SC …PRICOP FARM SRL……………………..

Anexa 1
Nr.19……. /…17.09.2018………….
Nr./data înregistrare cerere ........................

Domnule Director,

Subsemnatul(a) ……PRICOP MARIA IZABELA…………… CNP …2801115044427…………...., reprezentant legal al

………SC PRICOP FARM SRL…….........................................................................................................., cu sediul social
în ……DOFTEANA………………………….......................…………………….., C.U.I…35366854……..………..........,
J …4…/1328……./2015………...…, cont nr.
…RO22TREZ0625069XXX004502……………………………………….........................., deschis la Trezoreria
..ONESTI...........................……......., telefon ... .0762508325............................................., fax…..………….…… adresa
e-mail …pricopfarm@yahoo.ro…………………………… (obligatoriu), nu solicit incheierea unui act aditional de
furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, ce fac obiectul contractului cost –
volum rezultat, in cadrul sistemului de asigurari de sanatate, cu CAS Bacau pe anul 2018.

pentru următoarele farmacii, respectiv oficine locale de distributie:

1.farmacia …………………………………………………………....din……………………….……………………,
str………………………………………….…, nr. …...., bl…….., sc……., telefon/fax ……...…………………., cu
autorizaţia de funcţionare nr. ………./ ………………… eliberată de ………………………………………………..,
dovada de evaluare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr. …………. /…..……….…….,
farmacist…..………………………………….;
2.farmacia …………………………………………………………....din……………………….……………………,
str………………………………………….…, nr. …...., bl…….., sc……., telefon/fax ……...…………………., cu
autorizaţia de funcţionare nr. ………./ ………………… eliberată de ………………………………………………..,
dovada de evaluare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr. …………. /…..……….…….,
farmacist…..………………………………….;
3.oficina locala de distributie…… …………………… din……………………….……………………,
str………………………………………….…, nr. …...., bl…….., sc……., telefon/fax ……...…………………., cu
autorizaţia de funcţionare nr. ………./ ………………… eliberată de ………………………………………………..,
dovada de evaluare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr. …………. /…..……….…….,
farmacist…..………………………………….;

Reprezentant legal,
PRICOP MARIA IZABELA Data 17.09.2018