Formularul AP 1.1 Anexa – sM 19.2-6.1, 19.2-6.

IDENTIFICARE FINANCIARĂ

TITULARUL CONTULUI
Denumire PURCARIN DELIA-CARMEN INTTREPRINDERE FAMILIALA

Adresa Str. Veteranilor nr.85

Localitatea/ Judeţul Sat Poiana Mare, Com. Poiana Mare/ judet Dolj
2074470
Cod poştal

Ţara Romania

Persoana de contact PURCARIN DELIA-CARMEN

0771339509
Telefon/ Fax

E-mail

BANCA

BRD GRUPE SOCIETE GENERALE,

Denumire*
AGENTIA CALAFAT
BD.TUDOR VLADIMIRESCU , NR.13
Adresa
CALAFAT /DOLJ
Localitatea/ Judeţul

Cod poştal 205200

Ţara Romania

Numar cont

Cod IBAN RO47BRDE170SV53572411700

Data** şi Semnătura reprezentantului Data şi Semnătura titularului contului
bancii,

*Se va preciza şi denumirea sucursalei/ filialei/ agenţiei etc.

**Identificarea financiara trebuie sa fie emisă cu cel mult 7 zile calendaristice înainte de data depunerii DCP.