EXPLORAREA

METABOLISMULUI
GLUCIDIC
Explorarea metabolismului glucidic
-Noțiuni introductive-

Metabolismul glucidic se evaluează în practica medicală în primul rând prin

dozarea Glicemiei (glucozei plasmatice).

La menținerea nivelului glicemiei în limite normale intervin:

- Producția endogenă și absorbția intestinală de glucoză
- Captarea și utilizarea tisulară a glucozei

Pentru menținerea homeostaziei glicemice intervin:

- Hormonul hipoglicemiant (insulina)
- Hormonii hiperglicemianți (glucagon, somatostatina, catecolamine,
cortizol, hormonul somatotrop, hormonii tiroidieni)
Explorarea metabolismului glucidic
-Noțiuni introductive-

În funcție de valoarea glicemiei, putem vorbi despre:

Normo/euglicemie (glicemie = 50-100 mg/dl)

Hipoglicemie (glicemie < 50 mg/ dL)

Hiperglicemie (glicemie > 100 mg/dl), care poate fi:

- tranzitorie
- fiziologică (postprandială)
- patologică (ex: post IMA – descărcări tranzitorii de
catecolamine)

- permanentă (diabet zaharat)

 Explorarea metabolismului glucidic
-Noțiuni introductive-

Hiperglicemia poate fi consecința:

- unui deficit al secreției de insulină (deficit absolut);
- unui deficit al acțiunii insulinei (insulinorezistența*);
- excesului hormonilor cu efect hiperglicemiant (hormoni de contrareglare):
glucagon, somatostatina, catecolamine, cortizol, hormonul somatotrop, hormonii
tiroidieni.
- tratamente care au ca efect secundar hiperglicemia (diuretice tiazidice,
glucocorticoizi, α şi β-blocanţi adrenergici, contraceptive orale etc.)
Diabetul zaharat (DZ): grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronică
și alte tulburări metabolice (ale metabolismului lipidic și proteic, precum și tulburări
ale echilibrelor hidroelectrolitic și acidobazic), apărute ca rezultat al unor defecte în
secreţia şi/sau acţiunea insulinei.
În DZ pot apărea complicații:
- acute (hipoglicemia, cetoacidoza, coma hiperglicemică hiperosmolară fără
cetoacidoză);
- cronice (micro și macroangiopatia diabetică).
Explorarea metabolismului glucidic
-Noțiuni introductive-
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICĂ A DIABETULUI ZAHARAT

1. DZ tip 1 – distrucţia celulelor β – pancreatice (mecanism autoimun)

2. DZ tip 2 – deficit progresiv al secreţiei de insulină pe fondul insulinorezistenţei
periferice
3. Diabet gestaţional
4. Alte tipuri specifice de DZ:
• defecte genetice ale funcţiei celulelor β – pancreatice (MODY),
• defecte genetice ale acţiunii insulinei,
• diabet indus medicamentos (corticoterapie, terapie HIV),
• endocrinopatii (acromegalie, sdr Cushing, etc ),
• leziuni pancreatice (traumatisme, pancreatită, fibroza chistică,
hemocromatoza),
• sdr genetice (Down, Klinefelter, Turner)
Explorarea metabolismului glucidic
-Teste utilizate-

▪ Probe statice:
- glicemia, glucozuria, cetonemia, cetonuria, hemoglobina glicată (HbA1c),
fructozamina serică
- dozarea insulinei și a peptidului C plasmatice, auto-anticorpii (Ac anti celule
insulare, Ac anti insulină, Ac anti decarboxilaza acidului glutamic).

▪ Probe dinamice:
- testul de toleranță la glucoză pe cale orală (TTGO)
- testul de toleranță la glucoză administrată intravenos
Explorarea metabolismului glucidic
-Teste utilizate-

▪ Probe statice:
I. - determinarea glicemiei
II. - determinarea glucozuriei
III. - determinarea corpilor cetonici în sânge și urină
(cetonemia, cetonuria)
IV. - determinarea proteinelor glicozilate (hemoglobina glicată,
fructozamina serică)
V. - dozarea insulinei și peptidului C plasmatice, auto-
anticorpilor
I. Determinarea glicemiei
Indicații pentru determinarea glicemiei:
- Screening-ul celor care au factori de risc pentru DZ
Factori de risc pentru DZ:
1. Antecedente heredocolaterale de DZ (în special pentru DZ tip 2)
2. Antecedente personale de diabet gestaţional
3. Obezitatea
4. Femei cu istoric de naştere de copii macrosomi
5. Dislipidemie
- Diagnosticul și monitorizarea DZ
- Urmărirea evoluției DZ și a efectului tratamentului specific
- Diagnosticul sindroamelor hipoglicemice
I. Determinarea glicemiei
Indicații pentru determinarea glicemiei (2):
- Afecțiuni hepatice însoțite de insuficiență hepatică :
- în stadiile inițiale și medii ale insuficienței hepatice poate apărea hiperglicemie prin
următoarele mecanisme:
- scăderea toleranței la glucoză,
- intensificarea gluconeogenezei hepatice (hipercorticism, utilizarea redusă a
aminoacizilor pe calea sintezei proteice cu surplus de aminoacizi preluați de
hepatocit în vederea sintezei endogene a glucozei),
- distrugerea hepatocitelor cu eliberare de glucoză,
- stimularea glicogenolizei (hipercorticism, exces de glucagon),
- scăderea glicogenogenezei,
- tratament cortizonic +/- diuretic etc
- în stadiile avansate ale insuficienței hepatice apare hipoglicemia prin:
- scăderea gluconeogenezei hepatice,
- scăderea rezervelor hepatice de glicogen,
- hiperinsulinism secundar scăderii metabolizării insulinei la nivel hepatic și
existenței șunturilor porto-cave,
- scăderea aportului alimentar
I. Determinarea glicemiei
Indicații pentru determinarea glicemiei (3):

- Afecțiuni pancreatice
- într-o pancreatită fără distrucție de parenchim apare hiperglicemie prin
creșterea eliberării hormonilor de stres;
- într-o pancreatită severă cu distrucția parenchimului, inclusiv distrucția
celulelor β-pancretice, poate apărea hipoglicemie

- Afecțiuni intestinale (scăderea absorbției)

