Cursde Obstetrica Ginecologie VTica P

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.
CAPITOLUL 1
Diagnosticul Sarcinii
6DUFLQDHVWHRVWDUHIL]LRORJLFmGDUSXĠLQH GLQWUHGLDJQRVWLFHVXQWPDLLPSRUWDQWH
GHFkW DFHOD GH VDUFLQm úL LPSOLFm VHQWLPHQWH DWkW GH SXWHUQLFH SUHFXP EXFXULD
VDX GLVSHUDUHD 3HQWUX RULFH PHGLF FDUH RIHUm DVLVWHQĠm XQHL IHPHL vQ SHULRDGD
IHUWLOm FXQRúWLQĠD GHVSUH R HYHQWXDOm JHVWDĠLH HVWH HVHQĠLDOm vQ VWDELOLUHD
FRQGXLWHLLQGLIHUHQWGHDOWmVWDUHSDWRORJLFmúLvQLPSOLFDĠLLOHPHGLFROHJDOH
'LDJQRVWLFXOGHVDUFLQmHVWHvQPRGRELúQXLWXúRUGHVWDELOLW(VWHLPSRUWDQWmvQ
DFHVWGHPHUVFUHGLQĠDSDFLHQWHLFmHVWH VDXQXvQVmUFLQDWm'LQSmFDWHvQPXOWH
cazuri însã, identificarea sarcinii este dificilã sau pot exista modificãri morfologice
IXQFĠLRQDOH FDUH Vm PLPH]H JHVWDĠLD
([LVWmWUHLJUDGHGHFHUWLWXGLQHvQGHPHUVXOGLDJQRVWLFSUH]XPĠLHSUREDELOLWDWHúL
VLJXUDQĠm GLDJQRVWLF SR]LWLY 'HPHUVXO HVWH ED]DW vQ VSHFLDO SH VLPSWRPH
semne prezumtive, mai ales în prima parte a sarcinii.
I. ANAMNEZÃ, EXAMEN CLINIC

6HPQHOH úL VLPSWRPHOH VH LQWULFm DGHVHD XQ HOHPHQW SXWkQG IL VLPSWRP GDFm
este perceput de pacientã sau semn dacã este identificat de medic (exemplu:
DPHQRUHHD 0$) FUHúWHUHD vQ YROXP D DEGRPHQXOXL PRGLILFmULOH WHJXPHQWDUH
PDPDUH FRQWUDFĠLLOH XWHULQH 'H DFHHD JUXSmP PDL MRV vQ DFHHDúL FDWHJRULH
VHPQHOHúL VLPSWRPHOH
A. AMENOREEA
(VWH FHO PDL IUHFYHQW PRWLY GH FRQVXOWDĠLH (VWH VHPQLILFDWLY vQ FD]XO opririi
EUXWDOHDPHQVWUXDĠLHLODRIHPHLHGHYkUVWmUHSURGXFWLYmFXFLFOXULUHJXODWH
în prealabil, t ]LOH GXSm
S GDWD DúWHSWDWm
ú S D XQHL PHQVWUXDĠLL.Ġ Amenoreea de
VDUFLQmHVWH vQWUHĠLQXWmGHHVWURJHQLLúLSURJHVWHURQXOVHFUHWDĠLGHFmWUHSODFHQWm
HVWURJHQLL úL SURJHVWHURQXO VHFUHWDĠL GH FmWUH SODFHQWm
Câteva elemente pot complica diagnosticul:
x sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea menarhei;
x PHWURUDJLD vQWLPSXOVDUFLQLLSRDWHILFRQIXQGDWmFXRPHQVWUXDĠLH
x DPHQRUHHD SRDWH IL SH GH DOWm SDUWH FDX]DWm úL GH DOWH VLWXDĠLL vQ DIDUD
sarcinii.
11
B. MANIFESTÃRI DIGESTIVE
*UHDĠm r emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sãptãmâni), se
manifestã în prima parte a zilei, pentru câteva ore, dar poate persista sau apare
în alt moment. Etiologia este neclarã.
Alte modificãri digestive sunt:
x sialoree;
x modificãri de gust;
x modificãri de apetit;
x pirozis;
x FRQVWLSDĠLH.
C. TULBURÃRI URINARE
Polakiuria HVWH H[SOLFDWm GH FUHúWHUHD XWHUXOXL FDUH H[HUFLWm SUHVLXQL DVXSUD
Polakiuria
YH]LFLL XULQDUHúLD GHELWXOXL XULQDUSROLXULH3HPmVXUmFHVDUFLQD
SROLXULH DYDQVHD]m
XWHUXO GHYLQH RUJDQ DEGRPLQDO LDU SRODNLXULD GLPLQXm (D UHDSDUH VSUH VIkUúLWXO
VDUFLQLLFkQGSUH]HQWDĠLDH[HUFLWmRSUHVLXQH DVXSUDYH]LFLL
D. MANIFESTÃRI GENERALE / NEUROPSIHICE

x FatigabilitateIUHFYHQWmODvQFHSXWXOVDUFLQLLDVRFLDWmFXVRPQROHQĠD
x Modificãri neuropsihice - emotivitate exageratã, irascibilitate.
x &UHúWHUHDWHPSHUDWXULLED]DOH:: 37,1-37,7°C.
x 6HQ]DĠLH GHbalonare abdominalã, HGHPDĠLHUH.
E. P(5&(3ğ,$0,ù&5,/25)(7$/(
)HPHLD JUDYLGm SHUFHSH PLúFmULOH IHWDOH OD
6$
6$ PXOWLSDUD PDL GHYUHPH
GHFkW SULPLSDUD FD R VHQ]DĠLH GH ³IOXWXUDUH´ vQ DEGRPHQ FX R FUHúWHUH
progresivã în intensitate. Este element important în stabilirea vârstei
JHVWDĠLRQDOHGHúL GHVWXOGHDSUR[LPDWLY
F. MODIFICÃRI CUTANATE
Hiperpigmentarea cutanatã este explicatã de stimularea MSH (melanocyte -
VWLPXODWLQJ KRUPRQH OLQHD DOED VH SLJPHQWHD]m úL GHYLQH OLQHD QLJUD ]RQH
eritematoase pot apare în arii diverse pe corp, deseori pe obraji (mascã de
VDUFLQm FORDVPm úL vQ SDOPH SHWH PDURQLL SRW DSDUH vQ ORFXUL GLYHUVH 7RDWH
DFHVWHPDQLIHVWӽULVXQWLQFRQVWDQWH
Vergeturile pot apare pe sâni, abdomen, coapse, fese. Cele recente
(eritematoase) se deosebesc de cele corespunzãtoare unei sarcini precedente
(albe sidefii).
12
)LJXUD0RGLFăULWHJXPHQWDUHvQVDUFLQă
G. MODIFICÃRI VASCULARE
Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de împiedicarea întoarcerii
YHQRDVHGHFmWUHXWHUXOJUDYLGúLGHPRGLILFmULOHĠHVXWXOXL GHFRODJHQ
H. MODIFICÃRI MAMARE
Sunt caracteristice la primipare:
x FUHúWHUHDvQYROXPFRQVLVWHQĠm;
x UHĠHD YHQRDVmVXEFXWDQDWmUHĠHD+DOOHU
UHĠHD +DOOHU
x OmUJLUHDDUHROHLúLSLJPHQWDUHDDFHVWHLD
x tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - câteva mici
supradenivelãri areolare;
x mameloanelePmULWHGHYROXPKLSHUSLJPHQWDWHXúRUHUHFWLOH
x colostrum - lichid gros, gãlbui, dupã câteva luni de la începutul sarcinii -
poate apare la expresia mamelonului;
x vergeturivQFD]XOFUHúWHULLVHPQLILFDWLYHGHYROXPPDPDU
13
I. MÃRIREA DE VOLUM A ABDOMENULUI

'XSm
6$
6$ XWHUXO
XWHUXO GHYLQH
GHYLQH RUJDQ DEGRPLQDO
DEGRPLQDO úL GHWHUPLQm FUHúWHUHD vQ YROXP D
DFHVWXLD0RGLILFmULOHGHIRUPm DOHDEGRPHQXOXLGHSLQGúLGHSR]LĠLDIHPHLLHOH
VXQWPDLSXĠLQSURHPLQHQWHvQGHFXELWXOGRUVDO
ÌQmOĠLPHDIXQGXOXLXWHULQFXYH]LFmvQVWDUHGHGHSOHĠLHHVWH
x la 20 SA - la ombilic;
x vQWUH6$vQmOĠLPHDIXQGXOXLXWHULQvQFP QXPmU6$
x la termen - 33 cm.
&LUFXPIHULQĠDDEGRPLQDOm (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.
J. MODIFICÃRILE DE CULOARE ALE MUCOASEI VAGINALE

0XFRDVD YDJLQDOm VH FRORUHD]m DOEDVWUX
DOEDVWUX vQFKLV
vQFKLV URúX
URúX SXUSXULX
SXUSXULX úL VH
congestioneazã - semnul Chadwick.
K. MODIFICÃRI CERVICALE
x =RQDGHMRQFĠLXQHHVWHXúRUYL]LELOm
x &RQVLVWHQĠD FHUYLFDOm scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea
FDUWLODM
D XOXL QD]DO
FRQVLVWHQĠHLGHODFHDDVHPmQmWRDUHDFDUWLODMXOXLQD]DOODFHDDVHPmQmWRDUH
buzelor).
x Canalul cervical se întredeschide, putând admite indexul.
x Glera cervicalã HVWHvQFDQWLWDWHPLFmúLH[DPLQDWmODPLFURVFRSF SHODPm
DUHRGLVSR]LĠLHVSHFLILFmFDUDFWHULVWLFmVWLPXOmULLSURJHVWHURQLFH
L. MODIFICÃRI UTERINE
1. DIMENSIUNI
Se aproximeazã pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la
vQGHPkQmúLXúRUFRPSDUDELOHRDUHFXPUHSHWLWLYH
x 6$ PDQGDULQӽ
PDQGDULQӽ
x 6$ SRUW
U RFDOӽ
SRUWRFDOӽ
x 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)
x ,D FRQFWDFW XOWHULRU FX SHUHWHOH DEGRPLQDO úL VSUH WHUPHQ FX DEGRPHQXO
VXSHULRUúLILFDWXO
2. FORMÃ
ÌQ SULPHOH VmSWmPkQL FUHúWHUHD LQWHUHVHD]m GLDPHWUXO DQWHURSRVWHULRU GXSm
aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o formã piriformã acesta
devine globular úL DSURDSH VIHULF XPSOkQG IXQGXULOH GH VDF YDJLQDOH VHPQXO
VHPQXO
Noble).
14
3. CONSISTENTÃ
Uterul devine pãstos - elastic, “ca o bucatã de unt”; la 6-8 SA corpul uterin
HODVWLF úL FROXO vQFm IHUP SRW IL LGHQWLILFDWH FD GRXm IRUPDĠLXQL LQGHSHQGHQWH
GHRDUHFHVXQWXQLWHGHLVWPXOFXRFRQVLVWHQĠmVFm]XWmVHPQXO+HJDU
M. CONTRACTILITATE UTERINÃ
&RQWUDFĠLLOH
Ġ (Braxton
( Hicks VXQW
Hicks VXQW S
SDOSDELOH
SDOSDELOH
S LQGRORUH
LQGRORUH QHUHJXODWH
QHUHJXODWH SRW
SRW FUHúWH vQ
vQ
IUHFYHQĠmLQWHQVLWDWH
IUHFYHQĠm LQWHQVLWDWH vQFD]XOPDVDMXOXLXWHULQ)UHFYHQĠD
vQ FD]XO PDVDMD XOXL XWHULQ ORUFUHúWHvQVSHFLDOvQ
WLPSXOQRSĠLLODVIkUúLWXOVDUFLQLL
N. BALOTARE FETALÃ
sarcinii YROXPXO IHWDO HVWH PLF vQ FRPSDUDĠLH FX FHO DO OLFKLGXOXL
La mijlocul sarcinii
DPQLRWLFúLSRDWHDSDUHEDORWDUHOD SDOSDUHDDEGRPLQDOm
O. PALPARE FETALÃ
În a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal
matern.
P. PERCEPTIA MISCÃRILOR ACTIVE FETALE (MAF)

MAF, variabile în intensitate, sunt percepute la 20 SA SA PDL GHYUHPH GH FӽWUH
PXOWLSDUHvQVSHFLDOvQFD]XOLQVHUĠLHLSODFHQWDUHSRVWHULRDUH
R. AUSCULTATIA CORDULUI FETAL

$XVFXOWDĠLD FX VWHWRVFRSXO
VWHWRVFRSXO
S REVWHWULFDO
REVWHWULFDO 3LQDUG
3LQDUG 'H/HH IHWRVFRS VH SRDWH IDFH
începând de la 17-22 SASA )UHFYHQĠD QRUPDOm HVWH 120-160 bãtãi/min. Focarul
GHPD[LPmLQWHQVLWDWHYDULD]mvQIXQFĠLHGHSR]LĠLDIHWDOm
Efectul Doppler SHUPLWH LGHQWLILFDUH DFWLYLWmĠLL FDUGLDFH IHWDOH GH OD
6$
6$
(pacientã slabã, uter anteversat).
II. PARACLINIC
A. TESTE HORMONALE - HCG (HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN)
HCG este un hormon glicoproteic secretat în exclusivitate de cãtre
VLQFLĠLRWURIREODVW úL DUH DFWLYLWDWH VLPLODUӽ /+ SH RYDU FRUS
VLQFLĠLRWURIREODVW JDOEHQ úL WHVWLFXO
(celule Leydig). Este format din GRXm VXEXQLWmĠL:: alfa (comunã cu LH, FSH,
EHWD
76+úLEHWDVSHFLILF
15
6HFUHĠLDvQFHSHGLQ]LXDLPSODQWDĠLHLFXRGLQDPLFmGHGXEODUHDFRQFHQWUDĠLHLOD
DSUR[LPDWLYGRXm]LOH9DORULOHPD[LPHVXQWREĠLQXWHOD]LOHGXSmFDUHVFDG
Ġ ]LOH S
la 100-130 zile. Dinamica urinarã a hormonului este pralelã cu cea din plasmã.
Testul de sarcinãLPSOLFm LGHQWLILFDUHD GR]DUHDK&*VDXDVXEXQLWmĠLLEHWDvQ
sânge sau urinã prin anticorpi anti-hCG / anti-E-hCG (ELISA, imunofluorometrie,
inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identificã /
dozeazã subunitatea beta sunt specifice.
'HúLLGHQWLILFDWHvQSODVPmXULQmOD]LOHGXSmRYXODĠLH, determinarea hCG
QXDUHVXILFLHQWmDFXUDWHĠHSHQWUX DFRQVWLWXLR GRYDGmVLJXUm GHVDUFLQmGXSӽ
FXP HVWH PHQĠLRQDW úL XOWHULRU OD GLDJQRVWLFXO
J GLIHUHQĠLDO
Ġ 3H GH DOWm SDUWH vQ
special testele urinare, pot fi fals negative în aproximativ 25% din cazuri.
Dozarea hCG are LPSRUWDQĠm GLDJQRVWLFm (datoritã dinamicii) úL vQ VDUFLQD
ectopicã, boala trofoblasticã, avort (trofoblast remanent).
B. ECOGRAFIE
)LJXUD'LDJQRVWLFXOVDUFLQLLLQWUDXWHULQHSULQHFRJUDILHYDJLQDOăOD6$
16
1. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA:

x 6$ VDFJHVWDĠLRQDO
x 7 SA - ecouri embrionare;
x 8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiacã; lungimea
FUDQLRFDXGDOmDSUHFLD]mYkUVWDJHVWDĠLRQDOmFXRDSUR[LPDĠLHGH]LOHSkQm
la 12 SA.
2. Ecografia endovaginalãRIHUmLQIRUPDĠLLFXRVmSWmPkQmPDLGHYUHPH
endovaginalã
x 6$]LOH VDFJHVWDĠLRQDO
x 6 SA - activitate cardiacã.
'H OD
6$
6$ VH LGHQWLILFm VHJPHQWHOH IHWDOH úL FXUkQG GXSm DFHHD SODFHQWD vQ
formare.
3.([DPHQXOHFRJUDILFRIHUmúLalte elemente diagnostice:
x QXPmUXOHPEULRQLORUIHĠLORU
x GHWHUPLQDUHDYkUVWHLJHVWDĠLRQDOHSDUĠLDOGHMDDPLQWLWm
x QRĠLXQLGHPRUIRPHWULH
x ELRPHWULLIHWDOHúLFUHúWHUHIHWDOm
x SUH]HQWDĠLH
x caracteristicile lichidului amniotic;
x SR]LĠLDúL FDUDFWHUHSODFHQWDUH
4.6XQWLGHQWLILFDWHúLXQHOHVLWXDĠLLDQRUPDOH:
x sarcina ectopicã;
x oul clar;
x diverse anomalii ale fãtului sau ale anexelor sale.
C. RADIOGRAFIE
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fãrã
FXQRúWLQĠD H[LVWHQĠHL XQHL VDUFLQL Scheletul fetal se distinge dupã 16 SA.
'LDJQRVWLFXO VDUFLQLL QX UHSUH]LQWm R LQGLFDĠLH UDGLRORJLFm FL GLPSRWULYm R
FRQWUDLQGLFDĠLH
III. FARMACOLOGIC
0HWURUDJLD GH SULYDĠLH SURJHVWHURQLFm
0HWURUDJLDGHSULYDĠLHSURJHVWHURQLFmODvQWUHUXSHUHDXQXLWUDWDPHQWSURJHVWDWLY
SRDWHGLIHUHQĠLDVDUFLQDGHDOWHFDX]HGHDPHQRUHH
17
IV. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. ÎN FUNCTIE DE GRADUL DE SIGURANTÃ DIAGNOSTICÃ
(/(0(17('(35(=80ĥ,(
35(=80ĥ,(
x Fenomene digestive;
x Fenomene urinare;
x Manifestãri generale, fatigabilitate;
x 3HUFHSĠLD0$)
x Amenoree;
x Diagnostic farmacologic;
x Modificãrile glerei cervicale;
x Modificãri mamare;
x Modificãrile mucoasei vaginale;
x Modificãri cutanate.
2. SEMNE DE PROBABILITATE
x &UHúWHUHDvQYROXPDDEGRPHQXOXL
YROXP
x Modificãri uterine;
x Modificãri cervicale;
x &RQWUDFĠLL%UD[WRQ+LFNV
&RQWUDFĠLL
x Balotare fetalã;
x Palpare fetalã;
x Detectarea hCG.
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
x ,GHQWLILFDUHDDFWLYLWmĠLLFDUGLDFHIHWDOH
DFWLYLWmĠLL FDUGLDFH
x 3HUFHSĠLD0$)GHFmWUHH[DPLQDWRU
0$)
x Ecografie;
x Identificare radiologicã.
B. ÎN FUNCTIE DE PERIOADA SARCINII

1. TRIMESTRUL I
a) $QDPQH]ӽ: amenoree, tulburãri digestive, ale stãrii generale /
neuropsihice, urinare, mamare.
b) Examen clinic: modificãri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale,
cervicale, uterine.
c) Paraclinic: E-hCG, ecografie.
2. TRIMESTRELE II, III
a) Anamneza: amenoree.
b) Examen clinic: edeme, modificãri cutanate, vasculare, mamare,
cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal),
VHJPHQW LQIHULRU FRQWUDFĠLL XWHULQH SDOSDUH ImW
MAF, BCF.
18
c) Paraclinic: ecografie, radiografie.
V. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. AMENOREE
x Prepubertate;
x 0HQRSDX]ӽ
x /DFWDĠLH
x &DX]H VXSUDKLSRWDODPLFH
VXSUDKLSRWDODPLFH LQWDU]LHUH SXEHUWDUӽ DQRUH[LH LDWURJHQӽ
IHQRWLD]LQH UH]HUSLQӽ PHWLOGRSD DQWLGHSUHVLYH WULFLFOLFH KDORSHULGRO
opiacee, contraceptive orale;
x Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism
hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie;
x Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing,
sindrom Sheehan;
x &DX]HRYDULHQHGLVJHQH]LLVLQGURP7XUQHUFDVWUDUHLUDGLHUHDOFKLODQĠL
x &DX]H XWHURYDJLQDOH LPSHUIRUDWLH KLPHQHDOӽ PDOIRUPDĠLL VLQGURP
Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale.
2. MODIFICÃRI CUTANATE
x &RQWUDFHSĠLHHVWURSURJHVWDWLYm
3. MODIFICÃRI MAMARE / CERVICALE
x Modificãri luteale, premenstruale;
x Fenotiazine;
x Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactinã, hPL).
4. SEMN CHADWICK
x Congestie pelvinã.
&5(û7(5($92/808/8,87(5,1
x Fibromioame;
x Hematometrie;
x Adenomiozã;
x Cancer;
x Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale;
x Sarcina extrauterinã;
x Glob vezical.
&2175$&ĥ,,%5$;721+,&.6
&RQWUDFĠLL vQ
x hematometrie;
x mioame submucoase pedunculate.
19
7. PALPAREA FETALÃ
x Mioame subseroase.
3(5&(3ĥ,$0$)
x Peristaltism intestinal;
x &RQWUDFĠLDPXúFKLORUDEGRPLQDOL
9. BCF
x Suflul arterei uterine;
x Pulsul aortic matern;
x 6XQHWHUH]XOWkQGGLQPLúFmULOHIHWDOH
x Garguimente intestinale.
10. HCG
x /+vQFD]XOQHXWLOL]ӽULLWHVWHORUVSHFLILFHSHQWUXE-hCG);
x 7LURWR[LFR]mvQFD]XOQHXWLOL]ӽULLWHVWHORUSHQWUXE-hCG);
x Tumori: coriocarcinom, ovar, sân, plãmân, rinichi, sarcoame, melanom
malign;
x Lupus eritematos diseminat;
x Autoinjectare cu hCG;
x 3HQWUXXQLLKLSHUOLSHPLHGHWHUJHQĠLSHVWLFOmULDGHODERUDWRUDGPLQLVWUDUHGH
aldomet / alte medicamente.
11. SARCINÃ IMAGINARÃ
1XPLWӽúLVDUFLQӽSVLKLFmVDXSVHXGRF\HVLVVHFDUDFWHUL]HD]ӽSULQ
x SUH]HQĠDVLPSWRPDWRORJLHLGHVDUFLQm
x FUHúWHUHDYROXPXOXLDEGRPLQDOĠHVXWDGLSRVEDORQDUHOLFKLG
x anomalii menstruale / amenoree;
x uneori modificãri mamare;
x LPSUHVLDGH0$)SHULVWDOWLVPLQWHVWLQDOFRQWUDFĠLDPXúFKLORUDEGRPLQDOL
20
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
CAPITOLUL 2
Protocol Diagnostic Al
Sarcinii În Trimestrul III
7ULPHVWUXO,,,DOVDUFLQLLRIHUӽRSRUWXQLWӽĠLVSHFLILFHGHGLDJQRVWLF±GDUúLFHULQĠH
VSHFLDOHOHJDWHGHULVFXULSDUWLFXODUHúLGHDSURSLHUHDPRPHQWXOXLQDúWHULL
,',$*1267,&32=,7,9',)(5(1ğ,$/$/6$5&,1,,
Este prezentat în capitolul precedent.
II. GESTITATE, PARITATE

*5$''(*(67$ĥ,(
5HSUH]LQWӽQXPmUXOWRWDOGHVDUFLQL al gravidei (inclusiv cea actualã)
- Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodatã gravidã.
- Multigesta = o femeie care a fost deja gravidã, indiferent de rezultatul
sarcinii; secundigesta (II G) = douã sarcini anterioare.
*5$''(3$587,ĥ,(
5HSUH]LQWӽ QXPmUXO WRWDO GH VDUFLQL LQFOXVLY FHD DFWXDOm DMXQVH FHO SXĠLQ
în trimestrul III GHSmúLQGGHFLPRPHQWXOvQFDUHWHUPLQDUHDQDúWHULLVDUILVROGDW
cu un avort)
- Nulipara R IHPHLH FDUH QX D DYXW QLFL R VDUFLQm DMXQVm FHO SXĠLQ vQ
trimestrul III.
- Primipara RIHPHLHFDUHDDYXWRVDUFLQmGXVmFHOSXĠLQSkQmvQWULPHVWUXO
III.
- Multipara = o femeie care a avut douã sau mai multe sarcini duse pânã în
PRPHQWXOYLDELOLWmĠLLIHWDOHWULPHVWUXO,,,,,3 GRXmVDUFLQL
3. DIFERENTA INTRE PRIMA SI URMÃTOARELE SARCINI AJUNSE
IN TRIMESTRUL III
$UHLPSRUWDQĠmSUDFWLFmúLVHSRDWHUHDOL]DSULQLGHQWLILFDUHDVHPQHORUOmVDWHGHR
sarcinã prealabilã.
21
a) Nulipara:
x DEGRPHQIHUPFXXQEXQWRQXVXWHUVLPĠLWFXGLILFXOWDWH
x DEVHQĠDYHUJHWXULORUYHFKLúLDPRGLILFmULORUYHFKLPDPDUH
x DSR]LĠLDODELLORUPDUL
x frenulum intact;
x vagin în general strâmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate;
x FRO UDPROLW FDUH vQ PRG QRUPDO QX SHUPLWH YkUIXO GHJHWXOXL SkQm OD VIkUúLWXO
sarcinii.
b) Multipara:
x SHUHWHDEGRPLQDOGHRELFHLOD[SULQFDUHXWHUXOVHSRDWHSDOSDFXXúXULQĠm
x SUH]HQĠmYHUJHWXULORUDOEVLGHILL
x VkQL GH FRQVLVWHQĠm PDL PLFm GHFkW vQ SULPD VDUFLQm IUHFYHQW FX YHUJHWXUL
vechi;
x ODJUDYLGHOHFDUHDXvQDQWHFHGHQWHRQDúWHUHSHFDOHYDJLQDOmvQSOXV
YXOYmXúRUvQWUHGHVFKLVm
- frenulum dispãrut;
- himen transformat în carunculi mirtiformi;
- orificiul extern cervical poate permite vârful degetului încã din primele
luni; zone cicatriciale cervicale.
III. VARSTA GESTATIONALÃ

Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) - numãrul sãptãmânilor de la începutul
XOWLPHLPHQVWUXDĠLL
A. IMPORTANTÃ
Este importantã pentru:
x interpretarea testelor antenatale;
x DSUHFLHUHDFUHúWHULLIHWDOH
x FRQGXLWD REVWHWULFDOm SULYLQG VXVSLFLXQHD GH QDúWHUH SUHPDWXUm VDUFLQm
prelungitã;
x SODQLILFDUHDRSHUDĠLHLFH]DULHQHLWHUDWLYH
B. DETERMINARE
(OHPHQWHOHSHFDUHVHED]HD]mGHWHUPLQDUHDYkUVWHLJHVWDĠLRQDOH
1. ANAMNEZÃ
x GDWDXOWLPHLPHQVWUXDĠLL'80]LOHOXQLFDOHQGDULVWLFH '31
x primele MAF – 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei
nu pot preciza);
x FXQRDúWHUHD SUHFLVm D PRPHQWXOXL RYXODĠLHL VDX FRQFHSĠLHL FXUED WHUPLQm
GHWHUPLQDUHDSLFXOXL/+LQGXFĠLDRYXODĠLHL),9
22
2. EXAMEN CLINIC
x GLPHQVLXQLOHXWHULQHPmVXUDUHDvQmOĠLPLLIXQGXOXLXWHULQ
YkUVWDOXQL vQmOĠLPHFP
x primele BCF / Doppler (imprecis);
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precisã, în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii, dintre
care cei mai utilizaĠi sunt:
a) în primul trimestru:
x GLDPHWUXOPHGLXDOVDFXOXLJHVWDĠLRQDO
x lungimea cranio-caudalã;
b) în trimestrele II, III:
x diametrul biparietal;
x FLUFXPIHULQĠDFUDQLDQm
x FLUFXPIHULQĠDDEGRPLQDOm
x lungimea femurului.
IV. VIABILITATEA FETALÃ

A. ELEMENTE DIAGNOSTICE
x 0LúFmULIHWDOHSDFLHQWH[DPLQDWRUHFRJUDILH
x $FWLYLWDWHDFDUGLDFmIHWDOmDXVFXOWDĠLH'RSSOHUHFRJUDILH
B. APRECIEREA BUNÃSTÃRII FETALE

x Cantitatea de lichid amniotic;
x 0$)UHVSLUDĠLH%&)WHVWQRQVWUHVWHVWGHVWUHVODFRQWUDFĠLHVWLPXODUHD
acusticã);
x Profil biofizic;
x Velocimetrie arterialã, Doppler ombilicalã, cerebralã.
DIAGNOSTICUL MORTII FETALE este prezentat în capitolul

FRUHVSXQ]ӽWRU
918058/)(ğ,/25
Identificarea se realizeazӽ SULQ SDOSDUH QXPmUXO IRFDUHORU GH DXVFXODWDĠLH
HFRJUDILHGHWDLODWHvQFDSLWROXOFRUHVSXQ]ӽWRUVDUFLQLLPXOWLSOH
23
9,25,(17$5(35(=(17$ğ,(32=,ğ,(
Precizarea localizãrii fãtului în uter / pelvis este importantã în special pentru
PHFDQLVPXOWUDYDOLXOXLúLGHFL]LLOHPHGLFDOHFRUHVSXQ]mWRDUH
6HUHDOL]HD]mSULQSDOSDUHDDEGRPLQDOmWXúHX YDJLQDODXVFXOWDĠLHúLvQFD]GH
necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).
A. ORIENTARE
Reprezintã UHODĠLD vQWUH FRORDQHOH YHUWHEUDOH D[HOH ORQJLWXGLQDOH IHWDOӽ úL
PDWHUQӽ
- longitudinalãPDPDúLImWXOVXQWRULHQWDĠLvQDFHODúLD[
(verticalã)
- transversã ImWXOSR]LĠLRQDWODIDĠmGHFRORDQDPDWHUQm
- REOLFӽ ImWXO vQ SR]LĠLH LQWHUPHGLDUm vQWUH RULHQWDUHD ORQJLWXGLQDOm úL
transversã.
B. ATITUDINE
Reprezintã UHODĠLDGLIHULWHORUSmUĠLIHWDOHvQWUHHOH.
În mod normal fãtul este în flexie universalã UH]XOWDWm SULQ WLSXO GH FUHúWHUH
IHWDOm úL SULQ QHFHVLWDWHD IHWDOm GH D RFXSD FkW PDL SXĠLQ VSDĠLX GLQ FDYLWDWHD
uterinã. Este utilã ecografia.
C. PREZENTATIE
3UH]HQWDĠLD HVWH SRUĠLXQHD YROXPLQRDVm IHWDOm SODVDWm FHO PDL MRV vQ SHOYLVXO
PDWHUQVDXvQSUR[LPLWDWHDDFHVWXLD3RDWHILVLPĠLWmSULQRULILFLXOFHUYLFDOXWHULQ
ODWXúHXOYDJLQDO
3DUWHDSUH]HQWDWmGHWHUPLQmWLSXULOHGHSUH]HQWDĠLH
1. PREZENTATIE CRANIANÃ
$UHWLSXULvQIXQFĠLHGHJUDGXOGHIOH[LHDOFDSXOXL
- occipitalã - flectatã;
- bregmaticã - incomplet flectatã;
- frontalã SDUĠLDOGHIOHFWDWm
- facialã - complet deflectatã.
2. PREZENTATIE PELVIANÃ
Are 3 tipuri:
- completã IOH[LHODQLYHOXODUWLFXODĠLLORUFRDSVHLúLJHQXQFKLXOXL
- incompletã - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediarã - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi în
SR]LĠLHLQIHULRDUmUDUm
24
3. PREZENTATIE UMERALÃ
(VWHGHVFULVӽvQRULHQWDUHDWUDQVYHUVm
4. În orientãrile oblice partea prezentatã este de obicei umãrul sau mâna.
D. POZITIE, VARIETATE DE POZITIE

1. POZITIA
5HSUH]LQWӽUHODĠLDXQXLSXQFWDUELWUDUDOHVGHSH SUH]HQWDĠLDSDUWHDSUH]HQWDWm
IHWDOm úL SDUWHD GUHDSWm VDX VWkQJm D SHOYLVXOXL PDWHUQ Elementul de reper
HVWHvQIXQFĠLHGHSUH]HQWDĠLH
x occiputul SUH]HQWDĠLDFUDQLDQmIOHFWDWmRFFLSLWDOm
x fruntea SUH]HQWDĠLDEUHJPDWLFm
x nasul SUH]HQWDĠLDIURQWDOm
x mentonul SUH]HQWDĠLDIDFLDOm
x sacrul SUH]HQWDĠLDSHOYLDQm
3HQWUXILHFDUHSUH]HQWDĠLHSRWILGHFLSR]LĠLL: dreaptãúLstângã.
9$5,(7$7($'(32=,ĥ,(
([SULPm UHODĠLD XQHL DQXPLWH SRUĠLXQL HOHPHQW GH UHSHU D SmUĠLL SUH]HQWDWH FX
partea anterioarã, lateralã (transversã) sau posterioarã a pelvisului matern.
([LVWm GHFL WUHL YDULHWmĠL SHQWUX ILHFDUH SR]LĠLH GUHDSWm úL VWkQJm úL YDULHWmĠL
SHQWUX ILHFDUH SUH]HQWDĠLH GUHSWH VWkQJL XQD DQWHULRDUm úL XQD
posterioarã.
35(=(17$ĥ,$25,(17$5($75$169(56®
ÌQDFHDVWӽVLWXDĠLHYDULHWDWHDGHSR]LĠLHVHH[SULPmvQGRXmPRGDOLWmĠL
x UHODĠLDGLQWUHXQDQXPLWXPmUDFURPLRQGUHSWVDXVWkQJúLSDUWHDGUHDSWm
sau stângã a pelvisului matern;
x UHODĠLD vQWUH H[WUHPLWDWHD FHIDOLFm IHWDOm úL SDUWHD GUHDSWm VDX VWkQJm D
SHOYLVXOXLPDWHUQFXSUHFL]DUHDSR]LĠLHLDQWHULRDUmSRVWHULRDUmDVSDWHOXL
fetal.
DETERMINAREA SR]LĠLHL úL D YDULHWӽĠLL GH SR]LĠLH VH IDFH SULQ H[DPHQ FOLQLF
SDOSDUHD DEGRPLQDOm úL vQ VSHFLDO WXúHXO YDJLQDO GHWDLODWH vQ FDSLWROXO
FRUHVSXQ]ӽWRUWUDYDOLXOXL
E. N,9(/8/35(=(17$ğ,(,
1LYHOXO SUH]HQWDĠLHL vQ LQWHULRUXO SHOYLVXOXL PDWHUQ vQ OLWHUDWXUD DQJORVD[RQm
³VWDWLRQ´ HVWH XQ HOHPHQW HVHQĠLDO GH GLDJQRVWLF vQ VSHFLDO vQ WUDYDOLX úL YD IL
GHWDLODWvPSUHXQmFXGHWHUPLQDUHDVDvQFDSLWROXOFRUHVSXQ]ӽWRU
25
F. PROCEDURI DEDETERMINARE
1. MANEVRELE LEOPOLD
5HSUH]LQWӽR WHKQLFӽGHH[DPLQDUHSULQSDOSDUHDEGRPLQDOmDXWHUXOXLJUDYLGúLD
fãtului prin care se pot aprecia:
x SUH]HQWDĠLD
x JUDGXOGHDQJDMDUHDOSUH]HQWDĠLHL
x greutatea fetalã;
x SUH]HQWDĠLDFHOXLGHDOGRLOHDImWvQVDUFLQDJHPHODUm
x starea segmentului în timpul travaliului.
'LILFXOWӽĠLOH GHH[DPLQDUH pot fi determinate de:
x obezitate;
x fibroame uterine;
x sarcini multiple;
x polihidramnios;
x SODFHQWӽLQVHUDWӽDQWHULRDU
Manevra IH[DPLQDWRUXOODPDUJLQHDSDWXOXLúLFXIDĠDVSUHSDFLHQWUHOHYHD]m
FRQWXUXO XWHULQ úL SDOSHD]m FX DPEHOH PkLQL IXQGXO XWHULQ SHQWUX LGHQWLILFDUHD
polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur,
URWXQGPDLXúRUPRELOL]DELOúLEDORWDELO
Manevra IIFX PkLQLOHSODVDWHGHRSDUWHúLFHDODOWmDDEGRPHQXOXL PDWHUQVH
DSUHFLD]mSR]LĠLDVSDWHOXLIHWDOVWUXFWXUmGXUmUH]LVWHQWmXQLQGFHLGRLSROLIHWDOL
'HSDUWHDRSXVmVHSDOSHD]mSmUĠLOHPLFLIHWDOHPDLPXOWHQHUHJXODWHúLPRELOH
)LJXUD0DQHYUHOH OHRSROG,úL,,
Manevra IIIFXRPkQmH[DPLQDWRUXO³SULQGH´vQWUHSROLFHúLUHVWXO GHJHWHORU
DEGRPHQXOLQIHULRUGHDVXSUDSXELVXOXLúLLGHQWLILFmSUH]HQWDĠLDFDODPDQHYUD ,
DSUHFLLQG JUDGXO VmX GH DQJDMDUH ÌQ FD]XO SUH]HQWDĠLHL FUDQLHQH QHDQJDMDWH
IOHFWDWHSURHPLQHQĠDFHIDOLFmHVWHGHDFHHDúLSDUWHFXSmUĠLOHPLFLIHWDOHvQFD]XO
SUH]HQWDĠLHL GHIOHFWDWH HD HVWH GH DFHHDúL SDUWH FX VSDWHOH IHWDO ÌQ FD]XO
SUH]HQWDĠLHLFUDQLHQH DQJDMDWHVHSDOSHD]mXPmUXODQWHULRU
26
Manevra IV FX IDĠD VSUH SHOYLVXO SLFLRDUHOH SDFLHQWHL úL PDUJLQLOH FXELWDOH
SDOPHOHDPEHORUPkLQLGHRSDUWHúLGHDOWDDDEGRPHQXOXLLQIHULRUFXYkUIXULOH
degetelor orientate cãtre strâmtoarea superioarã, se identificã polul fetal de la
DFHVWQLYHOÌQFD]XOSUH]HQWDĠLHLFUDQLHQHRPkQmHVWHRSULWmPDLGHYUHPHGHFkW
cealaltã de un corp rotund, dur. Elementele sunt similare celor descrise în
PDQHYUD,,,8úXULQĠDFXFDUHSURHPLQHQĠDHVWHVLPĠLWmLQGLFmJUDGXOGHDQJDMDUH
)LJXUD0DQHYUHOHOHRSROG,,,úL,9
2. AUSCULTATIE
)mUm PDUH DFXUDWHĠH HD VXVĠLQH LQIRUPDĠLLOH REĠLQXWH SULQ SDOSDUH =RQD GH
DXVFXOWDĠLHPD[LPmD%&)GHSLQGHGHSUH]HQWDĠLHúLGHJUDGXOGHDQJDMDUH
x 3UH]HQWDĠLDFHIDOLFmODMXPmWDWHDVDXXQLUHDGLQWUHúLDGLVWDQĠHL
GLQWUHRPELOLFúLVSLQDLOLDFmDQWHURVXSHULRDUm
- SUH]HQWDĠLLOHRFFLSLWDOHDQWHULRDUH - mai aproape de linia medianã.
- YDULHWmĠLOHSRVWHULRDUH - mai lateral.
- SUH]HQWDĠLDIDFLDOm - mai aproape de ureche, de partea opusã spatelui.
x 3UH]HQWDĠLDWUDQVYHUVm - paraombilical.
x 3UH]HQWDĠLD SHOYLDQm OD QLYHOXO VDX XúRU GHDVXSUD RPELOLFXOXL
paraombilical.
78û(8/9$*,1$/
2IHUm HOHPHQWH LPSRUWDQWH GH GLDJQRVWLF DO SUH]HQWDĠLHL SR]LĠLHL YDULHWmĠLL GH
SR]LĠLHúLJUDGXOXLGHDQJDMDUHSUHFXPúLDVFXUWmULLúWHUJHULLFROXOXLXWHULQúLD
VWDWXVXOXLPHPEUDQHORUDPQLRWLFHúLYDILGHWDLODWvQFDSLWROXO
4. IMAGISTICÃ
ÌQ FD]XULOH GLILFLOH FX SUH]HQWDĠLD ImWXO JUHX SDOSDELO ecografia oferã o
DFXUDWHĠHGH5DUSRDWHILXWLOL]DWmradiografia (o singurã expunere).
27
VII. STAREA MEMBRANELOR

0HPEUDQHOH SRW IL LQWDFWH VDX UXSWH LDU GLDJQRVWLFXO VH IDFH FOLQLF úL SDUDFOLQLF
FDSLWROXOFRUHVSXQ]ӽWRUWUDYDOLXOXL
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeazã prin pelvimetrie - care este clinicã
H[WHUQmLQWHUQmúLSULQPHWRGHSDUDFOLQLFH
A. PELVIMETRIE EXTERNÃ
Utilizeazã un instrument special, ca un compas - pelvimetrul úL RIHUm GDWH
orientative.
DIAMETRE
- anteroposterior - (între marginea anterioarӽ a simfizei pubiene – apofiza
spinoasa L5) = 20 cm;
- bispinos - (între spinele iliace antero-superioare) = 24 cm;
- bicrest - (între punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace)
= 28 cm;
- bitrohanterian - (între trohanterele mari femurale) = 32 cm;
- biischiadic - (între tuberozitӽĠile ischiadice) = 8 cm.
Rombul lui Michaelis (între apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare
VSLQHORU LOLDFH DQWHURVXSHULRDUH úL vQFHSXWXO VDQĠXOXL
interfesier) = 11/10 cm
B. PELVIMETRIE INTERNÃ
Se realizeazã prin WXúHXYDJLQDO:
x încercarea de atingere a promontoriului - imposibilã normal / în caz
contrar se apreciazã diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin
scãderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm;
SURHPLQHQĠDSURPRQWRULXOXL
x FRQFDYLWDWHDVXSUDIDĠDsacrului;
x conturul strâmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (în mod
normal urmãrite numai pe 2/3 anterioare);
x spinele sciatice;
x strâmtoarea inferioarã, unghiul subpubian (normal: 60-90°).
28
C. PELVIMETRIA RADIOLOGICÃ
Rar utilizatã vQ SUH]HQWDĠLD SHOYLDQm OD SDFLHQĠLL FX IUDFWXUm GH SHOYLV SHQWUX
XQLLvQHYDOXDUHD SRVLELOLWmĠLL GH QDúWHUHYDJLQDOm GXSmFH]DULDQmVXVSLFLXQHGH
macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dupã stimulare ocitocicã).
0HWRGD XWLOL]HD]m R H[SXQHUH DQWHURSRVWHULRDUm úL XQD ODWHUDOm LDU PmVXUmWRULOH
VXQWSUHFLVHúLUHSURGXFWLELOH'DWHOHQRUPDOHVXQW
1. STRÂMTOAREA SUPERIOARÃ
x diametrul anteroposterior = 10,5-11,5 cm;
x diametrul transvers = 11,5-13,5 cm;
x ¦ = 20-24 cm.
2. STRÂMTOAREA MIJLOCIE
x diametrul anteroposterior = 11-12 cm;
x diametrul transvers = 10-11 cm;
x ¦ = 20-22 cm.
3. STRÂMTOAREA INFERIOARÃ
x diametrul anteroposterior = 6,5-7,5 cm;
x diametrul transvers = 9,5-10,5 cm;
x ¦ = 16-18,5 cm.
D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATÃ (CT)
(VWHPDLSUHFLVmGHFkWUDGLRJUDILDXúRUGHUHDOL]DWúLGHLQWHUSUHWDWFXH[SXQHUH
GLPLQXDWmIHWDOm(VWHSRVLELOmHYDOXDUHDDWLWXGLQLLúLSR]LĠLHLIHWDOH
Date importante:
x Strâmtoarea superioarã:
- diametru anteroposterior t 10 cm;
- diametru transvers t 11,5 cm.
x Diametru biischiadic t 9,5 cm.
2. RMN
x Avantaje OLSVD UDGLDĠLHL LRQL]DQWH UH]ROXĠLH úL FRQWUDVW VXSHULRDUH &7 XWLOH
PDLDOHVODSDFLHQĠLLREH]L
x ContraindicatODSDFLHQĠLLFXSURWH]HPHWDOLFH
Un DEZAVANTAJ COMUN al metodelor este costul lor ridicat.
E. ECOGRAFIA
3RDWH IL XWLOL]DWm vQ VSHFLDO vPSUHXQӽ FX SHOYLPHWULD UDGLRORJLFm SHQWUX D
determina prognosticul trecerii fãtului prin filiera pelvinã.
29
IX. PATOLOGIE ASOCIATÃ

Se referã la patologia indusã, specificã sarcinii sau asociatã acesteia, prin boli
SUHH[LVWHQWHVDXFRH[LVWHQWHFDSLWROHOHFRUHVSXQ]ӽWRDUHSDWRORJLHLVDUFLQLL
30
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie.8UPmULUHDVDUFLQLLQRUPDOHDVLVWHQĠDSUHQDWDOӽ
CAPITOLUL 3
8UPӽULUHD6DUFLQLL
1RUPDOH$VLVWHQĠD
3UHQDWDOӽ
2ELHFWLYHOH DVLVWHQĠHL SUHQDWDOH VXQW GH D DVLJXUD HYROXĠLD QRUPDOm D RULFmUHL
VDUFLQLGRULWHvPSOLQLWmGHQDúWHUHDXQXLFRSLOQRUPDOGLQWURPDPmVmQmWRDVm
ÌQPRGRELúQXLWVDUFLQDHVWHGLYL]DWmvQWUHLWULPHVWUHHJDOHGHFkWHOXQLVDX
sãptãmâni: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42
6$ 'HúL LPSUHFLVm úL LQXWLOm SHQWUX GHVFULHUHD YkUVWHL JHVWDĠLRQDOH DFHDVWm
vPSmUĠLUH HVWH GHWHUPLQDWm GH H[LVWHQĠD XQRU SUREOHPH REVWHWULFDOH VSHFLILFH
fiecãrui trimestru.
Atitudinea medicalã implicã:
- Profilaxie primarã - evitarea îmbolnãvirii.
- Profilaxie secundarã - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor.
- 3URILOD[LHWHUĠLDUm HYLWDUHDDJUDYmULLúLFRPSOLFDĠLLORU
- 3UHJmWLUHDvQYHGHUHDQDúWHULL.
I. IGIENA SARCINII
A. EXERCITIU SI ACTIVITATE FIZICÃ
1. MODIFICÃRI POSTURALE
0RGLILFmULOH ĠHVXWXOXL FRQMXQFWLY HIHFWXO SURJHVWHURQXOXL UHOD[LQHL UHOD[DUHD
DUWLFXODĠLLORU ED]LQXOXL VOmELUHD IDVFLHL DEGRPLQDOH FUHúWHUHD JUHXWmĠLL
SURWXEHUDQĠD DQWHULRDUm D XWHUXOXL FUHúWHUHD vQ JUHXWDWH D VkQLORU GHWHUPLQm
împingerea anterioarã a centrului de greutate cu fenomene compensatorii:
KLSHUORUGR]mSURWUX]LDDQWHULRDUmDFDSXOXLFLIR]mFHUYLFDOmúLDGXFHUHDvQDLQWH
a umerilor.
(;(5&,ĥ,8),=,&
x &UHúWH WRQXVXO HODVWLFLWDWHD JUXSHORU PXVFXODUH LQXWLOL]DWH VDX WHQVLRQDWH
PXúFKLLGUHSĠLDEGRPLQDOLURPERL]LPXúFKLLVSDWHOXLúLJkWXOXL
x ÌQWLQGHPXúFKLLFRQWUDFWDĠLSDUWHDLQIHULRDUmDVSDWHOXLúLSHFWRUDOL
31
x 5HGXFHWHQVLXQHDvQDUWLFXODĠLLOHED]LQXOXLXPHULORUJHQXQFKLORU
x $MXWmVXSRUWXOPDPDUSULQvQWmULUHDPXúFKLORUSHFWRUDOL
x ÌPEXQmWmĠHúWHSRVWXUDúLFUHúte capacitatea pulmonarã;
x ÎntãreúWHSODQúHXOSHOYLQ
x $MXWmUHHGXFDUHDSHQWUXREXQmPHFDQLFmFRUSRUDOmúLXWLOL]DUHDMXGLFLRDVmD
PXúFKLORUúLDUWLFXODĠLLORU
([HUFLĠLLOHUHVSLUDWRULLvQSOXVUHGXFHGHPXOvPEXQmWmĠHVFFLUFXODĠLD
Beneficii - psihologice - stare de bine, încredere, imagine personalã pozitivã;
- fizice vQ SOXV FUHúWHUHD FRQIRUWXOXL SUHJmWLUHD SHQWUX WUDYDOLX
SRVWSDUWXP vPEXQmWmĠLUHD DFWLYLWmĠLL FDUGLRSXOPRQDUH FUHúWHUHD
FDSDFLWmĠLL DHURELFH D DSHWLWXOXL GLJHVWLHL WUDQ]LWXOXL WRDWH DIHFWDWH
de sarcinã), reeducare posturalã.
)mWXOWROHUHD]mELQHSURJUDPHOHPDWHUQHGHH[HUFLĠLXPRGHUDW
([HUFLĠLLFRQWUDLQGLFDWH:
x stãri patologice KLSHUWHQVLXQH LQGXVm GH VDUFLQm DIHFĠLXQH FDUGLDFm
VHYHUm VDUFLQm PXOWLSOm UHVWULFĠLD FUHúWHULL IHWDOH LQWUDXWHULQH SODFHQWDH
praevia;
x H[HUFLĠLL SDUWLFXODUH, care: accentueazã lordoza lombarã, tensiunea în
DUWLFXODĠLLOH VDFURLOLDFH WHQVLXQHD PXúFKLORU DEGRPLQDOL KLSHUH[WHQVLD
genunchilor;
x H[HUFLĠLLOH GLQFROR GH OLPLWD RERVHOLL sau care provoacã durere,
hipertermie;
ÌQJHQHUDO ODIHPHLOHvQSUHDODELOVHGHQWDUHQXVHUHFRPDQGmH[HUFLĠLLPDLPXOW
decât mersul pe jos.
B. SPORT
Nu este necesar pentru o femeie, în special în prealabil sportivã, sã limiteze
DFWLYLWDWHDIL]LFmVXEOLPLWDRERVHOLLvQWUXQFOLPDWQRQFRPSHWLĠLRQDO
Cele mai recomandate sporturi VXQW SOLPEDUHD FX vQFmOĠmPLQWH ImUm WRF úL FX
talpã moale, înot, tenis, ciclism, golf.
&RQWUDLQGLFDĠLL RULFH DFWLYLWDWH FRPSHWLĠLRQDOm vQ WULPHVWUXO ,,, FHOH FX ULVF GH
FmGHUHFmOmULHSDWLQDMVNLvQYmĠDUHDGHQRLVSRUWXULúLvQJHQHUDODOHUJDUHD
C. ODIHNÃ SI RELAXARE
Sunt la fel de importanteFDúLH[HUFLĠLXOIL]LF
Sunt necesare pauze vQ WLPSXO DFWLYLWmĠLL ]LOQLFH FX SLFLRDUHOH VXSUDHOHYDWH FX
relaxarea FRQúWLHQWm D WHQVLXQLORU PXVFXODUH vQ RULFH SR]LĠLH consideratã
confortabilã - într-un climat de calm - asociatã unor UHVSLUDĠLL ritmice odihnitoare
úLXQHLOLQLúWLSVLKLFH.
32
D. CÃLÃTORII
Nu sunt contraindicate în sarcinã, inclusiv în avion, automobil (conduitã
SUHYHQWLYmFXFHQWXUDGHVLJXUDQĠmSR]LĠLRQDWmVXEDEGRPHQFRQIRUWDELO
E. ACTIVITATE PROFESIONALÃ
7HQGLQĠHOH OHJDOH úL VRFLDOH DX vPEXQmWmĠLW HJDOLWDWHD RSRUWXQLWmĠLL GH PXQFm
pentru femeile gravide. Activitatea profesionalã în timpul sarcinii poate avea
efect negativvQVSHFLDORUWRVWDWLVPXOSUHOXQJLWHIRUWXOIL]LFVXVĠLQXWLQGXFHUHD
oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihnã. Efectele negative pot consta în
FUHúWHUHDULVFXOXLGHKLSRWURILHIHWDOm sau QDúWHUHSUHPDWXUm.
/HJLVODĠLD HVWH GLIHULWm vQ ILHFDUH ĠDUm vQ 5RPkQLD VH DFRUGm ]LOH GH
concediu de graviditate (din care, în general, 63 prenatal).
F. SEXUALITATE
,QWHUHVXOSHQWUXDFWLYLWDWHDVH[XDOmúLRUJDVPXOvQJHQHUDOVFDGvQWLPSXOVDUFLQLL
ÌQPRGQRUPDODFWLYLWDWHDVH[XDOӽHVWHpermisã pânã cu 4-6 sãptãmâni înainte
úLdupã 6 sãptãmâni postpartum.
&2175$,1',&$ĥ,,
x sângerare postcoitalã;
x disconfort fizic;
x DPHQLQĠDUHGHDYRUWQDúWHUHSUHPDWXUm
x metroragie;
x bacteriurie;
x HTA;
x placeta praevia;
x MST ale partenerului;
x avort habitual dupã orgasm.
Se pot adopta QRL SR]LĠLL (VWH LPSRUWDQWm GLVFXĠLD vQ FXSOX FX H[SOLFDĠLD FmWUH
SDFLHQWm SDUWHQHU D UDĠLXQLORU GH DEVWLQHQĠm úL D XQRU SRVLELOH DOWH forme de
sexualitate.
G. NUTRITIE
1. DIETA, echilibratãHVWHLQGLYLGXDOL]DWmúLadaptatã:
x VLWXDĠLLORUSDUWLFXODUHSLUR]LVFRQVWLSDĠLHJUHĠXULYmUVmWXUL
x JUHXWmĠLLSDFLHQWӽVXEVXSUDSRQGHUDOӽ
x DGROHVFHQĠHL
x DFWLYLWӽĠLLIL]LFH
x obiceiurilor culturale / etnice.
1(&(6$58/1875,ĥ,21$/$/*5$9,'(,
x 2500 calorii;
33
x 60-100 (74 în medie) g (1,3g / kg corp) proteine GH SUHIHULQĠm DQLPDOH

FDUQHSDVmUHSHúWHODSWHRXmEUkQ]m
x 500-600 g hidrocarbonate.
x Minerale
- Administrarea per os 30-60 mg fier, zilnic.
- dietã echilibratã FDUH DVLJXUm R FUHúWHUH SRQGHUDOm QRUPDOm FRQĠLQH
FDQWLWmĠL VXILFLHQWH GH IRVIRU PDJQH]LX FXSUX VHOHQLX FURP VRGLX
potasiu, zinc, fluor. O jumãtate de litru de lapte sau echivalent pe zi
asigurã un aport de calciu suficient.
- Pentru pacienta cu dietã inadecvatã, începând din trimestrul II -
supliment zilnic, în plus, de: zinc (15 mg), cupru (2 mg), calciu (250 mg),
vitamina B6 (2 mg), folat (300 mg), vitamina C (50 mg), vitamina D (5
mg).
x Vitamine
- O dietã echilibratã asigurã necesarul crescut de acid folic (400 mg - din
OHJXPHFUXGHúLSkLQHQHDJUmLQWHUPHGLDUmVDXGHYLWDPLQHOLSRVROXELOH
(A, D, E, K), hidrosolubile (C, B1, B6QLDFLQmULERIODYLQmWLDPLQmúLFX
H[FHSĠLDYHJHWDULHQLORUVWULFĠL%12.
- ÌQ FDQWLWmĠL PDUL YLWDPLQHOH SRW IL WR[LFH $ PDOIRUPDĠLL QHUYRDVH
scheletice, cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinare), B6, C
VFRUEXWQHRQDWDO'KLSHUFDOFHPLDFXUHVWULFĠLDFUHúWHULLIHWDOHVWHQR]m
aorticã supravalvularã, facies specific).
3. RECOMANDÃRI PRACTICE
x *UDYLGDHVWHFRQVLOLDWmVmPmQkQFHDOLPHQWDĠLDSUHIHUDWmvQFDQWLWmĠLOHGRULWH
sãratã dupã gust;
x $VLJXUDUHDXQHLFDQWLWmĠLVXILFLHQWHGHKUDQm
x &kQWmULUHSHULRGLFm±RSWLPRFUHúWHUHWRWDOmGHNJ
x $QDPQH]mDOLPHQWDUmSHULRGLFmHYLGHQĠLHUHDGLHWHORUDQRUPDOH
x Detectarea unei scãderi în valorile hematocritului / hemoglobinei, verificate
uzual la 28-30 SA.
H. CRESTERE PONDERALÃ
Variabilã, FUHúWHUHD PHGLH FRUSRUDOm QRUPDOӽ HVWH GH 12,5 kg (se recomandã
FUHúWHUHDvQJUHXWDWHvQWUHOLPLWHOHNJ
x 1,3 kg în primele 12 SA;
x 4,5 kg pânã la 20 SA;
x 0,5 kg / sãptãmânã dupã aceea.
În postpartum IHPHLD SOHDFm FX NJ SHVWH JUHXWDWHD SUHJHVWDĠLRQDOm úL
rãmâne în general cu o suprapondere de 1,4 r 4,8 kg.
CAZURI PARTICULARE
x
2
Paciente subponderale (BMI < 19,8 kg / m , < 95% greutate standard)
- FUHúWHUHUHFRPDQGDWmGHNJ
- (risc de hipotrofie fetalã).
34
x &UHúWHUHPLFmvQJUHXWDWH (< 4,5 kg în primele 20 SA)

- UHH[DPLQDUHDGLHWHLJUHĠXULYmUVmWXUL
- DGLĠLDJSURWHLQHNFDOSHVWHQRUPHOHUHFRPDQGDWH
x
2
Paciente supraponderale (BMI > 26 kg / m , > 120% peste greutatea
standard, > 150% - foarte obezã)
- UHVWULFĠLHODFDQWLWmĠLOHUHFRPDQGDWH
- 76 g proteine;
- 2200 kcal;
- FUHúWHUHUHFRPDQGDWmGHNJ
- ULVFGHPDFUR]RPLHFUHúWHUHDSUREDELOLWmĠLLGHQDúWHUHSULQFH]DULDQm
I. FUMAT
RISCURI
x 6XIHULQĠmIHWDOm
x 1DúWHUHSUHPDWXUm
x Hipotrofie (aproximativ cu 200 g);
x 'HILFLHQĠHDOHPHPEUHORUIHWDOHSULQHIHFWXOPRQR[LGXOXLGHFDUERQ
x 6FmGHUHDFUHúWHULLIHWDOHúLDYkUVWHLGHJHVWDĠLRQDUHODQDúWHUH
x 0RGLILFmULSODFHQWDUHvQJURúDUHDPHPEUDQHORUYLORDVHFUHúWHUHDUH]LVWHQĠHL
YDVFXODUH SODFHQWDUH GDWRULWm FUHúWHULL UH]LVWHQĠHL DUWHULDOH XWHULQH
calcificare).
Fumatul trebuie complet evitat vQ WLPSXO VDUFLQLL FD GH DOWIHO úL vQ DIDUD HL
3URJUDPHOH GH DEVWLQHQĠm WHUDSLD VXEVWLWXWLYm FX QLFRWLQm WUHEXLH vQFHSXWH
SUHJHVWDĠLRQDO
J. ALCOOL
*UDYLGDWUHEXLHVmVHDEĠLQmGHODLQJHVWLDGHEmXWXULDOFRROLFH.
SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare,
DOHPHPEUHORUvQWkU]LHUHDFUHúWHULLSUHúLSRVWQDWDOHvQWkU]LHUHPHQWDOm
K. COFEINÃ
Limitarea ingestiei.
L. DROGURI
'HULYDĠL RSLDFHL EDUELWXULFH DPIHWDPLQH vQ GR]H PDUL LQGXF efecte negative
severe:
x VXIHULQĠmIHWDOm
x KLSRWURILHIHWDOӽ
x VLQGURPJUDYGHDEVWLQHQĠmGXSmQDúWHUH
35
3URJUDPXO GH vQWUHUXSHUH D XWLOL]mULL ORU SRDWH LPSOLFD vQWUHUXSHUHD YROLĠLRQDOm D

sarcinii în primul trimestru.
M. MEDICATIE
&XUDUHH[FHSĠLLRULFHVXEVWDQĠmFXHIHFWVLVWHPLFODPDPmYDWUHFHSODFHQWD
cãtre embrion / fãt.
Sunt publicate liste cuprinzãtoare de VXEVWDQĠH FX SRWHQĠLDO GRYHGLW
malformativ: salicilate, tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice,
antiemetice, anticoagulante, kemoterapice.
Înaintea administrãrii unui medicament, medicul trebuie sã investigheze
SRVLELOLWDWHD XQHLVDUFLQLLDUvQFD]XODFHVWHLDVH YHULILFmLQRFXLWDWHDVXEVWDQĠHL
úLVDXSUHYDOHQĠDDYDQWDMHORUIDĠmGHULVFXUL
N. BAIE
Este neindicatã în ultimul trimestruGLQFDX]DULVFXOXLGHDOXQHFDUHúLFmGHUH
O. DENTITIE
([DPHQXOGLQĠLORUWUHEXLHLQFOXVvQFRQVXOWDĠLDJHQHUDOmSUHQDWDOm
P. SPÃLÃTURI VAGINALE
,QGLFDWHGDWRULWmVHFUHĠLLORUYDJLQDOHFHUYLFDOHFUHVFXWH
3UHFDXĠLLSUHYHQLUHDSUHVLXQLLPDULDOLFKLGXOXLúLDLQVHUĠLHLFDQXOHLPDLPXOWGH
cm în vagin.
R. ÎMBRÃCÃMINTE
x Practicã / nerestrictivã.
x Necesitatea unui sutienVROLGúLDGDSWDWFUHúWHULLPDPDUH
x -DUWHOHQHFRQVLOLDWHvPSLHGLFmvQWRDUFHUHDYHQRDVmúLDJUDYHD]mYDULFHOH
x Centurã / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea
dorso-lombarã consecutivã.
S. IMUNIZÃRI
9DFFLQDUHD vPSRWULYD GLIHULWHORU LQIHFĠLL HQXPHUDWH PDL MRV HVWH SRVLELOm
acceptatã sau contraindicatã dupã cum urmeazã:
x DVHPmQmWRU SHULRDGHL SUHJHVWDĠLRQDOH - rabie, pneumococ, tetanos,
difterie;
x patologii specifice / la cererea pacientului - gripã;
36
x profilaxie postexpunere (globuline imune) - hepatitã B, rabie, tetanos,

varicelã, hepatitã A, rujeolã;
x cãlãtorii în arii cu risc - febrã galbenã, holerã, febrã tifoidã;
x risc crescut de expunere - poliomielitã, hepatitã B, leprã;
x CONTRAINDICATE - rujeolã, oreion.
,,027,9()5(&9(17('(&2168/7$ğ,(
'HWHUPLQm GH RELFHL XQ GLVFRQIRUW XúRU GDU VH SRW DJUDYD úL GHYLQ R SDWRORJLH
moderatã sau severã. Sunt prezentate, de aceea, în general la capitolele care se
referã la patologia în timpul sarcinii. Cele mai frecvente sunt:
*UHĠXULúLvãrsãturi
2. Ptialism
3. Pica
4. Pirozis
&RQVWLSDĠLH, balonare
6. Boalã varicoasã
7. Hemoroizi
8. Dureri lombosacrate.
Întâlnite la jumãtatea din femeile gravide, sunt legate de modificãrile de staticã
(hiperlordozã, modificãri articulare), obosealã, aplecãri, ridicãri excesive,
obezitate sau mers. În caz de severitate este necesar examenul ortopedic,
pentru eliminarea unei alte patologii.
Reducerea lor se face prin:
x FRQWUROXOPLúFmULLvQORFXLUHDDSOHFmULLFXJKHPXLUHD
x VXSRUWXOVSDWHOXLSHUQmvQSR]LĠLHúH]kQGm
x HYLWDUHDvQFmOĠmPLQWHLFXWRFXULvQDOWH
9. Obosealã
)mUm VHPQLILFDĠLH GHRVHELWm DSDUH GHYUHPH úL VH UHPLWH VSRQWDQ X]XDO GXSm
luna a IV-a.
10. Cefalee
Frecventã la începutul sarcinii, se reduce de obicei în intensitate sau dispare
GXSmMXPmWDWHDVDUFLQLÌQFD]GHVHYHULWDWHWUHEXLHHOLPLQDWHVLQX]LWDDIHFĠLXQL
oculare, HTA. Tratamentul este simptomatic.
11. Leucoree
)UHFYHQWm vQ VDUFLQm vQ JHQHUDO ImUm VHPQLILFDĠLH SDWRORJLFm KLSHUVHFUHĠLH GH
JOHUm VXE HIHFW HVWURJHQLF ÌQ FD]XO DOWHUmULL VHFUHĠLHL HVWH SUREDELOӽ R FROSLWm
'DFmVHFUHĠLDHVWHQHSOmFXWmGDUQHSDWRORJLFmSRWILXWLOL]DWHVSmOmWXULYDJLQDOH
XúRUDFLGLILDWHFXRĠHWFXSUHFDXĠLLOHSUHFL]DWHPDLVXV
37
III. EDUCATIA (“SCOALA”) MAMEI / CUPLULUI;

PREGÃTIREA PENTRU NASTERE SI MATERNITATE
/ PATERNITATE
(VWHFRQFHSXWmSHQWUXDDVLVWDJUDYLGHOHúLIDPLOLLOHORUSHSDUFXUVXOVDUFLQLLvQ
SRVWSDUWXPvQFRQGLĠLLOHPRGLILFmULLUDSRUWXULORUPDULWDOHúLDLQFRUSRUmULLFRSLOXOXL
în familie.
A. CONTINUT / ORGANIZARE
EducaĠia variazãvQIXQFĠLHGHVWDWXVXOPDULWDOHFRQRPLFHGXFDĠLRQDOPRWLYDĠLH
culturã, religie, etnie, paritate.
Consistã într-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme:
x decizia de a avea un copil;
x DOHJHUHDIHOXOXLQDúWHULL
x LPSDFWXOQRXOXLPHPEUXDOIDPLOLHLvQJULMLUHHGXFDĠLHSURLHFWH
Optim, WUHEXLH Vm vQFHDSm vQDLQWHD QDúWHULL FRQVLOLHUH SUHFRQFHSĠLRQDOm
SODQLILFDUH IDPLOLDOӽ úL Vm continue, într-o manierã organizatã, pe parcursul
JHVWDĠLHL vQ IXQFĠLH GH PRGLILFmULOH IL]LRORJLFH DIHFWLYH úL SRVLELOHOH VHPQH GH
DODUPm VSHFLILFH ILHFmUXL WULPHVWUX GXSm FXP YRU IL H[SXVH OD DVLVWHQĠD
prenatalã.
B. METODE
,QIRUPDĠLLOH SRW IL SULPLWH GLQ surse diverse: medicul de familie, asistenta /
PRDúD EURúXULOH GLQ FDELQHWXO REVWHWULFLDQXOXL VDX GLIHULWHOH IRUPH GH ³úFRDOm D
mamei” existente în comunitate - de multe ori acestea se suprapun. Nici una
GLQWUHDFHVWHVXUVHQXvQORFXLHúWHFRQVLOLHUHDRIHULWmGHspecialist.
Existã numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt:
x WHKQLFLGHUHVSLUDĠLH;
x tehnici de relaxare – concentrare;
x metoda psihoprofilacticã Lamaze.
C. EFECTE, BENEFICII:
x $VLVWHQĠmPHGLFDOmSUHQDWDOmLJLHQmVXSHULRDUHvQWLPSXOVDUFLQLLúLQDúWHULL
x 5HGXFHUHD OD QDúWHUH D GXUHULL DQDOJH]LFHORU DQHVWH]LFHORU DQ[LHWmĠLL
tensiunii;
x 'LPLQXDUHDSURFHQWXOXLH[WUDFĠLHLSULQIRUFHSV
x ([SHULHQĠmSR]LWLYmDQDúWHULL
x Recuperare postpartum mai rapidã;
x Îngrijire superioarã a nou-nãscutului;
x 5HODĠLHPDLDSURSLDWmPDPmFRSLOFXXUPmULOHGHGXUDWmGH]YROWDUHIL]LFm
VRFLDOmLQGHSHQGHQĠmSHUVRQDOm
38
GRUPURI CU NEVOI SPECIALE

Necesitã SURJUDPHGHHGXFDĠLHDGDSWDWHQXWULĠLHVHPQHGHDODUPmDVSHFWH
legale, etice, igienico-sanitare:
x femei defavorizate economic;
x QDúWHUHSUHPDWXUm;
x UHVWULFĠLDFUHúWHULLLQWUDXWHULQH;
x QDúWHUHD FX ULVF crescut (diabet, hipertensiune, prematuritate, sarcinã
PXOWLSOm DOWH SUREOHPH PHGLFDOH DGROHVFHQĠm PDPm FHOLEDWDUm VDUFLQm
QHGRULWmSmULQĠLKRPRVH[XDOLIHPHLFXKDQGLFDS
,9&2168/7$ğ,$35(1$7$/
([LVWm R OHJmWXUm HYLGHQWm vQWUH FDOLWDWHD FRQVXOWDĠLHL SUHQDWDOH úL GLPLQXDUHD
ULVFXOXL PDWHUQ úL D PRUWDOLWmĠLL SHULQDWDOH &RQVXOWDĠLD este una standard
DGUHVDWmWXWXURUJUDYLGHORUúLGLIHUHQĠLDWmvQIXQFĠLHGHULVFFDUHIDFHDSHOODR
GRWDUH VSHFLILFm FRQVXOW LQWHUGLVFLSOLQDU XQLWmĠL DGHFYDWH FHQWUH GH UHIHULQĠm
personal special calificat. Scopurile specifice GHSLQG GH PRPHQWXO FRQVXOWDĠLHL
úLVXQWSUH]HQWDWHPDLMRV
A. CONSULTATIA / CONSILIEREA PRECONCEPTIONALÃ

(VWH R SDUWH LQWHJUDQWm D DVLWHQĠHL SUHQDWDOH úL FRQVWLWXLH SUHYHQĠLD SULPDUm
adresate tuturor femeilor fertile, inclusiv cu elemente de ginecologie pediatricã.
Existã patologii materne / fetale (asociate cu patologii materne / paterne
SUHH[LVWHQWH FDUH SRW IL HYLWDWH GLPLQXDWH SUHJHVWDĠLRQDO úL SHQWUX FDUH YL]LWD
SUHQDWDOmHVWHSUHDWDUGLYmH[HPSOXPDOIRUPDĠLLGLDEHW
OBIECTIVE, METODE
1. ,QGLYLGXDOL]DUHD ULVFXULORU SUHFRQFHSĠLRQDOH - antecedente familiale,
personale (reproductive), patologice (boli acute, cronice, tratamente /
PHGLFDĠLLVWDWXVXOLPXQQXWULĠLRQDOGURJXULIXPDWDOFRROFOLPDWSVLKRVRFLDO
profesional.
(GXFDĠLDED]DWmSHanatomia-fiziologia reproductivãúLriscuri.
(YLGHQĠLHUHD SRVLELOHORU efecte ale sarcinii asupra patologiei medicale
existentePDPӽFRSLOFRQGXLWmWHUDSHXWLFm
4. Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar.
5. Determinarea imunizãrii la rubeolã / imunizare dacã pacienta este
neimunizatã.
6. 'HWHUPLQDUHDLQIHFĠLHLDQWHULRDUHFXYLUXVXOKHSDWLF - imunizare.
7. Paraclinic: hematocrit, serologii / screening: sifilis, toxoplasmozã, clamydia,
gonoree, tuberculozã, HIV.
8. &RQVLOLHUHQXWULĠLRQDOm, greutate idealã, evitarea supravitaminizãrii.
'LVFXĠLDproblemelor sociale, financiare, psihologice.
'LVFXĠLLDVXSUDVH[XDOLWmĠLLSODQLILFDUHIDPLOLDOӽ.
39
11. Sublinierea LPSRUWDQĠHLDVLVWHQĠHLSUHQDWDOHprecoce, continue, organizate

úLDGDSWDWHQHFHVLWmĠLORUULVFXULORUPDWHUQH
5HFRPDQGDUHDSHQWUXĠLQHUHD³calendarului menstrual”.
B. P5,0$&2168/7$ğ,(35(1$7$/
Ideal, este realizatã cât mai precoceGLQPRPHQWXOSUREDELOLWmĠLLVDUFLQLLRULFXP
în primul trimestru.
1. ORGANIZARE
$FHDVWmHWDSmLPSOLFmGRXmFRQVXOWDĠLL
a) SULPDFRQVXOWDĠLHSHQWUXDQDPQH]mH[DPHQXOFOLQLFúLSUHVFULHUHDWHVWHORU
de laborator;
b) D GRXD FRQVXOWDĠLH SHQWUX LQWHUSUHWDUHD UH]XOWDWHORU FRPSOHWDUHD ILúHL
ED]HL GH GDWH GHWHUPLQDUHD FDWHJRULHL GH ULVF SODQLILFDUHD DVLVWHQĠHL
SUHQDWDOHúLvQFHSXWXOFRQVLOLHULL
2. SCOPURI
6WDELOLUHDGLDJQRVWLFXOXLVDUFLQLLúLDOYkUVWHLJHVWDĠLRQDOH
'HWHUPLQDUHDGRULQĠHLGHSmVWUDUHDVDUFLQLL
LGHQWLILFDUHDDQWHFHGHQWHORUREVWHWULFDOHúLSDWRORJLFH
VWDELOLUHDVWmULLGHVmQmWDWHDPDPHLúLDSURGXVXOXLGHFRQFHSĠLH
LGHQWLILFDUHDPHGLFDĠLLORUFXUHQWH
HYDOXDUHDULVFXOXLúLDFRQGXLWHLDGDSWDWHFRQWLQXDUHDDVLVWHQĠHLSUHQDWDOH
FUHDUHDXQHLEXQHUHODĠLLPHGLFSDFLHQW
3. EXAMENUL CLINIC
$UHFkWHYDSDUWLFXODULWmĠL
a) Anamnezã - cu identificarea factorilor de risc:
x LQIRUPDĠLL SHUVRQDOH GHPRJUDILFH YkUVWm FRQGLĠLL GH YLDĠm úL GH PXQFm
sociale;
x antecedente heredocolaterale - vasculo-renale, flebite, diabet, alte boli de
PHWDEROLVP REH]LWDWH PDOIRUPDĠLL EROL JHQHWLFH QHRSODVPH vQWkU]LHUH
mentalã, sarcini multiple;
x DQWHFHGHQWHIL]LRORJLFHPHQVWUXDĠLH'80
x antecedente obstetricale - detailate;
x DQWHFHGHQWHJLQHFRORJLFHLQIHUWLOLWDWHLQWHUYHQĠLLFKLUXUJLFDOH
x DQWHFHGHQWHSHUVRQDOHSDWRORJLFHUXEHROmWR[RSODVPR]mQHIURSDWLLLQIHFĠLL
urinare, HTA, obezitate, diabet, cardiopatii, flebite, alergii;
x HYROXĠLDVDUFLQLLDFWXDOH
b) Examen general
x 'HWHUPLQDUHD WHQVLXQLL DUWHULDOH JUHXWmĠL vQmOĠLPLL WLSXOXL FRQVWLWXĠLRQDO D
VWmULLIXQFĠLRQDOHDRUJDQHORUDSDUDWHORUúLVLVWHPHORU
x ÌQFD]GHQHFHVLWDWHVDQFĠLXQHSURPSWmH[HPSOXGUHQDMSRVWXUDOFLRUDSL
elastici în boala varicoasã, cura cariilor dentare).
c) (YDOXDUHDVWmULLGHQXWULĠLHsunt identificate:
40
x GLHWDSUHJHVWDĠLRQDOm
x PRGLILFmULOHGLHWHLSUHJHVWDĠLRQDOH
x JUHĠXULYmUVmWXUL
x H[LVWHQĠDXQXLULVFQXWULĠLRQDOSHQWUXVDUFLQDFXUHQWm
x OLPLWHOHFUHúWHULLvQJUHXWDWHSHQWUXVDUFLQDFXUHQWmDGDSWDWHLQGLYLGXDO
x QHFHVLWDWHDLPSOLFmULLXQXLQXWULĠLRQLVW
x QHYRL QXWULĠLRQDOH VSHFLILFH GLDEHW ]DKDUDW UHVWULFĠLD FUHúWHULL LQWUDXWHULQH
fenilcetonurie.
d) Evaluare psihosocialã
Include identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres,
OD GRPLFLOLX VDX OD ORFXO GH PXQFm úL D SUH]HQĠHL DEVHQĠHL GLVSRQLELOLWmĠLL GH
DVLVWHQĠӽWRDWHFXXQHIHFWPDMRUDVXSUDFRPSOLFDĠLLORUVDUFLQLL
e) Examen obstetrical
x ÌQmOĠLPHD IXQGXOXL XWHULQ GDFm H[DPHQXO HVWH GXSm 6$ XWLO SHQWUX
GHWHUPLQDUHDYkUVWHLJHVWDĠLRQDOH
x Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare;
x Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii
perineale / perianale;
x Examen detailat pelvin, pelvimetrie externã + internã;
x 7XúHXUHFWDOSHQWUXLGHQWLILFDUHDKHPRURL]LORUVDXDDOWRUOH]LXQL
Identificã factorii de risc: prolaps genital, anomalii vaginale, vulvare - cu
GHIRUPDUHDFDQDOXOXLGHQDúWHUHWXPRULFHUYLFDOHGLODWDĠLLVDXUXSWXULDQWHULRDUH
tumori sau anomalii uterine, tumori anexiale > 5 cm, anomaliile bazinului osos.
3. PARACLINIC
x Hemoglobinã sau hematocrit (unii recomandã hemogramã completã);

x Grup AB0 / RhGDFm5KQHJDWLYGHWHUPLQDUHDJUXSXOXL5KDOVRĠXOXLFDUH
dacã pozitiv, impune dozarea anticorpilor anti-D materni;
x Glicemie;
x Serologie pentru sifilis;
x Serologie HIV (voluntarã, cu consiliere);
x ([DPHQXOVHFUHĠLHLYDJLQDOH;
x Examen sumar de urinã; în caz de anomalie – culturã;
x REOLJDWRULX SHQWUX DOWH ĠmUL SUHVFULVH XQHRUL vQ 5RPkQLD VHURORJLL SHQWUX
rubeolã, hepatitã, toxoplasmozã;
x )URWLX %DEHú3DSDQLFRODX GDFm UHDOL]DW vQ XUPm FX PDL PXOW GH DQ vQ
XUPӽ
x EcografieGLDJQRVWLFGHVDUFLQmQXPmUGHHPEULRQLIHĠLSUH]HQWDĠLHGDFm
sarcina avansatã), morfometrie / morfologie fetalã, aspect / cantitate lichid
amniotic, localizare / aspect placentar.
('8&$ĥ,(&216,/,(5(
x Anatomia / fiziologia reproductivã PRGLILFmULOH GH VDUFLQm IL]LFH úL
psihologice), FDOFXODUHDGDWHLSUREDELOHDQDúWHULL.
x Neplãceri frecvente JUHĠXUL YmUVmWXUL RERVHDOm FRQVWLSDĠLH FHIDOHH
indigestie - remedii uzuale.
41
x &UHúWHUHDúLGH]YROWDUHDIHWDOm.
x 1HFHVLWmĠLQXWULĠLRQDOH, suplimentare cu fier.
x Relaxare, somn, recreere.
x Consiliere geneticã - trimitere.
x Riscuri OHJDWH GH VDUFLQm HYLWDUHD WHUDWRJHQLORU D LQIHFĠLLORU IXPDWXOXL
drogurilor, alcoolului, cafelei, aditivilor alimentari.
x ,QVWUXFĠLH JHQHUDOm FUHúWHUHD vQ JUHXWDWH WUDQ]LWXO LQWHVWLQDO FmOmWRULL
LJLHQmH[HUFLĠLLLJLHQDGDQWXULLVH[XDOLWDWHEDLHvPEUmFmPLQWH
x $VLVWHQĠD SUHQDWDOm FRQĠLQXW RUJDQL]DUH SURJUDPDUH IDFWRUL GH ULVF úL
conduitã adaptatã.
x Semne de alarmã: metroragie, dureri / crampe abdominale, cefalee severã /
continuã, hiperemezã severã / persistentã, febrã, frisoane, disurie.
x Teste de laborator.
5. DETERMINAREA RISCULUI PRENATAL, INCADRAREA IN
GRUPA DE RISC
Dintre gravide, 10-30% sunt cu risc – dar acestea sunt responsabile de 25-80%
din morbiditatea / mortalitatea prenatalã.
Scopul HVWH LGHQWLILFDUHD SDFLHQWHORU FDUH QHFHVLWm DVLVWHQĠm VSHFLILFm VDX
trimitere în centre specializate.
0LQLVWHUXO 6mQmWmĠLL úL )DPLOLHL JUXSHD]m factorii de risc obstetrical vQ úDSWH
categorii:
,&LUFXPVWDQĠHSVLKRVRFLDOH
II. Factori generali
III. Antecedente ginecologice-obstetricale
IV. Boli preexistente sarcinii
9,QWR[LFDĠLL
VI. Sarcinã complicatã
VII. Factori intranatali
'HWHUPLQDUHD SUHFRFH D ULVFXOXL LPSOLFm vPSmUĠLUHD SDFLHQWHORU vQ GLYHUVH
categorii de risc. Cel mai utilizat este modelul Coopland.
6. PLAN DE CONDUITÃ
3HQWUX SDFLHQĠLL FX R VDUFLQm QHFRPSOLFDWm FX ULVF VFm]XW HVWH DGDSWDWm
DVLVWHQĠD VWDQGDUG SUH]HQWDWm PDL VXV 5LVFXULOH úL SUREOHPHOH VSHFLILFH VXQW
GRFXPHQWDWH úL VWDX OD ED]D XQXL SODQ GH LQYHVWLJDĠLL úL GH DVLVWHQĠm DGDSWDWH
individual.
C. C2168/7$ğ,,/(35(1$7$/(8/7(5,2$5(
Supravegherea prenatalã implicã un ritmIOH[LELODOFRQVXOWDĠLLORU
x < 28 SA la 4 sãptãmâni
x 28 -36 SA la 2 sãptãmâni
x > 36 SA sãptãmânal
42
/D ILHFDUH FRQVXOWDĠLH VH HVWLPHD]m GDWD SUREDELOm D QDúWHULL úL VH GHWHUPLQm
EXQmVWDUHDPDWHUQmúLIHWDOm
1. EXAMENUL CLINIC
a) Matern
x VLPSWRPH FHIDOHH WXOEXUmUL YL]XDOH GXUHUL DEGRPLQDOH JUHĠXUL YmUVmWXUL
sângerare, pierderi de lichid prin vagin, disurie, febrã, edem sever;
x JUHXWDWHDFWXDOmúLvQGLQDPLFm
x 7$DFWXDOmúLvQGLQDPLFm
x vQmOĠLPHDIXQGXOXLXWHULQFLUFXPIHULQĠmDEGRPLQDOm
b) Fetal
x BCF;
x dimensiunile fetale - actuale / în dinamicã;
x cantitatea de lichid amniotic;
x MAF.
c) În ultima parte a sarcinii, manevrele LeopoldúLGXSm6$WXúHXYDJLQDO
x GHWHUPLQDUHDFRQILUPDUHDSUH]HQWDĠLHL
x SURJUHVLDSUH]HQWDĠLHL
x SHOYLPHWULH LQWHUQm H[WHUQm GDFm QHUHDOL]DWm OD SULPD FRQVXOWDĠLH
prenatalã);
x VLWXDĠLD FROXOXL XWHULQ FRQVLVWHQĠm SR]LĠLH OXQJLPH úWHUJHUH GLODWDĠLH
H[SORUDUHDWHQWmGDWRULWmULVFXOXLGHUXSWXUmDPHPEUDQHORUúLGHVkQJHUDUH
în cazul unei placente jos inserate.
2. PARACLINIC
ODILHFDUHFRQVXOWDĠLH - sumar de urinã
8-14 SA - ecografie (dupã unii în jur de 20 SA)
24-28 SA - glicemie a jeun, la femei fãrã factori de risc, pentru eliminarea
unui diabet
28-32 SA - repetarea hemoglobinei / hematocritului
(dupã unii 32-36) - serologie pentru sifilis
- serologie HIV
- ecografie
WHVWHELRIL]LFHSkQmODQDúWHUH
8QHOH VLWXDĠLL SDUWLFXODUH PDL IUHFYHQWH LQGLFm R DQXPLWm FURQRORJLH D
examenelor paraclinice.
('8&$ĥ,(&216,/,(5(
a) Trimestrul II
x 0RGLILFmUL IL]LRORJLFH SVLKLRORJLFH FUHúWHUHD YROXPXOXL DEGRPLQDO YHUJHWXUL
masca de sarcinã;
x 0LFLQHSOmFHULGXUHULORPERVDFUDWHFRQVWLSDĠLHKHPRURL]LLQGLJHVWLHGXUHUL
articulare, leucoree, modificãri afective – remedii;
x &UHúWHUHGH]YROWDUHIHWDOm±0$)
x ,QGLFDĠLLJHQHUDOHWULPHVWUXO,FRQVLOLHUHDSHQWUXDOmSWDUH
43
x Semne de alarmã: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de

