MODEL 2016 –ITL 010

Nr. de înregistrare____________/_______________

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCALĂ PENTRU
PERSOANE FIZICE PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE Șl ALTE VENITURI
DATORATE BUGETULUI LOCAL

D-le/D-nă DIRECTOR,
Subsemnatul (a) _________________________________________________domiciliat (ă)
în _____________________________________, str. ___________________________
nr.____, bl.____, scara ______, et.______, ap.______, în calitate de
1)
proprietar/coproprietar/mandatar/executor /moștenitor2) în baza act
______________________, legitimat (ă) prin B.I./C.I/A.I./pașaport seria ______,
nr.___________ CNP ___________________________,telefon__________________,
adresa de e-mail ________________________ solicit eliberarea unui certificat3) privind
situația obligațiilor de plată la bugetul local, pentru rolul nominal unic nr.4)
_______________________________ fiindu-mi necesar pentru:
a) Înstrăinare bunuri
• Pentru bunurile imobile situate la adresele: _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
• pentru mijloacele de transport înregistrate la adresa ________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______
b) Alte destinații ______________________________________ în legătură cu bunurile
• pentru bunurile imobile situate la adresele:__________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
• pentru mijloacele de transport înregistrate la adresa: _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

c) Alte destinații :

Semnătura.................................... Data.........................

1)
Executorii fiscali ai altor organe fiscale, executori judecătorești/bancari
2)
Moștenitorii trebuie să facă dovada decesului titularului cu copia actului de deces
3)
Certificatul de atestare fiscală se eliberează solicitantului la sediul fiscal
4)
Dacă se cunoaște

Primăria Municipiului Pitești vă informează că prelucrează date cu caracter personal, în scopul pentru care au fost colectate, potrivit
prevederilor Regulamentului (UE) 679/2016 și Legii nr 190/2018.