- Endocrinopatii (ex. în afecțiuni tiroidiene: în hipotiroidismul sever poate apărea

hipoglicemie, iar în hipertiroidism – hiperglicemie
I. Determinarea glicemiei
Recomandări pentru recoltarea glicemiei:
Se realizează
- în absența aportului caloric în ultimele 8 ore (Glicemia bazală) sau
- în orice moment al zilei, fără pregătire specială (pacientul menționând
perioada scursă de la ultima masă), pentru determinarea Glicemiei
„random” (întâmplătoare)

Interpretarea rezultatelor:
Normo/euglicemie : Glicemie bazală (a jeun)= 50-100 mg/dl
Hipoglicemie: Orice valoare glicemică ≤ 50mg/dL, chiar în lipsa acuzelor
subiective
Hiperglicemie: Glicemie bazală ≥100mg/dL
În evoluția dezechilibrului metabolic ce caracterizeză diabetul zaharat, se
descriu etape premergătoare ale acestuia:
- Glicemia bazală modificată (IFG, Impaired Fasting Glucose) = 100 – 125 mg/dl
- Intoleranță la glucoză (IGT, Impaired Glucose tolerance) = 140-199 mg/dl la 2 ore
de la administrarea de glucoză in cadrul TTGO)
I. Determinarea glicemiei
1. Glicemia bazală (a jeun)
Face parte din analizele uzuale
Reprezintă un element de bază în diagnosticul DZ
Reflectă producția bazală hepatică de glucoză

Recoltarea se realizează a jeun (dimineața, pe nemâncate, după 8-12h de repaus

alimentar )

Dozarea se poate face din

sânge venos total
plasma venoasă,
sânge capilar (metoda înţepării în pulpa degetului).

Metode: colorimetrice, reducătoare, enzimatice

Proba se va lucra imediat după recoltare

- păstrarea sângelui venos la temperatura camerei determină glicoliză
- glicemia scade cu 10 mg/dl pentru fiecare oră de depozitare la temperatura camerei
(deoarece glucoza este consumată de elementele figurate sanguine)
I. Determinarea glicemiei
1. Glicemia bazală (a jeun)

Plasma venoasă arată valori ale glicemiei cu 10-15% mai mari decât sângele
venos total

Glicemia capilară, în condiţii a jeun, arată valori aproximativ egale cu cele din
sângele venos.

Formule de conversie între valorile glicemice din plasma venoasă şi alte vehicule
ale glucozei :

Glicemia plasmă venoasă (mmol/l) = 0,558 + 1,119 X glicemia sânge venos total
(mmol/l)

Glicemia plasmă venoasă (mmol/l) = 0,102 + 1,066 X glicemia sânge capilar

(mmol/l)
I. Determinarea glicemiei
1. Glicemia bazală (a jeun)

Interpretare rezultate:
- Valori normale: 50-100mg/dL
- Pentru a exprima glicemia în mmol/l se împarte la 18 (care reprezintă
greutatea moleculară a glucozei) valoarea în mg/dl

- Glicemie bazală modificată (prediabet)= 100-125mg/dL= IFG (glicemie

bazală alterată /impaired fasting glucose)

- Două valori ale glicemiei a jeun peste 126mg/dL confirmă diagnosticul de

diabet zaharat
- Dacă valorile obținute sunt la limită se repetă testul
- Dacă modificările persistă se efectuează teste dinamice
I. Determinarea glicemiei
2. Glicemia determinată la 2 ore postprandial
Nu necesită pregătire specială, proba se recoltează la 2 ore după masă
Dozare din plasma venoasă
Metode: colorimetrice, reducătoare, enzimatice

Interpretare rezultate:
- Valori normale: 90-110 mg/dL (adult tânăr nondiabetic)
- Intoleranță (toleranță alterată) la glucoză (IGT, impaired glucose tolerance):
140-199 mg/dl
- Diabet zaharat: > 200 mg/dl

3. Glicemie întâmplătoare (la orice oră indiferent de masă) ≥ 200 mg/dL în

prezența semnelor de diabet confirmă diagnosticul
II. Dozarea glucozuriei
În mod normal glucoza nu apare în urină (este filtrată glomerular și reabsorbită în
totalitate la nivelul TCP)

Glucozuria (glucoza urinară) – reprezintă rezultatul filtrării glomerulare și al eșecului

reabsorbției tubulare a glucozei.
Glucozuria se poate determina
- calitativ (utilizare de bandelete impregnate cu reactivi care își schimbă
culoarea în prezența glucozei urinare) și
- cantitativ.

La derminările calitative uzuale, glucoza este absentă în urină (în mod normal)
Prin determinări cantitative, glucoza se poate decela în urină în cantități foarte
mici (glucoză urinară <0,5g/zi sau 1-15 mg/dl).
II. Dozarea glucozuriei
Determinarea glucozuriei poate fi efectuată
- din urina proaspăt emisă (alta decât cea de dimineață*)
- din urina/24h (depozitată adecvat)

Glucozuria poate să apară

- când glicemia≥ 180mg (în contextul unor hiperglicemii persistente)
- în afara DZ (postprandial)
- în sarcină, glucozuria este frecvent întâlnită. Mecanisme implicate:
hiperfiltrarea și scăderea pragului renal al reabsorbției glucozei la valori sub
180 mg/dl. Un nivel crescut și/sau persistent (la determinări repetate) de
glucoză în urină necesită efectuarea testului de toleranță orală la glucoză
pentru investigarea unui posibil diabet gestaţional.
- în tubulopatii (Glicozuria renală familială – tubulopatie rară, caracterizată
prin prezența glucozuriei în absența hiperglicemiei – datorată de prezența unei
mutații a genei SGLT2)
III. Dozarea corpilor cetonici
Cetogeneza
- este realizată în primul rând la nivel hepatic (dar și la nivel renal, intestinal și
chiar cerebral – la nivelul astrocitelor)
- reprezintă o cale fiziologică de metabolizare a acizilor grași
- e dependentă de intensitatea mobilizării acizilor grași din depozitele
adipoase
În prezența deficitului de insulină din diabetul zaharat, cantitatea de corpi cetonici
produsă de ficat crește, corpii cetonici trecând în circulația sistemică și fiind utilizați
de țesuturile extrahepatice ca sursă alternativă de energie.
Atunci când se depășește capacitatea tisulară de a-i utiliza, apar hipercetonemia și
cetonuria peste valoarea normală.