OLFKLGIHEUmIULVRQPHWURUDJLHGLVXULHPRGLILFmULVHPQLILFDWLYHvQIUHFYHQĠD
/ intensitatea MAF;
x Examene paraclinice;
x 3UH]HQWDUHD XQRU VROXĠLL DOWHUQDWLYH HGXFDĠLH úFRDOD PDPHL DVLVWHQĠm
VRFLDOmUHQXQĠDUHODXQHOHRELFHLXULGURJXUL
b) Trimestrul III
x 0RGLILFmULOHIL]LRORJLFHúLSVLKRORJLFHvQWULPHVWUXO,,,SUHJmWLUHDSVLKRORJLFm
SHQWUXQDúWHUH
x 0LFLQHSOmFHULFRQVWLSDĠLHGLVSQHHHGHPHSLUR]LVGXUHULORPERVDFUDWH
x &UHúWHUHGH]YROWDUHIHWDOmWHVWH SHQWUXEXQmVWDUHDIHWDOmHFRJUDILH167
CST, MAF;
x Examene paraclinice;
x ,QGLFDĠLLJHQHUDOHWULPHVWUXO,,
- VHPQHOH WUDYDOLXOXL &8' UXSWXUD PHPEUDQHORU DPQLRWLFH XúRDUm
sângerare;
- DQDOJH]LHDQHVWH]LHSHQWUXWUDYDOLXQDúWHUH
- SUH]HQWDUHD QDúWHULL SURFHGXUL GH UXWLQm SHUIX]LD PRQLWRUDMXO IHWDO
WXúHXOYDJLQDOHSL]LRWRPLDRSHUDĠLDFH]DULDQm
- FRQWDFWXOFXVSHFLDOLVWXOSHQWUXQDúWHUHORFDĠLH
- UROXOIDPLOLDOúLPRGLILFDUHDDFHVWXLD
x 6HPQH GH DODUPm HGHP VHYHU IDĠm GHJHWH FHIDOHH VHYHUm FRQWLQXm
tulburãri vizuale, dureri abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura
SUHPDWXUmDPHPEUDQHORUPRGLILFmULVHPQLILFDWLYHGHIUHFYHQĠmLQWHQVLWDWH
a MAF
4. DETERMINAREA RISCULUI / PLAN DE CONDUITÃ
$SUHFLHUHD ULVFXOXL IHWDO úL PDQDJHPHQWXO vQ FRQWLQXDUHD VDUFLQLL VXQW UHYm]XWH
FRPSOHWDWHúLDGDSWDWH6HGHFLGHXQHYHQWXDOconsult interdisciplinar.
Trimestrul III reprezintã data intrãrii în concediul prenatal, decizia asupra locului
QDúWHULLprofilaxia rahitismului (vitamina D), vaccinarea antitetanicã.
V. DIAGNOSTICUL / CONSILIEREA GENETICÃ

PRENATALÃ
Scopurile diagnosticului prenatal sunt:
x identificarea anomaliilor;
x SUHYHQĠLD SURVSHFWLYm vQ FD]XO JHQLWRULORU vQ VSHFLDO SHQWUX DQRPDOLLOH
mendeliene, heterozigote (purtãtori);
x evitarea implantãrii unui embrion afectat genetic;
x terapia fetalã.
44
A. CONSILIEREA GENETICÃ
(VWHSURFHVXOSULQFDUHXQLQGLYLGIDPLOLHREĠLQHLQIRUPDĠLLOHJDWHGHRSUREOHPm
geneticã, realã / posibilã - UHDOL]DW GH REVWHWULFLHQL VSHFLDOL SUHJmWLĠL care fac
apel sau transferã responsabilitatea unui specialist în geneticã clinicã.
ScopuriDVLVWHQĠDLQGLYLGXOXLIDPLOLHLVm
vQĠHOHDJmLQIRUPDĠLLOHPHGLFDOHLQFOXVLYGLDJQRVWLFXOHYROXĠLDSUREDELOmDEROLL
úLSRVLELODFRQGXLWm
vQĠHOHDJm IHOXO vQ FDUH HUHGLWDWHD FRQWULEXLH OD SDWRORJLH úL ULVFXO GH
transmitere ereditarã;
vQĠHOHDJmSRVLELOLWDWHDULVFXOXLGHUHFXUHQĠm
DOHDJm R FRQGXLWm DGDSWDWm ULVFXOXL úL VFRSXULORU IDPLOLDOH úL Vm DFĠLRQH]H vQ
FRQFRUGDQĠm
DFĠLRQH]H FHO PDL SRWULYLW UHODWLY OD XQ PHPEUX DO IDPLOLHL DIHFWDW úL VDX OD
ULVFXOUHFXUHQĠHLSDWRORJLHL
6LWXDĠLL VSHFLILFH GH FRQVLOLHUH VDUFLQD OD DGROHVFHQĠL SDWRORJLD FX GHFODQúDUH
WDUGLYm+XQWLQJWRQDOmWXULGHFHOHODOWHLQGLFDĠLLGHFRQVLOLHUHúLVFUHHQLQJWDEHO
3.1.).
x Vârstã maternã > 35 de ani

x Avorturi spontane, repetitive
x 1DúWHUHDXQXLFRSLODQRUPDO
x Defecte de tub neural la un copil sau pãrinte
x Întreruperea cursului sarcinii pentru anomalii genetice (mai ales în trimestrul II)
x Sarcinã / copil cu anomalie cromozomialã (mai ales trizomie autozomalã)
x $QRPDOLHFURPR]RPLDOmSDUHQWDOmvQVSHFLDOWUDQVORFDĠLH
x Antecedente heredocolaterale de anomalie gonozomialã (“sex-linked”)
x Anomalii metabolice congenitale
x Antecedente heredocolaterale de întârziere mentalã sau anomalie geneticã
x Hemoglobinopatii (Tay-Sachs, talasemie, alfa sau beta)
x Terapie maternã cu anticonvulsimante (acid valproic, carmabazepinã)
7DEHO,QGLFDĠLLGHFRQVLOLHUHúLVFUHHQLQJDQWHQDWDOH
&RQĠLQXWXOLQIRUPDĠLRQDO al consilierii:
FRQGLĠLL VSHFLDOH SHQWUX FDUH H[LVWm XQ ULVF IHWDO VDX SHQWUX FDUH H[LVWm
screening / disponibilitatea de testare prenatalã corespunzãtoare;
ULVFXULOHSURFHGXULLSHQWUXPDPmVDUFLQӽ
OLPLWHOHDFXUDWHĠHDWHVWmULL
B. SCREENING PENTRU ANOMALII GENETICE

(YDOXDUHDJHQHWLFmLQGLFDĠLLOHvQWDEHOXOLPSOLFm
45
x antecedente familiale: elaborarea unui arbore genetic, starea de sãnãtate a

cuplului, a rudelor pânã la gradul III, cosangvinitate;
x avorturi spontane;
x IHĠLPRUĠLFXPDOIRUPDĠLL
x expunere la droguri (prescrise, neprescrise, ilegale) / toxice (mercur),
alcool, tutun;
x vârsta parentalã;
x originea etnicã (evrei Ashkenazy: risc crescut de boalã Tay-Sachs; italieni /
greci: beta-talazemie; negri: anemie Syckle Cell; originari din Asia de Sud-
Est / Filipine: alfa-talazemie).
C. TEHNICI PENTRU DIAGNOSTIC GENETIC

1. METODE
x Analizã cromozomialã, enzimaticã, ADN ADN D SURGXVHORU REĠLQXWH SULQ
SUHOHYDUH JKLGDWm HFRJUDILF YLOR]LWmĠL FRULDOH VkQJH ĠHVXW WHJXPHQWDU
hepatic, fetal, amniocentezã;
x Morfologie ecograficã;
x Embrioscopie / fetoscopie;
x Screening plasmatic matern.
,1',&$ĥ,,
Prezentate în tabelul 3.2.
5,6&85,&203/,&$ĥ,,
x Avort spontan;
x Hemoragie fetalã / placentarã sau maternã (+ alte leziuni) - perete
abdominal, uter;
x $IHFWDUHIHWDOmFRVPHWLFmIXQFĠLRQDOm
x ,QIHFĠLH
x Scurgere de lichid amniotic;
x Prematuritate;
x ,PSRVLELOLWDWHDREĠLQHULLXQXLGLDJQRVWLFSUHQDWDOSUHFLV
9,'2&80(17$ğ,$$6,67(1ğ(,35(1$7$/(
Înregistrarea standardizatã prenatalã are însemnate beneficii:
GRFXPHQWDUHDFODUmDILHFmUHLHWDSHIXQFĠLHGHJKLGHYLWDUHDRPLVLXQLORU
2. aprecierea sistematicã, precoce a riscului;
EXQDFRUHVSRQGHQĠmFXQHFHVLWmĠLOHSDFLHQĠLORU
XWLOL]DUHDGHPXOWHLQVWLWXĠLLIDFLOLWDUHDWUDQVIHUXOXLLQIRUPDĠLHL
WULPLWHUL FRQVXOWXUL LQWHUGLVFLSOLQDUHUDSLGHúLFRUHFWH
6. utilizarea eficientã a resurselor;
FRUHFWDUHDúLvPEXQmWmĠLUHDUHJXODWm
8. utilitatea în caz de probleme medicale / legale.
46
Tehnicã ,QGLFDĠLH
- Vârstã maternã / paternã înaintatã
- Variante cromozomice parentale, anomalii metabolice
- )HĠLPRUĠLDYRUWXULVSRQWDQHIHĠLFXDQRPDOLLFURPR]RPLDOH
- ÌQWkU]LHUHD FUHúWHULL LQWUDXWHULQH DFWLYLWDWH IHWDOm GLPLQXDWm
anomalii ecografice
Analizã cromozomialã
- Expunere la iradiere sau chimioterapie
- )HUWLOL]DUH vQWkU]LDWm LQGXFHUHD RYXODĠLHL VDX LQVHPLQDUH
artificialã
- Screening matern plasmatic anormal: hCG (în special dacã
+ AFP, E3) - sindrom Down, AFP - anomalii de tub neural
Diagnosticul - Anomalii autozomale recesive: boli de metabolism -
anomaliilor glucidic, lipidic, mucopolizaharidic, al aminoacizilor,
mendeliene hemoglobinopatii, fibrozã chisticã, anomalii tegumentare,
PXWDĠLDXQLJHQLFmSHXQ displazie scheleticã, boli renale
autozom / gonozom, - Anomalii autozomal dominante: porfirii, boalã Huntington,
manifestatã dominant / displazie scheleticã, boli renale
recesiv) - Sindrom X fragil, anomalii X - linked: hemofilie, distrofie
muscularã, granulomatozã cronicã, hidrocefalie, anomalii
metabolice
Prelevare de sânge - Analizã cromozomialã fetalã
ombilical, fetal - per - Anomalii structurale fetale
cutanat (T I, T II) - ÌQWkU]LHUHDFUHúWHULLXWHULQH
Boli tegumentare ereditare (genodermatoze):
- displazie ectotermalã anhidroticã
- eritrodermie ichtiosiformã congenitalã buloasã
(hipercheratozis epidermolitic)
- epidermolizã buloasã distroficã (Hallopean-Siemens)
Biopsie tegumentarã
- epidermolizã buloasã letalã
fetalã
- ichtiozis
- displazie ectodermalã hipohidroticã
- eritroderma ichtioziformã nonbuloasã
- albinism oculocutanat
- sindrom Sjögren-Larsson
Erori metabolice - enzimatice exprimate numai în celulele
parenchimului hepatic:
Biopsie hepaticã fetalã
- GHILFLHQĠDGHJOXFR]RIRVIDW
(17-20 SA)
- hiperglicemia noncetogenã
- GHILFLHQĠmGHFDUEDPRLOVLQWHWD]m
7DEHO,QGLFDĠLLOHXQRUWHKQLFLGHGLDJQRVWLFJHQHWLF
47
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.
CAPITOLUL 4
'DWH(VHQĠLDOH,Q
Patologia Sarcinii
Sarcina induce modificari particulare in organismul matern care pot agrava
conditia morbida preexistenta sarcinii. Sarcina insasi poate sta la baza unei
patologii specifice care trebuie cunoscuta de catre toate persoanele implicate in
mentinerea sanatatii femei. Capitolul este consacrat in intregime acestei patologii
de gestatie.
I. AVORTUL
Avortul si complicatiile sale constituie cauza de deces matern majora la noi in
tara. Complicatiile la distanta ale avortului reprezinta cauze importante de
infertilitate. Nu este lipsita de relevanta latura emotionala a avortului asupra
cuplului parental.
A. DEFINITIE
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de
conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii
produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este
28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie <
25 cm).
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
x 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan
x 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan
x avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau
>35 ani
2. FACTORI DE RISC
x malformatii uterine
49
x antecedente de avort spontan

x anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan
creste de 100 de ori)
x etilismul
x toxicomania
x afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
x infectii bacteriene si virale
C. ETIOPATOGENIE
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta,
cauzele care pot declansa avortul sunt multiple:
x anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea
parte a avorturilor de prim trimestru
x hipofunctia de corp galben
x disfunctii endocrine
x insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv
x infectii sistemice
x insuficienta placentara
x traumatisme intense fizice si psihice
x interventii intrauterine terapeutice sau criminale
x factori imunologici
D. FORME ANATOMO-CLINICE
x Avort spontan:
- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie
este in stare buna intrauterin.
- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina
gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina.
- Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de
conceptie find pe cale de expulzare.
- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate
existand resturi ovulare.
- Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte
timpurii, asa-zisele “avorturi menstruale”.
x Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale
si chirurgicale.
x Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de
conceptie si organele genitale interne.
x Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la
nivelul altor organe.
x Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
50
x Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane
consecutive.
D. DIAGNOSTIC
1. SEMNE SI SIMPTOME
x Sangerare vaginala
x Dureri lombo-abdominale
x Contractii uterine
x Dilatatie cervicala
x Membrane rupte
x Febra (avortul complicat infectios)
x Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. PARACLINIC
x HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
x E-hCG
E -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie)
x Hb, Ht (anemia posthemoragica)
x Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic)
x Culturi endocervicale
x Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta
progesteronica)
x Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina
in evolutie.
x Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a
viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza
sarcina intrauterina la 5SA.
3. FORME CLINICE
Simptomatologia diverselor forme clinice de avort este prezentata in tabelul
sinoptic de mai jos:
Forma clinica Contractii Sangerare Dilatatia Potential

uterine colului reversibil
Amenintare de avort + +/- - ++
Iminenta de avort ++ ++ +/- +
Avort in curs de efectuare +++ ++ + +/-
Avort incomplet ++ ++/+++ + -
Avort complet +/- - + -
Tabel 7.1. Simptomatologia avortului, in diferitele sale forme clinice.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
x Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational
E-HCG
intrauterin ; titrul E -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina
51
intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin

prin ecografie endovaginala la un titru de E-HCG
-HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie
considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie.
x Polipi cervicali
x Cancer cervical
x Endometrita hemoragica
x Boala trofoblastica gestationala
x Dismenoreea
E. EVOLUTIE / COMPLICATII
x Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot
evolua spre avort.
x Complicatii imediate:
- Sangerarea abundenta
- Soc hipovolemic
x Complicatii tardive:
- Retentia de tesut ovular
- Infectia – endometrita / BIP
- Infertilitatea
- Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este
mai mare
F. CONDUITA
1. PROFILAXIE
x Evitarea efortului fizic intens si a stressului
x Regim igieno-dietetic echilibrat
x Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. MASURI GENERALE
a) Amenintarea/iminenta de avort:
x Spitalizarea nu este obligatorie
x Repaus la pat
x Evitarea contactelor sexuale
x Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat
x Spitalizare
x In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii
macromoleculare, sange sau preparate de sange
x Antibioterapie
x Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)
x Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista
incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele
72 de ore de la avort)
52
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:
x Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina,
Drotaverina)
x Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
x Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)
4. MASURI CHIRURGICALE
x Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare
abundenta, impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
x Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin
cerclaj al colului uterin
G. PROGNOSTIC
x Bun, cu conditia unui tratament corect instituit
x Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin
hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare
x Risc crescut de avorturi ulterioare
x Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie
II. SARCINA ECTOPICA
remarcabile inregistrate in diagnosticul precoce (ecografia vaginala de inalta

rezolutie, dozarile in dinamica a E-HCG seric si laparoscopia) permit depistarea
patologiei inainte de aparitia complicatiilor si o conduita cu prognostic net
superior.
A. DEFINITIE
Implantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara endometrului cavitatii
uterine.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
x 16,8‰ din toate sarcinile in USA
x 1/80 din sarcini in zonele geografice cu populatie paupera
x aproximativ 40% din sarcinile ectopice se intalnesc la femeile cu varsta intre
20-29 ani
x sarcina ectopica tubara reprezinta 98% din localizarile ectopice
53
2. FACTORI DE RISC
x antecedente de boala inflamatorie pelvina
x chirurgie tubara si uterina
x aderente pelvine
x sarcina ectopica anterioara
x dispozitivul intrauterin
x tehnicile de reproducere asistata
C. ETIOPATOGENIE
1. SARCINA TUBARA
Fiziopatologia sarcinii tubare implica:
x Alterarea (in general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii
tunicii musculare si creerea unor false cai;
x Ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza
pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina;
x Transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu
cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.
Factorii etiologici sunt:
x boala inflamatorie pelvina
x endometrioza
x chirurgia plastica a trompei
x sindromul aderential pelvin
x fibromul uterin cornuar
x tumorile tubare
x tumorile pelvine
2. SARCINA OVARIANA
x fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva)
x avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata
ovariana
3. SARCINA ABDOMINALA
x avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale,
al fundului de sac Douglas si al mezenterului
x fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale
x expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
4. SARCINA CERVICALA
x sinechiile uterine
x fibromul uterin
x uterul septat
x DIU
x atrofia endometriala
54
5. SARCINA INTRALIGAMENTARA
x ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg
D. MORFOPATOLOGIE
Sarcina tubara implica in mod inegal segmentele trompei. Oul este localizat in
portiunea ampulara (55%), portiunea istmica (25%), pavilionara (17%) si
interstitiala (2%). Avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionare iar
inundatia peritoneala este frecventa in sarcina istmica. Ruptura peretelui trompei
se produce ca urmare a invaziei trofoblastului intr-o structura anatomica
inadecvata nidatiei. Evolutia unei sarcini tubare poate merge pana la aproximativ
4 luni, mai redus daca localizarea este istmica.
Indiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea
deciduala. Biopsia endometriala pune in evidenta atipiile Arias-Stella, atipii ale
celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina ectopica. Caracteristic
este lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj.
Localizarea ectopica ovariana si cervicala este cerificata de examenul
histopatologic daca invazia trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ,
stroma ovariana si respective, mucoasa endocervicala.
Sarcina abdominala poate evolua pana la varste avansate de gestatie, chiar la
termen. Majoritatea fetilor sunt insa plurimalformati.
E. DIAGNOSTIC
a) sarcina tubara:
x dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept
x amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun-
negricioasa
x disconfort abdominal
x tenesme rectale
x formatiune anexiala dureroasa
x tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal
x semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu
b) sarcina ovariana:
x dureri si crampe abdominale
x formatiune pelvina dureroasa
x amenoree urmata de sangerare redusa vaginala
x soc hipovolemic dupa ruptura
c) sarcina abdominala:
x simptome digestive accentuate
x palparea cu usurinta a partilor fetale
x MAF intense si dureroase
x Asezare transversa a fatului in abdomenul matern
55
x Col uterin fara modificari de sarcina

x Palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale
d) sarcina cervicala:
x Marire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin
x Aspect de « butoias » al portiunii intravaginale a colului, de coloratie
violacee
x Herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern
x Sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de
amenoree
e) sarcina intraligamentara:
x Formatiune pelvina unilaterala dureroasa
2. PARACLINIC
x Test de sarcina urinar
x ǺK&*
ǺK&* VHULF urmarit in dinamica. In sarcina ectopica, nivelul seric se
dubleaza la fiecare 2-3 zile.
x Analize hematologice si biochimice uzuale
x Grup sanguin, Rh
)LJXUD 6DUFLQăHFWRSLFăWXEDUăFXHPEULRQFXDFWLYLWDWH
FDUGLDFăHFRJUDILH HQGRYDJLQDOă
x Ecografie endovaginala.. Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica poate

fi pus prin ecografie in doar 6% din cazuri, cand se vizualizeaza sac
gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate
56
cardiaca. Exista semne ecografice indirecte ce orienteaza spre

diagnosticul de sarcina ectopica :
- cavitate uterina fara continut
- endometru gros (>14mm), decidualizat
- continut lichidian in Douglas.
x Culdocenteza identifica hemoperitoneul
x Biopsia endometriala (atipii Arias-Stella)
x Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic, permitand
vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva.
3. FORME CLINICE
Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, in functie de localizare sau de
severitate / complicatii (+ hemoperitoneu, soc hemoragic) se regaseste mai sus.
x Avortul – ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar
x Salpingita – TIS negativ
x Tumori ovariene – aspect ecografic si TIS negativ
x Apendicita – simptomatologie digestiva mai zgomotoasa
x Nodul fibromatos pediculat – TIS negativ
x Endometriomul – TIS negativ
x Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sangerare redusa si
chiar test de sarcina urinar fals pozitiv) – E-hCG (monitorizare),
laparoscopie
x Avortul in doi timpi – canal cervical permeabil
x Colica renala – dureri in loja renala
x Colecistita acuta – greturi si varsaturi bilioase
F. EVOLITIE / COMPLICATII
x O parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt
resorbite.
x Invazia peretelui tubar pana la seroasa determina efractia sa cu
sangerare in cavitatea abdominala – sarcina ectopica tubara rupta cu
hemoperitoneu.
x Sarcinile localizate pavilionar pot sa fie expulzate din trompa in cavitatea
abdominala (avort tubar) si chiar sa se retmplanteze secundar la nivelul
ovarului (sarcina ovariana secundara) sau la nivelul altor organe
intraabdominale (sarcina abdominala).
x Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui
hematocel pelvin care, in timp, se poate suprainfecta.
57
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
x Tratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii
ectopice.
2. MASURI GENERALE
x Pacienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza
x Repus fizic
x In functie de caz, reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide,
macromoleculare si sange sau derivate de sange
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
x Methotrexat in cazul sarcinii tubare necomplicate, retentiei placentei
dupa sarcina abdominala, daca pacienta este stabila hemodinamic.
Doza de administrare este de 1 mg/kg corp im in maxim 4 administrari.
Criterii de administrare :
- Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm
- Titru E-hCG < 10 000 mUI/ml
- Absenta efectelor secundare de aplazie medulara
x Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al E-hCG (eficienta
tratamentului este demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana
la negativare).
x Ecografia endovaginala este obligatorie pentru monitorizarea evolutiei
sub tratament medical.
x Esecul terapiei medicamentoase, hemoragia acuta la nivelul sarcinii
dupa tratamentul cu methotrexat, sarcina ectopica complicata impune
sanctiune chirugicala.
x Laparoscopia este metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii
ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile hemodinamic
x Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic
a) Interventii chirurgicale conservatoare:
x Sarcina tubara
- Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
- Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie
- Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
x Sarcina cervicala
- Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza
- Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru
hemostaza
- Ligatura arterelor hipogastrice
b) Interventii chirurgicale radicale:
- salpingectomia totala - in sarcina tubara
- ovariectomie/anexectomie - in sarcina ovariana
58
- histerectomia totala - in sarcina cervicala
H. PROGNOSTIC
x ruptura sarcinii ectopice, prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului,
poate duce la decesul pacientei (risc letal 3,8/10 000 de sarcini ectopice)
x infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri
x risc de recurenta 12% de sarcina ectopica la gestatia urmatoare
x risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)
x diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital (rata
letalitatii a scazut in ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) si functional al
femeii.
III. NASTEREA PREMATURA

Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si
neonatologilor. Prematurii au o morbiditate si mortaliate crescuta prin fragilitatea
lor particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate fi realizata decat in
centre medicale bine dotate tehnic si profesional. Costurile necesare sunt extrem
de mari. Iata de ce nasterea prematura este o problema de sanatate publica.
A. DEFINITIE
Initierea spontana a travaliului cu expulzia fatului inainte de 37SA.
37SA Se accepta
drept criteriu si greutatea neonatala < 2500g (partial corect, deoarece 1/3 din
acesti fetii sub 2500g sunt maturi, dar hipotrofici).
Limita inferioara acceptata (sub care este avort) variaza:
- 28SA in Romania;
- 1000g, 35cm (OMS);
- 20 SA, 500g in USA (750g – FIGO)
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
x 10-12% Romania
x 8-12% USA
x 2-5% Suedia, Finlanda, Olanda
2. FACTORI DE RISC
x nivel socio-economic al gravidei scazut
x provenienta din mediul rural
x igiena si alimentatie deficitara
x lipsa educatiei sanitare
x carente in monitorizarea sarcinii
59
x varsta < 16 ani sau > 35 ani

x greutate inainte de gestatie < 45kg
x fumatul
x consum cronic de alcool si droguri
x antecedente de nastere prematura
x gestatii multiple
x avorturi spontane multiple, repetitive
x vaginite bacteriene
x incompetenta cervico-istmica
x interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei
x placenta praevia
x DPPNI
x malformatii fetale
x polihidramnios
x infectii materne severe
x sangerari vaginale in cursul gestatiei
C. ETIOPATOGENIE
Mecanismele fiziopatologice care au drept rezultat expulzia fatului din cavitatea
uterina inaintea termenului nu sunt pe deplin definitivate, dar se recunosc
prezente in fiecare nastere prematura urmatoarele conditii patologice:
x contractilitate uterina anormala excesiva, probabil prin dezechilibrul
uterotropine / uterotonine
x hemoragia apreciabila dupa 22SA impune evacuarea sarcinii in interes
matern
x ruptura prematura de membrane in care travaliul se declanseaza spontan
sau artificial (din cauza riscului corioamniotitei)
Aceste conditii patologice reprezinta si simptome ale nasterii premature, ele fiind
induse de factori determinanti si factori favorizanti (factori de risc, prezentati mai
sus). Identificarea factorilor etiopatogenici poate fi facuta in 35-70% din nasterile
premature.
FACTORI DETERMINANTI
a) Ovulari:
x sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in sarcina gemelara
si 100% in cazul tripletilor)
x polihidramniosul
x malformatii fetale
x anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh
x macrosomia fetala (DZ)
x ruptura prematura de membrane
x corioamniotita (20-30 % din cauze)
x prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica)
x placenta jos inserata
60
x DPPNI
b) Materni:
x malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat)
x leiomiom uterin;
x incompetenta cervico-istmica
x hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30% din nasterile premature)
x vulvo-vaginitele
x traumatisme abdominale accidentale
x arsurile tegumentare (risc > 30%; se produc eliberari mari de PGE2 din
tegumentele arse, puternic factor ocitocic)
x interventii chirurgicale abdominale
x infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)
x patologie cardiaca (nastere prematura in 20-30% din cardiopate)
x patologie renala, respiratorie, digestiva, endocrina (DZ tip I si DZ
gestational)
D. MORFOPATOLOGIE
Examenul histopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza
aspecte de placentita acuta in caz de corioamniotita, placentita cronica in caz de
afectiune imuna si aspecte de senescenta prematura placentara.
E. DIAGNOSTIC
x contractii uterine regulate (la fiecare 5-10 min), dureroase sau nedureroase,
ce persista > 1 ora
x jena, presiune sau dureri lombare si suprasimfizare
x leucoree abundenta, modificata
x pierderi de lichid amniotic
x modificari ale colului uterin (stergere si dilatare)
2. PARACLINIC
x bilant hematologic si biochimic
x sumar de urina
x uroculturi in suspiciunea de infectie urinara
x serologie sifilis, HIV
x examen citobacteriologic al continutului vaginal
x pH vaginal, testul cristalizarii si proba Zeiwang in suspiciunea clinica de
membrane rupte, pentru identificarea lichidului amniotic in vagin
x culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotitei
x ecografie (aprecierea varstei de gestatie, greutatii fetale si a volumului de
lichid amniotic)
x amniocenteza la sarcinile cu varsta de 32-34SA pentru determinarea
raportului lecitina / sfingomielina (L/S). Daca L/S > 2 boala membranelor
hialine este putin probabila.
61
3. FORME CLINICE
x Amenintarea de nastere prematura – contractii uterine nesistematizate,
sangerare redusa pe cale vaginala dar fara modificari cervicale. Este o stare
reversibila sub tratament.
x Iminenta de nastere prematura – contractiile uterine se sistematizeaza si
incep modificarile cervicale. Este o stare potential reversibila sub tratament
medical.
x contractii Braxton-Hicks
x infectia urinara
x gastroenterite
x vulvovaginite
x torsiunea anexiala
x dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde
x in cazul hipotrofiei fetale (“low birth weigh”) – cu intarzierea de crestere
(dismaturitate) – “small for gestational age“ (SGA), la termen sau post-
termen.
F. EVOLUTIE / COMPLICATII
x Esecul tocolizei induce nastere prematura.
x Complicatiile grave se intalnesc la nou-nascut – detresa respiratorie prin
deficit de surfactant, hemoragia cerebrala prin fragilitatea vasculara
accentuata, hipotemia, dimetabolisme.
G. CONDUITA
Este dictata de forma clinica: amenintare de nastere prematura sau travaliul
prematur cert.
1. PROFILAXIE
x tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul II de sarcina
x dispensarizarea corecta a gravidei
x educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc
x cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-istmice
2. MASURI GENERALE
x educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura sau cu
risc crescut de nastere prematura in scopul evitarii factorilor favorizanti si a
cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu cedeaza dupa o ora, a
durerilor lombo-abdominale sau a pierderilor de lichid amniotic
x spitalizare cu excluderea factorilor de risc
x repaus la pat
x interzicerea activitatii sexuale
x regim alimentar hidro-zaharat daca nasterea este iminenta
x antibioterapie in cazul membranelor rupte
62
x daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida trebuie trimisa intr-un
serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatala intensiva
x administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-34SA pentru
reducerea incidentei detresei respiratorii, hemoragiei cerebrale si a
enterocolitei necrotizante
a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate.
x Indicatii
- amenintarea de nastere prematura
- temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de
glucocorticoizi
- prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nou-
nascutului
Chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele infectioase se poate
prelungi gestatia prin tocoliza (sub antibioterapie) pana la 4-7 zile.
x Protocoale:
- Terbutaline 0.25-0.50 mg subcutanat la fiecare 30 min pana la 3 doze
sau pana cand contractiile uterine dispar. Se continua cu 0,25 mg
subcutanat la 6 ore sau cu 2,5-5 mg po la 4-6 ore. Daca contractiile
persista si/sau pulsul > 120/min este necesar schimbarea tocoliticului.
Contraindicatii relative: aritmii materne, DZ prost echilibrat, hipertiroidia.
Pot fi utilizate si alte E simpaticomimetice, care sunt considerate cele mai
potente tocolitice, in special E2-simpaticomimetice (fenoterol,
salbutamol).
- Sulfat de magneziu 4-6 g in bolus si dupa 20 min perfuzabil cu ritmul de
2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%). In caz de
ineficienta, se poate creste ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare 15-30
min pana la doza maxima de 4g/h. Se verifica permanent reflexele osteo-
tendinoase si magnezemia (nivelul seric terapeutic este de 6-8 mg/dl sau
2,47-3,29 mmol/l). Daca reflexele osteo-tendinoase dispar sau se
depaseste nivelul seric maxim, se intrerupe administrarea si se
contracareaza cu Ca gluconic iv. Daca tocoliza este eficienta, se scade
progresiv doza cu 0,5 g/h pana la 2g/h, ritm de perfuzie cu care se
continua 12-24 ore. Se trece pe terapie orala. Contraindicatii relative:
miastenia gravis, hipocalcemia, insuficienta renala.
x Contraindicatii:
- preeclampsia severa
- hemoragia
- corioamnionitita
- travaliu avansat
- limitarea cresterii intrauterine
- suferinta fetala acuta
x Antispastice anticolinergice (Scobutil 3 f/zi) si musculotrope (Papaverina 3
f/zi; No-Spa 2-3 f/zi)
b) Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca membranele sunt rupte.
63
c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale:

x Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la interval de 24 ore
x Betamethazona 12mg IM, doza unica, care se repeta la fiecare 7 zile, pana
se atinge varsta gestationala de 34SA
Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de gestatie > 34SA sau
daca nasterea are loc in < 24 ore.
4. ASISTENTA LA NASTERE
x Evitarea oricarui traumatism asupra fatului
x Epiziotomie larga
x
prezentatiile craniene
x Manevre intense de reanimare neonatala – ventilatie mecanica si
administrare de surfactant
H. NOU-NASCUTUL PREMATUR
In afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul
aparatelor si sistemelor, a caror maturizare nu este completa. Punctele
vulnerabile sunt:
x Deficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar –
boala membranelor hialine
x Deficienta de termoreglare – hipotermia se instaleaza cu usurinta, datorita
tesutului subcutanat slab reprezentat
x Fragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale (in
conditii de traumatism minim sau chiar in absenta lui), hemoragie digestiva
x Deficienta in metabolismul glucidic – tendinta la hipoglicemie
x
gravitate crescuta
Datorita acestor deficiente, asistenta la nastere trebuie sa fie calificata, de
preferinta in centre de neonatologie pregatite tehnic pentru ingrijirea acestor nou-
nascuti.
I. PROGNOSTIC
x prognosticul matern este, in general, foarte bun.
x prognosticul fetal este cu atat mai rezervat, cu cat varsta de gestatie este
mai mica. Prematurul are o morbiditate si mortalitate mai mare decat fetii la
termen, cele mai frecvente complicatii fiind detresa respiratorie prin deficitul
de surfactant si hemoragiile cerebrale prin fragilitatea vasculara crescuta.
64
IV. SARCINA PRELUNGITA

Diagnosticul de sarcina prelungita este unul din cele mai dificile diagnostice din
obstetrica. In absenta unei monitorizari corecte a evolutiei sarcinii, clinicianul este
adesea in dificultate in aprecierea corecta a varstei de gestatie. Prelungirea
gestatiei are efecte nefavorabile asupra fatului, chiar pana la decesul acestuia.
A. DEFINITIE
Sarcina cu o durata > 42SA (> 294 zile).
Gestatia normala la specia umana dureaza 280 de zile (40 saptamani; 10 luni
lunare ; 9 luni calendarisice) de la ultima menstruatie sau 266 de zile de la
ovulatie. Nasterea la termen este considerata nasterea care survine intre 38-
42SA.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
x Aproximativ 10% din totalul nasterilor
2. FACTORI DE RISC
x Extremele varstei reproductive
x Marea multiparitate
x Malformatii fetale de tub neural
C. ETIOPATOGENIE
In prezent neelucidata. Exista ipoteze cum ar fi:
x deficienta de secretie a ACTH fetal
x deficit de sulfataza placentara
x sexul fetal – 79% masculin.
D. MORFOPATOLOGIE
Placenta prezinta aspecte morfologice caracteristice sarcinii prelungite. Se
descriu calcificari cotiledonare, edem vilos, microinfarcte placentare,
degenerescenta fibrinoida vilozitara.
E. DIAGNOSTIC
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie, prin toate
metodele ce stau la dispozitia clinicianului,
65
1. APRECIEREA CORECTA A VARSTEI DE GESTATIE

x data ultimei menstruatii
x data primelor MAF
x examenul clinic al abdomenului gravidei (inaltimea fundului uterin)
x biometria fetala ecografica (fideliate foarte buna in trimestrul I de sarcina)
x diminuarea circumferintei abdomenului gravid
x MAF - percepute mai rar si cu intensitate diminuata
3. PARACLINIC
x Analizele uzuale de sarcina
x Testul non-stress (NST) este un test neinvaziv de apreciere a activitatii
fetale, bine corelat cu sanatatea fetala. Un TNS reactiv semnifica o stare
fetala intrauterina buna pentru aproximativ o saptamana. Este efectuat
bisaptamanal.
x Testul de stress la contractii (CST) analizeaza ritmul cardiac fetal vizavi de
reducerea aportului sanguin placentar in timpul contractiei uterine. Absenta
deceleratiilor tardive semnifica un test negativ si o buna stare fetala.
x Amnioscopie (aspectul verde al lichidului amniotic semnalizeaza suferinta
fetala)
x Ecografie (placenta hipermaturata, oligohidramnios, scor biofizic fetal,
velocimetrie Doppler)
x Nasterea prematura
x Sarcina la termen
x Restrictia cresterii intrauterine fetale
Mortalitatea fetala intrauterina creste semnificativ dupa termen (1,1 la 40SA):
x 2,2% la 43 SA (de 2 ori);
x 6,6% la 44 SA (de 6 ori!).
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
x luarea precoce in evidenta a gravidei permite aprecierea cu acuratete
crescuta a varstei de gestatie
x
2. MASURI GENERALE
x Restrictia eforturilor fizice
x Gravida se va odihni majoritar in decubit lateral stang
66
x Oxigenoterapie
x vitaminoterapie
x monitorizarea starii fatului prin :
- test non-stress
- testul de stress la contractie
- amnioscopie
- ecografie
3. INDUCTIA ARTIFICIALA A TRAVALIULUI
x gel cu prostaglandine aplicat cervical
x perfuzie ocitocica
x nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau aparitiei
suferintei fetale acute
H. NOUNASCUTUL POSMATUR
Cresterea fatului diminua la 40SA si inceteaza la 42SA. Posmaturul este
caracterizat prin:
x Pierderea grasimii subcutanate
x Piele uscata, zbarcita si crapata (maini de spalatoreasa)
x Vernix caseosa in cantitate redusa
x Tegumente acoperite de meconiu
x Unghii, par lung;
x Vitalitate neobisnuita.
I. PROGNOSTIC
1. MATERN
Bun, dar pot apare mai frecvent distocii dinamice sau disproportie feto-pelvina.
2. FETAL
Grevat de:
x Suferinta fetala
x Complicatiile fetale ale postmaturitatii. Prognosticul se depreciaza odata
cu cresterea varstei gestationale.
V. SARCINA OPRITA IN EVOLUTIE
negativ psihologic al acestui eveniment este cu atât mai pregnant cu cât vârsta
67
fluido-
coagulant
A. D(),1,ğ,(
B. ETIOLOGIE
,',23$7,&ą
2. CAUZE MATERNE
x traumatisme abdominale
x diabet zaharat
x
x
x
x izoimunizarea Rh
x
citomegalice
3. CAUZE ANEXIALE
x DPPNI
x circulare pericervicale de cordon
x prolabarea de cordon
x
x placenta praevia
x sindrom transfuzor-transfuzat
x
4. CAUZE FETALE
x anomalii genetice (în special în sarcina de trimestru I)
x
C. PATOGENIE / MORFOPATOLOGIE
68
1. OUL CLAR
2. MUMIFICAREA
3. MACERAREA
x 48 h
x 72 h
x 15 zile
x 30 zile
deversari de tromboplastina de origine fetala in circulatia
materna.
D. E92/8ğ,(/ COMPLICATII
În mod spontan se produce expulzia
perioada variabila de timp de la deces:
x 20-30% în primele 48h
x 70-80% în primele 15 zile
FRDJXODUHD LQWUDYDVFXODUă GLVHPLQDWă. Alterarea echilibrului
x
x
ULVFLQIHFĠLRV.
E. DIAGNOSTIC
69
1. SIMPTOME
a) 3ULPDMXPăWDWHDVDUFLQLL
x
x înmuierea sânilor
x
b) $GRXDMXPăWDWHDVDUFLQLL
x
2. SEMNE OBIECTIVE
x
x
x
x colostru la exprimarea mamelonului
x
x
3. PARACLINIC
a) Ecografia
x
x
x
x
b) Radiografia
estriolului.
c) Analizele de laborator
x scaderea trombocitelor
x hipofibrinogenemia
x TQ – TH - prelungite
4. CLASIFICARE
clasificare pentru formele anatomo-clinice:

x oul mort
x IăWXOPRUW
IăWXO PRUW
U
b) Raportat la travaliu:
x antepartum:
- moarte precoce – 12-20 SA
-
-
x intrapartum: deces fetal în timpul travaliului.
70
',$*1267,& ',)(5(1ĥ,$/
x
x
x
x
F. CONDUITA
Regula este evacuarea sarcinii:
x < 14 SA
x > 14 SA
- ocitocice în perfuzie
- prostaglandine: gel aplicat intravaginal sau administrat în perfuzie
(Enzaprost)
În caz de hipofibrinogenemie:
x KHSDULQă
fibrinogenemii acceptabile
x cu sângerare - administrare de SODVPă
profilaxia
DQWLELRWLFă
G. PROGNOSTIC
alterare a echilibrului fluido-coagulant.
VI. SARCINA GEMELARA
A. D(),1,ğ,(
71
B. CLASIFICARE / ETIOPATOGENIE
(7,2/2*,&ą
x Natural
x
tipuri.
6$5&,1$*(0(/$5ą
a) 'L]LJRWă
gestatorie au, fiecare, originea într-un ovul diferit, fecundat de câte un
momente diferite (r
b) 0RQR]LJRWă: originea sarcinii gemelare este într-un singur ovocit fecundat de
x %LFRULDOă ELDPQLRWLFă - scindarea se produce în primele 72h de la
celei dizigote.
x 0RQRFRULDOăELDPQLRWLFă
unic.
x 0RQRFRULDOăPRQRDPQLRWLFă
x 0RQRFRULDOă PRQRDPQLRWLFă FX JHPHQL FRQMXJDWL
- toracopagi
- pigopagi
- craniopagi
- xifopagi
- cefalotoracopagi
C. EPIDEMIOLOGIE
,1&,'(1ĥ$
a) 6DUFLQD JHPHODUă
72
x 6DUFLQDJHPHODUăGL]LJRWă: 70-75% din totalul sarcinilor gemelare;

x 6DUFLQDJHPHODUăPRQR]LJRWă
-
-
-
Ġ sarcinii multiple
b))UHFYHQĠD
n
conform regulii HELLIN (1/85 ):
x
x
2
x
3
x
4
)$&725,)$925,=$1ĥ,
x
x
x
x
x Talia mare a mamei
x
D. EVOLUTIE / C203/,&$ğ,,
x Avort spontan
x 1DúWHUH SUHPDWXUă - la 30-60% din gravidele cu sarcini gemelare. În
x Polihidramnios
postpartum)
x 3ODFHQWăMRVLQVHUDWă
x HTA-IS
sarcinile gemelare
x $QHPLHIHULSULYă
x /LPLWDUHDFUHúWHULLLQWUDXWHULQH IHWDOH prematuritate
x Anomalii congenitale
x Sindrom transfuzor-transfuzat
gemelare monozigote monocoriale, biamniotice (15% din aceste sarcini).
de sânge prin anastomozele vasculare arterio-venoase cotiledonare
73
aproximativ 50-80%. Moartea in utero
E. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
a) simptome
x
x
x
b) LQVSHFĠLH
x
inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm; circumferinta abdominala (CA) >
100cm.
x abdomen mare, globulos
x vergeturi numeroase
x
x
x
c) palpare
x
x
-
-
-
d) DXVFXOWDĠLD - metoda de diagnostic cu rezultate mediocre:
x
x
e) tact vaginal
x
x ampliatia precoce a segmentului inferior
x
74
2. PARACLINIC
a) ÌQUHJLVWUDUHD VLPXOWDQă D GRXă ULWPXUL FDUGLDFH IHWDOH diferite cu doi
captatori fonocardiografici.
b) Ecografia
x
x
- juxtapusi
abdominal opus;
- DQWHSXúL
- VXSUDSXúL: I localizat la fundul uterin si II respectiv la strâmtoarea
c) Examenul radiologic
Uterul voluminos al sarcinii multiple trebuie, in special, diferentiat de:
a) în trimestrul I:
x
x fibrom uterin (TIS pozitiv)
x
x
ovular intrauterin)
b) în trimestrul III:
x
x
F. CONDUITA
1. ANTEPARTUM
Obiective:
x SUHYHQLUHDQDúWHULLSUHPDWXUH:
- evitarea efortului fizic intens si diminuarea activitatii sexuale
-
-
-
- cerclaj al colului
x depistarea LCIU anomaliilor congenitale
x prevenirea anemiei
75
2. INTRAPARTUM
3. POSTPARTUM
x Risc crescut de atonie uterina
x
&21'8,7$Í16$5&,1,/(08/7,3/(&8!)(ĥ,
G. PROGNOSTIC
0RUWDOLWDWHDSHULQDWDOă
x
x
x
0RUWDOLWDWHD PDWHUQă morbiditatea
VII. PLACENTA PRAEVIA

Riscul major este sangerarea care poate pune in pericol viata mamei. Placenta
praevia este una dintre cauzele majore de mortalitate materna prin risc
prematuri.
A. DEFINITIE
Implantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior, inaintea
prezentatiei.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
x 0,5-0,8% din toate sarcinile in USA; 4-8% placente jos inserate in sarcinile
precoce; <10% din sarcinile la termen.
x 1-2% Romania
76
2. FACTORI DE RISC
x marile multipare: 5%
x gestatii mutiple
x varsta materna > 35 ani
x placenta praevia in antecedente: 4-8%
x sarcina multipla
x uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie
x fumatul
x intreruperi multiple de sarcina
x carente vitaminice
C. ETIOPATOGENIE
Nu se cunoaste un mecanism etiopatogenic coerent care sa explice implantarea
joasa a placentei. Una din ipoteze este invazia trofoblastului placentar in zona
cea mai favorabila a uterului, care ar fi in segmentul inferior, in conditiile in care
decidua segmentului superior uterin este compromisa (curetaje multiple, sinechii
uterine, endometrite cronice).
D. MORFOPATOLOGIE / FORME CLINICE

In functie de raportul placentei cu orificiul cervical intern (OCI), se descriu
urmatoarele forme anatomo-clinice:
x Placenta jos inserata - marginea inferioara a placentei se situeaza la o
distanta < 6cm de OCI, fara a fi in contact direct cu el.
x Placenta praevia marginala - marginea inferioara a placentei atinge OCI.
x Placenta praevia partial centrala - marginea inferioara a placentei acopera
partial OCI.
x Placenta praevia centrala (totala) - marginea inferioara a placentei acopera
in intregime OCI.
E. DIAGNOSTIC
x caracteristic, sangerare in a doua jumatate a sarcinii in absenta contractiilor
uterine dureroase, cu sange rosu, coagulabil, ce survine fortuit, de obicei in a
doua jumatate a noptii.
x Uneori pot apare si contractii dureroase
x Prima sangerare este de obicei autolimitata
x Daca sangerarea este abundenta apar semnele socului hipovolemic:
tahicardie, hipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucoase reci,
transpirate.
x Examenul cu valve evidentiaza sangerarea
x Examenul prin tuseu vaginal poate fi efectuat doar in conditiile unei sali de
operatie. In principiu, este interzis.
77
2. PARACLINIC
x Hb, Ht, trombocite
x Timp Qiuck-Howell
x fibrinogen
x Grup sanguin, Rh (importante deoarece placenta praevia este o mare
urgenta obstetricala, cauza de sangerare fudroaianta ce pune in pericol
prognosticul vital al gravidei si fatului)
x Analize biochimice uzuale: glicemie, uree, creatinina
x Amniocenteza pentru determinarea maturitatii pulmonare fetale (L/S > 2)
x Ecografie: localizarea placentei
placentei, varsta gestationala, prezentatie, biometrie
fetala, maturitate fetala. Poate fi realizata cu sonda vaginala de 5,5-6,5 MHz
in absenta sangerarii sau cu sonda abdominala de 3,5 MHz, cu vezica
urinara in semidepletie si golita.
x RMN. Buna acuratete dar este o metoda scumpa.
x DPPNI: prezenta hipertoniei uterine, sindrom algic socogen, sangerare
redusa, necoagulabila, ecografie (hematom retroplacentar).
x Vase praevia. Se determina prezenta hemoglobinei fetale in sangele
exteriorizat vaginal (Apt Test: se hemolizeaza eritrocitele prin amestecul
sangelui recoltat cu apa distilata; supernatantul se amesteca cu 1cc NaOH
x Coagulopatii de alte cauze

x Amenintarea de avort si nastere prematura
x Solutii de continuitate vaginale postcoitale si traumatice (pot fi excluse prin
anamneza atenta si examenul cu valve)
x Vaginitele hemoragice
x Fara monitorizare corecta a sarcinii si tratament de specialitate,
materna si infantila
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
x Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura caliatea
endometrului: curetaje uterine pentru intreruperi de sarcina, controalele
instrumentale ale cavitatii uterine in postpartum
x
2. MASURI GENERALE
x Spitalizare pana la nastere (ideal), intr-un serviciu cu unitate de reanimare
nou-nascuti; practic, externarea poate fi acceptata in cazul absentei
78
sangerarii, bunastarii fetale, corectei supravegheri la domiciliu si a posibilitatii

transportului rapid la spital;
x Repaus obligatoriu la pat daca este sangerare activa moderata
x Activitate fizica diminuata in afara episoadelor de sangerare
x Amanarea nasterii, daca este posibil, cat mai aproape de termen
x Tocoliza cu simpaticomimetice, in caz de sangerare redusa, pentru obtinerea
maturitatii pulmonare fetale
x Monitorizarea gravidei si fatului
x In cazul sangerarilor mari:
- Doua linii venoase cu solutii cristaloide, macromoleculare, plasma, sange
sau derivati de sange
- Prezenta tulburarilor de coagulare: plasma, sange proaspat,
crioprecipitat (daca fibrinogenul < 100 mg/dl), masa trombocitara (Tr < 20
000/Pl sau daca Tr < 50 000/Pl si este necesara interventie chirurgicala
de urgenta)
x Sectiune cezariana in cazul:
- Sangerare cu risc vital pentru mama
- Asocierea placentei praevia cu prezentatii distocice
- Placenta praevia centrala
- Asocierea placentei praevia cu alte conditii distocice, chiar minore
x Histerectomie totala de necesitate: imposibilitatea hemostazei in patul
de insertie placentar, aderente anormale ale placentei, tulburari de coagulare
H. PROGNOSTIC
x Risc crescut de nastere prematura
x Frecvent asociata cu hipotrofia fetala
x Incidenta crescuta a atoniei uterine in postpartum
x Anemie in perioada de lehuzie
x Risc crescut de placenta praevia cu aderenta anormala la viitoarele
sarcini (15%)
VIII. DECOLAREA PREMATURA DE PLACENTA

NORMAL INSERATA (DPPNI)
DPPNI este unul din accidentele cele mai grave in evolutia unei sarcini, cu
impact mare in mortalitatea si morbiditatea materna si fetala.
A. DEFINITIE
Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului.
79
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
x 1/100-200 de nasteri
2. FACTORI DE RISC
x HTA indusa sau preexistenta sarcinii
x Antecedente de DPPNI
x Fumatul
x Etilismul cronic
x Consumul de droguri
x carentele vitaminice, in special de acid folic
x multiparitatea
x sarcina multipla
x cordon ombilical scurt
x ruptura prematura a membranelor
C. ETIOPATOGENIE
Separarea placentei de peretele uterin se produce prin ruperea vaselor
retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a
realiaza hemostaza, cu formarea unui hematom retroplacentar, de volum
variabil, care progresiv decoleaza fata placentara materna de patul uterin. Este
un eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante
patologice :
x traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica
x decompresia brusca a uterului la evacuarea polihidramniosului sau dupa
expulzia primului fat din gemelara
x consumul de droguri
x versiunea externa in asezarea transversa
D. MORFOPATOLOGIE / FORME ANATOMO-CLINICE

Exista mai multe clasificari anatomo-clinice, in functie de volumul hematomului
retroplacentar, starea fatului si starea clinica a mamei.
Clasificarea Sher (grade) :
1. hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml descoperit
retrospectiv, dupa expulzia placentei. Simptomatologie clinica nu prea
evidenta. Fat viu.
2. hematom retroplacentar cu un volum de > 500ml. Simptomatologie clinica
evidenta. Stare de soc a gravidei. Fat in majoritatea cazurilor viu, dar cu
semne de suferinta acuta.
3. hematomul retroplacentar sechestreaza un volum important de sange. Se
intalneste in aproximativ 30% din totalul de DPPNI. Tablou clinic
impresionant “uter de lemn” (sindrom Couvelaire cu extensia leziunilor
80
ischemice vasculare la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe

abdominale). Soc hipovolemic sever. Fat mort. Se descriu doua subtipuri :
a. fara coagulare intravasculara diseminata
b. cu coagulare intravasculara diseminata
Localizarea hematomului in portiunea centrala a placentei, sub insertia
cordonului ombilical produce moartea fatului chiar la volum mic al hematomului
(50-100 ml).
E. DIAGNOSTIC
x Sangerare vaginala in a doua jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, cu
sange negricios, necoagulabil. Pot surveni si sangerari abundente cu sange
roasu, coagulabil.
x Dureri intense lombo-abdominale
x Agitatie psiho-motorie a gravidei
x Hipertonie uterina
x Contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza, cu perioade scurte de
relaxare incompleta sau fara relaxare («uter de lemn»).
x Semnele socului hipovolemic, chiar in absenta sangerarii vaginale, prin
sechestrarea la nivelul hematomului retroplacentar a unui volum sanvin de >
30% din volumul circulant al gravidei.
x Suferinta fetala acuta
x BCF, MAF absente
x Echimoze, sangerare la locurile de punctie, hematurie, hematemeza daca s-
au instalat tulburarile de coagulare
2. PARACLINIC
x
x Grup sanguin, Rh (probabilitatea necesitatatii transfuziilor de sange)
x Tr, fibrinogen, Timpi Quick-Howell, monomeri de fibrina (diagnosticul
tulburarilor de coagulare)
x Analize biochimice uzuale
x Testul Kleihauer-Betke pentru identificarea transfuziei fat-mama
x Testul Apt
x Ecografia poate vizualiza, daca starea clinica a gravidei permite examinarea,
hematomul retroplacentar, viabilitatea fetala.
x Placenta praevia
x Ruptura uterina
x Ruptura de vase praevia
x Nasterea precipitata
x Solutii de continuitate vaginala
x Apendicita acuta
x Pielonefrita acuta
81
1. FETALE
x Moartea produsului de conceptie
2. MATERNE
x Soc hemoragic prin hemoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea
unui volum mare de sange in hematomul retroplacentar
x Tulburari de coagulare: CID urmata de fibrinoliza secundara
x Apoplexia uterina
x Necroza ischemica a organelor la distanta (IRA - 3%)
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
x Urmarirea corecta a gravidei pe toata durata sarcinii
x Tratamentul adecvat al HTA in sarcina - DPPNI este una dintre complicatiile
majore ale bolii hipertensive
2. MASURI GENERALE
x Spitalizare
x Repaus la pat in decubit lateral stang
x Oxigenoterapie
x Monitorizare maternal si fetala
x Reechilibrare cardiocirculatorie intensiva cu solutii cristalode,
macromoleculare, sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine
Ht > 30% si diureza orara > 30ml.
x Hb, Ht, teste de coagulare repetate la 1-2 ore.
3. NASTEREA
x DPPNI grad 1 Sher nasterea poate decurge normal
x DPPNI grad 2 Sher nastere urgenta prin operatie cezariana
x DPPNI grad 3 Sher nasterea pe cale vaginala este optiunea optima, daca
gravida este stabila hemodinamic.
x Sectiune cezariana daca gravida este stabila hemodinamic si fatul viu sau
daca se deterioreaza statusul hemodinamic si hemostatic al gravidei
x Histerectomie totala cu/fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina,
sangerare in postpartum sau aparitia coagularii intravasculare diseminate.
H. PROGNOSTIC
x DPPNI este a doua cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct
x Mortalitate fetala si perinatala crescuta, 0,5-1% respectiv 30-50%.
82
x Risc crescut de prematuritate
IX. PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC

Lichidul amniotic este mediul lichidian ce inconjoara si asigura protectia
mecanica si termica a fatului, creand microclimatul optim dezvoltarii si cresterii
produsului de conceptie.
Sursele lichidului amniotic sunt:
x Membranele amniotice, sursa majora in primul trimestru de gestatie
x Corionul frondos, mai ales spre sfarsitul trimestrului II
x Pielea fetala pana la cheratinizarea sa, la 24-25 SA
x Cordonul ombilical
x Urina fetala in a doua jumatate a sarcinii
x Lichidul din caile respiratorii fetale
Absorbtia lichidului amniotic se realizeaza prin:
x Membranele amniotice
x Deglutitia fetala in a doua jumatate a sarcinii
Volumul lichidului amniotic variaza in functie de varsta de gestatie. La termen
volumul normal este de aproximativ 900 ml, cu extremele intre 500-1200 ml. Este
mai abundent in sarcina timpurie si incepe sa diminue odata cu varsta sarcinii,
dupa 38SA Lichidul amniotic este permanent recirculat prin mecanisme fetale si
anexiale. Este un lichid izoton in care pot fi identificati produsi de excretie fetali,
surfactant (componentii sai), celule fetale desuamate, vernix caseosa, lanugo.
A. POLIHIDRAMNIOSUL
malformatie fetala a sistemului nervos central (anencefalie, hidrocefalie) sau

digestiv (atrezia esofagiana, cheilognatopalatoschizis sau stenoza duodenala).
1. DEFINITIE
Cresterea volumului lichidului amniotic in trimestrul III de gestatie peste 2000ml.
2. INCIDENTA
Polihidramniosul cronic complica 1% din sarcini.
3. ETIOPATOGENIE
Cauzele polihidramniosului pot fi clasificate in:
a) Cauze fetale - raspunzatoare de polihidramnios in 20% din cazuri:
x Defecte de tub neural. Malformatiile care implica sistemul nervos pot induce
deficit de sinteza a ADH cu scaderea resorbtiei tubulare renale ADH-
dependente si poliurie fetala.
83
- Menigomielocelul
- Anencefalia
- Hidrocefalia
x Anomalii ale mecanismului de deglutitie sau obstructii digestive inalte. Fatul
participa prin deglutitie si absorbtie digestiva la circulatia lichidului amniotic.
Blocarea acestui mecanism determina acumulare excesiva de lichid
amniotic.
- Atrezie esofagiana, duodenala
- Hernie diafragmatica
- Labiognatopalatoshizis
- Omfalocel
- Laparoschizis
b) Cauze materne - raspunzatoare de aproximativ 20% din etiologia
polihidramniosului:
x Diabet zaharat
x Izoimunizare Rh
x Lues
c) Cauzele neidentificate - in 60% din cazuri: polihidramnios idiopatic.
3. MORFOPATOLOGIE
Forme anatomo-clinice de polihidramnios:
x Cronic. Instalarea sa este progresiva pe durata trimestrului III al sarcinii
x Acut.. Instalare rapida, in citeva zile, la o varsta de gestatie de 16-22 SA
4. DIAGNOSTIC
a) Semne si simptome
x Supradistensia cavitatii uterine (abdomen voluminos, impresionant)
x Vergeturi
x Dificultate la palparea polilor fetali
x Senzatia de balotare a polilor fetali
x Dispnee
x Edeme
x Varsaturi
x constipatie
x Durere, de intensitate mare - in polihidramniosul acut
b) Paraclinic
x Ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic - diametrul celei mai mari
pungi > 8cm sau indexul amniotic (suma diametrelor verticale maxime in cele
4 cadrane uterine) > 24cm - si poate identifica o parte din cauzele
polihidramniosului
x Serologia luesului, toxoplasmozei
x Glicemia
x Test de incarcare la glucoza
x Amniocenteza pentru cariotip si dozarea AFP
84
c) Diagnostic diferential
x Sarcina multipla
x Excesul de volum fetal
x Tumori abdominale in sarcina
5. CONDUITA
a) Masuri generale
x Spitalizare in formele medii si severe
x Repaus la pat
x Restrictie moderata hidrica, sodica
x Diuretice usoare
x Sedative
x Antispastice
b) Masuri specifice
x Evacuare prin amniocenteza, mai ales in forma acuta (200 -300 ml/sedinta),
preferabil sub ecoghidaj
x In travaliu - evacuare lenta prin ac de punctie la nivelul polului inferior al oului
6. PROGNOSTIC
x Risc crescut de malformatii fetale grave
x Risc crescut de travalii hipodinamice, sangerari in postpartum
x Risc de prolabare de cordon la ruperea artificiala a membranelor in travaliu
x Risc crescut de DPPNI la decompresia brusca prin amniotomie
B. OLIGOHIDRAMNIOSUL
Oligohidramniosul este intotdeuna prezent in cazurile de obstructie ale cailor
1. DEFINITIE
Diminuarea volumului de lichid amniotic sub 200ml in trimestrul III de gestatie.
2. ETIOPATOGENIE
Oligohidramniosul recunoaste ca mecanism fiziopatologic activitatea deficitara a
surselor de lichid amniotic.
Cauzele principale de oligohidramnios:
x Insuficienta placentara
x Malformatiile de tract urinar ale fatului: agenezia renala bilaterala
(malformatie incompatibila cu viata), hipoplazia renala bilaterala, rinichii
polichistici congenitali, atrezia de uretra
x Suferinta fetala cronica
x Sarcina depasita cronologic
x Sindromul transfuzor-transfuzat in sarcina gemelara (oligohidramnios in
cazul fatului transfuzor)
85
3. MORFOPATOLOGIE
x Frecvent se descriu modificari de senescenta placentara
x Cordonul ombilical este comprimat intre fat si uter, determinand suferinta
fetala
4. DIAGNOSTIC
x Abdomen cu dimensiuni reduse, neconcordante cu varsta de gestatie
x Uter mai ferm la palapare
x Perete uterin mulat pe fat
x MAF diminuate si percepute dureros
b) Paraclinic
x Amnioscopia vizualizeaza direct cantitatea mica de lichid in polul inferior al
oului si aspectul adesea modificat meconial.
x Testele de monitorizare a statusului fetal modificate (test non-stress)
x Ecografia apreciaza calitativ volumul de lichid amniotic. Un indice amniotic d
5cm semnifica oligohidramnios. Pot fi identificate malformatiile fetale
raspunzatoare de oligohidramnios.
c) Forme anatomo-clinice
x Oligohidramniosul primitiv (oul este intact)
x Oligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de lichid amniotic
cauzate de fisuri inalte ale membranelor amniotice
d) Diagnostic diferential
x Sarcina cronologic mai mica
x Sarcina prelungita
x Intarzierea cresterii fetale intrauterine
x Oprirea sarcinii in evolutie
5. CONDUITA
a) Masuri generale
x Spitalizare pentru monitorizarea intensiva a fatului
x Vitaminoterapie
b) Masuri specifice
x Declansarea travaliului in conditii de maturitate fetala pulmonara
x Nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau instalarea
suferintei fetale
6. PROGNOSTIC
x Matern bun, grevat de distocii dinamice in travaliu
x Creste incidenta operatiei cezariene
x Risc fetal crescut de prematuritate, restrictie de crestere intrauterina,
suferinta fetala
x Risc crescut de malformatii fetale incompatibile cu viata (oligohidramniosul
obliga ecografie pentru depistarea anomaliilor fetale)
86
x Complicatiile fetale, care pot duce si la moartea intrauterina a fatului pot fi

mult diminuate prin monitorizarea corecta a sarcinii
X. RUPTURA PREMATURA A MEMBRANELOR

Ruptura prematura a membranelor este o cauza importanta de nastere
prematura. Travaliile declansate din acest motiv frecvent sunt travalii prelungite,
cu episoade de hipodinamie uterina. In plus, creste riscul de corioamniotita si
infectie a produsului de conceptie.
A. DEFINITIE
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de
ore.
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu
maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului.
Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul
travaliului.
B. EPIDEMIOLGIE
1. INCIDENTA
x 2,7-17 % din totalul nasterilor
x 30% din nasterile premature
2. FACTORI DE RISC
x nivel socio-economic si educational scazut
x igiena genitala deficitara
x infectiile vaginale
x malformatiile uterine
x incompetenta cervico-istica
x placenta jos inserata
x polihidramniosul
x prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana
x activitate sexuala intensa
x examene vaginale frecvente
C. ETIOPATOGENIE
Mecanismul principal implicat in ruptura prematura a membranelor consta in
reducerea rezistentei membranelor amniotice prin:
x fragilizarea membranelor prin actiunea proteazelor bacteriene (infectii
genitale joase)
87
x lipsa de suport mecanic (incompetenta cervico-istmica)

x cresterea presiunii intraamniotice (polihidramnios, malformatii uterine)
x diminuarea elasticitatii (placenta praevia)
D. MORFOPATOLOGIE
x infiltrat inflamator corio-decidual
x ruptura membranelor poate fi situata la polul inferior al oului sau inalt, pe
peretele uterin (fisura inalta de membrane)
x aspectele de corioamniotita apar odata cu trecerea timpului (lichidul se
modifica, devine fetid)
E. DIAGNOSTIC
x gravida acuza pierderi de lichid “in val”
x diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
x diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
x palparea cu dificultate a polilor fetali
x uterul se muleaza pe fat
x MAF diminuate si percepute dureros de gravida
x tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de
membrane rupte)
x examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid
amniotic prin canalul cervical
x amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica
integritatea/ruptura membranelor
x corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori ale temperaturii > 38qC)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC
x pH vaginal alcalin
x cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga
(influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale)
x izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul
amniotic
x testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
x raportul L/S in lichidul amniotic
x culturi endocervicale
x proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
x leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
x ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie,
maturitatea fetala
88
x leucoree infectioasa
x pierderi de urina
x ruptura unei pungi amniocoriale
x hidroreea deciduala
x Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa
ruptura de membrane
x Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura
membranelor
x Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei
neonatale.
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
x
x diminuarea frecventei raporturilor sexuale in ultima parte a gestatiei
x tratamentul precoce si corect al infectiilor genitale joase la gravide
2. MASURI GENERALE
x spitalizare
x reducerea numarului de examene vaginale
x toaleta riguroasa vulvo-vaginala la fiecare examinare
x antibioterapie cu spectru larg
x administrare de glucocorticoizi pentru accelerarea maturitatii pulmonare,
daca sarcina nu este la termen
x tocoliza pana la beneficiul optim al glucocorticoizilor administrati, in lipsa
corioamniotitei
x nastere pentru sarcina la termen
3. MASURI SPECIFICE
x declansarea travaliului medicamentos prin perfuzie ocitocica sau gel
prostaglandinic cervical, in lipsa declansarii spontane la maxim 6 ore de la
ruptura membranelor
x nastere prin operatie cezariana daca:
- prezentatia este distocica sau la limita distocicului
- esecul declansarii medicamentoase a travaliului
- suferinta fetala acuta
x histerectomie “in bloc” in formele grave de corioamniotita cu instalarea
socului infectios
89
H. PROGNOSTIC
1. MATERN
x cu terapie corecta prognosticul matern este favorabil
x risc crescut de corioamniotita (5-10%)
x riscul de corioamniotita creste cu durata de timp trecuta de la ruperea
membranelor
- 1,7% la 24 ore
- 7,5% la 48 ore
- 8,6% > 48 ore
2. FETAL / NEONATAL
x risc crescut de prematuritate fetala cu detresa respiratorie
x risc crescut de infectie neo-natala
XI. PATOLOGIA CORDONULUI OMBILICAL

Cordonul ombilical este calea de transfer cu dublu sens intre fat si mama, prin
care se asigura transportul de oxigen si factori nutritivi de la mama la fat si a
produsilor de catabolism de la fat la mama.
Lungimea medie a cordonului este de aproximativ 50-70 cm (cu variatii de la 20
la 140 cm) iar diametrul variaza intre 1-2 cm. Aspectul helicoidal asigura
protectia cordonului la intindere si se pare ca este in stransa legatura cu starea
de bine intrauterina a fatului.
Contine doua artere si o vena, inconjurate de gelatina Wharton, acoperite de
epiteliul amniotic.
A. CORDONUL SCURT
Lungimea cordonului < 32cm nu permite nasterea pe cale vaginala.
Din nefericire, nici o metoda paraclinica nu poate stabili lungimea cordonului,
astfel incat diagnosticul acestei anomalii este o surpriza in timpul nasterii, cand
obstructioneaza angajarea si coborarea fatului.
Cordonul scurt poate determina unele complicatii, precum:
x lipsa angajarii;
x blocarea prezentatiei in coborare;
x DPPNI;
x inversiune uterina;
x suferinta fetala acuta.
90
B. CIRCULARA DE CORDON
1. DEFINITIE
Infasurarea cordonului ombilical in jurul unor segmente fetale (gat, membre,
trunchi).
Circularele de cordon pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente sunt cele
pericervicale.
2. EPIDEMIOLOGIE / INCIDENTA
x circulara pericervicala simpla - 20%
x circulara pericervicala tripla - 0,2%
3. ETIOPATOGENIE
x Lungimea excesiva a cordonului ombilical
x Mobilitate exagerata a fatului
x Polihidramnios
x Relaxarea peretilor uterini la marile multipare
x Suferinta fetala cronica. Sub efectul hipoxiei cronice fetale se diminua
spiralarea cordonului ombilical, permitand infasurarea sa in jurul
segmentelor fetale (comportament asemanator firului de telefon). Circulara
de cordon, in lumina acestei ipoteze, este considerata marker al suferintei
cronice fetale.
4. DIAGNOSTIC
x Circularele de cordon pot fi diagnosticate antenatal prin ecografie
bidimensionala sau tridimensionala. Examinarea Doppler color certifica
diagnosticul.
x Frecvent, diagnosticul este pus retrospectiv dupa expulzia fatului sau la
nasterea prin operatie cezariana.
5. EVOLUTIE / COMPLICATII
In cursul travaliului poate determina suferinta fetala acuta sau obstructionarea
mecanismului de nastere.
6. CONDUITA
x Circularele pericervicale laxe pot fi trecute dupa expulzia craniului peste
capul fetal.
x Circularele stranse se sectioneaza intre pense dupa expulzia craniului fetal.
C. NODURILE DE CORDON
1. DEFINITIE / CLASIFICARE
x False - sunt dilatatii varicoase, angiomatoase ale vaselor ombilicale si
mimeaza aspectul de noduri pe traiectul cordonului ombilical.
x Adevarate - sunt rar intalnite si se pot datora mobilitatii exagerate a fatului,
lungimii excesive a cordonului ombilical, polihidramniosului.
91
2. DIAGNOSTIC
x Posibil antenatal prin ecografie si examinare Doppler simultana
x Semne de suferinta fetala in timpul travaliului
D. PROLABAREA DE CORDON
1. DEFINITIE
Situarea ansei de cordon ombilical inaintea prezentatiei, asociata cu membrane
rupte.
2. ETIOLOGIE
x Prezentatia transversa
x Polihidramniosul
x Prezentatia pelviana
x Placenta praevia
x Cordonul ombilical excesiv de lung
x Ruptura prematura de membrane
92
3. EPIDEMIOLOGIE
Prolabarea de cordon complica in special prezentatia umerala si pelviana
4. DIAGNOSTIC
x Suferinta fetala acuta, mai ales daca apare in prezentatia craniana, prin
compresiunea cordonului intre doua planuri dure - craniul fetal si bazinul
osos.
x Vizualizarea ansei de cordon in vagin la examenul cu valve
x Palparea cordonului ombilical la tuseul vaginal
x Pulsatiile cordonului ombilical la palpare
5. CONDUITA
x Gravida este asezata in pozitie anti-Trendelenburg
x Un cadru medical impinge prin tact vaginal prezentatia in sus, pentru a
reduce compresiunea cordonului ombilical
x Nastere prin sectiune cezariana de urgenta, mai ales in prezentatiile
craniene
E. PROCIDENTA DE CORDON (PROCUBITUSUL)

Situarea cordonului ombilical inaintea prezentatiei, la polul inferior al oului intact.
In afara travaliului nu da simptomatologie, dar prezinta risc major de prolabare
la ruperea membranelor.
Diagnosticul poate fi stabilit ecografic.
F. LATEROCIDENTA DE CORDON
Situatie patologica in care cordonul ombilical este situat lateral de prezentatie,
fiind de asemenea comprimat pe peretele osos al bazinului.
Situatia poate complica determinarea diagnosticului etiopatogenic de suferinta
fetala.
Conduita terapeutica este dictata de suferinta fetala acuta.
G. INSERTIA VELAMENTOASA A CORDONULUI OMBILICAL

1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE
Este o anomalie rara de insertie a cordonului ombilical. Insertia cordonului
ombilical este situata pe fata interna a membranelor amniocoriale, la distanata
variabila de marginea placentei. O parte din traiectul vaselor ombilicale este intre
foitele amniocoriale, ramificandu-se spre lobii placentari.
Anomalie severa, mai ales in timpul travaliului, cand pot survenii complicatii:
x Compresiunea vaselor cu suferinta fetala acuta
93
x Ruptura vaselor ombilicale cu hemoragie fetala consecutiva

2. DIAGNOSTIC
x Ecografie si Doppler
3. CONDUITA
x Nastere prin operatie cezariana de urgenta
XII. BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA

Tumorile cu originea in tesutul placentar sunt mari producatoare de
gonadotrofina corionica. Riscul lor de transformare maligna este mare si
cresterea sau persistenta titrului de E-HCG semnalizeaza aceasta complicatie.
A. DEFINITIE
Boala trofoblastica gestationala (BTG) este termenul general pentru o serie de
anomalii trofoblastice cu originea in trofoblastul placentar.
B. CLASIFICAREA / STADIALIZAREA BTG

1. CLASIFICAREA CLINICA
A. Mola hidatiforma (sarcina molara)
x Completa (totala)
x Partiala
B. Neoplazia trofoblastica gestationala (NTG)
x Nemetastatica (evolutia este limitata la uter)
x Metastatica (extensie la alte organe)
a) Cu risc scazut (prognostic bun)
- Durata scurta, < 4 luni
-
- Fara chimioterapie prealabila
- Fara metastaze cerebrale sau hepatice
- Aparuta dupa o sarcina de gestatie mica: sarcina molara,
ectopica sau avort
b) Cu risc crescut (prognostic sever)
- Durata mai lunga de 4 luni
-
- Esecul chimioterapiei anterioare
- Metastaze cerebrale sau hepatice
- Aparuta dupa o sarcina la termen
94
2. CLASIFICAREA OMS 1983

x Mola hidatiforma
- Totala
- Partiala
x Mola invaziva
x Tumora trofoblastica a zonei de insertie a placentei
x Coriocarcinomul
3. STADIALIZAREA CLINICA A NTG
x Stadiul I. Procesul patologic este limitat la uter
x Stadiul II. Extensia procesului patologic in exteriorul uterului, dar fara a
depasi sfera pelvina
x Stadiul III. Metastaze la distanta localizate numai pulmonar
x Stadiul IV. Metastaze la distanta cu exceptia celor pulmonare
C. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
x 1/1200 nasteri pentru mola hidatiforma (USA)
x 1/20 000 nasteri pentru NTG (USA)
x
- mola hidatiforma - in 50% din cazuri;
- nastere - in 25% din cazuri;
- avort spontan, sarcina ectopica - in 25% din cazuri.
2. FACTORI DE RISC
x Nivel socio-economic scazut al gravidelor
x Varsta > 35 ani
x Carentele de vitamina A, E
D. MOLA HIDATIFORMA
Mola hidatiforma este o entitate patologica specifica gestatiei, caracterizata prin
proliferarea anormala a trofoblastului si edemul stromei vilozitare, cu
transformarea vilozitatilor coriale in structuri veziculare. Vilozitatile sunt lipsite de
axul vascular.
2. DIAGNOSTIC
x Hemoragia este semnul dominant
x Uterul frecvent mai mare in dimensiuni decat marimea corespunzatoare
varstei de gestatie
95
x “uterul in armonica”, variatia in volum a uterului la examinari repetate, mai

ales dupa episoadele de sangerare
x fenomenele neuro-vegetative de sarcina sunt de intensitate crescuta si mai
persistente
x HTA, edemele, proteinuria (preeclampsia) apar cu o frecventa crescuta de
aproximativ 27% gravide - si mult mai precoce
x Manifestari clinice de hipertiroidism (tahicardie, tegumente calde, tremor al
x Dureri abdomino-pelvine, prin chisturile ovariene luteinice de suprastimulare

x Dispnee in 2-4% din cazuri, prin emboliile cu vezicule molare
x Exteriorizarea prin vagin, odata cu sangele, a veziculelor molare, cu aspect
de “boabe de struguri”. Este semnul patognomonic al sarcinii molare.
b) Paraclinic
x
x Radiografie pulmonara pentru depistarea metastazelor pulmonare
x Ecografia vizualizeaza aspecte caracteristice pentru mola:
- Ecouri multiple in cavitatea uterina, cu aspect de “fulgi de zapada”
- Chisturi ovariene foliculinice bilateral, cu diametre > 6 cm
- In mola partiala: produs de conceptie, structura partiala de placenta
normala, lichid amniotic sau cordon ombilical
x evolutia spontana a molei totale este spre avort in apropierea varstei de 16-
18 SA
x mola partiala cu fetus prezent poate evolua pana la termen, dar fatul este de
obicei plurimalformat
x pacientele cu mola prezinta risc crecut de anemie, preeclampsie / eclampsie,
embolii trofoblastice pulmonare
x in 20-25 % din cazuri – transformare in NTG
4. CONDUITA
a) Masuri generale
x Spitalizare obligatorie
x Recoltare analize uzuale
x Echilibrare hemodinamica
b) Masuri chirurgicale
x Evacuarea molei prin aspiratie asociata cu perfuzie ocitocica, pentru
reducerea riscului de complicatii metastatice
x Histerectomie in bloc la femeile care nu mai doresc sarcini sau in caz de
sangerare dupa evacuarea prin aspiratie
c) Masuri medicale
x Chimioterapie cu Metotrexat, Actinomicina in scop profilactic, la evacuarea
molei sau in cele 20% din cazurile de mola la care nu se obtine remisia
spontana, dupa evacuare
d) Monitorizare posterapeutica
96
x
- Saptamanal pana se obtin 3 valori consecutive normale
- Lunar, valorile trebuie sa ramana normale 6 luni consecutive
- Intr-o evolutie favorabila a molei, valorile normale se obtin la 9 saptamani
de la evacuare
x Contraceptie cel putin un an cu contraceptive orale
x Examene pelvice si ecografice la fiecare 3 luni pentru un an de la evacuare
x Radiografie toraco-pulmonara la un an de la evacuare
5. PROGNOSTIC
x risc crescut de complicatii ale evacuarii: perforatie uterina, hemoragie,
evolutie spre coriocarcinom
E. MOLA INVAZIVA
Mola invaziva presupune invazia peretelui uterin de catre tesutul molar si
producerea de metastaze la distanta.
2. DIAGNOSTIC
Penetrarea peretelui uterin este dovedita doar prin examenul histopatologic al
uterului si poate fi suspicionata prin ecografie, RMN, CT.
3. EVOLUTIE
x frecvent spre oprire in evolutie si expulzie prin avort.
4. CONDUITA
x Evacuarea molei prin aspiratie
x
evacuare
x Metastazele cerebrale si pulmonare cu diametrul > 2cm pot necesita
sanctiune chirurgicala
F. TUMORA TROFOBLASTICA A ZONEI DE INSERTIE PLACENTARA

Este o stare patologica, cu origine trofoblastica, ce apare la 1-3 ani de la o
nastere normala sau avort obisnuit. Este formata aproape exclusiv din elemente
strucurale citotrofoblastice.
Raspunsul acestei forme de boala trofoblastica la chimioterapie este redus.
97
G. CORIOCARCINOMUL
1. DEFINITIE
Tumora trofoblastica extrem de maligna ce apare la un interval de pana la 2 ani
dupa :
x Nastere cu sarcina normala
x Avort spontan
x Sarcina ectopica
x Mola hidatiforma, in care riscul de coriocarcinom este mult mai mare fata de
sarcina normala
2. MORFOPATOLOGIA
Morfopatologia particulara a acestei neoplazii este caracterizata de penetratia
celulelor trofoblastice inconjurate de celule sincitiale (cu absenta organizarii
vilozitare si anaplazie, frecvent severa) in miometrul adiacent si lumenele
vasculare.
3. EVOLUTIE / DISEMINARE
Calea de diseminare este majoritar hematogena. Metastazele apar precoce in :
x Plamani - 75%
x Vagin - 30%
x Ficat - 10%
x Creier - 10%
4. DIAGNOSTIC
x Sangerare uterina anormala, anemianta, ce succede unei nasteri sau avort.
Este semnul cel mai frecvent.
x Sangerari de la nivelul localizarilor secundare ale tractului genital inferior
x Simptomatologia clinica din partea organelor metastazate (dispnee,
hemoptizie, convulsii)
x Dureri pelvine datorate prezentei chisturilor luteinice. Chisturile luteinice pot
sa induca, cand sunt voluminoase, torsiunea ovarului, cu instalarea semnelor
abdomenului acut.
b) Paraclinic
x
5. CONDUITA
a) Medico-chirurgical
x chimioterapie in cure repetate, cu asocieri chimioterapice (Metotrexat,
Actinomicina, Acid folinic)
x histerectomie
x radioterapie pelvica si centrata pe metastaze
b) Monitorizare posterapeutica
98
x
x examen pelvic la 3 luni
x radiografie toracica
x
6. PROGNOSTIC
Rata recurentelor:
x NTG nemetastatica - 2%
x NTG metastatica cu prognostic bun - 5%
x NTG metastatica cu prognostic sever - 20%
XIII. HIPERTENSIUNEA IN SARCINA

A. IMPORTANTA
Prin incidenta deloc neglijabila, mortalitatea si morbiditatea materna si fetala
semnificativa, HTA in sarcina si complicatiile sale reprezinta unul din cele mai
importante capitole din patologia obstetricala.
HTA si sarcina reprezinta, prin multiplele aspecte pe care le implica, o problema
multidisciplinara (obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie,
anatomie patologica, fiziopatologie, neonatologie). Pierderile materne si fetale,
contrar asteptarilor, pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri
simple la nivelul asistentei medicale, in special primare.
B. DEFINITIE / CLASIFICARE
HTA indusa de sarcina sau agravata de sarcina, disgravidia tardiva sau de ultim
trimestru, gestoza EPH (edem, proteinurie, HTA), toxemia gravidica si
preeclampsia sunt termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica
sarcinii. Utilizarea unui termen comun si a unor criterii comune de definire si
diagnostic a HTA in sarcina va pune capat perioadei in care, din cauza orgoliului
diverselor scoli obstetricale, aceasta complicatie a gestatiei era si inca este
numita “boala terminologiilor”.
Sistematizarea aproape unanim acceptata (OMS-1988; International Society for
the Study of Hypertension in Pregnancy-1988) ca fiind completa si fidela este:
x
- HTA-IS
-
Forma medie

- Eclampsie = PE + convulsii
99
-
-
x
C. EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA
x 6-12% in Romania (5-10% in Franta, 0,5-15% in USA)
FACTORI DE RISC
x
si tertipare
x
x Mola hidatiforma
x Conditii socio-economice precare (alimentatie defectuoasa, carenta de acid
folic)
x Luare in evidenta si monitorizare defectuoasa
x Varsta > 40 de ani sau <16 ani – in aproximativ 70% din cazuri, HTA-IS este
x Rasa neagra
x Aria geografica – incidenta maxima in Puerto-Rico
x Antecedente familiale de HTA si mai ales HTA-IS
D. ETIOPATOGENIE
Cresterea marcata a fluxului sanguin uterin in gestatie este indusa si intretinuta
de fluxul crescut in sectorul vascular utero-placentar. Prin cresterea placentei tot
mai multe arteriole spiralate sunt transformate in artere utero-placentare.
Transformarea are loc prin invazia trofoblastului in lumenul si peretii arteriolelor
spiralate, cu distructia tunicii musculare arteriolare si pierderea spiralarii
caracteristice. Apar astfel conducte vasculare dilatate cu rezistenta vasculara
scazuta si, foarte important, cu incapacitate de reactie la stimuli vasopresori.
Acest fenomen de invazie trofoblastica a vaselor se extinde si in sectorul
vascular miometrial corespunzator situsului placentar, alterand peretele
musculoelastic al arterelor radiale.
In gestatiile care ulterior dezvolta HTA-IS invazia trofoblastica este deficitara
fata de modelul prezentat, trofoblastul si modificarile tunicii medii
arteriolare ramanand cantonate doar la nivelul stratului compact al
deciduei. Astfel, portiunea din stratul spongios al arteriolei spiralate
ramane activa la simulii vasopresori. Incompleta invazie vasculara a
trofoblastului reprezinta suportul fiziopatologic pentru preeclampsie (si
restrictia cresterii fetale intrauterine).
100
Vasospasmul actioneaza initial la nivelul vasa-vasorum, determinand ischemia si

necroza peretelui arteriolar. Orice leziune intimala este un trigger pentru
agregarea plachetara in scop reparator. Trombocitele agregate sintetizeaza si
elibereaza TxA2, prin a carui actiune este favorizata agregarea plachetara si
vasoconstrictia. Se constata astfel o actiune concertata la nivel corio-decidual in
favoarea vasospasmului local, mai ales ca sinteza de PGI2 endotelial (cel mai
activ vasodilatator si antiagregant plachetar) este mult deficitara prin alterarea
severa a endoteliului vascular. Consecinta acestui fenomen este dezechilibrul
TxA2/ PGI2 cu efect cert vasopresor in sectorul vascular matern.
dispare dupa expulzia fatului si a anexelor fetale. In cazul molei hidatiforme totale
inainte de 20 SA. Revenirea la normal a valorilor tensionale este mai rapida daca
dupa expulzia anexelor fetale s-a practicat curetaj al cavitatii uterine.
E. MORFOPATOLOGIE
Modificarile morfopatologice placentare principale in HTA-IS pot fi sistematizate
astfel:
x
obstructia intraluminala prin tromboza.
x Infarctele placentare - intreruperea aportului sanguin in vasele utero-
placentare si necroza consecutiva a vilozitatilor coriale - cel mai frecvent in
placa bazala, cu dimensiuni de la câtiva milimetri pana la 5-6 cm. Infarcte
mici apar in aproximativ 25% din placentele provenite din sarcini normale.
Incidenta lor este mult crescuta in gestatiile complicate cu HTA si
preeclampsie (preeclampsie usoara - 11,7%; preeclampsia severa - 67%).
x Apoplexia placentara - etiologia DPPNI este polimorfa (traumatisme materne,
amniocenteza, malformatiile uterine, etc.) dar este cu certitudine dominata de
preeclampsie. Abruptio placentae este urmata de moarte fetala in peste
jumatate din cazuri. Constituirea hematomului retroplacentar in preeclampsie
se datoreaza trombozei arteriolelor deciduale cu necroza deciduala
consecutiva si hemoragie venoasa.
F. (92/8ğ,(&203/,&$ğ,,
paroxistice:
x Eclampsie
x DPPNI
x HELLP sindrom (“ Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets”)
x IRA (insuficienta renala acuta)
x CID (coagulare intravasculara diseminata)
x EPA (edem pulmonar acut)
x
x Hematom intrahepatic subcapsular
101
x Ruptura de ficat
x Hematom voluminos vulvo-perineal
x
x
x
x
controlabile medicamentos)
x
x
x
spontane sau iatrogene.
G. DIAGNOSTIC
1. CRITERII DE DIAGNOSTIC SI CLASIFICARE
a) HTA-IS - modificarile tensionale, prezente in sarcina dupa 20 SA, constatate
la minimum doua masuratori succesive si separate de cel putin 6 ore:
x Presiunea sistolica t 30 mm Hg fata de valorile anterioare sarcinii
x Presiunea diastolica t 15 mm Hg fata de valorile anterioare sarcinii
x Presiunea sistolica t 140 mm Hg
x Presiunea diastolica t 90 mm Hg
b) Preeclampsie
x HTA-IS
x
x Edeme persistente dupa 12h de repaus in clinostatism
x Asocierea excesului ponderal acut (gravida prezinta crestere in greutate > 2
kg/saptamana)
1. Eclampsie: preeclampsie + convulsii tonico-clonice.
2. HTA cronica de alta cauza: TA > 140/90 mm Hg preexistenta sarcinii
sau inainte de 20 SA.
3. Preeclamsie sau eclampsie supraadaugate HTA cronice.
postpartum imediat la o gravida normotensiva care dispare in 10 zile

de la nastere.
5. Tulburari neclasificate ale TA (HTA in sarcina despre care nu exista
informatii suficiente pentru a fi clasificata).
2. PARACLINIC
x
x
+ -
- hiponatremie (Na
- hiperpotasemie
x uricemia – valori ale acidului uric > 4 mg /dl (indicator de severitate a bolii)
x HLG, HT:
102
- trombocitopenia - indicator de gravitate

x fibrinogen – hipofibrinogenemie în formele grave
x proteinuria
x
x
x
x
x
HELLP sindrom
echilibrului fluido-coagulant:
x Trombocite < 100 000/฀
x
x PDF > 40 mg /dl
x Fibrinogen < 300 mg/dl.
x Ecografie:
-
- scor biofizic MANNING
-
3. FORME CLINICE
a) Mono/ bisimptomatice (E;H;P) edemul poate exista izolat sau instalarea lui
precede HTA. Proteinuria succede HTA. Pot fi considerate etape evolutive
ale disgravidiei de ultim trimestru
b) Preeclampsia - D, proteinurie
trombocitopenie, TGO, TGP, bilirubina, limitarea cresterii intrauterine

c) Eclampsia -
x Perioada convulsiilor tonice (15–30 secunde) - opistotonus

x Perioada convulsiilor clonice (1–2 minute)
x
103
d) HELLP sindrom – descris mai sus

