Către

Agenţia pentru Protecţia Mediului Botosani

Subsemnat(ul/a) /S.C./P.F.A./Î.I..................................................................................,

cu domiciliul/sediul social în...........................................................................................................

............................................................................................................................................................

....................................................................., tel.........................................., fax..............................,

în calitate de.....................................................................................................................................,

solicit eliberarea Avizului de Mediu pentru planul/programul………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….....

propus a fi amplasat în ………………………………………………………………………………........

…………………………………………………………………………………………..................................

PERSOANA DE CONTACT:
NR. TEL:

DATA: SEMNĂTURA