Corpii cetonici cu importanță fiziopatologică:

- acetona
- acidul betahidroxibutiric
- acidul acetoacetic
III. Dozarea corpilor cetonici
Cetogeneza

Deficit de insulină –> activarea lipolizei la nivelul țesutului adipos -> eliberare de
acizi grași liberi
AGL sunt supuși procesului de beta oxidare –> producție excesivă de acetil-CoA –>
-> -> formare de corpi cetonici (substanțe energogene)
III. Dozarea corpilor cetonici
Cetonemia: concentrația corpilor cetonici în sânge

Hipercetonemia
- reprezintă acumularea în exces la nivel plasmatic a corpilor cetonici
- este o consecință a catabolizării excesive a acizilor grași în proporție crescută
pe calea formării corpilor cetonici
În deficitul sever de insulină, în inaniție, post de cel puțin 24 ore, vărsături
incoercibile, insuficiență hepatică severă, acetil-CoA se metabolizează doar pe
calea sintezei de corpi cetonici

- Când producția hepatică de corpi cetonici depășește capacitatea de

metabolizare a acestora de către țesuturile extrahepatice, corpii cetonici
- se acumulează în sânge (hipercetonemie >3,9 mmol/L sau >70 mg/dl ) – cu
apariția cetoacidozei diabetice (acidoză metabolică cu corpi cetonici) și
- se elimină urinar (peste 1 mg/24 ore).
III. Dozarea corpilor cetonici
Testul pentru cetone sanguine
Oferă un instantaneu al gradului de acumulare al cetonelor în sânge la
momentul testării
Nu necesită pregătire specială
Dozare din sânge venos, sânge capilar
Metodă: colorimetrică (stick-uri)

Valori normale < 0,6 mmol/L (1 mEq/l)

Atunci când dozarea de realizează din
- sânge venos, se măsoară acetoacetatul
- sânge capilar recoltat din pulpa degetului folosind monitoare portabile, se
măsoară betahidroxibutiratul.
Testul pentru beta hidroxibutirat se poate realiza independent (din sânge venos)
III. Dozarea corpilor cetonici
Cetonuria
- reprezintă detectarea corpilor cetonici în urină
- cetonuria > 1mg/24 h semnifică creșterea cetogenezei și cetonemiei
- este o consecință a depășirii capacității de metabolizare a corpilor cetonici la
nivelul țesuturilor extrahepatice în raport cu producția lor

La pacienții cu DZ, prezența cetonuriei sugerează decompensarea metabolică a bolii

și evoluție spre cetoacidoza diabetică.
III. Dozarea corpilor cetonici
Determinarea corpilor cetonici urinari
Oferă o imagine a gradului de acumulare al cetonelor în sânge urmată de
eliminarea lor urinară
Nu necesită pregătire specială
Este necesară o probă de urină (din prima urină de dimineață / la orice moment
al zilei)
Metodă: colorimetrică (stick-uri)

Detecția se bazează pe o modificare de culoare: corpii cetonici reacționează cu

nitroprusiatul de sodiu și glicina, formând un compus colorat în violet.
Semnificația unui test pozitiv:
- lipsa controlului metabolic la un pacient cu DZ (acidoza diabetică)
- inaniție, anorexie, regim alimentar bogat în lipide și proteine dar sărac în
glucide, hipertiroidism, febră etc. (stări în care este stimulată cetogeneza hepatică)
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

Se utilizează două teste care reflectă hiperglicemiile cronice, persistente

1. Hemoglobina glicată (HbA1C)
2. Fructozamina serică
Aceste structuri se formează în urma glicozilării neenzimatice și ireversibile a
structurilor proteice și arată variațiile glicemiilor pe diferite intervale de timp
Cu cât valorile glicemice sunt mai mari, cu atât mai mare va fi nivelul proteinelor
glicozilate. Gradul de glicare va fi proporțional cu glicemia plasmatică pe perioada
duratei de viață a proteinelor.
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

1. Hemoglobina glicată (HbA1c)

Test diagnostic și test de evaluare pentru pacienții cu DZ
Se poate doza din sânge venos în orice moment al zilei

La glicemii mari și persistente, Hb suferă un proces de glicozilare neenzimatică

IREVERSIBIL. Termenul de hemoglobină glicată descrie o varietate de compuși care au
în comun glicarea hemoglobinei (atașarea nonenzimatică a unor hexoze la molecula
de glucoză).
HbA1
- este un subtip de Hb A,
- reprezintă cantitatea totală de Hb glicată, fiind
diferită de hemoglobina A normală, non-glicată
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

1. Hemoglobina glicată (HbA1c)

- a fost denumită astfel deoarece formează al 3-lea peak la migrarea
cromatografică a Hb A1
- reprezintă hemoglobina glicată ireversibil la una sau ambele valine terminale
ale lanțurilor β ale hemoglobinei
- este un bun indicator al hiperglicemiei cronice

Creșterea % de HbA1c apare după creșterea susținută a glicemiei de aprox 3

săptămâni; sunt necesare aprox 4 săpt pentru ca procentul de HbA1c să se modifice
după reducerea susținută a glicemiei
Indicațiile testului:
- Evaluarea retrospectivă a tratamentului hipoglicemiant în DZ
- Evaluarea complianței pacientului diabetic la indicațiile medicale
-Diferențierea unei hiperglicemii tranzitorii de una persistentă apărută pe fondul
DZ
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

1. Hemoglobina glicată (HbA1c)

Interpretare rezultate (conform Asociației Americane de Diabet, ADA)
Valori normale: 4,8 -5,6%
Risc crescut de a dezvolta DZ: 5,7 – 6,4 %
Diabet zaharat ≥ 6,5%
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

1. Hemoglobina glicată (HbA1c)

În funcție de valoarea hemoglobinei glicozilate, se poate aprecia care au fost valorile

glicemice medii ale pacientului în ultimele 120 zile anterioare recoltării probei de
sânge

Ținta terapeutică la pacienții cu DZ ≤ 7%

Valori > 10% indică hiperglicemie importantă pe parcursul ultimelor 2-3 luni
Valori fals scăzute: diabeticii cu anemie sau IRC (scăderea duratei de viață a
eritrocitelor și scăderea expunerii lor la glucoză)
Valori fals crescute: diabeticii cu splenectomie (există o oarecare creștere a duratei
de viață a eritrocitelor)
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