',$*1267,& ',)(5(1ĥ,$/
a) +7$,6 +7$ S
SUHH[LVWHQWă VDUFLQLL - interesant din punct de vedere al
comune.
b) Eclampsia:
x
x
x
x
x Anevrism cerebral rupt – angiografie
H. CONDUITA
1. OBIECTIVE
x Prevenirea accidentelor materne
x Prevenirea accidentelor fetale
Pot fi realizate prin:
-
-
-
- Consult multidisciplinar
-
2. PROFILAXIE
x
x
x Teste de screening:
-
- Roll-over-test (testul pozitional Gant) - test clinic simplu, util pentru
diagnosticul precoce al preeclampsiei. Se efectueaza la 28–32 SA.
Gravida este asezata in decubit lateral stang timp de 30 minute, interval
in care se masoara TA la fiecare 5 minute. Dupa trecerea gravidei in
repozitionarea gravidei cu > 20 mmHg semnifica test pozitiv; 80% din

gravidele cu test pozitiv vor dezvolta HTA-IS. Valoarea TAM {TAM =
(TAS + 2TAD)/3} > 105 mmHg asociata testului Gant pozitiv semnifica un
risc de preeclampsie de aproximativ 95%.
104
- Testul la angiotensina II - metoda invaziva de screening a preeclampsiei

care studiaza starea refractara a vaselor materne la agentii vasoactivi,
administrarea < 8ng/kg/min angiotensina II la 28-32 SA, prezinta cresteri

tensionale, prezinta un risc de 90% de a dezvolta HTA-IS in trimestrul III.
- Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne - odata cu definitivarea
sectorul vascular uterin la 22-24 SA si persistenta notch-ului diastolic

selecteaza un lot de gravide cu risc crescut de HTA-IS in a doua
jumatate a sarcinii.
-
3. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC:
x calorii: 2000 –2500 /zi
-
-
x
4. INTERNAREA
- TA > 140 / 90 mmHg

- edeme importante
- proteinurie > 1g/zi.
-
5. TRATAMENT CURATIV
x
- Reducerea vasospasmului
-
-
-
Tratament hipotensor
1. Hidralazina
- iv: 5–10 mg în bolus repetat la nevoie la intervale de 15–20 min
105
valorilor tensionale pe cale iv. (Hipopresol tb a 25mg)

2. Alfa–metildopa
- po.: 500 –1000 mg /zi în prize la 12 ore

- iv.: 250mg/6h
3. Diazoxid
ǺEORFDQWHOH
1LIHGLSLQӽ &DSWRSULO +\GHUJLQ &ORQLGLQӽ
Tratament antiagregant:
UI/4h i.v.
Tratament sedativ
1. Diazepam (maxim 100–200 mg/zi):
- po. 4–10 mg /zi
- iv. 5 – 10 mg în preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoie
2. Fenobarbital (maxim 300 mg/zi):
- po. 50–60 mg x 3/zi
- parenteral 100 mg/zi.
Papaverina:
singular im. sau iv. 0,04 g x 2–4 ori/zi sau, mai frecvent, în amestecuri litice
Sulfat de Mg:
x
x
mEq/l).
x
dispare).
Diureticele:
0RQLWRUL]DUHDHYROXĠLHLDIHFĠLXQLL
x
x
- HT
-
-
106
-
x
repetate
x
Tratament obstetrical
Pentru HTA-IS tratamentul obstetrical este singurul tratament etiologic eficient,
x )RUPD XúRDUă
ú
x Forma medie
sânge care survine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic
x )RUPD VHYHUă
x Eclampsia
câteva gesturi precise:

-
-
- Imobilizarea gravidei
- Acces rapid la 2 linii venoase
-
-
-
-
-
Furosemid 20-40 mg, urmat de administrarea 100–120 mg în PEV, lent.
-
-
107
I. PROGNOSTIC
1. MATERN
2. FETAL
Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 5–10 %.
XIV. IZOIMUNIZAREA Rh
Exista peste 400 antigene sanguine, din care o treime pot determina conflict Ag-
Ac intre fat si mama.
Incompatibilitatea in sistemul ABO este raspunzatoare de 2/3 din
induce forme clinice usoare, deoarece:

x hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai rapid din sangele
matern;
x situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata adulta);
x majoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec bariera
placentara.
Izoimunizarea Rh prezinta o deosebita importanta din cauza frecventei si a
posibilelor consecinte grave ale bolii hemolitice neonatale (mortalitate perinatala
de 4-25%) - ceea ce o face sa devina o problema de sanatate publica. Relevanta
studierii si diagnosticului sau corect rezida si in posibilitatea profilaxiei
A. DEFINITIE
Stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia anticorpilor materni
anti-antigene eritrocitare fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al
acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de antigen. Sistemul genic
108
Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Dd, Ee, din care cel mai antigenic este D,
restul fiind putin imunogenice. Se asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea
anti-D.
Izoimunizarea in sistemul Rh este responsabila de aparitia a 97% din cazurile de
boala hemolitica fetala grava, forma severa de icter hemolitic si icter nuclear.
B. EPIDEMIOLOGIE
1. INCIDENTA
x 15% din populatia feminina caucaziana este Rh negativa
x 10 % din cupluri sunt incompatibile in sistemul Rh
x 0,5 - 1,5% din totalul nasterilor
2. FACTORI DE RISC
x sarcina cu fat Rh pozitiv la gravida Rh negativa
x partener Rh pozitiv homozigot (DD) o risc de incompatibilitate feto-materna
100%
x compatibilitate feto-materna in sistemul ABO
x avort (2% avort spontan, 5% avort indus medical)
x sarcina ectopica
x amniocenteza
x biopsie trofoblastica
x hemoragie feto-materna (sarcina oprita in evolutie, placenta praevia, DPPNI)
x manevre obstetricale
x operatia cezariana
x antecedente transfuzionale sau grefe de organe;
x Sarcina molara
x gravida Rh negativa cu mama Rh pozitiva (teoria “bunicii buclucase”).
C. ETIOPATOGENIE
1. IZOIMUNIZAREA GRAVIDEI
Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei cai principale:
a) pasaj de eritrocite fetale ce exprima antigene Rh-D in cursul sarcinii
(incepand inca de la 13SA, dar mai mult in trimestrul III), avortului sau mai
ales in timpul nasterii
b) transfuzie cu sange Rh pozitiv
c) pasaj de eritrocite materne Rh pozitive spre fatul feminin Rh negativ, care,
mai tarziu, ajuns la maturitate, poate dezvolta o reactie imunologica
anamnestica in cursul gestatiei cu fat Rh pozitiv - mecanism rar intalnit
(teoria “bunicii buclucase”).
Debutul fenomenului imunologic are loc in primele 72 ore de la initiere.
Daca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul ABO, eritrocitele
fetale care ajung in circulatia mamei sunt rapid distruse de aglutininele materne
109
(Ac) din acest sistem, fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern
anti-D. In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la 17% la
2%.
2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA
Dupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general ulterioara), induce (prin
pasajul de eritrocite fetale Rh pozitive, chiar minor) o reactie anamnestica
intensa de sinteza a Ac anti-D (IgG), dupa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu
usurinta bariera placentara (au masa moleculara mica), se ataseaza antigenului
D eritrocitar fetal si determina hemoliza – cu icter si anemie consecutive, de
diverse gravitati.
In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu
este afectata chiar daca exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece
izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti-D de tip IgM, cu masa
moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fat.
D. CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE / MORFOPATOLOGIE

x Anemia fetala rezultata in urma hemolizei determina reactii compensatorii
fetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigen. Organismul fetal
incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrocite, crescand eritropoeza
extramedulara (in special hepatica si splenica), cu insuficienta hepato-
celulara si hepatoslenomegalie.
x Anemia induce, de asemenea, un grad de insuficienta cardiaca fetala.
x Eritropoeza crescuta determina aparitia in circulatie a unor eritrocite imature
care se hemolizeaza mai usor, incheind un cerc vicios din nou spre icter si
anemie.
x Placenta evidentiaza cateva modificari morfo-functionale:
- Crestere in volum / dimensiuni, in special in grosime (> 5 cm);
- Edem intens al vilozitatilor coriale;
- Grad variabil de insuficienta placentara.
x Insuficienta hepato-celulara si insuficienta placentara determina
hipoproteinemie. Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca, poate induce
anasarca fetoplacentara (edem subcutanat, hidrotorax, ascita, epansament
pericardic).
x Se poate instala suferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate
duce pana la moarte fetala intrauterina.
x Lichidul amniotic, datorita scaderii presiunii coloid-osmotice si a hemoliziei,
prezinta:
- Culoare aurie;
- Crestere de volum – polihidramnios.
x Bilirubina indirecta (obtinuta dupa hemoliza eritrocitelor) determina

- Icter neonatal deosebit de intens;
- Icter nuclear - daca bilirubinemia neonatala > 18 mg/dl poate sa induca,
prin fixarea in nucleii de la baza creierului (este liposolubila) un sindrom
extrapiramidal, striat, cu spasticitate, modificari de reflexe, tipat
110
caracteristic, ochi “in apus de soare”, convulsii, dispnee pana la paralizie

centrala expitratorie. Evolutia este uneori grava, cu sechele neurologice
sau exitus.
E. DIAGNOSTIC
1. ANAMNESTIC
x Incompatibilitatea partenerilor;
x Factori de risc.
x disproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului
x moarte fetala
x coloratia icterica intensa a nou-nascutului
x anemie neonatala
3. PARACLINIC
a) Determinari sanguine
x Grup sanguin si Rh pentru gravida;
x In cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a grupului sanguin
si Rh;
x fenotiparea antigenelor Rh ale partenerului
x In cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D (test Coombs indirect);
x Testul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de eritrocite fetale spre
mama;
x Probe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata) pentru
determinarea:
- Hemoglobinei;
- Bilirubinei;
- Anticorpilor fixati pe eritrocite (test Coombs direct);
x Probe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi parametrii.
b) Amniocenteza
Realizata la > 24 (cu variatii: > 20-26) SA, permite determinarea:
x Concentratiei de bilirubina - spectrofotometric la 450nm - si interpretarea
conform curbei Liley – 3 zone; zona III indica un risc major de moarte fetala
intrauterina in 7-10 zile;
x Nivelului bilirubinei libere (patologic, daca > 0,42 mg/dl);
x Nivelului hemoglobinei (patologic, daca > 1,67 mg/dl);
x Raportului L/S, pentru aprecierea maturitatii pulmonare
c) Ecografia
x Placenta: grosime > 5cm la 30SA = patologica;
x Biometrii fetale: BPD/ATD < 0,88 = hidrops fetal;
x Eritoblastoza
- usoara / moderata: hepatospenomegalie si polihidramnios,
111
- severa: deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor, miscari

foarte lente, tahi- sau bradipnee, hitrotorax, hidropericard, ascita (+
hipertrofie - edem placentar).
3. FORME CLINICE
Afectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este apreciata fidel prin
valorile hemoglobinei si bilirubinei fetale.
a) Boala hemolitica se clasifica in trei forme de gravitate:
x Usoara:
- Hb > 12 g/dl
- Bilirubina < 3,5 mg/dl
- 50% din cazuri
x Moderata;
- Hb 7-12 mg/dl
- Bilirubina 3,5-7 mg/dl
- 25-30% din cazuri
x Severa:
- Hb < 7 g/dl
- Bilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebrala
- 20% din cazuri
b) Clasificarea legata de predominanta uneia dintre verigile patogenice grave:
x anemia grava congenitala (maladia Ecklin);
x icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel);
x anasarca feto-placentara (maladia Schrite);
x forme clinice fruste, intricate.
x incompatibilitatea ABO
x alte incompatibilitati
x hidropsul fetal non-imun
x sferocitoza fetala
x enzimopatii ale eritrocitelor fetale
Nediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform
celor descrise la fiziopatologie / morfopatologie - pana la complicatii severe sau
fatale pentru fat - la 5-6% din gravidele cuplurilor incompatibile
G. CONDUITA
1. PROFILAXIE
a) Generala
112
x Pregestational: educatia pacientelor pentru cunoasterea si evitarea factorilor

de risc;
x Intragestational: pastrarea primelor sarcini la parteneri cu incompatibilitate
Rh; urmarite ca sarcini cu risc crescut.
x Per- si postpartum: evitarea utililizarii ocitocicelor, a manevrelor obstetricale,
a operatiei cezariene si a extractiei manuale de placenta.
b) Speciala
Administrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative neizoimunizate –
imunosupresie prin acoperirea situsurilor antigenice fetale.
Indicatii
x avort
x sarcina ectopica
x sarcina molara
x hemoragie in gestatie
x amniocenteza
x biopsie vilozitara
x transfuzie accidentala cu sange Rh pozitiv
x sistematic la 28 SA
x in primele 72 ore dupa nastere:
- gravida cu Rh negativ;
- fat Rh +
- anticorpi materni anti D absenti
- test Coombs direct neonatal negativ
Doza
x 50 Pg dupa terminarea sarcinilor < 12SA
x 300 Pg daca sarcina > 12SA
x doze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama > 30ml (test
Kleihauer-Betke), pana cand testul Coombs indirect se pozitiveaza.
2. MASURI GENERALE
x Corecta urmarire a sarcinii – ca sarcina cu risc crescut.
3. MASURI SPECIFICE
a) In timpul sarcinii
x Determinare de grup si Rh la gravida (la luarea in evidenta); daca Rh
negativ, determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea
anticorpilor.
x Anticorpi:
- absenti - repetarea dozarii la 28-36 SA;
- identificati la o dilutie de 1/64 – indicatie de intrerupere a sarcinii;
- identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar, incepand de la
12SA;
- titruri constante - supraveghere ecografica + amniocenteza > 26SA.
x Amniocenteza
113
- Indicatii: Ac > 1/64 (1/32 in cazul izoimunizarii preexistente), sindromul

patologic, informatii anamnestice.
- zona I Liley, - continuarea sarcinii pana la termen r repetarea
examenului la 2-4 saptamani;
- zona II / III Liley+ sarcina > 34SA, L/S > 2 - declansarea nasterii
premature;
+ sarcina 25-34SA, L/S < 2 - transfuzia intrauterina a
fatului (intraperitoneal, intracordonal), repetata pana la
obtinerea maturitaii pulmonare, dupa care - declansarea
nasterii premature.
x Transfuzia (sau exanguinotransfuzia) intrauterina se indica, in trimestrul II,
pentru zonele II / III Liley sau in cazul unei Hb fetale < cu 2 g/dl fata de medie.
x Glucocorticoizi - pentru accelerarea maturitatii pulmonare
b) In travaliu
x Particularitatile nasterii premature r distocie indusa de hepatosplenomegalia,
ascita sau hitrotoraxul fetal.
x Daca suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal.
x Echipa obstetrician-neonatolog.
c) Postpartum
x Nou nascut
- exsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina t 18-
20 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclear;
- fototerapie cu raze ultraviolete pentru accelerarea transformarii bilirubinei
in biliverdina (care se elimina);
- fenobarbital, inductor enzimatic si protector al sistemului nervos central.
x Recoltare
- La mama: grup AB0, Coombs indirect r test Kleinhauer;
- La fat: grup AB0 si Rh, test Coombs direct.
x Profilaxie.
x Reverificarea raspunsului imun al pacientei la 6 luni.
H. PROGNOSTIC
x matern bun
x risc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sechele
neurologice tardive
x monitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nou-
nascutului provenit din izoimunizare severa la peste 80%
x in cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii scade de 10 ori. Cu
toate aceste masuri de profilaxie, 7% din aceste paciente sunt izoimunizate.
114
DISGRAVIDIA EMETIZANTA (DE PRIM TRIMESTRU)

Disgravidia de prim trimestru este un diagnostic de care se abuzeaza. Limita
intre acuzele digestive ale gravidei, considerate fenomene neuro-vegetative in
evolutia sarcinii normale, si simptomatologia disgravidiei emetizante este dificil
de transat, in special datorita profilului psihoemotional al fiecarei gravide si
gradului de maturitate profesionala a medicului practician. Prognosticul celor
doua entitati cu debut digestiv este insa complet diferit.
A. DEFINITIE
B. ETIOLOGIE
x 6
x
x
x hipotiroidismul
x
x
C. PATOGENIE
D. FORME CLINICE
1. PTIALISM, SIALOREE
9ą56ą785,*5$9,',&(',6*5$9,',$(0(7,=$17ą
x 9ăUVăWXUL VLPSOH, rare, de obicei matinale, survenite pe stomacul gol. Nu
115
x 9ăUVăWXULPRGHUDWH
x 9ăUVăWXULJUDYH
E. EVOLUTIE / COMPLICATII
individualizate:
1. PERIOADA I GHGHEXWUHIOH[ăGHVOăELUH
x
x
x Dureri epigastrice datorate spasmelor musculare;
x
2. PERIOADA A-II-A GHVWDUHDFRPSOLFDĠLLORU UHYHUVLELOHWDKLFDUGLFăVDX
IHEULOă
x
x Adinamie, astenie;
x
x r
x
x
x
x
x Hipoglicemie;
x Azotemie;
x
x
3. PERIOADA A III-A WHUPLQDOă D FRPSOLFDĠLLORU WDUGLYH LUHYHUVLELOH
QHUYRDVă
x
x Diaree;
x Emaciere;
x
x
x
x Icter intens;
x
116
nu poate salva gravida.

Parcurgerea celor trei perioade evolutive nu este obligatorie. Remisiunea
-a
de
F. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
2. PARACLINIC
-a
Important în special pentru perioada a II :
x
x
x dezechilibrele ionice (hipokaliemia, în principal)
x cetonemia (corpii cetonici urinari dozabili).
3. DIAGNOSTIC DE STADIU EVOLUTIV – prezentat anterior.
x
sugestiva pentru o suferinta digestiva)
x
induce toxiinfectia alimentara)
x Meningite, tumori cerebrale, rabia (varsaturi in jet, fara efort si fara a fi
precedate de greata)
x
x Pielonefrita (leucociturie, urocultura pozitiva)
G. CONDUITA
0ą685,*(1(5$/(
a) În ambulator:
x
x
mirosurile puternice.)
x
b) Spitalizare (in regim de urgenta) in urmatoarele situatii:
x
x
x
117
x
x
x Pierdere în greutate
a) Izolarea gravidei
b) Sedarea GLPLQXDUHDKLSHUUHIOHFWLYLWăĠLLXWHURJDVWULFH
x fenotiazine (+ antiemetic foarte eficace) - folosite doar pentru tratament de
Clorpromazina, Proclorperazina, Tietilperazina

x
x Ondansetron – (antagonist serotoninic)
x Metoclopramid
x Droperidol
x
x amestecuri litice - frecvent utilizate:
i.m. 2–3 ml la 6h sau

- antihistaminic (Romergan)
în P.E.V.
x acupunctura - pentru interceptarea reflexelor nociceptive;

x
c)&RUHFWDUHDWXOEXUăULORUGHPHWDEROLVP
x
6000 ml / 24h
x
mEg/kgc/zi), sub controlul ionogramei sanguine / urinare,
electrocardiogramei;
x Combaterea acidozei: bicarbonat de sodiu (14%), THAM;
x
(aminofuzin, trofazin);
x Vitaminoterapia, în special vitaminele din grupa B (B1, B2, B6
x Hormonoterapia -
3. TRATAMENT OBSTETRICAL
-a
perioada a III
curetaj uterin.
118
H. PROGNOSTIC
x
x
formele sale grave.
119
CAPITOLUL 5
Patologia Materna
Asociata Sarcinii
I. Bolile infectioase
II. Afectiunile cardiovasculare
III. Infectia urinara
IV. Anemia
V. Bolile aparatului digestiv
VI. Bolile endocrine
VII. Obezitatea
VIII. Afectiunile maligne
IX. Patologia ginecologica
X. Afectiunile stomatologice
Gestatia este caracterizata de o constelatie hormonala aparte, de modificari

particulare la nivelul aparatelor si sistemelor. Afectiunile oricarui aparat in sarcina
prezinta particularitati de debut, manifestare, evolutie si tratament. Aceste
particularitati trebuie cunoscute pentru a putea stabili precoce diagnosticul, fiind
cunoscut ca cea mai mare parte a starilor morbide pot amprenta cursul gestatiei
si calitatea produsului de conceptie.
I. BOLILE INFECTIOASE
Bolile infectioase pot dezvolta pe parcursul gestatiei forme clinice de o gravitate
deosebita, deoarece survin pe fondul general de imunodepresie din sarcina. Pe
de alta parte, bolile parazitare, virale sau bacteriene pot induce efecte negative
asupra produsului de conceptie, de la efectul malformativ (teratogen) pana la
moartea sa intrauterina.
x Agentii infectiosi care strabat cu usurinta placenta sunt raspunzatori de
majoritatea fetopatiilor malformative, fiind grupati in sindromul TORCH
(toxoplasma, rubeola, infectia citomegalica, infectia herpetica).
x Sarcina si mai tarziu alaptarea sunt factori de agravare a tuberculozei
pulmonare. TBC pulmonar activ necesita intreruperea cursului sarcinii.
x Infectia gripala si urliana, mai ales daca survin in primele 13-14 SA pot
determina oprirea in evolutie a sarcinii, avort sau malformatii fetale.
121
A. Modificari imunologice
Sarcina se caracterizeaza prin imunosupresie.. Este implicata cresterea
progesteromului.
1. INHIBITIA IMUNITATII UMORALE
x Anticorpi “blocanti” materni;
x Hemodilutie.
2. INHIBITIA IMUNITATII CELULARE
x Imhibitia chemotactismului si a capacitatii de aderare a leucocitelor (care,
altfel, cresc la 5000-12000/Pl, pana la 25 000/Pl in travaliu si pospartum
precoce);
x Inhibitie locala (in special deciduala) a limfocitelor T and NK.
B. Complexul TORCH
1. TOXOPLASMOZA
Toxoplasma Gondii este un protozoar ce determina infectii usoare la adult dar
poate detrmina toxoplasmoza congenitala, cu consecinte grave, care justifica
actiunea de depistare sistematica la gravide a infectiei.
a) Incidenta
Aproximativ 50-75% din femeile potential fertile sunt purtatoare de Ac anti-
toxoplasma.
b) Evolutia bolii la adult
Poarta de intrare este digestiva – prin carne infestata, fructe si legume nespalate,
dejecte animale (in special pisica). Formele clinice de boala ale adultului sunt
caracterizate de febra usoara si adenopatie.
c) Efectul asupra sarcinii
Produsul de conceptie este afectat dupa pasajul protozoarului prin placenta.
Riscul de infectie a produsului de conceptie creste odata cu varsta de gestatie:
x d 17 SA
x 18-26 SA
x in apropierea termenului - 80-85%.
Riscul major al fetopatiilor este perioada 10-24 SA. Patologia indusa prenatal
include:
x Avort tardiv
x Moartea produsului de conceptie
x Toxoplasmoza congenitala : corioretinita, hidrocefalie, calcificari
intracraniene, tulburari neurologice, icter, retard psihomotor
d) Diagnostic
x Clinic: majoritatea infectiilor la adult sunt asimptomatice.
x Paraclinic:
- Serologi
e
122
- Ig
M - infectie acuta in urma cu 2-3 luni. Exista si IgM reziduale, la
distanta mai mare de infectie.
- Ig
G - marker de infectie anamnestica
- In
cazurile suspicionate de IgM rezidual, se determina asociat ambele
Ig la interval de 15 zile. Crestrea lor in dinamica = infectie acuta.
- inf
ectia fetala - certificata prin identificarea IgM specifice in sangele
fetal, obtinut prin cordonocenteza ecoghidata la 24 SA sau dupa
seroconversia seropozitiva a gravidei.
- Ecogra
fia vizualizeaza malformatiile in cazul afectarii fetale
e) Conduita
x serologie de depistare la luarea in evidenta a gravidei;
x serologie negativa - repetata lunar
x serologie pozitiva, boala adult - tratament imediat cu Spiramycine
x diagnosticul infectiei fetale pana la 24 SA pune in discutie intreruperea
sarcinii (risc major teratogen 10-24 SA).
2. RUBEOLA
Este o maladie endemica in care doar omul este sursa de infectie. Efectul
teratogen este grav.
a) Incidenta
Rubeola congenitala are o incidenta inca crescuta, 0.3-0,5/1000 gravide
seronegative, desi eficienta vaccinului este indiscutabila.
b) Evolutia bolii la adult
Infectia gravidei are loc pe cale aeriana. Dupa perioada de incubatie de 14-21
zile apare eruptia maculoasa caracteristica, insotita de artralgii si adenopatie
cervicala. Viremia si contagiozitatea are o durata de 14 zile (6 zile inainte de
eruptie si 6-8 zile dupa aparitia eruptiei).
c) Efectul asupra sarcinii
Pasajul transplacentar al virusului are loc in perioada de viremie premergatoare
eruptiei determinand:
x Avort
x Embriopatia rubeolica
- Hipoacu
zie prin afectare cohleara
- Catarac
ta, microftalmie, retinita
- Microce
falie
- Persiste
nta de canal arterial, defect septal interventricular
x Fetopatia rubeolica (infectie > 15 SA)
123
- Restricti
a cresterii intrauterine
- Hepato-
splenomegalie
- Adenop
atie
- Anemie
hemolitica
- Retard
psiho-motor
- Miocard
ita
d) Diagnostic
x Ac antirubeolici de tip IgM la gravida cat sau fat (cordonocenteza la 22 SA) =
infectie acuta;
x Ac antirubeolici de tip IgG = marker de infectie anterioara.
x Ecografia poate diagnostica malformatiile fetale.
e) Conduita
x Profilactic
- Vaccina
rea antirubeolica a adolescentelor
x Serologie lunara in cazul gravidelor seronegative, dupa luarea in
evidenta a gravidei
x Primoinfectia in primele 15 SA - propunerea intreruperii sarcinii (risc
teratogen major)
x Primoinfectia > 15 SA - screening de malformatii fetale.
3. INFECTIA CU CITOMEGALOVIRUS
a) Efectul asupra sarcinii
x Primoinfectia gravidei in primele 15 SA prezinta risc de 50% de infectie
transplacentara a produsului de conceptie, din care doar 15% cu forme
asimptomatice.
x Reinfectia gravidei are risc de infectie a produsului de conceptie de 6% si
apar doar forme asimptomatice.
Efectele asupra produsului de conceptie:
x Restrictia cresterii intrauterine
x Septicemie cu hepato-splenomegalie, colestaza, pneumopatie interstitiala,
purpura trombocitopenica
x Meningo-encefalita cu microcalcificari intracraniene periventriculare,
x Corioretinita
x Retard psiho-motor
x Surditate - mai ales in formele asimptomatice
b) Diagnostic
x IgM in sangele fetal (cordonocenteza) = infectie fetala;
x Ecografie - vizualizarea efectelor teratogene fetale.
c) Conduita
124
x 1XH[LVWӽRFRQGXLWDVSHFLILFD
x Pentru gravida imunizata riscul de fetopatie este nul.
4. HERPESUL
Afectiune sexual transmisa (in special Herpes Virus Simplex 2) la care omul
este singura sursa de infectie.
a) Evolutia bolii la adult
Primoinfectia induce aparitia veziculelor genitale specifice dupa o perioada de
incubatie de 2-4 zile, urmata de ulcerarea lor si cicatrizare in 15 zile.
Reinfectiile apar prin transportul neuronal al virusului din ganglionii neuro-
senzitivi sacrati si genitali, in conditii de imunitate scazuta (sarcina, alte boli
infectioase, tratament cortizonic, SIDA).
b) Efectul asupra sarcinii
Efectele asupra produsului de conceptie apar prin pasaj transplacentar,
ascensiune prin cervix sau prin contact direct cu leziunile in timpul nasterii:
x Avort
x Rar, corioretinita, microcefalie, microftalmie, restrictia cresterii intrauterine
x Herpes neonatal - aparitia de vezicule dupa o perioada de incubatie variabila
de 2-20 de zile. Nasterea pe cale vaginala in cursul puseului acut matern
prezinta risc de aproximativ 50% herpes neonatal. Incidenta bolii este de 1/2
500 –1/10 000 nasteri.
c) Diagnostic
x Preponderent clinic, pentru mama;
x Afectarea produsului de conceptie poate fi stabilita prin:
- identific
area infectiei amniotice - amniocenteza
- determi
narea IgM - cordonocenteza.
d) Conduita
x Infectia in cursul gestatiei o tratament cu aciclovir local si general
x Nastere pe cale vaginala daca infectia a fost in primele 2 trimestre, cu
masuri riguroase de dezinfectie a caii de nastere
x Operatie cezariana
- Infectie
in ultimul trimestru de sarcina - cezariana inainte de ruperea
membranelor
- Infectie
acuta si membrane rupte < 6 ore
C. Infectii virale
1. HIV
7UDQVPLWHUHDYHUWLFDOă
IăUăWUDWDPHQW
125
FRQGXLWăPHGLFDOăFRUHFWDUHGXFHUHFX
PRPHQW vQVDUFLQă±GLQLQIHFĠLLOHODFRSLO
- cale
DOăSWDUH
WUDQVSODFHQWDUă
WUDQVIX]LHPDWHUQRIHWDOă
DVFHQGHQWă
- sânge
- lapte matern
Factori de risc FRQRWDĠLLPHGLFDOHVRFLDOHFXOWXUDOHILQDQFLDUH
x 6,'$ERDOăDYDQVDWă
x &'&'&'VFă]XWH$JS
x caracteristici virale
x vQFăUFăWXUăYLUDOă!FRSLL$51+,9PO
x YLUHPLHJHVWDĠLRQDOă
x noi expuneri infectante al mamei
x VWDUHDQXWULĠLRQDOăDPDPHL
x alte MST ale mamei
x FRQVXPGURJXULPDPă
x FDOHGHQDúWHUH
x RSHUDĠLLREVWHWULFDOHLQYD]LYH
x timp de la ruperea membranelor
x FRULRDPQLRWLWă
x GHILFLHQĠăPDWHUQăVHYHUăGHYLW$
x prematuritate (x 4)
x SUHGLVSR]LĠLHJHQHWLFă
(CDC: ¾ din copii HIV+ provin din mame cu risc)
3. Prepartum
TestareWRDWHJUDYLGHOHFRQVLPĠLWDLQFRQGLWLLGHWUDQVSDUHQĠăFRQILGHQĠLDOLWDWH
Importanta consilierii
Determinare - CD4, Tly, copii ARN-HIV1
GDFă='9KHPRJUDPăHQ]LPHKHSDWLFH
GDFă,3JOLFHPLH
Diagnostic, tratament
SQHXPRQLHSQHXPRF\VWLVVXOIDPHWRSULPWULPHWRSULPSHQWDPLGLQă
- toxoplasma, HV, candida
4. Perpartum
0DPă - tratament:
='9 K SUHRS PJNJF DSRL PJNJF SkQă OD QDúWHUH SHQVDUHD FRUGRQXOXL
(po)
$=7KSUHRSPJNJFDSRLPJNJFSkQăODQDúWHUHSHQVDUHDFRUGRQXOXL
NVP 200mg perpartum
ZDV + 3TC
RSHUDĠLHFH]DULDQăvQDLQWHDGHEXWXOXLWUDYDOLXOXLSH0,
GH]LQIHFWDUHDYDJLQXOXLFORUKH[LGLQă
5. Pospartum
0DPă
126
- monitorizare CD4, copii ARN-HIV1

1RXQăVFXW - tratament
- DOLPHQWDĠLHDULILFLDOă
ODVăSWăPkQL±SURILOD[LHSQXPRF\VWLV
PRQLWRUL]DUHKHPRJUDPăIRUPXOăOHXFRFLWDUăDSRL+E
2. VARICELA
Varicela este o boala infectioasa cauzata de virusul varicelo-zoosterian din
grupul herpes-virusurilor. Impactul infectiei asupra produsului de conceptie este
inca necunoscut. Incidenta infectiei in sarcina este redusa deoarece aproximativ
90% din adulti sunt imuni la infectie.
Daca infectia virala debuteaza cu 4-5 zile inainte de nastere, exista riscul ca nou-
nascutul sa dezvolte o infectie diseminata forma fulminanta sau pneumonie
severa cu mortalitate de 30%. Varicela nu determina mortalitate materna.
Diagnosticul este stabilit pe aspectul clinic caracteristic al eruptiei cutanate.
Conduita:
x Izolarea gravidei la domiciliu
x In absenta complicatiilor pulmonare (pneumonia), tratament simptomatic
x Aparitia pneumoniei necesita tratament antibiotic pentru preventia
infectiei secundare bacteriene
x Acyclovirul este folosit la gravidele cu pneumonie si imunitate deprimata
x Administrarea de imunoglobulina antizoster la nou-nascut in primele 72
de ore de la nastere daca infectia mamei a debutat cu 4-5 zile inainte de
nastere
3. HEPATITA
Hepatita A are drept agent etiologic un ARN-virus si cunoaste calea fecal-orala
de transmitere. La gravida se pot intalni forme grave de hepatita A dar efectul
asupra produsului de conceptie nu este inca cunoscut. Gravidele expuse riscului
de infectie vor primi profilactic imunoglobulina in doze de 0,02-0,05 ml/kg corp.
Hepatita B este cauzata de un ADN-virus. Infectia cu virus hepatitic B este
cauza principala a hepatitelor cronice, cirozelor hepatice si nu in ultimul rand al
cancerului hepatic. Calea de transmitere este prin sange si derivate de sange
sau pe cale sexuala. Factori de risc pentru hepatita B :
x Consumatorii de droguri iv.
x Partener sexual infectat
x Personalul medical
Fetii nascuti din mame infectate cu virusul hepatitic B prezinta risc crescut de
hepatita cronica si cancer hepatic. Profilaxia consta in depistarea serologica a
infectiei hepatitice B la gravida si tratamentul nou-nascutului cu 0,5 ml
Imunoglobulina antihepatita B in primele 12 ore dupa nastere si vaccinare
antihepatitica B.
Calea de nastere nu pare sa influenteze riscul de infectie a fatului.
Hepatita C se comporta similar cu infectia cu virus hepatitic B.
127
4. GRIPA
Gripa este una dintre cele mai comune infectii virale la care gravida este expusa.
Receptivitatea gravidei la infectie este crescuta datorita imunodepresiei de
gestatie iar formele de boala sunt adesea de o gravitate sporita.
Pasajul transplacentar al virusului gripal este recunoscut insa nu au putut fi
demonstrate efecte teratogene asupra produsului de conceptie. Infectia gripala
poate sa induca:
x Moartea produsului de conceptie in primul trimestru de gestatie datorita
sindromului febril matern
x Nastere prematura
Conduita
x Evitarea spatiilor aglomerate de catre gravida in tipul epidemiilor
de gripa
x Vaccinare antigripala in anotimpul rece, in special la gravidele cu
afectiuni pulmonare si cardiace preexistente
x Tratament cu simptomatice
Antibioterpia este necesara doar daca gripa este complicata printr-o pneumonie
asociata.
5. OREIONUL
Infectia cu virusul urlian este rara in sarcina. Formele clinice de boala sunt medii
sau usoare. Influenta infectiei urliene asupra produsului de conceptie nu este
inca bine cunoscuta.
6. HPV
Infectia cu papiloma virus este una dintre cele mai comune infectii genitale cu
cale de transmisie veneriana. La gravida, pe langa riscul de displazie si
neoplazie cervicala, se descrie riscul de papilomatoza laringiana a nou-
nascutului. Cel mai probabil, infectia fatului are loc in timpul pasajului prin caile
genitale joase.
Conduita
x condiloamele genitale pot fi tratate in sarcina prin aplicatii de
acid tricloracetic sau distructie cu laser cu CO2.
x Nastere pe cale inalta daca leziunile vaginale sunt voluminoase
si pentru scaderea riscului de infectie cu papiloma virus al nou-
nascutului (actual date insuficiente in aprecierea eficacitatii acestei
masuri).
D. Infectii bacteriene
1. STREPTOCOC E-HEMOLITIC
Streptococul beta-hemolitic grup B este implicat intr-o mare parte dintre infectiile
puerperale. Colonizarea cailor genitale joase ale gravidelor cu streptococ se
intalneste in aproximativ 30% din cazuri.
Riscul de infectie a nou-nascutului cu streptococ este de 3-4 / 1000 nou-nascuti
vii si este crescut in conditii de prematuritate si hipotrofie fetala, travalii prelungite
si dificile. In formele severe de boala mortalitatea poate atinge 50%.
128
Conduita :
x screening in ultimul trimestru de sarcina pentru identificarea
streptococului beta-hemolitic si tratamentul specific. Actiunea este dificila
din cauza multelor rezultate fals-negative.
x Antibioticul de electie este penicilina atat pentru tratamentul
infectiei la mama cat si la nou-nascut.
2. LISTERIA
Listeria monocytogenes, bacil Gram-pozitiv microaerofil, este identificat in tractul
genital inferior feminin si este asociat cu risc crescut de avort. Listerioza la
gravida nu prezinta particularitati de evolutie, intalnindu-se in general forme medii
si usoare de boala. Infectia se transmite ascendent spre fat si poate determina
meningita sau alte forme de sepsa neonatala.
Conduita
x QXH[LVWӽPDVXULSURILODFWLFHHILFLHQWH
x ampicilina - antibiotic de electie
3. GONOCOC
Infectia gonococica este frecvent intalnita la femeia gravida, sub forme de boala
S
DVLPSWRPDWLFӽ $FX]D HVWH UHSUH]HQWDWD GH PXOWH RUL GRDU GH OHXFRUHHD
OHXFRUHHD
purulenta cu miros fetid. Colonizarea endocervicala se intalneste in aproximativ
5% din gravidele infectate si poate determina corioamniotita in ultimul trimestru
de sarcina. Salpingita gonococica in sarcina este extrem de rara; 40% dintre
artritele gonococice se intalnesc la gravide.
Riscul major al infectiei gonococice la gravida este oftalmia gonococica a nou-
nascutului. Transmiterea gonococului se realizeaza prin contact direct in timpul
nasterii.
Conduita
x identificarea gonococului prin examen bacteriologic al
continutului vaginal.
x Tratament cu procain-penicilina 4,8 milioane unitati + 1g
probenecid in cazul gravidelor asimptomatice
x Instilare imediat dupa nastere la nou-nascut in ochi de solutie de
nitrat de argint 1%
4. SALMONELA
Febra tifoida este rar intalnita. Infectia cu Salmonella recunoaste calea de
transmitere fecal-orala si se manifesta sub forma de boala grava febrila cu
manifestari digestive dramatice: varsaturi, diaree - care in final duc la
deshidratare. Infectia este asociata cu risc crescut de avort, nastere prematura si
infectie neonatala. Diagnosticul este stabilit prin identificarea microorganismului
in fecale.
Conduita
x reechilibrare hidro-electrolitica in formele cu deshidratare
x tratament antibiotic cu Cloramfenicol, Ampicilina sau Amoxicilina
129
x masuri de igiena riguroase si tratament termic corect al

alimentelor
E. Chlamydia
Chlamydia este un microorganism intracelular care poate determina conjuctivita
si pneumonie la nou-nascut. Incidenta infectiilor cervicale la gravide este de 5-
10%. Infectia fatului are loc in timpul nasterii. Diagnosticul este dificil, prin
metode serologice.
Conduita
x antibioticul de electie in tratamentul infectiilor chlamidiene este
tetraciclina. Nu poate fi utilizat in sarcina. Poate fi inlocuit de eritromicina.
F. Micoplasma
Infectia cu Mycoplasma Hominis si Ureaplasma Urealyticum este asociata cu risc
crescut de avort, hipotrofie fetala, corioamniotita si infectie neonatala /
puerperala. Diagnosticul este de laborator, prin izolarea microorganismelor.
Conduita
x Mycoplasma Hominis - tratament cu clindamicina
x Mycoplasma Pnemoniae si Ureaplasma Urealyticum - tratament
cu eritromicina
G. Candida
Vulvo-vaginita cauzata de Candida albicans este extrem de frecventa pe
parcursul gestatiei (25% spre termen), gestatia insasi fiind un factor favorizant al
infectiei. Riscul major asupra fatului este dat de candidoza oro-faringiana a nou-
nascutului. Formele de infectie sistemica sunt foarte rar intalnite si apar numai la
nou-nascuti cu aparare imunitara deficitara.
&RQGXLWӽ
o ,QIHFĠLHDVLPSWRPDWLFӽ± IӽUӽWUDWDPHQW
o Simptomatologie: miconazol, clotrimazol, nistatin.
H. Tricomonas
Trichomoniaza este o infectie comuna femeii gravide (20%). Se manifesta sub
forma de vulvo-vaginita si poate determina ruptura prematura de membrane si
nastere prematura prin actiunea microorganismului asupra polului inferior al
oului. Infectia fatului este rarisima.
Conduita
130
x identificarea infectiei prin examenul bacteriologic al continutului

vaginal
x WUDWDPHQWDQWLELRWLFFXPHWURQLGD]ROVDXWLQLGD]ROJUDYLGӽ
PHWURQLGD]RO VDX WLQLGD]RO
partener sexual)
I. Infectia luetica
Infectia luetica este cauzata de Spirocheta Treponema Palidum. Este o boala
aproape in totalitate veneriana si rar profesionala sau congenitala.
2. EVOLUTIA BOLII LA ADULT
Evolutia clasica a infectiei are 3 faze:
a) Luesul primar.. Sancrul sifilitic cu localizare majoritar genitala apare dupa o
perioada de incubatie de 2-6 saptamani si este insotit de adenopatie
inghinala satelita. Se cicatrizeaza spontan.
b) Luesul secundar.. La 45 de zile dupa sancru apar leziunile cutaneo-
mucoase extragenitale, sifilidele, extrem de contagioase. Serologia specifica
devine pozitiva.
Luesul latent, forma particulara a luesului secundar, fara leziuni cutaneo-
mucoase, cu serologie pozitiva.
c) Luesul tertiar - afectarea celorlalte organe si sisteme, in special sistemul
nervos si cardiovascular.
3. EFECTUL ASUPRA SARCINII
Infectia produsului de conceptie se produce transplacentar numai dupa 16 SA,
prin micile efractii ale trofoblastului vilozitar. Efecte:
x Avort tardiv
x Moartea intrauterina a fatului
x Nastere prematura
x Sifilisul congenital cu mai multe forme clinice:
- Septice
mica
- Polivisc
erala
- Latenta
- nou-nascut aparent sanatos dupa nastere, cu aparitia leziunilor
secundare in absenta tratamentului.
4. DIAGNOSTIC
a) clinic
x Luesul primar si secundar prezinta leziuni caracteristice;
b) paraclinic
x Izolarea treponemelor de la nivelul leziunilor
x Serologia pozitiva. Apar doua tipuri de Ac:
131
- Ac
nespecifici: VDRL, reactia Bordet-Wasserman. Sunt folositi in depistare
pentru ca apar rapid si sunt cu sensibilitate mare.
- Ac
specifici: TPHA (Treponema Passive Agglutination); FTA (Fluorescent
Treponemal Antibody Test); testul Nelson (testul imobilizarii
treponemelor).
x Afectarea fatului prin identificarea IgM antitreponemice in sangele fetal - prin
cordonocenteza sau la nastere.
5. CONDUITA
x Serologia de depistare la luarea in evidenta a gravidei este obligatorie
x Moldamin 1 milion de unitati / zi in 15 prize separate prin intervale de 2 zile
x In caz de alergie la peniciline se va folosi Eritromicina 2 g/zi 21 zile
x Tratamentul nou-nascutului sub conducerea neonatologului
Depistarea si tratamentul specific in primele 16 SA exclude luesul congenital.
III. INFECTIA URINARA

Infectiile urinare in sarcina contin toate formele anatomo-clinice, de la banalele
cistite pana la pielonefritele severe cu IRA.
A. Incidenta
Aproximativ 10% din gravide prezinta bacteriurie.
B. Influenta sarcinii
Sarcina este un factor de risc si, in acelasi timp, favorizant al patologiei
infectioase reno-urinare prin:
x Dilatarea (calicelor, bazinetului, ureterelor) si staza urinara - favorizate de
actiunea musculotropa relaxanta a progesteronului asupra cailor urinare
(hipotonie, hipomotilitate);
x Staza (si cresterea presiunii) in caile urinare - determinate de compresia
cailor urinare deasupra stramtorii superioare prin uterul gravid > 20 SA si
venele ovariene foarte dilatate;
x Refluxul vesicoureteral – explicat prin deschiderea orificiilor ureterale
(compresiune vezicala) si prin cresterea volumului rezidual vezical si a
presiunii intravezicale de la inceputul sarcinii (8 cmH2O) catre termen (20
cmH2O);
x Imunodepresia gestativa (descrisa mai sus).
C. Influenta patologiei asupra sarcinii

Asocierea sarcina-infectie urinara creste riscul de:
132
x ruptura prematura a membranelor;

x nastere prematura;
x limitarea cresterii intrauterine.
D. Diagnostic
Specifice etajului de localizare a infectiei:
a) infectii urinare joase - polakiurie, disurie, usturimi, jena mictionala;
b) infectiile urinare inalte - febra, frisoane, dureri lomboabdominale, greturi,
varsaturi.
2. PARACLINIC
a) teste de depistare - sumarul de urina si testul Addis;
b) diagnostic definitiv si etiologic - urocultura cu antibiograma.
E. Conduita
1. PROFILAXIE
x Aport crescut de lichide, in special in perioadele calduroase
x Evitarea contentiei prelungite a urinii
x Antecedentele de infectie urinara impun tratament cu dezinfectante urinare
10 zile/luna pana la termen
x Sumar de urina la fiecare control prenatal
x Urocultura la intervale regulate dupa infectia urinara
x Antispastice:: Scobutil, Papaverina, Drotaverina, uneori chiar E E-mimetice;
-mimetice;
x Antibioterapie,, de preferinta cu antibiotice cu spectru larg si cu concentrare
urinara buna (cefalosporine generatia II-III, Augmentin, Ampicilina) in
prezenta febrei, frisoanelor. Tratamentul antibiotic trebuie instituit conform
sensibilitatii germenului testate prin antibiograma, cu o durata de cel putin 7
zile sau pana la sterilizarea urinii.
II. AFECTIUNILE CARDIOVASCULARE

Nici una din afectiunile cardiace nu lipseste din tabloul general al afectiunilor
cardiovasculare asociate sarcinii.
133
A. Modificarile cardiovasculare / hemodinamice in

sarcina
1. FUNCTIA VENTRICULARA
a) In general se observa o scadere a functie ventriculare stangi:

x Scaderea perioadei de preejectie;
x Cresterea volumelor end-diastolic, end-sistolic si bataie;
x Scaderea rezervei cardiace.
b) Contractilitatea nu este diminuata. Ventriculul stang poate, totusi, sa aiba o
ejectie crescuta de sange – la presiune mai mica – datorita:
x Scaderii rezistentei periferice;
x Cresterii compliantei aortice.
2. DEBITUL CARDIAC
a) In repaus, decubit lateral stang, creste din trinestrul I catre un maxim (130-
150%) la 20-24 SA ramanand apoi constant. Fenomenele care concura sunt:
x Cresterea volumului bataie - 135% la 20-24 SA;
x Cresterea frecventei cardiace - cu 10-15 ciclii/min;
x Cresterea volumului sanguin – cu 40-45% (limite: 20-100%);
x Cresterea metabolismului bazal - cu 80 000 kcal (335 mJ) pentru toata
sarcina;
x Scaderea resistentei periferice si a presiunii arteriale.
b) In decubitus dorsal, scade semnificativ la 38-40 SA datorita:
x Scaderii volumului bataie;
x Efectului compresiv al uterului gravid:
- Staza
venoasa in sectorul caudal;
- Scader
ea intoarcerii venoase.
3. TENDINTA LA HIPERCOAGULABILITATE
Modificarile sunt explicate prin cresterea sintezei hepatice (estrogen-
dependenta) a unor componente ale coagularii.
x Timpii de coagulare nu sunt alterati, dar Timpul Quick (protrombina) si
APTT (tromboplastina partial activata) sunt usor scurtati.
x Cresc factorii coagularii - XII (Hageman), X (Stuart), VII (globulina
antihemophilica), VII (proconvertina), fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu
50%, pana la 450 (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH).
Mai putin si inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma thromboplastin
component), V (proaccelerina) si II (protrombina).
x Scade activitatea inhibitorilor naturali ai coagularii
coagularii: antithrombin III,
proteinele C and S. Antithrombin III diminished its “reserve” without altering
its plasma levels.
x Activitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 si semnificativ
scazuta in trimestrul 3.
134
x Rezulta o stare de coagulare intravasculara compensata – sinteza

factorilor coagularii ce depaseste consumul lor.
B. Incidenta
Patologia cardiaca se inregistreaza in 1% din sarcini.
C. Influenta sarcinii
Gestatia reprezinta un factor agravant pentru majoritatea cardiopatiilor, prin
alterarile specifice, caracteristice gestatiei.
In mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii de cardiopatii
au evolutie ameliorata de gestatie:
x defectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreapta;
x insuficienta mitrala.
Refluxul de sange in aceste defecte este constant, atat in starea de negraviditate
cat si in sarcina, dar cresterea debitului cardiac in gestatie cu pana la 50%
imbunatateste fluxul de sange spre periferie.
C. Influenta patologiei asupra sarcinii

1. Hipoxia materna poate induce:
x Avort
x Nastere prematura
x Moarte fetala intrauterina (38% la gravidele cu patologie cardiaca
congenitala gipoxica);
2. Atitudinea medicala implica cresterea frecventei manevrelor obstetricale
(aplicatii de forceps in expulzie, sectiuni cezariene, intreruperea cursului sarcinii).
Prezenta afectiunilor cardiovasculare creste atentia acordata controalelor
prenatale. Gravida cardiopata este din start o gravida cu risc crescut, la a carei
monitorizare participa medicul de familie, specialistul de obstetrica si cardiologul.
D. Conduita terapeutica
Este dictata de gravitatea insuficientei cardiace - determinata de boala
cardiovasculara, conform stadializarii AHA / NYHA (American Heart Association /
New York Heart Association):
CLASA I
Gravida prezinta dispnee si palpitatii la eforturi mari.
x Poate mentine sarcina, cu controlul dietei si al cresterii ponderale. Cresterea
perioadei de repaus. Se accepta nasterea pe cale vaginala.
135
CLASA II
Gravida are dispnee si palpitatii la eforturi moderate.
x Sarcina se mentine la dorinta mamei si in baza consimtamantului ei informat.
x Cresterea perioadei de repaus (10 ore / noapte si dupa fiecare masa).
x Evitarea dietelor bogate in sodium.
x Controlul cresterii ponderale.
x Este necesar tratament cardiologic specific, frecvent in regim ambulator.
x In lipsa unei indicatii operatorii obstericale, se indica nasterea pe cale
vaginala, eventual cu aplicatie de forceps in expulzie - pentru diminuarea /
anularea eforturilor expulzive.
CLASA III
Dispneea si palpitatiile apar la eforturi mici, cotidiene (plimbare, treburi
domestice). O treime din gravide vor decompensa in timpul sarcinii.
x Se evoca, in absenta conditiilor medicale adecvate, intreruperea sarcinii.
x Necesita tratament specific si mult repaus la pat. Sarcina este mentinuta
cu obligatia tratamentului cardiologic specific in regim de spitalizare.
x Nasterea este vaginala (in absenta indicatiilor obstetricale).
CLASA IV
Insuficienta cardiaca implica o invaliditate totala, in pofida tratamentul aplicat.
x Intreruperea sarcinii la o varsta de gestatie cat mai precoce este preferata.
x Conduita in sarcina este mai mult medicala (vizand insuficienta cardiaca)
decat obstetricala. Chirurgia cardiaca pergestationala poate corecta
decompensarea.
x Orice optiune de nastere implica un risc mare de mortalitate materna.
E. Boala varicoasa
In general determinata de predispozitie genetica, ea este exagerata de:
- sarcina
(impiedicarea intoarcerii venoase, modificarile tesutului de colagen);
- ortostati
sm prelungit;
- varsta
inaintata.
x Simptomatologia variaza de la paliditatea extremitatilor membrelor
inferioare si discomfort usor la sfarsitul zilei pana la disconfort sever, varice
evidente, inclusiv vulvare.
x Tratament:
- Odihna
periodica (clinostatism);
- Pozitia
picioarelor supraelevate
- Utilizare
a ciorapilor elastici (in repaos, miscare, postpartum);
136
- Atentie
la compliactii - diagnosticul / tratamentul precoce al tromboflebitei;
- Evitarea
corectiei chirurgicale, in afara unei simptomatologii severe;
- Varicele
vulvare pot fi ameliorate cu un dispozitiv elastic sustinut ca pentru un
pansament vulvar.
IV. ANEMIA
Sarcina este insotita de modificari semnificative legate de masa eritrocitara si de
functionalitatea acesteia. Este importanta delimitarea expresiei influentelor
gestatiopnale de patologie. Toate tipurile de anemii pot fi intalnite in sarcina. Vom
discuta in special pe cea feripriva (cea mai frecventa), restul necesitand un
diagnostic / tratament complex, de specialitate.
A. Modificarile induse de sarcina

1. NECESARUL DE FIER
Femeia de varsta fertila are rezervele de fier inferioare celor masculine: 300mg
fata de 4g.
Gravida are nevoie in plus de 800 Pg/zi
Pg/zi Fe elementar - 300 Pg/zi pentru nevoile
fatului si 500 Pg/zi
g/zi pentru cresterea masei eritrocitare materne. Necesarul creste
in a doua parte a sarcinii la 6-7 mg/zi. Fatul este capabil sa extraga fierul in
cantitati suficiente independent de statusul matern.
2. ANEMIE RELATIVA
Nu este o reala scadere a masei eritrocitare sau a hemoglobinei, ci este
explicata prin hemodilutia de sarcina – maxima la 16-22 SA, realizata de:
x Cresterea volumului plasmatic – de la 6 SA pana la 26 SA (45-55 %), cu
valori constante apoi;
x Cresterea masei eritrocitare – disproportionata, mai tardiva (> 20 SA) si mai
mica (20-35 %).
Definirea anemiei in sarcina se adapteaza acestor fenomene: < 10-11 mg/dl.
B. Incidenta
Variaza in functie de aportul de fier in cursul gestatiei.
x La gravidele fara supliment de fier - 13-15% la termen;
x Suplimentarea fierului in gestatie - aproape de 0%.
C. Factori de risc
x Nivel socio-economic precar
137
x Lipsa monitorizarii sarcinii

x Regim vegetarian
x Carente alimentare
x Boli cronice – afectiuni cronice renale, colita, “inflammatory bowel disease”
supuratii, LED, infectii granulomatoase, neoplasme, artrita reumatoida.
D. Etiologie
x Feripriva - > 90% din anemiile din sarcina
x Megaloblastica - 2-5%
x Posthemoragica - dupa sangerari prin avort, placenta praevia, DPPNI
x Congenitale (siclemia, talasemia)
x Hemolitice autoimune - agravate de sarcina;
x Aplastica;
x Anemia din boli cronice.
E. Diagnostic
x Astenie fizica, fatigabilitate,
x dispnee,
x palpitatii,
x tahicardie,
x tegumente si mucoase palide.
2. PARACLINIC
x Hb < 10-11g/dl
x Ht < 33%
x Capacitate crescuta de legare a fierului
x Sideremie < 50 J/dl
x Frotiu de sange periferic cu microcite hipocrome (anemia feripriva),
megaloblaste (deficit de acid folic) si aspecte particulare in anemiile
congenitale (tipuri particulare de hemoglobina), autoanticorpi (test Coombs,
Ig) in anemiile autoimune, scadere pe toate liniile celulare sanguine si
medulare in anemia aplastica, etc.
x Reticulocite < 40 000/Pl
Conduita
1. PROFILAXIE
x Regim alimentar bogat in fier si vitamine
x Supliment de Fe elementar 30-60 mg/zi pe toata durata sarcinii; poate fi
inclus in formule asociate ce contin si acid folic, vitamina C, vit. D.
x Supliment de acid folic 4 mg/zi inceput cat mai timpuriu in sarcina, mai bine
cu 3 luni inainte de conceptie - in scopul profilaxiei defectelor de tub neural la
138
femeile cu antecedente de feti asemenea malformatii. Profilaxie cu acid folic

si in unele hemoglobinopatii.
MASURI CURATIVE
a) Anemia carentiala (feripriva)
x Fe elementar, pana la normalizarea valorilor Hb si inca trei luni (pentru
refacerea depozitelor). Se trece apoi la doza profilactica. Dozele variaza in
functie de gradul de anemie:
- Usoara
(Hb = 10-11 g/dl) - 100-120 mg/zi
-
Moderata (Hb = 8-10 g/dl) - 120-180 mg/zi
- Severa
(Hb < 8 g/dl) - 200 mg/zi daca sarcina este timpurie, existand timpul
necesar tratamentului
x In anemia severa (Hb < 8 g/dl), in apropierea termenului este necesara
corectia rapida a Hb prin transfuzii de masa eritrocitara urmate de tratament
cu Fe elementar po., pentru a intra in travaliu cu valori de Hb normale. Se
poate incerca corectie martiala cu Fe injectabil in regim de spitalizare, dar
efectele secundare redutabile ale administrarii parenterale impun precautii in
folosirea metodei.
x Asocieri terapeutice: vit. C (creste absorbtia digestiva a Fe), acid folic 5 mg/zi
x Eficienta tratamentului este sugerata de criza reticulocitara dupa 5-7 zile de
tratament.
x Anemiile refractare la tratament necesita investigatii de specialitate intr-un
serviciu de hematologie.
b) Anemia megaloblastica - Fe + acid folic 1mg/zi;
c) Anemia posthemoragica – corectare volemica si hematologica;
d) Hemoglobinopatii (sickle cell – hemoglobina SS, hemoglobina C, D-, E-
talazemie, etc) – masuri specifice: urmarire atenta a sarcinii (risc mare de
intarzierea cresterii fetale), transfuzie cu masa eritrocitara; hidratare/oxigenare
adecvate, analgezie la nastere in cazul hemoglobinei SS; precautie crescuta in
cazul hemoglobinei C (1/8 sarcini terminate prin deces matern, avort, moarte
fetala sau neonatala), etc;
e) Anemia din boli cronice – corectarea cauzei; eritropoetina recombinanta in
insuficienta renala cronica;
f) Anemiile hemolitice autoimune - agravate de sarcina - constituie indicatie de
Intrerupere a cursului sarcinii; prednison 1 mg/kg/zi; transfuzii cu masa
eritrocitara;
g) Anemia aplastica – transplant de maduva, globulina anti-timocit, tratament
anti-infectios in cazul unei infectii, transfuzie de masa eritrocitara / trombocitara,
nastere vaginala (pentru si cu limitarea sangerarii)
In cazul anemiilor cu riscuri considerabile – indicatie de consiliere genetica

si/sau contraceptie eficienta / sterilizare postpartum.
139
V. TROMBOEMBOLIA
Boala tromboembolica este o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in
cursul gestatiei si in lehuzie. Incidenta afectiunii este greu de apreciat dar este
cert ca este mai mare in lehuzie. Complicatia majora este embolia pulmonara,
cea mai importanta cauza de mortalitate materna de cauza neobstetricala.
Gestatia si perioda de lehuzie pot fi considerate ca avand cel mai crescut grad
de risc pentru tromboza venoasa profunda. Prezenta si a altor factori de risc
pentru trombozele venoase profunde in sarcina impune profilaxie cu heparina
atat antepartum cat si postpartum.
A. Etiopatogenie
Fiziopatologia trombozelor venoase profunde este departe de a fi elucidata, dar
sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti:
x Alterarea echilibrului fluido-coagulant - in gestatie creste
tendinta la coagulabilitate, tendinta care se mentine si in
lehuzie.
x Staza venoasa – uterul gravid exercita presiune asupra venei
cave inferioare, determinand staza in teritoriul venos.
x Leziunile peretilor vasculari
B. Diagnostic
Diagnosticul trombozelor venoase profunde este stabilit pe baza tabloului clinic
cunoscut: edemul si eritemul membrului inferior, durerea la mobilizare, caldura
locala si durerea la flexia piciorului pe gamba (semnul Homans). Tromboza
venoasa superficiala este mult mai facil de recunoscut, ea aparand la nivelul
dilatatiilor varicoase. Este important de diferentiat cele doua forme de tromboze
deoarece embolia este exceptionala in cazul trombozelor superficiale si destul de
comuna in trombozele profunde.
Diagnosticul trombozei venoase profunde este confirmat si prin explorari de
tipul :
x Injectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactivi
x Pletismografie
x Doppler vascular – absenta fluxului venos in vena trombozata
x Venografie
Diagnosticul emboliei pulmonare – complicatia poate surveni in orice moment si
este semnalizata de dispnee brutal instalata, durere toracica, tahicardie, stare de
neliniste si agitatie. Aparitia hemoptiziei semnalizeaza existenta infarctului
pulmonar. Radiografia toraco-pulmonara arata modificari de atelectazie la 24-48
ore de la accident. In cazurile in care diagnosticul este incert, angiografia si
scintigrafia pulmonara pot fi de real folos.
140
C. Conduita
PROFILAXIE
x administrare de aspirina in doze mici 50-100 mg/zi pe toata durata
sarcinii la gravidele cu risc crescut de tromboza venoasa; venotonice
CURATIV
x tromboflebita superficiala: repaus relativ, membrul inferior ridicat la 30-
35q, antiinflamatorii, comprese reci pe membrul inferior afectat
x tromboflebita profunda : repaus absolut la pat, membrul inferior ridicat la
30-35q, antiinflamatorii, comprese reci local, antibiotice (ampicilina 1g/8
h), heparinoterapie sub controlul coagularii
x embolia pulmonara va fi tratata in conditiile unui serviciu de reanimare
sau cardiologie
HEMORAGIA CEREBRALA
Hemoragia intracraniana este o urgenta neurochirurgicala care poate fi intalnita
si la gravide, fara diferente semnificative fata de adult. Riscul de hemoragie
intracraniana este mai ridicat in trimestrul II si III de sarcina. Doar 3% din
hemoragiile intracraniene la gravide apar in travaliu.
1. ETIOLOGIE
Cauzele de hemoragie intracraniana sunt:
x Malformatii congenitale ale vaselor cerebrale
x Anevrisme cerebrale
x Traumatismul cranian (poate fi datorat crizei eclamptice)
2. DIAGNOSTIC
Semne si simptome
x Cefalee cu debut brutal de intensitate mare
x Greturi
x Varsaturi in jet
x Fotofobie
x Obnubilatie pana la coma
Paraclinic
x Tomografie computerizata craniana simpla / cu substanta de contrast –
poate fi vizualizat hematomul intracranian
x Rezonanta magnetica nucleara – vizualizeaza mai tardiv focarul
hemoragic
x Angiografia – metoda imagistica de electie in identificarea hemoragiilor
intracraniene
3. CONDUITA
x Tratament antiedematos cerebral cu corticosteroizi, manitol
x Tratament chirurgical de urgenta daca leziunile sunt accesibile
141
x Nastere prin operatie cezariana sau prin aplicatie de forceps. Atitudinea

obstetricala este inca controversata.
V. BOLILE APARATULUI DIGESTIV

Sarcina poate fi frecvent asociata cu afectiuni digestive. Mai mult decat atat,
sarcina la debut se insoteste de acuze digestive care pot determina confuzii de
diagnostic si tratament. Odata cu expansiunea uterului gravid in cavitatea
abdominala se modifica pozitia organelor intraabdominale, astfel incat acuzele
dureroase ale apendicitei, spre exemplu, isi modifica sediul, facand posibila
aparitia unor erori de diagnostic regretabile.
A. modificarile induse de sarcina asupra aparatului

digestiv
Sunt probabil datorate efectului miorelaxant progesteronic asupra muschilor
netezi – bogat reprezentati in tractul digestiv si cresterii presiunii
intraabdominale:
x Pica – dorinte alimentare pardoxale compulsive de substante fara (sau mica)
valoare nutritiva:
- ghiata
- pamant
- amidon,
apret – amilofagie.
Intalnita in 17-68% dintre sarcini, mai ales in cazul nivelului socioeconomic
scazut, probabil datorate deficitului de fier. Cantitati mari de substante
nonalimentare pot fi daunatoare sarcinii.
x Modificarile cavitatii orale – descrise la sfarsitul capitolului
x Ptialism
x Greturi / varsaturi – de obicei dimineata, in primul trimestru, probabil induse
de hCG; detalii sunt prezentate in “disgravidia emetizanta”.
x Modificarea unghiului eso-gastric de catre uterul gravid
x Hernia hiatala (rar), prin cresterea presiunii intraabdominale
x Hipotonia jonctiunii cardio-esofagiene / “sfincterului esofagian inferior”, prin
cresterea presiunii intraabdominale si a nivelului estrogenilor /
progesteronului
x Intarzierea golirii stomacului si duodenului
x Hipotonia / reducerea peristaltismului intestinal
x Hipotonia / hipochinezia veziculei biliare, sub influenta progesteronica, cu
cateva consecinte:
- Crester
ea volumului rezidual;
- Staza
- Formar
e de “noroi “ biliar (sludge)
142
- Crester
ea riscului de colelitiaza (impreuna cu saturarea colesterolica de
sarcina);
- Crester
e mica dar progresiva a acizilor biliari totali si retentie consecutiva de
saruri biliare.
x Colestaza hepatica,, datorita cresterii estrogenilor si, mai putin, a
progesteronului.
- Majorita
tea testelor hepatice sunt nespecifice si cu valori modificate: creste
albumina, prin hemodilutie; FA si LAP (marcheri de colestaza) sunt
crescute mai ales prin productie placentara; GOT si LDH pot avea
origine musculara. Cel mai bun marcher al colestazei in sarcina este 5’-
nucleotidaza.
B. “Mici” tulburari digestive

O serie de mici tulburari digestive sunt exacerbate sau declansate de sarcina,
cum ar fi :
1. PTIALISM
x Hipersalivatie asociata cu expectoratie frecventa.
x Poate declansa reflexul de voma.
x De obicei dispare dupa cateva luni – si totdeauna dupa nastere.
x Se asociaza frecvent cu un gust rau/alterat.
x Laptele poate forma o pelicula in cavitatea bucala.
Cateva sfaturi practice pentru gravida:
- Bombo
ane de supt (lamaie, menta), felii de lamaie amelioreaza gustul;
- Laptele
poate fi substituit cu branza sau alte surse de calciu.
2. PIROZIS
De obicei usor, apare si devine mai deranjant in trimestrul II-III de sarcina, prin
refluxul continutului gastric acid in esofagul inferior (cu esofagita consecutiva) si
intarzierea eliminarii lui din esofag datorita:
x hipotoniei jonctiunii cardio-esofagiene,
x modificarii unghiului eso-gastric
x cresterii presiunii intraabdominale;
x herniei hiatale induse de sarcina (rar).
Cateva sfaturi pentru gravida:
x 5 mese mici pe zi;
x Evitarea alimentatiei cu 1-2 ore inaintea culcarii;
x
0
Educatie positionala: ridicarea trunchiului la 45 in pat si evitarea aplecarii
dupa mese;
x Oprirea fumatului;
x Eliminarea medicamentelor cu aspirina;
143
x Evitarea / eliminarea unor alimente: grasimi, prajeli, sunca, sosuri (Bologna),

carnati, cremvursti, condimente, bere, vin, lichior, cola, cafea, cacao,
alimente care produc balonare.
Uneori sindromul este atat de suparator incat necesita sanctiune
medicamentoasa cu antiacide (hidroxid de aluminiu, trisilicat sau hidroxid de
magnesiu ,etc.).
3. CONSTIPATIE
x Determinata sau agravata de gestatie prin fenomenele compresive ale
uterului gravid cat si prin hipotonia / hipomotilitatea indusa de progesteron.
x Se poate asocia cu rectoragii, fisuri dureroase, hemoroizi si (rar) prolapsul
mucoasei rtectale.
x Poate fi prevenita / remediata prin (masuri blande, pentru evitarea inducerii
diareei):
- dieta
bogata in fibre vegetale: paine completa, fructe / legume cu coaja;
- lichide
(apa, sucuri de fructe);
- evitarea
gatirii / coacerii excesive a alimentelor;
- exerciti
u fizic regulat;
- laxativ
bland: o lingura de tarate la fiecare masa.
4. AFECTIUNEA HEMOROIDALA
Poate fi indusa sau (mai frecvent) agravata de sarcina, datorita:
x resorbtiei crescute a apei din intestin (datorita constipatiei)
x cresterii presiunii in abdomenul inferior
x compresiunii uterului gravid - cu staza in teritoriul venos inferior.
Raspunde bine la tratament medical cu creme antiinflamatoare, analgezice,
pansamente calde, Detralex. Tromboflebita hemoroidala necesita incizie de
drenaj a cheagului, sub anestezie topica.
5. ICTERUL GESTATIONAL
Apare in sarcina cu frecventa de 2/1000, datorita colestazei gravidice.
x Cresterea nivelului sarurilor biliare determina prurit sacaitor ((pruritus
gravidarum).
C. Apendicita
Nu este o asociere frecventa, dar extrem de problematica din punctul de vedere
al diagnosticului. Diagnosticul este dificil in primul trimestru, varsaturile si
greturile putand fi puse in seama simptomelor neuro-vegetative de sarcina.
x Evolutia apendicitei este grava daca survine in trimestrul III sau in perioada
de lehuzie. Tratamentul chirurgical va fi aplicat cat mai precoce.
144
x Apendicita cat si interventia chirurgicala pot declansa avort sau nastere

prematura.
D. Colecistita
Colecistita este a doua cauza de abdomen acut in sarcina dupa apendicita acuta.
Cauzele favorizante datorate statusului hormonal particular al gestatiei sunt :
cresterea sintezei de colesterol, staza biliara in colecist, concentratrea marcata a
colesterolului in bila.
Simptomatologia consta in durere in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere
in umarul drept, greturi, varsaturi bilioase, balonare, icter sclerotegumentar
(semnalizeaza obstructia coledociana) si intoleranta alimentara.
Diagnosticul definitiv este stabilit prin ecografie – calculi biliari, edemul peretelui
veziculei biliare, hidrops vezicular.
CONDUITA
x tratament conservativ (initial): aspiratie nasogastrica, antibioterpie,
antispastice, antialgice - amendarea fenomenelor acute în 85% din
cazuri.
x Tratament chirurgical de urgenta in conditiile esecului tratamentului
conservativ sau programat, dupa amendarea fenomenelor acute.
Colecistectomia reprezinta a doua interventie chirurgicala la gravida
pentru cauze neobstetricale (1-5/10 000 gravide). Evolutia postoperatorie
este favorabila. Interventia chirurgicala poate creste riscul de avort sau
nastere prematura.
E. Pancreatita
Pancreatita este o cauza rarisima de abdomen acut la gravida. Poate, însa,
exista o reactie pancreatica in colecistita acuta, manifestata prin cresterea
amilazelor serice. Tratamentul este de regula conservator – aspiratie
nazogastrica, repaus digestiv, antisecretorii, antialgice si reechilibrare hidro-
electrolitica. Asocierea colecistitei impune colecistectomie.
F. boala ulceroasa
Boala ulceroasa prezinta o incidenta in crestere atat in populatia generala cat si
la gravide. Diagnosticul este ingreunat la gravida datorita acuzelor digestive care
apar in sarcina fara o cauza organica. Frecvent in primul trimestru de sarcina
semnele digestive minore pot induce confuzii de diagnostic cu boala ulceroasa,
mai ales daca exista istoric de boala digestiva. Endoscopia digestiva ramane
singura metoda paraclinica de confirmare a diagnosticului, radiografia eso-
gastrica cu substanta de contrast fiind contraindicata in sarcina.
Tratamentul este in principal medical; complicatiile boli ulceroase – perforatia,
penetratia si hemoragia – sunt rare si necesita conduita interventionista.
145
G. Ocluzia intestinala
In ultimii ani se constata o crestere a incidentei ocluziei intestinale la gravida,
estimata la aproximativ 1/3000 nasteri. Explicatia ar putea fi prezenta aderentelor
intraabdominale cauzate de numarul crescut de interventii chirurgicale anterioare
sarcinii si de incidenta crescuta a bolii inflamatorii pelvine la femeile tinere.
Factori favorizanti:
x Compresia asupra anselor exercitata de uterul gravid
x Modificarea rapida a rapoartelor intrabdominale dintre viscere dupa
nastere
DIAGNOSTIC
Semnele tipice de ocluzie intestinala – crampe abdominale, distensie
abdominala, absenta tranzitului pentru gaze si materii fecale, greturile si
varsaturile – sunt mai estompate la gravida, putand intarzia stabilirea
diagnosticului corect.
CONDUITA
Odata cu stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinala explorarea chirurgicala
este regula - fie in regim de urgenta, fie dupa o scurta perioada de corectare a
dezechilibrelor biologice. Tipul de interventie este stabilit intraoperator, in functie
de etiologia ocluziei intestinale: liza aderentelor, rezectii segmentare intestinale
in caz de intestin compromis morfologic.
Mortalitatea peroperatorie este de 5-10%.
H. Alte patologii intestinale

Desi rare in cursul gestatiei, pot apare si alte stari morbide digestive –
diverticulita Meckel sau colica, gastroenterita, colonul iritabil, boala Crohn,
rectocolita ulcerohemoragica. Sarcina poate estompa simptomatologia acestor
boli, intarziind de multe ori stabilirea diagnosticului si conduitei de specialitate.
Tratamentul nu prezinta particularitati fata de femeia negravida, bazindu-se in
principal pe regimul alimentar.
VI. ABDOMENUL ACUT

(WLRORJLD DEGRPHQXOXL DFXW OD JUDYLGD HVWH vQ PDUH SDUWH FRPXQӽ FX FHD OD
negravida. Insa exista o serie de particularitati ale abdomenului acut la gravida
datorate:
x Modificarilor particulare fiziologice si anatomice din gestatie
x Complicatiilor sarcinii (diagnostic diferential dificil)
x Interesarii pasive a fatului in procesul morbid, in special datorita riscului
major de avort si nastere prematura
A. Etiologie
x apendicita
146
x colecistita
x ulcer perforat
x pancreatita
x torsiunea ovariana
x chist luteal eclatat
x salpingita
x ocluzia intestinala
x abdomenul acut traumatic – ruptura de splina, ficat; perforatia colica
x rupura uterina – rar survine pe uter indemn, de obicei este un accident al
uterului cicatriceal in travaliu
x VDUFLQDHFWRSLFӽUXSWӽGLDJQRVWLFLPSUREDELO vQGVDUFLQDHYROXWLYӽ
B. Diagnostic
x tabloul clinic este caracterizat de durere abdominala cu sediul modificat
cu cat volumul uterin este mai mare – durerea in apendicita este maxima
in flancul abdominal drept, cranial de punctul Mac Burney; semnele de
iritatie peritoneala sunt mai estompate in gestatie datorita relaxarii
particulare a musculaturii abdominale; absenta tranzitului intestinal se
suprapune tranzitului intestinal incetinit specific gravidei
x paraclinic: leucocitoza (dar numarul de leucocite este fiziologic 12-
13000/Pl in sarcina) ; VSH, fibrinogen crescute ; radiografia abdominala
simpla poate fi efectuata doar in a doua jumatate a sarcinii – daca
beneficiul mamei este mai mare radiografia este permisa in orice
perioada a gestatiei; ecografia ramane de electie in vizualizarea
epansamentului peritoneal
x diagnostic diferential:
- infectiile
urinare – sumar de urina, urocultura
- ceto-
acidoza diabetica
- siclemia
- hepatita
acuta
- gastroe
nterita
- DPPNI
- amenint
area de avort
- corioam
niotita
- avortul
complicat infectios – stadiile tardive se insotesc de peritonita
generalizata
CONDUITA
Dupa stabilirea diagnosticului pozitiv de abdomen acut sanctiunea se impune
chirurgicala.
147
PATOLOGIA TRAUMATICA
Traumatismele gravidei au drept cauze majore violenta domestica (5-20% din
gravide recunosc agresiunea in familie) si accidentele rutiere. Traumatismul
GHWHUPLQD PRUELGLWDWH PRUWDOLWDWH PDWHUQӽ PDL PXOW GHFDW IHWDOӽ FX HIHFWH
nedorite asupra sarcinii:
x Avort
x Nastere prematura
x DPPNI
x Ruptura uterina
x Perforatie uterina (mai ales in agresiunile prin impuscare si injunghiere in
regiunea abdominala)
x Rupturi vaginale in cazul violurilor
CONDUITA
x Gravida traumatizata este obligatoriu spitalizata pentru a supraveghea
atat starea mamei cat si starea fatului, multe din leziuni avand expresie
clinica decalata temporal fata de momentul agresiunii (ruptura de splina
in doi timpi, declansarea contractiilor uterine, etc).
x Abordarea gravidei trebuie sa fie multidisciplinara : obstetrician, chirurg,
reanimator, ortoped, legist si alte specialitati in functie de bilantul lezional
al gravidei.
VI. BOLILE ENDOCRINE

Gestatia se insoteste de o hiperactivitate in tot sistemul endocrin. Fenomenul, de
altfel necesar pentru realizarea adaptarii femei la statusul de gestatie, poate
decompensa functia unor glande endocrine. Endocrinopatiile pot creste
morbiditatea materna si pot amprenta evolutia produsului de conceptie.
Tratamentul bolilor endocrine preexistente sarcinii poate necesita corectii ale
schemelor de medicatie, tocmai datorita necesitatilor crescute din sarcina.
Gravida endocrinopata este o gravida cu risc crescut si urmarirea sa va fi
realizata in stransa colaborare cu specialistul endocrinolog.
A. Afectiunile tiroidiene
Hormonii tiroidieni traverseaza placenta inca din primele saptamani si par a juca
un rol important in embriogeneza.
Hipo sau hipertiroidiile sunt recunoscute drept cauze de infertilitate, avort sau
chiar oprirea sarcinii in evolutie.
1. INFLUENTA SARCINII ASUPRA GLADEI TIROIDE
Sarcina nu schimba, in general statusul tiroidian. In ciuda unei hiperfunctii
fiziologice de sarcina a tiroidei, nivelul T3 si T4 in sange nu creste (chiar exprima
o usoara scadere), datorita sumatiei mai multor fenomene:
148
x Deficienta relativa de iod (transfer catre fat si cresterea eliminarii renale);

x Cresterea T3 si T4 (stimulare de catre placenta, inclusiv hCG);
x Cresterea nivelului proteinei transportoare – TBG (stimularea estrogenica a
sintezei hepatice si reducerea degradarii periferica).
2. HIPOTIROIDIA
x Este mai frecvent intalnita decat hipertiroidia in sarcina.
x Cu o corectie hormonala bine condusa, sarcina evolueaza favorabil.
3. HIPERTIROIDIA
x Este mai rar intalnita in sarcina: 1/2 500.
x Favorizeaza avorturile spontane, nasterea prematura si induce hipotrofie
fetala.
x Datorita modificarilor adaptative de sarcina, este dificil de diagnosticat, in
absenta dozarilor hormonale.
x Tratamentul este greu de condus deoarece majoritatea medicamentelor sunt
fie teratogene, fie induc gusa la nou-nascut. Sunt permise doar
antitiroidienele de sinteza sub controlul riguros al T4.
B. Afectiunile corticosuprarenalelor
1. INFLUENTA SARCINII
Desi fara modificari morfologice semnificative, exista variatii importante ale
hormonilor tuturor celor 3 zone glandulare – glomerulara (aldosteron), fasciculara
(cortizol) si reticulara (androgeni):
x Cresterea cortizolului, mai ales prin fractia sa legata (dublarea nivelului
CBG), datorita diminuarii eliminarii si cresterii ACTH;
x Cresterea aldosteronului,, datorita cresterii angiotensinei II si a ACTH –
protejeaza mama impotriva efectului natriuretic al progesteronului si al
hormonului natriuretic atrial (ambele crescute);
x Cresterea deoxicorticosteronului (contributie materna si fetala);
x Cresterea dehidroepiandrosteronului;
x Scaderea dehidroepiandrosteron-sulfat (cresterea metabolizarii
placentare si transformarii in strogeni);
x Cresterea androstendionei (scaderea eliminarii);
x Cresterea testosteronului (reducerea eliminarii) - mai ales secretat insa de
ovar.
2. PARTICULARITATI CLINICE
Toate formele de disfunctii hormonale suprarenaliene sunt responsabile de
infertilitate sau avort precoce.
In conditiile unui tratament endocrinologic bine condus, sarcina este
posibila si cu evolutie favorabila.
149
C. Diabetul zaharat
1. METABOLISMUL GLUCIDIC IN SARCINA
Sarcina este potential diabetogena. Modificarile fiziologice au scopul asigurarii

aprovizionarii fetale suficiente / continui cu glucoza:
x Usoara hipoglicemie a jeun;
x Hiperglicemie postprandiala – cresterea raspunsului pancreatic la glucoza
(x 4) dar rezistenta periferica la insulina;
x Hiperinsulinemie - hipertrofie / hiperplazie / hipersecretia a celulelor E
(datorita estrogenilor, progesteronului si hPL);
x Rezistenta periferica la insulina (stimulata de progesteron, hPL).
2. PARTICULARITATI
x Valorile glicemiei trebuie ajustate, in aprecierea metabolismului glucidic in
sarcina.
x Sarcina poate agrava un DZ preexistent sau induce DZ gestational.
x Gestatia este permisa in cazul gravidelor cu diabet bine compensat, fiind
necesara o supraveghere intensiva.
x DZ creste riscul de macrosomie fetala, polihidramnios.
3. CONDUITA
x Diabetul zaharat insulino-dependent este agravat de sarcina de prim
trimestru, fiind dificila stabilirea schemei de terapie.
x In ultimile 2 trimestre de sarcina, echilibrul glucidic este mai usor controlabil.
4. PROGNOSTIC
O mica proportie din gravidele cu DZ de sarcina vor ramane diabetice dupa
nastere.
VII. OBEZITATEA
A. Cresterea ponderala in sarcina
Este un parametru important in urmarirea sarcinii si este legat de bunastarea
fetala / neonatala.
x Valorile normale ale cresterii ponderale pe toata durata sarcinii sunt, in
medie, 11-13 kg (variaza mult dupa diversi autori: 10-16 kg).
x Dinamica variatiei ponderale este de asemenea importanta:
- Neglijab
ila in primul trimestru;
- 0,41-
0,45 kg/saptamana in T2, T3, cand fatul are nevoie dre maximum de
energie si mama isi creste depozitele.
150
B. Obezitatea
Este asociata frecvent cu sarcina datorita proastei tendinte a gravidei (practica
incurajata si de anturaj) de a manca mult, “in vederea dezvoltarii optime” a
sarcinii.
VIII. AFECTIUNILE MALIGNE

