SPINE

NEUROCHIRURGIE PENTRU STUDENȚII MEDICALI

FIGURA 3. A, RMN al coloanei cervicale midsagittale ponderate T2 care demonstrează o hernie de disc mare la C3-C4. B, T1 + gadolinium RMN coloanei vertebrale cervicale medievale
care nu demonstrează nicio îmbunătățire anormală. C, RMN axial ponderat T2 prin C3-C4 demonstrând o compresie semnificativă a cordonului datorită unei hernii de disc.

stângăcie a mâinii drepte. El afirmă, de asemenea, că a avut un mers

din ce în ce mai instabil, deși continuă să lucreze cu normă întreagă ca
custode. Semnele sale vitale nu sunt remarcabile. Studiile sale de
ABREVIERI: ACDF, anterior cervical rutină de laborator sunt în limite normale. Scanarea RMN obținută
discectomie și fuziune; ASIA, American Spinal Injury este prezentată în figura3.
Association; CES, sindromul cauda equina;
CSM, mielopatie spondilotică cervicală; DDD,
boala degenerativă a discului; HGS, spondilolisteză de înaltă
1. Care este cea mai probabilă patogeneză?
calitate; ISCNCSCI, Standarde internaționale pentru A. Infecţie
clasificarea neurologică a leziunilor măduvei spinării; IV, b. Modificări degenerative
intravenos; JOA, JapaneseOrthopedicAssessment; c. Boala metastatică
HARTĂ, tensiunea arterială medie; MPSS, succinat de sodiu d. Boala demielinizantă
metilprednisolon; RMN, imagistică prin rezonanță
2. Ce descoperire de examen fizic ar putea fi prezentă la acest pacient?
magnetică; NASCIS, Studii naționale de leziuni ale măduvei
A. Semnul pozitiv al lui Hoffman
spinării acute; AINS, medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene; SCI, leziuni ale măduvei spinării; b. Senzație de extremitate superioară diminuată
STASCIS, Timpul chirurgical în studiul acut al leziunii măduvei c. Mers spastic
spinării d. Toate cele de mai sus
3. Pe baza istoricului dat, ce notă Nurick i-ar fi atribuită
mielopatiei sale?
A. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. 4
f. 5
4. Care ar fi cea mai definitivă opțiune de tratament?
A. Încercarea antiinflamatoarelor nesteroidiene
b. Discectomie și fuziune cervicală anterioară
c. Laminectomie cervicală posterioară și fuziune instrumentată
d. Laminoplastie cervicală posterioară
CAPITOLUL 1: MIELOPATIA CERVICALĂ
SPONDILOTICĂ

Prezentarea cazului și întrebări Conținutul secțiunii

Un bărbat în vârstă de 60 de ani prezintă plângeri de câteva luni de Mielopatia cervicală este o afecțiune care se referă la compresia
dureri de gât înrăutățite progresiv, amorțeală la brațul drept și măduvei spinării cervicale, rezultând un deficit neurologic.
AHMAD ET AL
Modificările degenerative spondilotice sunt cea mai frecventă cauză a
mielopatiei cervicale la pacienții cu vârsta peste 55 de ani.
Patogenie
Spondiloza este un termen general care se referă la degenerarea
discurilor intervertebrale, a corpurilor vertebrale și / sau a structurilor
ligamentare. Fiziopatologia mielopatiei spondilotice cervicale (CSM)
este probabil să fie multifactorială, forțele dinamice și statice jucând
un rol. Pe măsură ce coloana vertebrală îmbolnăvește, discul
intervertebral degenerează, crescând stresul pe plăcile de capăt
adiacente. Mișcarea crescută duce la dezvoltarea formării osteofitelor,
care acționează pentru a oferi o forță stabilizatoare. Deoarece
osteofitul continuă să facă hipertrofie, acesta poate ieși în canalul
spinal, provocând compresia măduvei spinării cervicale. În mod
similar, în timp, ligamentum flavum se poate rigidiza și hipertrofia,
provocând, de asemenea, stenoza prin umflarea în canalul spinal.
Flexia dinamică și extensia gâtului agravează și mai mult
modificările degenerative legate de vârstă. În flexia gâtului,
cordonul cervical este comprimat peste osteofitele ventrale; în
extensie, ligamentul hipertrofiat flavumbuckles, iese în canal și
provoacă compresia cordonului.
Histopatologic, leziunea măduvei spinării (SCI) este mediată în
continuare de o varietate de modificări ischemice. Poate exista o
întindere directă a arterelor spinale asupra osteofitelor hipertrofiate,
precum și hipertrofia legată de vârstă a peretelui arterial, ducând la o
