Patologia regiunii ano-

perianale

- Chirurgie Colţea -
1
 Canalul anal ≈ 4 cm – linia pectinată:
 2/3 superior;
Faldurile semilunare
 1/3 inferior;
mucoase-distal→criptele Morgagni

 Aparatul sfincterian:
 Intern (neted);
 Extern (striat).

 Circulaţia venoasă:
 Plex hemoroidal intern, superior de pecten →v.portă, VCI;
 Plex hemoroidal extern → VCI.

 Vascularizaţia arterială:
 A.rectală superioară – r.a.mezenterică inferioară;
 A.rectală medie – r.a.iliacă internă;
 A.rectală inferioară – r.a.ruşinoasă.

 Elemente de susţinere plexul hemoroidal superior:

 Ţesut fibroelastic;
 Ligamentul Parks;
 Musculara mucoasei anale (m.Treitz). 2
Fig. 1 Secţiune frontală a canalului anal: 1. sfincter anal intern; 2. plexul
hemoroidal intern; 3. linia pectinată; 4. ligamentul Parks; 5. sfincter anal
extern
(fascicul profund); 6. sfincter anal extern (fasciculsuperficial)

3
 Cea mai frecventa în patologia anorectală: 25% din consultaţiile
gastroenterologice;

 Afectează plexurile hemoroidale extern și intern;

 Hemoroizi
:
 Interni:
• deasupra liniei pectinee,corespunzătoare sfincterului anal intern;

• Situați în spațiul submucos a părții înalte a canaluluianal;

• Dispuși clasic în trei pachete hemoroidale după emergența celor 3 ramuri ale
a.
rectale superioare →hemoroidectomia pediculară;

• Fixați în canalul anal de țesut de susținere fibroelestic, lig Parks, musculara

mucoasei
anale.

4
 Externi – sub linia pectinee.
 TEORIA VASCULARĂ (din a-3-a decadă):
 Alterarea troficităţii şi rezistenţei pereteleui venelor din plexurile hemoroidale;
 Perturbările circulatorii locale cu stază venoasă şi tromboze agravează leziunile parietale;

 TEORIA MECANICĂ:
 Solicitări mecanice;

 Alterarea ţesutului conjunctiv, cu mari variaţii individuale, determină hiperlaxitatea mijloacelor

de
fixare ale plexurilor hemoroidale;

 În timp se produce şi ruptura ligamentului Parks iar mobilizarea anormală a plexurilor

hemoroidale în cursul efortului de defecaţie, iniţial temporară devine permanentă sub forma
prolapsului hemoroidal intern permanent.

 FACTORI FAVORIZANŢI:
 ortostatismul prelungit,
 sedentarismul,
 sarcina,
 constipaţia cronică,
 absența valvulelor venoase în plexurile hemoroidale etc;

 FACTORI DECLANŞATORI:
• Insuficienţa cardiacă globală, BPOC, tumori pelvine, etc;
• Inflamaţia locală (criptite, anorectite, etc), colopatii microbiene, inflamații acute perianale
și 5
genitale
6
 Clasificare
• Hemoroizii interni:
 Gradul I: neprocidenți;

 Gradul II: procidenți intermitent după

defecație dar spontan reductibili;

 Gradul III: procidenți ireductibili

spontan dar reductibili manual prin
taxis;

 Gradul IV: procidenți ireductibili

(prolaps hemoroidal permanent).

7
 Clinic
 Hemoroizii externi:
 Mult timp , asimptomatici;
 Prurit ano-rerianal;
 Senzație de jenă ușoară sau greutate la defecație;
 Durere + mici tumorete neregulate → tromboză venoasă externă
 Ciucuri cutanați avasculari cu aspect verucos (mariște hmoroidale)

 Hemoroizi interni:
• Hemoragie, dureri, prolaps hemoroidal, prurit, scurgeri sero-muco-
purulente.
• Hemoragia (anoragia):
 De regulă după defecație;

 Coafează scaunul sau apar striuri sangvinolente pe scaun;

 Aspect roșu aprins;

 Nu se amestecă cu scaunul;

 Apare la fiecare scaun sau poate fi capricioasă

 Poate determina anemie severă.