Toate afectiunile maligne sunt cu o evolutie cert nefavorabila in cursul gestatiei.
Imunosupresia de sarcina creaza conditiile propice cresterii agresivitatii
neoplaziilor maligne. Tratamentul proceselor maligne prezinta prioritate, mai ales
daca sarcina este in primele doua trimestre.
A. Cancerul de san
1. INCIDENTA
Aparitia unui cancer de san in sarcina este exceptionala, incidenta fiind de 1-3/10
000 sarcini. In schimb, aparitia unei sarcini la o femeie cu cancer de san are o
incidenta de 3%. Incidenta maxima a asocierii cancer de san si sarcina se
intalneste la varsta de 35 ani.
2. PARTICULARITATI
x Asocierea cancer de san-sarcina pune o serie de probleme, mai putin
diagnostice cat terapeutice.
x Forme anatomo-clinice de cancer de san nu difera la femeia gravida fata de
femeia in afara gestatiei, cu exceptia mastitei carcinomatoase, forma rara de
cancer de san (0,5-4%) - specifica alaptarii. Mastita carcinomatoasa are un
prognostic extrem de nefavorabil, cu o evolutie scurta spre deces.
3. TRATAMENT
Nu prezinta particularitati ca principii - este utilizata asocierea tratamentului
chirurgical, radioterapic si chimioterapic. Problema principala este evolutia
sarcinii, care este decisa in functie de momentul diagnosticului:
x in primele doua trimestre de gestatie - evacuarea sarcinii urmata de
tratamentul specific stadiului neoplaziei;
x in trimestrul III - amanarea tratamentului oncologic pana la atingerea
maturitatii fetale si nastere prin operatie cezariana.
4. PROGNOSTIC
x Este mai prost, comparativ cu starea de negraviditate. Supravietuirea la 5 ani
este de doua ori mai mica: 30-40%.
x Frecvent se constata bilateralizarea cancerului, mai ales in mastita
carcinomatoasa (cu prognosticul deja descris).
151
B. Cancerul de col uterin

1. INCIDENTA
Este mai frecvent constatat aparitia unei sarcini la o femeie cu cancer de col
decat aparitia unui cancer de col in cursul gestatiei. Incidenta globala a asocierii
este de 0,8-1/1 000 sarcini. Incidenta maxima a asocierii se situeaza la varsta
de 30 ani.
2. FACTORI DE RISC
x Conceptie si nastere la varsta mica: < 16 ani
x Debut precoce al activitatii sexuale
x Parteneri sexuali multipli
x Mediu socio-economic defavorizat
x Infectii genitale joase cu papiloma virus uman tip 2 (HPV 2)
3. DIAGNOSTIC
Cancerul de col poate fi depistat precoce daca examenul citologic Babes-
Papanicolau este practicat de maniera sistematica la examenul de luare in
evidenta a gravidei.
x Frecvent cancerul de col in sarcina este asimptomatic
x Sangerarea este cea mai frecventa manifestare clinica, impunand
diagnosticul diferential cu complicatile hemoragice specifice sarcinii: avortul,
sarcina ectopica, placenta praevia.
x De obicei, sangerarea este capricioasa, mai mult sau mai putin abundenta,
cu aparitie dupa contactul sexual
x aspectul macroscopic preteaza la confuzii datorita modificarilor de culoare si
consistenta a colului in timpul gestatiei
x colposcopia poate ghida biopsia, metoda suverana in stabilirea
diagnosticului
CONDUITA
x Carcinomul cervical in situ permite continuarea sarcinii si tratament
oncologic dupa 3 luni de la nastere. Nasterea poate fi pe cale joasa sau
inalta, deoarece calea de nastere nu influenteaza prognosticul bolii. Singurul
argument plauzibil pentru sectiunea cezariana ar fi evitarea contaminarii
fatului cu HPV 2 in cursul nasterii vaginale.
x Carcinomul cervical invaziv se supune tratamentului oncologic specific:
radiobrahiterapie, radioteleterapie, chirurgie conform stadializarii. Principii
particulare:
x Intarziere minima in aplicarea tratamentului oncologic
x trimestrele I si II - evacuarea sarcinii (avort terapeutic prin aspiratie sau indus
medicamentos)
- Radiotel
eterapia (Betatron, cobalt) poate fi initiata pe uterul gravid, fiind urmata
de oprirea in evolutie a sarcinii si avort.
x trimestrul III - nastere prin operatie cezariana, imediat dupa constatarea
maturitatii pulmonare fetale.
152
x Gravidele nulipare, cu varsta de gestatie > 20 SA, in baza consimtamantului

informat, pot opta pentru continuarea sarcinii pana la maturitatea pulmonara
fetala.
PROGNOSTIC
x Sarcina nu are influenta agravanta asupra cancerului cervical
x Prognosticul depinde doar de stadiul clinic
x Rata supravietuirii la 5 ani este de 40-50%
C. Cancerul ovarian
1. INCIDENTA
x 1/30 000 sarcini
2. PARTICULARITATI
x Se pot complica mai frecvent in sarcina prin torsiune sau eclatare
3. DIAGNOSTIC
x adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, mai ales, ecografic
x ingreunat in sarcina avansata
4. TRATAMENT
x Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu suspiciune de malignitate
impun sanctiune chirurgicala, indiferent de varsta de gestatie
x Tumorile maligne sunt sanctionate chirurgical conform protocolului
oncologic
5. PROGNOSTIC
Este dictat de stadializarea si evolutia cancerului ovarian, sarcina neinfluentand
evolutia.
D. Leucemii / Limfoame
Varful de incidenta a boli Hodgkin se intalneste intre 20-40 ani, perioada a vietii
unei femei cand ea prezinta maxim de fertilitate. Boala Hodgkin afecteaza 1/6000
gravide. Terapia moderna realizeaza vindecari de pana la 75%. Daca afectiunea
este diagnosticata in prima jumatate a sarcinii, gravida este sfatuita sa renunte la
sarcina, frecvent necesitand radioterapie. Boala Hodgkin remisa permite evolutia
sarcinii pana la termen.
Atat boala Hodgkin cat si alte limfoame, reticulosarcoame influenteaza foarte
putin evolutia sarcinii. Nici gestatia nu pare sa influenteze semnificativ evolutia
bolii. Tratamentul cu agenti antimitotici si radioterapia sunt contraindicate in
prima jumatate a sarcinii.
Prognosticul fetal si matern este bun.
153
E. Melanom
Incidenta melanomului malign in sarcina este 0,14–2,8 / 1000 nasteri.
Prognosticul melanomului este rezervat in conditiile femeii gravide. Melanomul
este printre putinele cancere in care se descriu metastaze la nivelul placentei sau
chiar la produsul de conceptie. Conduita este determinata de boala maligna
(excizie, evidare ganglionara).
F. Cancer gastric
Asocierea cancer gastric – sarcina este foarte rara, fiind descrisa mai ales la
japoneze. Simptomatologia (greturi, varsaturi, apetit capricios, dureri epigastrice)
poate fi confundata cu acuzele digestive prezente fiziologic in sarcina. Este
important de retinut ca persistenta acestor acuze este un motiv pentru a
recomanda gravidei un examen gastro-fibroscopic. Daca este confirmat
diagnosticul, conduita este dictata de stadializarea cancerului gastric.
G. Cancer tiroidian
Cancerul tiroidian are o incidenta extrem de scazuta in sarcina. Nu s-a constatat
nici o diferenta ca durata de supravietuire intre gravidele cu cancer tiroidian si
femeile negravide cu cancer tiroidian de aceiasi varsta.
H. Tumori ale sistemului nervos

Tumorile intracraniene sunt diagnosticate la aproximativ 90 gravide in fiecare an
in USA. Tumorile cele mai frecvente sunt glioamele, meningioamele si
neurinoamele acustice. Tumorile cu evolutie lenta sunt de regula operate dupa
nastere. Tumorile intracraniene cu simptomatologie zgomotoasa necesita
tratament chirurgical in perioada de gestatie. Daca in momentul diagnosticului
tumorii intracraniene sarcina este de varsta mica, este oportuna si intreruperea
sarcinii inainte de tratamentul de specialitate neurochirurgical.
IX. PATOLOGIA GINECOLOGICA

*HVWDWLD VXUYLQH DGHVHD SH XQ IRQG GH SDWRORJLH JLQHFRORJLFӽ IDSW FDUH SRDWH
complica evolutia afectiunii genitale sau din contra, o poate ameliora (ex.: efectul
favorabil al sarcinii asupra endometriozei). Afectiunile genitale complica frecvent
evolutia gestatiei, predispunand la avort, nastere prematura, insertii / aderente
anormale ale placentei, travalii prelungite si prezentatii distocice.
ÌQ SULPXO UDQG vQVӽ DIHFWLXQLOH JLQHFRORJLFH VXQW FDX]D GH LQIHUWLOLWDWH
A. Colpita
Relativ frecventa, este prezentata mai sus, in cadrul patologiei infectioase.
154
B. Patologia ovariana
1. INCIDENTA
x Tumori benigne: 0.5-1,2%
2. PARTICULARITATI
x Ca si cele maligne, mai ales tumorile benigne ovariene se pot complica in
sarcina prin torsiune sau eclatare
x Se pot constitui in cazul sarcinii la termen in tumori praevia, determinand
nasterea prin operatie cezariana
3. DIAGNOSTIC
x adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, mai ales, ecografic
x ingreunat in sarcina avansata
x In primul trimestru majoritatea tumorilor ovariene sunt chisturi functionale
foliculare sau, cel mai frecvent, luteinice
4. TRATAMENT
x Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu suspiciune de malignitate
impun sanctiune chirurgicala, indiferent de varsta de gestatie
x In cazul tumorilor organice benigne, interventia chirurgicala se practica, in
general dupa 13 SA
x Interventia chirurgicala trebuie sa fie minim agresiva: in ordinea crescatoare
a radicalitatii - chistectomie, rezectie partiala de ovar, ovariectomie,
anexectomie
x Tumorile ovariene benigne sunt in principal sanctionate chirurgical prin
laparoscopie
B. Anomaliile genitale
1. ANOMALII DE POZITIE
x retroversia uterina
x prolapsul pevigenital.
Daca gestatia s-a instalat, aceste anomalii nu prezinta riscuri pentru sarcina. In
general, dupa trimestrul I, aceste anomalii se corecteaza spontan, prin
ascensionarea uterului gravid - datorita cresterii lui in volum.
2. ANOMALII CONGENITALE
x uter didelf, bicorn, septat, unicorn, hipoplazic;
x septurile incomplete vaginale transversale sau sagitale;
x incompetenta cervicala primitiva.
Toate aceste anomalii au influente nefavorabile asupra sarcinii:
x Avort precoce / tardiv
x Nastere prematura
x Prezentatii distocice
155
x Travalii distocice
x Distocii mecanice
x Obstacole praevia
x Ruptura uterina
x Insertie joasa a placentei
x Solutii de continuitate vulvo-vaginale la nastere
x Indice crescut de nastere prin operatie cezariana
x Atonie in postpartum
C. Fibromul uterin
1. INCIDENTA
x 0,6-5% in sarcina
2. FACTORI DE RISC
x varsta > 30 ani
x infertilitatea
x nuliparitatea
3. PARTICULARITATI
x ingreuneaza diagnosticul clinic de sarcina si de varsta gestationala
x degenerescenta edematoasa este regula in sarcina
x necrobioza aseptica si septica sunt mai frecvente in sarcina
x creste riscul de avort, nastere prematura, prezentatii distocice, travalii
distocice
x localizarea praevia este urmata de nastere prin sectiune cezariana
4. CONDUITA
x monitorizare riguroasa a sarcinii, gravida fiind incadrata in grupa de risc
crescut
x complicatiile acute ale fibromului impun sanctiune chirurgicala de urgenta
D. Incompetenta cervico-istmica
1. DEFINITIE
Situatie patologica cu manifestare clinica in cursul gestatiei caracterizata prin
lipsa de inchidere a uterului in cursul sarcinii prin functia deficitara a zonei
cervico-istmice.
2. INCIDENTA
x aproximativ 1/3 din avorturile spontane recurente se datoreaza insuficientei
cervico-istmice
3. ETIOLOGIE
x Traumatismul cervical postavort sau postpartum – 40%
x Anomalii congenitale ale cervixului – 40%
156
x Idiopatic – 20%
4. CLASIFICARE
x Anatomica:
- Congenitala, asociata sau nu unei malformatii uterine
- Dobandita prin traumatism asupra cervixului la nastere sau in cursul dilatatiei
pentru avort
x Functionala, la femei fara trecut semnificativ ginecologic
)LJXUD3ROLILEURPDWR]ăXWHULQăúLVDUFLQă
5. DIAGNOSTIC
x Anamneza sugestiva: avorturi spontane silentioase in trimestrul II de
sarcina, dilatatia colului in absenta contractiilor uterine, ruptura prematura a
membranelor, expulzia produsului de conceptie aproape nedureroasa
x Examenul clinic
- in afara gestatiei: canalul cervical este traversat fara dificultate si fara durere
de dilatatorul Hegar 8
- in sarcina: permeabilitate exagerata a canalului cervical, care permite
introducerea unui deget fara sa se intampine rezistenta si fara durere
157
6. EVOLUTIE/COMPLICATII
x evolutia fara tratament de specialitate este de regula
spre avort sau nastere prematura
7. CONDUITA
x profilaxie
- diagnostic precoce al insuficientei cervico-istmice
- evitarea manevrelor asupra cervixului
- asistenta corecta la nastere cu sutura solutiilor de continuitate cervicale
x masuri generale:
- repaus la pat
- evitarea efortului fizic si a contactelor sexuale
x tratament medical
- antispastice anticolinergice si musculotrope
- progestative
- beta-simpaticomimetice
x tratament chirurgical
- cerclajul colului la o varsta de gestatie optima – 12-15 SA
8. PROGNOSTIC
x cerclajul cervical efectuat in timp util creste sansa de prelungire
a sarcinii pana la termen
x firul de cerclaj se suprima la 37-38 saptamani sau la debutul
travaliului, contractiile uterine putand determina amputatia colului la nivelul
firului de cerclaj
x distocia de col poate complica travaliul la gravidele care au fost
cerclate, dictand terminarea nasterii pe cale inalta
E. Patologie tubara
Patologia tubara de origine infectioasa este rar intalnita in cursul gestatiei. In
sarcina precoce exista riscul de a confunda o sarcina intrauterina cu o sarcina
ectopica tubara. Rar, dar existenta simultana a unei sarcini intrauterine cu o
sarcina tubara – sarcina heterotipica – nu poate fi exclusa. Sarcina tubara
necesita in astfel de cazuri sanctiune chirurgicala. Sarcina intrauterina de cele
mai multe ori evolueaza spre avort spontan.
F. Patologie mamara
1. TUMORI BENIGNE
Marirea de volum a glandei mamare in sarcina si alaptarea in postpartum
altereaza acuzele mamare in cazul tumorilor benigne ale sanului. Mastoza
fibrochistica este in general ameliorata de evolutia sarcinii. Fibroadenoamele
mamare pot sa-si mareasca dimensiunile in sarcina.
Conduita vizavi de tumorile diagnosticate in sarcina nu difera de cea in afara
gestatiei. Palparea sanului este ingreunata in gestatie datorita modificarilor
158
sanului in sarcina. Explorarea paraclinica de electie a formatiunilor mamare in

sarcina ramane ecografia si punctia-aspiratie.
2. INFECTII / ABCES
Infectiile sanului (inclusiv abcesul mamar) sunt rarisime pe durata gestatiei, fiind
majoritar apanajul perioadei de alaptare. Simptomatologia este caracteristica:
cresterea de volum a sanului, eritem tegumentar, cresterea temperaturii locale /
generale; abcesului mamar este semnalizat de aparitia formatiunii mamare prost
delimitata la palpare, fluctuenta. Evacuarea abcesului si tratamentul antibiotic
este conduita adoptata.
VII. PATOLOGIA DERMATOLOGICA

Incidenta bolilor dermatologice in populatia generala este mare, astfel incat
asocierea lor la femeile gravide este frecventa. In cursul gestatiei au loc
modificari tegumentare specifice, cum ar fi:
x Hiperpigmentarea de sarcina la nivelul fetei (cloasma gravidica), liniei
albe, perineului, labiilor mari si mici, areolei mamare, mamelonului si
cicatricilor recente. Hiperpigmentarea cutanata este mai intensa la
brunete, dispare lent dupa nastere si este considerata a fi expresia
nivelului crescut a MSH (hormonul melanocitostimulator) din gestatie.
x Pilozitatea se accentueaza in sarcina, in special la gravidele cu un
oarecare grad de hirsutism inainte de gestatie. In primele 4-5 luni
postpartum frecvent femeile acuza piederea accentuata a parului.
Regenerarea survine dupa aproximativ 6-12 luni.
x Unghiile devin mai casante si fragile in sarcina desi prezinta un ritm
accelerat de crestere.
x Glandele sebacee si sudoripare cresc numeric in sarcina si prezinta
activitate crescuta. In ultimul trimestru de sarcina gravidele prezinta
seboree crescuta.
x Tesutul subcutanat sufera modificari semnificative in sarcina.
Vergeturile, expresia unui colagen tip III de slaba calitate, apar la
aproximativ 80% din gravide la nivelul abdomenului, coapselor, feselor si
sanului.
Dermatozele din sarcina

1. Pruritul de sarcina este cea mai frecventa dermatoza din
gestatie, cu o incidenta de 20% din totalul de sarcini. Debutul este in cea mai
mare parte in ultimul trimestru de sarcina, dar se descriu manifestari
pruriginoase la o parte din sarcini inca din luna a III-a. Boala poate fi insotita
si de un grad variabil de colestaza (icter sclero-tegumentar mai mult sau mai
putin manifest, hepatomegalie uneori, cresterea valorilor bilirubinelor si
fosfatazelor alcaline serice). Tratamentul este in general local, prin aplicatii
de solutii slab alcoolice mentolate, corticoizi locali. In cazurile severe se
asociaza tratamentului local antihistaminic pe cale orala.
2. Herpesul gestativ se manifesta ca o eruptie buloasa cu continut
hemoragic sau purulent, polimorfa si extrem de pruriginoasa. Frecventa este
159
de aproximativ 10 / 1000 sarcini. Debutul bolii este dramatic prin prurit

extrem de sacaitor, de obicei dupa 16-18 SA. Boala se vindeca spontan
dupa nastere dar apare si la urmatoarele gestatii. Raspunde favorabil doar la
corticoizi administrati sistemic.
3. Pruritul urticarian, foliculita pruriginoasa se asociaza foarte
rar cu sarcina.
Dermatoze peexistente gestatiei :
1. Psoriazisul este influentat favorabil de prezenta sarcinii, datorita
imunodepresiei.
2. Sarcoidoza este ameliorata de sarcina dar evolutia se agraveaza dupa
nastere.
3. Eczema atopica poate fi in unele cazuri ameliorata iar in altele agravata
de sarcina.
4. Condiloamele veneriene manifesta tendinta de evolutie rapida in
sarcina.
5. Micozele indiferent de localizare a se agraveaza in sarcina.
6. Neurofibromatoza este o boala dermatologica genetica agravata de
sarcina. Este indicata intreruperea sarcinii.
7. Bolile autoimune cu manifestari cutanate pot fi ameliorate sau
agravate de sarcina. Lupusul sistemic si dermatomiozita par a fi influentate
favorabil de sarcina. Sarcina actioneaza sigur nefavorabil asupra periarteritei
nodoase si sclerodermiei. Sarcinile gravidelor cu astfel de boli sunt mai
frecvent complicate cu avort, nastere prematura, moartea produsului de
conceptie sau hiporofie fetala.
BOLILE RESPIRATORII
Aparatul respirator sufera modificari importante adaptative pe parcursul sarcinii,
cu scopul de a realiza o buna oxigenare a mamei si produsului de conceptie.
Afectiunile pulmonare acute complica cel mai frecvent sarcina si pot fi tratate cu
succes atat pentru gravida cat si pentru fat.
Sarcina este bine tolerata de gravidele cu boli respiratorii preexistente, chiar cu
insuficienta respiratorie dar de grad minor. In functie de VEMS, atitudinea fata de
gravida poate fi sistematizata astfel:
x VEMS < 1000 ml – repaus al gravidei la pat in ultimul trimestru de
sarcina si urmarirea atenta a hematozei in travaliu (pulsoximetrie).
Nasterea va fi terminata de preferinta prin aplicatie de forceps.
x VEMS < 600 ml – risc letal matern si fetal, mai ales daca se asociaza si
hipoxemie si cord pulmonar cronic - contraindica absolut sarcina.
1. PNEUMOPATIILE ACUTE
Pneumoniile au o incidenta de aproximativ 1‰ sarcini. Debutul este caracterizat
prin durere toracica, febra inalta si tuse productiva. Etiologia poate fi virala sau
bacteriana, fiind greu de stabilit cu claritate agentul incriminat. Din nefericire,
pneumoniile inca determina mortalitate materna (3%), in pofida tratamentului
corect aplicat, mai ales in infectia combinata pulmonara - virala si bacteriana (1/4
gravide decedeaza). Gravidele cu pneumopatie acuta necesita spitalizare cu
monitorizare corecta a bolii / sarcinii si tratament adecvat.
160
2. ASTMUL BRONSIC
Nu are o influenta semnificativa asupra sarcinii sau prognosticului produsului de
conceptie, din contra, se descrie chiar o ameliorare a simptomatologiei
pulmonare si a parametrilor ventilatori. Tratamentul crizei de astm bronsic nu
prezinta particularitati la gravida – teofilina 6 mg/kg/corp in 250 ml ser fiziologic in
perfuzie rapida, urmat de doza de intretinere de 0,9 mg/kg/corp/ora. Tratamentul
dintre crize este cu bronhodilatator oral si prednison.
Travaliul la o gravida cu astm bronsic nu va fi declansat cu prostaglandina de
orice tip deoarece induce criza de astm.
3. TUBERCULOZA PULMONARA
Asocierea sarcina-tuberculoza pulmonara este tot mai rara in tarile cu nivel
economic crescut, ramanand o patologie a tarilor subdezvoltate. In tara noastra,
dupa o scadere semnificativa a incidentei tuberculozei, se remarca in ultimii ani o
incidenta in crestere. Infectia fatului se produce rar, in special pe cale
KHPDWRJHQD6DUFLQDHYROXHD]DGHRELFHLIDUDSDUWLFXODULWӽĠL
Tuberculoza pulmonara activa diagnosticata in sarcina impune tratament de
specialitate, dezavantajul fiind efectele toxice ale majoritatii tuberculostaticelor
asupra produsului de conceptie, cu exceptia hidrazidei - poate fi administrata la
gravida in conditiile suplimentarii aportului de vitamina B6 cu cel putin 50 mg/zi.
Nou-nascutul trebuie izolat de mama dupa nastere în cazul culturii bacilare din
sputa pozitive. In aceste conditii, dupa nastere este obligatorie ablactarea
mamei.
X. AFECTIUNILE STOMATOLOGICE
A. Sangerarea gingivala
Este poate cea mai frecventa acuza stomatologica a gravidelor. Sangerarea
gingivala poate fi spontana sau asociata unor mici traumatisme de tipul periajului
dentar si nelinisteste frecvent gravida. In conditii de sangerare gingivala, gravida
poate renunta chiar la spalatul pe dinti, fiind astfel expusa la infectii periodontale
severe. Gravida va fi incurajata sa consulte un specialist stomatolog.
B. Durerea
Este o alta acuza pentru care gravida trebuie indrumata spre un serviciu de
stomatologie. La originea durerii este de obicei caria dentara care prezinta o
evolutie mai rapida pe parcursul gestatiei, datorita noii constelatii hormonale.
Cresterea vascularizatiei gingivale poate duce la aparitia gingivitei de sarcina
QXPLWDVLÄHSXOLVJUDYLGDUXP´FDUHSRDWH GHYHQL VHYHUӽSHPDVXUDFHVDUFLQD
DYDQVHD]D (VWH GH RELFHL FRQWURODWӽ SULQ HYLWDUHD WUDXPDWLVPHORU VL R LJLHQD
bucala adecvata. Epulisul nu trebuie de confundat cu granulomul piogenic.
Pe durata sarcinii gravida trebuie sfatuita sa efectueze controale stomatologice
aproximativ la 3 luni, mai ales daca prezinta antecedente de gingivita sau
periodontita.
161
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. .
CAPITOLUL 6
1DúWHUHD)L]LRORJLFăÌQ3UH]HQWDĠLD
&UDQLDQă)OHFWDWă
,,1&,'(1ğ$
95% din travaliu
,,'(),1,ğ,(',$*1267,&
A. TRAVALIU
Caracteristicile
Travaliu Pretravaliu
FRQWUDFĠLLORUXWHULQH
Regularitate Regulate Neregulate
Interval Progresiv diminuat Lung
Intensitate
Durere (disconfort) - în special în abdomenul
inferior
Col
7DEHO&DUDFWHULVWLFLOHFRQWUDFĠLLORUXWHULQHvQWUDYDOLX SUHWUDYDOLX
B. P5(=(17$ğ,$2&&,3,7$/Ă
este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).
161
1. MANEVRE LEOPOLD
Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;
Manevra II: spatele fetal palpat sub mâna examinatorului în flancul matern;
$86&8/7$ĥ,(
3. TACT VAGINAL
)LJXUD'HWHUPLQDUHDSUH]HQWDĠLHL SR]LĠLHLYDULHWăĠLLGHSR]LĠLHvQFD]XO
SUH]HQWDĠLHLRFFLSLWRLOLDFHVWQJLDQWHULRDUH
III. MOBILUL FETAL
acestuia prin canalul pelvi-genital.
A. CAP
Occipito-frontal = 12 cm.
Suboccipito-frontal = 11 cm.
Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm.
Sincipito-mental = 13,5 cm.
Occipito-mental = 13 cm.
Submento-bregmatic = 9,5 cm.
162
Biparietal = 9,5 cm.

Bitemporal = 8 cm.
B. TRUNCHI
Biacromial = 12 cm.
Sterno-dorsal = 9 cm.
C. PELVIS
Bitrohanterial = 9 cm.
Sacro-pubian = 6 cm.
,902',),&Ă5,35($/$%,/(
x
diferite regiuni ale uterului) devin mai frecvente;
x
coborâre) concomitent cu formarea segmentului inferior;
x
x
9)$=(/(3$5785,ğ,(,
miometrului în timpul sarcinii.
A. FAZA 0
x
x
x
x
x
B. FAZA I
uterul / colul pentru travaliu:

x
x
x
junctions);
163
x
x
x formarea segmentului inferior;
x
C. FAZA II
x
x
x
x
D. FAZA III
x
x
x
x debutul lacto-genezei;
x
9,3(5,2$'(/(1$ù7(5,,
3(5,2$'(/(
III. Expulzia anexelor fetale (capitol …);
(capitol …).
,90(&$1,608/ 1$ù7(5,,7,03,
1. ANGAJAREA
travaliului.
164
)LJXUD$QJDMDUHDGLDPHWUXOELSDULHWDOFLUFXPIHULQĠD FRUHVSXQ]ăWRDUH

GLDPHWUHORUELSDULHWDOúLVXERFFLSLWRIURQWDOODQLYHOXOVWUkPWRULL
superioare.
Manevre Leopold
Tact vaginal
perineu.
ORIENTARE
Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea
anterior) sau transvers al acesteia.

ASINCLITISM
FLEXIE
occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
2. COBORÂREA
tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un
165
)LJXUD6HPQXO)DUDEHXISHQWUXGLDJQRVWLFXOSUH]HQWDĠLHLQHDQJDMDWH
angajate / coborâte.
527$ĥ,(,17(51ą
3. DEGAJAREA
EXTENSIA
mentonului.
527$ĥ,$(;7(51ą
4. N$ù7(5($80(5,/25
166
5. N$ù7(5($5(678/8,&2538/8,
V. CARACTERISTICILE TRAVALIULUI
A. C$5$&7(5(/(',/$7$ğ,(,&2/8/8,87(5,1
)LJXUDùWHUJHUHDFROXOXLODSULPLSDUH
x
x
167
)LJXUD5HSUH]HQWDUHDJUDILFăDGLODWDĠLHL
)$=$/$7(17ą
)$=$$&7,9ą
a. ID]D GH DFFHOHUDĠLH
b. ID]D GH SDQWă PD[LPă
c. ID]DGHGHFHOHUDĠLH
B. C$5$&7(5(/(&2%25Æ5,,35(=(17$ğ,(,
(“3” sau “5” – echivalent cu centimetri), cu numere negative (de la -5 la –1, în
168
9,&21'8,7Ă
A. INTERNAREA
1. DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI
Prezentat mai sus.
$1$01(=ą
x
x
x alergii;
x
x
x
x
x sângerare.
3. EXAMEN CLINIC
x
x
- identificarea anomaliilor
-
-
- tonus uterin
x
cardiotocograf – 20 minute, ecografie – în cazuri dificile); unii autori
x
35(*ą7,5($98/9(,û,3(5,1(8/8,
169
5. EXAMENUL GENITAL
a. Examen cu valve / speculum
x identificarea de vernix sau meconium;

x pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin);
x
contact cu glandele cervicale;

x
Aspectul lichidului amniotic este apreciat prin examen direct sau (membrane
b. Tact vaginal
x
x segment inferior;
x membrane – intacte / rupte;
x
x
coborârii craniului neangajat;
x
&$/(9(12$6ą
În majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru
&/,60ą
8. EXAMENE DE LABORATOR
x
x
x
x
170
)LJXUD9DULHWăĠLOHGHSR]LĠLHvQFDGUXORUH]HQWDĠLHLRFFLSLWDOH
&21&/8=,$(;$0,1ą5,,
x
x
x
sale).
B. CONDUITA ÎN PERIOADA I $ 1$ù7(5,,; 850Ă5,5($ / DIRIJAREA

TRAVALIULUI
021,725,=$5(0$7(51ą
x
x Puls – la fiecare 1-2 ore;
x
subfebrilitate;
x Sângerare.
171
32=,ĥ,(0$7(51ą
x
x
3. MOBILIZARE
$/,0(17$ĥ,(
5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS
acidozei.
0,&ĥ,81(
021,725,=$5($)(7$/ą
parametrii – clinici, electronici, biochimici:

a. XUPăULUHD %&)
minute în sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) – interpretarea este
cu risc.
b. prelevare de sânge din scalpul fetal
sanguin fetal:
x 7,25 – continuarea travaliului;
x
a progresiunii travaliului;
x
172
c. stimularea scalpului fetal

8. MONITORIZAREA DINAMICII UTERINE
a. monitorizare
b. caracterele dinamicii uterine

x
-
travaliului.
-
9. EXAMENE VAGINALE ULTERIOARE
x
x starea membranelor;
x
10. AMNIOTOMIE
x scurtarea travaliului;
173
x
x
exercitarea unei presiunii pe fundul uterin.

&21'8,7$$&7,9ą',5,-$5($75$9$/,8/8,
a. stimularea precoce a dinamicii uterine
uter cicatricial.
x
d 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu
x Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:

-
-
b. hiperkinezia ฀-
simpaticomimetice, oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea
c. GLVWRFLDGHúWHUJHUHGLODWDĠLDFROXOXL – antispastice.
d. UXSWXUDDUWLILFLDOăDPHPEUDQHORU la 4-5 cm (pentru unii mai devreme).
4 ore.
174
C. CONDUITA ÎN PERIOADA A II-$$1$ù7(5,,;$6,67(1ğ$/$1$ù7(5(

32=,ĥ,(
x
35(*ą7,5($(;38/=,(,
x
x cearceafuri sterile (recomandate de unii) pentru paciente;
x
x abord venos;
x
x
021,725,=$5(0$7(51ą
021,725,=$5()(7$/ą
x
x
',1$0,&$87(5,1ą
x
x
x
6. EFORTURILE MATERNE EXPULZIVE
175
În timpul coborârii craniului, concomitent cu eforturile expulzive, pot fi eliminate
7. MONITORIZAREA PERINEULUI / ANESTEZIE
1%).
8. EXPULZIA FATULUI
a. expulzia capului
x
x
b. circulara de cordon
c. GH]REVWUXDUHDDVSLUDĠLDQDVRIDULQJLDQăRUDOă
de lichid amniotic / sânge.
d. expulzia umerilor
e. expulzia restului corpului fetal
sanghinolent.
9. CLAMPAREA CORDONULUI
importante pentru profilaxia anemiei feriprive.
natolog.
'85$7ą
176
x
x
D. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE
1. BENEFICII
,1',&$ĥ,,
x
x
x
x
x
x
&2175$,1',&$ĥ,,
4. MOMENT
cu consecintele tardive.
7(+1,&ą
6. EPIZIORAFIE
E. ANALGEZIA / ANESTEZIA
177
1. METODE NEFARMACOLOGICE
x
x
x
x
x masaj;
x
x
$1$/*(=,(û,6('$5(
x
minime. Butorfanolul (narcotic agonist – antagonist opiaceu) 1-2 mg poate

înlocui Meperidina cu diminuarea depresiei respiratorii neonatale.
x d d 25 mg) i.v. – efect imediat dar
x Fentanil (narcotic opioid) 10-100 mg/h sau Butorfanol 1-2 mg/h i.v.
x
x Oxid de azot (N2 2O + 50%

O2).
Sedativele
somnului (nu sunt analgezice – chiar antianalgezice).
Benzodiazepinele au efecte secundare semnificative în doze moderate / mari.
$1$/*(=,(5(*,21$/ą
178
a. LQILOWUDĠLD ORFDOă D SHULQHXOXL
b. blocul pudental – printr-un ac lung (15 cm), introdus într-un trocar, se
x
x
localizarea nervului – 3 ml;
x Tesutul retroligamentar – 3 ml;
x
&RPSOLFDĠLL
c. bloc paracervical
pentru expulzie.
Efecte secundare
d. DQDOJH]LD LQWUDWHFDOă
x &RPSOLFDĠLL
-
-
-
prea mare);
- anxietate sau disconfort;
- cefalee;
- convulsii (posibil asociate cu orbire); - rar;
- glob vezical;
-
-
-
x &RQWUDLQGLFDĠLL:
- hemoragie;
-
- coagulopatii;
-
- anomalii neurologice (pentru unii autori).
179
e. $QDOJH]LDHSLGXUDOă
Analgezia (dermatoamele T10-S5
Fowler).
x 6XEVWDQĠHXWLOL]DWH:
-
-
-
x
x &RPSOLFDĠLL:
-
-
-
- hipotensiune;
-
-
- convulsii;
-
x &RQWUDLQGLFDĠLL:
-
-
-
- ฀l);
-
9,,3(5,2$'$,,,$1$ù7(5,,'(/,95(1ğ$
'(/,95(1ğ$
membranelor
x Durata 15-30 min.
x
180
1. separarea placentei
2. expulzia
A. SEPARAREA (DEZLIPIREA PLACENTEI)

1. FIZIOLOGIE
determinând diminuarea ei. Procesul de separare începe la nivelul stratului

spongios al deciduei bazale. Decolarea începe dinspre centru spre periferie
)LJXUD'HFRODUHDSODFHQWDUăPHFDQLVPXO6FKXOW]H%DXGHORTXHúL
mecanismul Duncan
',$*1267,&8/ 6(3$5ą5,,3/$&(17$5(
x
181
expulzia placentei
x
-
-
placentei la nivelul regiunii superioare a acesteia
-
(risc hemoragic)
B. EXPULZIA PLACENTEI
1. FIZIOLOGIE
2. CLINIC
asupra cordonului.
C. C21'8,7Ӽ
x
pentru a monitoriza:
- TA, puls - la 15 min.
-
(cu acumularea sângelui în cavitate)

-
este de 300-500 ml. Orice cantitate de sânge mai mare de 500 ml este
x în timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de
obstetricale
182
9,,,3(5,2$'$,9$1$ù7(5,,/Ă8=,$,0(',$7Ă
C21'8,7Ӽ
x
- TA, puls,
-
-
posibil defect de coagulare;
x
x
x
x analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)
183
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Travaliul distocic.
CAPITOLUL 7
Travaliul Distocic
EUTOCIA presupune evolutia nasterii in parametri otimali, fara incidente sau
accidente materno-fetale.
DISTOCIA se defineste ca perturbarea mecanismului nasterii prin modificari ale
bazinului si partilor moi materne, anomalii de prezentatie, fat voluminos sau de
anomalii ale dinamicii uterine.
CLASIFICAREA DISTOCIILOR
x mecanice
- prin viciatii ale bazinului osos matern
- prin deficiente ale partilor moi materne
- prin exces de volum fetal
7RWvQDFHDVWăFDWHJRULHSRWILLQFOXVHúLSUH]HQWDĠLLOHGLVWRFLFHVDXODOLPLWă
care vor fi prezentate, separat, mai jos.
x dinamice - prin anomalii ale contractiei uterine
I. DISTOCII MECANICE
A. DISTOCII PRIN VICIATII ALE BAZINULUI OSOS MATERN
Reducerea dimensiunilor si anomaliile de forma ale bazinului osos pot perturba
evolutia travaliului, prelungind nasterea excesiv si producand traumatisme
materne si fetale sau chiar determinand imposibilitatea nasterii pe cale naturala.
1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE
x bazine viciate congenital
x viciatii ale bazinului castigate prin :
- rahitism
- morb Pott
- luxatie congenitala de sold
- sechele de poliomielita
- fracturi de bazin defectuos consolidate
2. CLASIFICAREA MORFOLOGICA A BAZINELOR OSOASE
Clasificarea lui Caldwell si Moloy imparte bazinele dupa forma lor, in special
dupa forma stramtorii superioare.
3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINICA
Clasificarea anatomo-clinica este mai utila clinicienilor. Bazinele viciate se impart
in doua mari grupe :
185
a. bazine viciate simetric – stramtate, deformate si stramtate sau deformate dar

simetric :
x bazin osos in general stramtat. Dupa dimensiunea diametrului util (DU),
bazinele pot fi:
- chirurgicale – DU < 8,5 cm
- la limita – DU intre 8,5-10,5 cm
x bazin osos turtit transversal
x bazin osos turtit anteroposterior
b. bazine viciate asimetric:
x Bazinul rahitic este stramtat si deformat prin exces de maleabilitate osoasa
in perioda de sugar si se soldeaza cu turtirea anteroposterioara. Dupa sediul
viciatiei bazinele rehitice pot fi: turtite antero-posterior, inelare, etajate
(existenta de false promontorii), canaliculare (redresarea curburii sacrate).
x Bazinul cifotic apare in cifozele pottice dorsale joase care induc lordoza
compensatorie subjacenta. Rezultatul este înpingerea promontoriului spre
posterior. Conturul stramtorii superioare este larg dar bascularea sacrului
spre anterior micsoreaza diametrele stramtorii inferioare. Bazinul prezinta
aspectul clasic „in palnie”.
x Bazinul de claudicatie este asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat si uneori
stramtat.
x Bazinul scoliotic
x Bazinul viciat postraumatic - viciatii ale micului bazin prin fracturi ce
LQWHUHVHD]DDPEHOHRDVHSXELHQHFXGHSODVDUHVLSURDVWăFRQVROLGDUH
4. DIAGNOSTIC
x Antecedentele de rahitism, cifoza, scolioza, lordoza, claudicatie atentioneaza
clinicianul asupra unor potentiale deformari ale bazinului osos.
x Examenul somato-scheletic general al gravidei - talia < 145cm se
asociaza frecvent cu micsorarea dimensiunilor bazinului osos.
x Pelvimetria externa – micsorarea diametrelor externe ale bazinului osos.
Daca diametrul bituberozitar este mai mic de 8,5cm, nasterea cu fat la
termen nu poate avea loc (bazin chirurgical).
x Rombul lui Michaelis deformat semnalizeaza bazinele asimetrice.
x Pelvimetria interna – diminuarea diametrelor interne ale bazinului.
Diametrul util a lui Pinard mai mic de 8,5cm caracterizeaza bazinul
chirurgical.
x 3HOYLJUDILD&7úL501 pot fi utilizate pentru masuratori de precizie ale
bazinului osos, dar sunt putin intrate in uzul cotidian.
5. MECANISMUL NASTERII
Mecanismul de nastere prezinta o serie de particularitati dependente de
morfologia bazinului.
a. Bazinele in general stramtate sunt caracterizate de reducerea
proportionala si simetrica a tuturor diametrelor. Craniul fetal se angajeaza
hiperflectat intr-un diametru oblic sau frecvent in diametrul transvers al stramtorii
superioare. Modificarile plastice ale craniului fetal sunt maxime: incalecarea
suturilor si fontanelelor cu 0,5cm, bosa serosangvinolenta poate atinge
dimensiuni considerabile, aspect cunoscut sub denumirea de „caput
succedaneum”.
b. Bazinele turtite antero-posterior. Craniul fetal se orienteaza si se
angajeaza in diametrul transvers al stramtorii superioare in usoara deflexie prin
186
asinclitism (de obicei anterior).

c. Bazinele turtite transversal. Angajarea are loc in dimetrele oblice, cu
craniul hiperflectat. Occiputului ii este mai favorabil spatiul oferit de sinusul sacro-
iliac decat cel conferit anterior de arcul pubian mult stramtorat. Proeminenta
spinelor sciatice jeneaza rotatia interna a occiputului din varietate posterioara
spre simfiza pubiana, urmarea fiind rotatia interna mica spre sacru. Craniul poate
ramane blocat la stramtoarea mijlocie. Degajarea este ingreunata de unghiul
subpubian micsorat (chiar in varietatile occipito-pubiene). Frecvent degajarea
craniului are loc in occipito-sacrata.
d. Bazinul “in palnie”. Angajarea si coborarea este facila dar dificultatile
apar la degajare datorita in special dimensiunilor reduse ale diametrului
bituberozitar, proeminentei anterioare a coccigelui si varfului sacrului si a
inchiderii marcate a unghiului subpubian. Degajarea in occipito-sacrata este mai
favorabila nasterii, fruntea fetala adaptandu-se mai bine ogivei pubiene inchise.
e. Bazinul oblic-ovalar (de claudicatie) permite fara dificultati majore
nasterea, cu particularitatea angajarii craniului fetal in diametrul oblic cel mai
mare.
f. Bazinul din luxatia congenitala de sold bilaterala este anteversat si
larg. Angajarea se produce in diametrele oblice sau transverse, coborarea si
degajarea are loc rapid, soldandu-se uneori cu leziuni importante de parti moi
materne.
6. PROGNOSTICUL NASTERII IN BAZINELE VICIATE
Elementele de prognostic
x Favorabile nasterii pe cale joasa :
- GLDPHWUXXWLOFP
FP
- stramtoarea superioara inelara
- bazinul oblic-ovalar
- promontoriu situat relativ jos
- prezentatia occipitala, varietati anterioare
- feti de dimensiuni nu prea mari (< 3000g)
x Nefavorabile nasterii pe cale joasa
- Diametrul util < 8,5 cm
- Diametrul bituberozitar < 8,5 cm
- Deformari importante ale excavatiei pelvine
- Promontoriu pozitionat inalt
- Alte prezentatii cu exceptia prezentatiei occipitale, varietate
DQWHULRDUă
- Fetii relativ voluminosi (> 3000g)
Distocia mecanica prin disproportie fat-bazin poate determina :
x Ruptura prematura sau precoce a membranelor
x Hiperkinezie / hipertonie uterina prin conflict mecanic care poate evolua,
daca nu se intervine adecvat, spre sindrom de preruptura uterina sau chiar
ruptura uterina.
x +LSRNLQH]LHVLDGLQDPLHXWHULQDSULQÄHSXL]DUH´XWHULQă
x Leziuni traumatice de gravitate variabila a partilor moi materne
x Suferinta fetala acuta in expulzie
187
x Traumatism fetal prin expulziile laborioase si prin manevrele obstetricale

adesea necesare (aplicatiile de forceps, degajarile in occipito-sacrata).
8. CONDUITA
a. Profilactica
x Aprecierea corecta a bazinului osos inainte de travaliu
x Anamneza profesional condusa pentru identificarea antecedentelor
patologice cu semnificatie in morfologia bazinului (rahitism, fracturi de bazin)
x Examenul ecografic al fatului pentru estimarea greutatii
x Manevre clinice de apreciere a posibilei disproportii feto-pelvine :
- Testul Muller – aprecierea prin tact vaginal a tendintei craniului fetal
(in timpul contractiei si presiunii transabdominale a fundului uterin)
de a se angaja.
- Palpeul masurator a lui Pinard – este utilizat in travaliu, pe
membrane rupte si craniu in contact cu stramtoarea superioara.
Tehnica: cu palmele in extensie, una se aplica pe simfiza pubiana si
cealalta la nivelul parietalului anterior al craniului fetal. Daca mana
aplicata pe parietalul anterior este la nivelul mainii aplicate pe pube
sau deasupra sa, se suspicioneaza o disproportie cefalo-pelvica.
b. Nasterea pe cale joasa. In conditiile unui bazin osos „limita” si a prezentatiei
occipitale se recurge la proba de travaliu, proba clinica ce apreciaza daca
angajarea craniului fetal este posibila. Proba de travaliu incepe dupa ruperea
membranelor, la o dilatatie de 4-5 cm si in conditiile unei dinamici uterine
eficiente - spontane sau corectate prin perfuzie ocitocica. Se monitorizeaza atent
travaliul, starea generala a parturientei si starea fetala. Proba este pozitiva daca
craniul se angajeaza. Proba de travaliu este considerata negativa in absenta
angajarii craniului fetal in 30-40 minute de la obtinerea dilatatiei complete. In
general, durata probei de travaliu este de 2 ore si nu se prelungeste mai mult de
4 ore. Aparitia unei alterari a starii generale a gravidei sau fatului impune
terminarea probei de travaliu si nasterea pe cale inalta.
c. Nasterea pe cale inalta este utilizata in conditiile:
x Sarcina la termen cu fat apreciat > 3500g
x Bazin chirurgical
x Bazin limita + orice alta conditie de distocie chiar minora sau alta prezentatie
decat cea occipitala
x Proba de travaliu negativa
B. DISTOCII DATORATE PARTILOR MOI MATERNE

Anomaliile morfologice si de structura ale partilor moi materne pot fi la originea
distociilor mecanice, cu perturbarea sau chiar imposibilitatea nasterii pe cale
joasa.
1. ETIOLOGIE
x Atrezii vulvo-vaginale corectate chirurgical
x Stricturi vaginale postraumatice sau postcaustice
x Inel vulvar rigid
x Septuri vaginale incomplete transversale sau incomplete / complete
longitudinale
x Condiloame vulvo-vaginale voluminoase
188
x Tumori vulvo-vaginale
x Stenoze cervicale
x Cancerul cervical
x Fibroame uterine praevia
x Tumori ovariene si extragenitale pelvine cu dispozitie praevia
x Musculatura perineala la sportivele de performanta
x Abcesul de glanda Bartholin
x Blocarea mecanismului de nastere
x Dilacerari mari de parti moi materne
x Sangerare in postpartum
3. CONDUITA
x Formatiunile vegetante voluminoase vaginale pot fi excizate, permitand astfel
nasterea pe cale joasa
x Septurile vaginale se excizeaza in expulzie
x Abcesul de glanda Bartholin se evacueaza inainte de nastere
x Epiziotomie larga in expulzie
x Nastere pe cale inalta cand obstacolele partilor moi nu pot fi inlaturate
C. DISTOCII PRIN EXCES DE VOLUM FETAL

1. CLASIFICARE
Excesul de volum fetal poate fi:
a. Global si intereseaza fatul in totalitate. Un fat voluminos este caracterizat de o
talie > 54cm, DBP > 10cm si diametru biacromial > 14cm. Este cazul fetilor cu
greutate mare la nastere:
x Feti voluminosi – greutatea la nastere > 4000g (7-8% din nou-nascuti).
x Feti giganti – greutatea la nastere > 4500 g (0,7-1,3% din nasteri).
b. Localizat si intereseaza anumite segmente ale corpului fetal, cum ar fi :
x Extremitatea cefalica – hidrocefalie (DBP > 12 cm), higroma cervicala
x Trunchiul fetal – anasarca feto-placentara, rinichi polichistici, meningocel,
laparoschizis, omfalocel.
x Pelvisul fetal – teratoame sacrococcigiene
2. ETIOLOGIE
x Multiparitate – greutatea nou-nascutilor creste cu aproximativ 300g de la o
sarcina la alta
x Sex masculin – 60% din macrosomi sunt de sexul masculin
x Factor ereditar – parintii de talie mare dau nastere la copii mari
x Diabet zaharat matern
x Obezitate materna
x Izoimunizare Rh
3. DIAGNOSTIC
x Identificarea factorilor favorizanti pentru excesul de volum fetal
x Inaltimea fundului uterin > 40cm
189
x Circumferinta abdominala > 100cm

x Morfometrie ecografica fetala cu aprecierea greutatii fetale
x Travaliu prelungit, hiperton, hiperkinetic sau din contra, cu perioade de
hipodinamie uterina prin epuizare
x $QJDMDUHGLILFLOă
x Blocarea prezentatiei in excavatia pelvina
x Distocia de umeri
x Elongatia de plex brahial, chiar paralizia sa
x Leziuni medulare grave
5. MECANISMUL DE NASTERE
Nasterea se produce ca in bazinele in general stramtate, cu mentiunea ca
dificultatile majore apar la angajarea si degajarea umerilor. Distociile de umeri
apar in 25% din nasterile cu feti mari. Lipsa de angajare a umarului anterior nu
permite degajarea craniului. Modalitati de rezolvare a distociei de umeri:
x Presiunea transabdominala suprasimfizara asupra umarului anterior asociata
cu tractiunea intensa in jos a craniului fetal si hiperflexia coapselor gravidei
pe abdomen – manevra Mac Roberts
x Fracturarea ambelor clavicule
x Salvarea pe cale abdominala Zavanelli – se reintroduce craniul fetal in
cavitatea uterina si se extrage fatul prin operatie cezariana (eroic).
6. CONDUITA
x Aprecierea corecta a volumului fetal
x Nastere pe cale inalta daca :
- Fat apreciat > 4500g
- Proba de travaliu negativa
- Viciatii de bazin, chiar minore
- Hidrocefalie minima corectabila chirurgical
x Nastere pe cale vaginala:
- Bazin eutocic
- Proba de travaliu pozitiva
- Exces de volum fetal localizat, caracteristic fetilor malformati. Se reduc
dimensiunile fetale prin perforatii ale craniului (hidrocefalie), cranioclazie,
evacuarea ascitei fetale, embriotomie.
II. DISTOCII DINAMICE

A. D(),1,ğ,(
Distociile dinamice se definesc ca anomalii in evolutia travaliului, secundare unor
tulburari ale activitatii contractile uterine. Orice modificare a parametrilor
contractiilor uterine (CU) - frecventa, intensitate, durata, tonus uterin - poate
influenta evolutia travaliului, incetinind progresia sa pana la oprirea completa sau
accelerand anormal travaliul.
190
B. C2175$&ğ,$87(5,1Ă3$72/2*,&Ă
3DUDPHWULLFRQWUDFWLHLXWHULQHIL]LRORJLFHVXQWSUH]HQWDĠLvQFDSLWROXOSUHFHGHQW
Anomalii de frecventa, durata si intensitate a contractiilor uterine:
x Hipokineziile uterine IUHFYHQĠă &8 PLQ LQWHQVLWDWH PP+J VL
durata < 25 secunde.
x Hiperkineziile uterine: 6-10 CU/10 min. (hiperkinezia de frecventa);
intensitate > 50 mmHg (hiperkinezia de intensitate).
x Hipotonia uterina: tonusul uterin < 10 mmHg
x Hipertonia uterina: tonus uterin de baza > 20 mmHg. Este o anomalie
frecvent intalnita, fie simpla (in polihidramnios) fie asociata cu hiperkinezia (in
sindromul de preruptura uterina Bandl-Frommel), pana la forma extrema de
tetanie uterina, in care tonusul este constant > 35 mmHg (DPPNI / apoplexia
utero-placentara). In uterul tetanizat, de consistenta lemnoasa, contractiile
uterine lente, de intensitate mica, nu pot fi diferentiate clinic de perioadele de
relaxare, iar travaliul devine hiperalgic si ineficient.
x Distocia prin inele de contractie Demelin - tulburare de contractilitate
XWHULQD SDUWLFXODUă GHWHUPLQDWD GH XQGH FRQWUDFWLOH LQHODUH ORFDOL]DWH OD
nivelul zonelor neregulate ale ovoidului fetal (gat, membre).
C. ETIOLOGIE
x Malformatiile uterine : uter bicorn, unicorn, cordiform sau septat
x Mare multiparitate
x Fibromatoza uterina
x Deficiente hormonale estro-progesteronice sau ocitocice
x Distocii mecanice
x Polihidramnios
x Sarcina multipla
x Tumori praevia
x Prezentatii distocice : frontala, asezarea transversa
x Anestezia de conducere
x Medicatie sedativa in exces
x Ocitocice administrate nejustificat
D. FIZIOPATOLOGIE
Pentru aprecierea corecta a distociilor dinamice este important de definit corect o
serie de notiuni de fiziologie a travaliului eutocic (prezentate în capitolul
precedent).
Clasificarea distociile de dinamica conform parametrilor partogramei Friedman
HVWHSUH]HQWDWăvQFRQWLQXDUH
1. PRELUNGIREA FAZEI DE LATENTA
Durata acestei faze depaseste limita maxima (20h la primipare si 14h la
multipare). Una dintre cauzele comune este utilizarea excesiva de sedative.
Daca membranele sunt intacte si lipseste o patologie a sarcinii (suferinta fetala
cronica, sarcina depasita cronologic) prognosticul matern si fetal este bun.
a. Dignosticul diferential se impune cu :
191
x Falsul travaliu – contractiile uterine sunt abolite de administratrea unui

sedativ (diazepam, ciclobarbital) sau antispastic. Nu exista modificari
cervicale.
x Oprirea secundara a dilatatiei – dilatatia orificiului uterin ramane
nemodificata si contractiile uterine sunt rare si nesistematizate.
b. Conduita – stimularea contractilitatii uterine prin administrare de calciu
gluconic iv., ulei de ricin po., sau ocitocice (mai ales daca membranele sunt
rupte).
2. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE
Viteza de dilatatie este inferioara parametrilor normali. Este necesara corectia
contractilitatii uterine prin administrare de ocitocice.
3. OPRIREA SECUNDARA A DILATATIEI
Este cea mai frecventa distocie dinamica, in care progresiunea dilatatiei este
stopata cel putin 2h. Dupa excluderea disproportiei feto-pelvine se stimuleaza
contractilitatea uterina prin perfuzie ocitocica. Necorectarea distociei dupa 3h de
dinamica uterina eficienta impune terminarea nasterii prin operatie cezariana.
4. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERATIE
Prelungirea > 3h la primipare si > 1h la multipare. Anomalia semnalizeaza de
obicei o disproportie feto-pelvina. In prezenta disproportiei feto-pelvine nasterea
va fi terminata prin operatie cezariana.
5. ANOMALII DE COBORARE
Angajarea si coborarea prezentatiei are loc in faza de panta maxima a dilatatiei.
Daca la dilatatie completa prezentatia nu este angajata sau nu incepe sa
FRERDUH LQ FRQGLWLLOH XQHL FRQWUDFWLOLWDWL XWHULQH RSWLPH HVWH GH OXDWă LQ FDOFXO
disproportia feto-pelvina si terminarea nasterii prin operatie cezariana. Oprirea
secundara a coborarii prezentatiei se soldeaza prin aplicatii de forceps in
prezentatiile occipitale sau manevre de extractie a fatului in prezentatiile
pelviene.
6. NASTEREA PRECIPITATA
Progresia excesiv de rapida a dilatatiei (> 4-5 cm/h la primipare si > 8-10 cm/h la
multipare). Etiologia este necunoscuta. Diagosticul este de regula retrospectiv.
Riscurile fetale (suferinta fetala) si materne (delabrari mari de parti moi) impun
monitorizare atenta fetala si materna. Tratamentul tocolitic se impune de urgenta.
III. PREZENTATII DEFLECTATE

A. PREZENTATIA FACIALA
1. DEFINITIE
Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul
fiind in contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este
mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul
submentobregmatic, de 9,5 cm.
192
2. INCIDENTA
x 0,25-0,30%
3. ETIOLOGIE
(VWHFRPXQăWXWXURUSUH]HQWDWLLORUGHIOHFWDWH
a. Cauze fetale
x Anencefalie
x Tiromegalie congenitala
x Higroma chistica
x Encefalocel
x Fat voluminos
x Hidrocefalie
x Nastere premarura
b. Cauze anexiale
x Placenta jos inserata
x Polihidramnios
x Cordon scurt
c. Cauze materne
x Bazin distocic
x Multiparitate
x Tumori praevia
4. MECANISMUL DE NASTERE
x Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic intr-un
diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang.
x Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior
obligatoriu. Rotatia mentonului spre sacrul matern aduce in aria stramtorii
superioare diametrul sincipito-presternal de 15 cm, care, in absenta
desolidarizarii craniului de torace, blocheaza nasterea. Rotatia anterioara
permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si
prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest
diametru mare.
x Degajarea craniului are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata,
fruntea, parietalele si occciputul.
x Nasterea umerilor urmeaza mecanismul descris la nasterea in prezentatie
occipitala.
x Lipsa de angajare a craniului fetal
x Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si
sindrom de preruptura uterina
x Ruptura uterina
x Deformari importante ale craniului fetal
x Dilaceratii de diverse grade ale canalului moale matern
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
193
x Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana.

Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier – palparea la nivelul
segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub
numele de semnul „loviturii de secure”.
x Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea
spatelui fetal.
x Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului
uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se
palpeaza marea fontanela.
b. Paraclinic
x Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale
c. Diagnostic diferential
x Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la
nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
x Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in
prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.
7. CONDUITA
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei
si fatului in conditiile urmatoare:
x Bazin eutocic
x Fat apreciat nu prea mare
x 5RWDWLDLQDOWDDQWHULRDUăDPHQWRQXOXL
x Absenta suferintei fetale
b. Nastere pe cale inalta
x Rotatia posterioara a mentonului
x Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat
8. PROGNOSTIC
x 0DWHUQ±EXQ(VWHvQVăRQDVWHUHODOLPLWDGLVWRFLFXOXLúLSRDWHILODRULJLQHD
rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi.
x Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata
GHFHDFRUHVSXQ]ăWRDUHQDVWHULLLQSUH]HQWDWLDRFFLSLWDOD
B. PREZENTATIA FRONTALA
1. DEFINITIE
3UH]HQWDWLDIURQWDODHVWHRSUH]HQWDWLHSDUWLDOGHIOHFWDWăLQFDUHFUDQLXOSUH]LQWD
in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal.
Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
2. INCIDENTA
x 0,05% din nasteri
3. ETIOLOGIE
x comuna cu toate prezentatiile deflectate
194
4. MECANISM DE NASTERE
x Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind
considerata prezentatie distocica.
x Sindrom de preruptura / ruptura uterina
x Prolabarea de cordon
x Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTIC
x Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
x Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui
fetal.
x Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane
rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul.
x Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca
diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential
x Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul
x Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma
x Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela
7. CONDUITA
x Nastere prin operatie cezariana
C. PREZENTATIA BREGMATICA
1. DEFINITIE
3UH]HQWDWLDEUHJPDWLFDHVWHRYDULDQWDGHSUH]HQWDWLHGHIOHFWDWDSDUWLDOIOHFWDWă
in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta,
fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala.
Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.
2. INCIDENTA
x 0,03% din nasteri
3. ETIOLOGIE
x Comuna prezentatiilor deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
x Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la
nivelul craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare. Craniul
fetal capata forma cilindrica, asa numitul „craniu in turn”.
x Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei.
x Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub
marginea inferioara a simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul
urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei.
x Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.
195
x Travaliu prelungit cu epuizare materna
x Distocii dinamice
x Leziuni ale canalului moale matern
x Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
x Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
x La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul
simultan in segmentul inferior.
x Tact vaginal – in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt
palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului.
x Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.
b. Paraclinic
x Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
prezentatia faciala - se palpeaza metonul
prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.
7. CONDUITA
x Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri.
x Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal,
aparitia semnelor de suferinta fetala acuta.
8. PROGNOSTIC
x Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere
x Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.
IV. PREZENTATIA PELVIANA

3UH]HQWDĠLDSHOYLDQăHVWHFRQVLGHUDWăRDGHYăUDWăÄSLDWUăGHLQFHUFDUH´vQOXPHD
REVWHWULFLLPDLDOHVvQFHHDFHSULYHúWHFRQGXLWDODQDúWHUH
ÌQPRGRELúQXLWSUH]HQWDĠLDSHOYLDQăHVWHFRQVLGHUDWăRSUH]HQWDĠLHHXWRFLFăGDU
GDWRULWă ED]HORU IL]LRSDWRORJLFH FDUH H[SOLFă GHWHUPLQLVPXO DFHVWHLD úL D
incidentelor / accidentelor care pot interveni pe parcursul travaliului, marea
PDMRULWDWHDREVWHWULFLHQLORURLQFDGUHD]ăODOLPLWDGLQWUHHXWRFLFúLGLVWRFLF6WXGLL
FRPSOH[HSULYLQGLPSRUWDQĠDFDX]HORUGHWHUPLQDQWHúLSRWHQĠLDOXOSDWRJHQLFFDUH
JUHYHD]ă QDúWHUHD vQ SUH]HQWDĠLD SHOYLDQă MXVWLILFă SH EXQă GUHSWDWH FRQFHSĠLD
DQXPLWRUDXWRULFHFRQVLGHUăSUH]HQWDĠLDSHOYLDQăFDRSUH]HQWDĠLHGLVWRFLFă
A. '(),1,ğ,(
3UH]HQWDĠLD SHOYLDQă VH GHILQHúWH FD SUH]HQWDĠLD vQ FDUH IăWXO LD FRQWDFW FX
VWUkPWRDUHD VXSHULRDUă VH DQJDMHD]ă FRERDUă VH GHJDMă FX SHOYLVXO úL
membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.
196
B. CLASIFICARE
x 3ULPLWLYăFkQGDúH]DUHDLQLĠLDODQDWXUDOăDIăWXOXLVHFRQWLQXăúLGXSăOXQDD
9,,DGHJHVWDĠLHSkQăLQPRPHQWXOILQDODOQDúWHULL
x 6HFXQGDUă FkQG GLQWUR SR]LĠLH REOLFă SULQ YHUWLFDOL]DUH SROXO SHOYLDQ DO
IăWXOXLLDFRQWDFWFXVWUkPWRDUHDVXSHULRDUă
C. INCIDENTA
3UH]HQWDĠLDSHOYLDQăDUHvQPHGLHRLQFLGHQĠăGHGLQWRWDOXOQDúWHULORU
úLDSUR[LPDWLYvQUDSRUWFXSUH]HQWDĠLDFUDQLDQă
D. FORME CLINICE
x 3UH]HQWDĠLD SHOYLDQă FRPSOHWă SHOYLVXO IHWDO HVWH vQVRĠLW OD QLYHOXO DULHL
strâmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe
FRDSVH LDU FRDSVHOH SH DEGRPHQ )UHFYHQW DFHDVWă IRUPă FOLQLFă VH
vQWkOQHúWHODPXOWLSDUH(VWHLQWkOQLWăvQGLQWRWDOXOSUH]HQWDĠLLORUSHOYLHQH
'LDPHWUXOGHDQJDMDUHvQSUH]HQWDĠLDSHOYLDQăFRPSOHWăHVWHGLDPHWUXOVDFUR
pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm.
x 3UH]HQWDĠLDSHOYLDQăGHFRPSOHWă - membrele pelvine sunt flectate înaintea
SODQXOXL YHQWUDO DO FRUSXOXL IHWDO ÄvQ DWHOă´ $FHDVWă IRUPă FOLQLFă HVWH
PDMRULWDUăvQFDGUXOSUH]HQWDĠLLORUSHOYLHQHUHSUH]HQWkQGDSUR[LPDWLYGLQ
acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm.
Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare
deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm). Variante de prezentatie pelviana
decompleta, inalnite doar in sarcinile mici:
- SUH]HQWDĠLD SHOYLDQă Ämodul genunchilor” în care numai gambele
sunt flectate pe coapse, în aria strâmtorii superioare prezentându-se
genunchii.
- 3UH]HQWDĠLDSHOYLDQăÄmodul picioarelor´vQFDUHIăWXOVWăvQSLFLRDUH
vQFDYLWDWHDXWHULQă(VWHFXQRVFXWăúLFDSUH]HQWDĠLDSRGDOLFă
E. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE
3UH]HQWDĠLD SHOYLDQă HVWH UHFXQRVFXWă FD ILLQG UH]XOWDWXO EORFăULL culbutei -
PLúFDUHGHURWDĠLHSHFDUHIăWXORH[HFXWăLQWUDXWHULQvQPRGIL]LRORJLFvQOXQLOH9,
9,, GH JHVWDĠLH $FHDVWă PLúFDUH GHYLQH QHFHVDUă GDWRULWă GLVFUHSDQĠHL GLQWUH
FRQĠLQXW úL FRQĠLQăWRU 'DFă vQ SULPHOH OXQL GH JHVĠDĠLH SDUWHD FHD PDL
YROXPLQRDVă IHWDOă HVWH H[WUHPLWDWHD FHIDOLFă FDUH RFXSă SDUWHD FHD PDL
vQFăSăWRDUH D XWHUXOXL UHVSHFWLY IXQGXO XWHULQ vQ XOWLPXO WULPHVWUX GH VDUFLQă
SDUWHD FHD PDL YROXPLQRDVă GHYLQH SHOYLVXO IHWDO &RQIRUP OHJLL OXL 3$-27 VDX
OHJHD DFRPRGăULL VXSUDIHĠHORU SHOYLVXO ODRODOWă FX PHPEUHOH SHOYLQH GHYHQLWH
YLJXURDVHúLDFWLYHDXQHYRLHGHXQVSDĠLXPDLPDUH
2ULFH IDFWRU FDUH MHQHD]ă VDX LPSLHGLFă FXOEXWD HVWH XQ IDFWRU HWLRORJLF vQ
DSDULĠLDSUH]HQWDĠLHLSHOYLHQH
1. CAUZE MATERNE
x Factori uterini:
- 0DOIRUPDĠLLXWHUGLGHOIFRUGLIRUPVXEVHSWDW
- Tumori (fibromiom)
197
- Utere hipoplazice
- +LSRWRQLDSHUHĠLORUXWHULQLPXOWLSDULWDWH
x Tumori abdomino-pelvine voluminoase
x Bazine viciateUDKLWLFGHúFKLRSăWDUH
2. CAUZE ANEXIALE
x 9DULDĠLLDOHFDQWLWăĠLLGHOLFKLGDPQLRWLFSROLKLGUDPQLRVROLJRKLGUDPQLRV
x Anomalii de cordon ombilical (scurt primitiv sau scurt secundar - prin
circulare în jurul segmentelor fetale)
x ,QVHUĠLDMRDVăDSODFHQWHL
3. CAUZE FETALE
x Prematuritate
x 0DOIRUPDĠLLIHWDOHKLGURFHIDOLDDQHQFHIDOLD
x 7XPRULORFDOL]DWHODH[WUHPLWDWHDFHIDOLFăIHWDOăKLJURPDFHUYLFDOăPHQLQJR
encefalocel)
x 6DUFLQDPXOWLSOă
x Macrosomie
x )ăWPRUW
F. MECANISMUL 1$ù7(5,,
1DúWHUHD vQ SUH]HQWDĠLD SHOYLDQă SUHVXSXQH QDúWHUL VXFFHVLYH QDúWHUHD
SHOYLVXOXLQDúWHUHDXPHULORUúLQDúWHUHDFDSXOXLGLQXUPă)LHFDUHGLQWUHDFHVWH
QDúWHULFRPSRUWăWUHLWLPSLúLDQXPHDQJDMDUHDFRERUkUHDúLGHJDMDUHD
1$û7(5($3(/9,68/8,)(7$/
x Angajarea'HúLvQSUH]HQWDĠLDSHOYLDQăFRPSOHWăGLDPHWUXOGHDQJDMDUHHVWH
cel sacro-pretibial (12-13,5 cm) iar în prezentatia pelviana decompleta
diametrul bitrohanterian (9,5 cm), în interes didactic, vom considera
diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana,
indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare din
diametrele oblice ale stramtorii superioare.
x Coborârea ,Q WLPSXO FRERUkULL VH UHDOL]HD]D URWDĠLD FDUH DGXFH GLDPHWUXO
bitrohanterian în diametrul antero-posterior al bazinului.
x Degajarea pelvisului ùROGXO DQWHULRU VH GHJDMă úL FRDSVD DQWHULRDUă LD
SXQFW IL[ VXE VLPIL]D SXELDQă 'HJDMDUHD úROGXOXL SRVWHULRU QHFHVLWă R
PLúFDUHGHODWHURIOH[LXQHDWUXQFKLXOXLIHWDOvQMXUXOVLPIL]HLSXELHQH
1$û7(5($80(5,/25
x Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial
vQ DFHODúL GLDPHWUX REOLF FD úL GLDPHWUXO ELWURKDQWHULDQ EUDĠHOH UăPkQkQG
flectate pe trunchi.
x Coborârea 'LDPHWUXO ELDFURPLDO URWHD]ă vQ H[FDYDĠLH SkQă VH GLVSXQH vQ
GLDPHWUXODQWHURSRVWHULRU DOED]LQXOXLPDWHUQúLXQHRULvQFHOWUDQVYHUVFX
spatele anterior.
x Degajarea 'DFă PHPEUHOH VXSHULRDUH DX UăPDV IOHFWDWH SH WRUDFH XPHULL
VH GHJDMă IăUă GLILFXOWDWH 8PăUXO DQWHULRU VH GHJDMă SULPXO LD SXQFW GH
VSULMLQ VXE VLPIL]D SXELDQă úL XPDUXO SRVWHULRU VH GHJDMă XUPăULQG FXUEXUD
VDFUDWă0HPEUHOHVXSHULRDUHVHGHJDMăRGDWăFXXPHULL
198
1$û7(5($&$38/8,',1850ą
x Angajarea&DSXOGLQ XUPăVROLGDUFX XPHULLGLQFDX]DOXQJLPLLGHFPD
JkWXOXL IHWDO VH DQJDMHD]ă VLPXOWDQ FX GHJDMDUHD XPHULORU (VWH DEVROXW
QHFHVDUăDWLWXGLQHDGHIOH[LHDFDSXOXLFDUHDVWIHODGXFHvQGLDPHWUXOREOLFDO
bazinului, contralateral celui în care s-a angajat diametrul biacromial,
diametrul suboccipito-bregmatic.
x Coborârea ,Q WLPSXO FRERUkULL FUDQLXO IOHFWDW URWHD]ă DVWIHO vQFkW OD ILQDO
diametrul suboccipito-bregmatic este orientat în diametrul anteroposterior al
bazinului, cu occiputul anterior.
x Degajarea 6XERFFLSXWXO LD SXQFW IL[ VXE VLPIL]D SXELDQă LDU GHJDMDUHD VH
IDFHvQRFFLSLWRSXELDQă6HGHJDMăVXFFHVLYPHQWRQXOJXUDQDVXOIUXQWHD
SDULHWDOHOHúLvQILQDORFFLSXWXOFUDQLXOXLIOHFWDW
G. EVOLUTIE / COMPLICATII
Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului. In cursul travaliului si
nasterii pot apare :
x Ruptura prematura de membrane
x Distocii de dinamica
x Prolabare de cordon
x Ridicarea bratelor deasupra capului – distocia umerilor
x Rotatie paradoxala a spatelui fetal (occiputul roteaza posterior)
x Leziuni ale canalului moale matern
x Prematuritate fetala
x Leziuni nervoase fetale
x Elongatii / paralizii ale plexurilor brahiale
H. DIAGNOSTIC
x VHQ]DĠLHGHSUHVLXQHDSăVDUHJUHXWDWHMHQăVDXFKLDUGXUHUHvQHSLJDVWUXúL
hipocondrul drept
x Palpare 0DQHYUHOH /(232/' IRUPDĠLXQH WXPRUDOă YROXPLQRDVă FRQWXU
QHUHJXODW FRQVLVWHQWă PDL UHGXVă GHSUHVLELOă úL FDUH QX EDORWHD]ă SROXO
IHWDO SHOYLQ ORFDOL]DW LQ VHJPHQWXO LQIHULRU SROXO IHWDO FHIDOLF IRUPDĠLXQH
GXUă UHJXODWă QHGHSUHVLELOă úL FDUH EDORWHD]ă ORFDOL]DW LQ IXQGXO XWHULQ ÌQ
IODQFXULOHDEGRPLQDOHSRWILGHFHODWHSăUWLPLFLIHWDOHVDXVSDWHOHIHWDO
x $XVFXOWDĠLH )RFDUXO GH DXVFXOWDĠLH PD[LPă D %&) VH DIOă ORFDOL]DW
paraombilical drept sau stâng, de partea spatelui fetal.
x ,QVSHFĠLH'XSăUXSHUHDPHPEUDQHORUHOLPLQDUHDGHPHFRQLXSRDWHVXJHUD
RSUH]HQWDĠLHSHOYLDQă
x 7XúHX YDJLQDO. Frecvent datele furnizate la tactul vaginal sunt dificil
LQWHUSUHWDELOH vQ DPEHOH IRUPH FOLQLFH GH SUH]HQWDĠLH SHOYLDQă 6H SDOSHD]D
IHVHOH FUHDVWD VDFUDWă VDQĠXO LQWHUIHVLHU DQXVXO SHOYLDQD GHFRPSOHWD úL
plantele fetale (pelviana completa). Palparea sacrului fetal stabileste pozitia
si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene.
199
2. PARACLINIC
x ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate
evidentia deflexiunea primitiva a craniului fetal.
x UDGLRJUDILDGHVDUFLQăvQWULPHVWUXO,,,UDUXWLOL]DWDDFWXDO
x 3UH]HQWDĠLD RFFLSLWDOă cu prolabarea de membru superior (în segmentul
LQIHULRU VH JăVHúWH FUDQLXO úL XQ PHPEUX VXSHULRU H[WHUPLWăĠLOH GHJHWHORU
VXQW LQHJDOH SROLFHOH HVWH RSR]DELO úL QX SRDWH IL GHFHODW XQJKLXO GH al
o
SODQWHLFXJDPED(FRJUDILDWUDQúHD]ăGLDJQRVWLFXO
x 3UH]HQWDĠLDIDFLDOăGLQFDX]DPRGLILFăULORUSODVWLFHPDUFDWHDGLILFXOWăĠLORU
GDWRUDWH WXVHXOXL YDJLQDO HIHFWXDW SH R GLODWDĠLH QHFRQYHQDELOă VH SRW FUHD
FRQIX]LL vQ GLIHUHQĠLHUHD QDVXOXL GH SLUDPLGD VDFUDWă REUDMLORU GH IHVH JXUD
GHDQXVFDUHQXSUH]LQWăDUFDGHGHQWDUHúLDUHWRQXVVILQFWHULDQ(FRJUDILD
stabileste diagnosticul.
x 3UH]HQWDĠLD IURQWDOă - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii
PHWRSLFHúLDPDULLIRQWDQHOH
x $úH]DUHD WUDQVYHUVă - axul mare al uterului în sens transversal, palparea
SROLORU IHWDOL vQ IODQFXUL úL OLSVD GH DERUGDUH D SHOYLVXOXL IHWDO OD WXúHX
identificarea caracterelor mâinii în cazul transversei neglijate.
I. CONDUITA
1. NASTEREA PRIN OPERATIE CEZARIANA DE LA DEBUTUL
TRAVALIULUI
(VWHGLFWDWăGHDVRFLHUHDXQRUFRQGLĠLLSRWHQĠLDOGLVWRFLFHFD
x %D]LQHPLFLVDXPRGHUDWVWUkPWDWHFXIHĠLQRUPRSRQGHUDOL
x )HĠL YROXPLQRúL JUHXWDWH DSUHFLDWă ! J FKLDU vQ FRQGLĠLLOH XQXL ED]LQ
eutocic.
x Uter cicatricial.
x 3ULPLSDUDvQYkUVWă!DQL
x 6DUFLQDREĠLQXWăSULQWUDWDPHQWHSHQWUXLQIHUWLOLWDWH
x Placenta praevia
x Tumori praevia
x Disgravidii majore
x Izoimunizare
x 'HIOH[LXQHSULPLWLYăDFUDQLXOXLGLDJQRVWLFDWăUDGLRORJLFVDXHFRJUDILF
x Membrane rupte prematur
1$û7(5(3(&$/(-2$6$
'DFă OD GHEXWXO WUDYDOLXOXL ELODQĠXO REVWHWULFDO HVWH VDWLVIăFăWRU VH WHQWHD]ă
QDúWHUHD SH FDOH MRDVă &HOH PDL LPSRUWDQWH HOHPHQWH FDUH VWDX OD DGRSWDUHD
acestei atitudini sunt:
x Bazin eutocic
x )ăWDSUHFLDWvQWUHJ
x /LSVDRULFăUXLIDFWRUVXSUDDGăXJDWSRWHQĠLDOGLVWRFLF
a. În SHULRGDGHGLODWDĠLH
x XUPăULUHDGLQDPLFLLXWHULQHVLFRUHFWLDHL
x SURJUHVLXQHDGLODWDĠLHL
200
x VLWXDĠLDSUH]HQWDĠLHL
x PHQĠLQHUHD PHPEUDQHORU DPQLRWLFH intacte SkQă OD GLODWDĠLH FRPSOHWă
GDFă HVWH SRVLELO 'DFă VXUYLQH UXSWXUD PHPEUDQHORU HVWH LPSRUWDQW GH
YHULILFDWSULQH[DPHQYDJLQDODWHQWOLSVDSURODEăULLFRUGRQXOXLRPELOLFDO
x Monitorizarea BCF
b. In perioada de expulzie
x 6HUXSPHPEUDQHOHFkQGGLODWDĠLDHVWHFRPSOHWă
x (VWH REOLJDWRULH LQVWDODUHD vQ DFHDVWă SHULRDGă D SHUIX]LHL RFLWRFLFH
SHQWUXDHYLWDRULFHJROGHFRQWUDFĠLHIRDUWHSHULFXORVSHQWUXIăWPDLDOHVOD
QDúWHUHDFDSXOXLGLQXUPă
x %XQăFRRUGRQDUHDHIRUWXULORUH[SXO]LYH
x Epiziotomie obligatorie la degajarea fesei posterioare.
x ([SXO]LD FDSXOXL GLQ XUPă UăPkQH PRPHQWXO FHO PDL GHOLFDW DO QDúWHULL vQ
SHOYLDQă 6H XWLOL]HD]D PDQHYUD %UDFKW FkQG XQJKLXO LQIHULRU DO RPRSODĠLORU
VHH[WHULRUL]HD]ăODYXOYăIăWXOVHDSXFăFXDPEHOHPkLQLFXSROLFHOHSHIDĠD
SRVWHULRDUăDFRDSVHORUIOHFWDWHSHDEGRPHQLDUFHOHODOWHGHJHWHSHUHJLXQHD
VDFUDWă 3HOYLVXO VH ULGLFă úL VH UăVWRDUQă FRSLOXO SH DEGRPHQXO PDWHUQ
VSDWHOH SLYRWkQG vQ MXUXO VLPIL]HL SXELHQH 8PHULL VH GHJDMă LQ GLDPHWUXO
transvers iar capul în diametrul antero-psterior.
Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia
pelviana :
1. Manevra Mauriceau este indicata cand degajarea craniului din urma
LQWDPSLQD GLILFXOWDWL SUHVLXQHD WUDQVDEGRPLQDOă PHQĠLQH IOH[LD FDSXOXL úL
IDFLOLWHD]ă SDWUXQGHUHD PkLQLL vQ H[FDYDĠLH ÌQ WLPS FH PkQD SăWUXQVă vQ
YDJLQ PHQĠLQH IăWXO FăODUH LQGH[XO úL PHGLXVXO LQWURGXVH vQ JXUD FRSLOXOXL
DSDVă SH ED]D OLPELL SHQWUX D IOHFWD FUDQLXO ,QGH[XO úL PHGLXVXO FHOHLODOWH
PkLQLVHSODVHD]ăvQIXUFăSHXPHULLIHWDOL&DSXOVHRULHQWHD]ăFXGLDPHWUXO
suboccipitobregmatic în diametrul antero-posterior al bazinului, aducând
RFFLSXWXO DQWHULRU 'HJDMDUHD FDSXOXL VH UHDOL]HD]ă SURJUHVLY UHDOL]kQG
ULGLFDUHDIăWXOXLSHDQWHEUDĠXORSHUDWRUXOXLvQMXUXOVLPIL]HL
2. Manevra Pajot, Muller, Lovset – indicate in distociile de umeri
3. Mica extractie – pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina
J. PROGNOSTIC
1. MATERN
x 0RUWDOLWDWHPDWHQăHVWHDVWă]LDSURDSHQXOă
x 0RUELGLWDWHDHVWHPDLPDUHvQSUH]HQWDĠLLOHSHOYLHQHvQUDSRUWFXFHOH
FUDQLHQH/H]LXQLOHWUDXPDWLFHVXQWFHOHPDLIUHFYHQWHUXSWXULGHSăUĠLPRL
XUPDWH GH FRPSOLFDĠLL LQIHFĠLRDVH vQ SRVWSDUWXP SULQ UXSWXUD SUHFRFH D
PHPEUDQHORUQXPăUXOPDUHGHWXúHXULYDJLQDOHLQWHUYHQĠLL
2. FETAL
x 0RUWDOLWDWHDIHWDOăUăPkQHULGLFDWăvQSUH]HQWDĠLDSHOYLDQă
x 0RUELGLWDWHD IHWDOă vQ SUH]HQWDĠLD SHOYLDQă HVWH GH úL HVWH GDWă GH
DIHFĠLXQLQHXURORJLFHVHFKHOHGHKHPRUDJLLFHUHEURPHQLQJHHúLHORQJDĠLLGH
plexuri nervoase), retard psiho-intelectual, paralizii de plex brahial,
SDUDSOHJLHVSDVPRGLFăIUDFWXULúLOX[DĠLLDOHPHPEUHORU
201
V. PREZENTATIA UMERALA
A. DEFINITIE
3UH]HQWDĠLD XPHUDOă VDX DúH]DUHD WUDQVYHUVă D IăWXOXL HVWH FDUDFWHUL]DWă GH
SUH]HQĠD vQ DULD VWUkPWRULL VXSHULRDUH D XPăUXOXL VL WRUDFHOXL IHWDO $[XO
ORQJLWXGLQDO DO IăWXOXL HVWH GLVSXV SHUSHQGLFXODU SH D[XO FRORDQHL YHUWHEUDOH
PDWHUQH $VH]DUHD REOLFă VH FDUDFWHUL]HD]ă SULQ REOLFLWDWHD D[XOXL ORQJLWXGLQDO
IHWDO IDĠă GH D[XO FRORDQHL YHUWHEUDOH PDWHUQH 3XQFWXO GH UHSHU DO SUH]HQWDĠLHL
HVWHDFURPLRQXOIHWDO6XQWGHILQLWHSDWUXYDULHWDĠLGHSR]LĠLH
x $FURPLRLOLDFă GUHDSWă D XPăUXOXL GUHSW FHIDORLOLDFă GUHDSWă
GRUVRSRVWHULRDUă
x $FURPLRLOLDFă GUHDSWă D XPăUXOXL VWkQJ FHIDORLOLDFă GUHDSWă
GRUVRDQWHULRDUă
x $FURPLRLOLDFă VWkQJă D XPăUXOXL GUHSW FHIDORLOLDFă VWkQJD
GRUVRDQWHULRDUă
x $FURPLRLOLDFă VWkQJă D XPăUXOXL VWkQJ FHIDORLOLDFă VWDQJă
GRUVRSRVWHULRDUă
3UH]HQWDĠLDXPHUDOăQXDUHGLDPHWUXGHDQJDMDUH
B. INCIDENTA
x 0.3-0.5% din sarcinile la termen
x ,QFLGHQĠDHVWHPDLPDUHFXFkWYkUVWDGHJHVWDĠLHDVDUFLQLLHVWHPDLPLFD
x ,QFLGHQĠDPD[LPăHVWHOD6$
C. ETIOLOGIE
1. CAUZE MATERNE
x 0DOIRUPDĠLLXWHULQHXWHUXQLFRUQFRUGLIRUPVHSWDW
x Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior
x Tumori anexiale voluminoase
x Bazinele distocice
2. CAUZE ANEXIALE
x 3ODFHQWDMRVLQVHUDWă
x Cordon scurt
x 5XSWXUDSUHPDWXUăDPHPEUDQHORU
x Polihidramnios
x Oligohidramnios
3. CAUZE FETALE
x Anencefalie
x Hidrocefalie
x Higroma cervicala
x Hidrops fetal
x Omfalocel si laparoschizis
x Spina bifida
202
x Sarcina gemelara
x Macrosomie
D. FIZIOPATOLOGIE
x 2ULFDUH GLQWUH FDX]HOH HQXQĠDWH DQWHULRU SRW LQWHUIHUD FXOEXWD IHWDOă DYkQG
GUHSWHIHFWEORFDUHDIăWXOXLLQDúH]DUHWUDQVYHUVăVDXREOLFă
E. MECANISM DE NASTERE
x )ăWXO OD WHUPHQ QX VH SRDWH QDúWH SH FDOH MRDVă LQ FD]XO DúH]ăULL
WUDQVYHUVH±SUH]HQWDĠLHGLVWRFLFăIăUăPHFDQLVPGHQDúWHUH
x $SDULĠLD FRQWUDFĠLLORU XWHULQH SRDWH GHWHUPLQD YHUWLFDOL]DUHD SUH]HQWDĠLHL PDL
DOHVvQFD]XOPDULORUPXOWLSDUHúLDDúH]DULORUREOLFH
x )HĠLLPLFLDYRUWRQLLVLIHĠLLPRUĠLPDFHUDĠLDXPHFDQLVPGHQDúWHUHSDUWLFXODU
SHQWUXFăGLPHQVLXQLOHUHGXVHSHUPLWQDúWHUHD
- Conduplicatio corpore±IăWXOVXIHUăRLQGRLUHODQLYHOXOWUXQFKLXOXLFDSXO
DSOLFkQGXVH SH WUXQFKL )ăWXO FRPSDFWDW VXE IRUPD XQXL RYRLG VH
DQJDMHD]DVLVHQDúWH
- (YROXĠLD VSRQWDQă ± GXSD LQIOH[LXQHD H[DJHUDWă D WUXQFKLXOXL IHWDO
SHOYLVXO úL PHPEUHOH LQIHULRDUH VH DQJDMHD]ă WUDQVIRUPkQG DúH]DUHD
WUDQVYHUVăLQWURSUH]HQWDĠLHSHOYLDQăFXSHOYLVXODQJDMDW
F. EVOLUTIE/COMPLICATII
x 5XSWXUD SUHFRFH D PHPEUDQHORU SULQ OLSVD GH DFRPRGDUH D SUH]HQWDĠLHL OD
stramtoarea superioara
x Prolabare de cordon
x 5XSWXUDXWHULQă
x 6XIHULQWDIHWDOăDFXWă
x 0RDUWHIHWDOă
x 3UH]HQWDĠLD WUDQVYHUVă QHJOLMDWă PHPEUDQH UXSWH FRQWUDFĠLL XWHULQH FX
LQWHQVLWDWH FUHVFXWă úL GXUHURDVH XWHU UHWUDFWDW SH IăW r membru superior
prolabat.
x ,QFODYDUHDVXEHIHFWXOFRQWUDFĠLLORUXWHULQHDXPăUXOXLLQFRQWXUXOVWUkPWRULL
VXSHULRDUHGHWHUPLQăLQVWDODUHDVLQGURPXOXLGHSUHUXSWXUăXWHULQă
G. DIAGNOSTIC
x Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne
x ,QăOĠLPHD IXQGXOXL XWHULQ PDL PLFă GHFkW LQăOĠLPHD FRUHVSXQ]DWRDUH YkUVWHL
GHJHVWDĠLH
x Manevrele LeopoldvQFHOHGRXăIODQFXULDEGRPLQDOHPDWHUQHVHSDOSHD]ă
SROL IHWDOL FHIDOLF UHVSHFWLY SHOYLQ VHJPHQWXO LQIHULRU HVWH IăUă FRQĠLQXW vQ
YDULHWDĠLOH GRUVRDQWHULRDUH VH SDOSHD]D SODQXO FRQYH[ DO VSDWHOXL IHWDO vQ
YDULHWDĠLOHGRUVRSRVWHULRDUHVHSDOSHD]ăWUDQVDEGRPLQDOSăUĠLPLFLIHWDOH
x )RFDUXO GH DXVFXOWDĠLH D %&) HVWH VLWXDW OD FP VXERPELOLFDO GH SDUWHD
craniului fetal.
203
x Tact vaginal vQ DIDUD WUDYDOLXOXL ± VHJPHQW LQIHULRU JURV QHIRUPDW IăUă
FRQĠLQXW LQ WUDYDOLX GDFă PHPEUDQHOH VXQW LQWDFWH HOH ERPEHD]ă LQ YDJLQ
RGDWăFXUXSHUHDPHPEUDQHORUVHSDOSHD]ăJULODMXOFRVWDODFURPLRQXOD[LOD
RPRSODWXOVLXQHRULPkQDSURODEDWă
2. PARACLINIC
x EcografiaVWDELOHúWHFXDFXUDWHĠHSUH]HQWDĠLDúLYDULHWDWHDGHSR]LĠLH
x 3UH]HQWDĠLD SHOYLDQă ± HVWH SRVLELOă FRQIXQGDUHD SLFLRUXOXL FX PkQD IHWDOă
(dar degetul mare al mâinii prolabate este opozabil).
x 3UH]HQWDĠLDFUDQLDQă cu prolabare de membru superior±VHLGHQWLILFăOD
tact craniul fetal în aria strâmtorii superioare.
H. CONDUITA
x 1DVWHUHD IăWXOXL OD WHUPHQ vQ DúH]DUH WUDQVYHUVă HVWH SULQ RSHUDĠLH
FH]DULDQă.
x 2SHUDĠLD FH]DULDQă vQ UHJLP GH XUJHQĠă SHQWUX SUH]HQWDĠLD WUDQVYHUVă
QHJOLMDWăVLQGURPGHSUHUXSWXUăXWHULQDVDXSURODEDUHGHFRUGRQ
x 9HUVLXQH H[WHUQă vQDLQWH GH GHEXWXO WUDYDOLXOXL ± PDQHYUă WUDQVDEGRPLQDOă
SULQFDUHVHWHQWHD]ăYHUWLFDOL]DUHDIăWXOXL
x 9HUVLXQHDLQWHUQăFXPDUHH[WUDFWLH±PDQHYUăREVWHWULFDOăLQWUDXWHULQăSULQ
FDUH VH WUDQVIRUPă DúH]DUHD WUDQVYHUVă vQ SUH]HQWDĠLH SHOYLDQă XUPDWă GH
H[WUDFĠLDIDWXOXL$FWXDOUăPkQHLQGLFDWăSHQWUXVDUFLQDJHPHODUăFXDOGRLOHD
IăWLQWUDQVYHUVăVLSHQWUXIHĠLLPLFLDLPXOWLSDUHORU
x (PEULRWRPLH LQ FD]XO IHĠLORU PRUĠL DúH]DĠL WUDQVYHUVDO GXSă REVWHWULFD
FODVLFă
I. PROGNOSTIC
x %XQ DWkW SHQWUX PDPă FkW úL SHQWUX IăW GDFă GLDJQRVWLFXO REVWHWULFDO D IRVW
SXVvQWLPSXWLOúLVDSUDFWLFDWRSHUDĠLDFH]DULDQă
x 1HUHFXQRDúWHUHD SUH]HQWDĠLHL WUDQVYHUVH QHJOLMDWH GXFH OD UXSWXUă XWHULQă úL
PRDUWHDIăWXOXL
VI. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CANALULUI DE