1. Hemoglobina glicată (HbA1c)

IV. Determinarea proteinelor glicozilate

2. Fructozamina
Nivelul fructozaminei este un indicator al
controlului glicemic din săptămânile
anterioare testării.
La pacienții cu DZ
- creșterea nivelului fructozaminei este
asociată hiperglicemiei din ultimele 2-3
săptămâni
- cu cât fructozamina este mai crescută la
nivel plasmatic, cu atât controlul glicemic a
fost mai deficitar
- o tendință de revenire la normal a
valorilor fructozaminei indică eficiența
unui regim alimentar și/sau tratament
hipoglicemiant nou instituit.
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

2. Fructozamina
Albumina este principala proteină
plasmatică din punct de vedere cantitativ
(55-70% din totalul proteinelor
plasmatice) și astfel, prin glicare, va
reprezenta până la 70% din totalul
fructozaminei.
Deoarece timpul de înjumătățire a
albuminei serice este 14-21 zile,
fructozamina serică reflectă, în general,
controlul glicemic din ultimele 2-3
săptămâni anterioare testării.
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

2. Fructozamina
Valoarea normală
- este în funcție de valoarea albuminemiei
- 200-285 µmol/L când albuminemia este de 5
g/dL.
Orice situație care presupune scăderea valorii
albuminei plasmatice va conduce și la scăderea
nivelului fructozaminei.

Nivelul HbA1c și al fructozaminei sunt corelate

prin regresie liniară conform formulei:
HbA1c = 0.017 X fructozamina (µmol/L) + 1.61
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

2. Fructozamina
În practică, fructozamina este rar folosită
pentru managementul DZ (este preferată
HbA1c).
Avantajul ei constă în faptul că poate
detecta modificările glicemice care se
petrec în săptămâni și nu luni de zile
(precum HbA1c).
Fructozamina mai poate fi utilă atunci
când valoarea HbA1c nu poate fi luată în
considerare întrucât sunt alte condiții ale
pacientului care o pot modifica, precum:
hemoglobinopatii (ex siclemie), anemie
hemolitică sau hemoragie recentă.
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

2. Fructozamina
Indicații de dozare/utilitate
Situații clinice care necesită un control
glicemic la intervale scurte de timp:
- reglarea nivelului glicemic la momentul
concepției la femeile diabetice
- monitorizarea strictă a echilibrului
glicemic pe perioada sarcinii
- monitorizarea nivelului glicemic în
condițiile schimbării stilului de viață (dietă,
exercițiu fizic) sau administrării unei
medicații ce poate influența metabolismul
glucidic, în ultimele 6 săptămâni
IV. Determinarea proteinelor glicozilate

2. Fructozamina
Limitele testului sunt reprezentate de
condițiile care afectează producția de
albumină ( turnover crescut sau scăzut) ce
poate limita încrederea în dozarea
fructozaminei :
Bolile hepatice (ex. ciroza hepatică cu
insuficiență hepatică)
Sindromul nefrotic
Bolile tiroidiene
Paraproteinemia
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor

1. Dozarea insulinei plasmatice

Indicațiile testului:
a). investigarea episoadelor recurente hipoglicemice, în vederea confirmării /
excluderii diagnosticului de insulinom
Se dozează insulinemia à jeun (necesită post alimentar minimum 8 ore,
întreruperea medicației antidiabetice/ administrarea insulinei cu 8 ore înainte
de efectuarea testului) în paralel cu glicemia à jeun (după 12-14 ore de
repaus alimentar).
- Fiziologic, raportul insulinemie/glicemie este < 0,3
- Un raport ≥0,3 semnifică prezența unui insulinom

b). investigarea insulino-rezistenței periferice

Rezistența la insulină este definită ca starea în care un nivel al insulinei
plasmatice care ar fi eficient la majoritatea subiecților normali, nu induce efectele
biologice caracteristice ale acestui hormon
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor

1. Dozarea insulinei plasmatice

Valorile insulinei circulante nu reflectă fidel secreția pancreatică de insulină

- valoarea insulinei din sângele venos arată insulina rămasă neutilizată după primul
pasaj hepatic și primul pasaj sistemic

- având în vedere caracterul pulsatil/intermitent al secreției de insulină și rata

variabilă de metabolism a țesuturilor în timpul zilei, pentru a măsura insulina
produsă de pancreas ar trebui recoltat sânge din vena portă (nu este un test
diagnostic uzual) sau ca alternativă se poate doza peptidul C
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor

1. Dozarea insulinei plasmatice

Valori normale: 6-26µU/mL
Valori crescute:
- Insulinom: secreţie autonomă de insulină → hiperinsulinemie neconcordantă cu
nivelul scăzut al glicemiei
- Sindrom Cushing, acromegalie: hiperglicemia (exces de hormoni hiperglicemianţi)
induce creşteri ale insulinemiei
- Obezitate, DZ tip 2 (în faza de debut): insulinorezistenţă periferică → hiperglicemie
→ hiperinsulinemie
Valori scăzute:
- DZ tip 1 și DZ tip 2 în faza deficitului de insulină
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor
b). Metode de investigare a insulino-rezistenței

𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒎𝒊𝒆 (mg/𝒅𝒍)
1. Calcularea raportului
𝑰𝒏𝒔𝒖𝒍𝒊𝒏𝒆𝒎𝒊𝒆 (μU/ml )

v.n. = 6-7
În DZ tip 2, raportul scade sub 6, cel mai adesea situându-se între 2 și 3