scădere a fluxului sanguin prin vasele care alimentează cordonul. În
mod similar, poate exista și o scurgere venoasă afectată, care duce la
congestie venoasă. Mai mult, se consideră că compresia măduvei
spinării descompune integritatea barierei sângelui-măduvei spinării,
ducând la o cascadă de modificări inflamatorii care în cele din urmă
provoacă apoptoză și glioză în măduva spinării.
Prezentare
Prezentarea clinică a pacienților cu CSM este extrem de variată, în
funcție de gradul de SCI. Adesea pacienții vor prezenta rigiditate la
nivelul gâtului, durere și crepitus cu mișcare. De asemenea, se pot
plânge de o durere dureroasă la nivelul brațelor, care poate fi însoțită
de amorțeală și furnicături. Pe măsură ce CSM progresează,
simptomele devin mai severe, ducând la slăbiciune sau stângăcie la
nivelul extremităților superioare și inferioare. Pacienții pot avea
dezechilibru de mers. Disfuncția urinară sau a intestinului este mai
puțin frecventă, dar poate apărea și în cazuri severe.
Examenul fizic ar trebui să includă teste motorii și senzoriale detaliate,
cu o examinare amănunțită a semnelor tractului lung. Pacienții vor avea
adesea semne de slăbiciune motorie și irosire musculară. Senzația
(incluzând atingerea ușoară, înțeparea pinului și proprietatea) poate fi
diminuată sau absentă. Manevra lui Hoffman, efectuată prin atingerea
unghiei inelului sau a degetului mijlociu, poate provoca flexia degetului
mare ipsilateral, indicând leziuni ale căii cortiospinale. În mod similar,
efectuarea unei manevre Babinski, mângâind partea inferioară a aspectului
lateral al piciorului și curbându-se medial, poate provoca dorsiflexie a
degetului mare, indicând, de asemenea, o leziune motorie superioară.
Pacienții sunt adesea hiper-reflexivi și demonstrează clon glezna. Testarea
mersului poate dezvălui un mers rigid și spastic.
TABELUL 1. Scala de gradare a mielopatiei cervicale JOAA
Disfuncție motorie: extremități superioare
0 Nu se poate alimenta pe sine
1 Nu se poate manipula bețișorul
2 Manipulați bețișorul cu mare dificultate
3 Manipulați bețișorul cu ușoară dificultate
Disfuncție motorie: extremități inferioare
0 Imposibil de mers
1 Mergeți cu ajutor
2 Capabil să folosească scări cu suport
3 Lipsa stabilității și mersul lin
4 Niciuna
Deficitul senzorial: extremitățile superioare / inferioare și trunchiul
0 Pierdere senzorială severă sau durere
1 Pierdere senzorială ușoară
2 Niciuna
Disfuncția sfincterului
0 Nu se poate anula
1 Dificultate marcată în golire
2 Ușoară dificultate în golire
3 Niciuna
AAdaptat din Baronul E, YoungW. Mielopatia spondilotică cervicală: o scurtă trecere în
revistă a fiziopatologiei sale, a evoluției clinice și a diagnosticului. Neurochirurgie. 60 (1):
S135-41, 2007.
Semnul lui Lhermitte, în care flexia gâtului provoacă o senzație de
șoc în centrul spatelui, poate fi, de asemenea, prezent.
Gradare
Există o serie de scale de evaluare diferite care evaluează
severitatea mielopatiei cervicale. Poate că cele mai utilizate sunt
scara de evaluare a evaluării ortopedice japoneze (JOA) (Tabel1) și
scara de handicap Nurick (Tabel 2). JOA califică disfuncția pe baza
funcției extremităților superioare și inferioare, a gradului de
senzație și a funcției vezicii urinare. JOA clasifică funcția
extremității superioare pe baza abilității de a folosi bețișoare,
ceea ce duce la versiuni modificate cu furcă, destinate țărilor
occidentale. Scala de handicap Nurick notează simptomele pe
baza dizabilității progresive a mersului. Deși toate scalele pot fi o
metrică utilă, ele nu sunt fără variabilitate intergradare și
MASA 2. Scara de notare a mielopatiei cervicale cervicale NurickA
Semne / simptome de grad
0 Numai simptome radiculare sau normale
1 Semne de compresie a cablului, dar mers normal
2 Dificultăți de mers, dar pe deplin angajate
3 Dificultăți de mers care împiedică angajarea cu normă întreagă, dar
merge fără asistență
4 Imposibil de mers pe jos fără asistență
5 Legat pentru scaunul cu rotile
AAdaptat de la Nurick S. Patogeneza tulburării măduvei spinării asociate cu spondiloza cervicală.
Creier. 95: 87-100, 1972.
 SPINE