NASTERE
/H]LXQLOHWUDXPDWLFHDOHFDQDOXOXLGHQDúWHUHVXQWOH]LXQLDOHSDUĠLORUPRLPDWHUQH
FDUHVHSURGXFvQWLPSXOQDúWHULLúLPDQHYUHORUREVWHWULFDOH(OHVXQWKHPDWRDPH
VDX VROXĠLL GH FRQWLQXLWDWH DOH SHULQHXOXL YXOYHL YDJLQXOXL XWHUXOXL úL RUJDQHORU
vQYHFLQDWHYH]LFDXULQDUăXUHWUăVILQFHUDQDOUHFW
204
A. RUPTURILE VULVO-PERINEALE
1. DEFINITIE
5XSWXULOH YXOYRSHULQHDOH VXQW VROXĠLL GH FRQWLQXLWDWH FDUH DSDU SH GXUDWD
H[SXO]LHLODQLYHOXOYXOYHLúLSHULQHXOXLREVWHWULFDO5XSWXULOHYXOYRSHULQHDOHSRWIL
GXSăGXSăH[WLQGHUHDOH]LXQLORUGH
x gradul I ± VROXĠLL GH FRQWLQXLWDWH OD QLYHOXO FRPLVXULL YXOYDUH SRVWHULRDUH úL
tegumentului perineal;
x gradul II±OH]LXQLOHH[WLQVHODQLYHOXOSODQXOXLPXVFXODUúLIDVFLDOSHULQHDO
x gradul III – interesarea sfincerului anal extern ;
x gradul IV –lezarea rectului.
2. ETIOLOGIE
x Expulzii laborioase
x 'HJDMDUHDFUDQLXOXLvQRFFLSLWRVDFUDWă
x 1DúWHUHDSUHFLSLWDWă
x )HĠLYROXPLQRúL
x Perineu cicatricial
x $VLVWHQĠDLQFRUHFWăDH[SXO]LHL
x Manevre obstetricale
x Sângerare abundenta
x ,QIHFWDUHDĠHVXWXULORU
x ,QFRQWLQHQĠăXULQDUăúLGHPDWHULLIHFDOH
x Dispareunie
x Cistocel
x Rectocel
4. DIAGNOSTIC
x ([DPLQDUHD FX DWHQĠLH GXSă QDúWHUH D SDUĠLORU PRL PDWHUQH LGHQWLILFă úL
DSUHFLD]ăJUDYLWDWHDOH]LXQLORUYXOYRSHULQHDOH
5. CONDUITA
x Profilactic±DVLVWHQĠDFRUHFWăDQDVWHULLúLHSL]LRWRPLHSURILODFWLFă
x Curativ ± LGHQWLILFDUHD VROXĠLLORU GH FRQWLQXLWDWH YXOYRSHULQHDOH LPSXQH
VXWXUDORULPHGLDWGXSăGHOLYUHQĠă
x ,JLHQDULJXURDVăDUHJLXQLLSHULQHDOHGXSăVXWXUDVROXĠLLORUGHFRQWLQXLWDWH
x Laxative pentru reluarea tranzitului intestinal
B. SOLUTIILE DE CONTINUITATE VAGINALE

1. DEFINITIE
Leziunile izolate ale mucoasei vaginale sunt mai rar întâlnite, ele asociindu-se cu
VROXĠLLOHGHFRQWLQXLWDWHYXOYDUHúLFHUYLFDOH
2. ETIOLOGIE
x &RPXQăFXUXSWXULOHSHULQHDOH
205
x /H]LXQLOHVXQWDJUDYDWHGHSUH]HQĠDVHSWXULORUYDJLQDOHúLFROSLWHOHQHWUDWDWH
vQFXUVXOJHVWDĠLHL
x 6kQJHUDUHDEXQGHQWă
x 3URSDJDUHD VROXĠLHL GH FRQWLQXLWDWH OD GRPXULOH YDJLQDOH FKLDU VSUH
segmentul inferior
x ([WHQVLDOH]LXQLORUVSUHYH]LFDXULQDUăUHFW
x ,QFRQWLQHQĠăXULQDUăúLGHPDWHULLIHFDOH
x Dispareunie
4. DIAGNOSTIC
x ,QVSHFĠLDFXYDOYHOHGXSăH[SXO]LDIăWXOXLHYLGHQĠLD]ăOH]LXQLOHYDJLQDOH
5. CONDUITA
x 6XWXUDFKLUXUJLFDOăDWXWXURUSODJLORUYDJLQDOH
x 5HHFKLOLEUDUHKHPRGLQDPLFă
x 8QHRULHVWHQHFHVDUPHúDMXOVWUkQVDOYDJLQXOXLvQFD]XOOH]LXQLORUGHODEUDQWH
C. RUPTURILE COLULUI UTERIN

1. DEFINITIE
x 6ROXĠLLGHFRQWLQXLWDWHODQLYHOXOFROXOXLXWHULQFHOPDLIUHFYHQWFRPLVXUDOH
x 2FXSDORFXO,,GXSăOH]LXQLOHYXOYRSHULQHDOH
2. ETIOLOGIE
x 1DúWHUHDSUHFLSLWDWă
x Hiperkinezii uterine
x &LFDWULFLFHUYLFDOHGHODQDúWHULOHSUHFHGHQWH
x )ăWYROXPLQRV
x Dilatare digitala
x $SOLFDĠLDGHIRUFHSV
x 6kQJHUDUHDEXQGHQWăFXúRFKHPRUDJLF
x 3URSDJDUHD VROXĠLHL GH FRQWLQXLWDWH OD VHJPHQWXO LQIHULRU ± UXSWXUă XWHULQă
SURSDJDWă
x ([WHQVLDOH]LXQLORUVSUHYH]LFDXULQDUăVDXUHFW
x Hematomul de ligament larg
4. DIAGNOSTIC
x ,QVSHFĠLD DWHQWD FX YDOYHOH GXSă QDúWHUHD IăWXOXL HYLGHQĠLD]ă OH]LXQLOH
cervicale, mai frecvent în dreptul orelor 3 si 9 ;
x &ROXOVHHWDOHD]ăFXDWHQĠLHXWLOL]kQGSHQVH0XVHDX[
5. CONDUITA
x 6XWXUD FKLUXUJLFDOă D VROXĠLLORU GH FRQWLQXLWDWH FHUYLFDOH FX ILUH UHVRUEDELOH
SkQăLQĠHVXWVDQDWRV
x 'DFă VH FRQVWDWă OH]LXQL SURSDJDWH OD VHJPHQWXO LQIHULRU VH YD SUDFWLFD
VXWXUDVROXĠLLORUGHFRQWLQXLWDWHSULQODSDURWRPLH
206
x Gravitatea leziunilor propagate poate impune histerectomie de necesitate în

scop hemostatic
x 5HHFKLOLEUDUHKHPRGLQDPLFă
D. HEMATOAME VULVARE, PERINEALE SI PARAVAGINALE

+HPDWRDPHOH YXOYDUH SHULQHDOH VL SDUDYDJLQDOH VXQW FRPSOLFDĠLL GHVWXO GH UDU
vQWkOQLWH vQ SRVWSDUWXP GLQ KHPDWRDPH GHYLQ HYLGHQWH FOLQLF LPHGLDW GXSă
QDúWHUHLDUDSDUODKGXSDQDúWHUH
1. ETIOLOGIE
x 1DúWHUHSUHFLSLWDWă
x )ăWYROXPLQRV
x $SOLFDĠLDGHIRUFHSV
x Primiparitate
x +HPRVWD]ăGHIHFWXRDVăDSOăJLLGHHSL]LRWRPLH
x 6XWXUDLQFRUHFWăDVROXĠLLORUGHFRQWLQXLWDWHYXOYRYDJLQDOH
x Soc hemoragic
x )X]DUHDKHPDWRDPHORUSDUDYDJLQDOHvQVSDĠLXOUHWURSHULWRQHDO
x 'HVFKLGHUHD KHPDWRDPHORU SDUDYDJLQDOH vQ FDYLWDWHD DEGRPLQDOă FX
hemoperitoneu masiv
x Suprainfectare
3. DIAGNOSTIC
D6HPQHúLVLPSWRPH
x (GHPúLWXPHIDFĠLHORFDOă
x 'XUHUHLQWHQVăvQVSHFLDOLQKHPDWRDPHOHSHULQHDOH
x Tegumente vulvare destinse, echimotice
x 3DOSDUHD HYLGHQWLD]ă R PDVă WXPRUDOă ORFDOL]DWă SHULQHDO YXOYDU VDX
paravaginal, de dimensiuni variabile. In formele severe, sechestrarea de
VkQJHODQLYHOXOKHPDWRPXOXLSRDWHGHSăúLXQOLWUX
x +HPDWRDPHOHSHUHWHOXLYDJLQDODQWHULRUGHWHUPLQăUHWHQĠLHGHXULQă
x 6XSUDLQIHFWDUHDKHPDWRDPHORUHVWHVHPQDODWăGHLQVWDODUHDIHEUHL
b. Paraclinic
x (FRJUDILDSHOYLQă&7úL501YL]XDOL]HD]ăFROHFĠLDKHPDWLFă
4. CONDUITA
x +HPDWRDPHOHSHULQHDOHYXOYDUHúLYDJLQDOHGHGLPHQVLXQLPLFLIăUăWHQGLQĠă
ODFUHúWHUHVHXUPăUHVFVHDGPLQLVWUHD]ăDQDOJH]LFHDQWLELRWLFH
x +HPDWRDPHOHYROXPLQRDVHGHSLVWDWHLPHGLDWGXSăQDúWHUHVHHYDFXHD]ăVH
VSDOăDEXQGHQWFXVHUIL]LRORJLFVLDSăR[LJHQDWăVHFRQWUROHD]ăFXDWHQĠLH
KHPRVWD]DúLVHVXWXUHD]DSHUSULPDP
x +HPDWRDPHOH GHSLVWDWH WDUGLY YRU IL GUHQDWH VDX PHúDWH LDU SODJD VH YD
cicatriza per secundam.
207
E. RUPTURA UTERINA
1. DEFINITIE
5XSWXUD XWHULQă HVWH R VROXĠLH GH FRQWLQXLWDWH FDUH LQWHUHVHD]ă SHUHWHOH XWHULQ
DSDUXWăvQJHVWDĠLHVDXWUDYDOLX
2. INCIDENTA
x ±QDúWHUL
x LQFLGHQĠDUXSWXULORUXWHULQHSHXWHULQGHPQHVWHLQVFăGHUH
x LQFLGHQĠD UXSWXULORU XWHULQH SH XWHU FLFDWULFHDO HVWH vQ FUHúWHUH GLQ
UXSWXULOHXWHULQHGDWRULWăQDúWHULORUSHFDOHYDJLQDOăGXSăRSHUDĠLHFH]DULDQă
3. CLASIFICARE
D'XSăVWUDWXULOHDQDWRPLFHLPSOLFDWH
x 5XSWXUăXWHULQăFRPSOHWă±LQWHUHVHD]ăSHUHWHOHXWHULQvQWRWDOLWDWHH[LVWăR
FRPXQLFDUHvQWUHFDYLWDWHDXWHULQăúLFDYLWDWHDSHULWRQHDOă
x 5XSWXUă XWHULQă LQFRPSOHWă ± VHURDVD XWHULQă vúL SăVWUHD]ă LQWHJULWDWHD
DQDWRPLFDPLRPHWUXOILLQGLQWHUHVDWSHWRDWăJURVLPHD
x 5XSWXUăXWHULQăFRPSOLFDWă±VROXĠLDGHFRQWLQXLWDWHLQWHUHVHD]ăúLRUJDQHOH
YHFLQHYH]LFDXULQDUăYDJLQXO
E'XSăLQWHJULWDWHDXWHULQă
x 5XSWXUăXWHULQăpe uter indemn
x 5XSWXUă XWHULQă pe uter cicatriceal SRVWRSHUDĠLH FH]DULDQă
SRVWPLRPHFWRPLH SRVWPHWURSODVWLH SRVWUH]HFĠLH GH FRUQ XWHULQ
SRVWSHUIRUDĠLH
F'XSăORFDOL]DUH
x 5XSWXUăFRUSRUHDOă
x 5XSWXUăVHJPHQWDUăVLPSOăVDXSURSDJDWăGHODUXSWXULOHFHUYLFDOH
G'XSăPRPHQWXOGHDSDULĠLH
x 5XSWXUăXWHULQăvQJHVWDĠLH±H[WUHPGHUDUă
x 5XSWXUăXWHULQăîn travaliu±FHDPDLIUHFYHQWă
4. ETIOLOGIE
5XSWXUDXWHULQăSHXWHULQGHPQ±IDFWRULIDYRUL]DQĠLGHWHUPLQDQĠL
x )HĠLYROXPLQRúL
x 0DOIRUPDĠLLXWHULQH
x $QRPDOLLGHLQVHUĠLHDOHSODFHQWHL±SODFHQWDDFUHWDLQFUHWDSHUFUHWD
x Polihidramnios
x 'LVSURSRUĠLHFHIDORSHOYLFă
x 6WLPXODUHH[FHVLYăDFRQWUDFWLOLWDĠLLXWHULQHSULQRFLWRFLQăVDXSURVWDJODQGLQH
5XSWXUăXWHULQăSHXWHUFLFDWULFLDOGXSă
x &H]DULDQăVHJPHQWRWUDQVYHUVDOăVDXFRUSRUHDOă
x Miometrectomie
x 5H]HFĠLHGHFRUQXWHULQ
x Metroplastii uterine
x 3HUIRUDĠLLXWHULQHLDWURJHQH
208
(92/8ĥ,(&203/,&$7,,
Evolutia depinde de:
x Localizarea rupturii,
x Prezenta sau absenta uterului cicatriceal;
x Prezenta unor leziuni vasculare sau viscerale supraadaugate.
&RPSOLFDĠLL
x ,QWHUFHSWDUHD WUDVHXOXL YDVHORU XWHULQH vQ VROXĠLLOH GH FRQWLQXLWDWH XWHULQH
complete
x Hematom de ligament larg
x Hematom retroperitoneal
x Ruptura vezicii urinare
x Soc hemoragic
x ,QVXILFLHQĠDUHQDOăDFXWă
6. DIAGNOSTIC
D'LDJQRVWLFXOUXSWXULLXWHULQHSHXWHULQGHPQvQFHOHGRXăVWDGLLHYROXWLYH
x 6WDGLXOGHSUHUXSWXUăVLQGURPXOGHSUHUXSWXUăXWHULQă%DQGO)URPPHO
- $Q[LHWDWHúLDJLWDĠLHDJUDYLGHL
- 'XUHUL LQWHQVH DEGRPLQDOH VXSUDVLPIL]DUH FX LUDGLHUH vQ IODQFXUL úL vQ
UHJLXQHDVDFUDWă
- Travaliu hiperton / hiperkinetic
- 7DKLFDUGLHúLWDKLSQHH
- 2ELHFWLY±XWHUÄvQFOHSVLGUă´OLJDPHQWHOHURWXQGHSRWILSDOSDWHFDGRXă
corzi palpate.
- Uter laterodeviat
- Segment inferior sensibil la palpare
- 6XIHULQĠăIHWDOă
- 7DFW YDJLQDO ± FDX]D VLQGURPXOXL GLVWRFLH GH SUH]HQWDĠLH GLVSURSRUĠLH
FHIDORSHOYLFă GLODWDĠLH VWDĠLRQDUă FRO HGHPDĠLDW FUDQLX FX ERVă
VkQJHUDUHPLQLPăVDXDEVHQWă
x 6WDGLXOGHUXSWXUă
- 'XUHUHVLQFRSDOăFXWHQGLQĠăODHVWRPSDUHXOWHULRDUă
- Abdomen meteorizat, sensibil la palpare (datorita hemoragiei interne);
- $SDULĠLDVWDULLGHúRFKHPRUDJLF
- Palparea a doua formatiuni diferite (fatul si uterul);
- Bataile cordului fetal dispar
- 6kQJHUDUHYDJLQDOăPRGHUDWDVDXDEXQGHQWDFXVDQJHFRDJXODELO
- Lipsa unei parti fetale in dreptul stramtorii superioare la tactulul vaginal
- Uneori poate fi palpata solutia de continuitate
- Ecografia poate pune in evidenta expulzia fatului in cavitatea
abdominale si prezenta epansamentului peritoneal
b. Diagnosticul rupturii uterine pe uter cicatriceal
x Nu este precedata de sindromul de sindromul de preruptura uterina
x Dureri abdominale de intensitate moderata
x Starea generala nealterata sau usor modificata
x Durere intensa la palparea cicatricii
x Sangerare vaginala minima sau absenta
x Tonus uterin normal
x Placenta praevia - singerare mai abundenta, neinsotita de dureri
x '331,VLQJHUDUHDYDJLQDODPLQLPDFXVDQJHQHJULFLRVKLSHUWRQLHXWHULQă
209
7. CONDUITA
a. Profilaxie
x 'LVSHQVDUL]DUHDDWHQWăDJUDYLGHORUFXULVFGHUXSWXUă
x Internarea gravidelor cu risc înainte de termen
x 6XSUDYHJKHUHDPLQXĠLRDVăDHYROXĠLHLWUDYDOLXOXL
x 2SHUDĠLHFH]DULDQăGHXUJHQĠăvQFD]XOVLQGURPXOXLGHSUHUXSWXUăXWHULQă
b. Curativ
x /DSDURWRPLHSHQWUXELODQĠXOOH]LRQDO
x Histerorafie în cazul rupturilor uterine simple
x +LVWHUHFWRPLHGDFăOH]LXQLOHXWHULQHVXQWvQWLQVHFXKHPDWRDPHSDUDPHWULDOH
sau sângerare mare
8. PROGNOSTIC
x &RQGXLWD FRUHFWă vQ IDĠD UXSWXULL XWHULQH GHWHUPLQă VFăGHUHD PRUWDOLWăĠLL úL
PRUELGLWăĠLLPDWHUQH
9,, &203/,&$ğ,,/( 3(5,2$'(/25 $ ,,,-A ù, $ ,9-A

$/(1$ù7(5,,
A. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM
'(),1,ĥ,(
x VkQJHUDUHDPDLPDUHGHPOODRQDúWHUHSHFDOHYDJLQDOăDXQXLVLQJXU
IăWVDXPDLPDUHGHPOvQRSHUDĠLDFH]DULDQăVDXVDUFLQDJHPHODUă
2. INCIDENTA
x GLQQDúWHUL
3. ETIOLOGIE
x $WRQLHXWHULQă
x /DFHUDĠLLOHYDJLQXOXLúLFROXOXL
x (SL]LRWRPLHODUJă
x 5XSWXUDXWHULQă
x ,QYHUVLXQHXWHULQă
x 5HWHQĠLHGHĠHVXWSODFHQWDU
x Defecte de coagulare
x +HPRUDJLHPDVLYăFXúRFKHPRUDJLF
x ,QVXILFLHQĠăUHQDOăDFXWă
x Sindrom Sheehan
x $QHPLHVHFXQGDUăVHYHUă
x Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
210
x +HPRUDJLHLQGRORUă
x ,GHQWLILFDUHDOLSVXULRUSODFHQWDUHODH[DPLQDUHDSODFHQWHLGXSăGHOLYUHQĠă
x ([WUDFĠLDGHUHVWXULSODFHQWDUHODFRQWUROXOFDYLWăĠLLXWHULQH
x *ORE GH VLJXUDQĠă DEVHQW XWHU GH FRQVLVWHQĠă VFă]XWă FX IXQGXO GHSăúLQG
ombilicul
x /H]DUHDSăUĠLORUPRLDOHFDQDOXOXLGHQDúWHUH
x Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
x +HPRJUDPăFRPSOHWă
x *UXSVDQJXLQúL5K
x 7LPSLGHVkQJHUDUHúLGHFRDJXODUH
x Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
x $WRQLDXWHULQă±XWHUIODVFVkQJHUDUHFRQWLQXăVHYHUăFXVkQJHURúX
x /DFHUDĠLD WUDFWXOXL JHQLWDO XWHU ELQH UHWUDFWDW IHUP KHPRUDJLH SHUVLVWHQWă
identificarea leziunilor
x 5HWHQĠLD GH SODFHQWă ± VkQJHUDUH GLVFRQWLQXă vQ YDOXUL OD DSăVDUHD SH
IXQGXOXWHULQVDXvQFRQWUDFĠLHFRQWUROXOFDYLWăĠLLXWHULQH
x Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv
x 7XOEXUăUL GH FRDJXODUH ± XWHU ELQH UHWUDFWDW VăQJH QHFRDJXODELO WHVWH
hematologice modificate
x ,QYHUVLXQHDXWHULQă±SUH]HQWDWăPDLMRV
6. CONDUITA
D0ăVXULJHQHUDOH
x (YDOXDUHDHFKLOLEUXOXLKHPRGLQDPLFWHQVLXQHSXOVFRORUDĠLDWHJXPHQWHORU
x 'XSă GHOLYUHQĠă YHULILFDUHD LQWHJULWăĠLL SODFHQWHL úL D SUH]HQĠHL JOREXOXL GH
VLJXUDQĠă
x &RQWUROXO SăUĠLORU PRL DOH FDQDOXOXL GH QDúWHUH SHQWUX LGHQWLILFDUHD VROXĠLLORU
de continuitate
x &RQWUROXOFDYLWăĠLLXWHULQHSHQWUXDILVLJXULFăHVWHJRDOă
x Masaj uterin
x 5HHHFKLOLEUDUHKLGURHOHFWUROLWLFăWUDQVIX]LHFXVkQJHVDXGHULYDĠL
E0ăVXULvQVLWXDĠLLSDUWLFXODUH
x ÌQDWRQLH±RFLWRFLQăLYúLVDXPHWLOHUJRPHWULQă LPVDXORFDOvQFRO DQDORJL
de prostaglandine F2D
x 3ODFHQWăQHGHOLYUDWăúLVkQJHUDUHH[WUDFĠLHPDQXDOăDSODFHQWHLXUPDWăGH
FRQWUROXOPDQXDODOFDYLWăĠLLXWHULQHH[DPLQDUHDSODFHQWHL
x 5HWHQĠLHGHIUDJPHQWHSODFHQWDUH±FRQWUROXOPDQXDOLQVWUXPHQWDODOFDYLWăĠLL
uterine
x 6ROXĠLLGHFRQWLQXLWDWH±VXWXUăLPHGLDWă
x )LUHKHPRVWDWLFHvQ;SHFRPLVXULvQFD]XOSHUVLVWHQĠHLKHPRUDJLHL
x ,QYHUVLXQHXWHULQă±FRUHFWDUHDDFHVWHLD
x 'LVFUD]LL VDQJXLQH ± WUDWDPHQW VSHFLILF FX VkQJH úL GHULYDĠL PDVă
WURPERFLWDUăFULRSUHFLSLWDWSODVPăHWF
7. PROGNOSTIC
x 50% GLQPRUWDOLDWHDPDWHUQăSULQULVFREVWHWULFDOGLUHFW
211
B. A120$/,,'($'(5(1ğĂ3/$&(17$5$
'(),1,ĥ,(
Placenta acreta GHVFULH RULFH LPSODQWDUH SODFHQWDUă vQ FDUH H[LVWă DGHUHQĠD
DQRUPDOă D SODFHQWHL GDWă GH SHQHWUDUHD YLOR]LWăĠLORU SODFHQWDUH vQ SRUĠLXQHD
VXSHUILFLDOăDPLRPHWUXOXL
Placenta incretaVHFDUDFWHUL]HD]ăSULQLQYDGDUHDPLRPHWUXOXLvQWRDWăJURVLPHD
sa.
Placenta percretaVHFDUDFWHUL]HD]ăSULQLQYDGDUHDPLRPHWUXOXLúLGHSăúLUHDOXL
DMXQJăQGSkQăODVHURDVă
2. ETIOLOGIE
x 3ODFHQWăMRVLQVHUDWă
x Cicatrici uterine
x &XUHWDMDEUD]LYDOFDYLWăĠLLXWHULQH
x Endometrite
x úRFKHPRUDJLF
x LQYHUVLXQHXWHULQă
x UXSWXUăXWHULQă
)LJXUD3LHVăGHKLVWHUHFWRPLHFXSODFHQWDSHUFUHWD
212
4. DIAGNOSTIC
6kQJHUDUHDUHSUH]LQWăVLPSWRPXOGRPLQDQWJUDYLWDWHDHLGHSLQ]kQGGH
x locul de implantare al placentei
x SURIXQ]LPHDSHQHWUăULLPLRPHWUXOXL
x QXPăUXOGHFRWLOHGRDQHLPSOLFDWH
Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau
FKLDUGLVSDULĠLDVD
5. CONDUITA
x SODFHQWă DFUHWD IRFDOă VDX SDUĠLDOă ± WUDWDPHQW FRQVHUYDWRU H[WUDFĠLD
PDQXDOăHYHQWXDOFRQWUROLQVWUXPHQWDOXUPDWGHWDPSRQDUHDFDYLWăĠLL
x SODFHQWă DFUHWD WRWDOă LQFUHWD VDX SHUFUHWD ± KLVWHUHFWRPLH WRWDOă FX
pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
x +LVWHUHFWRPLDvPSLHWHD]ăIXQFĠLDGHSURFUHHUH
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
5HSUH]LQWăH[WHULRUL]DUHDXWHUXOXLvQSHULRGXO,,,DOQDúWHULL
,1&,'(1ĥą
x QDúWHUL
3. ETIOLOGIE
)DFWRULIDYRUL]DQĠL
x 7UDFĠLXQHSXWHUQLFăDVXSUDFRUGRQXOXLRPELOLFDO
x Relaxarea fundului uterin
x 7UDFĠLXQHDSHIXQGXOXWHULQSULQJUHXWDWHDSODFHQWHL
x 0DQHYUHGHDSăVDUHSHIXQGXOXWHULQ
x Placenta acreta
x Soc hemoragic
x Soc neurogen
x Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
x 'XUHUHYLROHQWă
x 6WDUHGHúRF
x 6kQJHUDUHYDJLQDOă
x ([DPHQXORELHFWLY±DSUHFLD]ăJUDGXOLQYHUVLXQLLXWHULQH
- GHSUHVLXQHD IXQGXOXL XWHULQ LQYHUVLXQH LQFRPSOHWă PkQD
WUDQVDEGRPLQDOă SDOSHD]ă R GHSUHVLXQH OD QLYHOXO IXQGXOXL XWHULQ LDU
degetele vaginale – fundul uterin la nivelul segmentului inferior.
- LQYDJLQDUHDWRWDOăDFRUSXOXLXWHULQLVWPXOúLFROXOUăPkQFDXQLQHO
- LQYHUVLXQHD WRWDOă LQFOXVLY D FROXOXL ,Q JUDGHOH úL VH REVHUYă XWHUXO
inversat în afara vulvei.
213
6. CONDUITA
1HFHVLWăWHUDSLHLPHGLDWă:
x 5HGXFHUHD LPHGLDWă D LQYHUVLXQLL SDUĠLDOH FX SODFHQWD GH]OLSLWă VXE
anestezie
x Corectarea hipovolemiei
x 'DFă SODFHQWD QX VH GH]OLSHúWH úL DQHVWH]LD QX HVWH LQVWLWXLWă PHGLFDĠLH
WRFROLWLFăúLUHSR]LĠLRQDUHDXWHUXOXL
x 2FLWRFLQD VDX GHULYDĠLL SURVWDJODQGLQLFL QX VH DGPLQLVWUHD]ă GHFkW GXSă
UHSXQHUHDXWHUXOXLvQSR]LĠLHQRUPDOă
x 'XSăFHXWHUXOHVWHELQHFRQWUDFWDWHVWHREOLJDWRULHPRQLWRUL]DUHDVDSHQWUXD
REVHUYDRHYHQWXDOăUHFLGLYă
x 'DFăXWHUXOQXSRDWHILUHSR]LĠLRQDW±LQWHUYHQĠLHFKLUXUJLFDOă
7. PROGNOSTIC
x %XQvQFRQGLĠLLOHFRQGXLWHLFRUHFWH
x $FFLGHQWXOVHSRDWHUHSHWDODQDúWHULOHYLLWRDUH
214
I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
A. D(),1,ğ,(
3HULRDGDGXSăH[SXO]LDSODFHQWHLSkQăODVăSWăPkQLSRVWSDUWXP
B. PERIOADE
/ăX]LDLPHGLDWă±SULPHOHKSRWDSDUHFRPSOLFDĠLLOHKHPRUDJLFHúLKHPRGLQDPLFH
/ăX]LDLPHGLDWăSURSULX]LVă±SkQăvQ]LXD
/ăX]LDWDUGLYă±UHVWXOSULPHORUVăSWăPkQL
C. M2',),&Ă5,/($1$720,&(ù,),=,2/2*,&(',1/Ă8=,(
02',),&ą5,/(25*$1(/25*(1,7$/(
a. ,QYROXĠLDXWHUXOXL
x ,QYROXĠLDPLRPHWUXOXL
- GXSăQDúWHUHIXQGXOXWHULQVHVLWXHD]ăODQLYHOXORPELOLFXOXLVDXFPVXERPELOLF
- LQYROXHD]ăFXFPSH]LGXSă]LOHGHYLQHRUJDQSHOYLQúLQXPDLSRDWHILSDOSDWGHDVXSUDVLPIL]HL
- vQSRVWSDUWXPXOLPHGLDWXWHUXOFkQWăUHúWHJODRVăSWăPkQăGHODQDúWHUHJODVăSWăPkQLJ
LDUODVIkUúLWXOOăX]LHLPDLSXĠLQGHJ
0HFDQLVPXO LQYROXĠLHL XWHULQH VH GDWRUHD]ă UHYHQLULL ILEUHORU XWHULQH KLSHUWURILDWH vQ JHVWDĠLH OD GLPHQVLXQLOH GLQ
DIDUD JHVWDĠLHL SULQ GLVSDULĠLD HGHPXOXL LQWHUVWLĠLDO 1XPăUXO ILEUHORU PLRPHWULDOH HVWH DFHODúL VH UHGXF QXPDL
dimensiunile fibrei.
x Reconstituirea endometruluivQFHSHGXSăHOLPLQDUHDFRPSOHWăDGHFLGXHLSULQHOLPLQDUHDORKLLORU(WDSH
- faza de regresie ]LOH SUH]HQĠD GH IXQGXUL GH VDF JODQGXODUH FHOXOH GHFLGXDOH FKHDJXUL
fibrinohematice, leucocite.
- faza de cicatrizare ]LOH DFRSHULUHD VXSUDIHĠHL FX FHOXOH GHULYDWH GLQ JODQGH IăUă GHSHQGHQĠă
KRUPRQDOă
- faza de proliferareKRUPRQDOă ]LOHHQGRPHWUXFXDFHODúLDVSHFWGLQ ID]DSUROLIHUDWLYăDFLFOXOXL
PHQVWUXDOVXEGHSHQGHQĠDHVWURJHQLFă
- faza de reluare a ciclului menstrual GXSă ]LOH SHQWUX IHPHLOH FDUH QX DOăSWHD]ă /D FHOH FDUH
DOăSWHD]ăFLFOXOPHQVWUXDOSRDWHVăQXDSDUăSHvQWUHDJDSHULRDGăVDXVăDSDUăODOXQLGHODQDúWHUH
x 0RGLILFăULOHFROXOXL:
&ROXOLQYROXHD]ăOHQWGXSă]LOHDGPLWHXQGHJHWVHvQFKLGHGXSăDSUR[LPDWLYVăSWăPkQLGHODQDúWHUH
b. 0RGLILFăULOHYDJLQXOXL:
x YDJLQXOUHYLQHWUHSWDWODGLPHQVLXQLQRUPDOHGXSăVăSWăPkQL±HSLWHOLXOYDJLQDOGHYLQHPDLQHWHGFROXPQHOH
vaginale se reduc;
x OD QLYHOXO RULILFLXOXL YXOYDU KLPHQXO VH FLFDWUL]HD]ă UH]XOWkQG FDUXQFXOLL PLUWLIRUPL FDUDFWHULVWLFL IHPHLORU
multipare.
2. MODIFICARI SISTEMICE
a. 0RGLILFăULOHDSDUDWXOXLFDUGLRYDVFXODUGHELWXOFDUGLDFIUHFYHQĠDFDUGLDFăSXOVXO7$UHYLQODQRUPDOvQFXUVXO
SULPHLVăSWăPkQLGHOăX]LH
b. 0RGLILFăULOHUHVSLUDWRULL dispar în primele 2 zile
c. 0RGLILFăULUHQDOHúLXULQDUH
x KLSHUYROHPLHIL]LRORJLFăSHQWUXHOLPLQDUHDDSHLGLQVHFWRUXOLQWHUVWLĠLDO
x KLSRWRQLH D YH]LFLL XULQDUH úL UHODWLYă LQVHQVLELOLWDWH OD SUHVLXQHD XULQDUă WUDGXVH FOLQLF SULQ UHWHQĠLH DFXWă GH
XULQă6RQGDMHOHUHSHWDWHSRWLQGXFHLQIHFĠLLXULQDUHLDWURJHQH
x 0RGLILFăULOHED]LQHWXOXLúLFDOLFHORUUHWURFHGHD]ăvQDSUR[LPDWLYVăSWăPkQL
d. 0RGLILFăULKHPDWRORJLFH
x +HPRJORELQDúLKHPDWRFULWXOVFDGGDWRULWăKHPRUDJLHLIL]LRORJLFHGLQWLPSXOQDúWHULL
x /HXFRFLWR]ă JUDQXORFLWR]ă FX OLPIRSHQLH VFăGHUHD OLPIRFLWHORU FDUH VH UHPHGLD]ă OD VIkUúLWXO SULPHL
VăSWăPkQLGHOăX]LH
x 7URPERFLWR]ă
x Echilibru fluido-coagulant
- )LEULQRJHQXOFUHVFXWvQXOWLPXOWULPHVWUXVFDGHvQOăX]LH
- &UHVFIDFWRULLGHFRDJXODUHQXPăUXOGHWURPERFLWHúLYkVFR]LWDWHDVkQJHOXL
- 6FDGHDFWLYLWDWHDILEULQROLWLFă
e. 0RGLILFăULKRUPRQDOH:
x 6WHURL]LLSODFHQWDULVFDGGXSăGHOLYUHQĠă
x )6+úL/+UHYLQODYDORULOHGLQDLQWHDVDUFLQLL
x (VWURJHQLLFUHVFGLQSULPDVăSWăPkQăODIHPHLOHFDUHQXDOăSWHD]ăúLGXSăVăSWăPkQLODFHOHFDUHDOăSWHD]ă
x 3URJHVWHURQXOVHPHQĠLQHODYDORULVFă]XWHSkQă DSURDSHGHUHOXDUHDFLFOXOXL
x 3URODFWLQD VFDGH LPHGLDW GXSă QDúWHUH úL DUH YDORUL QRUPDOH GXSă VăSWăPkQL SHQWUX IHPHLOH FDUH QX
DOăSWHD]ă
D. C21'8,7Ă
x Temperatura
- PăVXUDUHD FXUEHL WHUPLFH KLSHUWHUPLH IL]LRORJLFă SkQă OD & ]LXD SULQ DQJRUMDUHD VkQLORU ÄIXULD
laptelui”);
- RULFHDOWăVWDUHIHEULOăvQOăX]LHWUHEXLHLQYHVWLJDWăILLQGFRQVLGHUDWăH[SUHVLDXQHLLQIHFĠLL
x 3XOVXOúLWHQVLXQHDXUPăULWHvQVSHFLDOvQOăX]LDLPHGLDWă3XOVXOSRDWHILXúRUEUDGLFDUGLFvQSULPHOH]LOH
x ,QYROXĠLDXWHUXOXL:
- 'XSăQDúWHUHIXQGXOXWHULQ±ODRPELOLFVDXFPVXERPELOLF
- =LXDDDODòGLVWDQĠHLRPELOLFVLPIL]ă
- Ziua a 12-a – la nivelul simfizei pubiene;
- 'XSă]LXDRUJDQSHOYLQ
- VăSWăPkQLDVSHFWQRUPDO
x Aspectul lohiilor
lohiilor:
rubra ORKLL VDQJXLQROHQWH KHPDWLL OHXFRFLWH FHOXOH HSLWHOLDOH úL FHOXOH GHFLGXDOH vQ SULPHOH
- Lochia rubra
zile;
- Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide – zilele 5-10;
- Lochia alba ORKLL JăOEXLDOELFLRDVH OHXFRFLWH GXSă ]LXD
3HUVLVWHQĠD ORKLLORU VHURVDQJKLQROHQWH SHVWH ]LOH VHPQDOHD]ă XQ DVSHFW SDWRORJLF ILH UHVWXUL SODFHQWDUH vQ
FDYLWDWHDXWHULQăILHRLQYROXĠLHGHILFLHQWăDSDWXOXLSODFHQWDU
0LURVXOORKLLORUHVWHIDGDVHPăQăWRUVkQJHOXLSURDVSăW
0RGLILFDUHDFXORULLPDURQLHPLURVXOXLORKLLIHWLGHLQIHFĠLHSXHULSHUDOă
x Sâni
- $VSHFWVkQLDQJRUMDĠLIăUăILVXULVDXUDJDGH
- 7RDOHWDvQDLQWHGHILHFDUHDOăSWDWSULQVSăODUHDDUHROHLúLPDPHORQXOXLFXDSăúLVăSXQ
- 8QJHUHDDUHROHLúLDPDPHORQXOXLFXVROXĠLHGHJOLFHULQăFXVWDPLFLQă
- )LVXULúLUDJDGHRSULUHDDOăSWăULLPLQLPRUHJROLUHDDUWLILFLDOă
x ÌQJULMLUHD YXOYHL úL SHULQHXOXL HSL]LRWRUDILH VSăOăWXUL GH GRXă RUL]L FX VROXĠLL DQWLVHSWLFH IRORVLUHD
WRUúRDQHORUVWHULOHWRUúRQXOWUHEXLHVFKLPEDWGXSăPLFĠLXQLúLWUDQ]LWFXWRDOHWă ORFDOăULJXURDVăSODJDSHULQHDOă
VXSOăQHGXUHURDVăFXWHJXPHQWHQRUPDOHILUHOHVHVXSULPăOD ]LOH
x Diureza
- SULPDPLFĠLXQHGXSăRUHGHODQDúWHUH
- cantitate - > 400ml în primele 24-48 ore;
- UHWHQĠLDDFXWăGHXULQăGXSăWUDXPDWLVPHREVWHWULFDOHQHFHVLWăVRQGDM YH]LFDOVDXDGPLQLVWUDUHGH0LRVWLQ
ILROHDPO]LSHUIX]LLFXYLWDPLQH'DFăGXSăRUHOăX]DQXDXULQDWVDXFDQWLWDWHDHVWHPDLPLFăGH
POVHUHDOL]HD]ăFDWHWHULVPYH]LFDO
x Tranzit intestinal VH UHLD GXSă RUH GH OD QDúWHUH /D IHPHLOH FX HSL]LRWRPLH úL IăUă WUDQ]LW VH
UHFRPDQGăDGPLQLVWUDUHDXQXLOD[DWLYFXRUHvQDLQWHGHVXSULPDUHDILUHORU
x Dieta
- )ăUăUHVWULFĠLL
- $OLPHQWDĠLDvQFHSHODRRUăGXSăQDúWHUH
- /LFKLGHvQFDQWLWDWHQRUPDOăSHQWUXDHYLWDÄIXULDODSWHOXL´
- &UHúWHUHD SRQGHULL SURWHLQHORU
x Mobilizare SUHFRFH SULPHOH RUH SHQWUX DPHOLRUDUHD VWăULL JHQHUDOH SUHYHQLUHD FRPSOLFDĠLLORU XULQDUH úL D
bolii tromboembolice.
x 6WDUH GHSUHVLYă SRVLELOă vQ SULPHOH ]LOH FDUH GLVSDUH WUHSWDW IăUă WUDWDPHQW 'DFă SHUVLVWă SHVWH ]LOH
VDXVHDJUDYHD]ăFRQVXOWSVLKLDWULF
x Externarea din spital
- ]LOHGXSăQDúWHUHúLOăX]LHIL]LRORJLFă
- GXSăUH]ROYDUHDúLFLFDWUL]DUHDVROXĠLLORUGHFRQWLQXLWDWH
- GXSăUHOXDUHDGLXUH]HLúLDWUDQ]LWXOXLLQWHVWLQDO
x 5HOXDUHDPHQVWUXDĠLLORU
- 3HQWUXIHPHLOHFDUHQXDOăSWHD]ăVăSWăPkQLGXSăQDúWHUH
- 3HQWUXFHOHFDUHDOăSWHD]ăYDULDELOODOXQLGXSăQDúWHUHVDXGXSăRSULUHDODFWDĠLHL
E. /$&7$ğ,$
5HSUH]LQWăIHQRPHQXOSULQFDUHVHUHDOL]HD]ăúLVHPHQĠLQHVHFUHĠLDODFWDWăvQJODQGHOHPDPDUH
)$=(/(/$&7$ĥ,(,
a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe parcursul sarcinii;
b. Lactogeneza LQLĠLHUHDODFWDĠLHLGXSăQDúWHUHGXSăQDúWHUH±]LXDD±FRORVWUXOVHWUDQVIRUPăWUHSWDWvQODSWH
vQVăSWăPkQL
&RPSR]LĠLDFRORVWUXOXL:
x proteine 2,7%;
x JUăVLPL
x lactoza 5,3%;
x VăUXULPLQHUDOH
x DSă
x LPXQRJORELOLQH,J$ PDFURIDJHFRPSOHPHQWOLPIRFLWHOL]R]LPL±FXUROvQSURWHFĠLDQRXQăVFXWXOXL
c. LactopoiezaPHQĠLQHUHDVHFUHĠLHLODFWDWHSHSDUFXUVXOSHULRDGHLGHDOăSWDUHvQFHSHGLQ]LXDDSHR SHULRDGă
YDULDELOă VHFUHĠLD ODFWDWă VH DXWRPHQĠLQH SULQ DFWXO VXSWXOXL FDUH HOLEHUHD]ă SURODFWLQă /D VăSWăPkQL GH OD
QDúWHUHVHFUHĠLDODFWDWăDUHXQYROXPGHPO/DOXQL±PO
d. GalactochinezaHMHFĠLDODSWHOXLVHUHDOL]HD]ăSULQFRQWUDFĠLDFHOXOHORUPLRHSLWHOLDOHFDUHDUHODED]ăXQUHIOH[
neuroendocrin.
&2032=,ĥ,$ /$37(/8,0$7(51
x $Să
x 3URWHLQHODFWRDOEXPLQăODFWRJOREXOLQăFD]HLQă
x *UăVLPL
x /DFWR]ă
x 6ăUXULPLQHUDOH
x &LWRNLQHSURODFWLQăIDFWRUGHFUHúWHUHHSLGHUPDOWRDWHYLWDPLQHOHH[FHSĠLHYLWDPLQD.,J$OLPIRFLWH7úL%
)HvQFDQWLWDWHVFă]XWăDGPLQLVWUDUHGH)HODQRXQăVFXW
0(&$1,608//$&7$ĥ,(,
a. Mecanism hormonal
3H SDUFXUVXO VDUFLQLL SURJHVWURQXO HVWURJHQLL KRUPRQXO ODFWRJHQ SODFHQWDU SURODFWLQD LQVXOLQD úL FRUWL]RQXO
DFĠLRQHD]ă SHQWUX GH]YROWDUHD JODQGHL PDPDUH 6HFUHĠLD ODFWDWă vQ VDUFLQă HVWH RSULWă GH QLYHOXO FUHVFXW GH
HVWURJHQLúLSURJHVWHURQSODFHQWDU
6WLPXODUHD VHFUHĠLHL GH SURODFWLQă vQ VDUFLQă VH GDWRUHD]ă FUHúWHULL QLYHOXOXL HVWURJHQLF &UHúWHUHD QHYHOXOXL
HVWURJHQLF VWLPXOHD]ă IRUPDUHD UHFHSWRULORU GH SURODFWLQă GDU SHVWH XQ DQXPLW QLYHO VH SURGXFH LQKLEDUHD
ORU5HFHSWRULLGHSURODFWLQăVHDFWLYHD]ăGXSăGHOLYUHQĠăGDWRULWăVFăGHULLEUXúWHDQLYHOXOXLVHULFDOSURJHVWHURQXOXL
úLHVWURJHQLORUúLGHWHUPLQăVHFUHĠLDDOEXPLQHORUVSHFLILFHDOIDODFWDOEXPLQDúLODFWR]D
2[LWRFLQD
2[LWRFLQDFRQWUDFWăFHOXOHOHPLRHSLWHOLDOHúLVWLPXOHD]ăHOLPLQDUHDODSWHOXLUHIOH[UHSURGXVGHDFWXOVXSWXOXL6XSWXO
S
VWLPXOHD]ăHOLEHUDUHDGHR[LWRFLQăFDUHODUkQGXOHLVXSULPăHOLEHUDUHDGHODQLYHOXOKLSRWDODPXVXOXLD3,)SURODFWLQ
SURODFWLQă LQKLEă HOLEHUDUHD )6+ úL D /+
LQKLELWLQJ IDFWRUFXHOLEHUDUHDUHIOH[ăGHSURODFWLQă5HIOH[XOGHVXSWLQKLEăHOLEHUDUHD)6+úLD/+
b. 0HFDQLVPXOSURGXFHULLVHFUHĠLHLODFWDWHHVWH GHWLSPHURFULQHFULQúLDSRFULQ
&,&/8/ /$&7$ĥ,(,
Cuprinde 3 faze:
x de golire – 8 minute;
x UHIUDFWDUăRUH
x de umplere 20-30 minute.
67,08/$5($6(&5(ĥ,(,/$&7$7(
x SXQHUHDIUHFYHQWăODVkQ±HOLEHUHD]ăSURODFWLQă
x JROLUHDFRPSOHWăDVkQLORU
x DGPLQLVWUDUHDGH2[LWRFLQăI]L
x PDPHOHDQ[LRDVHFORUSURPD]LQI±VHGDUHDSDFLHQWHORUFXGHVFăUFDUHDGHSURODFWLQă
x FRQVXPUDĠLRQDOGH FHDLVDXFDIHDWHRILOLQă
x DFXSXQFWXUăvQ]LOHOHSRVWSDUWXP
x GURJXULDVSLULQDDFHWLOFROLQDPRGLILFă3,)úLFUHVFSURODFWLQD
&2175$,1',&$ĥ,,/($/ą37ą5,,/$6Ç1
x LQIHFĠLLOHVkQXOXLWUDWDWHFKLUXUJLFDO
x plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;
x PDPHSXUWăWRDUHGHDJHQĠLYLUDOLWUDQVPLVLELOLSULQODSWH
- citomegalovirus;
- herpes simplex;
- hepatita B;
- HIV.
x EROLPDWHUQHJUDYHEROLLQIHFĠLRDVH7%&SXOPRQDUHYROXWLYFDUGLRSDWLLGHFRPSHQVDWHQHIURSDWLLSVLKR]H
x administrare de medicamente care trec în lapte.
F. ABLACTAREA
,1',&$ĥ,,
x boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii
severe;
x mameloane ombilicate;
x LQIHFĠLLPDPDUHJUDYH
x IăWPRUWLQWUDVDXSRVWSDUWXP
x UDĠLQXLVRFLDOHHVWHWLFH
2. METODE
a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii):
x evitarea suptului
x bandaj compresiv
x FRPSUHVHUHFLUHVWULFĠLHGHOLFKLGH
b. DJRQLúWLDLGRSDPLQHLEURPFULSWLQăPJ[]L]LOH
c. tratament hormonal
x estrogeni: etinilestradiol
x pilule estroprogestative
d. GLXUHWLFHXúRDUH: nefrix, furosemid
,,/Ă8=,$3$72/2*,&Ă
A. I1)(&ğ,$38(53(5$/Ă%$&7(5,$1Ă
'(),1,ĥ,(
LQIHFĠLDWUDFWXOXLJHQLWDOFDUHDSDUHGXSăQDúWHUHvQSHULRDGDOăX]LHL
2. ETIOLOGIE
x Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella;
x Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium;
x $OĠLJHUPHQL&KODP\GLD0\FRSODVPD
3. FACTORI DE RISC:
x ([DPLQăULYDJLQDOHPXOWLSOHvQWLPSXOWUDYDOLXOXL
x Membrane rupte > 12 ore;
x &UHúWHUHDGXUDWHLWUDYDOLXOXL
x 6ROXĠLLGHFRQWLQXLWDWH
x 2SHUDĠLHFH]DULDQă
x )HPHLFXQLYHOVRFLRHFRQRPLFVFă]XWDQHPLHQXWULĠLHGHILFLWDUăLPXQLWDWHVFă]XWă
4. FORME ANATOMO CLINICE
a. EndometritaLQIHFĠLDOLPLWDWăODHQGRPHWUX
b. EndomiometritaLQIHFĠLDVHSURSDJăODPLRPHWUX
c. Endoparametrita (propagare în parametre).
5. PATOGENIE
&DYLWDWHDXWHULQăHVWHVWHULOăFkWWLPSPHPEUDQHOHVXQWLQWDFWHGHúLH[LVWăIRUPHGHFRULRDPQLRWLWăFDUHDSDUSH
PHPEUDQH LQWDFWH SULQ WUDYHUVDUHD GH FăWUH JHUPHQL D PHPEUDQHL FRULRDPQLRWLFH 2GDWă FX UXSHUHD
PHPEUDQHORUFDYLWDWHDXWHULQăVHFRQWDPLQHD]ăFXJHUPHQLLH[LVWHQĠLvQYDJLQúLFRO(VWHDIHFWDWSDWXOGHLQVHUĠLH
SODFHQWDUăXUPDWGHGHFLGXăPLRPHWUXDSRLSDUDPHWUX$IHFWDUHDSDUDPHWUHORUVHGDWRUHD]ăWUDQVPLWHULLOLPIDWLFH
D JHUPHQLORU SURYHQLĠL GH OD R WUDQúă GH KLVWHURWRPLH RSHUDĠLD FH]DULDQă VDX GH OD R VROXĠLH GH FRQWLQXLWDWH
LQIHFWDWăGHODQLYHOXOFROXOXLFRPLVXULGXSăQDúWHUHDSHFDOHYDJLQDOă
6. DIAGNOSTIC
a. (QGRPHWULWDSXHUSHUDOă
x Simptome
- IHEUă –38,5 C;
0 0
- frisoane;
- cefalee;
- tahicardie.
x 7XúHX YDJLQDO XWHU VXELQYROXDW PRDOH VHQVLELO OD SDOSDUH úL PRELOL]DUH vQ VSHFLDO OD SDOSDUHD FRDUQHORU
uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.
b. Metrita±LQIHFĠLDDMXQJHODPLRPHWUX
x 6HPQHúLVLPSWRPH
- VWDUHJHQHUDOăPRGLILFDWă
- astenie;
- IHEUă
- frisoane.
x 7XúHXYDJLQDO: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.
x Paraclinic
- KLSHUOHXFRFLWR]ă
- ORKLRFXOWXUăSR]LWLYă
- KHPRFXOWXUă
x 'LDJQRVFWLFGLIHUHQĠLDO
- DSHQGLFLWDDFXWăFOLQLFúLODERUDWRU
- LQIHFĠLLXULQDUHSLHORQHIULWăFOLQLFODERUDWRUHFRJUDILH
- ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;
- RFOX]LHLQWHVWLQDOăFOLQLFSDUDFOLQLFUDGLRORJLF±LPDJLQLKLGURDHULFH
- pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.
(92/8ĥ,(
x )DYRUDELOăVXEWUDWDPHQW
B. C203/,&$ğ,,
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)
x IHEUăSHUVLVWHQWă
x LQGXUDĠLHúLGXUHUHODSDOSDUHDIXQGXOXLGHVDFODWHUDOXQLVDXELODWHUDO
x XWHUGXUHURVIL[DWúLvPSLQV
- GHSDUWHDRSXVăIRUPDĠLXQLL
- SRVWHULRUVSUHVSDĠLXOUHFWRYDJLQDO
- VSUHSHUHWHOHDEGRPLQDODQWHULRUúLVSDĠLXO5HW]LXV
2. ANEXITE
,QIHFĠLLOHDQH[HORUDQH[LWH±UDUvQWkOQLWHvQVDUFLQăÌQSRVWSDUWXP±DEFHVXOWXERRYDULDQXQLVDXELODWHUDO
x Semne
- DSDUHOD]LOHGXSăQDúWHUH
- 7XúHXYDJLQDOXWHUVXELQYROXDWSDOSDUHDIRUPDĠLXQLLODWHURXWHULQHvPSăVWDWăVHQVLELOăGXUHURDVă
- &RPSOLFDĠLLUXSWXUDDEFHVXOXLFXSHULWRQLWăSHOYLSHULWRQLWăVDXSHULWRQLWDJHQHUDOL]DWă
3(5,721,7$$&87ą²3(/9,3(5,721,7$3(5,721,7$*(1(5$/,=$7ą
x 6HPQHúLVLPSWRPH
- debut insidios;
- VWDUHJHQHUDOăPRGLILFDWă
- astenie, adinamie;
- IHEUăVDXVXEIHEULOLWDWH
- tahicardie;
- hipotensiune;
- YăUVăWXUL
- diaree.
x Examen local
- GXUHULDEGRPLQDOHHWDMXOLQIHULRUúLVXSHULRU
- IăUăVHPQHGHFRQWUDFWXUăDEGRPLQDOăJHQHUDOL]DWăGDWRULWăUHOD[ăULLPXVFXODWXULLDEGRPLQDOHSULQVHFUHĠLH
FUHVFXWăGHSURJHVWHURQvQWLPSXOVDUFLQLL
x 7XúHXYDJLQDO
- uter subinvoluat;
- lohii modificate, mirositoare;
- ERPEDUHDúLVHQVLELOLWDWHDIXQGXOXLGHVDF'RXJODV
x Paraclinic
- KLSHUOHXFRFLWR]ă±SHVWHPP
- XUHHúLFUHDWLQLQăFUHVFXWH
- oligurie;
- imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;
- HFRJUDILH±SUH]HQĠDOLFKLGXOXLODQLYHOXOIXQGXOXLGHVDF'RXJODV
6(37,&(0,$38(53(5$/ą
x 6HPQHúLVLPSWRPH
- IHEUă&
- frisoane;
- tenesme rectale;
- OLPEăÄSUăMLWă´
- oligurie.
x Paraclinic±KHPRFXOWXUăSR]LWLYă
C. C21'8,7Ă
1. PROFILAXIE
x DVLVWHQĠDODQDúWHUHvQVHUYLFLLVSHFLDOL]DWH
x UHVSHFWDUHDDVHSVLHLúLDQWLVHSVLHLODQDúWHUH
x HYLWDUHD WUDYDOLXOXL SUHOXQJLW FX PHPEUDQH UXSWH GH ! RUH D H[DPLQăULORU UHSHWDWH úL D FRPSOLFDĠLLORU
hemoragice.
2. TRATAMENT
a. AntibioticoterapieVHOHFWLYăvQIXQFĠLHGHUH]XOWDWXODQWLELRJUDPHL
x DVRFLHULGHDQWLELRWLFHvQGR]HPDULSHQWUXDFRSHULUHDIORUHLDHUREHúLDQDHUREH
x 6FKHPH GH WUDWDPHQW 3HQLFLOLQD PLOLRDQH LY VDX FOLQGDPLFLQă ILROH PJPO IK LY VDX
FHIDORVSRULQH&HIWULD[RQJK*HQWDPLFLQăPJIK0HWURQLGD]ROPJLYOHQWODK
b. 0HGLFDĠLHXWHURWRQă
x HUJRPHWULQăILROHPJPOIK
c. 0HGLFDĠLHDQWLLQIODPDWRULH:
x IHQLOEXWD]RQăGLFORIHQDFLEXSURIHQ
d. Antialgice
x Algocalmin, Piafen
e. 7UDWDPHQWHVSHFLILFHIXQFĠLHGHIRUPDFOLQLFă:
x Abcesul ligamentului larg
- antibioterapie
- tratament inflamator
- GUHQDMGXSăDEFHGDUHVSRQWDQă
- FROSRWRPLHVSDĠLXOUHFWRYDJLQDO
- LQFL]LDSHUHĠLORUYDJLQDOLIXQGXOGHVDFYDJLQDOODWHUDO
- LQFL]LDSDUDOHOăFXOLJDPHQWXOLQJKLQDOLQFL]LHVXSUDVLPIL]DUă
x 3HOYLSHULWRQLWă
- antibioterapie,
- tratament inflamator
- SXQJăFXJKHDĠăSHDEGRPHQ
- colpotomie (în cazurile abcedate în Douglas)
- ODSDUDWRPLHúLGUHQDM
x 3HULWRQLWăJHQHUDOL]DWă
- antibioterapie
- UHHFKLOLEUDUH KLGURHOHFWUROLWLFă úL YROHPLFă FX VROXĠLL KLGURVDOLQH VDX JOXFR]DWH VROXĠLL PDFURPROHFXODUH
sau sânge
- WUDWDPHQWXODFLGR]HLPHWDEROLFHFXVROXĠLHGHELFDUERQDWGH1D
- WHUDSLHGHVXVĠLQHUHDIXQFĠLHLFDUGLDFHUHQDOHúLUHVSLUDWRULL
- LQWHUYHQĠLH FKLUXUJLFDOă ± KLVWHUHFWRPLH FX VDX IăUă DQH[HFWRPLH vQ IXQFĠLH GH VLWXDĠLH ODYDMXO FDYLWăĠLL
abdominale, drenaj multiplu / etajat
- 7UDWDPHQW SRVWRSHUDWRU FRQWLQXDUHD WHUDSLHL GH FRUHFWDUH D WXOEXUăULORU PHWDEROLFH úL YROHPLFH
DQWLELRWHUDSLHFRQWLQXDUHDDVSLUDĠLHLJDVWULFHSkQăODUHOXDUHDWUDQ]LWXOXLLQWHVWLQDODQWLDOJLFH
- GHSLVWDUHDDEFHVHORUVDXDGLVHPLQăULORUVHSWLFH
- UHLQWHUYHQĠLHODQHYRLH
D. T520%2)/(%,7$6(37,&Ă3(/9,1Ă
1. DIAGNOSTIC
D6HPQHúLVLPSWRPH
x durere în hipogastru
x IHEUăVHSWLFă
x SXOVWDKLFDUGLFFăĠDUăWRUÄ0DKOHU´
b. Tact vaginal
x sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale
x H[FHSĠLRQDO±FRUGRQLQGXUDWVHQVLELOSDUDXWHULQVDXSHSHUHWHOHH[FDYDĠLHL
c. Paraclinic
x 96+FUHVFXWOHXFRFLWR]ă
x KLSHUFRDJXELOLWDWHPDUFDWă
x hemoculturi în frison pozitive
(92/8ĥ,(
x LQVLGLRDVăGLILFLOăFKLDUGXSăLQVWLWXLUHDWUDWDPHQWXOXL
x VXSUDDFXWă±GHFHVSULQHPEROLHSXOPRQDUă
&203/,&$ĥ,,
x HPEROLHSXOPRQDUă
x SQHXPRQLHVDXSOHXUH]LHVHSWLFă
x abcese sau infarcte renale
x septicemie
4. TRATAMENT
x antibioterapie
x antiinflamatorii
x tratament anticoagulant:
- +HSDULQăILROH8,±8,]LLYODRUH]LOH
- 8,]LVXEFXWDQDWVăSWăPkQL
- 7URPERVWRSSkQăODFHOSXĠLQOXQL
x WUDWDPHQWFKLUXUJLFDO±vQFD]XOHúHFXOXLPHGLFDO
- KLVWHUHFWRPLHWRWDOă
- ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare
E. INFECTIILE VAGINULUI SI ALE PLAGII DE EPIZIORAFIE

x DSDUOD]LOHGXSăQDúWHUH
x GXUHUHúLWXPHIDFĠLHORFDOă
x H[VXGDWVHURVVHURVDQJXLQROHQWSXUXOHQWSODJăFXIDOVHPHPEUDQHúLGLIWHUL]DĠLL
TRATAMENT
x GHVIDFHUHDSOăJLL
x WRDOHWăORFDOăSDQVDPHQW
x UHIDFHUHVSRQWDQăVDXVXWXUăÄper secundam”
F. FISTULELE RECTO SAU VEZICO-VAGINALE

x FRPSOLFDĠLLWDUGLYHSkQăODOXQLGHODQDúWHUH
x ILVWXOHOHYH]LFRYDJLQDOHVXQWDSDQDMXORSHUDĠLHLFH]DULHQH
x ILVWXOHOHUHFWRYDJLQDOHGXSăQDúWHUHDSHFDOHYDJLQDOăFXHSL]LRWRPLHUDILH
x WUDWDPHQWXOVHHIHFWXHD]ăODOXQLGXSăDSDULĠLDWUDLHFWXOXLILVWXORV
G. F$6&,,7$1(&52=$17Ă
x FRPSOLFDĠLHUDUăGDUUHGXWDELOăFDUHLPSOLFăPXúFKLLúLIDVFLLOH
x IDFWRULIDYRUL]DQĠLGLDEHW]DKDUDWEROLFXLPXQRVXSUHVLHWUDWDPHQWHFRUWL]RQLFH
x WUDWDPHQWFKLUXUJLFDO±DJUHVLYFXGHEULGDUHDODUJăDĠHVXWXULORUGHYLWDOL]DWHSkQăvQĠHVXWVăQăWRV
H. INFECTIILE SANULUI
1. ETIOLOGIE
x Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
x DSDUHvQ]LOHOHGHODQDúWHUH
x SODFDUGURúXVHQVLELOODSDOSDUH
x ganglioni axilari palpabili
x VWDUHIHEULOă
x WUHQXULGHOLPIDQJLWă
b. 0DVWLWDDFXWă
6HGH]YROWăvQ]LOHOHGXSăOLPIDQJLWăVDXJDODFWRIRULWă
Stadii:
x presupurativ:
- IHEUăIULVRDQHDOWHUDUHDVWăULLJHQHUDOHWDKLFDUGLHFHIDOHH
- VkQPDUHKLSHUHPLFFX]RQHLQGXUDWHúLVXSUDIDĠăQHUHJXODWă
x supurativ (abcesul mamar):
- VWDUHIHEULOăGXUHUHFXFDUDFWHUSXOVDWLO
- VkQPăULWFXWHJXPHQWHOXFLRDVHLQILOWUDWHFX]RQHGHIOXFWXHQĠăELQHGHOLPLWDWH
'LDJQRVWLFGLIHUHQĠLDO:
- ÄIXULDODSWHOXL´±GXUDWă]LOHVkQLDQJRUMDĠL
- JDODFWRFHODFXPXODUHDODSWHOXLvQFDQDOHOHJDODFWRIRUHIRUPDĠLXQHFKLVWLFăELQHGHOLPLWDWăQHGXUHURDVă
IăUăDGHUHQĠHODSODQXULOHVXSHUILFLDOHVDXSURIXQGH
- PDVWLWDFDUFLQRPDWRDVăVkQLPăULĠLELODWHUDODWLQJGLPHQVLXQLLPSUHVLRQDQWHIăUă]RQHGHIOXFWXHQĠă
c. 0DVWLWDFURQLFă
x DSDUH GXSă WUDWDUHD PHGLFDOă VDX FKLUXUJLFDOă D IRUPHORU DFXWH DEFHVH PLFL IRUPDWH GLQ ĠHVXW VFOHURV
QHGXUHURVFDUHVHUHDFWLYHD]ăODLQWHUYDOHYDULDELOH
x tratament – excizie
3. CONDUITA
- SURILOD[LHLJLHQDWHJXPHQWHORUVSăODUHDPkLQLORUWUDWDUHDUDJDGHORURSULUHDDOăSWăULL
- Tratament curativ:
x limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
x PDVWLWDDFXWă
- WUDWDPHQWPHGLFDODQWLELRWLFHR[DFLOLQăHULWURPLFLQăFHIDORVSRULQHDQWLDOJLFHDQWLLQIODPDWRDUHSXQJăFX
JKHDĠă
- WUDWDPHQWFKLUXUJLFDODEFHVXOPDPDULQFL]LHUDGLDUăFXGHEULGDUHGLJLWDOăODYDMGUHQDMúLPHúDM
I. A/7(&203/,&$ğ,,
36,+2=$38(3(5$/ą
)RUPăUDUăúLWUDQ]LWRULHFDUHDSDUHvQSULPDVăSWăPkQăGHOăX]LH
x PDQLIHVWăUL FOLQLFH VWDUH GH GHSUHVLH XúRDUă SkQă OD VWDUH SVLKRWLFă FX WHQGLQĠă GH VXLFLG úLVDX DJUHVLXQH
SHQWUXQRXQăVFXWGHOLU
x QHFHVLWăFRQVXOWSVLKLDWULFFXVDXIăUăWUDWDPHQWGHVSHFLDOLWDWH
2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE
$SDUHSULQUHOD[DUHDOLJDPHQWHORUFDUHDIHFWHD]ăVLPIL]DúLDUWLFXODĠLLOHVDFURLOLDFH
x clinic:
- GXUHULVLPIL]DUHGLQWULPHVWUXO,,,GHVDUFLQăFDUHFRQWLQXăúLvQSHULRDGDOăX]LHL
- OX[DĠLLVDXUXSWXULIRDUWHUDU
x tratament:
- repaus la pat
- LPRELOL]DUHDED]LQXOXLFXIHúLHODVWLFHVDXWUDWDPHQWRUWRSHGLFGHVSHFLDOLWDWHvQUXSWXULOHVLPIL]DUH
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN
x KLSRSLWXLWDULVPSULQQHFUR]ăSRVWSDUWXP
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie.7XOEXUăULOHFLFOXOXLPHQVWUXDO
CAPITOLUL 10
7XOEXUăULOH&LFOXOXL
Menstrual
I.
0HQVWUXDĠLDHVWH VkQJHUDUHDFLFOLFăOD ]LOHFHGXUHD]ă ]LOHFDQWLWDWHD

IL]LRORJLFDGHVkQJHSLHUGXWăILLQGGHDSUR[LPDWLYPO
,78/%85Ă5,Ì1(;&(6
A. Menoragia
(VWHRVkQJHUDUHFLFOLFăFHGXUHD]ăPDLPXOWGH ]LOH FXIOX[VDQJXLQFUHVFXW
$WXQFLFkQGFDQWLWDWHDGHVkQJHHVWHQRUPDOăGDUVkQJHUDUHDGXUHD]ăSHVWH
]LOH VH SRDWH IRORVL WHUPHQXO GH PHQVWUXDĠLH SUHOXQJLWă GDWRUDWă SDWRORJLHL GH
FRUSJDOEHQFHDUHFDXUPDUHRVFăGHUHDVHFUHĠLHLGHSURJHVWHURQ
ETIOLOGIE
x (QGRPHWULR]ă
x Boala inflamatorie pelvina (BIP)
x $GHQRPLR]ă
x Polip endometrial
x Fibrom uterin
B. Polimenoree (tahimenoree)
x PHQVWUXDĠLLODLQWHUYDOHPDLPLFLGH]LOH
ETIOLOGIE
x de obicei apare în cicluri anovulatorii
C. Hipermenoree
x PHQVWUHUHJXODWH FXGXUDWăQRUPDOăVLLQFDQWLWDWH!PO
! PO
233
D. Metroragie
(VWHVkQJHUDUHDFXRULJLQHDOD QLYHOXWHULQFHSRDWH VXUYHQLvQWUHPHQVWUXDĠLL
vQWUH PHQVWUXDĠLL
normale, FXFHOSXĠLQ GHRUHvQDLQWHGHGHEXWXOPHQVWUDXĠLHLVDXODPDLPXOW
GHGHRUHGXSăvQFHWDUHDHL
caracter anormal (neregulata, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv).
ETIOLOGIE
x cauze organice de obicei: polipi endometriali
x tratament hormonal nesupravegheat
x boli endocrine
E. Menometroragia
(VWHVkQJHUDUHDFXRULJLQHXWHULQăQHUHJXODWăFDIUHFYHQĠăGXUDWăSUHOXQJLWăúL
FDQWLWDWH FUHVFXWă IDUD D VH SXWHD IDFH GLVWLQFWLH QHWD GH XOWLPD PHQVWUXDWLH
care nu poate fi precizata.
Literatura anglo-saxona a renuntat la acest termen in favoarea celui mai
cuprinzator si mai simplu, de sangerare uterina anormala.
',$*1267,&',)(5(1ĥ,$/
x hematurie
x hemoroizi sângerânzi
x varice vulvare
,,78/%85Ă5,Ì10,186
A. Hipomenoree
x VkQJHUDUHPHQVWUXDOăUHJXODWDGXUDWăUHGXVă]LOHFXIOX[VFă]XWPO
]LOH PO
ETIOLOGIE
x FRQJHVWLHSHOYLQă
x sinechii uterine;
x tuberculoza endometriala;
x DQWLFRQFHSĠLRQDOH RUDOHSURJHVWRJHQLFH
B. Oligomenoree (bradimenoree)
x VkQJHUDUHPHQVWUXDOăFXLQWHUYDOHPDLPDULGH]LOH
]LOH
x cu flux menstrual redus
ETIOLOGIE
x cicluri anovulatorii; boli sistemice sau endocrine.
234
C. Spaniomenoree
x cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ 3 luni.
D. Amenoree
1. CLASIFICARE
3ULPDUă S
±OLSVDDSDULĠLHLPHQVWUXDĠLHLGXSăYkUVWDGHDQL
6HFXQGDUă ± RSULUHD PHQVWUXDĠLHL SH R SHULRDGă GH
OXQL
OXQL OD R IHPHLH FX
PHQVWUXDĠLHvQSUHDODELOSUH]HQWă
2. ETIOLOGIE
XWHURYDJLQDOă:
a) $PHQRUHHDXWHURYDJLQDOă:
factori mecanici:
x LPSHUIRUDĠLD
S Ġ KLPHQDOă VkQJHOH VH DFXPXOHD]ă vQ YDJLQ úL XWHU
hematocolpos)
x septuri vaginale transversale sau longitudinale complete
x atrezia colului uterin
x PDOIRUPDĠLL FRQJHQLWDOH 6LQGURP 5RNLWDQVN\
5RNLWDQVN\ DEVHQĠD
XWHUXOXL LQVRWLWD GH
DPHQRUHHSULPDUă
x DEODĠLDFKLUXUJLFDOăDHQGRPHWUXOXLGXSDKLVWHUHFWRPLHVXEWRWDOD
$VKHUPDQ GXSD
x VLPIL]D XWHULQă FRDOHVFHQWD SHUHWLORU XWHULQL ± 6LQGURP $VKHUPDQ
manevre endouterine - chiuretajul uterin)
RYDULDQă
b)$PHQRUHHGHFDX]ăRYDULDQă
x VFăGHUHDKRUPRQLORURYDULHQLFUHúWHUHDKRUPRQLORUWURSLKLSRIL]DUL
x Cauze:
- DQRPDOLL FURPR]RPLDOH GLVJHQH]LH JRQDGLFă ± 6LQGURP 7XUQHU
7XUQHU ±
testicul feminizat, hemafroditism;
- PHQRSDX]D SUHFRFFH DQL FDX]ă JHQHWLFă úL SUHGLVSR]LĠLH
IDPLOLDOă
- LDWURJHQH FDVWUDUH FKLUXUJLFDOăUDGLRORJLFăFKLPLRWHUDSLFă
- tumori ovariene.
F $PHQRUHH KLSRIL]DUă
KLSRIL]DUă KRUPRQLL RYDULHQL VFDG ĺ KRUPRQLL JRQDGRWURSL
hipofizari scad.
x Cauze:
- 6KHHKDQ ±QHFUR]ăKLSRIL]DUăSULQúRFKHPRUDJLF
6LQGURP6LPRQGV6KHHKDQ
vQSRVWSDUWXPLQVXILFLHQĠăKLSRIL]DUăWRWDOă
- distrugerea hipofizei – în cancere hipofizare sau prin radioterapie;
- S
FRPSUHVLLKLSRIL]DUHSULQWXPRULGHYHFLQăWDWH
- 6LQGURP &KLDUL
&KLDUL)URPPHO ± VLQGURPXO DPHQRUHHJDODFWRUHH GDWRULWă
microadenoamelor prolactinosecretante.
d) $PHQRUHHKLSRWDODPLFă:
- tumori cerebrale: craniofaringioame, glioame;
- hidrocefalie, sechelele meningitelor sau traumatismelor craniene;
- FDX]H SVLKRJHQH ± DQRUH[LD PHQWDOă D WLQHUHORU IHWH SLHUGHUH
SRQGHUDOă H[FHVLYăSHVWHNJLQVRĠLWăGHDPHQRUHHVHFXQGDUă
235
- bulimia;
- VWăULDIHFWLYHGHRVHELWHGLYRUĠGHFHVFRQGDPQăUL
3. DIAGNOSTIC
a) Clinic ± DEVHQĠD PHQVWUXDĠLHL LQVRWLWD VDX QX GH PDOIRUPDĠLL DOH DSDUDWXOXL
genital.
b) Paraclinic : dozare de hormoni (ovarieni, hipofizari)
c) Etiologic H[LVWD SDWUX WUHSWH GH LQYHVWLJDĠLL
Etapa 1:
- administrare orala progesteron 2x1 cp/zi (20mg),10 zile;
- GDFD KHPRUDJLD DSDUH GXSă ]LOH GH OD RSULUHD WUDWDPHQWXOXL
exista endometru functional impregnat estrogenic si sfera genitala
permeabila.
Etapa 2:
- S J
GDFDVDQJHUDUHDQX DSDUHGXSă DGPLQLVWUDUHDGHSURJHVWHURQOD
zile atunci se trece la administrarea de derivat estrogenic 21 zile (etinil
HVWUDGLRO
HVWUDGLRO PJ
PJ
J LDU
LDU GLQ ]LXD
GLQ ]LXD SkQă vQ
SkQă vQ ]LXD
]LXD GHULYDW SURJHVWURJHQLF
GHULYDW SURJHVWURJHQLF
PHGUR[LSURJHVWHURQ PJ
PHGUR[LSURJHVWHURQ PJ 'DFă DSDUH PHQVWUXDĠLH OH]LXQHD VH
situeaza la nivelul ovarelor, hipotalamusului sau hipofiza;
- Daca nu apare sângerare dupa administrarea estrogenului si a
progesteronului, defectul este la nivelul uterului = sindrom Asherman
VLQHFKLHXWHULQăSRVWDERUWXPVDXSRVWSDUWXP
Etapa 3:
- )RORVLWD SHQWUX GHSLVWDUHD LQVXILFLHQĠHL RYDULHQH VDX KLSRWDODPR
hipofizara;
- Se administreaza hMG 150UI + hCG 300UI.
- Daca nu apare sângerare = leziunea este ovariana
- 'DFD H[LVWă VkQJHUDUH DPHQRUHHD HVWH GH FDX]ă KLSRIL]DUă VDX
KLSRWDODPLFă
Etapa 4:
- S
SUHFL]HD]ăVHGLXOKLSRIL]DUVDXKLSRWDODPLF
- se administreaza Gn-RH:
- UăVSXQVSR]LWLYVkQJHUDUH FDX]ăKLSRWDODPLFD
- UăVSXQVQHJDWLYIăUăVkQJHUDUH FDX]ăKLSRIL]DUD
4. TRATAMENT - etiologic
x FKLUXUJLFDOPDOIRUPDĠLLWXPRULKLSRIL]DUHFHUHEUDOH
x hormonal: în boli endocrine;
x psihiatric: în anorexiile psihosomatice.
236
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.
CAPITOLUL 11
Vulvovaginite; Boli Cu
7UDQVPLWHUH6H[XDOă
9XOYRYDJLQLWHOH UHXQHVF LQIODPDĠLLOH PXFRDVHL YDJLQDOH GDWRULWă XQRU DJHQĠL
SDWRJHQL FX WUDQVPLWHUH VH[XDOă VDX DJHQĠL FH DSDUĠLQ IORUHL RSRUWXQLVWH
FRPHQVXDOH GDU úL GDWRULWă XQRU IDFWRUL FKLPLFL PHFDQLFL DOHUJLFL KRUPRQDOL
VDXGHILFLHQĠHGHLJLHQăLQWLPă
,98/929$*,1,7$75,&+2021,$=,&Ă
A. AGENT ETIOLOGIC / TRANSMITERE
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
7UDQVPLVLDGH ODEăUEDWSXUWăWRUVăQăWRV
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
x VSXPRDVă JDOEHQYHU]XLH
VFXUJHUHVSXPRDVăJDOEHQYHU]XLH
x usturimi;
x dispareunie.
2. PARACLINIC
x S+
S+
x H[DPHQXOSUHSDUDWXOXLSURDVSăWvQWUHODPăúLODPHOă
x examenul frotiurilor colorate Geimsa;
x culturi.
C. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri:
x Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru
ambii parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/seara.
x Tinidazol
Tinidazol WE PJ '6 ,QW WE]L J SUL]ă XQLFă SHQWUX DPELL SDUWHQHUL
UHSHWăSHVWH]LOHDFHHDVLGR]D
237
,,&$1','2=$9$*,1$/Ă
A. AGENT ETIOLOGIC
Candida albicans
B. FACTORI DE RISC
x tratament cu antibiotice
x diabet
x tratament cu corticosteroizi, citostatice
x VDUFLQă
x SIDA - HIV
C. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
x prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie;
x DOEJUXQMRDVă EUkQ]RDVă
OHXFRUHHFDUDFWHULVWLFă±DOEJUXQMRDVăEUkQ]RDVă
2.PARACLINIC
x H[DPHQXO SUHSDUDWXOXL SURDVSăW vQWUH ODPă úL ODPHOă
x examenul frotiurilor colorate Geimsa;
x culturi pe mediul Saburaud.
D. TRATAMENT
Pentru ambii parteneri:
x oral:
- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.
- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
- 'LIOXFDQPJWESUL]ăXQLFă
x local:
- Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
- Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru
candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline
pentru modificarea pH vaginal.
III. CHLAMIDIAZA
A. AGENT ETIOLOGIC
Chlamydia trachomatis
x 6HURWLSXULOH/// UDVSXQ]DWRDUHGHOLPIRJUDQXORPDWR]DYDJLQDOă
OLPIRJUDQXORPDWR]D YDJLQDOă
238
B. FIZIOPATOLOGIE
%DFWHULD SDUD]LWHD]ă DOWH FHOXOH GDWRULWă OLSVHL HQ]LPHORU IRVIRULOăULL R[LGDWLYH
SDUWLFXOHOHLQIHFĠLRDVHVDXFRUSLLHOHPHQWDULSăWUXQGvQFHOXOHOHQHLQIHFWDWHFDUH
VXQW UHRUJDQL]DWH vQFkW Vă PXOWLSOLFH FRUSLL HOHPHQWDUL /D K FHOXOHOH VH
GH]LQWHJUHD]ă úLHOLPLQăDOĠL FRUSLHOHPHQWDUL
C. FORME ANATOMO-CLINICE /&216(&,1ğ(

x forme inaparente clinic.
x FHUYLFLWHOH PXFRSXUXOHQWH ± VHFUHĠLH PXFRSXUXOHQWă JăOEXLH úL KLSHUHPLD
PXFRSXUXOHQWă JăOEXLH
mucoasei colului.
x Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile.
x %,3DFXWăVDXVLQGURP)LW]+XJK&XUWLVSHULKHSDWLWD
x WXOEXUăULGLJHVWLYHLULWDĠLHSHULWRQHDOă
x VWHULOLWDWHSULQREVWUXFĠLHWXEDUă
x posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si
endometrita postpartum.
D. DIAGNOSTIC
x culturi - cost ridicat
x 7HVWHUDSLGHGLQVHFUHĠLLOHSDWRORJLFHSXQvQHYLGHQĠă&KODP\GLDSULQ
- $QWLFRUSL PRQRFORQDOL FRQMXJDĠL IOXRUHVFHQĠL ± HYLGHQĠLD]ă FRUSLL
elementari intracelulari;
- 3URFHGHXO LPXQRHQ]LPDWLF FRORULPHWULF ± HYLGHQĠLD]ă DQWLJHQXO
chlamidial.
x 7HVWHOH VHURORJLFHPDLSXĠLQXWLOL]DWHvQORFDOL]ăULOHXURJHQLWDOH
E. TRATAMENT
x Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
x Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
x Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener.
x Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.
IV. GONOREE
A. AGENT ETIOLOGIC
diplococul – Neisseria gonorrhoeae
x ERDOăFXWUDQVPLVLHVH[XDOă
239
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
x ODEăUEDWSRODNLXULHGLVXULHVHFUHĠLHXUHWUDOăSXUXOHQWă
x la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.
2. FORME CLINICE
x Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.
x 3URFWLWă
x )DULQJLWD JRQRFRFLFăGLVIDJLHGLVIRQLH
x )RUPHvQDOWHDOHEROLLVDOSLQJLWDSHULWRQLWDJRQRFRFLFăVDXSHULKHSDWLWD
3. PARACLINIC
x SH IURWLX DVSHFW ÄGH ERDEH GH FDIHD´ ÄvQ
ÄvQ GLSOR´
GLSOR´ FX ORFDOL]DUH H[WUD úL LQWUD
FHOXODUăSHQWUXIRUPHOHSDWRJHQH
x culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino
x se poate asocia cu alte BTS
C. TRATAMENT
Doza unica
x per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina
PJ $PR[LFLOLQD J 3UREHQHFLG vQWkU]LH HOLPLQDUHD XULQDUă D
Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g
x LP$PSLFLOLQăJLPGR]ăXQLFăJ3UREHQHFLG
LP $PSLFLOLQă J LP GR]ă XQLFă J 3UREHQHFLG
9 9$*,1,7$ 1(63(&,),&Ă 6$8 9$*,1,7$ &8

