MĂSURAREA MORBIDITĂŢII

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE
Descrierea principalelor tipuri de morbiditate
Înţelegerea utilităţii indicatorilor de măsurare a morbidităţii

Morbiditatea este fenomenul îmbolnăvirilor apărute într-o anumită populaţie şi într-

un interval definit de timp. Evenimentul luat în considerare sau unitatea statistică este cazul
de boală. Cunoaşterea frecvenţei bolilor într-o populaţie este utilă în:
 instituirea unor activităţi de prevenire şi combatere a îmbolnăvirilor;
 evaluarea eficienţei şi eficacităţii măsurilor luate;
 planificarea adecvată a îngrijirilor de sănătate;
 evaluarea efectelor economice şi sociale ale bolii;
 comparaţii naţionale şi internaţionale privind îmbolnăvirile.
Se descriu următoarele tipuri de morbiditate: reală, diagnosticabilă, diagnosticată şi
resimţită.

Tipuri de morbiditate
Morbiditatea totala reală se referă la toate cazurile de boală existente într-o populaţie,
diagnosticabile şi nediagnosticabile cu tehnologiile existente la un anumit moment pe plan
mondial. Morbiditatea reală poate fi estimată; ea include morbiditatea diagnosticabilă,
morbiditatea diagnosticată şi morbiditatea resimţită.
Morbiditatea diagnosticabilă cuprinde cazurile de boală existente în populaţie care
pot fi puse în evidenţă cu tehnicile de diagnostic existente la un moment dat.
Morbiditatea diagnosticată este inclusă în precedenta şi cuprinde cazurile de boală
deja puse în evidenţă prin diferite tehnici şi raportate ulterior.
Morbiditatea resimţită se defineşte plecând de la simptomele percepute de anumiţi
indivizi şi are caracter subiectiv.
Cu cât sunt mai bine organizate serviciile de sănătate dintr-o ţară, cu atât diferenţa
dintre morbiditatea diagnosticabilă şi cea diagnosticată este mai mică.
Sursele de informaţii pentru studiul morbidităţii sunt:
- registrele de boală din cabinetele MG şi centrele de diagnostic şi tratament;
- registrele de consultaţii din toate unităţile sanitare;
- foile de observaţie din spital;
- rezultatele anchetelor medicale de prevalenţă, a celor bazate pe chestionare şi
interviuri şi a investigaţiilor tip screening;
- fişele de declarare a bolilor transmisibile majore.
 Indicatori de măsurare ai morbidităţii:
 incidenţa;
 prevalenţa;
 morbiditatea spitalizată;
 morbiditatea individuală;
 morbiditatea cu incapacitate de activitate.
Incidenţa măsoară frecvenţa cu care apar cazurile noi de boală într-o anumită
populaţie şi pe parcursul unui interval definit de timp. Evenimentul studiat este cazul nou
de boală. Rata de incidenţă se utilizează cu precădere în studiul morbidităţii prin boli
acute.

Incidenţa generală (totală)

Incidenţa specifică
 sexe;
 rase;
 grupe de vârstă;
 medii de reşedinţă;
 cauze de boală (se exprimă la 100.000 locuitori!!!!).
 Factorii care influenţează incidenţa
Incidenţa reflectă rata de producere a îmbolnăvirilor. Variaţia incidenţei are loc atunci
când intervin următorii factori:
 emigrarea sau imigrarea persoanelor susceptibile dinspre şi către o zonă endemică;
 stilul de viaţă cu obiceiuri noi şi dăunătoare sănătăţii;
 modificarea virulenţei unor agenţi patogeni;
 apariţia unor noi factori de risc (utilizarea contraceptivelor orale şi tromboemboliile la
femei);
 modificarea criteriilor de diagnostic şi a clasificării bolilor;
 îmbunătăţirea metodelor şi tehnicilor de diagnostic şi introducerea programelor de
screening prin care se depistează mai multe cazuri;
 programe de prevenţie primară eficace (imunizările, de pildă);
 structura pe vârste şi sexe a populaţiei (când ponderea copiilor şi tinerilor într-o
comunitate este mare, cazurile de hepatită epidemică pot fi mai frecvente);
 accesibilitatea la servicii de sănătate care să permită depistarea bolii;
 neglijenţa, omisiunile în înregistrarea datelor, rămânând astfel cazuri neconsemnate
sau incorect consemnate;
 automedicaţia, îngrijirile informale şi încrederea în serviciile formale care influenţează
adresabilitatea către acestea din urmă.