trebuie interpretat cu atenție în contextul istoricului fiecărui

pacient, al examinării fizice și al studiilor radiografice.

Studii de diagnostic
Studiul inițial de screening radiografic la pacienții cu semne și
simptome de mielopatie cervicală este de obicei RMN. RMN oferă
detalii excelente și ar trebui să fie revizuite pentru gradul de stenoză
de canal, boală de disc, hipertrofie ligamentară și modificări intrinseci
în măduva spinării. Diametrul normal al canalului anterior-posterior al
RMN este între 13 și 15 mm, cu un diametru al canalului mai mic de 13
mm considerat stenotic. Scanarea RMN poate ajuta, de asemenea, la
delimitarea mielopatiei cauzate de alte patologii decât modificările
degenerative, inclusiv tumora măduvei spinării, boala demieliantă sau
infecția. Un studiu de tomografie computerizată (CT) și raze X de
flexie / extensie pot fi utile pentru evaluarea anatomiei și alinierii
osoase cervicale, mai ales dacă se ia în considerare tratamentul
chirurgical.

Opțiuni de tratament
Strategiile de management includ tratamente neoperatorii și
operatorii. Tratamentele neoperatorii pentru cazurile ușoare de CSM
includ medicamente cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS),
opioide, agenți neuroleptici sau relaxante musculare. Alte tratamente
neoperatorii includ kinetoterapie, injecții cu steroizi epidurali sau
dispozitive de tracțiune. Cu toate acestea, spre deosebire de FIGURA4. Radiografie care demonstrează ACDF C3-C4, în care o grefă este plasată în
radiculopatia, există puține dovezi care să susțină eficacitatea acestor spațiul discului și susținută de o placă anterioară și șuruburi.
tratamente pentru mielopatie, care tinde să progreseze în timp.
Tratamentul chirurgical este considerat opțiunea definitivă de
tratament, cu intenția primară de a opri progresia SCI și intenția
necesitând o operație mai rapidă. Mulți pacienți care suferă laminectomie ar
secundară de a recâștiga funcția neurologică. Opțiunile chirurgicale
trebui, de asemenea, să fie supuși unei fixări posterioare concomitente pentru a
principale includ decompresia cordonului cervical, fie dintr-o abordare
preveni cifoza postlaminectomiei (Video2). Laminoplastia, în care elementele
anterioară, fie posterioară.
posterioare sunt reconstituite până la arcul dorsal, este, de asemenea, o
Abordările anterioare includ discectomia și fuziunea
alternativă bună pentru decompresia pe mai multe niveluri, păstrând în același
cervicală anterioară (ACDF; Figura 4), cu posibilă corpectomie.
timp stabilitatea și mobilitatea.
Avantajul unui ACDF este o decompresie directă a discului sau
osteofitului proeminent. Descompresia indirectă
suplimentară a foraminei se realizează prin plasarea unei
grefe, care restabilește, de asemenea, pierderea focală a
înălțimii discului și lordoză la acel nivel. Cu toate acestea, dacă
patologia este localizată dorsal față de corpul vertebral (adică,
hipertrofia ligamentului longitudinal posterior), o
corpectomie mai extinsă ar oferi o expunere mai mare pentru
decompresia sigură a canalului spinal. Cele mai frecvente
complicații potențiale ale unui ACDF includ disfagia și
disfonia. Transecția accidentală a nervului laringian recurent
poate duce la paralizie a cordului vocal. Complicațiile mai
puțin frecvente includ leziuni ale arterei vertebrale în timpul
decompresiei foraminale, leziuni esofagiene în timpul
retragerii / plasării implanturilor,
Abordările posterioare includ laminectomia cu sau fără fuziune sau
laminoplastia. Indicațiile pentru abordările posterioare includ hipertrofia VIDEO 2. Managementul chirurgical al stenozei cervicale centrale cu abord
posterior pentru decompresie și fixare a masei laterale.
ligamentului flavum sau boala disco-genică pe mai multe niveluri în care o
fuziune anterioară poate să nu fie fezabilă. Laminectomia posterioară
singură se efectuează, în general, la pacienții cu boală de segment scurt și
bolnavi din punct de vedere medical,
 AHMAD ET AL
√Perle
Modificările degenerative ale coloanei vertebrale îmbătrânite sunt cele mai multe
√ cauza frecventă a CSM la adulți cu vârsta peste 55 de ani.
Patogeneza CSM este probabil multifactorială, cu
butioni prin formarea osteofitelor, hipertrofia ligamentară,
√ și leziuni ischemice.
Prezentarea clinică a CSMvaries, dar include în mod obișnuit
dureri de gât, parestezii, slăbiciune motorie și patologice
√ reflexe.
Terapii conservatoare, cum ar fi medicamente, kinetoterapie sau
injecțiile cu steroizi epidurali sunt mai puțin eficiente pentru tratare
√ mielopatie decât sunt pentru tratarea radiculopatiei.
Scopul principal al tratamentului chirurgical este de a preveni în continuare SCI.
CITIREA SUGESTATĂ
1. Tetreault L, Goldstein C, Arnold P, Harrold J, Hilibrand A, Naroui A, Fehling
M. Mielopatia cervicală degenerativă: un spectru de tulburări conexe care afectează coloana
vertebrală îmbătrânită. Neurochirurgie. 2015: 77 (S4): S51-S67.
2. Baron EM, Young WF. Mielopatia spondilotică cervicală: o scurtă trecere în revistă a fiziopatologiei
sale, a evoluției clinice și a diagnosticului.Neurochirurgie. 2007: 60 (S1): S35-
41.
3. Karadimas S, Gatzounis G, Fehling MG. Patobiologia mielopatiei spondilotice
cervicale.Eur Spine J. 2015: 24 (S2): 132-138.
4. Jobe KW (2006). Boala degenerativă a coloanei cervicale și stenoza cervicală. În
Fessler RG, Sekhar L (Eds.),Atlasul tehnicilor neurochirurgicale: coloana
vertebrală și nervul periferic (164-68). New York, NY: Thieme.
CAPITOLUL 2: STENOZĂ LUMARĂ ȘI
CLAUDICARE NEUROGENICĂ
Prezentarea cazului și întrebări
Un pacient de 73 de ani, bărbat, a prezentat la clinică o plângere
principală de dureri ușoare la spate și picioare. El a raportat că a avut
o durere de crampe pe partea din spate a picioarelor, mai ales la
nivelul ischișorilor, care s-a agravat pe măsură ce mergea. În timpul
anului anterior prezentării, a mers pe distanțe din ce în ce mai mici din
cauza acestei dureri. Durerea nu s-a oprit imediat după încetarea
mersului, ci doar după ședere și odihnă. Durerea la picioare a apărut
și când a stat în picioare perioade lungi. Durerea ușoară de spate s-a
îmbunătățit odată cu îndoirea înainte. Pacientul a raportat, de
asemenea, că, dacă s-a aplecat înainte și și-a sprijinit greutatea pe un
obiect, cum ar fi un coș de cumpărături, durerea de spate i s-a calmat
și ar putea merge mai mult timp. El a raportat că se simte ușor slab în
timpul mersului, dar examinarea a arătat 5/5 forță la toate grupele
musculare, senzație intactă, și reflexe bilaterale ușor diminuate la
nivelul genunchiului și gleznei. RMN a demonstrat stenoză lombară
moderată datorită hipertrofiei ligamentare de la L3 la L5 cu bombe de
disc L3-L4 și L4-L5.
1. Ce tip de durere descriu de obicei pacienții cu claudicație
neurogenă?
A. Durere dureroasă pe întregul spate
b. Dureri de crampe pe partea din spate a picioarelor
c. Durere ascuțită iradiată în zona inghinală
d. Durere electrică care radiază în părțile laterale ale picioarelor și vițeilor
2. Cum își pot ameliora durerea pacienții cu claudicație
neurogenă?
A. Îndoindu-se înainte
b. Îndoindu-se înapoi
c. Stând în picioare
d. Prin ambulant
3. Care este cea mai bună modalitate de imagistică pentru a identifica stenoza coloanei vertebrale
lombare?
A. Radiografie
b. CT fără mielogramă
c. RMN
d. Tomografie cu emisie de pozitroni
4. Care este cea mai frecventă intervenție chirurgicală pentru tratarea stenozei
coloanei vertebrale lombare?
A. Laminectomie lombară
b. Distanțier intraspinos
c. Fuziune interterioară lombară posterioară
d. Fuziune interterioară lombară anterioară
Conținutul secțiunii
Epidemiologie
Stenoza coloanei vertebrale lombare cu claudicație neurogenă este o
afecțiune frecventă la pacienții din SUA. Stenoza dobândită este observată
la 20% din populația SUA cu vârsta mai mică de 40 de ani și la până la
47,2% dintre cei cu vârsta peste 60 de ani. Stenoza congenitală a coloanei
vertebrale este observată la 4,7% din populație.