ANAEROBI
A. AGENT ETIOLOGIC
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis
vaginalis.
B. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
x JULFHQXúLH PLURV
OHXFRUHH DEXQGHQWă JULFHQXúLH PLURV IHWLG GH ÄSHúWH
IHWLG GH ÄSHúWH DOWHUDW´
DOWHUDW´ GDWRULWă
producerii de amine;
2. PARACLINIC
x H[DPHQXO PLFURVFRSLF DO SUHSDUDWXOXL SURDVSăW HYLGHQWLHD]D FHOXOH FX
PDUJLQL ÄSUăMLWH´ VDX DVSHFW GH ÄJKHP GH DĠă´ DGăXJDUHD GH KGUR[LG GH
S+ ±
SRWDVLXSHODPăDFFHQWXHD]ăPLURVXOGHÄSHVWHDOWHUDW´S+±
240
C. TRATAMENT
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
&OLQGDPLFLQăPJ[]L]LOHúLvQVDUFLQă
&OLQGDPLFLQă
VI. HERPES GENITAL

A. ETIOLOGIE
II úL I.
Herpes simplex tip IIúLI.
x ,QFXEDĠLD]LOHGHODFRQWDFWVH[XDO
B. DIGNOSTIC
1. CLINIC
x YH]LFXOH
YH]LFXOHFDUHVHWUDQVIRUPăvQXOFHUDĠLL
x IHEUăPLDOJLLDGHQRSDWLLUHJLRQDOH
x UHFLGLYHOHSRWDSăUHD vQWUH± ]LOHGHODSULPRLQIHFĠLH
x herpes catamenial apare în timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
x frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
x culturi din vezicule
x LQIHFWDUHDQRXQDVFXWXOXLODQDúWHUHPRUWDOLWDWHSDQDOD±QDúWHUHSULQ
RSHUDĠLHFH]DULDQă
C. TRATAMENT
x Analgezic: Algocalmin, Piafen.
x $F\FORYLU=RYLUD[
U =RYLUD[ WDEOHWH GH PJ ± EORFKHD]ă UHSOLFDUHD
Antiviral $F\FORYLU
virusului: DS Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS.
local: unguent 2 aplicatii/zi.
9,,,1)(&ğ,(&83$3,/20$9,586
A. ETIOLOGIE
,QIHFĠLDFX+39HVWHvQFRQWLQXăFUHúWHUHLDUWUDQVPLWHUHDHVWHVH[XDOăWLXSXULOH
6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului
uterin;
241
B. DIAGNOSTIC - CLINIC
x FRQG\ORPD
FRQG\ORPD DFXPLQDWD
DFXPLQDWD PLFURSDSXOH UR] VDX H[FUHVFHQWH ILOLIRUPH FUHVF úL
UHDOL]HD]D WXPRUHWHOH SHGLFXODWH FRQRSLGLIRUPH FX ED]D ODUJă GH
implantare.
C. TRATAMENT
x DSOLFDĠLLGH3RGRILOLQăLQDIDUDVDUFLQLL
x YHJHWDĠLLYROXPLQRDVHVDXLQVDUFLQD±GLVWUXJHUHD SULQGLDWHUPLH ODVHU
VIII. SIFILIS
A. ETIOLOGIE
Treponema pallidum
B. PATOGENIE
x ,QFXEDĠLHPHGLH]LOH±]LOH
]LOH
SIFILIS PRIMAR
x OH]LXQH VSHFLILFă ± úDQFUXO
úDQFUXO VLILOLWLF
VLILOLWLF ± SDSXOD FDUH VH HURGHD]ă DSRL VH
XOFHUHD]ă
x DOWHORFDOL]ăULEX]HOLPEăGHJHWHDQXV
SIFILIS SECUNDAR
x DSDUHODFkWHYDVăSWăPkQLGHODGHEXW
x leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase,
SLJPHQWDWHVXQWVLPHWULFH úLGXUHD]ă VăSWăPkQL
x se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par (alopecie)
– oculare, hepatice si renale
6,),/,67(5ĥ,$5
x GXSăDQLGHODGHEXW
x leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate,
nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase
lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC).
SIFILIS CONGENITAL
x 7UDQVPLWHUHPDPăIăW
x Teste serologice pozitive;
x Hepatosplenomegalie;
x Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
x Nas in „sa”;
x Hidrocefalie, meningita, surditate;
242
x Anemie, trombocitopenie;
x Modificari de LCR, icter.
C. DIAGNOSTIC
x 5HDFWLLVHURORJLFHSR]LWLYHGXSă]LOHGHODDSDULĠLDúDQFUXOXL
VHURORJLFH
x Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
x 9'5/
9'5/9HQHUDO'LVHDVH5HVHDUFK/DERUDWRU\SR]LWLYăvQVăSWăPkQL
x - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat
(LED), hepatita cronica, administrare de narcotice.
x RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice
x antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination
$VVD\úL)7$$%6)OXRUHVFHQW7UHSRQHPDO$QWLERG\$EVRUEWLRQ
)7$$%6
x sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si
singurele teste pozitive in cel tertiar;
x rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
x PDPHOHFXVLILOLVWUDWDWWUDQVIHUăSDVLY,J*IăWXOXLSULQXUPDUHIDWXOSUH]LQWDOD
WUDQVIHUă SDVLY ,J* IăWXOXL
QDVWHUHVHURORJLHSR]LWLYăIăUăDILEROQDY
D. TRATAMENT
x Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
x Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie7HWUDFLFOLQăPJ[ ]L ]LOH
LA GRAVIDE
x 3HQLFLOLQă 9 SHU RV LQ GR]H FUHVFăWRDUH LQ ]LXD D FLQFHD VH DGPLQLVWUHD]D
0ROGDPLQLQMHFWDELOPLOLRDQH8,]L]LOH6HLQVWLWXLHGRXăFXUHLQSULPXO
úLvQDO,,,OHDWULPHVWUXGHVDUFLQD
DISPENSARIZARE
x OXQLGXSăWUDWDPHQWSULQWHVWDUHVHURORJLFD&XUD YDILUHSHWDWDGDFD
9'5/VHPHQĠLQHSR]LWLY
1281ą6&87
7UDWDPHQWXO QRXQăVFXĠLORU FX VLILOLV FRQJHQLWDO VDX D FHORU SURYHQLĠL GLQ PDPH
EROQDYHVHWUDWHD]DWRĠLQRXQăVFXĠLLFX9'5/SR]LWLY3HQLFLOLQD*LPLQGR]H
crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
ÌQVLILOLVXOFRQJHQLWDOVHSUDFWLFDWUHLFXUHVHSDUDWHSULQSDX]HGHVăSWăPkQL
243
IX. BTS MAI RARE

x ,QIHFWLLFX0\FRSODVPDKRPLQLVúL8UHDSODVPDXUHDO\WLFXP
0\FRSODVPD 8UHDSODVPD
x 6,'$$,'6VLQGURP,PXQRGHILFLHQĠHLGREkQGLWH
x ùDQFUXOPRDOH±+HPRSK\OXVGXFUH\L
244
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Endometrioza.
CAPITOLUL 13
Endometrioza
,'(),1,ğ,(
([LVWHQĠD ĠHVXWXOXL HQGRPHWULDO JODQGă
JODQGă
VWURPă
VWURPă DFWLY IXQFĠLRQDO vQ DOWH UHJLXQL
GHFkWFDYLWDWHDXWHULQă$IHFWHD]ӽIHPHLOHWLQHUH±DQLvQSOLQăDFWLYLWDWH
VH[XDOă
II. LOCALIZARE
A. G(1,7$/Ă
D 0LRPHWUX
0LRPHWUXDGHQRPLR]ăVDXHQGRPHWULR]ăLQWHUQăIHPHLGHDQLFXQDúWHUL
úLDYRUWXULvQDQWHFHGHQWH
ú
b) ovare, trompe, peritoneu pelvin (fund de sac Douglas, ligamente utero-
sacrate)
FRO YDJLQ VHSW UHFWRYDJLQDO YXOYă SHULQHX
F FROYDJLQVHSWUHFWRYDJLQDOYXOYăSHULQHXWUDQúDGHHSL]LRWRPLHUDILH
G SRUĠLXQLOHLQJKLQDOHDOHOLJDPHQWHORUURWXQGH
B. E;75$*(1,7$/Ă
D LQWHVWLQYH]LFăRPELOLFFLFDWULFHSRVWRSHUDWRULH
E SOăPkQSOHXUă
c) sâni, membre
,,,$1$720,(3$72/2*,&Ă
A. E1'20(75,2=Ă
x RYDULDQă ± FKLVWXUL PDURQLLFLRFRODWLL FX FRQĠLQXW QHJULFLRV DGHUHQWH OD
organele din jur.
x WXEDUă± IRUPDĠLXQLFKLVWLFHDOEăVWUXLvQFRQMXUDWHGHĠHVXWUHWUDFWLO
x SHOYLQă – noduli violacei de diferite dimensiuni, aderenti de ansele
intestinale, rect, ligamente uterosacrate.
x FHUYLFDOăúLYDJLQDOă±OH]LXQLSROLSRLGHVkQJHUkQGHúLQRGXOLYLRODFHL
251
B. A'(120,2=Ă
ğHVXWHQGRPHWULDOFXJODQGHúLVWURPăvQSHUHWHOHPLRPHWULDOĠHVXWXOHQGRPHWULDO
J ú S
HVWHIXQFĠLRQDOúLUăVSXQGHODVWLPXODUHDRYDULDQă
UăVSXQGH OD VWLPXODUHD RYDULDQă
Macroscopic XWHU XúRU PăULW FX IRFDUH HQGRPHWULR]LFH YLRODFHH vQ DSURSLHUHD
PXFRDVHLúLVXEVHURV
IV. FIZIOPATOLOGIE
([LVWăPDLPXOWHWHRULLQLFLXQDVDWLVIăFăWRDUH
1. Refluxul sângelui menstrual cu reimplantare pe diferite organe;
*UHIDUHD HQGRPHWUXOXL vQ WLPSXO LQWHUYHQĠLHL FKLUXUJLFDOH VDX DO QDúWHULORU SH
FDOHYDJLQDOăSULQRSHUDĠLHFH]DULDQă
3. Metaplazia epiteliului celomic în endometru.
(PEROLL HQGRPHWULDOH OLPIDWLFH úL KHPDWRJHQH H[SOLFă ORFDOL]ăULOH
extragenitale).
V. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE
x dismenoree
x GLVSDUHXQLHSURIXQGăvQDSURSLHUHDPHQVWUXDĠLHL
x PHQRúLPHWURUDJLLQHFRQFOXGHQWH
2. EXAMEN CLINIC
x noduli la nivelul ombilicului, perineului, vulvei
x Examen cu valveDUDWăORFDOL]DUHDYDJLQDOăFHUYLFDOă
x Tact vaginalvQWLPSXOPHQVWUHLGHWHFWHD]ă
- IRUPDĠLXQLWXPRUDOHDQH[LDOHHQGRPHWULR]DRYDULDQăWXEDUă
- noduli la nivelul fundului de sac Douglas, foarte durerosi la palpare, care
cresc în timpul menstrei (endometrioza septului rectovaginal).
3. PARACLINIC
x laparoscopie – localizare (+ biopsie)
x KLVWHURVDOSLQJRJUDILH vQ ORFDOL]DUHD WXEDUă REVWUXFĠLL GHIRUPăUL DOH
lumenului tubar)
x CA 125
',$*1267,& ',)(5(1ĥ,$/
x ORFDOL]DUHRYDULDQăFKLVWHRYDULHQHFDQFHURYDULDQ
x ORFDOL]DUHUHFWRSHOYLQӽWXPRULUHFWDOH ILEURDPHSHGLFXODWH
252
9,(92/8ğ,$)2&$5(/25'((1'20(75,2=Ă
x SHSDUFXUVXOFLFOXOXLPHQVWUXDOPLPHD]ăPRGLILFăULOHHQGRPHWULDOH
x vQ VDUFLQă VXIHUă S
SURFHVH GH GHFLGXDOL]DUH XQHRUL QHFUR]ă úL UHVRUEĠLD
endometrului ectopic (sarcina este tratamentul natural);
x în menopauza - se produce atrofia focarelor ectopice.
x DJUDYDUH H[WLQGHUHD OD vQWUHJXO SHOYLV RUJDQH GH YHFLQăWDWH VDX SURFHVH
aderentiale severe.
9,,&203/,&$ğ,,
x LQIHUWLOLWDWHWXEDUă
x sarcini ectopice
x ruptura unui chist endometriozic
x XUHWHURKLGURQHIUR]D±SULQUHDFĠLHVFOHURDVăSHULXUHWHUDOă
x WUDQVIRUPDUHDPDOLJQӽDXQXLHQGRPHWULRPRYDULDQ
x rectoragie / hematurie în focarele rectale / vezicale
VII. TRATAMENT
A. MEDICAL
)250(8û2$5(
x DQDOJH]LFH X]XDOH FX VDX IăUă DGPLQLVWUDUH GH SURJHVWDWLYH
SURJHVWDWLYH ±
medroxiprogesteron acetat 3-6 luni (zilele16 – 26 ale ciclului)
2. FORME SEVERE
x SURJHVWDWLYFXUăFRQWLQXăOXQLH[PHGUR[LSURJHVWHURQDFHWDW
x Danazol (derivat sintetic al testosteronului cu efect antigonadotrop
KLSRWDODPLF WE PJ PJ]L FXUă FRQWLQXă OXQL 5HDFĠLL DGYHUVH
VLPSWRPH WLS PHQRSDX]ă FUHúWHUH vQ JUHXWDWH HGHPH YLULOL]DUH FRVW
ridicat.
x DQDORJLDQWDJRQLúWL*Q5+DWURILD]ăIRFDUHOHHQGRPHWULR]LFH
B. CHIRURGICAL
,1',&$ĥ,,352&('85,
x formele rezistente la tratament medical;
x focarele endometriozice voluminoase;
x LQIHUWLOLWDWH FX REVWUXFĠLH WXEDUӽ VLQGURP DGHUHQĠLDO VDOSLQJRQHRVWRPLH
DGH]LROL]ӽ
x UH]HFĠLHGHQHUYSUHVDFUDWvQGLVPHQRUHHDUHEHOă
253
x excizia chistelor endometriae complicate;

x IHPHLSHVWHDQLKLVWHUHFWRPLHWRWDOăFXDQH[HFWRPLHELODWHUDOă
7UDWDPHQWHOHPHGLFDOFKLUXUJLFDOSRWILFRPELQDWHHYHQWXDOVHFYHQĠLDO:
x (QGRPHWULR]D XúRDUӽ PHGLH ± ODSDURVFRSLF GLDJQRVWLFӽ úL WHUDSHXWLFӽ
tratament / laparoscopie de control
x (QGRPHWLUR]ӽ VHYHUӽ ODSDURVFRSLH GLDJQRVWLFӽ WUDWDPHQW ODSDURVFRSLH
WHUDSHXWLFӽWUDWDPHQWODSDURVFRSLHGHFRQWURO
254
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.
CAPITOLUL 14
3DWRORJLH7XPRUDOă
*HQLWDOă%HQLJQă
9RP DERUGD vQ DFHVW FDSLWRO FHD PDL IUHFYHQWă SDWRORJLH EHQLJQă JHQLWDOă ±
SROLILIURPDWR]D XWHULQă úL SDWRORJLD FKLVWLFă RYDULDQă 5HVWXO WXPRULORU EHQLJQH
JHQLWDOHDXRIUHFYHQĠăGLPLQXDWăúLVHPQLILFDĠLH SDWRORJLFăVFă]XWă
I. FIBROMUL UTERIN
A. D(),1,ğ,(
x WXPRUă
WXPRUăEHQLJQăXWHULQăGH]YROWDWăGLQILEUHOHPXVFXODUHPLRPHWULDOH
EHQLJQă XWHULQă GH]YROWDWă GLQ ILEUHOH PXVFXODUH PLRPHWULDOH
B. F5(&9(1ğĂ
x 10-20%
C. ETIOPATOGENIE
x SUHGLVSR]LĠLHIDPLOLDOă
x hiperestrogenemie:
x WXPRULOHFUHVFvQVDUFLQăGDWRULWDH[FHVXOXLGHKRUPRQL
x úLQXVHGH]YROWăvQPHQRSDX]ă
x DOĠLIDFWRULIDYRUL]DQĠLREH]LWDWH+7$GLDEHW]DKDUDW
D. A1$720,(3$72/2*,&Ă
Microscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse în
FHUFXULFRQFHQWULFHVDXÄWLUEXúRQ´
MacroscopicGH ODFkĠLYDFPODFkWHYDNJ
E. LOCALIZARE
x Submucoasa - sângerare
x Subseroase - pediculate (au un pedicul)
255
- sesile (lipite de peretele uterin)

x ,QWHUVWLĠLDOH - în peretele uterin
'XSăVHGLXOWXPRULL:
x Tumori ale corpului uterin
x Tumori ale istmului - cu dezvoltare în parametre determinând compresiune
XUHWHUDOă
x Tumori ale colului uterin
F. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOMATOLOGIE
x hemoragie – metroragie, menoragii, menometroragii – mai ales în
localizarile submucoase;
x durere in sfera pelvigenitala;
x dismenoree;
x leucoree;
x compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale.
2. EXAMEN CU VALVE
x VWDUHDSHUHĠLORUYDJLQDOL
x VWDUHD FROXOXL vQFKLV vQWUHGHVFKLV VDX GHVFKLV SULQ H[LVWHQĠD XQXL ILEURP
DFXúDWvQFROFDUHDUHRED]ăvQDOWăGHLPSODQWDUHODQLYHOXOIXQGXOXLXWHULQ
x QDWXUDVkQJHUăULLGLQFDQDOXOFHUYLFDO
7$&79$*,1$/&20%,1$7&83$/3$5($$%'20,1$/ą
x WXPRUăXWHULQăIDFHFRUSFRPXQFXXWHUXO±GLDJQRVWLFGLIHUHQWLDOFXWXPRULOH
FRUS FRPXQ FX XWHUXO
RYDULHQHFDUHQXIDFFRUSFRPXQFXXWHUXOúLvQWUHHOHVHXWHU H[LVWăXQúDQĠ
de delimitare
x FRQVLVWHQĠD IHUPă VFă]XWă vQ WXPRULOH FX GHJHQHUDUH FKLVWLFă VDX FX
necrobioza)
x VXSUDIDĠD
- QHWHGă
- ERVHODWăPDLPXOĠLQRGXOL
x mobilitate
- SăVWUDWă
- IL[ă
x QHGXUHURDVHODSDOSDUHVDXGXUHURDVHFkQGDSDUFRPSOLFDĠLLOH
4. PARACLINIC
a) histerometria ± PăVRDUă OXQJLPHD FDYLWDWLL XWHULQH
b)FKLXUHWDMXWHULQ IUDFĠLRQDW±vQVFRSKHPRVWDWLFúLELRSVLFDYDQWDMH
x PăVXUDUHD OXQJLPLLFDYLWăĠLLXWHULQHKLVWHURPHWULD
x UHFROWDUHD IUDJPHQWHORU GH PXFRDVă HQGRFHUYLFDOă SHQWUX D H[FOXGH XQ
cancer de endocol;
x UHFROWDUHDIUDJPHQWHORUHQGRPHWULDOHGLQFDYLWDWHDXWHULQăSHQWUXH[FOXGHUHD
unui cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial).
c) ecografia
256
x GLIHUHQĠLD]ăILEURDPHOHXWHULQHGHWXPRULOHRYDULHQH
x fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri
x FKLVWHOHVHURDVH±VXQWWUDQVRQLFHELQHGHOLPLWDWHIăUăHFRXULúLFXVHPQGH
ÄDPSOLILFDUHSRVWHULRDUă´ SUH]HQWă
d) UDGLRJUDILD DEGRPLQDOă SH JRO ± HYLGHQĠHD]ă HYHQWXDOH IRUPDĠLXQL FDOFDUH
FDOFDUH
ale fibroamelor complicate;
e) urografia úL irigografia ± SHQWUX ILEURDPHOH PDUL FH FRPSULPă RUJDQHOH
învecinate;
f) urocultura±LQIHFĠLHXULQDUăSULQFRPSUHVLXQH
g) laparoscopie
x vQVFRSGLDJQRVWLF±SHQWUXGLDJQRVWLFXOGLIHUHQĠLDOFXWXPRULOHRYDULHQH
x vQVFRSWHUDSHXWLFKLVWHUHFWRPLHSHFDOHFHOLRVFRSLFă
h) frotiuri citovaginale ±3$3úLFROSRVFRSLD±REOLJDWRULLvQFD]XOILEURDPHORU
asociate cu leziunile colului uterin.
',$*1267,& ',)(5(1ĥ,$/
x VDUFLQDvQVSHFLDOODIHPHLOHFXYLDĠăVH[XDOăDFWLYă
x tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate);
x ERDODLQIODPDWRULHSHOYLQăDQH[LWHOHPDFUROH]LRQDOH
x tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin;
6. FORME CLINICE
x fibroame pelviene:
- ORFDOL]DWHvQSHOYLVILEURPDOOLJDPHQWXOXLODUJ FRPSUHVLHXUHWHUDOă
- inclavate în Douglas = fixe.
x fibroame abdominale – uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina;
chistele de ovar voluminoase);
x fibroamele subseroase pediculate – diagnostic diferential cu tumorile
ovariene;
x VXEPXFRDVH VH SRW H[WHULRUL]D SULQ FRO vQ YDJLQ úL FDUH VH
ILEURDPHOH VXEPXFRDVH
vQVRĠHVFGHVkQJHUDUHUHEHOăODWUDWDPHQW
x ILEURDPHLVWPLFH±FRPSUHVLHXUHWHUDOă
G. E92/8ğ,( / &203/,&$ğ,,
1. hemoragia ú
hemoragiaXúRDUăPRGHUDWăVHYHUă
QHFURELR]D VHSWLFă
2. QHFURELR]D VHSWLFă IHEUD IULVRDQH KLSHUOHXFRFLWR]ă VHPQH GH DEGRPHQ
DFXWEORFDUHDYDVFXODUL]DĠLHLWXPRUDOH
3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu:
GXUHUHJUHĠXULYăUVăWXULFRQWUDFWXUăPXVFXODUă
4. GHJHUHQHVFHQĠD HGHPDWRDVă FKLVWLFă FDOFDUă VDUFRPDWRDVă WXPRUă
IHUPăFHFUHúWHIRDUWHUHSHGHUDU
5. compresiuni pe organele învecinate
6. infertilitateúLVWHULOLWDWH
7. fibromul uterin asociat cu sarcina
a) riscuri:
257
x VDUFLQăHFWRSLFăILEURPDOFRUQXOXLXWHULQ
x avort
x QDúWHUHSUHPDWXUă
x SODFHQWăSUDHYLDVDXSUH]HQWDĠLLGLVWRFLFH
E FRPSOLFDĠLLOH ILEURPXOXLWLSQHFURELR]ă
x aseptice
x septice
x torsiune
x boli tromboembolice
J S S
x VkQJHUăULLPSRUWDQWHvQSRVWSDUWXPXOLPHGLDWXQHRULILLQGQHFHVDUă
KLVWHUHFWRPLH GH KHPRVWD]ă
KLVWHUHFWRPLHGHKHPRVWD]ă
H. TRATAMENT
1. MEDICAL
a) RSULUHDVkQJHUăULL
x hemostatice:
- fitomenadion
- adrenostazin
- calciu
x uterotonice:
- ergomet
x FKLXUHWDM XWHULQ IUDFĠLRQDW KHPRVWDWLF XUPDW GH IRORVLUHD SURJHVWDWLYHORU GH
VLQWH]ăOXQL
b) RSULUHDHYROXĠLHLFUHúWHULL
x tratament progestativDQWLHVWURJHQLFúLDQWLJRQDGRWURSHWLS
- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana in ziua 25
a ciclului menstrual
- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi
x analogi GnRH:
- induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza
- UHGXF GLPHQVLXQLOH ILEURDPHORU GXSă VDSWDPDQL GH OD GHEXWXO
administrarii
- UHDFĠLL DGYHUVH YDOXUL GH FăOGXUD EXIHXUL GHPLQHUDOL]DUH RVRDVD VWDUL
GHSUHVLYHXVFăFLXQLDOHPXFRDVHLYDJLQDOH
- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant subcutanat
administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone) LP;
Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara.
2. CHIRURGICAL
a) LQGLFDĠLL:
x IRUPH FRPSOLFDWH FX KHPRUDJLL úL DQHPLH VHFXQGDUă UHEHOH OD WUDWDPHQW
conservativ
x QHFURELR]ăWRUVLXQH
x IRUPHFXKLSHUSOD]LHHQGRPHWULDOăDGHQRPDWR]ăPRGHUDWăVHYHUă
x forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine
x IRUPHFXFUHúWHUHUDSLGăSRVLELOULVFGHGHJHUHQHVFHQĠăPDOLJQă
b) ,QWHUYHQĠLLFRQVHUYDWRDUH:
FRQVHUY
U DWRDUH:
258
x miomectomia ± DEODĠLD IRUPHORU LQWHUVWLĠLDOH IăUă LQWHUHVDUHD HQGRPHWUXOXL

miomectomia
SHQWUX IHPHLOH WLQHUH FH QX DX WHUPLQDW SODQLILFDUHD IDPLOLDOă PDL GRUHVF
copii))
x UH]HFĠLDKLVWHURVFRSLFăDILEURDPHORULQWUDFDYLWDUHúLDSROLSLORUPXFRúL
x DEODĠLD prin torsionare D SHGLFXOLORU DFXúDĠL vQ FRO FX ED]D PLFă GH
LPSODQWDUHXUPDWăGHFKLXUHWDMXOKHPRVWDWLFDOED]HLGHLPSODQWDUH
UDGLFDOH:
c) ,QWHUYHQĠLLUDGLFDOH:
x +LVWHUHFWRPLHVXEWRWDOăla femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se
HIHFWXHD]ă vQ FRQGLĠLLOH XQXL FRO ÄFXUDW´ GLQ SXQFW GH YHGHUH FOLQLF FLWRORJLF
H[ FLWRORJLF %DEHú 3DSDQLFRODRX FROSRVFRSLF )HPHLOH FX KLVWHUHFWRPLH
S
VXEWRWDOăVXQWGLVSHQVDUL]DWHúLXUPăULWHDQXDOSHQWUXSUHYHQLUHDXQXLFDQFHU FDQFHU
de col pe bontul restant
x +LVWHUHFWRPLH WRWDOă FX DQH[HFWRPLH ELODWHUDOă pentru riscul de cancer
PHQRSDX]HL
RYDULDQ VDX ERQW UHVWDQW $FHDVWă LQWHUYHQĠLH LQGXFH DSDULĠLD PHQRSDX]HL
FKLUXUJLFDOH
FKLUXUJLFDOHFXWRDWHVHPQHOHúLVLPSWRPHOHFXQRVFXWHPRWLYSHQWUXFDUHVH
YDLQVWLWXLWHUDSLDGHVXEVWLWXĠLHKRUPRQDOăYH]LWUDWDPHQWPHQRSDX]ă
)LJXUD3LHVăGHKLVWHUHFWRPLHWRWDOăSHQWUXSROLILEURPDWR]ăXWHULQă
259
Histerectomia se poate efectua pe cale:

- DEGRPLQDOă
- YDJLQDOăODIHPHL vQYkUVWăFXSURODSV JHQLWDOWRWDO
- ODSDURVFRSLFă
II. CHISTUL OVARIAN

&KLVWHOH IXQFĠLRQDOH
&KLVWHOH IXQFĠLRQDOH
Ġ IDF SDUWH
S GLQ WXPRULOH RYDULHQH úL DSDU SULQ HYROXĠLD
HYROXĠLD
DQRUPDOăDXQRUIROLFXOLVDXFRUSLJDOEHQLFDUHVXIHUăRWUDQVIRUPDUH
DQRUPDOă D XQRU IROLFXOL VDX FRUSL JDOEHQL FKLVWLFă
Caracteristci:
x UHSUH]LQWăGLQIRUPDĠLXQLOH FKLVWLFHRYDULHQH
x GLPHQVLXQLQXGHSăúHVFFP LQGLDPHWUX
x VLPSWRPDWRORJLHúWHDUVă±WXOEXUăULPHQVWUXDOH
x FRPSOLFDĠLLSRVLELOHUHGXWDELOHWRUVLXQHUXSWXUӽFXKHPRUDJLHSHULWRQHDOă
x GLDJQRVWLFXO GLIHUHQĠLDO FX SDWRORJLD RUJDQLFӽ RYDULDQӽ HYLWӽ ODSDURWRPLLOH
inutile
A. CHISTUL FOLICULAR
x apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare)
x dimensiuni 5-6 cm
x SHUHĠLVXEĠLULFRQĠLQXWVHURFLWULQ
x HVWURJHQL
OLFKLGXOIROLFXODUFRQĠLQHHVWURJHQL
x OLSVDFRUSXOXLJDOEHQGXFHODVFăGHUHDVHFUHĠLHLGHSURJHVWHURQ
x S
HQGRPHWUXO SUH]LQWă KLSHUHVWURJHQLVP UHODWLY
GLYHUVH JUDGH GH KLSHUSOD]LH KLSHUHVWURJHQLVP UHODWLY
netamponat de progesteron)
CLINIC
x forme asimptomatice – depistarea chistului este apanajul ecografiilor
(descoperit la o ecografie de rutina)
x IRUPHFXWXOEXUăUL PHQVWUXDOH±DPHQRUHHUHWHQĠLHKLGULFăPDVWRGLQLH
x KLSHUHVWURJHQLVP PHQRPHWURUDJLL WXOEXUăUL PHQVWUXDOH UHWHQĠLH KLGULFă
mastodinii.
(92/8ĥ,(
x UXSWXUăUDUHRULFXLQXQGDĠLHSHULWRQHDOă
x UH]ROXĠLH
B. CHISTUL CORPULUI GALBEN

x VHIRUPHD]ăGLQWUXQFRUSJDOEHQPHQVWUXDOJHVWDĠLRQDODYRUWSUHFRFFH
x dimensiuni: 3-5cm;
x lichid intrachistic – brun ciocolatiu.
260
CLINIC
sindrom Halban
HalbanVHFUHĠLHSUHOXQJLWăGHHVWURJHQLúLSURJHVWHURQWUDGXVSULQ
x hemoragie;
x GXUHUHDEGRPLQDOă
x amenoree;
x HOLPLQDUHGHODPERXULGHPXFRDVă XWHULQă
(92/8ĥ,(û,&203/,&$ĥ,,
x hemoragii intrachistice
x UXSHUHD FKLVWXOXL FX KHPRSHULWRQHX GLDJQRVWLF GLIHUHQĠLDO FX VDUFLQD
H[WUDXWHULQăUXSWă
C. CHISTURILE LUTEINICE MULTIPLE (DISTROFII CHISTICE

5($&ğ,21$/()
x DSDUSULQVWLPXOăUHRYDULHQӽFXJRQDGRWURILQHHQGRJHQHH[RJHQH
x se întâlnesc în:
- PROD KLGDWIRUPă FRULRFDUFLQRP K&*
PRODKLGDWIRUPăFRULRFDUFLQRPK&*
- VDUFLQăFRPSOLFDWăFXHFODPSVLHGLDEHW]DKDUDWL]RLPXQL]ăULUDU
- VLQGURP GH KLSHUVWLPXODUH RYDULDQă VWLPXODUHD RYXODĠLHL FX FORPLIHQ
FORPLIHQ
hMG, hCG).
CLINIC
x ovare mari, boselate;
x WDEORXOFOLQLFHVWHGRPLQDWGHERDODGHIRQGPROăFRULFDUFLQRP
x MHQăvQHWDMXODEGRPLQDOLQIHULRU
x +HPRUDJLD úL UXSWXUD FRPSOLFDĠLL VH vQVRĠHVF GH VHPQH DOH DEGRPHQXOXL
acut chirurgical.
x 'LVSDUGXSăHYDFXDUHDPROHLFRULRFDUFLQRPXOXLVDXGXSăFKLPLRWHUDSLH
TRATAMENT
Medical
HVWURSURJHVWDWLYH
x HVWURSURJHVWDWLYHGLVSDUGHRELFHLGXSăXQWUDWDPHQWFXFRQWUDFHSWLYH
orale timp de 3 luni.
x progestative: medroxiprogesteron
x DQDORJL*Q5+ EXVHUHOLQӽ
&KLUXUJLFDO±LQGLFDĠLL
x FRPSOLFDĠLLUXSWXUăVDXWRUVLXQH
x diametru > 8cm
x FKLVWSHUVLVWHQWGXSăOXQLGHWUDWDPHQW
x IHPHLvQPHQRSDX]ăFXFKLVWRYDULDQRYDUHSDOSDELOHvQPHQRSDX]ă
D. CHISTELE ORGANICE
x sunt reprezentate majoritar de chistademon
261
x DX R VLPSWRPDWRORJLH GRPLQDWă GH IHQRPHQHOH GH FRPSUHVLXQH VDX GH

FRPSOLFDĠLLOHORUWRUVLXQHHFODWDUH
x GLDJQRVWLFDWH FOLQLF úL SDUDFOLQLF DVHPăQăWRU FHORU GHVFULVH PDL VXV
x QHFHVLWă vQ SULPXO UkQG XQ EXQ GLDJQRVWLF GLIHUHQĠLDO FX WXPRULOH PDOLJQH
FRQIRUPFHORUHQXQĠDWHvQFDSLWROXOXUPăWRU
x VDQFĠLXQH FKLUXUJLFDOă ± SUHIHUDELO ODSDURVFRSLFă FKLVWHFWRPLH UDU
ovarectomie / anexectomie, în special la pacientele vârstnice).
,,,%2$/$32/,&+,67,&Ă29$5,$1Ă%32&
Stein-Leventhal HVWH FHD PDL UHSUH]HQWDWLYă QXúL FHD PDL
Sindromul Stein-Leventhal
IUHFYHQWăHQWLWDWHFOLQLFă
A. A1$720,(3$72/2*,&Ă
x PDFURVFRSLFDOEXJLQHHJURDVăQHWHGă³RYDUHGHSRUĠHODQ´
B. FIZIOPATOLOGIE
x DOEXJLQHHDJURDVăvPSLHGLFăUXSHUHDIROLFXOLORUúLDSDULĠDSRQWHLRYXODUHFHHD
ú S Ġ S
FH GXFH OD DQRYXODĠLH úL WXOEXUăUL GH VWHURLGRJHQH]ă RYDULDQă FUHVF
VWHURLGRJHQH]ă RYDULDQă
DQGURJHQLLRYDULHQLúL/+KLSRIL]DU
C. CLINIC
x $PHQRUHHVSDQLRPHQRUHH±PHQVWUXDĠLLSHDQ
x infertilitate, sterilitate anovulatorie
x ± obezitate
x hirsutism
x examen genital: ovare mari, dure.
D. TRATAMENT
1. ,QGXFHUHD RYXODĠLHL
,QIRUPDĠLLOHVXQWH[SXVHvQFDSLWROXOFRUHVSXQ]ăWRUWHUDSLHL LQIHUWLOLWӽĠLL
2. Combaterea hirsutismului:
x F\SURWHURQH±'LDQH±OXQLFHOSXĠLQ
3. 6FăGHUHDJUDGXOXLGHKLSHUSOD]LHHQGRPHWULDOă
x progestative – medroxiprogesteron acetat 2tb/zi în zilele 15–25 ale ciclului
menstrual.
4. HiperandrogenieGH[DPHWD]RQă
GRSDPLQHL
5. hiperprolactinemie±DJRQLúWLDLGRSDPLQHL
262
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile genitale maligne.
CAPITOLUL 15
3DWRORJLH7XPRUDOă
*HQLWDOă0DOLJQă
I. LEZIUNI PRECANCEROASE CERVICALE
'HúL FROXO XWHULQ HVWH XQ RUJDQ DFFHVLELO H[DPHQXOXL FOLQLF SULQ H[DPHQXO FX
YDOYHGHSLVWDUHDFDQFHUXOXLFHUYLFDOVHIDFHvQVWDGLLWDUGLYH(VWHGHFLSRVLELOӽ
úL LPSRUWDQWӽ GHSLVWDUHD OH]LXQLORU SUHQHRSOD]LFH 3UREOHPD DUH FRQRWDĠLL GH
VӽQӽWDWH SXEOLFӽ QX QXPDL SULQ VHYHULWDWHD LQFLGHQĠD SDWRORJLHL FL úL SULQ
încadrare, în prezent, a cancerului de col în categoria bolilor cu transmitere
VH[XDOăGDWRULWӽLPSOLFӽULL+39+XPDQ3DSLORPD9LUXVvQHWLRORJLDEROLL
A. ONCOGENEZA - F$&725,)$925,=$1ğ,
1. VIRALI
x
+39FXULVFFUHVFXWULVFVFă]XW
x CMV (citomegalovirus)
x ± herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)
2. IMUNITARI
x HIV
x tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice, imunosupresoare)
HORMONALI
x estrogeni
B. NOMENCLATURA
0RGLILFăULOH GLVSOD]LFH DOH HSLWHOLXOXL SDYLPHQWRV DQRPDOLL GH VWUXFWXUă úL DWLSLL
FHOXODUH SkQă OD VWDGLXO GH &,6 carcinom in situ VXQW JUXSDWH GXSă GLYHUVH
VLVWHPHFXVHPQLILFDĠLHGLDJQRVWLFăSURJQRVWLFăúLWHUDSHXWLFă
CIN (CERVICAL INTRAEPITELIAL NEOPLASIA) – RICHART, 1968
x &,1±PRGLILFăULODQLYHOXOѿSURIXQGHDHSLWHOLXOXL
ѿ SURIXQGH
x ѿ PHGLH
&,1±PRGLILFăULSkQăODѿPHGLHDHSLWHOLXOXL
x WRWă JURVLPHD
&,1PRGLILFăULSHWRWăJURVLPHDHSLWHOLXOXLLQFOXVLY&,6
263
BETHESDA (1989)
x LG – SIL (low grade squamous intraepithelial lesions) leziune de grad
VFă]XWFRUHVSXQGH&,1úLOH]LXQLORU+39
x +* ± 6,/ KLJK
KLJK JUDGH
JUDGH VTXDPRXV
VTXDPRXV LQWUDHSLWHOLDO
LQWUDHSLWHOLDO OHVLRQV
OHVLRQV JUDG VFă]XW
FRUHVSXQGH&,1úL&,1
C. E92/8ğ,(
x regresie
x SHUVLVWHQĠă
x agravare
FACTORI DE RISC
x Parteneri multipli
x )HPHL FăVăWRULWH FX XQ EăUEDW FDUH D DYXW R VRĠLH SDUWHQHUă EROQDYă GH
FDQFHUGHFROVHSUHVXSXQHH[LVWHQĠDXQXLDJHQWRQFRJHQvQVSHUPD
x 'HEXWXOSUHFRFHDOYLHĠLLVH[XDOHDQLHSLWHOLXFHUYLFDOLPDWXU
x $OĠLIDFWRULIXPDWXOQLYHOVRFLRHFRQRPLFVFă]XWFDUHQĠHYLWDPLQLFH$&
D. ETAPE DIAGNOSTICE
)527,8&,72/2*,&%$%(û3$3$1,&2/$8
x SUHOHYDUHGHIURWLXULGHODQLYHOXOH[RúLHQGRFROXOXLFDUHVXQW IL[DWHLPHGLDW
úLFRORUDWHFRORUDĠLD3DSDQLFRODX
Clasificarea frotiurilor
x tip I: lipsa atipiilor
x WLS,,DWLSLL IăUă
IăUăVHPQHGHPDOLJQLWDWH
VXJHUHD]ă
x WLS,,,DWLSLL FDUHVXJHUHD]ăPDOLJQLWDWHDIăUăVăILHHYLGHQWă
PDUH
x WLS,9FHOXOHFXPDUHSUREDELOLWDWHPDOLJQă
x WLS9FLWRORJLHVLJXUPDOLJQă
VLJXU
$VSHFWH FLWRORJLFHFDUHVXJHUHD]ăLQIHFĠLDFX+39
x H[LVWHQĠDNRLORFLWHORUFHOXOHFXKDORXSHULQXFOHDUFODU
x FLWRSODVPăVSUHSHULIHULH
x QXFOHXPăULWKLSHUFURPFRQWXUQHUHJXODW
x PDL PXOĠL QXFOHL
([DPHQXO FLWRORJLF UHSUH]LQWă metoda de screening in depistarea precoce al

cancerului de col uterin.
Avantaje:
x Cost redus
x Fiabilitate
x Acceptabilitate
Se practica la femeile care au început viata sexuala sau la cele > 18 ani
264
'DFD QX H[LVWă OH]LXQL VXVSHFWH H[DPHQXO FLWRORJLF VH SUDFWLFă DQQXDO GXSă
IURWLXUL QRUPDOH IUHFYHQĠD SRDWH IL UăULWă SHQWUX IHPHLOH FX ULVF FUHVFXW
H[DPHQXOUăPkQHDQXDO
x )URWLXUL WLS ,,, UHSHWDUHD H[DPHQXOXL GXSă WUDWDPHQW vQ VSHFLDO
DQWLLQIODPDWRUWUDWDUHDFROSLWHORUVSHFLILFHGDFăSHUVLVWăFRSRVFRSLH
x Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare: colposcopie / biopsie:
2. TEST LÄHM-SCHILLER
LRGLRGXUDWă
5HSUH]LQWăEDQGLMRQRUHDFROXOXL FXRVROXĠLHLRGLRGXUDWă/XJRO(SLWHOLXOQRUPDO
exocervical se va colora brun-cafeniu (celulele normale au capacitatea de a
VWRFDJOLFRJHQXO /LSVDFRORUăULL]RQHLRGQHJDWLYHLGHQWLILFăDULLVXVSHFWHXQGH
GDWRULWă UDWHL PDUL GH GLYL]LXQH FHOXODUă UH]HUYHOH GH JOLFRJHQ VXQW UHGXVH 'LQ
aceste zone suspecte se va preleva biopsie (chiar în imposibilitatea
colposcopiei).
3. COLPOSCOPIE
5HSUH]LQWăYL]XDOL]DUHDFROXOXLFXXQVLVWHPRSWLFFDUHPăUHúWHGHRUL
YL]XDOL]DUHD FROXOXL FX XQ VLVWHP RSWLF
GLUHFWă
x HWDSD,H[DPLQDUHGLUHFWă
DFLG DFHWLF
x HWDSD,,H[DPLQDUHGXSăEDGLMRQDMFXDFLGDFHWLF
x HWDSD,,, H[DPLQDUHGXSăEDGLMRQDMFXVROXĠLH/XJRO
VROXĠLH /XJRO
Aspecte colposcopice normale:
x epiteliu scuamos pluristratificat - la nivelul exocolului
x epiteliu cilindric (columnar) - la nivelul endocolului
x zona de transformareMRQFĠLXQHDVFXDPRFLOLQGULFă± ODQLYHOXO H[RFROXOXL
VDXvQLQWHULRUXOFDQDOXOXLFHUYLFDOPHQRSDX]ăSXEHUWDWHMRQFĠLXQHDQXVH
YL]XDOL]HD]ă
x metaplazie FDSDFLWDWHD ÄFHOXOHORU GH UH]HUYă´ OD QLYHOXO ]RQHL GH
WUDQVIRUPDUH GH D VH HYROXD vQ IXQFĠLH GH QHFHVLWăĠL vQ FHOXOH HSLWHOLDOH
pluristrastificate sau în celule ale epiteliului cilindric unistratificat.
Aspecte colposcopice anormale
x =RQDGHWUDQVIRUPDUHDWLSLFă±FXOH]LXQLGLVSOD]LFH
x (SLWHOLXODFHWRDOEGXSăEDGLMRQDUHDFXDFLGDFHWLF
DFHWRDOE
x 3XQFWDĠLD±FDSLODUHOHDSDUFD QLúWHSXQFWHGHFXORDUHURúLH
x 0R]DLFXO± OLQLLvQWUHWăLDWHGHFXORDUHURúLH
Ġ
x +LSHUFKHUDWR]ă ± IRUPDĠLXQL DOEH VXSUDGHQLYHODWH YL]LELOH úL FX RFKLXO OLEHU
QXPLWăvQWUHFXW OHXFRSOD]LH
OHXFRSOD]LH
x 9DVFXODUL]DĠLD DQRUPDOă ± YDVH ÄvQ WLUEXúRQ´ FX FDOLEUX QHUHJXODW FDUH vúL
VFKLPEăEUXVFGLUHFĠLD
x $VSHFWH FROSRVFRSLFH FDUH VXJHUHD]ă LQIHFĠLD FX +39: epiteliul aceto-
DOEDQRPDOLLYDVFXODUHWLSSXQFWDĠLHPR]DLF
x $VSHFWH FROSRVFRSLFH S FH VXJHUHD]ă FDQFHUXO LQYD]LY GHSăúLUHD
PHPEUDQHLED]DOHYDVHDWLSLFHSURHPLQHQĠHQRGXODUH
YDVH DWLSLFH
4. BIOPSIE
3UHIHUDELO±ĠLQWLWăVXEFROSRVFRSGLQ]RQHOHVXVSHFWH
&RQL]DĠLD FRQELRSVLD vQ VLWXDĠLD vQ FDUH MRQFĠLXQHD VFXDPRFLOLQGULFă HVWH
SRIXQGăvQFDQDOXOFHUYLFDOQXVHYL]XDOL]HD]ăFRQVWăvQH[FL]LDOH]LXQLLGHOD
265
QLYHOXO H[RFROXOXL SkQă OD ĠHVXWXO VăQăWRV LQFOX]kQG úL FDQDOXO FHUYLFDO SRDWH IL
UHDOL]DWăFXELVWXULXOVDXFXDQVăGLDWHUPLFDHOHFWURUH]HFĠLH
E. TRATAMENT
x (OHFWURFRDJXODUH FULRJXODUHYDSRUL]DUHFXODVHUQXPDLvQFRQGLĠLLOHvQFDUH
OH]LXQLOHGHSLVWDWHFLWRORJLFúLFROSRVFRSLFQXVXQWVXVSHFWH
x &RQL]DĠLD HOHFWURUH]HFĠLD
&RQL]DĠLD HOHFWURUH]HFĠLD LPSOLFă úL VWXGLXO DQDWRPR SDWRORJLF SULQ
SUHOHYDUHD GH SUREH GH OD QLYHOXO H[RFROXOXL MRQFĠLXQLL VFXDPRFLOLQGULFH úL
endocolului.
II. CANCERUL DE COL CLINIC MANIFEST
2FXSăORFXO,,vQĠDUDQRDVWUăGXSăFDQFHUXOGHVkQODIHPHL
A. EPIDEMIOLOGIE
x vârsta medie 45 ani
x WHQGLQĠDGHFUHúWHUHVSUHYkUVWHPDLWLQHUH
FACTORI DE RISC
x GHEXWSUHFRFHDOYLHĠLLVH[XDOH
x parteneri multipli
x prostituate
x YăUVWă WkQăUă OD SULPD VDUFLQă
x multiparitate
x factorii de risc ai leziunilor precanceroase
B. ETIOPATOGENIE
x QHFXQRVFXWă
x implicarea HPV
x VSHUPHL
UROXOVSHUPHLH[LVWHQĠDXQXLDJHQW FDQFHULJHQvQVSHUPă
x +,9
+,9WUDWDPHQWFX FLWRVWDWLFHúLLPXQRVXSUHVRDUH
x OH]LXQHD GHEXWHD]ăODQLYHOXOMRQFĠLXQLLVFXDPRFLOLQGULFHWUHFkQGSULQID]HOH
M Ġ
&,1
&,1 &,1
&,1 FDUH
FDUH LQFOXGH
LQFOXGH úL
úL &,6 úL DSRL FDQFHU FOLQLF PDQLIHVW vQWUXQ
interval de 7-10 ani
C. E92/8ğ,(/ PROPAGARE
/2&$/ą
x GLQDSURDSHvQDSURDSHVSUHYDJLQFRUSXWHULQOLJDPHQWHODUJLFXREVWUXFĠLD
XUHWHUHORUYH]LFăUHFW
266
/,0)$7,&ą
VWDĠLLJDQJOLRQDUHLPSOLFDWH
a. VWDĠLD,:
x gg. iliaci externi (în special gg. obturator - Leveuf-Goddard)
x JJKLSRJDVWULFLvQVSHFLDO&XQqR0DUFLOHODELIXUFDĠLDYHQHLLOLDFHFRPXQH
KLSRJDVWULFL ELIXUFDĠLD YHQHL LOLDFH FRPXQH
x JJ /XFDV&KDPSLRQQLqUH ± vQFUXFLúDUHD XUHWHUXOXL FX DUWHUD XWHULQă
(inconstant)
b. VWDĠLD,,:
x gg. iliaci primitivi
x gg. promontorieni
x JJODWHURVDFUDĠL
c. VWDĠLD,,,H[WUDSHOYLQă
H[WUDSHOYLQă JJDRUWLFLSHULFDYL
+(0$72*(1ą
x SXOPRQ úLRDVHFRUSXULYHUWHEUDOHvQVWDGLLWDUGLYHDOHEROLL
D. ANATOMIE PATOLOGICA
1. CARCINOM EPIDERMOID
proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos – exocervical):
x cheratinizat – prognostic favorabil
x QHFKHUDWLQL]DWFXFHOXOHPLFL±SURJQRVWLFPDLSXĠLQIDYRUDELO
PLFL PDL SXĠLQ IDYRUDELO
x necheratinizat, cu celule mari – prognostic intermediar
2. ADENOCARCINOM
HSLWHOLXO FLOLQGURFXELF
FLOLQGURFXELF ± HQGRFRO SURJQRVWLF PDL SURVW úL LQYD]LH OLPIDWLFă PDL
± HQGRFRO
frecventa.
a) forme primitive:
x adenocarcinom endocervical endometrial
x adenocarcinom cu celule clare
x adenocarcinom adenoid chistic
x adenocarcinom scuamos
b) forme metastazate - în cancerul:
x endometrial
x ovarian
x mamar
x intestinal
3. GRADDING CELULAR
*±WXPRDUHELQHGHOLPLWDWă±SURQRVWLFEXQ
* ELQH GHOLPLWDWă EXQ
*±WXPRDUHPRGHUDWGLIHUHQĠLDW
*±VODEGLIHUHQĠLDW±SURQRVWLFVODE
267
E. DIAGNOSTIC
1. SIMPTOME
x asimptomatic mult timp
x OHXFRUHH PXUGDUă XUkW PLURVLWRDUH SHúWH VWULFDW JDOEHQYHU]XLH VH SRDWH
DVRFLDFXWULFKRPRQLD]ăYDJLQDOă
x VkQJHUDUHGXSăFRQWDFWXOVH[XDOWRDOHWD LQWUDYDJLQDOă
x durere – semn tardiv, în stadiile avansate ale bolii
x tenesme vezicale sau rectale – tardiv
2. EX. GINECOLOGIC
Examen cu valve: leucoree ± sângerare, col cu leziuni proliferative (exo- sau
endofitice), vegetante, ulcerate, leziuni sângerânde la atingere.
Tact vaginal
x FRQVLVWHQĠDFROXOXL
x FRQVLVWHQĠDúLPăULPHDXWHUXOXL
x LQILOWUDUHDSHUHĠLORUYDJLQDOLFDUWRQDWL
Tact rectal - infiltrarea parametrelor (rol în stadializare)
Depistare precoce:
x screening – citologie Papanicolaou
x WHVW/lKP6FKLOOHUFROSRVFRSLHELRSVLH FHUYLFDOăFKLXUHWDMELRSVLFIUDFĠLRQDW
HQGRFROFDYLWDWHXWHULQăHFRJUDILH
3. PARACLINIC – BILANT DE EXTENSIE
x UDGLRJUDILH SXOPRQDUă
x urografie
x cistoscopie
x irigografie
x rectoscopie
x CT, RMN
4. CLASIFICARE STADIALA
x stadiul 0 ± &,6 QHRSOD]LD QX GHSăúHúWH PHPEUDQD ED]DOă
x stadiul I – carcinom limitat la col:
- I A±GLDJQRVWLFKLVWRORJLFOH]LXQHDQXVHYL]XDOL]HD]ăFXRFKLXOOLEHUVL
FRQVWăvQGLVWUXJHUHDPHPEUDQHLED]DOHúLLQYD]LHVSUHFRULRQ
- I A 1 –<3mm
- I A 2 – > 3-5mm
- I B – leziuni vizibile macroscopic / invazie în corion > 5cm
x stadiul II – carcinom în afara colului
- II A – extins la vagin, 2/3 superioare
- II B – extins în parametre (juxtauterin), fara a ajunge la peretele
H[FDYDĠLHL
x Ġ
stadiul III±HYROXĠLHH[WUDFHUYLFDOăLQWUDSHOYLQă
- III A – vagin în totalitate (inclusiv 1/3 inferioara)
268
- S ULQLFKL PXW
III B±SDUDPHWUXvQWRWDOLWDWHSkQăODSHUHWHOHH[FDYDĠLHLVDXULQLFKLPXW
IXQFĠLRQDOKLGURQHIUR]ă
IXQFĠLRQDO KLGURQHIUR]ă
x stadiul IV extinderea în afara pelvisului
UHFWYH]LFă
- IV ALQYDGDUHDUHFWYH]LFă
- IV BPHWDVWD]HODGLVWDQĠă
F. TRATAMENT
1. RADIOTERAPIE
D,UDGLHUH
,UDGLHUH H[WHUQă:
x Telecobaltoterapie – Cobalt 60
x Acceleratori liniari, betatroane (acceleratori de electroni)
Scop
x reducerea tumorii pelvine
x sterilizarea 1/3 externe a parametrelor
x DFĠLXQHDVXSUDJJOLPIDWLFL
Doza F*\ *\ *UD\ F*\ 5DG IUDFĠLRQDWă SH SDUFXUVXO D
VăSWăPkQL
E,UDGLHUHLQWUDFDYLWDUăFXULHWHUDSLDXWHURYDJLQDOă
LQWUDFDYLWDUă FXULHWHUDSLD
x $SOLFDUHDLQWUDYDJLQDOă úLHQGRPHWULDOăD XQRUSHUOHGHUDGLXFHVLX
VDXLULGLXPHQĠLQXWHK
x 'H RELFHL VH SUDFWLFD DSOLFDĠLL OD LQWHUYDO GH VăSWăPkQL VWHULOL]HD]ă
WXPRUDúLSDUDPHWUHOHLQ LQWHUQH
F ,UDGLHUHD LQWHUVWLĠLDOă
LQWHUVWLĠLDOă VH UHDOL]HD]ă SULQ LPSODQWăUL GH DFH GH LULGLX vQ
PDVDWXPRUDOăFHUYLFDOă
2. CHIRURGIE
vQVWDGLLOH,,FXDJUHVLYLWDWHDWHKQLFLLGHSHQGHQWăGHVWDGLX
3. CHIMIOTERAPIE
x în scop paliativ, în cancerele avansate sau recidivate
x Scheme: hidroxiuree, cisplatin, methotrexat sau misonidazol pentru
VHQVLELOL]DUHDFHOXOHORUODDFĠLXQHDUDGLDĠLLORU
4. INDICATII TERAPEUTICE IN FUNCTIE DE STADIALITATE
VWDGLX±FRQL]DĠLHDPSXWDĠLHGHFROKLVWHUHFWRPLH
FRQL]DĠLH
Ġ S
- stadiu I A – histerectomie
VWDGLXO,%úL,,
ú
x FXULWHUDSLH
FXULWHUDSLH±SDX]ăVăSWăPkQL
x OLPIDGHQRFROSRKLVWHUHFWRPLH
OLPIDGHQRFROSRKLVWHUHFWRPLHWRWDOăOăUJLWăH[WLUSDUHDXWHUXOXLSDUDFHUYL[XOXL
WRWDOă OăUJLWă
YDJLQXOXLVXSHULRDUăOLPIDGHQHFWRPLHSHOYLQăúLDQH[HFWRPLH
x LUDGLHUH
LUDGLHUHH[WHUQă±
H[WHUQă GXSăVăSWăPkQLGHODLQWHUYHQĠLHvQIXQFĠLHGH
examenul histopatologic al piesei operatorii (metastaze ganglionare)
VWDGLXO,,,úL,9
x LUDGLHUHH[WHUQă
269
x LUDGLHUHLQWUDFDYLWDUă
x ± chimioterapie
x LQWHUYHQĠLLFKLUXUJLFDOHSDOHDWLYHGHULYDĠLLXULQDUHVDXLQWHVWLQDOHHYLVFHUDĠLL
pelvine)
G. PROGNOSTIC
5DWDVXSUDYHĠXLULL ODDQL
1. IN FUNCTIE DE STADIALITATE
x stadiul I – 80%
x stadiul II – 58%
x stadiul III – 34%
x stadiul IV – 9%
2. IN FUNCTIE DE INVAZIA GANGLIONARA
x IăUăLQYD]LHJDQJOLRQDUD±
x cu invazie ganglionara este 55%
3. VARSTA
x prognostic mai slab pentru femeile tinere; mai ales în cancerul de col asociat
cu sarcina
H. CANCERUL DE COL ASOCIAT CU SARCINA

,1&,'(1ĥą
x 0,02-0,4%
TRATAMENT
x vQIXQFĠLHGH
- stadialitate
- vârsta gestationala
- $WLWXGLQHDPDPHLIDĠăGHVDUFLQă
x SHQWUX&,6 úLPLFURLQYD]LH
- SăVWUDUHDVDUFLQLLIăUăULVFXODFFHOHUăULLSURFHVXOXLQHRSOD]LFQDúWHUHD
SULQRSHUDĠLHFH]DULDQăDSRLOLPIDGHQRFROSRKLVWHUHFWRPLHWRWDOăOăUJLWă
x vârsta gestationala < 20 SA:
- ,UDGLHUHH[WHUQă±GXSăFDUHDSDUHDYRUWXOVSRQWDQ
- /DVăSWăPkQLGXSă LUDGLHUH±OLPIDGHQRFROSRKLVWHUHFWRPLD WRWDOă
OăUJLWă
x > 26-28 SA
- VHSRDWHDúWHSWDVăSWăPkQLSkQăODPDWXULWDWH IHWDOăRSHUDĠLH
FH]DULDQăGXSăRSHUDĠLHODVăSWăPkQLLUDGLHUHDSRL
OLPIDGHQRFROSRKLVWHUHFWRPLHWRWDOă
270
I. CANCERUL DE BONT RESTANT

FRO
FROUăPDVGXSăKLVWHUHFWRPLHVXEWRWDOă
x GDFăOH]LXQHDDSDUHODPDLSXĠLQGHDQLGHODRSHUDĠLHHDDH[LVWDWvQDLQWH
GHRSHUDĠLH
x WUDWDPHQWvQIXQFĠLHGHVWDGLDOLWDWH
J. RECIDIVELE CANCERULUI DE COL

x VXSUDYHĠXLUHODDQGHODDSDULĠLDUHFLGLYHORU±
x WUDWDPHQWSDOHDWLYFKLPLRWHUDSLHUDGLRWHUDSLHSHOYLQă
III. CANCERUL ENDOMETRIAL

A. VÆ567Ă
“Cancerul femeii de 50-60ani”
ÌQUDSRUWFXSHULRDGDELRORJLFăDIHPHLL±LQFLGHQĠDHVWH
x SRVWPHQRSDX]ă
x SHULPHQRSDX]ă
x SHULRDGDDFWLYăVH[XDOă
B. FACTORI DE RISC
x hiperestrogenemie
- KLSHUSURGXFĠLH GH HVWURJHQL RYDULHQL WXPRUL
WXPRUL VHFUHWDQWH GH HVWURJHQL
ERDOD SROLFKLVWLFăRYDULDQă
- KLSHUSURGXFĠLH GH HVWURJHQL H[WUDRYDULHQL ± OD IHPHLOH REH]H
x KRUPRQLHVWURJHQLH[RJHQLIăUăSURJHVWHURQ
- IHPHLFXPHQRSDX]ăSUHFRFHLQGXVăFKLUXUJLFDO
- disgenezii ovariene
- WUDWDPHQWKRUPRQDOVXEVWLWXWLYvQPHQRSDX]ă
x 1XOLSDULWDWHFăOXJăULĠH
x 0HQRSDX]ăWDUGLYă
C. A1$720,(3$72/2*,&Ă
1. MACROSCOPIC
x WXPRUăFLUFXPVFULVăSHXQXOGLQSHUHĠLLXWHULQL
x aspect polipoid, nodular, ulcerovegetant
2. MICROSCOPIC
x adenocarcinom (60%)
- * ± ELQH GLIHUHQĠLDW
*±ELQHGLIHUHQĠLDW
- *±PRGHUDWGLIHUHQĠLDW
271
- *±VODEGLIHUHQĠLDW
x Forme mixte : adenocarcinom + elemente epidermoide benigne – pronostic
mai bun
x DGHQRVFXDPRV
FDUFLQRPDGHQRVFXDPRVHOHPHQWHJODQGXODUHúLHSLGHUPRLGHPDOLJQH
x carcinom papilar (seros)
D. PROPAGARE
1. prin contiguitate: spre miometru, col, vagin, parametru, trompe, ovare,
peritoneu
2. OLPIDWLFă:
x vQORFDOL]ăULOHIXQGLFH ±VSUHJDQJOLRQLLSHULDRUWLFL
x vQORFDOL]ăULOHFHUYLFRLVWPLFHVSUHJDQJOLRQLLKLSRJDVWULFLLOLDFLLH[WHUQLúLDSRL
periaortici
3. KHPDWRJHQăUDUăILFDWRDVHFUHLHUSOHXUă
E. DIAGNOSTIC
1. CLINIC
x KHPRUDJLD
KHPRUDJLDPDLDOHVvQPHQRSDX]ă
- VHURVDQJKLQROHQWă
- VkQJHPRGLILFDWÄVSăOăWXUăGHFDUQH´
- VkQJHURúX
x OHXFRUHHDEXQGHQWăPXUGDUă
x FUHúWHUHDYROXPXOXLXWHULQ
x durere - tardiv
2. PARACLINIC
x FLWRORJLH%DEHú3DSDQLFRODXSR]LWLYăvQ
x Screening citohistologic endometrial – aspiratie cu sonde introduse în
FDYLWDWHDXWHULQă±
x 3HULHUH HQGRPHWULDOă ± VRQGHOH LQWURGXVH GHWDúHD]ă SRUĠLXQL GLQ
endometru (trimise la examen histopatologic)
x /DYDM HQGRXWHULQ ± SH VRQGH VH LQWURGXFH OLFKLG FDUH DSRL VH DVSLUă
90%
x FKLXUHWDMELRSVLFIUDFĠLRQDWHQGRFHUYL[úLHQGRPHWUXPHWRGăLGHDOă
FKLXUHWDM
D ELRSVLF IUDFĠLRQDW
x histeroscopie pentru stabilirea sediului tumorii
Este diagnosticul hemoragiei:
x hematurii, hemoroizi
x leziuni traumatice ale vaginului, colului
x polipi, fibroame
x hemoragii iatrogene (administrare de steroizi sexuali)
),*2
&/$6,),&$5($&/,1,&ą),*2
Stadiul 0 – carcinom in situ
272
Stadiul I ±LQYD]LHOLPLWDWăODHQGRPHWUX
HQGRPHWUX
IA ± OXQJLPHD FDYLWăĠLL XWHULQH KLVWHURPHWULH d 8cm
IB – histerometrie > 8cm
XWHU
Stadiul II - LQYD]LHPLRPHWULDOăFHUYLFDOăOLPLWDWăODXWHU
SHOYLV
Stadiul III - LQYD]LHvQDIDUDXWHUXOXLOLPLWDWăLQSHOYLV
Stadiul IVALQYD]LH YH]LFDOăUFWDOă
UFWDOă
IVB - metastaze
&/$6,),&$5($&+,585*,&$/ą),*2
ILHFDUHVWDGLX FX***UHDOL]DWăLQWUDRSHUDWRUGHVFULVăPDLMRV
x Stadiul I:
, DLQYD]LH OLPLWDWăHQGRPHWUX
I b: miometrul invadat cel mult ½ din grosime
I c: miometrul invadat > ½
x Stadiul II – cancer extins la col
II a: interesarea glandelor endocolului
II b: glande + stroma
x Stadiul III – cancer extins în afara uterului, limitat la pelvis
ú DQH[HORU
,,,DFLWRORJLHSR]LWLYăúLVDXLQWHUHVDUHDDQH[HORUúLSHULWRQHXOXL
III b: interesarea vaginului
,,,FPHWDVWD]HSHOYLHQH úLVDXLQWHUHVDUHDJDQJOLRQLORUSDUDRUWLFL
JDQJOLRQLORU
x Stadiul IV:
IV a: invazia vezicii sau rectului
,9EPHWDVWD]HODGLVWDQĠH
6. GRADDING
vQIXQFĠLHGHSRUĠLXQHDWXPRUDOăFXDVSHFWVROLG
H SRUĠLXQHD WXPRUDOă FX DVSHFW VROLG
x G1 – d 5%
x G2 – 6-50 %
x G3 - > 50%
F. CONDUITA
1. RADIOTERAPIE
DVHPăQăWRUFDQFHUXOXLGHFRO
x LUDGLHUHLQWUDFDYLWDUă
x LUDGLHUH H[WHUQă
2. CHIRURGIE
x LPSRUWDQWăSHQWUXVDWGLDOL]DUHSURFHGXULDGDSWDWHVWDGLXOXL
3. TRATAMENT PROGESTATIV
x medroxiprogesteron acetat
x GHSRSURYHUDPJVăSWWLPS[VăSWăPkQL
x megestrol acetat (megace) în doze mari
4. CHIMIOTERAPIA:
în cancerele cu metastaze (stadiul IV) sau recidive
273
x FLFORIRVIDPLGăIOXRURXUDFLO FLVSODWLQGR[RUXELFLQD
75$7$0(178/,1)81&ĥ,('(67$',$/,=$5(
Stadiu I preoperator: stadializare operatorie:
x /DYDMSHULWRQHDOFXUHFROWDUHFLWRORJLFă± VSDĠLLVXEGLDIUDJQDWLFSDULHWRFROLFH
Douglas
x ([SORUDUHD FDYLWDĠLL DEGRPLQDOH GLDIUDJP ILFDW HSLSORQ JDQJOLRQL SHOYLFL
DRUWLFLFXELRSVLD IRUPDĠLXQLORUVXVSHFWH
x KLVWHUHFWRPLH WRWDOă H[WUDIDVFLDOă FX DQH[HFWRPLH ELODWHUDOă FX DSUHFLHUHD
LQWUDRSHUDWRULH PLFURVFRSLFă H[WHPSRUDQHH D LQYD]LHL PLRPHWULDOH úL D
graddingului)
- VWDGLX,D*±WHUPLQDUHDLQWHUYHQĠLHL
- * VWDGLX ,% ,, VDX WXPRUă ! FP ± FRQWLQXDUHD FX OLPIDGHQHFWRPLH
OLPIDGHQHFWRPLH
SHOYLQă úL SDUDDRUWLFă
SHOYLQăúLSDUDDRUWLFăRPHQWHFWRPLHSDUĠLDOă
x Determinarea receptorilor estrogenici/ progesteronici
x LUDGLHUHH[WHUQăSRVWRSHUDWRULH±F*\
Stadiu II diagnosticat preoperator – atitudini posibile:
- /LPIDGHQRFROSRKLVWHUHFWRPLHWRWDOăOăUJLWăFXDQH[HFWRPLHELODWHUDOă
- LUDGLHUH H[WHUQă LQWHUQă úL KLVWHUHFWRPLH WRWDOă H[WUDIDVFLDOă FX
DQH[HFWRPLHELODWHUDOăGXSăVăSWăPkQL
Stadiu III ± KLVWHUHFWRPLH WRWDOă FX DQH[HFWRPLH ELODWHUDOă úL H[FL]LD WXWXURU
PDVHORU WXPRUDOH OLPIDGHQHFWRPLH LOLDFă úL SDUDDRUWLFă UDGLRWHUDSLH
postoperatorie (r progestative, chimioterapie)
WUDWDPHQW SDOHDWLY
Stadiu IV WUDWDPHQW SDOHDWLY UDGLRFKLPLRFKLUXUJLFDO
UDGLRFKLPLRFKLUXUJLFDO úL
úL SURJHVWDWLY
SURJHVWDWLY DGDSWDWă
ILHFăUXLFD]
Recidive: progestative + chimioterapie
G. PRONOSTIC
x mai bun decât al altor cancere genitale
FACTORI DE PROGNOSTIC
x EROLDVRFLDWHIHPHLvQYkUVWă±SURQRVWLFSURVW
x *UDGGLQJFHOXODU±VXSUDYHĠXLUHDQL* * *
x Stadialitate
- Stadiul I – 76,5%
- Stadiul II – 50%
- Stadiul III – 30%
- Sadiult IV – 9%
x &LWRORJLH SHULWRQHDODSR]LWLYă±FUHúWHULVFXOUHFLGLYHORU
IV. SARCOMUL UTERIN

7XPRUăPDOLJQăGHULYDWăGLQĠHVXWXOFRQMXQFWLYúLPXVFXODU
ĠHVXWXO FRQMXQFWLY úL PXVFXODU
274
A. I1&,'(1ğ$
x PLFă±GLQWXPRULOHFRUSXOXLXWHULQ
B. FACTORII DE RISC
x Antecedente de Iradierea pelvisului
x Diabet zaharat
x Tumori uterine benigne
x 9kUVWDvQDLQWDWăPHGLHDQL
x Tratament hormonal
C. HISTOLOGIE
x Leiomiosarcom - derivat din miometru
x PL[WH
WXPRULPL[WHPXOOHULHQHvPELQăHOHPHQWHGHDGHQRFDUFLQRPILEURVDUFRP
x VWURPDOH
VDUFRDPHVWURPDOHRULJLQDUHvQVWURPDHQGRPHWULDOă
D. PROPAGARE
x KHPDWRJHQăSOăPkQ
x ORFDOă
x GLVHPLQDUHLQWUDSHULWRQHDOă
E. DIAGNOSTIC
Clinic
x FUHúWHUHDUDSLGăvQGLPHQVLXQLDXWHUXOXL
x hemoragie
x VFăGHUHSRQGHUDOă
x durere
x DVFLWă±vQWXPRULOHPL[WHPXOOHULHQH
Examenul histopatologic prin examinarea produselor de chiuretaj sau al
pieselor operatorii
F. CONDUITA
x KLVWHUHFWRPLHWRWDOăFXDQH[HFWRPLHELODWHUDOă
x UDGLRWHUDSLDSRVWRSHUDWRULHFRQWURYHUVDWă
x chimioterapie - pentru forme avansate sau recidive
G. PROGNOSTIC
x VXPEUXSULQWHQGLQĠDGHPHWDVWD]DUH
x VXSUDYHĠXLUHODDQL±
x VDUFRDPHVWURPDOHVXSUDYHĠXLUHODDQL±±
275
V. CANCERUL OVARIAN
A. CLASIFICAREA TUMORILOR OVARIENE
&HDPDLXWLOL]DWӽHVWHFHD206vQIXQFĠLHGHKLVWRJHQH]ă
Ġ
I. Neoplasm derivat din epiteliul celomic
A. Tumori seroase Benigne
B. Tumori mucinoase Maligne
HQGRP
& 7XPRUDHQGRPHWULRLGă *UDQLĠă
' 7XPRUDPH]RQHIURLGă
PH]RQ
E. Tumora BRENNER
) &DQFHUQHGLIHUHQĠLDW
* &DUFLQRVDUFRPúLWXPRULPH]RGHUPDOHPL[WH
II. Neoplasme derivate din cordoanele sexuale (stroma gonadala)
gonadala):
A. Tumori de granuloasa:
B. Tumori cu celule Sertoli, Leydig
C. Ginandroblastom
D. Neclasificate
III. Tumori cu celule lipoidice
IV. Tumori cu celule germinale
A. Disgerminom
B. Tumori ale sinusului endodermal
C. Carcinom embrionar
D. Poliembriom
E. Coriocarcinom
F. Teratoame
1. imature
2. mature
a) solide
b) chistice : chistul dermoid (teratomul)
- matur
- cu transformare maligna
V. Gonadoblastom
A. Pur
B. Mixt
VI. Tumori cu tesuturi moi specifice ovarului
VII. Tumori neclasificate
VIII. Tumori secundare - metastaze în ovar:
A. Din tractul gastro-intenstinal (Krukerberg)
B. Sâni
C. Endometru
D. Limfoame
IX. Stari pseudotumorale (tumor–like)
A. Luteomul de sarcina
B. Chist follicular
C. Chist luteal
D. Ovarul polichistic
E. Chisturi luteinizante
276
F. Endometrioza ovariana
B. CANCER EPITELIAL
)5(&9(1ĥą
5HSUH]LQWă90% dintre cancerele ovariene.
2. RISC GENETIC
Cancer ovarian familial±vQVHQVGHVFUHVFăWRUvQIDPLOLLOHFXUXGHGHJUDGXO,
DIHFWDWH ! FX R VLQJXUă UXGă GH JUDGXO , úL R VLQJXUă UXGă GH JUDGXO ,, EXQLFă
PăWXúăYHULúRDUăSULPDUă!FXR VLQJXUăUXGăGHJUDGXO,
Sindrom familial de cancer sân/ovar = cancer de sân bilateral, la vârste tinere
FDQFHUGHRYDUPXWDĠLLDOHJHQHL%5&$
L %5&$1 de pe cromozomul 17q).
Sindrom Lynch II = cancer de colon familial (sindrom Lynch I) + cancer ovarian,
HQGRPHWULDOJDVWURLQWHQVWLQDOVDXXULQDUPXWDĠLLORUODQLYHOXOJHQHL%5&$1).
(92/8ĥ,(3523$*$5(
x 7UDQVFHORPLFă ± SULQ H[IROLHUH FHOXODUă UHLPSODQWDUH SH SHULWRQHXO
7UDQVFHORPLFă
DEGRPLQDOFHOXOHOHPHOLJQHH[IROLDWHVXQWSUHOXDWHGHOLFKLGHOHSHULWRQHDOHúL
UăVSkGLWH OD QLYHOXO SHOYLVXOXL VSDĠLLORU SDULHWRFROLFH vQ VSHFLDO GUHSW
GLDIUDJP
J GUHSW
S LQWHVWLQH úL PH]HQWHU HSLSORRQ FDQFHUXO RYDULDQ HVWH
foarte ascitogen.
x /LPIDWLFă
/LPIDWLFă ± OD JDQJOLRQLL SHOYLFL úL SDUDDRUWLFL DSRL UHWURSHULWRQHDOL
GLDIUDJPDWLFLúLVXSUDFODYLFXODUL
x +HPDWRJHQă±SOăPkQLSOHXUH]LHGUHDSWăILFDW
+HPDWRJHQă
4. DIAGNOSTIC
a. Clinic
x GH RELFHL IăUă VLPSWRPDWRORJLH FOLQLFă PXOWă YUHPH GHSLVWDUH vQ VWDGLL
tardive (ex. clinic genital anual ineficient în depistarea precoce a cancerului
ovarian)
x DOWHRUL SUHGRPLQă SDWRORJLH GLJHVWLYă IODWXOHQĠă JUHĠXUL YăUVăWXUL FROLFă
LQWHVWLQDOă WHQHVPHUHFWDOH
x PăULUHDGH YROXPDDEGRPHQXOXLGDWRULWăWXPRULLVDXDVFLWHL
b. Paraclinic
x Ecografie
- FDUDFWHUGHWXPRUăVROLGă
WXPRUăFKLVWLFăFXYHJHWDĠLLLQWUDFKLVWLFHVDXH[FUHVFHQĠHWXPRUDOH
- WXPRUă FKLVWLFă YHJHWDĠLL H[FUHVFHQĠH
- lichid în Douglas, metastaze hepatice
- HFRJUDILDFXVRQGăYDJLQDOăILDELOLWDWHFUHVFXWăvQGHSLVWDUHDSUHFRFHvQ
VSHFLDO DVRFLDWă FX H[DPHQXO 'RSSOHU FRORU SHQWUX HYDOXDUHD
YDVFXODUL]DĠLHLRYDULHQH
Ġ
x CA 125 QRUPDO
125 QRUPDO 8PO
8PO ±
± QHVSHFLILF
QHVSHFLILF QX FUHúWH vQ WXPRULOH PXFLQRDVH
FUHúWHvQHQGRPHWULR]ăYDORULOHQRUPDOHQXH[FOXGERDODGHWHUPLQDUHD&$
vQ GLQDPLFă FUHúWH VSHFLILFLWDWHD GHWHUPLQăULL úL HVWH XWLOă vQ HYDOXDUHD
tratamentului.
277
x Citologia OLFKLGXOXL GH DVFLWă

DVFLWă ± SUH]HQWD FHOXOHORU QHRSOD]LFH OLSVD ORU QX
exclude un cancer de ovar).
x &7 úL 501 GLPHQVLXQH PRUIRORJLH H[WHQVLH úL PHWDVWD]H JDQJOLRQDUH
x Urografie, irigografie, cistoscopie, gastroscopie, colonoscopie, rectoscopie,
WUDQ]LWEDULWDWUDGLRJUDILHSXOPRQDUă±ELODQĠGHH[WHQVLH
x 0DPRJUDILHULVFGHWXPRUăVHFXQGDUăRYDULDQă
F/DSDURWRPLHGLDJQRVWLFă
8WLOL]DWă vQ SOXV SHQWUX RSRUWXQLWDWHD H[DPHQXOXL KLVWRSDWRORJLF H[WHPSRUDQHX
úLSHQWUXVWDGLDOL]DUHFDUHLPSOLFăXUPăWRDUHOHHWDSH
1. recoltarea lichidului din Douglas pentru examen citologic
ODYDM SHULWRQHDO vQ DEVHQĠD OLFKLGXOXL SULQ LQWURGXFHUHD H[WUDJHUHD D
PO VHU IL]LRORJLF vQ IXQGXO GH VDF 'RXJODV ILHFDUH UHFHV SDUDFROLF úL
subdiafragmatic
H[SORUDUHDWXWXURUVXSUDIHĠHORULQWUDDEGRPLQDOHúLYLVFHUHORUvQVHQVXO DFHORU
GH FHDVRUQLF FHF UHFHV SDUDFROLF úL FRORQ DVFHQGHQW ULQLFKL GUHSW ILFDW
FROHFLVW KHPLGLDIUDJP GUHSW LQWUDUHD vQ RPHQWXO PLF úL UHJLXQHD
SDUDDRUWLFă FRORQ WUDQVYHUV úL KHPLGLDIUDJP VWkQJ UHFHV SDUDFROLF VWkQJ
FRORQGHVFHQGHQWVLJPRLGúL UHFWLQWHVWLQVXEĠLUHúLHSLSORQ
ELRSVLD RULFăUHL ]RQH VXVSHFWH LDU vQ DEVHQĠD VXVSLFLXQLL ELRSVLD
peritoneului fundului de sac Douglas, ambelor spatii paracolice, peritoneului
YH]LFHLXULQDUHúL PH]HQWHUXOXL
HYDOXDUHDKLVWRORJLFăDGLDIUDJPXOXLSULQELRSVLHVDX UDFODMVHSRDWHIRORVL
laparoscopia)
6. omentectomie
H[SORUDUHD VSDĠLLORU UHWURSHULWRQHDOH SHQWUX HYDOXDUHD JDQJOLRQLORU OLPIDWLFL
pelvini / paraaortici cu prelevarea ganglionilor palpabili (examen
H[WHPSRUDQHXúLOLPIDGHQHFWRPLHSHOYLQăvQDEVHQĠDDGHQRSDWLLORU
d. Stadializare (FIGO)
Stadiul I Neoplasm limitat la ovare

,D XQ
XQRYDUIăUăDVFLWăFXFHOXOH PDOLJQH
,E DPEHOH
DPEHOHRYDUHFDSVXOăLQWDFWăIăUăDVFLWăFXFHOXOHPDOLJQH
,F WXPRUL,DVDX,EFXLQYDGDUHDFDSVXOHLVDXWXPRULSHVXSUDIDĠăVDX
FDSVXOHL
DVFLWăFXFHOXOHPDOLJQHVDXODYDMSHULWRQHDOSR]LWLY
DVFLWă
Stadiul II 1HRSOD]LHRYDULDQăFXH[WHQVLHSHOYLQăSHOYLQă
,,D H[WHQVLH úLVDXPHWDVWD]HODQLYHOXOXWHUXOXLWURPSHL
XWHUXOXLWURPSHL
,,E H[WHQVLH ODDOWHĠHVXWXULSHOYLQH
DOWH ĠHVXWXUL SHOYLQH
,,F WXPRUă ,,D ,,E FX LQYDGDUHD VXSUDIHĠHL
Ġ D XQXLD VDX DPEHORU RYDUH
VDXFXLQYDGDUHDFDSVXOHLVDXFXDVFLWăVDXODYDMSHULWRQHDOSR]LWLY
FDSVXOHL
S DVFLWă MS
Stadiul 7XPRUă XQL
XQLELODWHUDOă
ELODWHUDOă cu implante în afara pelvisului (inclusiv
III SHVXSUDIDĠDKHSDWLFăúLVDXJDQJOLRQLUHWURSHULWRQHDOLVDX
LQJKLQDOLSR]LWLYLWXPRUăOLPLWDWăvQSHOYLVGDUFXH[WHQVLHOD
LQWHVWLQXO VXEĠLUHVDXRPHQWFRQILUPDWăKLVWRORJLF
,,,D WXPRUă OLPLWDWăPDFURVFRSLFvQSHOYLVFXvQVăPkQĠDUHPLFURVFRSLFă
Ġ S
FRQILUPDWă KLVWRORJLF OD QLYHOXO VXSUDIHĠHORU SHULWRQHDOH
SHULWRQHDOH JDQJOLRQL
JDQJOLRQL
negativi
,,,E WXPRUă XQL ELODWHUDOă FX LPSODQWH FRQILUPDWH KLVWRORJLF
J OD QLYHOXO
VXSUDIHĠHORU SHULWRQHDOH DEGRPLQDOH FX X
FP
FP JDQJOLRQLL
278
QHDIHFWDĠL
QHDIHFWDĠL
,,,F LPSODQWH DEGRPLQDOH FX !
!
FP
FP úLVDX LQYDGDUHD JDQJOLRQLORU
retroperitoneali sau inghinali
Stadiul Tumora XQL ELODWHUDOă FX
XQLELODWHUDOă FXPHWDVWD]HODGLVWDQĠăKHSDWLFH
PHWDVWD]H OD GLVWDQĠă
IV pleurale, osoase, cerebrale)
H'LDJQRVWLFGLIHUHQĠLDO
x benign / malign - dificil clinic – uneori imposibil chiar în timpul laparotomiei, în
VSHFLDO SHQWUX WXPRULOH GH JUDQLĠă H[DPHQXO H[WHPSRUDQHX VWDELOHúWH
diagnosticul de certitudine.
TUMORI PROBABIL BENIGNE TUMORI PROBABIL MALIGNE

- chistice - predominent solide sau lichide
- unilaterale - bilaterale
- mobile - fixe
FXVXSUDIDĠăQHWHGă FX YHJHWDĠLL
YHJHWDĠLL H[WLQVH LQYD]LD
capsulei
IăUăYHJHWDĠLLLQWUDFKLVWLFH VWUXFWXUDLQWHUQăKHWHURJHQăFX
J
HYHQWXDOH]RQHGHQHFUR]ă
QHFUR]ă
- lipsa celulelor atipice la examinarea OLFKLGGHDVFLWăKHPRUDJLFFXFHOH
DVFLWă
exudatului peritoneal atipice
x FX DOWH IRUPDĠLXQL RYDULHQH