2. Măsurarea efectului hipoglicemiant la administrarea insulinei i.v

Se administrază o doză de insulină de 0,1 mg/kg corp.
Se dozează glicemia inițial și apoi 3 determinări la interval de 5 minute.
Răspunsul hipoglicemiant mic/întârziat caracterizează insulinorezistența.
Testul este util la persoane la care medicația antidiabetică orală devine
ineficientă și este necesară insulinoterapie.
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor
b). Metode de investigare a insulino-rezistenței
3. Metoda clampului hiperinsulinemic euglicemic
Se bazează pe aprecierea cantității de glucoză necesară menținerii normoglicemiei, în
timpul unei perfuzii constante de insulină în concentrații mari. Tehnica este dificilă,
necesită două linii de perfuzie, determinarea repetată a glicemiei și insulinemiei. Este
utilizată în scop de cercetare.
4. Metoda HOMA (Homeostasis Model Assesment)
Estimează echilibrul funcțional al celulelor β pancreatice ca procent față de un nivel
de referință al populațieie generale
HOMA %β=[360xinsulinemie (μ U/ml)/[Glicemie(mg/dl)-63]%
HOMA %β=[360xinsulinemie (μU/ml)/[Glicemie(mmol/L)-3,5]%
HOMA %β se poate calcula online la adresa https://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/
Estimarea insulinorezistenței se realizează cu ajutorul formulelor
HOMA-IR=[insulinemie (μ U/ml) x [Glicemie(mg/dl)] / 405
HOMA-IR=[insulinemie (μ U/ml) x [Glicemie(mmol/L)] / 22,5
HOMA-IR > 2-3 indică prezența insulinorezistenței
La pacienții tratați cu insulină, insulinorezistența este indicată de doza de insulină mai
mare de 1-1,5 U/kg/zi
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor

2. Determinarea peptidului C plasmatic

Insulina este sintetizată de către celulele β-pancreatice sub forma proinsulinei.

Peptidul C reprezintă porțiunea mijlocie a moleculei de proinsulină și este eliberat
(în urma clivajului acesteia) în concentrații echimolare cu insulina.
Spre deosebire de insulină, peptidul C nu suferă degradare hepatică, raportul
molar dintre insulina circulantă și pepetidul C fiind subunitar.

Peptidul C
Se dozează după un repaus alimentar de cel puțin 8h
Se recoltează sânge venos
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor

2. Determinarea peptidului C plasmatic

Indicațiile testului:
- aprecierea secreției pancreatice endogene de insulină la pacienţi cu DZ
trataţi cu insulină exogenă (dozarea peptidului C nu interferă cu dozarea insulinei
plasmatice)
În DZ tip 1 la debutul stadiului clinic → peptid C scăzut
- procesul autoimun evoluează → distrugere progresivă de
celule β-pancreatice → peptidului C scade progresiv (până la absență) și nu
creşte la stimulare cu glucagon → «epuizarea» capacitaţii β-secretorii a
pancreasului.
- investigarea episoadelor de hipoglicemie a jeun
- determinarea secreției reziduale de insulină la pacienții cu
insulinoterapie recent instituită
- evaluarea pacienților cu pancreatectomie pentru insulinom (creşterea
nivelului plasmatic al peptidului C → recurenţa tumorală)
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor

2. Determinarea peptidului C plasmatic

Indicațiile testului (2):

- diferențierea DZ de tip 1 și tip 2

- dg diferențial între hipoglicemia indusă de administrarea unor doze prea
mari de insulină și hipoglicemia datorată suprapunerii a două afecțiuni, respectiv
insulinom și DZ sub tratament cu insulină

Interpretare rezultate:
Valori normale: 0,5-0,8 pmol/L
↑: insulinom (crește sinteza de insulină și peptid C), insuficiența renală (scade
eliminarea renală a peptidului C)
↓: falsa hipoglicemie (supradojaz insulinic), pancreatectomie totală
V. Dozareainsulinei, peptidului C, auto-anticorpilor
3. Dozarea auto-anticorpilor
Se dozează după un repaus alimentar de 8h
Se recoltează sânge venos
Metoda: imunofluorescență
În DZ tip 1 este caracteristică prezența autoAc care pot apărea cu ani de zile înaintea
debutului simptomatologiei caracteristice bolii.
Cei mai importanți autoAc sunt:
IAA (Ac anti insulină endogenă*)
ICA (Ac anti celule insulare)
GADA (Ac anti-decarboxilaza acidului glutamic)
* Pot apărea și anticorpi față de insulina administrată în scop terapeutic, însă acest fenomen este rar întâlnit la utilizarea
insulinei recombinate umane (fiind descris în trecut la pacienții care foloseau insulina de origine animală)

Indicațiile testului:
- diferențierea pacienților cu DZ tip 1 de cei cu DZ tip2
- evaluarea riscului de a dezvolta DZ la rudele pacienților cu DZ tip 1
- evaularea riscului la pacientele cu diabet gestațional
Explorarea metabolismului glucidic

Probele de laborator care evoluează metabolismul glucidic

▪ Probe dinamice:
- testul de toleranță la glucoză pe cale orală (TTGO)
- testul de toleranță la glucoză administrată intravenos
1. TTGO(Testul de toleranță la glucoză pe cale orală)

NU este test de screening uzual

Indicațiile testului:
Pacienți suspectați de DZ la care glicemia bazală nu este concludentă, care pot
prezenta:
- Istoric familial de DZ
- Obezitate
- Boli infecțioase recurente
- Femei cu istoric de naștere a unor copii macrosomi, naștere prematură, DZ
gestațional
1. TTGO(Testul de toleranță la glucoză pe cale orală)

Contraindicațiile testului:
- istoric recent de intervenție chirurgicală, IMA, naștere (rezultate fals pozitive
datorită creșterii descărcării hormonilor de stres și existenței profilului hormonal
specific perioadei de gestație)
- afecțiuni intercurente
- afectarea absorbției intestinale a glucidelor
- retard mental (lipsa cooperării în vederea pregătirii și desfășurării adecvate a
testului)
- DZ diagnosticat
1. TTGO(Testul de toleranță la glucoză pe cale orală)
Pregătirea pacientului:
- Se suprimă orice tratament medicamentos ce ar putea influența testul
- Pacientul are o dietă obișnuită (fără restricție de hidrați de carbon) în cele
3 zile dinaintea testului
- Cu 12 ore înaintea testului va bea numai apă, nu va fuma, nu va bea
cafea, nu va face efort fizic
- Cu 30 minute înaintea testului pacientul trebuie să stea în repaus la pat
Principiul metodei:
- Se recoltează sânge venos pentru glicemia bazală
- Se administrează oral 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă (într-un interval
de 5 minute)
- În următoarele 3 ore se va recolta sânge pacientului la intervale de timp
variabile, în funcție de protocolul utilizat. Uzual sunt utilizate probele 0 (inițială)
și la 2 ore de la începutul testului.
Este necesară o cantitate de glucoză anhidră echivalentă cu1g/Kgc în cazul
adulților (75 g sau 100g), respectiv 1,75g/Kgc în cazul copiilor (datorită ratei de
metabolizare crescute a glucozei la copil).
1. TTGO(Testul de toleranță la glucoză pe cale orală)