Prevalenţa
Prevalenţa măsoară numărul de cazuri existente de boală dintr-o populaţie definită la
un moment dat sau pe parcursul unui anumit interval de timp.
Cazurile noi de boală sunt cunoscute sub denumirea de cazuri incidente, iar cazurile
existente sau prevalente includ cazurile noi şi vechi. De aceea, pentru un anumit interval de
timp, numărul cazurilor prevalente va fi mai mare sau cel puţin egal cu cel al cazurilor
incidente.
Incidenţa se referă la apariţia bolii, în timp ce prevalenţa se referă la prezenţa bolii şi
măsoară ponderea sau „povara” acesteia în populaţie.
 Clasificare
 Prevalenţa de moment şi de perioadă
 Prevalenţă generală şi specifică

Prevalenţa de moment (se poate evalua la începutul, mijlocul şi sfârşitul unui an -

ianuarie, iulie, decembrie)

Prevalenţa de perioadă (în general, pentru un an calendaristic)

Prevalenţa de perioadă poate fi o prevalenţă generală-totală ce include toate

cazurile de boală, vechi şi noi, la 100 persoane existente la mijlocul intervalului de timp
analizat (1 iulie) sau o prevalenţă specifică pe sexe, rase, grupe de vârstă, medii de reşedinţă
şi cauze. Prevalenta generala poate fi, de exemplu, de 123 cazuri totale de boala la 100
persoane examinate (unii indivizi pot avea doua sau trei boli ), in timp ce prevalenta specifica
poate fi de maxim 100 cazuri boala X/ 100 persoane examinate.
Ratele de prevalenţă se exprimă cel mai des la 100 de indivizi şi fac parte din
categoria indicatorilor de intensitate sau de frecvenţă şi nu de structură, pentru că arată
frecvenţa cazurilor de boală la 100 de persoane investigate.
Relaţia dintre incidenţă şi prevalenţă: Prevalenţa = Incidenţa x Durata medie a bolii
P = I x Δt
Factorii care influenţează evoluţia prevalenţei sunt:
- variaţii ale duratei bolii pe seama eficacităţii tratamentului sau a ratei de mortalitate;
- modificări ale nivelului incidenţei;
- migrări ale cazurilor sau persoanelor susceptibile.
 Factorii care influenţează prevalenţa
Prevalenţa
Factori care cresc prevalenţa Factori care scad prevalenţa
Durata mare a bolii Durata scurtă a bolii
Mortalitatea scăzută prin boala respectivă Mortalitatea crescută prin boala respectivă
Rata de vindecare scăzută Rata de vindecare crescută
Creşte incidenţa, apar cazuri noi Scade incidenţa
Plecarea persoanelor sănătoase Venirea persoanelor sănătoase
Venirea cazurilor de boală Plecarea cazurilor de boală
Posibilităţi diagnostic şi raportare mai bune

MORBIDITATEA SPITALIZATĂ
Studiază frecvenţa bolii în condiţii de spitalizare.
Pentru morbiditatea spitalizată informaţiile se culeg mai uşor (foile de observaţie) dar
reflectând numai vârful icebergului fiind necesar completarea cu date de morbiditate din alte
instituţii medicale.

BERKSON subliniază că morbiditatea spitalizată NU este reprezentativă pentru

morbiditatea din teritoriul arondat spitalului, deoarece internările depind de:
- dotarea spitalului;
- numărul de paturi;
- pregătirea şi comportamentul personalului;
- dorinţa bolnavilor de a se interna;
- frecvenţa mare a internării la sexul feminin;
- internarea bolnavilor şi din alte teritorii;
- în spital ajung doar formele grave de boală.

Utilizarea exclusiv a morbidităţii spitalizate pentru caracterizarea unei populaţii conduce

la rezultate eronate descrise sub numele de „paralogismul lui Berkson”.
Indicatori utilizaţi pentru morbiditatea spitalizată sunt:
- (număr bolnavi cu boala x/total cazuri internate)x 100
- (număr zile de spitalizare boala x/total zile spitalizare)x 100
 STUDII EPIDEMIOLOGICE APLICATE IN SANATATEA PUBLICA