Etiologie
Stenoza coloanei vertebrale lombare provoacă simptomele
claudicației neurogene datorită îngustării canalului lombar,
adânciturilor laterale din jurul sacului tecal și rădăcinilor nervului
lombosacral. Presiunea asupra rădăcinilor nervului lumbosacral
cauzează ischemie, care se poate agrava în timpul exercițiului fizic din
cauza cererii metabolice crescute. Un canal lombar îngust poate avea
etiologii multiple (Video3). Un canal spinal lombar îngust congenital
apare atunci când pacienții au pediculi scurți de la naștere. Pe măsură
ce pacienții îmbătrânesc, aceștia pot dezvolta mecanisme
degenerative mai frecvente ale stenozei lombare, cum ar fi boala
degenerativă a discului (DDD), hipertrofia ligamentară, artropatia sau
hipertrofia fațetelor și spondilolisul.
DDD este remarcabil de frecvent în coloana lombară și rezultă din
stresul biomecanic pe termen lung pe discul intervertebral. Unele
dintre cele mai frecvente semne imagistice ale DDD includ osteofitele
vertebrale osoase reactive, pierderea înălțimii discului, chisturile
reactive subcondrale, scleroza plăcii finale ale corpului vertebral și
discul bombat în canalul spinal. Hipertrofia reactivă a osului și
ligamentelor din jurul canalului spinal poate apărea, de asemenea, ca
răspuns la stresul biomecanic crescut asociat cu DDD. Ligamentum
flavum, care leagă lamina între vertebre de la C2 la sacru, poate fi
hipertrofic sau crescut în DDD, provocând astfel stenoza canalului
spinal central. Articulația fațetei și capsula, cuprinzând unirea
procesului articular inferior al vertebrei superioare și a procesului
articular superior al vertebrei inferioare, poate fi, de asemenea,
hipertrofică, iar această creștere excesivă poate duce la stenoza
foraminală a canalului central sau neuronal. Fațeta și capsula sinovială
pot crea un chist sinovial dacă artropatia fațetelor este severă.
Hipertrofia superioară a fațetei articulare poate provoca stenoza de
adâncitură laterală, care comprimă rădăcina nervoasă care iese.
Adâncitura laterală este conducta de-a lungul
VIDEO 3. Exemple de cazuri imagistice pentru stenoza lombară cu claudiocation
neurogen.
SPINE
marginea laterală a canalului spinal prin care trece rădăcina nervoasă
pentru a intra în foramenul intervertebral.
Stenoza coloanei vertebrale lombare cu îngustarea canalului
spinării și recesiunea laterală poate apărea numai în situația bolii
degenerative sau poate fi cauzată de spondilolisteză, care este
translația anterioară a unui corp vertebral pe altul. Procentul
traducerii anterioare a vertebrei superioare peste vertebra
inferioară este caracterizat de gradul Meyerding: I:≤25%, II: 26%
până la 50%, III: 51% până la 75%, IV: 76% până la 100% și V:
spondiloptoză (vertebra a scăpat complet).
Stenoza lombară degenerativă și spondilolisteza care cauzează
stenoza lombară pot fi fie stabile, fie instabile. Este evaluat folosind
imagistica radiografică dinamică (discutată mai jos). Spondilolisteza
instabilă (gradul II sau mai mare) este adesea un indiciu că artrodeza
ar trebui adăugată la o intervenție chirurgicală de decompresie
lombară.
Prezentare clinică clasică
Cea mai frecventă prezentare a stenozei lombare a coloanei vertebrale
este claudicația neurogenă, care se caracterizează prin durere sau crampe
dependente de activitate la nivelul șoldurilor, gambelor, coapselor sau
feselor și la extremitățile inferioare unilaterale sau bilaterale. Pierderea
senzorială poate fi, de asemenea, prezentă, iar această amorțeală, la fel ca
durerea dureroasă a claudicației neurogene, apare adesea într-o distribuție
dermatomică. Durerea și amorțeala apar în mod clasic în picioare
prelungite sau mersul pe jos. Pacienții prezintă, de obicei, o ameliorare a
simptomelor prin așezare, ghemuire sau alte manevre care implică flexia
lombară, cum ar fi mersul pe bicicletă sau înclinarea peste un coș de
cumpărături (așa-numitul „semn al coșului de cumpărături”). Fiecare dintre
aceste manevre tinde să mărească diametrul canalului spinal care este
cuprins de stenoza coloanei vertebrale lombare. Clasic,
Este esențial să se facă distincția clinică între simptomele
claudicației neurogene și simptomele claudicației vasculare.
Disconfortul datorat claudicației vasculare apare într-un întreg grup
muscular mai degrabă decât în dermatomi. Mai mult, durerea
claudicală vasculară este în mod constant exacerbată de o cantitate
fixă de activitate și este aproape imediat ameliorată de odihnă.
Simptomele claudicației vasculare coexistă cu dovezi ale intensității
pulsului scăzute și ale perfuziei pielii distale de compromisul vascular.
Atunci când claudicația vasculară este o considerație, este, prin
urmare, esențial să se evalueze toleranța la efort, indicele glezne-
brahial și reumplerea capilară.
Diagnostic diferentiat
Entitățile primare în diagnosticul diferențial al stenozei
coloanei lombare cu claudicație neurogenă includ boala vasculară
periferică (claudicația vasculară), boala degenerativă a șoldului și
herniile de disc toracice sau lombare. Alte entități importante care
pot imita simptome similare includ neuropatia diabetică,
arahnoidita, tumorile intraspinale, sindromul Baastrup (de
exemplu, artrita și contactul proceselor spinoase adiacente în
extensie) și artrita articulațiilor zigapofizare (de exemplu, fațetă)
sau a articulațiilor sacroiliace.
AHMAD ET AL
Diagnostic
Deși radiografiile simple sunt de utilitate limitată în diagnosticarea
stenozei coloanei vertebrale lombare, radiografia dinamică poate dezvălui
instabilitate, cum ar fi atunci când locația unei plăci de capăt a corpului