- Chistele foliculare - clinic (hiperestrogenism), ecografic
- Chistul de corp galben – clinic, ecografic, intraoperator
- BPCO - clinic, ecografic
- Chisturile luteinice multiple ± FLUFXPVWDQĠH VDUFLQă PRODUă
KLSHUVWLPXODUHRYDULDQăRYDUHPDUL
&21'8,7ą
(VWH DGDSWDWă VWDGLXOXL úL SUHVXSXQH DVRFLHUH WHUDSHXWLFă 7UDWDPHQWXO
FKLUXUJLFDOHVWHGHHOHFĠLH HVWHLPSOLFDWvQVWDGLDOL]DUHúLDUHFDSULQFLSLLH[FL]LD
LQWDFWăDWXPRULLFXH[DPHQKLVWRSDWRORJLFH[WHPSRUDQHX
D7(5$3,(SULPDUă'(35,0$/,1,(
6WDGLX,D,EWXPRULELQHGLIHUHQĠLDWH
x DQH[HFWRPLHODIHPHLWLQHUHFDUHGRUHVFSăVWUDUHDIHUWLOLWăĠLL
Stadiu Ia, Ib (tumori slab diferentiate), stadiu Ic:
x chimioterapie în cicluri de 5 zile la 28 zile: cisplatin, carboplatin ca
PRQRWHUDSLH VDX vQ FRPELQDĠLH FX SDFOLWD[HO FLFOXUL PHOIDODQ
FLFOXULODSDFLHQWHOHLQYkUVWă
Stadii II-IV:
279
x KLVWHUHFWRPLHWRWDOăFXDQH[HFWRPLHELODWHUDOăRPHQWHFWRPLHVDXFKLUXUJLH
FLWRUHGXFWLYă H[WLUSDUHD FkW PDL PXOW GLQ WXPRUă úL D PHWDVWD]HORU vQ
FD]XULOHDYDQVDWHUH]HFĠLDSRUĠLXQLLLQWHVWLQDOHLQYDGDWH
x chimioterapie:
- monochimioterapie (melfalan, cisplatin, carboplatin, paclitaxel - la
SDFLHQWHFDUHQXSRWVXSRUWDFKLPLRWHUDSLDFRPELQDWăPDLDJUHVLYă
- FKLPLRWHUDSLH FRPELQDWă ± vQ VSHFLDO vQ FDQFHUH vQ IRUPH DYDQVDWH
SDFOLWD[HOFLVSODWLQVDXFDUERSODWLQvQFD]XOWR[LFLWăĠLLFLVSODWLQXOXL
- UHDFĠLLDGYHUVH
Melfalan : leucemie (> 12 cicluri)
Cisplatin: efecte neurologice, renale, hematologice, gastrointenstinale.
&DUERSODWLQúLSDFOLWD[HOWR[LFLWDWHPHGXODUăQHXWURSHQLH
x $OWH PHWRGH HILFDFLWDWH FRQWURYHUVDWă UDGLRWHUDSLH LUDGLHUH H[WHUQă
imunoterapie (interferon, citokine), hormonoterapie (progestative în
FDQFHUHOHHQGRPHWURLGHELQHGLIHUHQĠLDWHUHFXUHQWH
b. Evaluarea tratamentului
x 0DUNHUL WXPRUDOL &$ JOLFRSURWHLQă PHPEUDQDUă DVRFLDWă ĠHVXWXULORU
epiteliale mülleriene)
- &UHúWHUHD &$ GXSă LQWHUYHQĠLD FKLUXUJLFDOă DUH YDORDUH SUHGLFWLYă
SHMRUDWLYăSHQWUXSURJQRVWLFúLHYROXĠLH
- 1LYHOXO &$ FRQVWDQW FUHVFXW GXSă FXUH GH WUDWDPHQW LQGLFă
SUREDELOLWDWHD XQHL FORQH FHOXODUH UH]LVWHQWH OD WHUDSLH úL LPSXQH
întreruperea tratamentului respectiv.
- Nu are valoare în cancerele mucinoase.
x (YDOXDUHD UDGLRORJLFă &7 úL 501 YDORDUH OLPLWDWă vQ ERDOD VXEFOLQLFă
(rezultate negative în 45% cazuri).
F5HHHYDOXDUHFKLUXUJLFDOă³VHFRQGORRN´
x ,QGLFDĠLLUHDSDULĠLDDVFLWHLVDXDOWHVHPQHGHPHWDVWD]HUHFLGLYH
x Obiective :
- demonstrarea bolii macroscopice sau a bolii microscopice (prelevare de
biopsii)
- H[WLUSDUHDIRUPDĠLXQLLWXPRUDOHUHPDQHQWHUHFLGLYDWH
x Variante tehnice: laparatomie / laparoscopie (eventual laparoscopie
³GHVFKLVă´
G7HUDSLHVHFXQGDUă
x FKLUXUJLDFLWRUHGXFWLYăUH]HFĠLDFRPSOHWăDWXPRULLUH]LGXDOHPDFURVFRSLFH
úL UHGXFHUHD GLPHQVLXQLORU PD[LPH D WXPRULORU PHWDVWDWLFH OD PP vQ
chimioterapia ineficace / recidive.
x chimioterapie - vQ SHUVLVWHQĠD SURJUHVLXQHD EROLL ODSDURWRPLD ÄVHFRQG
look”) :doze mari de cisplatin (neurotoxicitate, nefrotoxicitate), carboplatin,
SDFOLWD[HOLIRVIDPLGăVDXKH[DPHWLOPHODPLQă
x FKLPLRWHUDSLH LQWUDSHULWRQHDOă - în cazul bolii persistente de mici
dimensiuni : cisplatin (r LQWHUIHURQ IOXRURXUDFLO FLWR]LQ DUDELQR]LGă
HWRSR]LGPLWR[DQWURQă
x LPXQRWHUDSLHLQWUDSHULWRQHDOăLQWHUIHURQĮúLȖLQWHUOHXNLQăIDFWRUXOGH
QHFUR]ăWXPRUDOă
280
6. PROGNOSTIC
6XSUDYHĠXLUHDODDQLGHSLQGHGHVWDGLXOFOLQLFúLGHJUDGXOGHGLIHUHQĠLHUH
x Stadiu I , II 80-100%
x Stadiu IIIa 30-40%
x Stadiu IIIb 20%
x Stadiu IIIc, IV 5%
C. CANCERE NONEPITELIALE
5HSUH]LQWăGLQWUHFDQFHUHOHRYDULHQHFHOHPDLIUHFYHQWHVXQWGHVFULVHPDL
jos.
1. TUMORI ALE STROMEI CORDOANELOR SEXUALE
x 5HSUH]LQWăGLQFDQFHUHOHRYDULHQH
x 'HULYăGLQFRUGRDQHOHVH[XDOHGLQVWURPDRYDUXOXLúLPH]HQFKLP
x Sunt tumori:
- IHPLQL]DQWHFHOXOHOHJUDQXORDVHúLWHFDOH
- 0DVFXOLQL]DQWHFHOXOH6HUWROLúL/H\GLJ
a. 7XPRUDGHJUDQXORDVă
x VHDVRFLD]ăIUHFYHQWFXFDQFHUXOHQGRPHWULDO
x HYROXĠLDHVWHvQGHOXQJDWăúLUHFXUHQĠHOHWDUGLYH
Tratament
x FKLUXUJLFDO ± DQH[HFWRPLD XQLODWHUDOă GDWRULWă HYROXĠLHL vQGHOXQJDWH VDX
KLVWHUHFWRPLDWRWDOăFXDQH[HFWRPLDELODWHUDOăvQPHQRSDX]ă
b. Tumorile masculinizante
x DXJUDGVFă]XWGHPDOLJQLWDWH
x DSDUvQWUHúLGHDQL
x sunt foarte rar bilaterale
x VHvQVRĠHVFGHIHQRPHQHGHYLULOL]DUH
Tratament
x DQH[HFWRPLHXQLODWHUDOăFXHYDOXDUHDRYDUXOXLFRQWURODWHUDOODIHPHLWLQHUH
2. NEOPLASME CU CELULE GERMINALE
a. Disgerminoame
x 30-40% din cancere cu celule germinale
x SRWDSDUHODDPEHOHVH[HFXORFDOL]DUHJRQDGDOăVDXH[WUDJRQDGDOă
x VXVD±FHOXOHOHJHUPLQDOHVXúHFDUHVXIHUăGLYL]LXQLDWLSLFH
x dimensiuni - 5-15 cm
x vîrsta medie – 10-30 ani
x DSUR[LPDWLY VH vQVRĠHVF FX GLJHQH]LL JRQDGDOH RULFH GLVJHUPLQRP OD R
IHWLĠăvQSUHPHQDUKăQHFHVLWăGHWHUPLQDUHDFDULRWLSXOXL
x GH RELFHL WXPRUD HVWH ELODWHUDOă VSUH GHRVHELUH GH FHOHODOWH FDQFHUH
germinale)
x 0DUNHULWXPRUDOLĮIHWRSURWHLQHK&*
281
Tratament
x Chirurgical
- VWDGLDOL]DUHFKLUXUJLFDOă
- tumorectomie
- OD IHPHLD WkQăUă FX GRULQĠD SăVWUăULL IHUWLOLWăĠLL DQH[HFWRPLD XQLODWHUDOă
WXPRUă VHQVLELOLWă OD FKLPLRWHUDSLH vQ FD]XO XQXL FDULRWLS FX XQ
FURPR]RP<DQH[HFWRPLHELODWHUDOăFXSăVWUDUHDXWHUXOXLúLHYHQWXDO
FIV ulterior);
- GDFă QX HVWH QHFHVDUă SăVWUDUHD IHUWLOLWăĠLL ± KLVWHUHFWRPLH WRWDOă FX
DQH[HFWRPLHELODWHUDOăRPHQWHFWRPLH
x Radioterapic
- WXPRUL IRDUWH VHQVLELOH OD LUDGLHUH ´VH WRSHúWH FD ]ăSDGD OD VRDUH´
dezavantaj - sterilizare postiradiere (preferabil chimioterapia);
x Chimioterapic
- WUDWDPHQWGHHOHFĠLHSHQWUXSăVWUDUHDIHUWLOLWăĠLLFKLDUvQFD]XULPHWDVWDWLFH
%(3EOHRPLFLQăHWRSR]LGFLVSODWLQFXUHODVăSWăPkQL
x Sarcina + disgerminom
- stadiu Ia – anexectomie + continuarea sarcinii
- VWDGLX!,D±DWLWXGLQHGHSHQGHQWăGHYkUVWDJHVWDĠLRQDOăFKLPLRWHUDSLH
vQWULPHVWUHOH,,,,,IăUăHIHFWHQHJDWLYHDVXSUDIăWXOXL
b. Tumorile sinusului endodermal („carcinoamele sacului vitelin”)
x vârsta 16-18 ani
x WXPRUăXQLODWHUDOăFRQWUDLQGLFDWăELRSVLDRYDUXOXLFRQWUDODWHUDOODSDFLHQWHOH
tinere
x PDUNHULELRORJLFLĮIHWRSURWHLQDĮDQWLWULSVLQD
Tratament
x FKLUXUJLFDO DQH[HFWRPLH XQLODWHUDOă DIHFWDUHD FHOXLODOW RYDU PHWDVWD]H
peritoneale);
x chimioterapic: cisplatin, în special cura BEP
c. Carcinom embrionar
x Foarte rar
x Vârsta 4-28 ani (media=14)
x Pot fi tumori secretante de estrogeni, (semne / simptome de
pseudopubertate precoce)
x unilateral
x 0DUNHULWXPRUDOLĮIHWRSURWHLQDúLK&*
x Tratament identic cu cel al tumorilor sinusului endodermal
d. Coriocarcinom ovarian
x 7XPRUăIRDUWHUDUă
x Vârsta < 20 ani
x hCG crescut + semne de pubertate precoce
x &KLPLRWHUDSLH±VFKHPD0$&PHWRWUH[DWDFWLQRPLFLQăFLFORIRVIDPLGă
x Prognosticul rezervat.
e. Teratoame imature
x DOGRLOHDFDQFHUFXFHOXOHJHUPLQDOHFDIUHFYHQĠă
x vârsta 10-20 ani
282
x FRQĠLQHOHPHQWHVLPLODUH ĠHVXWXULORUHPEULRQDUH
Tratament
x FKLUXUJLFDO ± VWDGLDOL]DUH ELRSVLL GH SH VXSUDIHĠHOH SHULWRQHDOH
DQH[HFWRPLH XQLODWHUDOă QX QHFHVLWă DQH[HFWRPLH ELODWHUDOă RYDUXO
contralateral nu este, de obicei, afectat)
x chimioterapic – (ex.: cura BEP) cisplatinul este superior carboplatinului în
tumorile metastatice
x UDGLRWHUDSLF ± QX VH IDFH GH UXWLQă UH]HUYDW FD]XULORU FX ERDOD SHUVLVWHQWă
ORFDOL]DWăGXSăFKLPLRWHUDSLH
D. TUMORI METASTATICE
x 5-6% din tumorile ovariene
ORIGINE
x metastazarea tumorilor tractului genital feminin
x sâni (24%) - de obicei bilateral
x tract gastrointenstinal
x tumora Krukenberg provine din cancerul stomacului – de obicei sunt
bilaterale – aspectul histopatologic este de „inel cu pecete” (celule
mucinoase)
x FRORQ VDXLQWHVWLQVXEĠLUH
x OLPIRDPHúLOHXFHPLLvQVSHFLDOOLPIRPXO%XUNLWW
VI. CANCERUL VULVAR

&DQFHUXOYXOYDUUHSUH]LQWăGLQWRWDOXOFDQFHUHORUJHQLWDOH
A. FACTORI DE RISC (EPIDEMIOLOGIE)

x YkUVWD SHVWH GH DQL LQFLGHQĠD PD[LPă OD GH DQL
x IHPHLFXQLYHOVRFLRHFRQRPLFVFă]XW
x EROL DVRFLDWH KLSHUWHQVLXQH DUWHULDOă GLDEHW ]DKDUDW REH]LWDWH
DUWHULRVFOHUR]ă
B. ETIOLOGIE
x QHFXQRVFXWă
FACTORI FAVORIZANTI
x LQIHFĠLDFX3DSLOORPD9LUXVWLS
x H[LVWHQĠDFRQGLORDPHORUSODQHYXOYDUH
x SUH]HQĠD ODH[DPHQXOKLVWRSDWRORJLFúLFLWRORJLFDNRLORFLWHORU
283
C. ANATOMIE PATOLOGICA
1. TUMORI PRIMARE
Forme anatomopatologice
x &DUFLQRPXOHSLWHOLDOVFXDPRVHSLGHUPRLGFHOPDLIUHFYHQWFDUHLQWHUHVHD]ă
FHO PDL DGHVHD ODELD PDUH DSRL FOLWRULVXO XQHRUL FKLDU úL YHVWLEXOXO XUHWUD
SRDWHILLQYDGDWăSUHFRFHvQDFHDVWăIRUPă
x $GHQRFDUFLQRPXOLQWHUHVHD]ăJODQGHOH%DUWKROLQ
x 6DUFRPXOIRUPăIRDUWHUDUă
x 0HODQRPXO±UHSUH]LQWăGLQWXPRULOHPHODQLFHDOHIHPHLL
2. TUMORI SECUNDARE ALE UNOR CANCERE GENITALE
x coriocarcinom - mai frecvent
x tumori renale - mai rar.
/H]LXQLOH PDOLJQH YXOYDUH VH ORFDOL]HD]ă vQ DSUR[LPDWLY GLQ FD]XUL SH OH]LXQL
GLVWURILFH SUHH[LVWHQWH DúD QXPLWHOH OH]LXQL SUHFDQFHURDVH YXOYDUH VDX
neoplaziile vulvare intraepiteliale
D. NEOPLAZIILE VULVARE INTRAEPITELIALE

În categoria neoplaziilor vulvare intraepiteliale (VIN = vulvar intraepithelial
QHRSODVLDVDX&,6FDUFLQRPXOLQVLWXH[LVWăPDLPXOWHEROL
1. BOALA BOWEN
x FDUDFWHULVWLFL PDFURVFRSLFH OD QLYHOXO YXOYHL H[LVWă IRUPDĠLXQL URúLL úL DOEH
SODQHDOWHRULH[LVWă]RQHKLSHUSLJPHQWDWHGHQXPLWHSDSXOR]ăERZHQRLGă
x FDUDFWHULVWLFL PLFURVFRSLFH OD QLYHOXO HSLWHOLXOXL SUHGRPLQă SURFHVXO GH
KLSHUFKHUDWR]ă úL GLVFKHUDWR]ă H[LVWă FHOXOH DWLSLFH FX WHQGLQĠă OD
FKHUDWLQL]DUHúLPDWXUDUHUDSLGăSUHFXPúLDúDQXPLĠLLÄFRUSLURWXQ]L´FHOXOH
PDULFXQXFOHXFHQWUDOKLSHUFURPDWLFúLFLWRSODVPDSDOLGă
x boala se poate maligniza în procent de 30-50%
x simptomatologie:
x forme asimptomatice
x prurit vulvar
x EDGLMRQDUHDFXDFLGDFHWLFDOH]LXQLORUIDFLOLWHD]ăH[DPLQDUHDORU
2. ERITROPLAZIA QUEIRAT
x FDUDFWHULVWLFLPDFURVFRSLFHODQLYHOXOYXOYHLH[LVWăRSDWăURúLHFXGLDPHWUXO
GH PP QHWHGă VDX XQHRUL FX VXSUDIDĠă JUDQXODWă OH]LXQHD SRDWH IL
XúRULQILOWUDWăIRUPkQGXQSODFDUGXQLF
3. KRAUROZIS VULVAR
x caracteristici macroscopice: este un proces atrofic difuz labial ce apare la
IHPHLvQYkUVWăFXIHQRPHQHGHOHXFRFKHUDWR]ăúLVFOHUR]ăUHWUDFWLOă/DELLOH
PDUL úL FOLWRULVXO VH DWURILD]ă ODELLOH PLFL GHYLQ VFOHURDVH IRDUWH PLFL
UHWUDFWLOHSLOR]LWDWHDGLVSDUHLDURULILFLXOYXOYDUHVWHvQJURúDWúLULJLG
284
4. BOALA PAGET A VULVEI

In 1874 J. Paget a descris loacalizarea bolii la nivelul sânului (leziune
SUHPDOLJQă,Q'XEUHXLOKDGHFULVORFDOL]DUHDYXOYDUăORFDOL]DUHDSRDWH
ILvQIDSWODELDOăFOLWRULGLDQăSHULQHDOăSHULDQDOăPXOWLIRFDOă
x 0DFURVFRSLF YXOYD HVWH URúLH VWUăOXFLWRDUH HGHPDWRDVă FX LQVXOH DOEH
diseminate
x 0LFURVFRSLF HSLWHOLXO HVWH vQJURúDW GH]RUJDQL]DW GH PDVH FHOXODUH PDUL FX
FLWRSODVPăFODUăH[LVWăFHOXOHDWLSLFH
5. DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase este dat numai de diagnosticul
DQDWRPRSDWRORJLF VH UHFROWHD]ă ELRSVLL PXOWLSOH PDL DOHV GLQ OH]LXQLOH
multifocale).
6. TRATAMENT
x 7UDWDPHQWXO FKLUXUJLFDO IRORVLW vQ .UDXUR]LV úL ERDOD 3DJHW GDFă H[LVWă
VXVSLFLXQHD GH PDOLJQLWDWH úL FRQVWă vQ YXOYHFWRPLH WRWDOă SkQă vQ ĠHVXW
VăQăWRV ODIHPHLFXOH]LXQLPXOWLIRFDOHXUPDWăGH JUHIăGHSLHOHSUHOHYDWă
GHSHIDĠDLQWHUQăDFRDSVHL'DFăOH]LXQLOHQXVXQWVXVSHFWHGHPDOLJQLWDWH
VHSRDWHIRORVLYXOYHFWRPLDSDUĠLDOăODIHPHLWLQHUHFXOH]LXQLOLPLWDWH
x &ULRWHUDSLDVHIRORVHúWHODIHPHLWLQHUHSHQWUXOH]LXQLOLPLWDWH
x &DXWHUL]DUHDFXODVHUFHSRDWHILVXSHUILFLDOăúLSURIXQGăVHSRDWHSUDFWLFDR
YXOYHFWRPLHVXSHUILFLDOăFXODVHUvQERDOD%RZHQúLERDOD3DJHW
x 7UDWDPHQWXO ORFDO FX FLWRVWDWLFH FRQVWă vQ DSOLFDUHD ORFDOă GH IOXRUR XUDFLO
FUHPă VDX SRGRILOLQă vQ VHULL GH DSOLFDĠLL SH OXQă SkQă OD
XOFHUDUHDSLHOLLúLFăGHUHDHL7UDWDPHQWXOHVWHJUHXDFFHSWDWGHSDFLHQWHúL
VHIRORVHúWHvQHULWURSOD]LD4XHLUDWVDXERDOD%RZHQ
E. DIAGNOSTICUL CANCERELOR VULVARE

1. DIAGNOSTIC CLINIC
6HPQHúLVLPSWRPHVLPSWRPXOSULQFLSDOHVWHUHSUH]HQWDWGHSUXULWXO
YXOYDU vQVRĠL XQHRUL GH OHXFRUHHD VHURVDQJKLQROHQWă PLURVLWRDUH ÌQ
FD]XO LPSOLFăULL YH]LFDOH úL VDX UHFWDOH SRW DSDUH SRODNLXULH GLVXULH
tenesme rectale, diaree.
([DPHQXOFOLQLFSURSULX]LVVWDELOHúWHH[LVWHQĠDWXPRULLFDUHGHRELFHL
HVWHPLFăúLSRDWHHYROXDVSUHIRUPHOHXOFHUDWHVDXYHJHWDQWH
79WDFWYDJLQDODUDWăSUH]HQĠDWXPRULLODQLYHOXOODELHLPDULPDL
rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului, de asemenea
SRDWH HYLGHQĠLD H[WHQVLD WXPRULL OD YH]LFă UHFW XUHWUă SUHFXP úL
SUH]HQĠDGHSURFHVHPDOLJQHFRQFRPLWHQWHSHYDJLQVDXFROXOXWHULQ
3DOSDUHD SHUHĠLORU ODWHUDOL DL H[FDYDĠLHL SHOYLQH SRDWH GHSLVWD H[LVWD
adenopatiilor iliace în formele avansate ale bolii.
75WDFWUHFWDOSUHFL]HD]ăH[WHQVLDvQVSDĠLXOUHWURYDJLQDOVDXvQ
canalul anal.
3DOSDUHD JDQJOLRQLORU OLPIDWLFL LQJKLQDOL LPSRVLELOLWDWHD SDOSăULL
DFHVWRU JDQJOLRQL QX LPSOLFă úL OLSVD LQYD]LHL QHRSOD]LFH OD DFHVW
nivel).
285
2. PARACLINIC
x HVWH UHSUH]HQWDW GH ELRSVLD PXOWLSOă GH OD QLYHOXO OH]LXQLORU VXVSHFWH úL
UHSUH]LQWăGLDJQRVWLFXOGHFHUWLWXGLQH
3. EXTENSIE
x ORFDOăGLQDSURDSHvQDSURDSHVSUHYDJLQSHULQHXXUHWUăUHFWYH]LFă
x OLPIDWLFă±VWDĠLLJDQJOLRQDUH
- JDQJOLRQLLLQJKLQDOLLSVLVDXFRQWUDODWHUDOL±GHPHQĠLRQDWFăWXPRUDGHR
parte poate drena în ganglionii contralaterali
- JDQJOLRQLLIHPXUDOLDGRXDVWDĠLHJDQJOLRQDUă
- ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci externi, interni,
FRPXQLúLDRUWRFDYL
4. STADIALIZARE
x 6WDGLDOL]DUHDvQUDSRUWGHWXPRUă (FIGO)
7±WXPRDUHOLPLWDWăODYXOYăFXGLDPHWUXOPDLPLFGHFP
7±WXPRDUHFHGHSăúHúWHFP
7 ± WXPRDUH GH RULFH GLPHQVLXQH FX H[WHQVLH VSUH XUHWUă úL VDX YDJLQ ±
anus
7±WXPRDUHFHLQILOWUHD]ăYH]LFDUHFWXOVDXWXPRDUHIL[DQWăODSODQXORVRV
x 6WDGLDOL]DUHDvQIXQFĠLHGHDIHFWDUHDJDQJOLRQDUă
N0: ganglioni nepalpabili
N1: ganglioni palpabili în plicile inghinale uni sau bilateral
- dimensiuni normale, mobili – nu sugereazã malignitatea
N2JDQJOLRQLSDOSDELOLXQLVDXELODWHUDOPmULĠLGHYROXPGXULPRELOLVXVSHFĠL
GHDILLPSOLFDĠLvQSURFHVXOQHRSOD]LF±vQFD]XOvQVWDGLXO,,,LQGLIHUHQWGH
dimensiunea tumorii
N3JDQJOLRQLIL[DĠLVDXXOFHUDĠL±VWDGLXO,9
x 6WDGLDOL]DUHvQIXQFĠLHGHPHWDVWD]DUH
M0±DEVHQĠDPHWDVWD]HORU
M1a – ganglioni pelvini profuzi palpabili
M1b±GXFHPHWDVWD]mODGLVWDQĠm±VWDGLXO,9
x Clasificarea TNM
Stadiul 0 – TIS (cancer vulvar intraepitelial)
Stadiul I – T1 N0 M0
T1 N1 M0
Stadiul II – T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadiul III – T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T1- T2 N2 M0
Stadiul IV – T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M
286
x leziunile precanceroase (maladia Bowen, boala Paget). În favoarea
diagnosticului traseazã diagnosticul histopatologic.
F. E92/8ğ,(
x ImUmWUDWDPHQWERDODPHUJHVSUHDJUDYDUHúLGHFHV
x VXEWUDWDPHQWHYROXĠLDSRDWHILIDYRUDELOmVWDĠLRQDUmVDXDJUDYDWmvQIXQFĠLH
de stadialitate, vârstã, formã anatomopatologicã.
G. TRATAMENT
1. PROFILACTIC
x tratarea corectã a tuturor bolilor preneoplazice vulvare (vezi tratamentul
leziunilor precanceroase;
2. CURATIV
x chirurgical
- vQIXQFĠLHGHYDOLGLWDWHDVWDGLXOXL,úLFDQFHUPLFURLQYD]LY
- stadii precoce: vulvectomia totalã cu sau fãrã limfadenectomie inghinalã
VXSHUILFLDOm vQ IXQFĠLH GH LPSOLFDUHD JDQJOLRQLORU OLPIDWLFL LQJKLQDOL VH
practicã un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali
VXSHUILFLDOLDWkWSHQWUXFHLGHSDUWHDWXPRULLFkWúLSHQWUXFHLFRQWUDODWHUDOL
SULQSXQFĠLHSHUFXWDQDWmGDFmH[DPHQXOH[WHPSRUDQHXHVWHQHJDWLYQX
se va practica limfadenectomie în aceste stadii precoce
- vQ VWDGLXO ,, úL ,,, ± YXOYHFWRPLH WRWDOm úL OLPIDGHQHFWRPLH ELODWHUDOm
LQJKLQDOmúLIHPXUDOmHIHFWXDWHvQEORFRSHUDĠLD%DVVHW'DFmJDQJOLRQLL
SURIX]L SHOYLQL VXQW LQWHUHVDĠL LPSOLFDĠL OD H[DPHQXO KLVWRSDWRORJLF
H[WHPSRUDQHXVHSUDFWLFmúLOLPIDGHQHFWRPLDSHOYLQm±SHQWUXJDQJOLRQLL
REWXUDWRULLOLDFLH[WHUQLLQWHUQLúLLOLDFLFRPXQL
- 6WDGLXO,9LQWHUHVDUHDUHFWXOXLúLDYH]LFLLH[HQWHUDĠLDSHOYLDQmvQVFRS
paleativ
x 5DGLRWHUDSLD ± QX HVWH XQ WUDWDPHQW GH HOHFĠLH GHRDUHFH FDUFLQRPXO
scuamos este relativ rezistent la radioterapie
- SUHRSHUDWRULHLQGLFDĠLL
- SRVWRSHUDWRU ± GXSm YXOYHFWRPLH SHQWUX LUDGLHUH VWDĠLLORU JDQJOLRQLORU
SURIX]LvQVWDGLXO,,,DOEROLL,UDGLHUHDVHIDFHFXDFHOHUDĠLLEHWDWURQ
sau în lipsa lor cu cobaltoterapie pentru ganglionii pelvieni.
- Se poate folosi ca tratament paleativ în formele recidivante sau
interesare joasã a bolii
x Chimioterapia – rezultate modeste, eventual folosit în recidive sau stadii
tardive.
H. PROGNOSTIC
Depinde de:
x vârsta;
287
x VWDGLXO FOLQLF DO EROLL VXSUDYHĠXLUH DQL vQ IXQFĠLH GH VWDGLXO FOLQLF VWDGLXO ,
68,7; stadiul II 48,4; stadiul III 27,9; stadiul IV 5,9.
x 0HWDVWD]HOH JDQJOLRQDUH VXSUDYHĠXLUHD OD DQL VH UHGXFH DSURDSH OD
jumãtate dacã existã metastaze ganglionare)
x 5DWDGHVXSUDYHĠXLUHODDQLIXQFĠLHGHPHWDVWD]HOHJDQJOLRQDUHJDQJOLRQLL
inghinali superficiali pozitivi unilat – 56%; bilateral 20%.
x vQJHQHUDOOLPIDGHQHFWRPLDSHOYLQmQXFUHúWHUDWDVXSUDYHĠXLULORU
I. MELONOMUL VULVAR
x 5% din neoplaziile vulvare
x LQFLGHQĠmPD[LPmDQL
x VHPQH ORFDOH SUXULW DUVXUm WXPRUm SDOSDELOm FX SLJPHQWDĠLH DFFHQWXDWm
ulceratã;
x tratament: vulvectomie totalã + limfadenectomie.
J. CANCERELE GLANDEI BARTHOLIN

x rare
x histologic pot fi carcinom epidermoid sau adenocarcinom
x metastazeazã rapid în ganglionii profuzi (iliaci)
x clinic se poate confunda cu o tumorã B sau cu o bartholinitã cronicã
x vQIRUPHOHWLSLFHJODQGDDUHRFRQVLVWHQĠmGXUmFXGLVWUXJHUHDĠHVXWXULORU
GLQ MXU GLQ IRUPHOH DYDQVDWH FHHD FH IDFH GLILFLO GLDJQRVWLFXO GLIHUHQĠLDO FX
cancerul de vulvã.
x Tratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie
VII. CANCERUL VAGINULUI

A. EPIDEMIOLOGIE
x 1-2% din cancerele genitale;
x VXQW FDUFLQRDPH HSLGHUPRLGH FX FHOXOH PDUL FX FHOXOH PLFL úL
intermediare;
x femei cu vârsta 60 ani;
x adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din leziunile
endometriozice ale vaginului: aceste forme patologice se întâlnesc la femei
adulte;
x ODIHWLĠHH[LVWmRIRUPmSDUWLFXODUmGHVDUFRPVDUFRPXOERWURLGGLDJQRVWLFDW
vQSULPLLDQLGHYLDĠm
B. „CARCINOMUL IN SITU”
x descoperit întâmplãtor cu ocazia unor prelevãri citologice (examenul
PAP/sau a unei colposcopii de rutinã;
288
x VH vQWkOQHúWH OD IHPHLOH FX KLVWHUHFWRPLH vQ DQWHFHGHQWH OD QLYHOXO
vaginale rãmase dupã histerectomiile totale.
x 'LDJQRVWLFXO GLIHUHQĠLDO VWDELOLW SWLQ ELRSVLH SHQWUX H[FOXGHUHD XQXL FDQFHU
clinic manifest.
TRATAMENT
x excizia chirurgicalã a leziunii;
x tratament local cu 5fluoracil 5%, 10-14 zile;
x terapia cu laser.
C. CANCERUL VAGINAL INVAZIV

1. HISTOLOGIE
x tumorã epitelial scuamoasã de tip epidermoid;
2. EXTENSIA TUMORII
- ORFDOm ± GLQ DSURDSH vQ DSURDSH VSUH ĠHVXWXO SHULYDJLQDO
VSUHSHUHWHOHH[FDYDĠLHLYEH]LFmUHFW
- limfaticã: cancerele ce intereseazã jumãtatea superioarã a
YDJLQXOXL VH SURSDJm OD DFHOHDúL VWDĠLL JDQJOLRQDUH
neoplasmul col... cancer col invaziv;
- carcinoamele situate în 1/3 distalã a vaginului disemineazã
ODIHOFDúLFDQFHUHOHYXOYDUHSUH]HQWDWvQVHFĠLXQHDDIHUHQWă
cancerului vulvar).
3. DIAGNOSTIC
a) clinic
x sângerare anormalã sau leucoree purulent-sanghinolentã dupã contact
VH[XDO VDX WRDOHWm YDJLQDOm vQ IRUPHOH DYDQVDWH SRD DSDUH SRODNLXULH úL
disurie, hematurie, (implicare vezicalã), diaree, melenã (implicare rectalã)
sau fistule vezico sau rectovaginale
x 3UH]HQĠDWXPRULLHYLGHQĠLDWmSULQH[DPLQDUHDFXYDOYH
- formã exofiticã: tumorã conopidiformã, durã sângerândã sau
IRUPDĠLXQLSDSLORPDWRDVHPXOWLSOH
- IRUPm XOFHUDWLYm ± XOFHUDĠLH GXUm VkQJHUkQGm FX VXSUDIDĠD
DFRSHULWmGH]RQHFHQXúLLQHFURWLFH
- forma infiltrativã – vagin cartonat inexistibil.
b) Paraclinic – biopsie.
c) Stadializare (FIGO)
x stadializarea tumorii
T0 – carcinom in situ
T1 – tumorã limitatã la peretele vaginal
T2 ± WXPRUm LQWHUHVkQG ĠHVXWXULOH VXEYDJLQDOH GDU ImUm H[WLQGHUH OD SHUHWHOH
pelvin
T3 – tumorã cu extensie la peretele pelvin
T4±WXPRUmFHLQYDGHD]mPXFRDVDYH]LFDOmúLVDXUHFWDOmVDXWXPRUmH[WLQVmvQ
afara micului bazin
289
x stadializarea adenopatiei:
N0 – fãrã semne de iradiere a ganglionilor limfatici vaginali
N1 – cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali (adenopatie
unilateralã, mobilã, clinic invadatã)
N2 – adenopatie regionalã bilateralã, mobilã clinic invadatã
N3 - adenopatie regionalã fixatã, clinic invadatã
Nx – nu s-au putut realiza examinãri minime pentru aprecierea stãrii ganglionilor
regionali
x stadializarea metastazelor:
M0±ImUmVHPQHGHPHWDVWD]HODGLVWDQĠH
M1±SUH]HQĠDPHWDVWD]HORU
M2 – nu s-au putut realiza examinãrile minime necesare pentru aprecierea
metastazelor
x Stadializarea TNM
Stadiul I – T1 N0 M0
Stadiul II – T2 N0 M0
Stadiul III – T3 N0 M0
T1 T3 N1 M0
Stadiul IV – T4 N0 M0
T1 – T3 N2 sau N3 M0
F 'LDJQRVWLF GLIHUHQĠLDO cu tumorile primitive ale organelor învecinate (cancer
col sau cancerul vulvar) extinse la vagin diagnosticul pozitiv este trasat de
examenul histopatologic.
4. TRATAMENT
x radioterapie
- LUDGLHUHD ORFDOm vQ VWDGLLOH , úL ,, UDGLXP VDX DFH GH LULGLXP SHQWUX
leziunile FSV posterior. Ce elibereazã 10 000 rad în dozele de 55-60
mg/orã
- aplicarea radiumului în tumorile 1/3 distale a vaginului duce la
constituirea de fistulã.
- ,UDGLHUHDLQWHUVWLĠLDOm
FRPSOLFDĠLLOHUDGLRWHUDSLHL:
- stenoze vaginale;
- SURFWLWHúLFLVWLWDUDGLFm
- fistulilele vezico-rectovaginale
x Iradiere externã
- FRPSOHWHD]m WUDWDPHQWXO ORFDO VDX FKLUXUJLFDO vQ VWDGLXO ,,, úL ,9 DOH EROLL
uneori singurul tratament
x Tratament chirurgical
- GLILFLOGLQFDX]DYHFLQmWmĠLLúLDGHUHQĠHLODYH]LFmFDúLODUHFW
- WLSXULGHLQWHUYHQĠLHIXQFĠLHGHORFDOL]DUHDWXPRULL
- în tumorile ce intereseazã patologia aparatului vaginal) se practicã
limfadenocolpohisterectomie totalã lãrgitã cu colpectomie totalã;
- vQ ORFDOL]mULOH MRDVH FROSHFWRPLH FX YXOYHFWRPLH úL OLPIDGHQHFWRPLH
LQJKLQDOmúLIHPXUDOmFkQGJDQJOLRQLLVXQWLQYDGDĠL
- vQWXPRULOHSRUĠLXQLLPLMORFLLDYDJLQXOXLFXH[WHQVLHVSUHYH]LFmVDXUHFW
VHSRWXWLOL]DH[FHQWHUDĠLOHDQWHULRDUHVDXSRVWHULRDUH
290
- H[FHQWUDĠLD DQWHULRDUm FXSULQGH KLVWHUHFWRPLD WRWDOm FLVWHFWRPLH

colpectomie (vaginectomie, limfadenectomieureterele sunt implantate
vQWUXQFRQGXFWLOHDOúLGHULYDWHODSLHOH
- H[HQWHUDĠLH WRWDOm D LOLDF VWkQJ úL GHULYDUHD XULQLL SULQ SLHOH SULQ FRQGXFW
ileal.
5. PROGNOSTIC
5DWDVXSUDYHĠXLULLODDQLHVWHvQIXQFĠLHGHVWDGLXOFOLQLF
x stadiul I 66-85%
x stadiul II 41-65%
x stadiul III 15- 54%
x stadiul – 0
D. MELANOAMELE VAGINALE
x 2-3% din cancerele vaginale;
x femei în vãrstã cu sângerare vaginale;
x HYROXĠLHUDSLGm
x 0DFURVFRSLF WXPRUm SROLSRLGm SLJPHQWDWm FX WHQGLQĠH OD QHFUR]m úL
sãngerare.
x Diagnosticul pozitiv – histologic
x (YROXĠLH±JUDYm
x 7UDWDPHQW±H[HQWHUDĠLD
E. SARCOAMELE (SARCOMA BOTRYOIDES)

x VHvQWkOQHVFODIHWLĠHvQDLQWHDYkUVWHLGHDQL
x FOLQLFWXPRUmSROLSRLGmURúLDWLFmFHVHH[WHULRUHD]mXQXLRULILFLXOXLYXOYDU
x tratament: chimioterapie – tratament de prima linie dacã tratamentul
chirurgical radical este imposibil.
291
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. 3ODQLILFDUHIDPLOLDOă.
CAPITOLUL 16
3ODQLILFDUH)DPLOLDOă
2 PXOWLWXGLQH GLQ FHOH PDL LPSRUWDQWH SUREOHPH DOH VRFLHWăĠLL FRQWHPSRUDQH DX
UăGăFLQLGHPRJUDILFH&HOHWUHLSURFHVHGHPRJUDILFHGHED]ăVXQWPRUWDOLWDWHD
IHUWLOLWDWHDúLPLJUDĠLD
2PHQLUHDVHvQVFULHSHRFXUEăH[SRQHQĠLDOăDXQHLGHPRJUDILLJDORSDQWH
PLOLRDQHvQXUPăFXDQLPLOLRDQHvQXQPLOLDUGVSUH$IRVW
QHYRLHGHDSUR[LPDWLYDQLSHQWUXDDGăXJDvQFăXQPLOLDUGúLDSURDSHDQL
SHQWUX DO WUHLOHD 3RSXODĠLD PLOLDUGH DVWă]L DUH R UDWă D GXEOăULL GH DQL
6LWXDĠLD HVWH DSUHFLDWă GH PXOĠL SUHFXP FDWDVWURILFă GDWRULWă FRQVHFLQĠHORU
vQIRPHWDUHVXSUDSRSXODUHHSLGHPLLSLHGHUHDúLGHJUDGDUHDUHVXUVHORUQDWXUDOH
6FRSXOSODQLILFăULLIDPLOLDOHQXHVWHDFHODDOOLPLWăULLVSHFLHL±FLUHSURGXFHUHDFX
R ILQDOLWDWH RSWLPă $UJXPHQWH FRPSOLFDĠLLOH REVWHWULFDOH OD PXOWLSDUH
DGROHVFHQWH IHPHL vQ YkUVWă VDX FX XQHOH PDODGLL DVRFLDWH ULVFXULOH VDUFLQLORU
DSURSLDWHDOHFKLXUHWDMHORUXWHULQHúL%76
(VWH SUHJQDQWă GXSă FXP VSXQHDP vQ LQWURGXFHUH LQIOXHQĠD IDFWRULORU VRFLDOL
UHOLJLRúL IDPLOLDOL HFRQRPLFL HWLFL MXULGLFL PDVV PHGLD úL D UHODĠLHL PHGLF ±
pacient.
Consilierea este un element fundamental. Beneficiarul este cuplul, care trebuie
Yă]XW vQ DQVDPEOX 3DFLHQWD vQ DFHVW FD] QX HVWH EROQDYă 6H LQVLVWă DVXSUD
H[SOLFDĠLHLSRVLELOLWăĠLORUHILFLHQĠHLXUPăULULLFRQWUDLQGLFDĠLLORUUHDFĠLLORUDGYHUVH
HúHFXULORU
,&2175$&(3ğ,$
A. D(),1,ğ,(
$QVDPEOXOGHPLMORDFHXWLOL]DWHSHQWUXDLQGXFHLQIHUWLOLWDWHDUHYHUVLELOăvQFXSOX
B. EFICACITATE
(VWHH[SULPDWăSULQLQGLFHOH3HDUO,3 QXPăUGHVDUFLQLDFFLGHQWDOHSHQWUX
IHPHL XWLOL]DWRDUH WLPS GH DQ ,3 YDULD]ă vQ IXQFĠLH GH PHWRGD
FRQWUDFHSWLYăúLGHIHOXOXWLOL]ăULLDFHVWHLD
C. UTILIZARE
6WDWLVWLFLOHXOWLPXOXLGHFHQLXDUDWăFăXWLOL]DUHDFRQWUDFHSĠLHL
x LQWHUHVHD]ăSHVWHPLOLRDQHIHPHL
x GLQIHPHLOHPăULWDWHvQSHULRDGDIHUWLOă
293
x LQHJDOvQGLYHUVHOHUHJLXQLDOHOXPLL±GLQĠăULOHGH]YROWDWHvQĠăULOH
în curs de dezvoltare.
0HWRGHOHXWLOL]DWHVXQWvQRUGLQHGHVFUHVFăWRDUH
VWHULOL]DUHDvQVSHFLDOIHPLQLQă&DQDGD86$8.
',8PLOLRDQHGLVWULEXĠLHQHXQLIRUPăPLOLRDQHvQ&KLQD
vQ$VLDGHVXGHVW2ULHQWXO0LMORFLX$PHULFD/DWLQă$IULFDGLQIHPHLOH
DFWLYHVH[XDOvQ86$SULPXOORFvQ)UDQĠDSHQWUXIHPHLOHDQL
SUH]HUYDWLYvQĠăULOHGH]YROWDWHvQĠăULOHvQFXUVGHGH]YROWDUH
FRQWUDFHSĠLDRUDOăvQĠăULOHGH]YROWDWH
PHWRGHOHGHGHWHFĠLDRYXODĠLHL
6. spermicide: 0,5-8%.
D. C2175$&(3ğ,$+25021$/Ă
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative ± FODVLILFDĠL vQ IXQFĠLH GH VWUXFWXUD FKLPLFă úL GH DFWLYLWDWH
efect androgenic
x 3URJHVWDWLYHGHJHQHUDĠLD,±DILQLWDWHDQGURJHQLFăLPSRUWDQWăQRUHWLVWHURQD
I congenerii;
x 3URJHVWDWLYH GH JHQHUDĠLD D ,,D ± PDL SXWHUQLFL PDL DQGURJHQLFL
norgestrinona, leponocestrel;
x 3URJHVWDWLYH GH JHQHUDĠLD D ,,,D ± úL PDL SXWHUQLFL PDL SXĠLQ DQGURJHQLFL
dezogestrel, gestogen, norgestimat.
c. Biodisponibilitatea±GLQ((GLQQRUHWLVWHURQăUăPkQvQILFDWUHVWXO
VXQW ELRGLVSRQLELOL (( FLUFXOă VXE IRUPă OLEHUă SURJHVWDWLYHOH VXQW OHJDWH vQ
FLUFXODĠLHGH6+%*
2. ASOCIATII ESTROPROGESTATIVE
$VRFLD]ă((PJFXXQSURJHVWDWLYGHVLQWH]ăGHULYDWGHQRVWHVWHURQFX
H[FHSĠLDDFHWDWXOXLGHFLSURWHURQvQFRPSULPDWHúL]LOHGHSDX]ă
D ÌQIXQFĠLHGHYDULDĠLDFRPSRQHQWHORUSLOXOHOHVXQW
Clasificare:
x 0RQRID]LFH±SRVRORJLHFRQVWDQWă
x %LID]LFH±FRQFHQWUDĠLDSURJHVWDWLYXOXLVDXDPEHOHFUHVFvQDGRXDSDUWH
x 7ULID]LFH SURJHVWDWLYXO FUHúWH vQ WUHL SDOLHUH r FUHúWHUHD (( vQ SDOLHUXO ,,
6FRSVFăGHUHDFDQWLWăĠLLWRWDOHGHSURJHVWDWLYDIUHFYHQĠHLVkQJHUăULORUSHU
WHUDSHXWLFH'H]DYDQWDMHVSRWLQJIOH[LELOLWDWHGLPLQXDWăvQFD]XODGPLQLVWUăULL
VDXDOXLWăULLXQXLFRPSULPDW
ÌQIXQFĠLHGHSURSULHWăĠLOHDQGURJHQLFHYDULDĠLD6+%*SLOXOHSRWDYHDXQ
x &OLPDWHVWURJHQLF±SLOXOHFXSURJHVWDWLYJHQHUDĠLDD,,,D
x &OLPDWDQGURJHQLF±SLOXOHFXSURJHVWDWLYJHQHUDĠLD,VDX,,
E 0HFDQLVPGHDFĠLXQH
x ,QKLELĠLDRYXODĠLHL±GH((vQGR]ăPDUHPJVDXSURJHVWDWLYvPSLHGLFă
sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari;
x ,PSHQHWUDELOLWDWHD JOHUHL FHUYLFDOH SHQWUX VSHUPDWR]RL]L ± GDWRULWă
SURJHVWDWLYHORUúLDQRYXODĠLHL
x ,QKLELĠLDFDSDFLWăULLVSHUPDWR]RL]LORU±GHSURJHVWDWLYH
294
x ,QKLELĠLD LPSODQWDĠLHL ± HVWURJHQL SURJHVWDWLYH SULQ DOWHUDUH PDWXUăULL

endometriale.
c. Metode alternative / în cercetare:
x Pilula cu estradiol;
x Estroprogestative transdermice – avantaje: utilizarea estradiolului,
DGPLQLVWUDUHD H[WUDGLJHVWLYă FX DEVHQĠD SDVDMXO KHSDWLF úL GLPLQXDUHD
efectelor metabolice;
x ,QHOHYDJLQDOHFXHVWUDGLRO OHYRUJHVWUHO±SODVDWH VăSWăPkQLFXSDX]ăR
VăSWăPkQă
&2175$&(3ĥ,$352*(67$7,9ą
a. Microprogestative
Micropilule dPJSURJHVWDWLYDGPLQLVWUDWH]LOQLFIăUăSDX]ă
0HFDQLVP GH DFĠLXQH LPSHQHWUDELOLWDWHD JOHUHL FHUYLFDOH PRGLILFăULOH
HQGRPHWULDOHLQKLELĠLDJRQDGRWURSLQHORUSDUĠLDOăGLQFD]XUL
(ILFDFLWDWHLQIHULRDUăHVWURSURJHVWDWLYHORUPHWURUDJLLPDLIUHFYHQWH
8WLOLWDWHDFRQWUDLQGLFDĠLDVDXUHIX]XODOWHLPHWRGH
b. Progestative macrodozate
x 3HU RV ]LOH ] ± ] FRPSULPDWH PHWUR[LSURJHVWHURQ ]L LQKLEă
RYXODĠLDDWURILD]ăHQGRPHWUXOPRGLILFăJOHUDFHUYLFDOă
x $GPLQLVWUDUH SDUHQWHUDOă IRUPă UHWDUGă ± PHWUR[LSURJHVWHURQ HQDQWDW GH
QRUHWLVWHURQLPODOXQLLPSODQWXULGHOHYRQRJHVWUHO1RUSODQW±HOLEHUHD]ă
PJ ]L SkQă OD DQL DYDQWDMH IDFLOLWDWHD XWLOL]ăULL GH]DYDQWDMH
IOH[LELOLWDWH GLPLQXDWă PDL PXOWH PRGLILFăUL DOH FLFOXOXL DPHQRUHH
QHUHJXODULWăĠLPHWURUDJLHVSRRWLQJ
x DIU progestativ.
x Inele vaginale.
,17(5$&ĥ,81,0(',&$0(172$6(
6HUHPDUFăRPDUHYDULDELOLWDWHLQGLYLGXDOăúLLQHJDOLWDWHDHIHFWHORU
a. (IHFWXO GLYHUVHORU VXEVWDQĠH IDUFRGLQDPLF DFWLYH DVXSUD (3 se poate
FRQFUHWL]D vQ GLPLQXDUHD HILFDFLWăĠLL FRQWUDFHSWLYH FUHúWHUHD HIHFWXOXL YLWDPLQD
&±WR[LFLWăĠLLLQGXFHUHDPHWURUDJLHL
E(3SRDWHDYHDXQHIHFWVWLPXODWRUVDXLQKLELWRUDVXSUDPHGLFDĠLHL
5. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
2SLQLLOHFRUHVSXQ]ăWRDUHvQOLWHUDWXUăVXQWGLYHUVHúLGHPXOWHRULFRQWUDGLFWRULL
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate
LQIHULRU FHORU QRUPRGR]DWH ± ± QHIXPăWRDUH ± IXPăWRDUH ±
WUHEXLHFRPSDUDWFXDFHODDOVDUFLQLLúLQDúWHULLvQOLSVDFRQWUDFHSĠLHLvQ
ĠăULOHGH]YROWDWHvQ$IULFD'LVSDULĠLDUHGXFHUHDLPSUHVLRQDQWăDUHGXFHULL
JUDYLWăĠLL HIHFWHORU VHFXQGDUH VD UHDOL]DW SULQ DPHOLRUDUHD PROHFXOHORU VHOHFĠLD
VXSHULRDUăDLQGLFDĠLLORULGHQWLILFDUHDúLHYLWDUHDSHUVRDQHORUFXULVF
a. Efecte metabolice
x Lipide
3LOXOHOH PLQLGR]DWH QX GHWHUPLQă PRGLILFăUL QRWDELOH FRQVWDQĠă +'/ úL /'/
FRQVWDQĠăVDXXúRDUăFUHúWHUHD&77*
(3 FX SURJHVWDWLYL GH JHQHUDĠLD , VDX ,, DFWLYLWDWH DQGURJHQLFă
SUHGRPLQDQW FUHVF &7 PRGHUDW /'/ ± F 9/'/ ± F DSRSURWHLQD % úL
295
UDSRUWXO&7+'/±FvQVHQVDVWHURJHQúLVFDG7*+'/±F+'/2úL

apoproteina A1.
(3 FX SURJHVWDWLY GH JHQHUDĠLD D ,,,D QX PRGLILFă VDX FUHVF +'/ ± F
+'/úL+'/FUHVF7*DSRSURWHLQD$,VFDGDSRSURWHLQD%
&RPELQDĠLLOHWULID]LFHFXOHYHOQRJHVWUHOQXúLFHOHFXQRUHWLVWHURQăVFDG
HDL2.
x Metabolism glucidic
(3 VDX SURJHVWDWLYHOH VLQJXUH FUHVF JOLFHPLD VFDG WROHUDQĠD OD JOXFR]ă
GHWHUPLQă KLSHULQVXOLQLVP 0RGLILFăULOH VXQW UHYHUVLELOH PRGHUDWH úL PLQLPH FX
SURJHVWDWLYHOHGHJHQHUDĠLDD,,,DDFHWDWGHFLSURWHURQDVRFLDĠLLOHWULID]LFH
&RQWUDFHSĠLD KRUPRQDOă SRDWH DJUDYD XQ GLDEHW SUHH[LVWHQW FRPSRUWă XQ ULVF
GLDEHWRJHQ SHQWUX IHPHLOH FX ULVF DQWHFHGHQWH KHUHGRFRODWHUDOH QRXQăVFXĠL
macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate,
DQWHFHGHQWGHGLDEHWJHVWDĠLRQDO
E+HPRVWD]ă
&UHúWHUHD FRDJXODELOLWăĠLL GDWRUDWă (( r SURJHVWDWLYHORU HVWH PDL SXĠLQ
HYLGHQWăSHQWUXDVRFLDĠLLOHWULID]LFH
x +LSHUDJUHJDELOLWDWHSODFKHWDUăPRGHUDWă
x &UHúWHUHDIDFWRULORU9,,9,,,;XQHRUL,,,,;;,,DDFWLYLWăĠLLWURPERSODVWLQHL
(III) / trombochinazei;
x 'LPLQXDUHD LQKLELWRULORU FRDJXOăULL DQWLWURPELQD ,,, QX SHQWUX PLQLSLOXOH
proteina S;
x $FWLYDUH FRPSHQVDWRULH D ILEULQROL]HL DFWLYDUHD IDFWRULORU ;,, FUHúWHUHD
SODVPLQRJHQXOXL VFăGHUHD LQKLELWRULORU D2 macroglobulina), a
DFHWLOKLGUROD]HL FDUH GLVWUXJH 3$) DQRPDOLLOH HQGRWHOLDOH SRW GLPSRWULYă
GHWHUPLQDGLPLQXDUHDDFWLYLWăĠLLSODVPLQRJHQXOXLFXGHILFLWDOILEULQROL]HL
c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE rSURJHVWDWLYHORUUHSUH]LQWăSULQFLSDOD
FRPSOLFDĠLHD(3
x &LUFXODĠLHSHULIHULFă
DFFLGHQWHDUWHULDOHDUWHULRODUHúLFDSLODUH
FUHúWHUH PRGHUDWă D IUHFYHQĠHL [ XQHRUL FX FUDPSH HPEROLL
tromboze (x 4,4);
PLFURFLUFXODĠLHIHQRPHQH5D\QDXG[WHOHDQJHFWD]LL
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele – factor agravator;
risc postoperator;
x &DUGLRSDWLHLVFKHPLFă
PLQLSLOXOHOH QX FUHVF IUHFYHQĠD OD IHPHLOH IăUă ULVF YkUVWă IXPDW
KLSHUFROHVWHUROHPLH +7$ UDVă REH]LWDWH GLDEHW SDWRORJLH WUDXPDWLFă
grupe sanguine A, B, AB);
x accidente vasculare cerebrale
FUHúWHUHD ULVFXOXL ± [ ± vQ VSHFLDO SHQWUX IXPăWRDUH SHVWH DQL
10-15 / 100.000 utilizatoare – cu risc vital sau sechele.
Leziuni: accidente ischemice arteriale (vertebrobazilare, carotidiene, retiniene),
LVFKHPLD QHUYXOXL RSWLF KHPRUDJLL LQWUDFUDQLHQH HQFHIDORSDWLD KLSHUWHQVLYă
DFXWăWURPER]HYHQRDVHLQWUDFUDQLHQHUHWLQLHQHFUL]HGHHSLOHSVLHVLQGURDPH
coreiforme.
Factori de risc: migrene frecvente, hiperlipemie, tabagism, obezitate, HTA,
FDUGLRSDWLH SURODSV GH YDOYă PLWUDOă DOWH YDOYXORSDWLL DULWPLL DQWHFHGHQWH
IDPLOLDOH FUHúWHUHD DQWLFRUSLORU DQWLHVWURJHQL VDX DQWLSURJHVWDWLYH GH VLQWH]ă
296
VXVSLFLXQHDGHVWHQR]ăFDURWLGLDQăYHUWHEUDOăVDXGLVSOD]LHILEURPXVFXODUă
,PSRUWDQĠDVLQGURPXOXLSUHPRQLWRUPLJUHQHFHIDOHH±HIHFWVHFXQGDUVHPQGH
DODUPă
d. Efecte hepatice
x testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
x LFWHU FROHVWDWLF FD]XUL FUHúWHUHD UHYHUVLELOă SUHGLVSR]LĠLH
antecedente, genotip) a GGT, PA, BC;
x OLWLD]D ELOLDUă ± DFFHQWXDUHD OLWRJHQLWăĠLL OD IHPHLOH SUHGLVSXVH QX SHQWUX
minipilule);
x WXPRUL KHSDWLFH DGHQRP KLSHUSOD]LH PHGXODUă IRFDOă KHSDWRFDUFLQRP ±
ULVF[GDUIUHFYHQĠăH[FHSĠLRQDOăFD]XUL
x leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-Chiari) - x
2,5;
GLODWDĠLLVLQXVRLGDOH
SHOLR]ăKHSDWLFăODFXULVDQJXLQHPăUJLQLWHGHKHSDWRFLWH
WURPER]D YHQRDVă D WUXQFKLXOXL SRUW KLSHUSOD]LD LQWLPHL DUWHUHL KHSDWLFH
úLLQIDUFWKHSDWLF±H[FHSĠLRQDOH
H(IHFWHDVXSUDQXWULĠLHL
x JUHĠXUL ±UDUHPDLIUHFYHQWHvQSULPHOHFLFOXUL LPSXQLQJHVWLD (3 vQDLQWHGH
FLQă
x (3 PLQLGR]DWH WULID]LFH FX SURJHVWDWLY JHQHUDĠLD D ,,,D QX GHWHUPLQă
FUHúWHUHvQJUHXWDWH
I&DUFLQRJHQH]ă
x efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor
QHRSOD]LFHGHMDLQLĠLDWH
x FUHúWHUHDULVFXOXLGHPHODQRPPDOLJQFRULRFDUFLQRP
x cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul;
x FDQFHUXO PDPDU ± (3 QX PRGLILFă ULVFXO SURJQRVWLFXO EROLL DQWHFHGHQWHOH
IDPLOLDOH QX FRQWUDLQGLFă (3 PDVWRSDWLD VHYHUă FX OH]LXQL KLVWRORJLFH GH
JUDQLĠă LPSXQ PLFURSURJHVWDWLYH FRQWUDLQGLFDĠLD (3 vQ FD]XO FDQFHUXOXL
mamar actual sau tratat;
x cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector;
x cancerul hepatic – prezentat mai sus.
g. Efecte hormonale
x +LSRIL]ă VFăGHUHD )6+ /+ VWLPXODUHD PRGHVWă UHYHUVLELOă D VLQWH]HL
HOLEHUăULL SURODFWLQHL (( ± DQWLGRSDPLQHUJLF (3 ± VWLPXOHD]ă FUHúWHUHD
VHFUHĠLDSURODFWLQRDPHORUVFăGHUHD$&7+
x 7LURLGă±(3FUHVFWLUR[LQDIăUăH[SUHVLHFOLQLFăFUHúWHUHDQLYHOXOXLDILQLWăĠLL
proteinei transportoare);
x 6XSUDUHQDOH±FUHúWHUHDFRUWL]ROHPLHLIăUăH[SUHVLHFOLQLFăFUHúWHUHD&%*
GDU FX GLPLQXDUHD $&7+ ± FRQVHFLQĠă VFăGHUHD 6'+$ vQ FD]XO (3 FX
SURJHVWDWLYIăUăHIHFWDQGURJHQLF±XWLOvQFD]XOKLUVXWLVPXOXL
x 2YDU ± EORFDM WRWDO FX VHFUHĠLH KRUPRQDOă FYDVLQRUPDOă XQHRUL LQVXILFLHQĠă
OXWHDOă SURJHVWDWLYHOH DQGURJHQLFH VFDG 6+%* FX FUHúWHUHD IUDFĠLXQLL
SODVPDWLFHOLEHUHDHVWUDGLROXOXLúLDQGURJHQLORU
x Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor
FUHúWH6+%*FXGLPLQXDUHDIUDFĠLHLKRUPRQLORUDQGURJHQLOLEHULDFWLYL
3URJHVWDWLYHOHPDFURGR]DWHGHJHQHUDĠLD,,,DXULVFGHYLULOL]DUHVFDG6+%*
FXFUHúWHUHDIUDFĠLXQLLOLEHUH(3FXSURJHVWDWLYHGHJHQHUDĠLDD,,,DQXDXDFHVW
297
HIHFW GLQ FRQWUă XQHOH FX DFHWDW GH FLSURSHURQ VXQW XWLOL]DWH SHQWUX WUDWDUHD
unor hiperandrogenii.
$PHQRUHHD SRVWSLOXOă ± RYXODĠLD VH UHLQVWDOHD]ă GXSă ± OXQL GXSă
RSULUHD (3 'XSă DFHDVWă OLPLWă VH GHILQHúWH DPHQRUHHD UDUă úL vQ
JHQHUDO UHYHUVLELOă &RQWUDFHSĠLD KRUPRQDOă QX HVWH R FDX]ă VSHFLILFă FL
DVFXQGHSULQLQGXFHUHDKHPRUDJLLORUGHSULYDĠLHRSDWRORJLHSUHH[LVWHQWă
/DFWDĠLH (3 VFDG FDQWLWDWHD GH ODSWH ± HVWH SUHIHUDELOă XWLOL]DUHD
microprogestativelor.
h. Efecte genitale
x Sâni
WHQVLXQHPDPDUă±UDUăWUDQ]LWRULH
PDVWRGLQLL ± YDULDĠLH LQGLYLGXDOă GLPLQXDWă FX (3 PLQLGR]DWH PDL PXOW
cu cele cu 20PJ((GLVSDUIUHFYHQWVSRQWDQGXSăFLFOXUL
FUHúWHUHD ULVFXOXL GH WUDQVIRUPDUH PDOLJQă D PDVWRSDWLLORU EHQLJQH
PDMRUHFXOH]LXQLGHJUDQLĠă
x WURPSH±VFăGHUHDSHULVWDOWLVPXOXLWXEDU
WXOEXUăULPHQVWUXDOH
VkQJHUăULSHUWHUDSHXWLFH±vQVSHFLDOFXPLQLSLOXOHGHLQWHQVLWDWHPLFăvQ
VSHFLDO vQ SULPHOH ± FLFOXUL úL VFDG DSRL ÌQ FD]XO
VkQJHUăULORU SUHOXQJLWH HVWH LQFULPLQDWă R DWURILH HQGRPHWULDOă GXSă
HOLPLQDUHD XQRU FDX]H RUJDQLFH GH PHWURUDJLH VDX DO XQHL DVRFLDĠLL
PHGLFDPHQWRDVH LQDGHFYDWH WDEHO [ VH UHFRPDQGă DGLĠLD GH
HVWUDGLRO XWLOL]DUHD XQXL (3 FX R FDQWLWDWH GH HH PDL PDUH SLOXOă
VHFYHQĠLDOăRSULUHDFRQWUDFHSĠLHLWLPSGHXQFLFOXSHQWUXUHFRQVWLWXLUHD
HQGRPHWULDOă
DPHQRUHHD vQWUH GRXă FLFOXUL vQ VSHFLDO FX PLQLSLOXOH ± SHUVLVWHQĠD
QHFHVLWă DGLĠLD HVWUDGLROXOXL SHQWUX XQ FLFOX GXSă HOLPLQDUHD XQHL
eventuale sarcini
ROLJRPHQRUHHD±VLWXDĠLHDVHPăQăWRDUHDPHQRUHHLPDLSXĠLQJUDYă
x DOJLLSHOYLQH±SDWRJHQLHOHJDWăGHGLVWURILDRYDULDQăVXEPLQLSLOXOă
x FROXWHULQ±PLQLSLOXOHOHDFWXDOHQXPRGLILFăDVSHFWXOFHUYLFDOXQHRULDVSHFWH
SVHXGRJUDYLGLFH HFWURSLRQ FX PHWDSOD]LH PDOWLSLJKLDQă XOWHULRDUă JOHUD
FHUYLFDOăHVWHVFă]XWăúLPDLSXĠLQILODQWă1XVXQWPRGLILFăULLPSRUWDQWHDOH
IURWLXOXL%DEHú3DSDQLFRODX±GDUWUHEXLHSUHYHQLWGHSUL]DGH(3FLWRORJXO
anatomo-patologul
x YDJLQ±PXFRDVăFXDVSHFWGHID]ăOXWHDOăXVFăFLXQHYDJLQDOăFDQGLGR]ă
IăUăFUHúWHUHDIUHFYHQĠHLIDĠăGHQHXWLOL]DWRDUH
i. Efecte cutanate
x FORDVPă UDU IDFWRUL GH ULVF DVRFLDĠLL FX GR]H PDUL GH SURJHVWDWLY
DQWHFHGHQWH DVHPăQăWRDUH JHVWDĠLRQDOH KLSHUSLJPHQWDĠLH LQGLYLGXDOă
FDUHQĠăvQYLWDPLQD%
x DFQHH VHERUHH ± IDYRUL]DWă vQ VSHFLDO SHQWUX IHPHLOH SUHGLVSXVH GH
androgenitatea progestativului
x WXOEXUăUL SLODUH IRDUWH UDUH DORSHFLH GLIX]ă VHERUHLFă KLSHUWULFR]ă
hirsutism – legate de climatul androgenic al pilulei
x porfirii – formele latente pot deveni simptomatice
x WXOEXUăULDOHUJLFHHF]HPăIRWRVHQVLELOL]DWHQHUYRGHUPLWăORFDOL]DWă
x FRODJHQR]H±H[DFHUEDUHDDSDULĠLDXQRUPDQLIHVWăULFOLQLFHHYRFDWRDUH
j. Efecte oculare
298
x WURPER]ă KHPRUDJLD YDVHORU UHWLQLHQH GHFRORUDUH GH UHWLQă WXOEXUăUL

YL]XDOHúLHGHPFRUQHDQ±FRQVXOWGHVSHFLDOLWDWHREOLJDWRULX
k. Efecte imunitare
x VFăGHUH PLFă D QLYHOXULORU VHULFH GH ,J$ ,J* ,J0 GDWRUDWH HH VFăGHUHD
DFWLYLWăĠLLOLPIRFLWHORU7vQSULPHOHFLFOXULFXUHYHQLUHDXOWHULRDUăODQRUPDOLWDWH
l. Risc teratogen
x (3DGPLQLVWUDWHODvQFHSXWXOVDUFLQLLQXDQWUHQHD]ăvQSULQFLSLXXQULVFIHWDO
7RWXúL FkWHYD FD]XUL GH PDOIRUPDĠLL GLQ OLWHUDWXUă LPSXQ HYLWDUHD ORU OD
vQFHSXWXOJHVWDĠLHL
m. Efecte generale
x Sistem nervos central
FHIDOHHPLJUHQH±SROLHWLRORJLFHúLSROLPRUIHGHVFULVHPDLVXVFHIDOHD
DSăUXWăvQWUHGRXăFLFOXULGHWUDWDPHQWHVWHOHJDWăGHUHWHQĠLDKLGURVDOLQă
DWULEXLWă SURJHVWDWLYHORU úL LPSXQH VFKLPEDUHD SLOXOHL VDX XWLOL]DUHD XQHL
DVRFLDĠLLWULID]LFH
DOWHUăULDOHHHJ±vQJHQHUDOUHYHUVLELOHDWULEXLWHSURJHVWDWLYHORU
KLSHUH[FLWDELOLWDWH FRUWLFDOă ± SRDWH GHWHUPLQD SHQWUX IHPHLOH HSLOHSWLFH
DSDULĠLDFRQYXOVLLORU
x EXQăGLVSR]LĠLH±vQJHQHUDOHIHFWEHQHILFDQXOkQGIULFDGHVDUFLQăVLQGURP
SUHPHQVWUXDOXQHRULDVWHQLHWHQGLQĠăGHSUHVLYă
x libidou – rezultate contradictorii
&2175$,1',&$ĥ,,
1XH[LVWăXQFRQVHQVvQSULYLQĠDFRQWUDLQGLFDĠLLORUDEVROXWHUHODWLYH
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
ÌQDIDUDHYLWăULLULVFXULORUOHJDWHGHJHVWDĠLHQDúWHUHVDUFLQăHFWRSLFă
x VXSUDYHJKHUHPHGLFDOăVXSHULRDUăFOLQLFăúLGHODERUDWRUGHSLVWDUH
x efect favorabil asupra endometriozei
x HIHFWEHQHILFDVXSUDFKLVWHORURYDULHQHIXQFĠLRQDOHGLVWURILLORURYDULHQH
x GLPLQXDUHDHIHFWHORUGLVRYXODĠLHLGLVPHQRUHHLVLQGURPXOXLSUHPHQVWUXDO
x regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
x VFăGHUHDIOX[XOXLPHQVWUXDOSUHYHQĠLDDQHPLHLIHULSULYH
x HIHFW SURWHFWRU vQSRWULYD LQIHFĠLLORU JHQLWDOH JOHUă LPSHQHWUDELOă GLPLQXDUHD
SHULVWDOWLVPXOXLWXEDUDQXPăUXOXLGHVDUFLQLDYRUWXUL
x DFĠLXQHDQWLYLULOL]DQWăDQWLDFQHLFăDQWLVHERUHLFăSURJHVWDWLYJHQHUDĠLDD,,,
a, acetat de ciproteron)
x diminuarea mastodiniilor
x SURILOD[LDDIHFĠLXQLORUEHQLJQHPDUHúLGXSăXQLLDFDQFHUXOXLPDPDU
x VFăGHUHDIUHFYHQĠHLILEURPDWR]HLXWHULQH
x VFăGHUHDLQFLGHQĠHLFDQFHUXOXLHQGRPHWULDO
x efect general protector antineoplazic
x HIHFW SURWHFWRU vQ SDWRORJLD LPXQă DUWULWă UHXPDWRLGă DIHFĠLXQL WLURLGLHQH
SIDA
x HIHFWEHQHILFSVLKLFDPHOLRUDUHDFDOLWăĠLLYLHĠLL
x vQ SUHPHQRSDX]ă ± UHJXODUL]DUHD FLFOXOXL PHQVWUXDO SUHYHQLUHD XQHL VDUFLQL
ULVFFUHVFXWGHPRUWDOLWDWHPDWHUQăDQRPDOLLFURPR]RPLFH
x VFăGHUHDQXPăUXOXLGH]LOHGHVSLWDOL]DUH
299
8. PRESCIERE / SUPRAVEGHERE
a. &RQVXOWDĠLDGHFRQWUDFHSĠLHHVWHDFHHDúLSHQWUXRULFHWLSGHPHWRGă
x DQDPQH]ă YkUVWD DQWHFHGHQWHOH IDPLOLDOH SHUVRQDOH FRQWUDFHSWLYH
JLQHFRORJLFH REVWHWULFDOH FKLUXUJLFDOH PHGLFDOH WDEDJLVPXO VHUYHúWH
SHQWUX LGHQWLILFDUHD FRQWUDLQGLFDĠLLORU D IDFWRULORU GH ULVF 6H LQYHVWLJKHD]ă
UHODĠLLOH GH FXSOX GRULQĠD GH VDUFLQă SUREOHPHOH SRWHQĠLDOH FDUH SRW
GHWHUPLQD UH]LVWHQĠă VDX VXSUDYHJKHUH GHILFLWDUă (VWH R RFD]LH SHQWUX R
LQIRUPDĠLHFRUHFWăúLH[SOLFLWăFRQVLOLHUH
x examen clinic general: greutate, talie, semne de hirsutism, acnee, varice,
H[DPHQXOWLURLGHLDDULLORUJDQJOLRQDUHDVLVWHPXOXLFDUGLRYDVFXODUúLILFDWXOXL
x H[DPHQXO JLQHFRORJLF VkQL LQVSHFĠLH H[DPHQ FX YDOYH WXúHX YDJLQDO
IURWLX%DEHú3DSDQLFRODX
x SDUDFOLQLFJOLFHPLHDMHXQúLSRVWSUDQGLDOăGR]DUH7*&7úL+'/SUHIHUDELO
+'/&vQFD]XOXQHLVXVSLFLXQLGHULVFYDVFXODU±ELODQĠGHKHPRVWD]ăFX
DQWLWURPELQă,,,úLFDOFXOXOUDSRUWXOXL9/'//'/+'/FDUHWUHEXLHVăILH
<4
b. 3ULPDFRQVXOWDĠLHGHFRQWURO±GXSăOXQL
x DQDPQH]D HYDOXHD]ă VDWLVIDFĠLD SDFLHQWHL WDEDJLVPXO HYHQWXDOHOH HIHFWH
VHFXQGDUH&RQVLOLHUHvQFD]XOXLWăULLXQHLSLOXOHvQFD]XOXQXLLQWHUYDO!
RUHVHFRQWLQXăFLFOXOúLVHDGDXJăRDOWăPHWRGăH[HPSOXORFDOăvQFD]XO
XQXLUDSRUWQHSURWHMDW±FRQWUDFHSĠLHSRVWFRLWDOă
x H[DPHQFOLQLFvQDIDUDXQXLVHPQGHDSHOJUHXWDWHWHQVLXQHDDUWHULDOăVkQL
x SDUDFOLQLFJOLFHPLHSRVWSUDQGLDOărDMHXQ7*&7úL+'/&(VWHFRPSOHWDW
vQ IXQFĠLH GH HIHFWH VHFXQGDUH IDFWRUL GH ULVF FX ELODQĠ GH FRDJXODUH
transaminaze, mamografie etc.
c. &RQVXOWDĠLLOHFRQVHFXWLYHDGDSWDWHIXQFĠLHGHYkUVWăVLWXDĠLLSDUWLFXODUHOD
ILHFDUHOXQLSkQăODDGDSWDUHDFRQWUDFHSĠLHLúLDSRLODOXQL±DQ
E. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN (DIU)

'(),1,ĥ,(
6WHULOHWXO HVWH R PHWRGă VLJXUă HILFDFH úL UHYHUVLELOă GH FRQWUDFHSĠLH SULQ
LQWURGXFHUHDXQXLFRUSVWUăLQVROLGvQFDYLWDWHDXWHULQă
2. DESCRIERE, TIPURI
a. DIU “inerte´GLQSROLHWLOHQă±SUHVFULHUHvQFD]GHFRQWUDLQGLFDĠLHDFXSUXOXL
GXSăRFXUăDVLQHFKLLORU
b. DIU bioactive
x VWHULOHWH FX &X ± JHQHUDĠLLOH UHFHQWH FX vPEXQăWăĠLUL FUHúWHUHD VXSUDIHĠHL
ILUXOXLGH&XPDQúRQGH&XQXFOHXGHDUJLQWvQILU
x VWHULOHW FX SURJHVWDWLY SURJHVWHURQ OHYRQRUJHVWUHQ ± FRPELQDĠLD GH
FRQWUDFHSĠLH KRUPRQDOă úL LQWUDXWHULQă FDUH vQ SOXV RIHUă XQ ULWP GH
GLIX]LXQHFRQVWDQWDSURJHVWDWLYXOXLXWHULQ$YDQWDMHHILFDFLWDWHOXQJăDQL
GLPLQXDUHD IOX[XOXL PHQVWUXDO D GLVPHQRUHHL D ULVFXOXL DQHPLF úL SHQWUX
XQLLLQIHFĠLRV
0(&$1,60'($&ĥ,81(
a. principal ± FUHHUHD XQRU FRQGLĠLL HQGRPHWULDOH LPSURSULL QLGDĠLHL UHDFĠLH

LQIODPDWRULH HIHFW PHFDQLF WUDXPDWLF PRGLILFăUL YDVFXODUH ELRFKLPLFH
300
imunologice, hormonale)
b. secundar ± DFĠLXQH DVXSUD JOHUHL FHUYLFDOH PLRPHWUXOXL FUHúWHUHD
FRQWUDFWLOLWăĠLL SURVWDJODQGLQHORU WURPSHORU UHDFĠLH LQIODPDWRULH
VSHUPDWR]RL]LORU IDJRFLWR]ă VFăGHUHD IHFXQGDELOLWăĠLL WUDQVSRUWXOXL JDPHĠLORU
PDVFXOLQL IHFXQGDĠLHL RXOXL EODVWRFLWXOXL IDJRFLWR]ă GHJHQHUHVFHQĠă
VHFXQGDUă
4. CONTINUITATE, REVERSIBILITATE
x continuitate / acceptabilitate – excelente, primul loc între metodele
contraceptive
x timp de utilizare – loc privilegiat, comparabil numai cu progestativele retard
x UHYHUVLELOLWDWH ± H[FHOHQWă UDSLGă ± OD XQ DQ SRDWH IL GLPLQXDWă
SULQ%,3±XQHRULVLOHQĠLRDVă
,1)/8(1ĥ(0(',&$0(172$6(
x GLPLQXDUHDHILFDFLWăĠLLSULQDQWLLQIODPDWRULLrWHWUDFLFOLQă
,1&,'(17($&&,'(17(&203/,&$ĥ,,
a. LQVHUĠLH
x VLQFRSăYDJDOă
- în special la pacientele cu risc
FRQGXLWă GHFXELWXV GRUVDO ULGLFDUHD PHPEUHORU LQIHULRDUH
R[LJHQRWHUDSLH DWURSLQă LY ± PJNJ FRUS UDU DVLVWHQĠă
YHQWLODWRULHXPSOHUHYDVFXODUăDGUHQDOLQă
x SHUIRUDĠLH
IUHFYHQĠăLQVHUĠLL
WLSFRUSRUDOăFHUYLFDOăFRPSOHWăSDUĠLDOă
SDWRJHQLH VWHQR]ă GH FRO DQRPDOLL GH SR]LĠLH XWHULQă VLQHFKLL
PDOIRUPDĠLL KLSRSOD]LL XWHULQH SHUHĠL IUDJLOL]DĠL SRVWSDUWXP
SRVWDERUWXPPDQHYUHEUXWDOH³vQFăSăĠkQDUHD´vQIDĠDXQHLUH]LVWHQĠH
FRQGXLWăvQSULPXOUkQGLGHQWLILFDUHDSHUIRUDĠLHLvQIXQFĠLHGHJUDYLWDWHGH
ODVLPSODVXSUDYHJKHUHSkQăODODSDURVFRSLHODSDURWRPLHVSLWDOL]DUH
b. PLJUDĠLHVHFXQGDUă - rar
x GLDJQRVWLFSULQGLVSDULĠLDILUHORUPDUWRULGHQWLILFDUHDHFRJUDILFăLQWUDFDYLWDUă
x FRQGXLWăH[WUDFĠLD',8SULQWUXQLQVWUXPHQWVDXSUHIHUDELOSULQKLVWHURVFRSLH
c. algii pelviene
x IUHFYHQĠă±GLPLQXDWHFXQRLOH',8
x vPSUHXQăFXPHWURUDJLLOHUHSUH]LQWăSULPDFDX]ăGHH[WUDFĠLH
x patogenie – inadaptarea unui sterilet prea voluminos, deplasare, expulzie în
FXUVLQIHFĠLH
x FRQGXLWăDQWLDOJLFHQXDQWLLQIODPDWRULL
d. dismenoree – diminuate pentru DIU cu progestative
e. hemoragii – metroragii, hipermenoree, menoragie
x IUHFYHQĠă±',8FXSURJHVWHURQ±GLPLQXDWH
x SDWRJHQLH WUDXPDWLVP HQGRPHWULDO FX DOWHUăUL YDVFXODUH FUHúWHUHD DFWLYLWăĠLL
DQWLILEULQROLWLFHDOWHUăULDOHKHPRVWD]HLVDXGH]HFKLOLEUXKRUPRQDOORFDO
x FRQGXLWă GXSă HOLPLQDUHD XQHL LQIHFĠLL VDUFLQL HFWRSLFH QHRSODVP XWHULQ
hemostatice, angioprotectoare, antifibrinolitice, progestative / schimbarea
tipului DIU (mai adaptat, cu progesteron)
301
ILQIHFĠLH
x IUHFYHQĠă ULVF UHODWLY IDĠă GH QHXWLOL]DWRDUHOH GH FRQWUDFHSĠLH
IDĠăGHXWLOL]DWRDUHOHXQHLDOWHPHWRGHFRQWUDFHSWLYHQHWGLPLQXDWFX',8
FX&XúLvQFăPDLPXOWFXFHOHFXSURJHVWHURQ
x SDWRJHQLH FRQWDPLQDUH OD LQVHUĠLH PLFURWUDXPDWLVPH PRGLILFăUL LQIODPDWRULL
HQGRPHWULDOH DOWHUăUL DOH EDULHUHL FHUYLFDOH PRGLILFăUL DOH JOHUHL SUH]HQĠă
firului), hipermenoreea
x FHDPDLVHYHUăFRPSOLFDĠLH
x IRUPH FOLQLFH GH OD HQGRPHWULWă SkQă OD FRPSOLFDĠLL PLRPHWULWă VDOSLQJLWă
DEFHV RYDULDQ SHOYLSHULWRQLWă XQHRUL FX DWLQJHUHD SURJQRVWLFXOXL YLWDO
IRUPH³VLOHQĠLRDVH´±ULVF[GHLQIHUWLOLWDWHWXEDUă
x SUHYHQLUH UHVSHFWXO FRQWUDLQGLFDĠLLORU WHKQLFă DVHSWLFă GH LQVHUĠLH
VXSUDYHJKHUHHGXFDĠLDIHPHLORUDVXSUD%76VHPQHORUSUHFRFHGHLQIHFĠLH
x FRQGXLWăH[WUDFĠLD',8SXVvQFXOWXUăSHQWUXDHURELDQDHURELFKODP\GLDH
DQWLELRWHUDSLH GXSă DQWLELRJUDPă ± úL vQDLQWHD DFHVWHLD SULQ $PR[LFLOLQă
$PSLFLOLQă $PLQRJOLFR]LG 0HWURQLGD]RO DOWă PHWRGă FRQWUDFHSWLYă
tratamentul partenerului
g. expulzie
x IUHFYHQĠăODXQDQSXĠLQVDXGHORFvQWkOQLWăGXSăDQL
x SDWRJHQLH ULVF FUHVFXW OD QXOLSDUD WkQăUă SHQWUX ',8 GH GLPHQVLXQL PDUL
SODVDWH JUHúLW vQ SRVWSDUWXP DQRPDOLL XWHULQH LVWP EHDQW GHIRUPăUL DOH
FDYLWăĠLL PDOIRUPDĠLL ILEURDPH VLQHFKLL PDL DOHV vQ WLPSXO VDX FKLDU GXSă
PHQVWUXDĠLH
x FRQGXLWăGLVSDULĠLDILUHORULPSXQHHFRJUDILHSHQWUXGLDJQRVWLFXOGLIHUHQĠLDOFX
PLJUDUH SHUIRUDĠLH vQDLQWHD XQHL UHLQVHUĠLL KLVWHURJUDILH KLVWHURPHWULH
KLVWHURVFRSLH HFRJUDILH GXSă XUPăWRDUHD PHQVWUXDĠLH ULVF GH UHH[SXO]LH
mai ridicat.
&2175$,1',&$ĥ,,
1XH[LVWăXQFRQVHQVDVXSUDWXWXURUFRQWUDLQGLFDĠLLORU
8. EFICIENTA; ESECURI
DVDUFLQăLQWUDXWHULQă
x sub 1%
x VDUFLQă IUHFYHQW SDWRORJLFă DYRUW VSRQWDQ IUHFYHQW VHSWLF LQIHFĠLL
UXSWXUăSUHPDWXUăGHPHPEUDQHQDúWHUHSUHPDWXUăKLSRWURILHIHWDOă
x FRQGXLWă HOLPLQDUHD XQHL VDUFLQL HFWRSLFH H[WUDFĠLD ',8 FXOWXUL DVSLUDĠLH
VXESURWHFĠLHDQWLELRWLFăFRQWUROODVăSWăPkQăULVFLQIHFĠLRVÌQFD]XOUDU
DOGRULQĠHLGHSăVWUDUHDVDUFLQLL±FRQVLOLHUHDVXSUDSRVLELOLWăĠLORUHYROXWLYH
EVDUFLQăH[WUDXWHULQă
x ULVFvQUDSRUWFXIHPHLOHFXFRQWUDFHSĠLHvQFD]GHVDUFLQăFX',8±ULVF
[ 3DFLHQWH FX ULVF DQWHFHGHQWH GH VDUFLQă HFWRSLFă FKLUXUJLH WXEDUă
VDOSLQJLWă HQGRPHWULR]ă DYRUWXUL VSRQWDQH H[SXQHUHD OD GLHWLOVLOEHVWRO LQ
XWHUR 5LVF GLPLQXDW SHQWUX VWHULOHW FX SURJHVWHURQ ,PSRUWDQĠD LQIRUPăULL
SDFLHQWHORU DVXSUD SRVLELOLWăĠLL VDUFLQLL HFWRSLFH úL D VLPSWRPHORU SHQWUX
FRQVXOWXOGHXUJHQĠă
x FRQGXLWă EK&* HFRJUDILH ODSDURVFRSLH GLDJQRVWLFă WHUDSHXWLFă VXE
antibioterapie (8 zile)
302
,1',&$ĥ,,,16(5ĥ,(850ą5,5(
D LQGLFDĠLL DOHJHUH PXOWLSDUă LQIRUPDWă GRULQG R FRQWUDFHSĠLH HILFDFH
UHYHUVLELOă GH OXQJă GXUDWă IăUă XWLOL]DUH ]LOQLFă FX FRQWUDLQGLFDĠLL OD
FRQWUDFHSĠLDKRUPRQDOăIăUăFRQWUDLQGLFDĠLLSHQWUX',8
ESULPDFRQVXOWDĠLH
x DQDPQH]ă FDUDFWHUHOH FLFOXOXL PHQVWUXDO DQWHFHGHQWH GH LQIHFĠLH JHQLWDOă
DYRUWXULQXPăUGHVDUFLQLDQWHULRDUH
x H[DPHQ JLQHFRORJLF XWHU FRO GLPHQVLXQL SR]LĠLH FRQVLVWHQĠă PRELOLWDWH
DQH[HIURWLX%DEHú3DSDQLFRODX
FLQVHUĠLH
x SUHIHUDELO FKLDU GXSă PHQVWUXDĠLH FRO PDL SHUPHDELO ULVF GH VDUFLQă
QHFXQRVFXWăPDLPLF
x SDFLHQWăSUHJăWLWăLQIRUPDWăGHVSUHSURFHGXUăDYDQWDMHLQFRQYHQLHQWH
x rar, necesar un antialgic – antispastic / anxiolitic
x LQVHUĠLHDVHSWLFăGHFăWUHJLQHFRORJ
d. supraveghere
x HGXFDĠLDSDFLHQWHLSHQWUXUHSHUDUHDILUHORUFHOSXĠLQGXSăILHFDUHPHQVWUXDĠLH
x FRQVXOWDĠLH GH FRQWURO GXSă XUPăWRDUHD PHQVWUXDĠLH DSRL OD ILHFDUH ±
luni
e. extragere
x LQGLFDĠLL GHFL]LD SDFLHQWHL LQWROHUDQĠă GRULQĠă GH VDUFLQă WHUPLQDUHD
YDOLGLWăĠLLDSDULĠLDXQHLFRPSOLFDĠLLPHQRSDX]ăPLJUDUHD±GHVFULVăPDLVXV
x GHRELFHLHVWHRSURFHGXUăVLPSOăUHDOL]DWăSULQWUDFĠLXQHDVXSUDILUHORU
F. C2175$&(3ğ,$/2&$/Ă
x EORFDUHDLQWUăULLVSHUPDWR]RL]LORUvQFDYLWDWHDXWHULQă
x ocazie pentru un examen medical, în special ginecologic (obligatoriu numai
SHQWUXGLDIUDJPăFDSăFHUYLFDOăVFUHHQLQJ
x H[LVWăDYDQWDMHLQFRQYHQLHQWHJHQHUDOHúLVSHFLILFHILHFăUXLWLS
x QXH[LVWăFRQWUDLQGLFDĠLLDEVROXWH
1. PREZERVATIV MASCULIN
x VLQJXUDPHWRGăFRQWUDFHSWLYăPDVFXOLQăHILFDFHUHYHUVLELOă
x SUH]HQWDUH WHDFă FLORLQGULFă VXSOă vQFKLVă OD R H[WUHPLWDWH GLQ FDXFLXF
YXOFDQL]DWODWH[SROLXUHWDQQXPHURDVHWLSXULvQIXQFĠLHGHIRUPăFXORDUHr
rezervor rOXEUHILDQWXOHLGHVLOLFRQJHOXULVSHUPLFLGHJURVLPHWH[WXUă
x XWLOL]DUH SR]LĠLRQDUHD SkQă OD ED]D SHQLVXOXL vQ HUHFĠLH vQDLQWHD FRLWXOXL
vQDLQWHDILHFăUXLUDSRUWOăVDUHDXQXLPLFVSDĠLXOLEHUODH[WUHPLWDWHvQFD]XO
DEVHQĠHL UH]HUYRUXOXL UHWUDJHUHD SHQLVXOXL vQ HUHFĠLH GXSă HMDFXODUH FX
PHQĠLQHUHDPDUJLQLLSUH]HUYDWLYXOXLLQWHU]LFHUHDOXEUHILHULL
x UXSWXUă±UHWUDJHUHLPHGLDWăúLVFKLPEDUHDSUH]HUYDWLYXOXL
x UXSWXUăDOXQHFDUHGHSODVDUHHMDFXODUH±FRQWUDFHSĠLHSRVWFRLWDOă
x &RQWUDLQGLFDĠLD XWLOL]ăULL FRQFRPLWHQWH D GRXă SUH]HUYDWLYH ± ULVF FUHVFXW GH
UXSWXUă
Eficacitate < EP, DIU, r diafragm; > spermicide, metode bazate pe
GHWHFWDUHDRYXODĠLHL
303
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
LQWHUPHGLDUvQWUHSUH]HUYDWLYXOPDVFXOLQúLGLDIUDJPWHDFăFLOLQGULFă
FPPHQĠLQXWăGHVFKLVăSULQWUXQLQHOH[WHUQIOH[LELO
- din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan (mai
rezistent);
- lubrefiate;
EFRPSDUDĠLHFXSUH]HUYDWLYXOPDVFXOLQ
- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
DOXQHFăVHGHSODVHD]ăPDLSXĠLQ
SURWHMHD]ăPDLELQHvPSRWULYD%76
VXEFRQWUROXOIHPHLLSHQWUXXQHOHSDFLHQWH±PDLVDWLVIăFăWRU
3. DIAFRAGM
DIRUPăGHSUH]HQWDUH
GLVF VXSOX FRQFDY GLQ ODWH[ FX FLUFXPIHULQĠD PăUJLQLWă GH XQ UHVRUW
metalic;
H[LVWHQWvQPăULPL
EPHFDQLVPGHDFĠLXQH
EORFDUHPHFDQLFăDVSHUPDWR]RL]LORUHIHFWXOVSHUPLFLGHORU
c. utilizare:
x GXSă SODVDUHD VSHUPLFLGXOXL SH DPEHOH IHĠH VH SODVHD]ă GH FăWUH IHPHLH
SHQWUX DFRSHULUHD SăUĠLL VXSHULRDUH D YDJLQXOXL úL FROXOXL FX UHVRUWXO IL[DW vQ
IXQGXOGHVDFYDJLQDOSRVWHULRUúLvQIRVHWDUHWURVLPIL]DUă
x raporturi repetate – repunerea spermicidului;
x vQ IXQFĠLH GH VSHUPLFLG ± QHFHVLWDWHD SăVWUăULL GLIUDJPHL RUH GXSă
HMDFXODUH QX PDL PXOW GH RUH ULVF GH EORFDM DO VHFUHĠLLORU ³WR[LF VKRFN
V\QGURPH´ ± FkWHYD FD]XUL UDSRUWDWH IHEUă YăUVăWXUL GLDUHH PLDOJLL YHUWLM
HUXSĠLL WLS HULWHP VRODU LQWHU]LFHUHD VSăOăULL FX VăSXQ vQ YDJLQ vQDLQWH FX
RUHGHUDSRUWúLRUHGXSăDFHHD
x vQWUHĠLQHUHVSăODUHQLFLRGDWăILHUEHUHXVFDUHSXGUDUHFXWDOFGHSR]LWDUHD
vQ DIDUD XQHL VXUVH GH FăOGXUă YHULILFDUH SHULRGLFă GXUDWă GH XWLOL]DUH
ani.
d. eficacitate – 4 ore
4. CAPE CERVICALE
x DVHPăQăWRDUHGLDIUDJPXOXL
x H[LVWăvQPăULPL±GHFDXFLXFJURVSODVDWHSHFROXQHOHDFRSHUăSDUĠLDOúL
fundurile de sac vaginale)
x dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
x QHFHVLWDWHDDGLĠLHLXQXLVSHUPLFLG
x SăVWUDUHDVXERUHvQYDJLQ
5. SPERMICIDE
a. PHFDQLVPGHDFĠLXQHDJHQĠLWHQVLRDFWLYL±GLVWUXJHUHDVSHUPDWR]RL]LORUSULQ
GH]HFKLOLEUX RVPRWLF ± QRQR[\QRO FORUXUă GH EHQ]DONRQLXP PLULVWDONRQLXP
DJHQĠLEDFWHULFL]LDFL]LPDLSXĠLQXWLOL]DĠLDVWă]L
b. forme de prezentare – diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel
304
c. utilizare
x LQWHUYDOvQWUHDSOLFDUHúLGHEXWXOHILFLHQĠHLPLQXWHH[FHSĠLHFUHPHOH
x FRQWUDLQGLFDĠLD LULJDĠLLORU YDJLQDOH GXSă UDSRUW RUH FORUXUă GH
benzalkonium) – 6-8 ore (nonoxinol-9)
d. eficacitate DVHPăQăWRDUH EXUHĠLORU FRQWUDFHSWLYL PDL PLFă IDĠă GH DOWH
PHWRGH ORFDOH PDL PDUH IDĠă GH PHWRGHOH ED]DWH SH GHWHFĠLD RYXODĠLHL SUHD
PLFăSHQWUXIHPHLDWkQăUăIHUWLOăDFWLYăVH[XDOQHUHFRPDQGDWvQFD]XOVDUFLQLL
DOăSWăULL
e. acceptabilitateLQIHULRDUăEXUHĠLORUFRQWUDFHSWLYLVXSHULRDUăSHQWUXSDFLHQWHOH
SHVWHDQLFXFRQWUDLQGLFDĠLLSHQWUX(3',8
%85(ĥ,9$*,1$/,&2175$&(37,9,
a. forme de prezentare EXUHĠL FLOLQGULFL GLQ GHULYDW SROLYLQLOLF SROLXUHWDQ