OBIECTIVE EDUCATIONALE: Definirea tipurilor de studii epidemiologice; Analiza si

interpretarea rezultatelor unui studiu de cohorta si caz control

Aplicaţiile studiilor în Sănătatea Publică

 Descrierea tabloului real al bolii in populatie.
  Determinarea frecventei factorilor de risc.
  Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate.
  Depistarea si supravegherea de masa a bolilor.
  Prevenirea si controlul comunitar al bolilor.
  Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate.
  Evaluarea actiunilor, programelor si serviciilor de sanatate.
Factorul de risc reprezintă orice condiţie care poate să fie descrisă şi dovedită că se
asociază apariţiei unei anumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei aşteptate.
Populaţia la risc este populaţia expusă acţiunii factorilor de risc (exogeni) sau care
este purtătoare de factori de risc (endogeni) fiind astfel susceptibilă de a dezvolta boala.
Factorii de protecţie influenţează pozitiv starea de sănătate şi pot determina o
dezvoltare fizică, psihică sau integrare socială mai bună, pot să scadă morbiditatea, să crească
speranţa de viaţă, etc. Relaţia care se poate dovedi că există între două categorii distincte de
evenimente – factorul de risc sau de protecţie şi boala, decesul sau starea de sănătate – poartă
numele de asociaţie epidemiologică. Dovedirea existenţei acesteia este precedată de
formularea ipotezei epidemiologice care pune în legătură fenomene considerate distincte, fără
relaţie între ele până la momentul respectiv. Ipoteza privind asocierea factori de risc şi efect
(boala sau decesul) se poate formula în cadrul studiilor sau anchetelor descriptive.
Cauzalitatea nu poate fi confirmată decât prin studii experimentale care sunt dificil de
realizat atât la bolile netransmisibile, cât şi la cele transmisibile, din considerente de ordin
moral, deontologic sau chiar legal. In lipsa posibilitatii efectuarii experimentului (situatie
frecventa in epidemiologia bolilor cronice) se folosesc ca argumente :
1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ
 2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi
populatie sau la populatii diferite in acelasi moment.
 3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori.
 4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului.
5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de
risc.
 6.Plauzibilitatea.
 7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale.
 8.Insuficienta altor explicatii.

 STUDIIlE DESCRIPTIVE
 Urmăresc distribuţia bolii în populaţie şi a FR în funcţie de caracteristicile personale,
spaţiale şi temporale.
 Permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, chiar dacă scopul lor nu este de a asocia
efectele cu expunerea.
 Studiile descriptive sunt simple, ieftine şi nu necesită un volum mare de muncă.
 Datele sau variabilele utilizate sunt prezentate în funcţie de trei caracteristici:
 de persoană
 de loc
 de timp.
Studiile descriptive răspund la întrebările: la cine ? unde ? când ?
Aplicaţiile acestora în SP sunt:
 măsurarea şi monitorizarea în timp a stării de sănătate a populaţiei;
 planificarea resurselor umane, materiale şi a facilităţilor din domeniul sanitar în
funcţie de problemele existente în populaţia respectivă;
 elaborarea unor programe şi proiecte de limitare a factorilor de risc, de reducere a
morbidităţii şi mortalităţii de promovare a sănătăţii;
 formularea de ipoteze epidemiologice;
 descrierea istoriei naturale a bolii cu principalele etape de evoluţie.
Caracteristicile personale
 vârstă, sex, rasă, etnie, profesie, categorie socio-economică, stare civilă,
educaţie, religie, mediu de reşedinţă (urban/rural), stil de viaţă, tip comportamental
Caracteristicile spaţiale, de loc sau geografice
 Influenţează incidenţa sau prevalenţa bolilor, respectiv a factorilor de risc şi pot fi
analizate la nivel: internaţional; naţional; regional; instituţional; local; urban/rural.
 În studiul acestor caracteristici se pleacă de la constatarea deosebirilor de morbiditate
în diverse teritorii geografice.
Caracteristicile temporale
Se descriu trei mari tipuri de variaţii ale morbidităţii în timp:
 variaţii multianuale, seculare sau de tendinţă care permit elaborarea unor predicţii
privind evoluţia în viitor a frecvenţei unor boli;
 variaţii ciclice sau sezoniere, cum ar fi afecţiunile respiratorii în cursul iernii şi
infecţiile digestive vara;
 evoluţii neaşteptate, instantanee, apărute în perioade foarte scurte de timp şi care
semnalează modificări importante ale unor factori de risc, având semnificaţia de
„alarmă epidemiologică”.

STUDIILE ANALITICE
 Studiile analitice verifică asociaţia dintre factorii de risc sau de protecţie şi starea de
boală, respectiv de sănătate.
 Ele răspund la întrebările cum şi de ce se produce fenomenul.
 Analiza relaţiei dintre starea de sănătate şi diferite alte variabile, mai exact între
expunere şi rezultat se face prin studii de cohortă şi studii caz-control.

Studiile de cohortă
 Cunoscute şi sub numele de studii de urmărire (follow-up), de incidenţă sau
longitudinale, anchetele de cohortă încep cu un grup de persoane (cohorta) care nu sunt
bolnave şi care se vor diviza în funcţie de expunerea la un anumit factor de risc. Direcţia
de desfăşurare a acestor studii este din prezent în viitor, de la expunere la rezultat.