vertebral se schimbă în raport cu placa de capăt a corpului vertebral opus
în timpul flexiei lombare maxime comparativ cu extensia lombară. CT-urile
coloanei lombare sunt utile pentru a dezvălui structura osoasă, fracturile
potențiale, calitatea osului potențial pentru fuziune și originile osoase ale
măduvei spinării sau ale compresiei nervoase. Mielografia CT, mai puțin
utilizată în epoca modernă datorită scanării RMN mai rapide, implică
injecția intratecală de contrast iodat, care se amestecă cu lichidul
cefalorahidian și poate dezvălui locuri de compresie a măduvei spinării sau
a rădăcinii nervoase. Mielografia CT poate fi utilizată la pacienții care au
implantat dispozitive care nu sunt compatibile cu RMN. In orice caz, RMN
este modalitatea de alegere pentru diagnosticul modern al stenozei
lombare. RMN-urile ponderate T2 sunt utile în special în vizualizarea
regiunilor de compresie cu pierderea spațiului lichidului cefalorahidian în
jurul măduvei spinării și a rădăcinilor nervoase, afectarea rădăcinii
nervoase, masele chistice, hernia de disc și hipertrofia ligamentoasă și a
fațetei.
Luarea deciziilor
Managementul de primă linie al stenozei coloanei lombare include
terapii conservatoare. Pacienții sunt educați să adere la tehnici adecvate de
îndoire și ridicare și li se recomandă să urmeze o terapie fizică pentru
întărirea mușchilor extensori abdominali, picioare și spinali.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, acetaminofenul,
relaxantele musculare și opioidele pot fi luate în considerare pentru
ameliorarea durerii. Injecțiile cu corticosteroizi epidurali, blocurile mediale
și ramurile nervoase selective cu anestezice locale cu acțiune îndelungată
sau corticosteroizi de-a lungul nivelurilor simptomatice ale coloanei
vertebrale pot oferi, de asemenea, o ușurare simptomatică.
Înțelegerea opțiunilor chirurgicale disponibile și a indicațiilor
pentru fiecare intervenție sunt esențiale pentru gestionarea cu
succes a pacienților cu stenoză spinală. Claudierea neurogenă sau
radiculopatia este cea mai frecventă indicație pentru decompresia
coloanei lombare atunci când sindromul este refractar la
strategiile de management conservatoare.
Analiza imagistică preoperatorie este critică pentru determinarea locului
de compresie neuronală care poate fi supus intervenției chirurgicale.
Structurile neuronale susceptibile la compresiune pot fi simplificate prin
luarea în considerare a unui plan axial al coloanei vertebrale cu trei regiuni:
adâncitura centrală, laterală și conținutul foraminei. După localizarea
elementelor neuronale comprimate, se poate planifica decompresia
chirurgicală care se concentrează pe regiunea de compresie. Identificarea
compresiei centrale justifică decompresia directă cu o laminectomie
deschisă sau decompresia minim invazivă a stenozei. Pacienții cu stenoză
foraminală izolată pot beneficia de oricare dintre proceduri. Cu toate
acestea, alte abordări care trebuie luate în considerare includ metode
indirecte de decompresie, cum ar fi dispozitivele decompresive
interspinoase, transpsoarea laterală a fuziunii între corpuri, sau fuziune
interterioară lombară anterioară. Fuziunea este indicată atunci când
decompresia chirurgicală a stenozei va sacrifica segmente de coloană
stabilizatoare. În mod similar, fuziunea
trebuie luat în considerare ori de câte ori se observă spondiloleză mobilă
degenerativă, spondilolisteză de gradul II sau superior sau instabilitate
dinamică pe radiografii. Fuziunea poate fi luată în considerare și atunci
când pacientul are o recurență a stenozei la nivelul unei operații
decompresive anterioare.
Tehnici chirurgicale
Laminectomia este baza pentru decompresia chirurgicală la pacienții cu
stenoză lombară a coloanei vertebrale (Video 4). Pentru această procedură,
pacientul este plasat în poziție înclinată, fie pe un cadru Wilson, fie pe
Jackson. Cadrele radiolucente Wilson plasează pacienții în flexie, ceea ce
are avantajul de a deschide spațiile inter-laminare. În schimb, cadrele
Jackson permit relaxarea gratuită a toracelui și a abdomenului, ceea ce
scade presiunea venoasă, reducând astfel riscul de ischemie venoasă și
reducând sângerarea venoasă intraoperatorie. Deși neuromonitorizarea
intraoperatorie este utilizată în unele centre, am constatat că pentru
intervențiile chirurgicale de decompresie lombară de bază
neuromonitorizarea este adesea inutilă. Odată ce pacientul este plasat sub
anestezie generală și este supus intubației endotraheale, fluoroscopia este
utilizată pentru a localiza nivelul coloanei vertebrale adecvate cu un ac
spinal metalic cu calibru 18.
La locul inciziei cutanate, lidocaina cu epinefrină și bupivacaină
sunt injectate atât pentru proprietățile lor anestezice, cât și pentru
cele hemostatice. Un bisturiu este utilizat pentru a face o incizie a
pielii în țesutul subcutanat. Cauterul bipolar și monopolar este utilizat
cu ușurință pentru a realiza hemostaza. După atingerea fasciei, se
folosește un retractor Weitlaner autoportant pentru a deschide
țesuturile subcutanate. Disecția mușchilor paraspinali superficiali
(spinalis, longissimus și iliocostalis) și a mușchilor paraspinali adânci
(multi-fidus, rotatori și intertransversarii) are loc utilizând o
combinație de cauter monopolar și un elevator Cobb. Decuparea
musculară apare de la superficial la profund; mușchii sunt urmăriți
lateral până se întâlnește fațeta medială. După dezlipirea completă a
mușchilor, ar trebui să apară o vedere completă a coloanei vertebrale
posterioare,
VIDEO 4. Laminectomie deschisă pentru stenoza lombară (demonstrație de caz
intraoperator).

