia cerebrală/ metabolismul neuronal
- 1 an: [epileptoid (consumator intempestiv şi dipsomanic)– CARBA / ciclotim - LITIU]+ psihoterapie încă 1 an
3. Faza psihoterapeutică a remotivării - metode cognitiv-comportamentale/ - remotivare: ieşirea din monomotivarea toxicomană + plurimotivarea
cu inserarea motivaţiilor în scalele de valori ale societăţii
4. Faza reconstrucţiei familiale, profesionale, sociale
- psihoterapie de familie – se focalizează pe descrierea ef consum de alcool al pac. asupra restului membrilor familiei
- „Alcoolicii Anonimi”
TRATAMENTUL SDR DE SEVRAJ ETANOLIC - -controlul TA, puls,t °C
1.Sevraj simplu: Carba (200 mg, 1cpx2/zi, 1-0-1) + Diazepam (10 mg, 1cp/zi sau f./zi/i.m., 0-0-1)+ vit. B1, B6 1f/zi, dim.; meprobamat (anx) 200-
400mg la 4-6 h
2.Predelirium: pacientului îi tremură mâinile, are facies vultuos, HTA, tahicardie, este conştient
 Carbamazepină (200 mg, 1cpx2/zi, 1-0-1)
 ! dacă are afectare hep. se înlocuieşte cu Gabapentin (300mg, p.o., I zi: 1cp/zi, 1-0-0, a II-a zi: 1cp x2/zi, 1-0-1)
 Diazepam (10 mg 1cp dim şi 1 f seara)/ Vit.B1 (numai i.m., 3f-100-mg/zi, 1-1-1) (diazepam 10 mg la 4 h, max 100mg/zi??; lorazepam 1 mg la
2h, max 4 mg/zi) – din aII-a zi dz se scad cu 25%, apoi gradual pana la dz de stabilizare necesara pt suprimara semnelor de iritab SN
 Trofic hepatic: Silimarină (1cpx3/zi, 1-1-1) / în caz de Bilirubina ↑ - adm. Arginină 1f
 TA: ≤140/90mmHg (Glucoză 10% 500ml piv +vit B6, Aspatofort II f); >140/90mmHg (Glucoză 33% II f, i.v lent + vit B6, Aspatofort IIf)
 HTA: Captopril 30 mg, 1cp/zi/ hTA (în DT): piv G10% / hidratare p.o. min, 2l/zi
 Tahicardie: Metoprolol (50 mg, ½cpx2/zi, 1-0-1) / Atenolol (50 mg, ½cpx2/zi, 1-0-1)
 Echilibrul H-E: fara analize: Aspacardin (1cpx2/zi, 1-0-1); dacă avem analize (K↓, Cl↓, Na↓): piv (sol Ringer 500ml + vit B6, IIf + Aspatofort,
IIf)/ hidratare po min 2l/zi
3,Delirium tremens: pac. agitat psihomot (legat de pat), cu tremurături, transpiraţii, greţuri, vărsături, dezorientare TS
Carbamazepină (200 mg, 1cpx2/zi, 1-0-1)/ Diazepam (10 mg, f., i.m., If x2/zi, 1-0-1)/ H (10 picx2/zi, 1-0-1)/ G 10% sol 500 ml pivX 2 + vit B6 (IIf,piv)
+ Aspatofort (IIf,piv) şi vit B1 (i.m. I f x3/zi, 1-1-1), ac folic 1mg/zi, preparat multivitaminic
!!!monitoriz semnelor vitale la 6h
!!!convulsii -> BZD (anticonvulsivantele nu sunt necesare daca pacientul nu are aceasta comorbiditate ant instalarii dependentei): diazepam 10-20
mg im/po, max 100 mg/zi; lorazepam 1-4 mg in 4 prize (!!nu e metab hepatic)
!!!nu exista motive de a adm NL in sevrajul necomplicat !!scad pragul convulsivant -> adm corecta a lorazepamului poate cupa agitatia anxioasa
Restul med de la Predelirium tremens
În timpul spitalizării cu acordul scris al pacientului se adm Antalcol 1cp/zi în I zi (1-0-0), 1cpx2/zi a II-a zi (1-0-1)
b. Psihoteraputic – în timpul ep ac scopul este de a obț cooperarea și încrederea
1. psihoterapii (intelegerea bolii)
2.Alcoolicii Anonimi si Al-Anon
3.Interventii psihosociale
Psihoterapii - terapiile comportamentale (invata alcoolicul alte metode de a-si reduce anxietatea in afara consumului), terapia de cuplu, terapii de
crestere a motivatiei. Aceasta faza incepe in momentul in care se recastiga posibilitatea dialogului coerent si fluent, care devine eficient din
momentul in care pacientul devine (ajunge capabil) sa fie sincer cu sine si cu ceilalti din jur.
Consilierea (individuală sau de grup) şi alte terapii comportamentale sunt componente de bază ale unui trat. care se doreşte eficace. Problemele
legate de motivaţie, construirea abilităţilor de a rezista la utilizarea s. psihoactive, înlocuirea activităţilor legate de consum cu altele, constructive şi
care să fie percepute ca premieri pentru abandonarea consumului, ameliorarea abilităţilor de rezolvare a problemelor apar ca obiective terapeutice
în decursul terapiei, necesitând intervenţii comportamentaliste. Acest tip de terapie facilitează şi relaţionarea interpersonală şi abilitatea de a
funcţiona în familie şi societate.
