DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE*

Subsemnatul(a) ____________________________________ posesor al BI/CI

seria____ nr. ______, CNP_________________________, declar pe propria răspundere că:

A. Sunt student/am încheiat contract de studii la Facultatea __________________________

Specializarea___________________ în regim de studii cu taxă / fără taxă, beneficiind de
finanţare de la bugetul de stat pe perioada _______________ şi de bursă pe o perioadă de
___ semestre.

B. Am fost student/ am încheiat contract de studii la Facultatea

__________________________ Specializarea___________________ în regim de studii
cu taxă / fără taxă, beneficiind de finanţare de la bugetul de stat pe perioada
_______________ şi de bursă pe o perioadă de ___ semestre. (**la punctul acesta
completează doar acei candidați care s-au retras de la un program de licenta ori au fost
exmatriculați).

C. Am absolvit Facultatea _____________________ Specializarea_____________________

în anul ______, urmând studiile în regim cu taxă / fără taxă, beneficiind de finanţare de la
bugetul de stat pe perioada _______________ şi de bursă pe o perioadă de ___ semestre.

D. Sunt licenţiat al Facultăţii ___________________ Specializarea_____________________

din anul ______, urmând studiile în regim cu taxă / fără taxă, beneficiind de finanţare de
la bugetul de stat pe perioada _____________ şi de bursă pe o perioadă de ___ semestre.

Data, Semnătura,

* Se va completa de către fiecare candidat cu diplomă de bacalaureat obţinută până în 2020

(inclusiv).
Se vor completa doar acele câmpuri care corespund situației în care se află candidatul. Unde
nu este cazul, nu se completează nimic.

F.028.2010 SMQ/PS/PS01