FIGURA 5. Ilustrația artistului care demonstrează o vedere
posterioară a expunerii la laminectomie deschisă. Folosit cu
permisiunea Institutului Neurologic Barrow, Phoenix, Arizona.
interarticularis (creasta osoasă între procesul de articulare superior și
inferior), lamina și procesele transversale (care se extind lateral de la
procesul de articulare superior; Figuri 5 și 6). Un rongeur mare Leksell este
folosit pentru a elimina grosolan procesele spinoase la nivelurile coloanei
vertebrale corespunzătoare. Înainte de laminectomie, ar trebui utilizată o
chiuretă ascuțită pentru a elibera ligamentum flavum de partea inferioară
a laminei, pentru a permite utilizarea în siguranță a unui rongeur pentru
laminectomie. Laminectomia continuă apoi într-o direcție medială spre
laterală. Ligamentum flavum este, de asemenea, adesea îndepărtat în
timpul acestei porțiuni a intervenției chirurgicale; lacrimile durale și
scurgerile de lichid cefalorahidian pot fi prevenite, având grijă să nu
scufundați prea adânc cu rongeur (Figura7). Dacă este necesar, o
decompresie laterală suplimentară de-a lungul lamelei facilitează o
facetectomie medială. Pentru o decompresie laterală suplimentară, un
pumn Kerrison este adesea folosit pentru a efectua o facetectomie parțială
medială (Figura8). Tratamentul chirurgical pentru stenoza de adâncitură
laterală este unic prin aceea că se efectuează o laminectomie cu
facetectomie parțială pentru îndepărtarea fațetei dorsale hipertrofiate.
Este esențial să sacrificați nu mai mult de o treime din ambele articulații ale
fațetei pentru a preveni instabilitatea iatrogenă. Odată ce chirurgul a decis
că decompresia este suficientă, retractoarele autoportante sunt
îndepărtate și se realizează hemostaza. Rana este închisă
SPINE
FIGURA 6. Ilustrația artistului care demonstrează o vedere axială a laminei și a sacului tecal
la expunerea posterioară pentru laminectomie deschisă. Folosit cu permisiunea Institutului
Neurologic Barrow, Phoenix, Arizona.
FIGURA 7. Ilustrația artistului care demonstrează o vedere axială a sacului tecal și a
nervilor spinali comprimați, cu lamina îndepărtată și rongeur care începe
îndepărtarea osului suplimentar. Folosit cu permisiunea Institutului Neurologic
Barrow, Phoenix, Arizona.
straturi: mai întâi mușchii paraspinali, apoi fascia, țesutul
subcutanat și pielea.
Metoda minim invazivă pentru o decompresie chirurgicală
bilaterală implică crearea unui coridor chirurgical prin dilatarea prin
mușchi cu un retractor tubular sau retractor extensibil cu acces
minim. O laminotomie unilaterală se efectuează prin retractor, iar
retractorul poate fi direcționat contralateral pentru a permite forarea
partea inferioară a marginii osoase posterioare a canalului spinal
(proces spinos și lamina contralaterală). Hipertrofia Ligamentum
flavum și stenoza de adâncime laterală datorată hipertrofiei fațetelor
pot fi apoi îndepărtate cu un Kerrison bilateral pentru a decomprima
canalul spinal. Foramina neuronală poate fi mărită și cu ajutorul unui
Kerrison pentru a decomprima rădăcinile nervoase.
AHMAD ET AL
FIGURA 8. Ilustrația artistului care demonstrează o vedere axială a îndepărtării
osoase finale, cu facetectomii mediale bilaterale și foraminotomii bilaterale și
decompresia nervoasă rezultată. Folosit cu permisiunea Institutului Neurologic
Barrow, Phoenix, Arizona.
Dispozitivele interspinoase pot fi utilizate ca o intervenție
chirurgicală descompresivă indirectă. Dispozitivele interspinoase
servesc ca mijloc de a crește distanța dintre crestăturile vertebrale
superioare și inferioare, decomprimând astfel foramenul
intervertebral. Distanțierii interspinoși pot limita mobilitatea extensiei
la nivelul coloanei vertebrale instrumentate și pot crea o ușoară
cifoză, modificând lordozele lombare normale.
Fuziunea interterioară lombară anterioară și fuziunea interterioară
laterală implică plasarea unui interbody în spațiul discului pentru a restabili
înălțimea discului; astfel, aceste metode realizează decompresia indirectă a
foramenului intervertebral dar nu ca o descompresie indirectă substanțială
a canalului spinal. Fuziunea interterioară lombară posterioară și fuziunea
interforaminală interterioară implică, de asemenea, plasarea unui
interbody în spațiul discului pentru a restabili înălțimea discului pentru a
realiza decompresia indirectă a foramenului intervertebral; cu toate
acestea, aceste tehnici sunt însoțite de obicei de fixarea coloanei lombare
și / sau decompresie directă cu o laminectomie. Fixarea implică în mod
tradițional șuruburi pediculare și tije de fixare așezate longitudinal de-a
lungul coloanei vertebrale pentru a facilita fuziunea osoasă între corpurile
vertebrale adiacente, eliminând astfel excesul de mișcare intervertebrală.
Complicații
În general, decompresia chirurgicală a coloanei lombare este o
procedură bine tolerată, cu complicații minime. Riscurile asociate cu
procedura includ durotomia la 5% din operațiile primare și 10% din
operațiile de revizuire, leziunile nervoase în 5% din cazuri cu <1% fiind
permanente, infecția postoperatorie a țesutului profund în 6% din
cazuri și tromboza venoasă profundă în 3% din cazuri. Hematoamele
epidurale sunt rare în stabilirea procedurilor decompresive, dar
amplasarea unui dren profund poate servi drept măsură preventivă.
Riscul de nefuziune la nivel instrumentat, denumit pseudartroză,
crește odată cu fuziunile pe mai multe niveluri, fumatul de țigări și
utilizarea postoperatorie pe termen scurt cu doze mari de
antiinflamatoare nesteroidiene.
Concluzie
Stenoza coloanei lombare este o tulburare frecventă în SUA, pentru care
se poate aplica o abordare sistematică a managementului. Selectarea unui
pacient pentru managementul chirurgical include luarea în considerare a
mai multor factori, inclusiv gradul de stenoză a canalului, prezența stenozei
neuroforaminale, instabilitatea coloanei vertebrale, prezența deformării
scoliotice și prezentarea clinică.
Perle
√
Claudicația neurogenă este durerea de spate și extremități care se
agravează cu activitatea, este ameliorată cu odihnă și este cauzată de
îngustarea canalului lombar și a adânciturilor laterale din jurul
sacului tecal și de comprimarea rădăcinilor nervului lombosacral.
Presiunea asupra rădăcinilor nervului lombosacral cauzează
ischemie, care se poate agrava în timpul exercițiului fizic din cauza
√ creșterea cererii metabolice.
Durerea cauzată de claudicația neurogenă poate fi îmbunătățită în spate
sau picioare prin aplecarea înainte. Ocazional, pacienții vor descrie
ușurarea în timp ce folosesc un coș de cumpărături, așa-numitul
√ „Semnul coșului de cumpărături”.
RMN este modalitatea de alegere pentru evaluarea etiologiei
de claudicație neurogenă pentru a identifica stenoza lombară și
îngustarea în jurul rădăcinilor nervoase și a sacului tecal. CT
poate fi util pentru evaluarea structurii osoase, a hipertrofiei
fațetelor, a calității osoase și a osteofitelor compresive. Pacienții
care nu pot fi supuși unui RMN pot suferi mielograme CT, care
pot dezvălui stenoza canalului spinal și îngustarea în jurul
√ rădăcinile nervoase.
Laminectomie deschisă, cu o decompresie directă a
canalul spinal și rădăcinile nervoase, este cea mai frecventă intervenție
chirurgicală efectuată pentru a trata stenoza lombară cu claudicație
neurogenă.
Răspuns la caz
Acest pacient de 73 de ani a prezentat claudiere neurogenă
secundară hipertrofiei ligamentare și hernia de disc L3-L4 și L4-
L5, ca sechele ale DDD. Caracteristicile cheie ale prezentării sale
clinice au inclus (1) dureri de crampe la nivelul picioarelor,
(2) ameliorarea durerii cu odihnă și agravarea cu activitate și (3)
ameliorarea cu flexie. Pacienții pot prezenta dureri de stenoză
lombară și claudicație neurogenă cu forță normală, reflexe normale și
senzație normală, dar au adesea o anumită anomalie la examinare,
cum ar fi reflexele diminuate, așa cum a fost cazul acestui pacient. În
plus față de revizuirea RMN-urilor obținute anterior, s-ar putea lua în
considerare radiografia dinamică pentru a evalua mobilitatea în
vertebrele lombare. Deși s-ar putea încerca mai întâi un tratament
conservator, acest pacient ar necesita probabil în cele din urmă
decompresie lombară cu o laminectomie L3-L5.