Interpretarea rezultatelor

Glicemie

A jeun (mg/dL) La 2 ore (mg/dL)

Normal < 100 < 140

IFG (impaired fasting 100-125 <140

glycaemia=
Glicemie bazala alterată)

IGT (impaired glucose <126 140-199

tolerance= toleranță alterată la
glucoză)

Diabet zaharat >126 >200

 2. TESTUL DE TOLERANȚĂLA CORTIZON - GLUCOZĂ
Indicațiile testului:
- la persoanele suspecte de DZ dar care prezintă TTGO negativ
Pregătirea pacientului (acceași ca și pentru TTGO):
- Se suprimă orice tratament medicamentos ce ar putea influența testul
- Pacientul are o dietă obișnuită (fără restricție de hidrați de carbon) în cele 3
zile dinaintea testului
- Cu 12 ore înaintea testului va bea numai apă, nu va fuma, nu va bea cafea,
nu va face efort fizic
- Cu 30 minute înaintea testului pacientul trebuie să stea în repaus la pat

Principiul metodei:
- se utilizează 50 mg cortizon (10 mg Prednison) administrate pacientului
înainte de începerea probei
Interpretare rezultate:
- se consideră DZ atunci când:
Glicemia la o oră depășește 160 mg/dl
Glicemia la 2 ore este > 140 mg/dl
3. TESTUL DE TOLERANȚĂLA GLUCOZAADMINISTRATĂi.v.
(TESTUL CONRAD)
Indicațiile testului:
- la pacienții care nu pot efectua TTGO (pacienți cu gastrectomie, stenoză
pilorică, sdr de malabsorbție, rezecții intestinale)
Pregătirea pacientului (aceeași ca și pentru TTGO):
- Se suprimă orice tratament medicamentos ce ar putea influența testul
- Pacientul are o dietă obișnuită (fără restricție de hidrați de carbon) în cele
3 zile dinaintea testului
- Cu 12 ore înaintea testului va bea numai apă, nu va fuma, nu va bea
cafea, nu va face efort fizic
- Cu 30 minute înaintea testului pacientul trebuie să stea în repaus la pat

Principiul metodei:
- injectarea i.v a glucozei și urmărirea glicemiei și a insulinemiei din 10 în 10
minute timp de 1 oră
Cu ajutorul unor programe informatice elaborate pe bază de modele matematice, se
calculează coeficientul de utilizare periferică a glucozei.
Metoda are aplicații în cercetarea clinică
4. TESTE DE MONITORIZARE A GLICEMIEI ÎN SARCINĂ
Teste care se efectuează în timpul sarcinii, pentru detectarea riscului unor femei de a
dezvolta diabet gestational.
La prima vizită prenatală este obligatorie stabilirea riscului pentru diabet gestaţional.
4. TESTE DE MONITORIZARE A GLICEMIEI ÎN SARCINĂ
În funcție de gradul de risc pentru dezvoltarea diabetului gestațional, testarea se
face astfel:
- femeile cu risc foarte înalt vor fi testate în primul trimestru de sarcină, conform
standardelor de testare pentru adulți (glicemie a jeun, TTGO)
- la femeile fără factori de risc, screening-ul se va face la 24-28 săptămâni, fiind
obligatoriu pentru toate gravidele (chiar dacă testele anterioare au fost normale) –
deoarece riscul dezvoltării diabetului este mai mare începând cu trimestrul 2 de
sarcină.
Există două strategii recomandate:
1. strategia într-un singur pas presupune efectuarea unui TTGO cu 75 g glucoză
2. strategia în doi pași presupune inițial efectuarea unui TTGO cu 50 g glucoză și în
funcție de valorile glicemiei la o oră se decide dacă este necesară continuarea testului astfel:
dacă glicemia la o oră < 140 mg/dl (rezultat normal – testul se încheie)
dacă glicemia la o oră > 140 mg/dl, se va efectua TTGO cu 100 g glucoză

La 4-12 săptămâni după naștere, toate femeile cu diabet gestațional trebuie re-
testate prin determinarea glicemiei bazale și eventual TTGO cu 75 g glucoză
- Femeile cu rezultate normale vor fi re-testate o dată la 3 ani.
- Pacientele cu toleranță alterată la glucoză vor fi testate anual
4.1.TESTUL O’SULLIVAN
Test screening (cu sensibilitate ridicată), care se efectuează în timpul sarcinii, pentru
detectarea riscului de diabet gestațional
Indicațiile testului:
-se efectuează între săptămânile 24-28 de sarcină sau chiar mai devreme pentru
gravidele cu risc crescut de diabet gestațional.

Pregătirea pacientei:
- nu este necesar repausul alimentar
Principiul metodei:
Se administrează gravidei 50g de glucoză anhidră pe cale orală
Se recoltează glicemia dupa 1 oră
Interpretare rezultate:
Normal: glicemia la 1 oră < 140mg/dL
Valori crescute: glicemia la 1 oră >140mg/dL → testul este considerat pozitiv
(există risc pentru DZ gestațional)→ gravida trebuie să efectueze TTGO cu 100g
glucoză anhidră, cu determinarea glicemiei din oră în oră timp de 3 ore (test
diagnostic)
4.2.TESTUL DE TOLERANȚĂLA GLUCOZĂORALĂCU 100g
GLUCOZĂ

Test diagnostic pentru DZ gestațional

Indicațiile testului:
-se efectuează la gravidele care au prezentat după testul O’Sullivan, glicemia la 1
oră >140mg/dL

Pregătirea pacientei:
- repaus alimentar de aprox. 12 ore înaintea efectuării testului, timp în care este
permis doar aportul de apă (nu efectuează efort fizic și nu fumează)

Principiul metodei:
Se recoltează sânge venos pentru glicemia bazală
Se administrează gravidei 250 ml apă+100g de glucoză anhidră pe cale orală
4.2.TESTUL DE TOLERANȚĂLA GLUCOZĂORALĂCU 100g
GLUCOZĂ
Interpretare rezultate:

Valori glicemice normale:

Valorile glicemice crescute, la oricare dintre momentele determinării glucozei serice în

cadrul testului, pot susține diagnosticul de diabet zaharat gestațional:
Glicemie a jeun ≥ 95 mg/dl
Sau
Glicemie la 1 oră ≥ 180 mg/dl sau Glicemie la 2 ore ≥ 155mg/dl
Criterii de diagnostic pentru diabetul gestațional

Glicemie a jeun ≥ 95 mg/dl

Sau
Glicemie la 1 oră ≥ 180 mg/dl
Sau
Glicemie la 2 ore ≥ 155 mg/dl
Sau
HbA1c ≥ 6,5%
Criterii de diagnostic pentru prediabet/tulburare de
glicoreglare

Glicemie a jeun 110 - 125 mg/dl (IFG -alterarea glicemiei a jeun)

sau
Glicemie la 2 ore în cursul TTGO 140-199 mg/dl (IGT - scăderea toleranței la
glucoză)
sau
HbA1c 5,7-6,4% și/sau IFG sau IGT.
Criterii de diagnostic pentru DZ tip 1
Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl
Sau
Simptome de DZ + glicemie ≥ 200 mg/dl (în orice moment al zilei)
Sau
Glicemie la 2 ore în cursul TTGO ≥ 200 mg/dl
Sau
HbA1c ≥ 6,5%

Teste suplimentare
Peptid C < 0,3 nmol /L (N: 0,3-1,03 nmol/L);
Autoanticorpi prezenți (>95% din cazuri);
Diagnosticul DZ tip 1 se realizeză în condițiile:
1.Prezenței simptomelor + glicemie↑+ glucozurie
2.Eventualelor complicații acute: cetonemie, cetonurie, (se determină: pH
plasmatic, deficitul anionic, osmolalitatea plasmatică, natremia, potasemia)
Criterii de diagnostic pentru DZ tip 2
Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl
Sau
Simptome de DZ + glicemie ≥ 200 mg/dl (în orice moment al zilei)
Sau
Glicemie la 2 ore în cursul TTGO ≥ 200 mg/dl
Sau
HbA1c ≥ 6,5%
Pentru diagnosticul DZ tip 2 trebuie avut în vedere că:
1. Simptomele clasice se instalează insidios (comparativ cu DZ tip 1)
2. Frecvent este un diagnostic întâmplător, după efectuarea analizelor de rutină
3. Caracteristică e lipsa cetogenezei (secreția insulinică este insuficientă pentru a
controla glicemia dar suficientă pentru a inhiba cetogeneza)
4. La persoanele peste 45 ani este utilă evaluarea periodică a glicemiei, glucozuriei
și HbA1c (recomandare din 2010)
5. La cei din grupuri populaționale cu risc crescut screeningul pentru DZ se
efectuează anual
6. Se efectuează glicemie a jeun și TTGO (dacă 2 determinari glicemice a jeun au
arătat valori la limita superioară)
 Diagnostic diferențial DZ tip 1 – DZ tip 2

DZ tip1 DZ tip2 Observații

Vârsta la debut < 30 ani >40 ani Există și excepții
Tendința la cetoză mare Rara, dar posibilă (în
prezența unor infecții,
SCA, pancreatită,etc)
Tablou clinic elocvent variabil
Greutate corporală Normală/↓ Frecvent ↑ (80%) Prezența obezității nu
infirmă DZ tip1 și nici nu
este criteriu diagnostic
suficient pt DZ de tip 2
Insulinemie Deficit absolut, Variabilă (↓/N/↑) se poate doza peptidul C
sever
Asociere cu alte boli Posibilă Nu
autoimune
Insulino-terapie obligatoriu Uneori (DZ tip2
insulinonecesitant)
COMPLICAȚIILE ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT

1. Cetoacidoza diabetică
Complicație metabolică acută a DZ tip1
Se datorează unui deficit sever de insulină
Are drept substrat o stare hipercatabolică severă (se intensifică glicogenoliza,
neoglucogeneza, lipoliza și catabolismul proteic)
Triada diagnostică:
- hiperglicemie (>250 mg/dl)
- creșterea corpilor cetonici sanguini (hipercetonemie cu cetonurie>1 mg/24
ore)
- Acidoza metabolică
Cetoacidoza diabetică – stadii: Stadiu pH seric Bicarbonat Deficit de
seric baze
(mmol/L) (mmol/L)
Cetoza >7,31 26-16 2-10
Precoma 7,30-7,21 15-11 11-15
Coma ≤ 7,2 ≤ 10 ≥ 16
COMPLICAȚIILE ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT
-Teste utilizate-

1. Cetoacidoza diabetică

Investigații necesare:
- Hiperglicemie (glicemie > 250 mg/dl) cu glucozurie, poliurie osmotică și
deshidratare extracelulară hipertonă cu hipernatremie
- Parametrii echilibrului acido-bazic (acidoza metabolică)
- pH plasmatic ↓
- bicarbonat plasmatic ↓
- corpi cetonici cu nivel plasmatic ↑
- PaCO2 ↓
- Osmolalitatea plasmatică ↑ (prin hipernatremie, hiperglicemie)
COMPLICAȚIILE ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT
-Teste utilizate-

1. Cetoacidoza diabetică
Investigații necesare (2):
- Ionograma serică
- Na seric
- hipernatremie (pierdere de apă prin diureză osmotică) sau
- hiponatremie (diluțională – în contextul hiperglicemiei, sau prin
inhibarea pompelor Na/K în contextul acidozei)
- K seric
- frecvent scăzut (pierderi de K prin diureza osmotică) sau
- crescut (modificarea transportului ionic membranar; e inhibată
activitatea pompelor Na/K, cu intrarea Na extracelular în celule și
ieșirea K, cu hiperpotasemie)
- Investigarea funcției renale
- Uree, creatinină plasmatice (crescute prin hipovolemie secundară
deshidratării)
- Cetonurie prezentă
COMPLICAȚIILE ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT
-Teste utilizate-
2. Coma diabetică hiperosmolară
Complicație metabolică acută a DZ tip2
Caracterizată prin
Hiperglicemie (valori peste 600 mg/dl)
Deshidratare extracelulară hipertonă (cu hipernatremie relativă)
Hiperosmolalitate plasmatică ( > 330 mOsm/l) hiperglicemică și
hipernatremică
Lipsa cetoacidozei (în majoritatea cazurilor corpii cetonici serici cu valori
normale, cetonuria este sub 1mg/24 ore)
Parametrii echilibrului acido-bazic
- pH plasmatic > 7,25
- HCO3- peste 15 mEq/l
- acidoză metabolică lactică: pH scăzut, nivel plasmatic crescut de acid
lactic →
crește formarea de acid lactic (deshidratare → hipovolemie →
hipoperfuzie → hipoxie tisulară);
scade eliminarea renală de acid lactic (hipovolemie → IR funcţională).
COMPLICAȚIILE CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT
-Teste utilizate-
1. Nefropatia diabetică
- Albuminuria/24 ore:
- albumina urinară 30-299mg/24h= microalbuminurie (dacă la 3 și
la 6 luni sunt peste 30 mg/24h= microalbuminurie= nefropatie diabetică
incipientă);
- albumina urinară cu valori constant peste 300mg/24h=
macroalbuminurie= nefropatie diabetică complet instituită
- Raport albumina urinară/creatinina urinară (ACR albumin to creatinin ratio)
<30 mg/g
- ACR între 30-299 mg/g = microalbuminurie,
- ACR >300 mg/g = macroalbuminurie