Obiectivul terapeutic al tehnicilor cognitiv-comportamentale este de a oferi alternative şi de a-l condiţiona pe individul dependent la acestea, în
detrimentul comportamentului prejudiciant al consumului de alcool. Terapia cognitiv-comportamentală urmăreşte construirea şi menţinerea unor
comportamente alternative la cele care au dus la addicţie, comportamente care să ajute persoana dependentă să lupte cu şi să depăşească
obiceiurile dezadaptative care o menţin în zona riscului permanent la recădere. Cea mai importantă terapia comportamentală a trainingului şi
educării unor abilităţi cognitive care să-i facă apţi pe aceşti indivizi de a rezista presiunii sociale, de a-şi ctr. stresul, de a câştiga abilităţi de auto-
relaxare, de a-şi creşte asertivitatea şi capacitatea de comunicare interpersonală.
Alcoolicii anonimi- reprezinta un grup de suport constituit din voluntari si condus de subiecti care au fost dependenti dar acum sunt abstinenti de o
perioada lunga de timp.
Modalităţi ale intervenţiei psiho-sociale de reabilitare: tehnici cognitiv-comportamentale, terapii psihodinamice, interpersonale, de grup şi
maritale, self-help grupurile (AA, NA, etc)
XV. Managementul cazului
Obiectivele managementului de caz sunt: stabilirea şi menţinerea alianţei terapeutice/ monitorizarea st. clinice a pac./ rezolvarea stărilor de intox.
şi sevraj/ dezvoltarea şi facilitarea participării pac. la planul terapeutic/ prevenirea recăderilor/ psiho-educaţia pac. şi fam. pe temele legate de
addicţie/ reducerea morbidităţii şi sechelelor abuzului de s.
Principii şi obiective generale de trat.: dezintoxicarea/ adordarea progresivă a mecanismului psihologic de „negare”/ construirea unei relaţii
terapeutice pozitive, deschise/ schimbarea mediului pacientului (când e posibil)/ promovarea abstinenţei ca obiectiv terapeutic primordial/
evitarea medicaţiei cu potenţial adictiv şi prelungirea adm. ei/ identificarea, împreună cu pac. a factorilor precipitanţi din viaţă care cresc riscul de
recădere/ asocierea mişcării fizice ca instrument terapeutic/ evitarea culpabilizării excesive a recăderii/ asocierea self-help grupurilor (AA)/ a
permite pac. să refuze trat. şi să revină atunci când doreşte.
Obiectivele medicaţiei psiho-farmacologice:
 tratarea intoxicaţiei şi sevrajului, spontan sau declanşat cu iniţierea trat. de dezintoxicare (metadonă, clonodină în dependenţa la opiacee, BZD
în alcoolism)
 combaterea craving-ului (naltrexonă în dependenţa la heroină, SSRI în alcoolism, etc)
 medicaţia aversivă (disulfiram)
 medicaţia destinată tratării comorbidităţilor psihiatrice (AD, anxiolitice, stabilizatori ai dospoziţiei, etc)
Farmacoterapia alcoolismului cuprinde 3 etape care includ terapia sevrajului/ detoxifierea/ mentinerea abstinentei.
“Terapia de reabilitare” a alcoolicului are ca scop tratamentul aspectului nuclear al alcoolismului dat de pierderea controlului, craving, timpul
petrecut consumand, ingorarea consecintelor, consumul unor cantitati mai mari decat s-a intentionat si cresterea numarului zilelor in care se
consuma alcool.
Tratamentele psihosociale ↑ complianta la tratamentul farmacologic si farmacoterapia creste eficienta trat. psihosocial prin reducerea cravingului
si prin ajutarea pacientului de a ramane abstinent. Consumul de alcool in continare sau periodic nu poate fi un argument pentru discontinuitatea
trat. Unii pacienti raspund la trat. mai intai prin reducerea decat prin oprirea bautului. Cand pacientul bea in timpul trat. medicul trebuie sa
evalueze daca pacientul ia medicatia in mod regulat si participa activ la tratament. Abstinenta trebuie sa fie scopul pacientului, totusi reducerea
bautului poate fi considerat ca un rezultat intermediar. Esecul mentinerii complete a abstinentei nu este in mod necesar un esec al tratamentului
pentru ca exista nenumarate arii ale vietii pacientului care pot sa se imbunatateasca, precum performanta in munca, relatiile sociale, starea fizica
generala.
Reabilitarea psiho-socială şi reintegrarea pac. se va face cu sprijinul unei reţele cu care echipa va colabora: familia, care este nucleu de bază care
poate interveni imediat şi care observă primele eventuale recăderi; MF; specialiştii din alte servicii medicale; comunitatea religioasă. Pacientul e
încurajat să găsească un loc de muncă în concordanţă cu pregătirea şi resursele restante; eventual se recomandă reorientare profesională;
implicare în activităţi plăcute.
La externare se recomandă: spitalizare o dată la 3 / 6 luni; urmărire lunară prin intermediul serviciilor de tip CSM; consiliere şi asistenţă la domiciliu.
Acestea se impun prin programe de recuperare a capacităţii de muncă, măsuri curative şi profilactice. Există instituţii de tipul „Clubul alcoolicilor în
recuperare” unde pacienţii vin cu familiile lor şi primesc consiliere
XVI. Particularitatea cazului – personalitate premorbidă, vulnerabilitatea pentru tulburări psihice, evoluția deosebită, factori de întreținere,
complicații neobișnuite, tablouri clinice atipice