FIGURA 9. Un bărbat în vârstă de 35 de ani prezintă o durere
severă, prezentată în scopul demonstrării cazului.
CITIREA SUGESTATĂ
1. Farley CW, Park P, LaMarca F și colab. Stenoză / spondilolisteză / spondiloliză. În:
Harbaugh R, Shaffrey CI, Couldwell WT și colab., Eds.Actualizarea cunoștințelor în
neurochirurgie: o revizuire cuprinzătoare. Prima ed. New York: Thieme; 2015.
2. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, și colab. Laminectomie plus fuziune versus
laminectomie singură pentru spondilolisteză lombară.N Engl J Med. 2016; 374
(15): 1424-1434.
3. SM Greenberg. Manual de neurochirurgie. A 8-a ed. New York: Thieme; 2016.
4. Kalichman L, Cole R, Kim DH și colab. Prevalența stenozei spinale și asocierea cu
simptome: studiul Framingham.Spine J. 2009; 9 (7): 545-550.
5. Riew KD, Lewis S. Decompresie pentru stenoza coloanei lombare. În: DeWald RL, Arlet V,
Carl AL și colab., Eds.Deformități ale coloanei vertebrale. New York: Thieme; 2003.
SPINE
partea dreaptă a gâtului. Analiza RMN a coloanei cervicale este
CAPITOLUL 3: RADICULOPATIA
CERVICALĂ ȘI LUMARĂ
Prezentarea cazului și întrebări
Un bărbat de 35 de ani prezintă dureri severe pe partea
dreaptă a gâtului. El a observat mai întâi durerea în timp ce ridica
200 de kilograme pe o bancă înclinată. Durerea din partea
dreaptă a fost ascuțită și, în curând, a migrat și spre partea
stângă a gâtului. Durerea a fost temporizată cu o injecție de
steroizi epidurali în spațiul transforaminal C6-C7. Cu toate
acestea, a revenit după 2 săptămâni. Durerea a continuat să se
înrăutățească și a început să radieze în extremitatea superioară
stângă. Durerea ascuțită a fost însoțită de slăbiciune cu o extensie
la cot. Analiza RMN a coloanei cervicale este prezentată mai jos.
Pacientul a suferit discectomie cervicală anterioară și artroplastie
C6-C7 pentru hernia de disc C6-C7 (Figura9).
1. Care rădăcină a nervului cervical este cel mai frecvent comprimată în
sindroamele de hernie de disc?
2. Care rădăcină a nervului lombar este cel mai frecvent comprimată în
sindroamele de hernie de disc?
3. Care este semnificația sindromului cauda equina (CES) în
contextul herniei de disc suspectate?
4. O picătură a încheieturii mâinii sugerează afectarea rădăcinii nervoase?
Conținutul secțiunii
Epidemiologie și distribuție
Radiculopatia este o disfuncție a unei rădăcini nervoase din oricare dintr-o varietate
de cauze, dar se datorează adesea comprimării unei rădăcini nervoase ca urmare a
modificărilor „uzurii” la nivelul coloanei vertebrale. Acest lucru comun
AHMAD ET AL
TABELUL 3. Sindroame cervicale și lombare clasificate după niveluri de hernie și deficite
Sindroame cervicale
Nivelul de hernie C4-C5
Rădăcina nervoasă implicată C5
Deficitul motor Deltoid
Deficitul senzorial Umăr
Sindroame lombare
C7-T1 L3-L4
T1 L4
Mână intrinsecă Cvadriceps
A patra / a cincea cifră Picior medial
tulburarea coloanei vertebrale se manifestă cu o multitudine de deficite
neurologice, incluzând dar fără a se limita la durere în dermatomul afectat,
anomalie senzorială și slăbiciune funcțională. Mecanismele de vătămare
variază, deoarece unele simptome pot avea un debut insidios, în timp ce
altele sunt asociate cu un eveniment / vătămare acută. Sindroamele de
hernie de disc sunt o apariție obișnuită în rândul celor care se angajează în
mișcări excesive, cum ar fi rotația, îndoirea laterală, flexia sau extensia.
În SUA, radiculopatia cervicală afectează aproximativ 85 de indivizi
la 100 000. În mod obișnuit, îi afectează pe cei care efectuează mișcări
repetitive, cum ar fi atletismul, munca manuală, ridicarea excesivă și /
sau activitățile care au ca rezultat îngustarea foramenului neuronal,
rezultând rănirea rădăcinii nervoase. Populația în vârstă poate
dezvolta osteofite care produc un debut mai cronic.
În schimb, radiculopatia lombară apare mai frecvent, afectând 3%
până la 5% din populație. Radiculopatia lombară este cea mai
frecventă la femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani și la
bărbații de 40 de ani. Factorii de risc suplimentari includ cei care au
antecedente de fumat, diabet și obezitate.
Istoria naturala
Majoritatea (69%) dintre herniile de disc cervical duc la
compresia rădăcinii nervoase C7. Compresia apare mai rar la
C6 (19%), C8 (10%) și C5 (2%). Majoritatea herniilor de disc
lombare duc la compresie L5 (45%) sau S1 (45%). L4 (10%)
este mai puțin afectat.
Prezentare clinică
Diagnosticul radiculopatiei cervicale sau lombare se face
adesea cu constatări radiografice în combinație cu un examen
neuromuscular amănunțit. RMN în combinație cu raze X
cervicale ajută adesea la identificarea DDD și la înțelegerea
alinierii generale a coloanei cervicale.
Anatomie și distribuție
În regiunea cervicală, există 7 vertebre cervicale și 8 rădăcini ale
nervului cervical. Fiecare rădăcină nervoasă iese deasupra pediculului
vertebrelor corespunzătoare (opus în regiunea lombară). Discurile
intervertebrale separă vertebrele adiacente. Aceste discuri sunt
formate din nucleul pulpos mai moale din interior și fibroza inelară
mai dură din exterior. În regiunea cervicală,
C5-C6 C6-C7
C6 C7
Flexia cotului Extinderea cotului
Degetul mare / antebrațul (radial) / brațul superior A doua / a treia cifră
L4-L5 L5-S1
L5 S1
Tibial anterior (dorsiflexie) Gastrocnemius (flexie plantară)
Dorsum de picior / deget de la picior mare Picior lateral
spațiul discului intervertebral este în apropiere de pedicul,
spre deosebire de regiunea lombară. Rădăcinile nervului cervical ies din
canalul spinal deasupra vertebrei corespunzătoare (de exemplu, rădăcina
C5 iese deasupra vertebrelor C5). Din motivele menționate anterior, un
sindrom de hernie de disc afectează rădăcina nervoasă la nivelul herniei
(hernia de disc C5-C6 ar avea impact asupra rădăcinii nervoase C6).
În regiunea lombară, rădăcina nervoasă iese sub pediculul
vertebrelor corespunzătoare. Din acest motiv, coroborat cu distanța
relativă mai mare a spațiului discului de la pedicul, majoritatea
sindroamelor de hernie de disc economisesc rădăcina nervoasă la
nivelul corespunzător. În schimb, afectează rădăcina nervului inferior
(hernia discului L4-L5 ar avea impact asupra rădăcinii nervoase L5).
Rețineți că, deși anatomia este diferită, radiculopatia observată atât
în regiunea cervicală, cât și în cea lombară implică în cele din urmă
rădăcina nervoasă corespunzătoare vertebrei numerotate mai jos
(Tabel 3).
Luarea deciziilor
Decizia de a trata radiculopatia cu management conservator
sau chirurgical depinde de severitatea deficitelor motorii și
senzoriale. Managementul conservator al radiculopatiei include,
dar nu se limitează la terapie fizică, injecții cu steroizi epidurali și
terapie simptomatică. Clinicienii tratează adesea cazurile
moderate cu un management conservator însoțit de o vizită de
urmărire în 6 săptămâni pentru reevaluare. În cazurile cu
agravare a simptomelor sau deficite severe, cum ar fi pierderea
funcției, intervenția chirurgicală este rezonabilă.
Majoritatea cazurilor de hernie de disc cervical se rezolvă fără
intervenție. Recuperarea poate fi paliată cu analgezice (AINS) și
tracțiune cervicală. În contrast, majoritatea cazurilor de hernie de disc
lombar se rezolvă cu un tratament conservator.
Tehnici chirurgicale
ACDF este un mijloc comun de gestionare chirurgicală pentru
radiculopatia secundară sindroamelor de hernie de disc cervicală. Scopul
de bază este decomprimarea elementelor neuronale, indiferent dacă este
vorba de stenoză centrală sau foraminală. În general, reconstrucția
spațiului discului după o abordare anterioară se realizează cu o procedură
de fuziune chirurgicală; cu toate acestea, poate fi adecvată și apariția
dispozitivelor de conservare a mișcării, cum ar fi discurile cervicale artificiale
 SPINE