2. Retinopatia diabetică
Examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie
HIPOGLICEMIA
Diagnosticul hipoglicemiei se face prin triada Wipple (semne și simptome
sugestive de hipoglicemie, obiectivarea hipoglicemiei pe durata crizelor pe baza
investigațiilor de laborator, diminuarea/dispariția simptomelor după
administrarea de glucoză)

Simptome și semne sugestive de hipoglicemie

1. Lipotimie
2. Amețeli
3. Transpirații

Cauze de hipoglicemie la persoanele nediabetice sau la pacienții cu DZ fără terapie

hipoglicemiantă
1. Consumul de etanol (inhibarea gluconeogenezei hepatice)
2. Insuficiența hepatică severă (↓depozitelor de glicogen, ↓gluconeogeneza,
aport alimentar scăzut, hiperinsulinism secundar scăderii metabolizării
insulinei la nivel hepatic)
HIPOGLICEMIA
Cauze de hipoglicemie la persoanele nediabetice sau la pacienții cu DZ fără terapie
hipoglicemiantă (2):

3. Insuficiența renală cronică (↓ gluconeogeneza, ↓ glicoliza, ↓ degradarea și

clearence-ul insulinei la nivel renal, aport alimentar scăzut)
4. Neoplazii (secreție ↑ de insulină la nivelul tumorilor pancreatice sau secreție
ectopică de insulină la nivelul tumorilor extrapancreatice, mase tumorale de mari
dimensiuni cu un consum crescut de glucoză la nivelul celulelor tumorale, tumori mari
hepatice cu scăderea rezervelor de glicogen hepatic)
5. Boli endocrine: insulinom, insuficiența corticosuprarenaliană, insuficiența
hipofizară, sdr MEN (neoplazie endocrină multiplă)
6. Nou nascuți din mame cu DZ gestațional (hiperinsulinism fetal relativ secundar
hiperglicemiei materne)
7. Sepsis (scăderea depozitelor de glicogen, alterarea gluconeogenezei, creșterea
utilizării periferice a glucozei)
HIPOGLICEMIA

Investigații necesare:
- Glicemia a jeun < 75 mg/dl (în funcție de asocierea DZ, tratamentului
hipoglicemiant sau lipsa acestora*)
- Insulinemia plasmatică (↑ în insulinom)
- Dozări hormonale (deficitul hormonilor de contrareglare: STH, cortizol,
hormoni tiroidieni)
- Teste funcționale hepatice (alterate în ciroza hepatică cu insuficiență
hepatică sau în condiții de consum excesiv de alcool la persoane cu deficit
nutrițional)
- Creatinina și ureea plasmatică (insuficiența renală - ↓ gluconeogeneza
renală, inapetență, ↓ clearence-ul renal al insulinei)
HIPOGLICEMIA

*Interpretarea rezultatelor glicemiei bazale în prezența simptomatologiei sugestive

pentru hipoglicemie:
<50mg/dL la pacienți fără DZ;

<75mg/dL la cei cu DZ tratați cu medicație hipoglicemiantă;

50-70mg/dL se face testul repausului alimentar cu durata maximă de 72 ore;

>70 mg/dL+ anamneza și/sau existența unor patologii asociate care indică
un risc crescut de hipoglicemie: se face testul repausului alimentar cu durata de
maxim 72 ore
HIPOGLICEMIA
- Testul repausului alimentar cu durata maximă de 72 ore -
Indicațiile testului:
- la persoanele cu glicemie bazală > 70 mg/dl care prezintă patologii
asociate/ simptomatologie cu risc crescut de hipoglicemie
- testul se efectuează sub strictă supraveghere medicală
Principiul metodei:
- testul constă în repausul alimentar până la apariția hipoglicemiei. În mod
normal după 72 ore nu apare hipoglicemia.
- este permis doar aportul de apă, iar activitatea fizică se va desfășura în
limite normale
Se măsoară corpii cetonici în urină
Glicemia se măsoară la fiecare 4 ore pe glucometru
După ce glicemia atinge valoarea de 60mg/dL, se va măsura din oră în oră
Când glicemia atinge valoarea de 50 mg/dL testul se oprește
Dacă apar simptome de hipoglicemie, testul se oprește
„A simple blue circle because of the circle’s frequent
occurance in nature and because myriad cultures over
time have used the circle to symbolize life, mother earth
and health.
The unbreakable unity it represents mirrors the global
diabetes community...”
American Diabetes Association
bibliografie
1. International Textbook of Diabetes Mellitus, RA Defronzo & Co-2004- John Wiley &
Sons Ltd
3. Joslin’s- Diabetes Mellitus, 13th Edition
4. Pathologic Basis of Disease (8 th edition)- Robbins and Cotran, Saunders Elsevier, 2010
5. Diabetes and Atherosclerosis: Epidemiology, Pathophysiology, and Management-
Joshua A. Beckman, JAMA. 2002 ;287(19):2570-2581
6. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18 th Edition
7. Medicină Internă , Bolile cardiovasculare – metabolice, sub redacția L. Gherasim, Ed
Medicală
8. Lippincotts Illustrated Reviews Biochemistry 5th edition, Richard A Harvey, 2011
9. https://www.synevo.ro/hemoglobina-glicata-hb-a1c/