LPSUHJQDĠLFXVSHUPLFLGH
b. PHFDQLVP GH DFĠLXQH HOLEHUDUHD VSHUPLFLGXOXL DEVRUEĠLD VSHUPDWR]RL]LORU
EORFDUHDSDUĠLDOăDRULILFLXOXLFHUYLFDOH[WHUQ
c. efecte secundare±³WR[LFVKRFNV\QGURPH´HGHPLULWDĠLHSUXULWVHQ]DĠLHGH
DUVXUă XVFăFLXQH YDJLQDOă LULWDUHD SHQLVXOXL ULVF WHUDWRJHQ WHRUHWLF DO
spermicidelor;
d. eficacitate DVHPăQăWRDUH VSHUPLFLGHORU LQIHULRDUă GLDIUDJPXOXL
SUH]HUYDWLYHORULQVXILFLHQWăSHQWUXRIHPHLHWkQăUăúLIHUWLOă
e. acceptabilitateUDWăPDUHGHFRQWLQXDUHODOXQL
G.0(72'('('(7(&ğ,$298/$ğ,(,
7RDWH DFHVWH PHWRGH VH ED]HD]ă SH GHWHUPLQDUHD FDOFXODUHD SHULRDGHL GH
IHUWLOLWDWHGLQWLPSXOFLFOXOXLúLHYLWDUHDvQFRQVHFLQĠăDDFHVWHLDSHQWUXDFWLYLWDWHD
VH[XDOă
&RLWXOvQWUHUXSWQXHVWHFXDGHYăUDWRPHWRGăGHFRQWUDFHSĠLH,3
$9$17$-(,03257$1ĥą
x PHWRGHSXĠLQGHORFDVLVWDWHPHGLFDOvQJHQHUDOVLPSOH
x IăUăHIHFWHVHFXQGDUH
x RIHUă FXSOXOXL LQIRUPDĠLL XWLOH GH IL]LRORJLH ± vQĠHOHJHUH VXSHULRDUă D
reproducerii
x FLUFXPVWDQĠH VRFLRFXOWXUDOH SDUWLFXODUH VLQJXUXO WLS GH SODQLILFDUH IDPLOLDOă
DFFHSWDWGHELVHULFDFDWROLFă
2. DEZAVANTAJE
x QHFHVLWDWHDvQĠHOHJHULLFRODERUăULLvQWUHSDUWHQHUL
x HILFDFLWDWHPHGLRFUă
x HILFDFLWDWH úL PDL VFă]XWă vQ FD] GH FLFOXUL QHUHJXODWH vQ SRVWSDUWXP
SRVWDERUWXPvQWLPSXODOăSWăULLúLDOPHQRSDX]HL
x SHULRDGăOXQJăGHvQYăĠDUHFXULVFFUHVFXWGHVDUFLQă
x oboseala / plictiseala partenerilor
x SHULRDGHOXQJLGHDEVWLQHQĠăLPSOLFDWHFXSRVLELOHGLILFXOWăĠLvQFXSOX
x WHDPD GH VDUFLQă ± FRQVHFLQĠH SVLKRORJLFH YHJHWDWLYH vQ VSHFLDO SHQWUX
femeie.
305
,1',&$ĥ,,
x QHDFFHSWDUHDXQHLDOWHPHWRGHSULQUDĠLXQLPHGLFDOHSVLKRORJLFHUHOLJLRDVH
/ culturale.
&2175$,1',&$ĥ,,
x QXH[LVWăFRQWUDLQGLFDĠLLDEVROXWH
x QHUHFRPDQGDWHvQFD]XOQHFHVLWăĠLLXQHLFRQWUDFHSĠLLHILFDFHSHQWUXFXSOXULOH
FXGLILFXOWDWHDGHDUHVSHFWDSHULRDGHOHGHDEVWLQHQĠă
5. METODE
a. metoda calendarului (Ogino-Knaus) – determinarea prin calcul, bazat pe

fiziologie, a intervalului de infecunditate. IP = 9-15
'H]DYDQWDMHSUH]HQWDWHSRVLELOLWDWHDXQHL³SDUDRYXODĠLL´GHFODQúDWăGHFRLW
b. metoda temperaturilor ± ED]DWă SH FUHúWHUHD WHPSHUDWXULL GXSă RYXODĠLH FX
o
0,2-0,4 C; IP = 2-3
)DFWRULSHUWXUEDWRULDIHFĠLXQLFHSURGXFKLSHUWHUPLHPHGLFDPHQWHDOFRRO
3RDWHDILUPDRYXODĠLDQXPDLDSRVWHULRUL
c. metoda Billings ± ED]DWă SH DVSHFWXO HODVWLF ILODQW VWUăOXFLWRU DO JOHUHL
FHUYLFDOH H[SORUDWH GH FăWUH IHPHLH vQ SHULRDGD RYXODWRULH GLILFXOWăĠL vQ FD]XO
PHWURUDJLLORUUDSRUWSUHDODELOVWLPXODUHVH[XDOăVWUHVDOăSWDUH
d. PHWRGD VLPSWRWHUPLFă ± FRPELQDĠLD LQIRUPDĠLLORU REĠLQXWH SULQ JOHUă FXUEă
WHUPLFăFDOFXOXOPRPHQWXOXLRYXODWRU,3
HWHVWHGHRYXODĠLH±LGHQWLILFDUHDFUHúWHULL/+vQXULQă
SXĠLQXWLOHvQFRQWUDFHSĠLHSUHFL]LHDVHPăQăWRDUHFXUEHLWHUPLFHGDUPDL
VFXPSHLGHQWLILFDUHDRYXODĠLHLDSRVWHULRULUH]XOWDWHGHSHQGHQWHGHDOWH
YDULDĠLL/+
H. C2175$&(3ğ,$3267&2,7$/Ă(CPC)
(VWHUH]HUYDWăIHPHLORUFDUHQXDFFHSWăRVDUFLQăGXSăXQUDSRUWVH[XDOSRVLELO
IHFXQGDQW UHSUH]LQWă R XUJHQĠă PHGLFDOă UăPkQH SRVLELOă SkQă OD vQWkU]LHUHD
PHQVWUXDĠLHL
1. ESTROGENI
$GPLQLVWUDUH ]LOHvQFHSkQGvQSULPHOHRUH GXSăUDSRUW (( PJ
RUH,3 VDXHVWURJHQLFRQMXJDĠLPJRUH,3
0HFDQLVPOXWHROL]ăúLGH]YROWDUHDQRUPDOăDHQGRPHWUXOXL
&HDPDLHILFDFHPHWRGăKRUPRQDOăGH&3&
,QFRQYHQLHQWH WUDWDPHQW OXQJ JUHĠXUL YăUVăWXUL PDVWRGLQLL
menometroragii.
2. PROGESTATIVE
vQSULPHOHRUHGXSăUDSRUWOHYRQRJHVWUHOGR]ăXQLFăPJ,3
1)
vQSULPHOHRUHGXSăUDSRUWOHYRQRJHVWUHO±PJ,3 ±
QRUHWLVWHURQăPJ,3 DFHWDWGHTXLQJHVWDQRO
XWLOL]DĠLvQFD]XOFRQWUDLQGLFDĠLLORUSHQWUXHVWURJHQL
Inconveniente: interval de utilizare scurt, metroragii, cicluri scurte.
306
3. ESOPROGESTATIVE

FHD PDL XWLOL]DWă PHWRGă ȝJ HH PJ QRUJHVWUHO GRXă SUL]H OD
ore în primele 72 ore (IP = 0-7,4)
0HFDQLVP ± GLVIXQFĠLD ID]HL OXWHDOH HQGRPHWUX GHID]DW DVLQFURQ WXOEXUăUL DOH
transportului ovular.
0HWRGăPDLELQHWROHUDWăúLPDLVFXUWă
4. DANAZOL
PJSUL]HODRUHvQSULPHOHRUH,3 PDLSXĠLQXWLOL]DW
5. DIU
- &HDPDLHILFDFHPHWRGă,3
- ,QVHUĠLHvQSULPHOH]LOHGXSăUDSRUW
- Mecanism antinidator, efect distructiv asupra blastocistului.
- $YDQWDMH LPSRUWDQWH HILFDFLWDWH H[FHOHQWă SRVLELOLWDWHD SăVWUăULL VWHULOHWXOXL
SHQWUX FRQWUDFHSĠLH GH GXUDWă VLQJXUD RSĠLXQH GXSă RUH vQ FD] GH
FRQWUDLQGLFDĠLHDPHWRGHORUKRUPRQDOH
- ,QFRQYHQLHQWHULVFLQIHFĠLRVLQVHUĠLHPDLGXUHURDVă
6. METODE IN CURS DE EVALUARE
- 58PHILSULVWRQă
- Metrotexat
- $JRQLúWL*Q5+
II. STERILIZAREA
5HSUH]LQWă VXSUHVLD GRULWă úL DFFHSWDWă D IHUWLOLWăĠLL IăUă LPSDFW DVXSUD DOWRU
IXQFĠLLKRUPRQDOHVDXVH[XDOH
,QGLFDĠLL FXSOXUL FDUH GLQ UDĠLXQL PHGLFDOH SHUVRQDOH QX SRW DFFHSWD QX
GRUHVFRVDUFLQăvQJHQHUDOGXSăDQL
&RQVLOLHUH LQWHUYDO GH UHIOHĠLH ± SURFHGXUă FX HIHFWH SHUPDQHQWH
UHJUHVLELOLWDWH GLILFLOă SULQ PLFURFKLUXUJLH IăUă JDUDQĠLD DEVROXWă D VWHULOLWăĠLL
VLQJXUDJDUDQĠLHDEVROXWăHVWHRIHULWăGHKLVWHUHFWRPLHWRWDOăFXVDOSLQJHFWRPLH
ELODWHUDOă FRPSOLFDĠLL SRVWRSHUDWRULL (VWH LQGLFDWă REĠLQHUHD VHPQăWXULORU
ambilor parteneri sau a persoanei responsabile pentru minori / persoane cu
KDQGLFDS8QLLSDFLHQĠLvQVSHFLDOWLQHULSRWXOWHULRUUHJUHWDSURFHGXUD±úLFHUHR
reversie.
Criterii de alegereHILFDFLWDWHVLJXUDQĠăDFFHSWDELOLWDWHúLFRVW
A. S7(5,/,=$5($)(0,1,1Ă
&2168/7$ĥ,$,1,ĥ,$/ą
DQDPQH]ă H[DPHQ FOLQLF JLQHFRORJLF VWDQGDUG IURWLX %DEHú
Papanicolau
307
&2175$,1',&$ĥ,,
LQIHFĠLLFRQWUDLQGLFDĠLLOHDQHVWH]LHLFDQFHUJHQLWDOSHQWUXODSDURVFRSLH±
necesitatea unei chirurgii abdominale în viitorul apropiat)
3. tehnici
SHVWH SURFHGXUL GLQ FDUH SUH]QWăP SH FHOH YHULILFDWH ILDELOH úL
sigure:
a. laparotomie±vQPRPHQWXOXQHLDOWHRSHUDĠLLLQFOXVLYFH]DULDQă
b. minilaparotomie±FHDPDLXWLOL]DWăWHKLQFăHVWHVDOSLQJHFWRPLDVHJPHQWDUă
LVWPLFă3RPHUR\
x vQ SRVWSDUWXPXO LPHGLDW SULPHOH ]LOH SULQ LQFL]LH VXERPELOLFDOă FP
FRQWUDLQGLFDĠLL ± DIHFĠLXQL UHQDOH FDUGLDFH KLSHUWHQVLXQH LPSRUWDQWă
HFODPSVLH UXSWXUă SUHPDWXUă GH PHPEUDQH IHEUă LQWUDSDUWXP H[WUDFĠLH
PDQXDOă GH SODFHQWă RULFH IDFWRU GH ULVF SHQWUX LQIHFĠLH FRPSOLFDĠLL
postoperatorii
x GH³LQWHUYDO´!OXQLSRVWSDUWXP±LQFL]LHVXSUDSXELDQăWUDQVYHUVăvQID]D
SUROLIHUDWLYă SUHFRFH HYLWDUHD XQRU VDUFLQL LQFLSLHQWH FRQWUDLQGLFDĠLL ± XWHU
retroversat fixat, obezitate
c. proceduri laparoscopice – cele mai folosite metode: întreruperea traiectului
istmic tubar
x FRDJXODUH±ELSRODUăXQLSRODUăWHUPRFRDJXODUH
x metode mecanice – clipuri (Hulka, Filshie, Bleier, Cambridge), inel – improprii
vQFD]XOWURPSHORUvQJURúDWHSULQVDOSLQJLWă
x DYDQWDMH DYDQWDMHOH ODSDURVFRSLHL FLFDWULFL PLQLPH VSLWDOL]DUH UHGXVă
UHOXDUHD UDSLGă D DFWLYLWăĠLL WLPS RSHUDWRU VFXUW UHYHUVLELOLWDWH VXSHULRDUă
SRVLELOLWDWHDDQHVWH]LHLORFDOHGLVWUXFĠLHOLPLWDWăWXEDUăDFFLGHQWHPDLSXĠLQH
IDĠăGHODSDURWRPLH206VHFKHOHUDUH
d. metode transuterine ± vQ HYDOXDUH LQMHFWăUL ³RDUEH´ VXE FRQWURO
KLVWHURVFRSLFGHVXEVWDQĠHDGH]LYHVFOHUR]DQWHVLODVWLFIUHFYHQWH HúHFXUL
± FRPSOLFDĠLL SHULWRQLWă WUDXPă GLJHVWLYă SHUIRUDĠLH KHPRUDJLL FKLDU
mortalitate).
B. S7(5,/,=$5($0$6&8/,1Ă
x vQ DIDUD SUH]HUYDWLYXOXL úL D FRLWXOXL vQWUHUXSW ± VLQJXUD PHWRGă GH FRQWURO D
IHUWLOLWăĠLLRIHULWăEăUEDWXOXL
x LQGLFDĠLLJHQHUDOHFRQWUDLQGLFDĠLDFRQWUDFHSWLYHORUVWHULOL]ăULLIHPLQLQH
x WHKQLFăYDVHFWRPLHvQWUHUXSHUHDXQHLSRUĠLXQLLGLQYDVGHIHUHQVSULQH[FL]LH
FRDJXODUHOLJDWXUăVWULYLUHLQMHFĠLHGHVXEVWDQĠHWHKQLFLHQGRVFRSLFHHWF
x WHKQLFăVXSHULRDUăVWHULOL]ăULLIHPLQLQHUHDOL]DWăvQDPEXODWRUVXEDQHVWH]LH
ORFDOăWLPSGHPLQXWHODGLQFRVWXOVWHULOL]ăULLWXEDUH
x FRQWUDLQGLFDĠLL LQIHFĠLH ORFDOă VLVWHPLFă FRQWUDLQGLFDĠLL UHODWLYH YDULFRFHO
KLGURFHO LPSRUWDQW KHUQLH LQJKLQDOă ILODULD]LV WHVWLFRO HFWRSLF PDVă
LQWUDVFURWDOăDQHPLHVHYHUăFRDJXORSDWLHWUDWDPHQWDQWLFRDJXODQW
x GH]DYDQWDMH VWHULOLWDWH GXSă HMDFXOăUL VăSWăPkQă ± FkWHYD OXQL
GXSă HOLPLQDUHD VSHUPDWR]RL]LORU GHSR]LWDĠL vQ WUDFWXO UHSURGXFWLY vQ DYDO GH
vQWUHUXSHUH VSHUPRJUDPD HVWH UHDOL]DWă SkQă FkQG GRXă QXPăUăWRUL
FRQVHFXWLYHDWHVWăD]RRVSHUPLDDOWHUQDWLYăQLWURIXUD]RQăLQMHFWDWăvQWLPSXO
SURFHGXULL±FXQHFURVSHUPLHLPHGLDWă
x UHYHUVLELOLWDWHSULQUHDQDVWRPR]ăPLFURFKLUXUJLFDOăYD]RYDVRVWRPLH
308
III. ÎNTRERUPEREA VOLUNTARA A CURSULUI

SARCINII
x UHSUH]LQWă vQWUHUXSHUHD úL HYDFXDUHD XQHL VDUFLQL LQWUDXWHULQH vQ SULPXO
trimestru
x XWLOL]DWă GLIHULW vQ OXPH (XURSD &HQWUDOă úL GH (VW ± IHPHL GH
YkUVWă UHSURGXFWLYă vQ IRVWD 8QLXQH 6RYLHWLFă 86$
UHVWXOĠăULORUGH]YROWDWH
x FRQVXOWJHQHUDOJLQHFRORJLFDPăQXQĠLWFRQVLOLHUH
x WHKQLFă ± FKLUXUJLFDOă GLODWDĠLH úL FKLXUHWDM DVSLUDĠLH UHDOL]DWă GH XQ
VSHFLDOLVWvQFRQGLĠLLGHDVHSVLHVXEDQHVWH]LHORFDOăUHJLRQDOăJHQHUDOă
PHGLFDOăPLIHSULVWRQăSURVWDJODQGLQH
x FRPSOLFDĠLL DFFLGHQWH ± GHVFULVH vQ FDSLWROXO FRUHVSXQ]ăWRU DYRUWXOXL
mortalitate 1/500.000 – 1/8.700 proceduri (în cazul avortului ilegal: 1/3.000);
GLQ PRUWDOLWDWHD PDWHUQă vQ ĠăULOH vQ FXUV GH GH]YROWDUH VHFKHOH
tardive – în special infertilitate, algii pelvine cronice.
309
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Infertilitatea cuplului.
CAPITOLUL 17
Infertilitatea Cuplului
&HOH PDL LPSRUWDQWH UHFHQWH HYROXĠLL vQ JLQHFRORJLH VXQW LQWHUFRQGLĠLRQDWH FX
WHQGLQĠHOH VRFLDOH vQ GRPHQLXO LQIHUWLOLWăĠLL 'HPHUVXO FRJQLWLY vQ LQIHUWLOLWDWH D
LQIOXHQĠDWVHPQLILFDWLYVSHFLDOLWăĠLOHvQUXGLWH
,PSRUWDQĠD PHGLFDOă vQ FUHúWHUH HVWH GHWHUPLQDWă GH PDWHUQLWDWHD OD YkUVWH
vQDLQWDWH ± OHJDWă GH PDULDMXO WkU]LX LPSOLFDUHD FUHVFXWă SURIHVLRQDOVRFLDO D
IHPHLORU &UHúWHUHD DGUHVDELOLWăĠLL HVWH H[SULPDWă SULQ QXPăUXO VSRULW GH FXSOXUL
FDUHFRQVXOWăPHGLFXOSHQWUXDFHVWPRWLY
,QWHUHVXOVRFLDOPHGLDWLF FUHVFXWHVWHOHJDW GHPRGLILFăULOHvQKDELWXVXOVRFLDO
DFFHSWDUHD LQGLYLGXDOă D LQIHUWLOLWăĠLL vQ FXOWXUă úL OHJLVODĠLH ± GDU úL GH
H[WUDRUGLQDUD GH]YROWDUH D WHKQLFLORU GH UHSURGXFHUH DVLVWDWă $57 DVVLVWHG
reproductive technologies).
I. DEFINITIE
Infertilitate OLSVD FRQFHSĠLHL XQXL FRSLO GXSă OXQL GH UDSRUWXUL VH[XDOH
normale, neprotejate.
Sterilitate LQIHUWLOLWDWHGHILQLWLYăLUHYHUVLELOă
)HFXQGDELOLWDWH SUREDELOLWDWHDREĠLQHULLXQHLVDUFLQLvQWUXQFLFOXPHQVWUXDOIăUă
FRQWUDFHSĠLH
Fecunditate (fertilitate SUREDELOLWDWHD REĠLQHULL XQXL FRSLO vQ XUPD FRQFHSĠLHL
într-un ciclu menstrual.
II. EPIDEMIOLOGIE
,QIHUWLOLWDWHDHVWHUDSRUWDWăvQGLQFXSOXUL
(D HVWH FUHVFXWă vQ FD]XO VWDWXVXOXL VRFLRHFRQRPLF UHODWLY VFă]XW QX HVWH
LQIOXHQĠDWăGHFDWHJRULLOHVRFLDOHVDXHWQLFH
9kUVWD LQIOXHQĠHD]ăVHPQLILFDWLYIHUWLOLWDWHD vQVHQVXOVFăGHULLHL ODIHPHLOH SHVWH
DQLPDLVHYHU!DQLD[LVWăRVFăGHUHPDLVXEWLOăDIHUWLOLWăĠLLODEăUEDĠLL
peste 45 ani.
311
III. ETIOLOGIE
&DX]HOH SULQFLSDOH DOH LQIHUWLOLWăĠLL FDUH FRUHVSXQG SURFHVHORU ELRORJLFH DOH
REĠLQHULLVDUFLQLLúLHWDSHORUXQXLGLDJQRVWLFHILFLHQWVXQW
DQRPDOLLDOHJDPHĠLORUPDVFXOLQLLQIHUWLOLWDWHPDVFXOLQă
DQRPDOLLDOHJDPHĠLORUIHPLQLQLDQRPDOLLDOHRYXODĠLHL
3. anomalii ale tractului genital (tubare / peritoneale, uterine, cervicale).
$OWHGRXăFDWHJRULLVXQWPDLGLILFLOGHFODVLILFDW
HQGRPHWULR]D FUHúWH LQFLGHQĠD LQIHUWLOLWăĠLL SULQ DFĠLXQHD DVXSUD RYXODĠLHL
úLDWUDFWXOXLJHQLWDOIHPLQLQ
SDWRORJLLUDUH±SDWRORJLLLPXQHúLLQIHFĠLDFDUHDUSXWHDILFRQVLGHUDWHOD
SXQFWXOGHRDUHFHDFĠLRQHD]ăvQVSHFLDOODQLYHOFHUYLFDO
ÌQ!GLQFD]XULHWLRORJLDSRDWHILPXOWLIDFWRULDOă
,9,1)(57,/,7$7($0$6&8/,1Ă
$UH R SUHYDOHQĠă GH vQ FD]XO FRQVLGHUăULL úL HWLRORJLHL
multifactoriale.
A. ANALIZA SPERMEI / SPERMOGRAMA

)DFHSDUWHGLQLQYHVWLJDĠLDGHED]ăDFXSOXOXLLQIHUWLO(VWHXQWHVWUHODWLYXúRUGH
UHDOL]DW QHLQYD]LY úL LHIWLQ ,GHQWLILFă QRUPDOLWDWHD VDX DQRPDOLLOH JDPHĠLORU
PDVFXOLQL úL HVWH R PHWRGă RULHQWDWLYă VSHUPD SRDWH YDULD vQ WLPS OD DFHHDúL
SHUVRDQă SRDWH IL LQWHUSUHWDWă GLIHULW GH FăWUH GLYHUVH ODERUDWRDUH EăUEDĠL FX
VSHUPD DQRUPDOă SRW IL IHUWLOL LDU VSHUPRJUDPD QRUPDOă QX DVLJXUă IHUWLOLWDWHD
,QYHVWLJDĠLD RULHQWHD]ă PHGLFXO FăWUH SURFHGXUL VSHFLDOH VDX FăWUH H[SORUDUHD
partenerei.
6SHUPDHVWHREĠLQXWăSUHIHUDELOGXSă]LOHGHDEVWLQHQĠăVFăGHUHDGHQVLWăĠLL
vQ FD]XO HMDFXOăULORU IUHFYHQWH $VSHFWXO LQLĠLDO HVWH JHODWLQRV FRDJXODW VHPL
translucid.
x Lichefierea apare 3-5 minute.
x 9kVFR]LWDWHDHVWHDSUHFLDWăFDOLWDWLYSULQSLFXUDUH
x 9ROXPXOHVWHPăVXUDW
x &RQFHQWUDĠLDGHQVLWDWHDHVWHH[SULPDWăSULQQXPăUXOVSHUPDWR]RL]LORUPO
x 0RWLOLWDWHD VSHUPDWR]RL]LORU HVWH SUREDELO FHO PDL LPSRUWDQW SDUDPHWUX úL VH
H[SULPăSULQSURFHQWXOGHVSHUPDWR]RL]LPRELOLVDXSULQFDUDFWHUL]DUHDORUSH
R VFDOă LPRELOL SURJUHVLH VODEă SURJUHVLH PRGHUDWă
SURJUHVLHEXQă SURJUHVLHH[FHOHQWă³JORQĠ´
x Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea
JDPHĠLORUODEăUEDĠLLQRUPDOLDXDQRPDOLLPLQRUH
x $JOXWLQDUHDQXWUHEXLHVăH[LVWH
312
x Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml – OMS) pot fi limfocite

SURVWDWLWăVDXFHOXOHJHUPLQDOHLPDWXUHVSHUPDWRJHQH]ăDQRUPDOă
x /HXFRFLWHOHVXQWQRUPDOVXEPLOLRQPOSLRVSHUPLDVXJHUHD]ăLQIHFĠLD
7HVWHOH LPXQRORJLFH ± DQWLFRUSLL ,J* úL ,J$ DQWLVSHUPDWR]RL]L VXQW FăXWDĠL vQ
VSHUPăvQFD]XODJOXWLQăULLLQIHUWLOLWăĠLLLQH[SOLFDWHVDXDQDPQH]HLFXLGHQWLILFDUHD
VLWXDĠLLORU FX ULVF GH UXSHUH D EDULHUHL KHPDWRWHVWLFXODUH WUDXPă WRUVLXQH
WHVWLFXODUăLQIHFĠLLUHYHUVLDYDVHFWRPLHL
B. ANOMALIILE SPERMOGRAMEI, 7(67( 683/,0(17$5( ù,

6(01,),&$ğ,(&/,1,&Ă
'HVFULHP PDL MRV GLDJQRVWLFXO LQIHUWLOLWăĠLL PDVFXOLQH ED]DW SH SDUDPHWULL
LQGLYLGXDOL DL VSHUPRJUDPHL GHúL vQ SUDFWLFD PHGLFDOă H[LVWă IUHFYHQW DQRPDOLL
asociate.
$120$/,,$/((-$&8/ą5,,
x &ăXWDUHD XQHL WUDXPH PHGXODUH VFOHUR]ă PXOWLSOă PLHOLWă GLDEHW ]DKDUDW
sau carcinom testicular;
x (OHFWURHMDFXODUHDVDXVWLPXODUHDYLEUDWRULHSHQLDQăVXQWHILFLHQWHvQGLQ
SDFLHQĠL
x (MDFXODUHD UHWURJUDGă GLDEHWLFL WLQHUL DQWHFHGHQWH GH FKLUXUJLD FROXOXL
YH]LFDOVHGLDJQRVWLFKHD]ăSULQLGHQWLILFDUHDD!PLOLRDQHVSHUPDWR]RL]LvQ
XULQD SRVWHMDFXODWRULHúL LPSXQH H[DPHQ QHXURORJLF &RQGXLWD LPSOLFă
VLPSDWLFRPLPHWLFHH[IHQLOHIULQăVDXvQFD]GHLQVXFFHVDOFDOLQL]DUHDXULQLL
vQDLQWHD HMDFXOăULL ELFDUERQDW GH VRGLX RUDO VSăODUHD YH]LFLL vQ PHGLX
DOFDOLQ FROHFWDUHD XULQLL PLFĠLXQH VRQGDM YH]LFDO FHQWULIXJDUHD HL úL
utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine
insemination).
x (MDFXODUHD SUHPDWXUă UăVSXQGH XQHRUL OD DSOLFDĠLL ORFDOH FX [LOLQă VDX
DPLWULSWLOLQăPJODFXOFDUH
2. ANOMALII DE VOLUM
D PO YHULILFDUHD XQHL HURUL GH FROHFWDUH vQ FD] QHJDWLY LQYHVWLJDĠLL SHQWUX
HMDFXODUHUHWURJUDGăREVWUXFĠLDGXFWHORUHMDFXODWRULLFKLUXUJLDSUHDODELOăDFROXOXL
YH]LFDO KLSRDQGURJHQLVP )6+ /+ VFă]XWH &RQGXLWD LPSOLFă vQ FD]XO
QRUPDOLWăĠLLUHVWXOXLSDUDPHWULORU,8,
E ! PO SHULRDGH OXQJL GH DEVWLQHQĠă LQIODPDĠLD JODQGHORU DFFHVRULL
VXVSLFLXQHD PLFĠLXQLL vQ WLPSXO HMDFXOăULL &RQGXLWD LPSOLFă HMDFXODUH IUDFĠLRQDWă
IUDFĠLD LQLĠLDOă FRQĠLQkQG GHQVLWDWHD PD[LPă VDX FRQFHQWUDUH PHFDQLFă SHQWUX
IUI.
3. ANOMALII DE VÂSCOZITATE
ÌQFD]XOYDORULORUFUHVFXWHOLSVDOLFKHILHULLVSHUPDHVWHSURFHVDWăPHFDQLFFXXQ
DFVDXFKLPLFWULSVLQăSHSVLQăDQWLLQIODPDWRDUH
4. ANOMALII DE MOTILITATE
$VWHQRVSHUPLD PRWLOLWDWH GLPLQXDWă DUH RHWLRORJLH FDUH VH H[SORUHD]ă
VHFYHQĠLDO
313
D YDULFRFHO ± GLODWDĠLL DQRUPDOH DOH YHQHORU FRUGRQXOXL VSHUPDWLF DSURDSH

vQWRWGHDXQDSHSDUWHDVWkQJăGUHQDUHDYHQHLVSHUPDWLFHVWkQJLvQYHQDUHQDOă
úL QX vQ YHQD FDYă LQIHULRDUă 3DFLHQWXO HVWH H[DPLQDW vQ SLFLRDUH GXSă FkWHYD
PLQXWH vQWUR FDPHUă FDOGă 9DULFRFHOXO SRDWH IL PDUH PRGHUDW PDVD
FRPSUHVLELOă QX PRGLILFă WHJXPHQWXO VFURWDO VDX PLF SDOSDW QXPDL vQ WLPSXO
PDQHYUHL 9DOVDOYD ,QYHVWLJDĠLL FRPSOHPHQWDUH XWLOL]DWH VXQW YHQRJUDILD
ecografia, Doppler, termografia.
b. anticorpi ± vQ FD]XO SUH]HQĠHL ORU úL DEVHQĠHL YDULFRFHOXOXL FRQGXLWD FX
UH]XOWDWHSDUĠLDOHLPSOLFăRWHKQLFăGHVSăODUH³VZLQXS´FDUHUHGXFHDGHUHQĠD
DQWLFRUSLORUVDXSUHGQLVRORQ]LOQLFPJ±VăSWăPkQLPJ±VăSWăPkQă
PJ ± VăSWăPkQă FX DWHQĠLH OD HIHFWHOH DGYHUVH DFQHH LQVRPQLH XOFHU
JDVWURLQWHVWLQDOúLUDUQHFUR]ăGHFDSIHPXUDO
c. LQIHFĠLH VXEFOLQLFă ± vQ FD]XO DEVHQWHL YDULFRFHOXOXL úL DQWLFRUSLORU HVWH
LQGLFDWăFăXWDUHDOHXFRFLWHORUúLFXOWXULGLQVSHUPăFXWUDWDPHQWVSHFLILF
d. HWLRORJLH QHFXQRVFXWă ± VH LQGLFă SURFHVDUHD VSHUPHL úL $57 FX
micromanipulare.
PROCESAREA SPERMEI poate implica:
- HMDFXODUHIUDFĠLRQDWă
- VSăODUHD VSHUPHL GLPLQXDUHD XQRU IDFWRUL VHPLQDOL SUHFXP DQWLFRUSL VDX
SURVWDJODQGLQHHOLPLQăFRQWUDFĠLLOHXWHULQHUHDFĠLLOHDQDILODFWLFH
- SURFHGXULGHVHSDUDUH±FUHVFGHQVLWDWHDPRWLOLWDWHD úLPRUIRORJLDQRUPDOă
FHQWULIXJDUHSURFHGXULGHPLJUDUHVSHUPDWLFăVDXGHDGHUHQĠăGLIHUHĠLDOă
- SHQWR[LILOLQD LQKLELWRU DO IRVIRGLHVWHUD]HL ± FUHúWH PRWLOLWDWHD UHDFĠLD
DJUR]RPLDOăúLFDSDFLWDWHDGHIHUWLOL]DUH
5. ANOMALII DE DENSITATE
a. oligospermia VFăGHUHD GHQVLWăĠLL VSHUPDWR]RL]LORU LPSOLFă XUPăWRDUHD
VHFYHQĠă
x HOLPLQDUHDKLSHUWHUPLHLORFDOHWR[LFHORUúLGURJXULORUFKLPLFDOHFKLPLRWHUDSLH
LUDGLHUH PDULMXDQD FRFDLQă VWHURL]L DQDEROL]DQĠL FLPHWLGLQă HULWURPLFLQă
QLWURIXUDQVSLURQRODFWRQăVXOIDVDOD]LQăWHWUDFLFOLQăWXWXQFRQVXPH[DJHUDW
de cafea;
x YDULFRFHO ± WUDWDW GDFă PDUH VDX PRGHUDW SULQ OLJDWXUD YHQHL VSHUPDWLFH
LQWHUQH FKLUXUJLH GHVFKLVă ODSDURVFRSLH VDX LQMHFWDUH GH DJHQĠL
HPEROL]DQĠL
x vQFD]XODEVHQĠHLYDULFRFHOXOXLúLDQRUPDOLWăĠLLHQGRFULQRORJLFH
- ,8, VDX LQVHPLQDUH LQWUDSHULWRQHDOă FX VSHUPă SURFHVDWă vQ MXUXO RYXODĠLHL
UH]XOWDWHVXSHULRDUHSULQDVRFLHUHDVWLPXOăULLRYDULHQH
- IHFXQGDĠLHLQYLWUR),9vQROLJRVSHUPLHVHYHUăDVRFLDWăFXPLFURPDQLSXODUH
± PXOWLSOH WHKQLFL GLQWUH FDUH FHD PDL HILFLHQWă HVWH ,&6, LQWUDF\WRSODVPLF
sperm injection);
- tratamente hormonale propuse: testosteron “rebaund”, citrat de clomifen
(CC), hCG / hMG, FSH.
b. Azoospermia DEVHQĠD VSHUPDWR]RL]LORU vQ HMDFXODW LPSOLFă YHULILFDUHD
FHQWULIXJăULLVSHUPHLvQODERUDWRUSHQWUXLGHQWLILFDUHDFKLDUúLDVSHUPDWR]RL]LORU
rari.
x HMDFXODUHDUHWURJUDGăHVWHFăXWDWăvQSULPXOUkQG
314
x atrezia ductelor mezonefroase (în care au originea veziculele seminale,

GXFWHOH GHIHUHQWH DPSXOHOH ORU úL HSLGLGLPXO H[DPHQXO FOLQLF QX
LGHQWLILFă GXFWHOH LDU YDORULOH /+ 96+ 7H VXQW QRUPDOH 6H UHFRPDQGă
HFRJUDILHUHQDOăDJHQH]LHUHQDOăvQGLQFD]XUL
x REVWUXFĠLD UHWHWHVWLV WXEXUL HIHUHQĠL HSLGLGLP YDVH GHIHUHQWH LPSOLFă R
DQDPQH]ă FX LGHQWLILFDUHD WUDXPDWLVPXOXL LQIHFĠLHL VDX FKLUXUJLHL VFURWDOH
LQJKLQDOH H[DPHQ FOLQLF úL ELRSVLL VXFFHVLYH QRUPDOH ([DPHQXO
PLFURFKLUXUJLFDOúLYDVRJUDILDLGHQWLILFăVHGLXOREVWUXFĠLHL&RQGXLWDXWLOL]HD]ă
PLFURFKLUXUJLH VDX DVSLUDĠLH PLFURVFRSLFă HSLGLGLPDOă D VSHUPDWR]RL]LORU
XWLOL]DĠLDSRLvQ),9,&6,
x LQVXILFLHQĠD JRQDGDOă ELRSVLL WHVWLFXODUH DQRUPDOH IDFH DSHO OD ,8, VDX ),9
FXVSHUPăGHGRQRUVDXODDGRSĠLH
c. PolispermiaGHQVLWDWHFUHVFXWăLPSOLFăGLOXĠLDFXRVXEVWDQĠăWDPSRQúL,8,
C. DEMERS ENDOCRINOLOGIC
1. FSH CRESCUT
x LQVXILFLHQĠă WHVWLFXODUă LUHYHUVLELOă FX SDQKLSRJRQDGLVP 7H VFă]XW /+
FUHVFXWVDXLQVXILFLHQĠDFRPSDUWLPHQWXOXLJHUPLQDO7HúL/+QRUPDOH±,8,
FXVSHUPăGHGRQRUDGRSĠLH
2. FSH NORMAL
x 7HúL/+QRUPDOHHWLRORJLHQRQHQGRFULQRORJLFă
x 7HúL/+FUHVFXWHUH]LVWHQĠăSDUĠLDOăLQVHQVLELOLWDWHODDQGURJHQLUHFHSWRUL
FXWDQDĠLOD7HVFă]XĠLDOWHUDĠL±QXH[LVWăWUDWDPHQW
)6+6&ą=87²)5(&9(17$62&,$7&85+6&ą=87
a. 35/ QRUPDOă ± KLSRJRQDGLVP KLSRJRQDGRWURS LGLRSDWLF FRQGXLWă *Q5+
SXOVDWLO VDX K&*K0* WUDWDPHQWXO WXPRULORU UDUH DQRPDOLL GH úD WXUFLFă
relevate radiologic) – descris mai jos;
b. 35/FUHVFXWă±GHWHUPLQăH[SORUDUHDVHODUă5[&7501
x ùD QRUPDOă vQWUHUXSHUHD XQHL HYHQWXDOH WHUDSLL QRFLYH EURPRFULSWLQă
reevaluare (Rx) la 6 luni;
x ùD DQRUPDOă SRVLELO WXPRUDOă EURPRFULSWLQă vQ FD] GH PLFURDGHQRDPH
VDXH[FL]LHFKLUXUJLFDOăDGHQRDPHPDUL
9$120$/,,$/(298/$ğ,(,
2YXODĠLDHVWHPRUIRORJLFXQIHQRPHQRYDULDQGDUHDHVWHLQIOXHQĠDWăGHVLVWHPXO
QHUYRV FHQWUDO KLSRWDODPXV KLSRIL]ă WLURLGă VXSUDUHQDOH SDQFUHDV úL ĠHVXWXO
DGLSRV $QRPDOLLOH RYXODĠLHL LPSOLFă R SUHYDOHQĠă GH vQWUH IDFWRULL GH
LQIHUWLOLWDWHIHPLQLQă
315
A. DIAGNOSTIC
ÌQ OLSVD XQHL GRYH]L DEVROXWH D RYXODĠLHL VDUFLQD VDX GHWHFWDUHD RYRFLWXOXL vQ
DIDUDRYDUXOXLWRDWHLQYHVWLJDĠLLOHRIHUăGRDULQIRUPDĠLLLQGLUHFWH
$1$01(=ą
x vârsta menarhei;
x UHJXODULWDWHD OXQJLPHD úL FDUDFWHULVWLFLOH FLFOXULORU PHQVWUXDOH VSRWWLQJ
dismenoree etc.);
x VWUHVVRFLRIDPLOLDOGLVSR]LĠLH
x DQRPDOLLDQRVPLHJDODFWRUHHEXIHXULGHFăOGXUă
2. EXAMEN CLINIC
x DVSHFWJHQHUDOREH]LWDWHVOăELUHGLVPRUILVPPRUIRWLS
x caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sâni, pilozitate,
YXOYă
x galactoree;
x SUH]HQĠDDVSHFWXOJOHUHLFHUYLFDOH
x SUH]HQĠDGLPHQVLXQLOHXWHUXOXLúLRYDUHORU
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
1XHVWHRPHWRGăQHHFKLYRFăGDURIHUăLQIRUPDĠLLLPSRUWDQWHSULQWURSURFHGXUă
VLPSOă úL LHIWLQă 3DFLHQWD vúL vQUHJLVWUHD]ă VLQJXUă WHPSHUDWXUD RUDOă UHFWDOă
VDX YDJLQDOă FX DFHODúL WHUPRPHWUX VWDQGDUG OD WUH]LUH vQDLQWHD RULFăUHL DOWH
DFWLYLWăĠL3URJHVWHURQXOFUHúWHWHPSHUDWXUDED]DOă2FUHúWHUHGH &GXSă
o
]LXD RYXODĠLHL FX XQSODWRX XOWHULRU GH r ]LOH VXJHUHD]ă UHWURVSHFWLY R
RYXODĠLHQRUPDOă±&7%HVWHELID]LFă&7%PRQRID]LFHVDXSODWRXULVFXUWHSRWIL
DVRFLDWHWXOEXUăULORUGHRYXODĠLH
4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL
Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu
GH ]LOH GLIHUă PXOW vQWUH DXWRUL úL ODERUDWRDUH 2YXODĠLD HVWH FRQVLGHUDWă
SUREDELOă vQWUH YDORUL FX OLPLWH ODUJL vQWUH ! QJPO QPROO úL ! QJPO
'DWRULWăVHFUHĠLHLSXOVDWLOHHVWHSUHIHUDELOăPHGLDPDLPXOWRUGHWHUPLQăUL
5. DETERMINAREA RH
2YXODĠLD DSDUH OD RUH GXSă GHEXWXO FUHúWHULL 5+ RUL úL OD RUH
GXSăYDORDUHDPD[LPă
6. MONITORAJ ECOGRAFIC
(VWH vQ SULQFLSDO XWLOL]DW SHQWUX PRQLWRUL]DUHD LQGXFĠLHL RYXODĠLHL ([DPLQăUL
VXFFHVLYH HYLGHQĠLD]ă FUHúWHUHD IROLFXODUă úL FRODSVXO IROLFXODU GXSă FX
limite între 17-29) mm.
$/7(,19(67,*$ĥ,,
a. %LRSVLHHQGRPHWULDOăUHDOL]DWăvQXOWLPHOH]LOHDOHFLFOXOXLSRDWHHYLGHQĠLD
XQHQGRPHWUXVHFUHWRU±GRYDGăDRYXODĠLHL'DWDUHDHQGRPHWULDOăGXSăFULWHULLOH
1R\HV +HUPDQ úL 5RFN DSUHFLD]ă FRUHVSXQGHQĠD GDWHORU GH PLFURVFRSLH FX
FHOHDOHXQXLFLFOXQRUPDOLSRWHWLFÌQFD]XODEVHQĠHLFRUHVSRQGHQĠHLHQGRPHWUXO
HVWHGLVID]LFGHIHFWGHID]ăOXWHDOă
316
b. ([SORUăUL KRUPRQDOH DGLĠLRQDOH – LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-

hipofizare, PRL, TSH, T3, T4, ' '+($6 7H KLSURODFWLQHPLD KLSRWLURLGLVPXO úL
H[FHVXOGH DQGURJHQLSRWDIHFWDRYXODĠLD
c. ,PDJLVWLFăVHODUă±5[&7501vQFD]GHVXVSLFLXQHWXPRUDOă
d. CariotipVXVSLFLXQHDGHDQRPDOLLJHQHWLFHLPSOLFăXQDERUGVSHFLILF
e. Laparoscopie±YL]XDOL]DUHDRYDUHORUELRSVLHJKLGDWă
B. E7,2/2*,$ù,75$7$0(178/$120$/,,/25298/$725,,
'DWRULWăFRPSOH[LWăĠLLFRQWUROXOXLúLIXQFĠLLORURYDULHQHRULFHFODVLILFDUHDUILGLILFLOă
vQ DVLJXUDUHD vQ DFHODúL WLPS DO XQHL YL]LXQL FODUH úL FRPSOHWH 'LGDFWLF YRP
vPSăUĠLHWLRSDWRJHQLDvQFDX]HFHQWUDOHSHULIHULFHúLPL[WH
1. CAUZE CENTRALE
a. Hipotalamus
x EROL JHQHUDOH vQIRPHWDUH FX VLWXDĠLD SDUWLFXODUă ± DQRUH[LH PHQWDOă
REH]LWDWH LQVXILFLHQĠă KHSDWLFă UHQDOă FRQGXLWD FRUHFĠLD SDWRORJLHL
cauzatoare;
x anomaliile hipotalamice cu gonadotrofine normale: în general, psihogene, cu
DQRPDOLDGLQDPLFLLJRQDGRWURILQHORUúLFUHúWHUHH[FHVLYăD)6+ODVWLPXODUHD
FX*Q5KFRQGXLWDLQGXFĠLD RYXODĠLHL
x DQRPDOLLKLSRWDODPLFHFXJRQDGRWURILQHVFă]XWH
- psiho-neuro-hormonale;
- GLVWUXFĠLHWXPRUDOă±FUDQLXIDULQJLRPJHUPLQRPJOLRP
- LQIHFĠLL±DEFHVWXEHUFXOR]ăPLFR]ă
- VDUFRLGR]ăKLVWLRFLWR]ă
- YDVFXODUH±DQHYULVPGHFDURWLGăLQWHUQă
- JHQHWLFH±KHPRFURPDWR]ăVLQGURP .DOOPDQQDQRVPLH)DQFRQ\
7UDWDPHQWXO GLIHUHQĠLDW LPSOLFă FKLUXUJLH VXEVWLWXĠLH HVWURSURJHVWDWLYă VDX
LQGXFHUHDRYXODĠLHLFXDJRQLúWL*Q5+
Ġ S
x ([HUFLĠLXOIL]LFVXVĠLQXW VSRWGHSHUIRUPDQĠă±DOWHUHD]ăSXOVDWLOLWDWHD*Q5+
ú RSLRLGHOH HQGRJHQH KLSHUVHFUHĠLH
úLDXHIHFWQHJDWLYDVXSUDRYXODĠLHLSULQRSLRLGHOHHQGRJHQHúLKLSHUVHFUHĠLH
PRL;
b. +LSRIL]ă
J
x 3DWRORJLHFRPSUHVLYă GLVWUXFWLYăJRQDGRWURILQHVFă]XWHWUDWDPHQW VSHFLILF
LQGXFHUHD RYXODĠLHL FX K0* VDX )6+
VXEVWLWXVXEVWLWXLHKRUPRQDOăúLLQGXFHUHDRYXODĠLHLFXK0*VDX)6+
- WXPRUDOă±HSLGHUPRLGFKLVWH5DWKNH
- vasculare – hemoragie (adenoame, tratament anticoagulant, estrogeni,
LUDGLHUHWUDXPDWLVPHVDXLVFKHPLHVLQGURP6KHHKDQKHPRUDJLHVHYHUă
- VDUFRLGR]ăKLVWLRFLWR]ă
- LQIHFĠLL
x 6LQGURP GH úD úD YLGă
YLGă ³HPSW\ VHOOD V\QGURPH´ ± H[SDQVLXQHD VSDĠLXOXL
VXEDUDKQRLGLDQ LQWUDVHODU SULQWUR GHVFKLGHUH SDUĠLDOă vQ SODQúHXO VHODU
&RPSUHVLD LQGXFH VFăGHUHD JRQDGRWURILQHORU 'LDJQRVWLFXO GLIHUHQĠLDO FX
tumorile (CT, RMN; nu scad TSH, ACTH) este important, deoarece chirurgia
DUILFDWDVWURILFă
317
x +LSHUSURODFWLQHPLD
+LSHUSURODFWLQHPLD SURODFWLQRP PHGLFDĠLH ± IHQRWLD]LQH D-metildopa,
PHWRFORSUDPLG FLPHWLGLQă HVWURJHQL RSLRLGH ± JOLRP KLSRWDODPLF
VDUFRLGR]ă WXEHUFXOR]ă VHFUHĠLH HFWRSLFă KLSRWLURLGLVP $GGLVRQ
LQVXILFLHQĠD UHQDOă LQKLEă SXOVDWLOLWDWHD /+ úL *Q5+ SUHFXP úL
IROLFXORJHQH]D FRQGXLWD EURPRFULSWLQă FKLUXUJLH VDX VSHFLILFă FHORUODOWH
etiologii.
x $QRPDOLLJHQHWLFH±DJHQH]LHKHPRWDURPDWR]ăVLQGURP)DQFRQL
x *DODFWR]HPLH±KLGURFDUEXUDDQRUPDOăSRDWHLQDFWLYD96+úL/+
2. CAUZE PERIFERICE
6XQWUHSUH]HQWDWH GH KLSRJRQDGLVPXOKLSHUJRQDGRWURSúLVHFDUDFWHUL]HD]ăSULQ
UăVSXQVSR]LWLYVkQJHUDUHODWHVWXOGHvQWUHUXSHUHSURJHVWHURQLFăúLODWHVWXOFX
estro-progestative.
a. Cauze genetice
x cu anomalii cromozomiale – 45 X (r IHQRWLS 7XUQHU ; ;< GHOHĠLL
WUDQVORFDĠLL SHFURPR]RPXO;WUL]RPLH;;;<
x IăUă DQRPDOLL FURPR]RPLDOH GLVJHQH]LH
GLVJHQH]LH ± DPHQRUHH SULPDUă úL RYDUH
înlocuite prin benzi fibroase).
b. $JHQH]LDRYDULDQă
c. +LSRSOD]LHRYDULDQă (ovar paucifolicular)
Ġ ±FLPSOLFăFKLUXUJLDVWLPXODUHDRYDULDQăK0*
&RQGXLWDvQDFHVWHWUHLVLWXDĠLLD S VWLPXODUHD RYDULDQă K0*
VDX )6+ GHFODQúDUHD RYXODĠLHL FX K&*
VDX)6+úLGHFODQúDUHDRYXODĠLHLFXK&*VDX),9GXSăVXEVWLWXĠLHKRUPRQDOă
d. ,QVXILFLHQĠD RYDULDQă SUHFRFH ± LQVXILFLHQĠD RYDULDQă GHILQLWLYă (2 < 50
SJPO KLSHUJRQDGRWURSă vQWUR IHPHLH DQL (VWH vQWkOQLWă vQ GLQ
SRSXODĠLDIHPLQLQăPDLIUHFYHQWvQWUHSDFLHQWHOHFXDPHQRUHHSULPDUă
VDX VHFXQGDUă 1XPLWă XQHRUL PHQRSDX]ă SUHFRFH LPSOLFă vQWUHDJD
VLPSWRPDWRORJLH D FOLPDFWHULXPXOXL (WLRORJLD SRDWH IL QHXURORJLFă JHQHWLFă VDX
YLUDOă GLQ SDFLHQWHOH FX UXEHROă &RQGXLWD IDFH DSHO OD ),9 FX GRQDĠLH GH
RYRFLWHVDXODDGRSĠLH
5H]LVWHQĠD RYDULDQă OD JRQDGRWURILQH – amenoree, cariotip / dezvoltare
VH[XDOă QRUPDOH IROLFXOL QRUPDOL WDUL FX PDWXUDĠLH GHILFLWDUă úL UăVSXQV VODE OD
GR]HPDVLYHGHJRQDGRWURILQHIăUăHWLRORJLHFODUăSRDWHILVSRQWDQăUHYHUVLELOă
6WLPXODUHD RYDULDQăDUHUH]XOWDWHVODEH
Ġ S
e. 5H]LVWHQĠDSHULIHULFăODDQGURJHQL±PDLPXOWRSDWRORJLHPDVFXOLQăFDULRWLS
FDULRWLS
;<
;<FXPRUIRWLSIHPLQLQ±GHVFULVăvQSUHDODELO
FX PRUI
U RWLS IHPLQLQ
f. ,QIHFĠLLDEFHVDGHUHQĠH±WUDWDPHQWVSHFLILF
g. (QGRPHWULR]ă HQGRPHWULRP DGHUHQĠH SHULRYDULHQH ± IROLFXORJHQH]D
DQRUPDOă GLILFXOWăĠL RYXODWRULL ³PHFDQLFH´ PHGLX SHULWRQHDO RVWLO SHQWUX RYRFLW
spermatozoizi – tratament specific.
h. Sindromul foliculului luteinizat nerupt (“luteinized unrupted follicle” – LUF),
QHDFFHSWDWGH FăWUHWRĠLDXWRULL±GH]YROWDUHIROLFXODUăHQGRPHWULDOăSURJHVWHURQ
QRUPDOH GDU DQRYXODĠLH FDX]H LQIODPDWRULL HQGRPHWULR]ă HQGRFULQH FUHúWHUH
LQVXILFLHQĠăD/+35/WUDWDPHQW±VWLPXODUHRYDULDQăK0*K&*
i. Hiperandrogenism
318
x ovarian (tumori secretate de androgeni) – nivele crescute de Te,

DQGURVWHQGLRQ IăUă LQKLELĠLH GH FăWUH GH[DPHWD]RQă VDX HVWURJHQL
DQGURVWHQGLRQ
tratament chirurgical;
x suprarenalian
- adenoame secretante (DHEAS crescut); tratament chirurgical;
- KLSHUSOD]LHFRQJHQLWDOăVXSUDUHQDOLDQă±FHOPDLIUHFYHQWGDWRULWăXQXLGHILFLW
GH KLGUR[LOD]ă JOXFRFRUWLFRL]LL QX VXQW VLQWHWL]DĠL $&7+ HVWH UHDFWLY
FUHVFXW úL VLQWH]D EORFDWă FăWUH JOXFRFRUWLFRL]L GHYLD]ă FăWUH
KLGUR[LSURJHVWHURQ 7H úL DQGURVWHQGLRQ WHVWXO GH LQKLEDUH FX GH[DPHWD]RQă
HVWHSR]LWLYWUDWDPHQW±JOXFRFRUWLFRL]LSHQWUXEORFDUHDFUHúWHULL$&7+
- DQRPDOLL DOH IXQFĠLHL VXSUDUHQDOLHQH ± vQ H[FHV &XVKLQJ VDX GHILFLW
(Addison).
j. Cauze iatrogene – postchirurgie, iradiere, chemoterapie, imunosupresie.
3. CAUZE MIXTE
a. Ovare polichistice (PCO)
VLQGURPXO LQFOXGH R PXOWLWXGLQH GH IRUPH FOLQLFH FDUDFWHUL]DWH SULQ PHVWUXDĠLL
UDUH QHUHJXODWH /+ VHOHFWLY FUHVFXW úL VHPQH HFRJUDILFH RYDUH PDUL
PP IROLFXOL PLFL PP QXPHURúL ! VHFĠLXQH vQ SHULIHULH úL
KLSHUHFRJHQLWDWH WHFDOă $QGURJHQLL VXQW VHFUHWDĠL vQ H[FHV úL PXOWLWXGLQHD GH
LQWHUUHODĠLL FHQWUDOH SHULIHULFH LQFOXGH *Q5+ )6+ /+ 35/ LQKLELQă LQVXOLQă
6+%*ĠHVXWDGLSRVHWF
x &RQGXLWă
- PHGLFDOă±VWLPXODUHRYDULDQă&&K0*)6+SXU *Q5+SXOVDW±LQGLYLGXDO
VDXvQGLYHUVHFRPELQDĠLLrGH[DPHWD]RQăEURPRFULSWLQăVWLPXODUHDHVWH
SUXGHQWăGDWRULWăSRVLELOLWăĠLLUăVSXQVXOXLRYDULDQH[DJHUDW
- FKLUXUJLFDOă ± UH]HFĠLH SDUĠLDOă RYDULDQă VDX GULOOLQJ vQ VSHFLDO SHU
laparoscopic); 60% rezultate temporar benefice;
- ),9FDXOWLPăUHVXUVă
b. 3DWRORJLHWLURLGLDQă±WUDWDPHQWXOVSHFLILFLPSOLFăUH]XOWDWHSURPSWH
x KLSRWLURLGLVP±LPSOLFDWvQLQVXILFLHQĠDRYDULDQăOXWHDOă
x hipertiroidism
- EORFKHD]ăVWLPXODUHD*Q5+D)6+5+
- FUHúWHHVWURJHQLLSULQ FRQYHUVLDSHULIHULFăFUHVFXWăGLQ7HDQGURVWHQLGLRQL
- FUHúWH HVWURJHQLL WRWDOL úL DQGURJHQLL SULQ FUHúWHUHD 6+%* úL VFăGHUHD
clearence-ului.
'HILFLHQĠD ID]HL OXWHDOH (“luteal-phase defect”, LPD)
c. 'HILFLHQĠDID]HLOXWHDOH
x SRDWHILFRQWURYHUVDWLPSOLFDWăvQDYRUWXULOHVXEFOLQLFHKDELWXDOH
x GLDJQRVWLF ± ID]ă OXWHDOă ]LOH &7% SURJHVWHURQ OXWHDO VFă]XW úL vQ
VSHFLDOGHID]DUHDFX!]LOHvQGRXăELRSVLLHQGRPHWULDOH
x FDX]H±IROLFXORJHQH]ă LQDGHFYDWă VHFUHĠLH)6+/+LQDGHFYDWăDQRUPDOă
hiperprolactinemie, efect deficitar endometrial al progesteronului, vârste
H[WUHPHDOHYLHĠLLIHUWLOH
x tratament – progesteron (ovule vaginale).
319
VI. ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE FEMININE

A. FACTORI TUBOPERITONEALI
5HVSRQVDELOL GH GLQ LQIHUWLOLWDWHD IHPLQLQă ,QIHUWLOLWDWHD WXEDUă HVWH
GDWRUDWă GLVWUXFĠLHL VDX REVWUXFĠLHL SUR[LPDOă GLVWDOă ± ILPR]LV KLGURVDOSLQ[ ±
VDXELIRFDOă$OWHUDUHDPXFRDVHLWXEDUHSRDWHvPSLHGLFDWUDQVSRUWXOVDXQXWULĠLD
RXOXL]LJRWXOXL$GHUHQĠHOHSHULWXEDUHSRWvPSLHGLFDFDSWXUDRYRFLWDUă
1. CAUZE PRINCIPALE
a. BIP – în special BTS (70% din BIP) – chlamydiae trachomatis (50% din BIP
DFXWă JRQRFRF P\FRSODVPD GXSă DYRUW SURFHGXUL LQWUDXWHULQH LQIHFĠLH
UHJLRQDOă DSHQGLFLWă VDX WXEHUFXOR]ă 5LVFXO GH LQIHUWLOLWDWH FUHúWH GXSă XQXO
GRXăVDXWUHLHSLVRDGHúLUHVSHFWLY
b. 6DUFLQD WXEDUă DOWHUHD]ă IXQFĠLD VDOSLQJLDQă SULQ LQIODPDĠLH KHPDWRP úL
sechele chirurgicale.
c. &KLUXUJLHSHOYLQăVWHULOL]DUHWXEDUă
d. Anomalii congenitaleWXEDUHDJHQH]LHDWUH]LHORFDOă
e. (QGRPHWULR]ă ± GLILFXOWDWHD FDSWăULL RYRFLWXOXL DGHUHQĠH PHGLX SHULWRQHDO
RVWLOWUDQVSRUW DQRUPDO DO]LJRWXOXLvQFD]GHDIHFWDUHWXEDUă
2. PROCEDURI DIAGNOSTICE
Histerosalpingografie +&*
a. Histerosalpingografie ± LQVWLODUHD WUDQVFHUYLFDOă D XQXL OLFKLG
radioopac în zilele 6-11 ale ciclului (pentru a evita compromiterea unei posibile
VDUFLQL 7HKQLFD RIHUă LQIRUPDĠLL DVXSUD WURPSHORU SR]LĠLH QXPăU FDOLWDWHD
PXFRDVHL úL SHUPHDELOLWDWH WLSXO SR]LĠLD DQRPDOLHL úL D FDYLWăĠLL XWHULQH
GHVFULVă PDL MRV %,3 FRQWUDLQGLFă SURFHGXUD úL WUHEXLH vQ SUHDODELO HOLPLQDWă
ULVFXOGH%,3FRQVHFXWLYă+&*HVWHGH$QWLELRSURILOD[LDSRDWH LPSOLFD
PJGR[LFLFOLQăFXR]LvQDLQWH úL]LOHGXSăLQYHVWLJDĠLH5H]XOWDWHOHVXQWvQ
47% din cazuri discrepante cu laparoscopia.
b. Laparoscopia ± ³JROG VWDQGDUG´ SHQWUX LQYHVWLJDĠLD WXERSHULWRQHDOă RIHUă
YL]XDOL]DUHDVXSUDIHĠHLRUJDQHORUSHOYLQH úLGHWHFWDUHDDGHUHQĠHORUHQGRPHWULR]HL
úLDQRPDOLLORUSHUPLWHH[SORUDUHDSHUPHDELOLWăĠLLWXEDUHúLHYDOXDUHDRSHUDELOLWăĠLL
RIHUăRSRUWXQLWDWHDWUDWDPHQWXOXLFKLUXUJLFDO
c. Faloscopia permite vizualizarea lumenului tubar prin laparoscopie sau
histeroscopie.
d. Diagnosticul unei BIP prealabile ± DQDPQH]ă H[DPHQ IL]LF úL VHURORJLH
(chlamydiae, mycoplasma, treponema, HIV).
&21'8,7ą
'HSLQGHGHWLSXO SR]LĠLDSDWRORJLHLúLLPSOLFăRDERUGDUHJUDGXDOă
a. Profilaxie ± HYLWDUHD WUDWDPHQWXO FRUHFW DO %,3 %76 LQGLFDĠLL UH]RQDELOH
SHQWUX',8FKLUXUJLHFRQVHUYDWRDUH³EOkQGă´WXEDUăSUHIHUDELOODSDURVFRSLFă
b. 6LQGURPDGHUHQĠLDO±DGH]LROL]ăODSDURVFRSLFă
320
c. 2EVWUXFĠLHSUR[LPDOă
x UHDQDVWRPR]ă PLFURFKLUXUJLFDOă ODSDURVFRSLFă ± VDUFLQL OD WHUPHQ
ODDQLvQFD]XOUHYHUVLHLVWHULOL]ăULLGXSă UHLPSODQWDUHWXEDUă
x proceduri transcervicale minim invazive (control prin ecografie, fluoroscopie,
KLVWHURVFRSLHIDORSRVFRSLHPDLUDUXWLOL]DWHSHQWUXXQLLDXWRUL!UHXúLWH
x VDOSLQJRWRPLH ORQJLWXGLQDOă ± SHQWUX H[WUDJHUHD SROLSLORU WXEDUL DVRFLDĠL
LQIHUWLOLWăĠLL
d. 2EVWUXFĠLHĠ GLVWDOă – microchirurgie sau, preferabil, laparoscopie:
ILPEULRSODVWLH
ILPEULRSODVWLH OL]D DGHUHQĠHORU ILPEULDOH GLODWDĠLD XQXL ILPR]LV
neosalpingostomie; rezultatele depind de calitatea mucoasei – 25-27% sarcini.
e. 3DWRORJLHELIRFDOăVDXWUDWDPHQWFKLUXUJLFDOIăUăUH]XOWDW±$57
f. (QGRPHWULR]ă – tratament specific.
B. P$72/2*,$ 87(5,1Ă
Majoritatea anomaliilor uterine sunt legate mai mult de avorturi (repetitive) decât
de infertilitate.
1. EXPLORARE
x +6*RIHUăLQIRUPDĠLLGHVSUHFDYLWDWHDXWHULQăIRUPăPăULPHFRQWXUSROLSL
ILEURDPHVXEPXFRDVH',8UHĠLQXWHúLVLQHFKLL
x Histeroscopia – instrument diagnostic superior, permite vizualizarea biopsia
JKLGDWă úLSRDWHILXWLOL]DWăFDSURFHGXUăWHUDSHXWLFă
x (FRJUDILD RIHUă GDWH DVXSUD GLPHQVLXQLORU XWHUXOXL FDUDFWHULVWLFLORU
HQGRPHWUXOXL úL D IRUPDĠLXQLORU LQWUDFDYLWDUH KLVWHURVRQRJUDILD
KLVWHURVRQRJUDILD HFRJUDILD
GXSă LQVWLODUHDXQXL OLFKLGvQFDYLWDWHDXWHULQăRIHUă LPDJLQLVXSHULRDUHDOH
FDYLWăĠLLúLLQIRUPDĠLLGHVSUHSHUPHDELOLWDWHDWXEDUă
2. ETIOLOGIE / TRATAMENT
a. KLSRSOD]LH XWHULQă (< 4 cm între ostiumurile tubare, histerometrie < 6 cm) –
tratament estroprogestativ ((r anticoagulant);
b. PDOIRUPDĠLLFRQJHQLWDOH±FKLUXUJLHFODVLFăXWHU GLGHOIVDXKLVWHURVFRSLFă
ODSDURVFRSLFă VHSWXUL DSOD]LD LPSOLFă VWHULOLWDWH GHILQLWLYă FRQWURYHUVDWH $57
în caz de ovare normale);
c. sinechii uterine,, sindrom Asherman – tratament histeroscopic;
d. polipi, fibroame submucoase±UH]HFĠLHKLVWHURVFRSLFă
e. DGHQRPLR]ă – tratamentul endometriozei.
C. FACTORI CERVICALI
6XQWLPSOLFDĠLvQLQIHUWLOLWDWHDDGLQFD]XUL
1. TEST POSTCOITAL (TPC)
(VWH XWLOL]DW SHQWUX DSUHFLHUHD FDOLWăĠLL JOHUHL FHUYLFDOH úL D FRPSRUWDPHQWXOXL vQ
JOHUă D VSHUPDWR]RL]LORU (VWH LPSRUWDQW vQ VFUHHQLQJXO SHQWUX DQWLFRUSL
321
DQWLVSHUPDWR]RL]L
S J
JOHUD QRUPDOă 6H UHDOL]HD]ă ]LOH
]LOH vQDLQWHD
vQDLQWHD RYXODĠLHL
RYXODĠLHL
Ġ
GHWHUPLQDWăSULQFDOFXOVDXFUHúWHUHD5+vQWLPSXOYkUIXOXLHVWURJHQLF±OD
GHWHUPLQDWă SULQ FDOFXO VDX FUHúWHUHD
S ú 5+
vQ WLPSXO YkUI U XOXL HVWURJHQLF ± OD
RUH GXSă XQ UDSRUW IăUă OXEUHILDQĠL VSHUPLFLGH
RUHGXSăXQUDSRUWIăUăOXEUHILDQĠLVSHUPLFLGH2FDQWLWDWHPLFăGHPXFXVHVWH
FROHFWDWăúL
D H[SORUDWă vQ SULYLQĠD FDOLWăĠLL ± HODVWLFLWDWH vQWLQGHUH FP FODULWDWH úL
FULVWDOL]DUHIUXQ]ăGHIHULJă
E HYDOXDWă PLFURVFRSLF ± QRUPDO vQ FD]XO XQXL QXPăU YDULDELO GXSă GLYHUúL
autori) de spermatozoizi normali mobili.
x 7HVWH vQFUXFLúDWH FRQWDFWXO JOHUHL SDFLHQWHL FX VSHUPD SDUWHQHUXOXL úL FX R
VSHUPă ³QRUPDOă´ LDU SH GH DOWă SDUWH FRQWDFWXO VSHUPHL SDUWHQHUXOXL FX R
JOHUăERYLQăVDXJHOSROLDFULODPLGLF2JOHUăRVWLOăDWkWVSHUPHLSDUWHQHUXOXL
FkW úL FHOHL PDUWRU LPSOLFă VXVSLFLXQHD XQXL IDFWRU LPXQRORJLF úL GHWHUPLQă
WHVWDUHLPXQRORJLFă
2. ETIOLOGIE
a. VWHQR]ă VDX DJHQH]LH FHUYLFDOă UDUăGH RELFHL DVRFLDWă FX DOWH DQRPDOLL
congenitale);
b. JOHUă DQRUPDOă ± VWLPXODUH HVWURJHQLFă LQVXILFLHQWă KLSRHVWURJHQLVP
VWLPXODUH FX &* DQWHFHGHQWH GH FRQL]DĠLH HOHFWUR FULRWHUDSLH VDX LQIHFĠLH
FHUYLFDOă
imunologici DQWLFRUSL DQWLVSHUPDWR]RL]L ,J* úL PDL DOHV ,J$
c. factori imunologici ,J$ ±
PLúFăULVSHUPDWLFHRVFLODQWHQHFURVSHUPLHXQLIRUPă73&QHJDWLYvQFLXGDXQHL
VSHUPRJUDPHQRUPDOHVHUHFRPDQGăWHVWHOHvQFUXFLúDWH
3. TRATAMENT
x hMG (sau estrogeni) în hipoestrogenism;
x DQWLELRWLFHvQLQIHFĠLL
x ,8, FX SUHSDUDUHD VSHUPHL VSăODUH ± VDUFLQL FLFOX LQVHPLQDUH
LQWUDSHULWRQHDOăFLFOX
x $57vQFD]XOOLSVHLUH]XOWDWHORUFXSURFHGXULOHDQWHULRDUH*,)7úLDSRL),9
D. FACTORI VULVO-VAGINALI
5HXQHVF HWLRORJLLOH FDUH vPSLHGLFă VH[XDOLWDWHD QRUPDOă VDX GHSODVDUHD
VSHUPDWR]RL]LORUFăWUHWURPSHOHXWHULQH
1. MEDIU VAGINAL OSTIL
În special în colpite (frecvent asociate cu cervicite), mediul vaginal acid este
UHVSRQVDELOGHGLQLQIHUWLOLWăĠL7UDWDPHQWXOHVWHHWLRORJLF
2. ANOMALII CONGENITALE
x Vulvare – hipertrofia labiilor mici (coit dificil0 sau himen anormal;
x 9DJLQDOă ± DJHQH]LH SDUĠLDOă WRWDOă VDX VHSWXUL WUDQVYHUVDOH
longitudinale).
0DMRULWDWHD VXQW GLDJQRVWLFDWH vQDLQWHD DSDULĠLHL SUREOHPHL LQIHUWLOLWăĠLL
Tratamentul chirurgical este, în general, eficient.
322
9,,,1)(57,/,7$7($,1(;3/,&$7Ă,',23$7,&Ă
(VWH H[SUHVLD OLPLWHORU QRDVWUH vQ FXQRDúWHUH LQYHVWLJDUH (VWH LQYHUV FRUHODWă
FXVHYHULWDWHDFULWHULLORUXWLOL]DWHúLLQFLGHQĠDHVWHGXSăGLYHUúLDXWRULFULWHULL
205.
A. CRITERII DE DIAGNOSTIC
'RLDQLIăUăFRQFHSĠLHúL
RYXODĠLH QRUPDOă ± &7% SURJHVWHURQ OXWHDO 76+ 96+ /+ 35/ r biopsie
HQGRPHWULDOăGDWDUHQRUPDOH
2. organe genitale feminine interne normale – date normale la HSG,
laparoscopie, histeroscopie;
3. col normal – TPC normal (r culturi la chlamydia negative);
VSHUPRJUDPăQRUPDOăr test de penetrare a ovocitului de hamster normal).
B. TRATAMENT
,QGXFHUHDRYXODĠLHL,8,SUHIHUDELODVRFLDWHvQFD]GHLQVXFFHVGXSăFLFOXUL±
$57 *,)7 VDX ),9 GLQ FXSOXULOH FX LQIHUWLOLWDWH LQH[SOLFDWă YRU REĠLQH
VDUFLQDIăUăWUDWDPHQWvQDQL
VIII. TEHNOLOGII DE REPRODUCERE ASISTATE

(ART)
*UXSHD]ă GLIHULWH PHWRGH SURWRFRDOH GH PDQLSXODUH D JDPHĠLORU r DFĠLXQH
GLUHFWă DVXSUD IHUWLOL]ăULL vQ VFRSXO DVLVWăULL SURFUHăULL 3DUDOHO FX VXFFHVXO
LPSUHVLRQDQW úL RSRUWXQLWDWHD H[DPHQXOXL JLQHWLF SUHLPSODQWDWRU VH DIOă HIHFWHOH
VHFXQGDUHSRVLELOH±VLQGURPXOGHKLSHUVWLPXODUHRYDULDQăúLVDUFLQDPXOWLSOă
A. FIV
,PSOLFăPDLPXOWH HWDSH
VWLPXODUHD RYDULDQă FX K0* )6+ EORFDUHD RYXODĠLHL FX DJRQLúWL VDX
DQWDJRQLúWL*Q5+GHFODQúDUHDRYXODĠLHLFXK&*± SHQWUXREĠLQHUHDDXQXL
QXPăU PDL PDUH GH RYRFLWH úL GHFL D XQHL úDQVH PDL PDUL GH VDUFLQă VH
XWLOL]HD]ă K0* ),9 SRDWH IL UHDOL]DWă úL vQ FLFOX VSRQWDQ FX UH]XOWDWH
inferioare);
SUHOHYDUHDRYRFLWDUăDVSLUDĠLH JKLGDWăHFRJUDILF
IHUWLOL]DUHD LQ YLWUR vQ ODERUDWRU SULQ FRQWDFWXO vQWUH RYRFLWHOH UHFROWDWH úL
VSHUPăFXLQFXEDUHúLPRQLWRUL]DUHD]LJRWXOXL
WUDQVIHUXOHPEULRQLORUvQJHQHUDOvQFDYLWDWHDXWHULQă
5. suportul fazei luteale – prin hCG sau progesteron;
EK&*
6. confirmarea sarcinii – dozare EK&*]LOHGXSăWUDQVIHU
323
B. GIFT
2YRFLWHOH vQ FRQWDFW FX VSHUPD SURFHVDWă VXQW SODVDWH FHO PDL IUHFYHQW
laparoscopic) în trompele uterine.
C. ZIFT
$VHPăQăWRU*,)7VHSODVHD]ă]LJRWXOGXSăFXOWXUDJDPHĠLORURUH
D. CONGELARE
&ULRSUH]HUYDUHD HVWH IRORVLWă SHQWUX SăVWUDUHD úL XWLOL]DUHD XOWHULRDUă GXSă
GHFRQJHODUHDVSHUPDWR]RL]LORUVDXDHPEULRQLORUQHWUDQVIHUDĠL
E. MICROMANIPULARE
5HXQHúWHRPXOWLWXGLQHGHSURFHGXULGHSURFHVDUHDJDPHĠLORUvQDLQWHDIHUWLOL]ăULL
SHQWUXIDFLOLWDUHDDFHVWHLD±FHOHPDLEXQHUH]XOWDWHVXQWREĠLQXWHSULQ,&6,
F. D21$ğ,(
Poate implica:
x RYRFLWH REĠLQXWH FD vQ ),9 vQ WLPS FH SDFLHQWD UHFHSWRDUH HVWH
³VLQFURQL]DWă´SULQWUDWDPHQWHQGRFULQRORJLF
x VSHUPă±H[LVWăEăQFLGHVSHUPăSHQWUXGRQDWRULDQRQLPLQRUPDOL
x HPEULRQL ± VXQW REĠLQXĠL FD vQ ),9 úL WUDQVIHUDĠL vQ XWHUXO XQHL DOWH IHPHL
(“sincronizate”) decât cea genitoare.
,;$'23ğ,(
5HSUH]LQWăREXQăDOWHUQDWLYăvQFD]XOLQVXFFHVXOXLWHUDSHXWLFúLWUHEXLHHYRFDWă
vPSUHXQă FX FXSOXO LQIHUWLO vQFă GH OD vQFHSXWXO GHPHUVXOXL PHGLFDO ùDQVHOH
WHUDSLHL úL SRVLELOLWăĠLOH GH HúHF WUHEXLH GLVFXWDWH vQ PRG RQHVW VWDELOLUHD XQHL
OLPLWH GH WLPS SHQWUX HIRUWXO WHUDSHXWLF GHWHUPLQă XWLOL]DUHD UH]RQDELOă D
UHVXUVHORU ILQDQFLDUH VFDGH ULVFXO HIHFWHORU VHFXQGDUH úL RIHUă SRVLELOLWDWHD
SDFLHQĠLORUGHDH[SORUDRSĠLXQLSDUDOHOH
324

Cursde Obstetrica Ginecologie VTica P

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursde Obstetrica Ginecologie VTica P

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

I. ANAMNEZÃ, EXAMEN CLINIC

D. MANIFESTÃRI GENERALE / NEUROPSIHICE

I. MÃRIREA DE VOLUM A ABDOMENULUI

J. MODIFICÃRILE DE CULOARE ALE MUCOASEI VAGINALE

P. PERCEPTIA MISCÃRILOR ACTIVE FETALE (MAF)

R. AUSCULTATIA CORDULUI FETAL

1. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA:

IV. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

B. ÎN FUNCTIE DE PERIOADA SARCINII

c) Paraclinic: ecografie, radiografie.

II. GESTITATE, PARITATE

III. VARSTA GESTATIONALÃ

IV. VIABILITATEA FETALÃ

B. APRECIEREA BUNÃSTÃRII FETALE

DIAGNOSTICUL MORTII FETALE este prezentat în capitolul

D. POZITIE, VARIETATE DE POZITIE

VII. STAREA MEMBRANELOR

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

IX. PATOLOGIE ASOCIATÃ

x 60-100 (74 în medie) g (1,3g / kg corp) proteine GH SUHIHULQĠm DQLPDOH

x &UHúWHUHPLFmvQJUHXWDWH (< 4,5 kg în primele 20 SA)

3URJUDPXO GH vQWUHUXSHUH D XWLOL]mULL ORU SRDWH LPSOLFD vQWUHUXSHUHD YROLĠLRQDOm D

x profilaxie postexpunere (globuline imune) - hepatitã B, rabie, tetanos,

III. EDUCATIA (“SCOALA”) MAMEI / CUPLULUI;

GRUPURI CU NEVOI SPECIALE

A. CONSULTATIA / CONSILIEREA PRECONCEPTIONALÃ

11. Sublinierea LPSRUWDQĠHLDVLVWHQĠHLSUHQDWDOHprecoce, continue, organizate

x Hemoglobinã sau hematocrit (unii recomandã hemogramã completã);

x Semne de alarmã: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de

V. DIAGNOSTICUL / CONSILIEREA GENETICÃ

x Vârstã maternã > 35 de ani

B. SCREENING PENTRU ANOMALII GENETICE

x antecedente familiale: elaborarea unui arbore genetic, starea de sãnãtate a

C. TEHNICI PENTRU DIAGNOSTIC GENETIC

x antecedente de avort spontan

Forma clinica Contractii Sangerare Dilatatia Potential

Tabel 7.1. Simptomatologia avortului, in diferitele sale forme clinice.

intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin

II. SARCINA ECTOPICA

remarcabile inregistrate in diagnosticul precoce (ecografia vaginala de inalta

x Col uterin fara modificari de sarcina

x Ecografie endovaginala.. Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica poate

cardiaca. Exista semne ecografice indirecte ce orienteaza spre

- histerectomia totala - in sarcina cervicala

III. NASTEREA PREMATURA

x varsta < 16 ani sau > 35 ani

c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale:

IV. SARCINA PRELUNGITA

1. APRECIEREA CORECTA A VARSTEI DE GESTATIE

V. SARCINA OPRITA IN EVOLUTIE

FRDJXODUHD LQWUDYDVFXODUă GLVHPLQDWă. Alterarea echilibrului

clasificare pentru formele anatomo-clinice:

alterare a echilibrului fluido-coagulant.

VI. SARCINA GEMELARA

b) 0RQR]LJRWă: originea sarcinii gemelare este într-un singur ovocit fecundat de

x %LFRULDOă ELDPQLRWLFă - scindarea se produce în primele 72h de la

x 0RQRFRULDOă PRQRDPQLRWLFă FX JHPHQL FRQMXJDWL

x 6DUFLQDJHPHODUăGL]LJRWă: 70-75% din totalul sarcinilor gemelare;

de sânge prin anastomozele vasculare arterio-venoase cotiledonare

aproximativ 50-80%. Moartea in utero

0RUWDOLWDWHD PDWHUQă morbiditatea

x 60-100 (74 în medie) g (1,3g / kg corp) proteine GH SUHIHULQĠm DQLPDOH

x %LFRULDOă ELDPQLRWLFă - scindarea se produce în primele 72h de la

x 0RQRFRULDOă PRQRDPQLRWLFă FX JHPHQL FRQMXJDWL

1LIHGLSLQӽ &DSWRSULO +\GHUJLQ &ORQLGLQӽ