complexitatea intervenției chirurgicale și riscul de hernie (Fig 10, 11

Video și video 5).

Perle
√
Cauzele radiculopatiei includ toate acel compromis sau
√ comprimați rădăcina nervoasă.
C7 și S1 sunt cele mai frecvente rădăcini cervicale și lombare

√ implicat.
Prima linie de tratament este adesea nechirurgicală, implicând utilizarea

√ de AINS, kinetoterapie și injecții cu steroizi epidurali.

Chirurgia este rezervată cazurilor severe sau progresive care o fac
nu răspund la tratament conservator sau sunt asociate cu
neuro-deficite, în special motorii.
FIGURA 10. Un bărbat în vârstă de 43 de ani, cu radiculopatie S1 dreaptă, a răspuns la
microdiscectomia tubulară.
CITIREA SUGESTATĂ
1. Greenberg M. Manual de neurochirurgie. A 7-a ed. Tampa, FL: Thieme; 2010.
2. Hayden Gephart MG. Tarascon Neurosurgery Pocketbook. Burlington, MA: Jones
și Bartlett; 2014.
pentru anumite populații de pacienți. Uneori, dacă se observă o
3. Malanga G. Radiculopatie cervicală. Referință Medscape. 2016.
hernie de disc foraminală, poate fi utilizată și o abordare 4. Malanga G. Radiculopatie lombosacrală. Referință Medscape. 2016.
posterioară, fără fuziune, iar pacientul scutit de întreruperea
discului cervical normal rămas. Cu toate acestea, abordarea
anterioară oferă multiple avantaje în anumite cazuri, inclusiv
îndepărtarea osteofitelor, imobilitatea / stabilitatea (secundară
fuziunii) și accesul la discurile herniate central.
În coloana lombară, abordările posterioare sunt mult mai
frecvente. Indicațiile chirurgicale includ CES și durere radiculară
persistentă pentru mai mult de 6 săptămâni, slăbiciune, afectare
funcțională sau amorțeală progresivă. CES este rară, apare la
0,0004 dintre pacienți. La fel ca în cazul oricărei hernii de disc,
pacienții care suferă o intervenție chirurgicală sunt expuși riscului
de reherniere, cu rate cuprinse între 3% și 19%. Boala discului
lombar poate fi tratată fie cu abordările tradiționale dorsale
posterioare, fie cu proceduri endoscopice / minim invazive mai
noi. Scopul principal în cele mai multe cazuri este de a elimina
fragmentul sechestrat sau herniat lăsând discul nativ intact.
VIDEO 5. Radiculopatie cervicală și lombară (exemple de cazuri).
Diferite tipuri de factori anatomici, inclusiv ruperea ligamentului
longitudinal posterior și calcificarea discului, toate contribuie la

FIGURA 11. O femeie de 41 de ani, cu simptome radiculare bilaterale L5-S1, a răspuns la laminectomie deschisă și discectomie