Riscul bolii sau decesului la expuşi este R 1. Riscul bolii la nonexpuşi este R 0. Riscul relativ
arată de câte ori este mai mare riscul bolii la expuşi faţă de nonexpuşi. Riscul atribuibil arată
cu cât este mai mare riscul de îmbolnăvire la expuşi faţă de nonexpuşi. RA = R1 – R0

Forţa asocierii epidemiologice se măsoară cu riscul relativ.

unde numărătorul este şi numitorul este

Rezultat(Boală)
+ - Total

+ a b a+b
Expunere
- c d c+ d
N=a+b+c+d

RR poate fi:
=1 când nu există nici o asociaţie între FR şi boală, riscul fiind acelaşi şi la expuşi şi la martori;
>1 când există o asociaţie între FR şi boală pentru că riscul este mai mare la expuşi; cu cât riscul
relativ este mai mare cu atât forţa de asociaţie este mai puternică datorită agresivităţii deosebite a
factorului de risc;
<1 când factorul studiat este unul de protecţie, deoarece riscul bolii la expuşi este mai mic decât la
nonexpuşi.
Similar, RA poate fi: =0; >0; <0.

Avantajele studiilor de cohortă

 se poate calcula direct incidenţa bolii în grupul expuşilor şi la martori, determinând
astfel RR şiRA;
 se pot studia mai multe boli asociate aceluiaşi FR;
 există posibilitatea urmăririi directe pe durata studiului a modului în care acţionează
FR şi consecinţele asupra sănătăţii;
 riscurile de erori sau concluzii false sunt minime deoarece prezenţa sau absenţa
factorului de risc este înregistrată înainte de debutul bolii.
 Dezavantajele studiilor de cohortă
 se desfăşoară pe o durată mare de timp şi cu costuri mari;
 numărul de subiecţi cuprinşi în loturi trebuie să fie adeseori mare;
 se pot produce modificări ale mărimii şi structurii iniţiale a cohortei prin plecarea
persoanelor din localitate, prin deces sau refuzul de a mai colabora;
 nu sunt potrivite pentru studierea bolilor rare;
 datorită perioadei lungi de studiu pot interveni modificări ale criteriilor de diagnostic
şi în clasificarea şi definiţia bolilor;
 sunt dificil de repetat.

Studiile caz-control
Analizează retrospectiv evenimente care s-au produs înainte de debutul bolii la cazuri şi
anterior includerii în studiu la martori (control). Se porneşte de la efect spre cauză, expunerea
la risc fiind analizată după apariţia bolii.

Datele se introduc într-un tabel de contingenţă „2x2” la fel ca şi la studiile de cohortă.

Citirea datelor se face pe verticală (pe coloane) deoarece se pleacă de la efectul prezent sau
absent.
Proporţia sau frecvenţa factorilor de risc în lotul cazurilor este P1 iar în lotul de control este P0.
Proporţia expunerii la cazuri este : ; Proporţia expunerii la martori (control) este :

Forţa de asociaţie factor de risc-boală se măsoară cu OR. Când OR

sau riscul relativ estimat este egal cu 1, nu se descrie o asociaţie factor de risc-boală. Dacă
valoarea sa este supraunitară, riscul de boală creşte pe măsura expunerii la factorul respectiv.
Când OR < 1, expunerea are rol de protecţie.

Avantajele studiilor caz-control

 Studiile caz-control sunt aplicabile mai ales la bolile rare cu o prevalenţă sub 10%.
 Durata lor de realizare este scurtă comparativ cu studiile de cohortă.
 Costuri scăzute şi cu număr mic de subiecţi.
 Facilitatea executării
 Posibilitatea analizei simultane a mai multor FR
 Repetabilitatea.
Dezavantajele studiilor caz-control
 Nu este posibilă măsurarea directă a RR, pentru că nu se poate stabili incidenţa bolii la
expuşi şi respectiv la nonexpuşi atâta vreme cât loturile sunt constituite din bolnavi şi nu
din persoane la care se aşteaptă apariţia bolii (cazuri noi). RR de la studiile de cohortă se
estimează prin măsura echivalentă odds ratio (OR).
 Documentele medicale consultate pot fi incomplete;
 Persoanele chestionate sau intervievate pot refuza să răspundă la unele întrebări
(nonrăspuns) sau pot să nu-şi amintească date privind posibila expunere în urmă cu mai
mulţi ani;
 In cazul persoanelor decedate prin boala studiată şi la care se presupune că evoluţia a fost
mai gravă şi expunerea mai intensă, nu se mai pot obţine date direct prin interviu,
rămânând accesibile doar documentele medicale şi discuţia cu familia;
 Alcătuirea lotului martor este mai dificilă;
 Erorile comise în cursul studiului sunt mai frecvente comparativ cu cohorta.