• Scurgeri sero-muco-purulente: inflamații ale mucoaseianale;

• Durere vie cu caracter de arsură: fisură anală, tromboză, anită hemoroidală
asociată;
• Durere cu caracter pulsatil: abces perianal;
• Durere intensă, continuă: tromboză hemoroidală acută. 9
 Diagnostic
 Diagnostic clinic:
 Anamneză;

 Semne subiective;

 Examen obiectiv al regiunii ano-

perianale:
 Inspecția,
 Palparea (TR, TV);
 Anuscopie.

 Diagnostic paraclinic:
 Rectoscopia (colonoscopia completă);
 HP al pieselor de rezecție.

9
 Diagnosticul diferenţial cuprinde o multitudine de afecţiuni:
 Cancerul anorectal (sângerarea precede de obicei scaunul);

 Rectocolitele în care rectoragia e însoţită de scurgeri muco-

purulente,
diaree, ulceraţii rectale şi alterarea rapidă a stării generale;

 Angioamele şi adenoamele anorectale;

 Condiloamele (pediculate sau sesile, moi, indolore, de aspect

vegetant);

 Papiloamele (de origine inflamatorie nespecifică sau de

origine
veneriană);

 Prolapsul rectal incipient ce apare la vârstnici ca o tumoră cu

pliurile
10
mucoasei dispuse circular;
 Complicaţii
 Hemoragiile (repetate → anemie feriprivă);

 Tromboza (externă, internă):

 Internă (I-II): durere anală; senzație de corp străin intraanal, tumefacțiiindurate
dureroase la TR
 III-IV: durere violentă cu creșterea de volum al prolapsului, care devine
ireductibil; → ulcerații, sfaceluri, secreții fetide, gangrene, supurații locale,
embolii septice, etc;
 Tromboflebita suprahemoroidală: apare prin extensia procesului pe ramurile
eferente ale
plexului venos hemoroidal superior (dureri ano-rectale, cordon dur, dureros la TR
 Prolaps hemoroidal (mucos);
 Supuraţii anale şi perianale;
 Polipi şi pseudopolipi;
 Tulburări de tranzit;
 Complicaţii prostato-urinare (retenție acută de urină; tenesme
vezicale);
 Tulburări psihice (anxietate, tulburări nevrotice, etc) 11
 Medical (conservator):
• Hemoroizi necomplicaţi, interni (gr. I şi II);
• Simptomatici.

 Regim igienodietetic:
• Regim alimentar bogat în fibre vegetale, evitarea condimentelor, alcoolului,
conservelor, etc;

 Igienă locală
riguroasă;

 Combaterea constipaţiei, sedentarismului;

 Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz,

etc).

12
 Hemoroizi interni necomplicații grade I-II;
 Hemoroizi simptomatici;
 Hemoroizi de diverse grade la bolnavi cu stare generală alterată.

 Adoptarea unui regim igieno-dietetic corect (igienă locală

riguroasă urmată de băi de şezut calduţe cu dezinfectante
uşoare de tip hipermanganat de potasiu, betadină sau ceai de
gălbenele);

 Combaterea constipaţiei cu laxative (ulei de parafină, mucilagii

–
masalax, ceaiuri laxative, dulcolax, dulcopic, etc);

 Tratamentul local, după toaletă locală şi băi de şezut se pot

aplica pomezi cu analgetice, anestezice locale, cicatrizante şi
trofice venoase.

 Tratamentul afecţiunilor asociate (hepatice, cardiace,

diabetul
13
zaharat, etc) este imperios necesar.
 Ligaturi elastice succesive;
 Injecţii sclerozante în submucoasă (glucoză 30-50%, salicilat de Na
30%, etc).

 Dezavantaje:
 Disconfort local;
 Complicaţii: necroze; ulceraţii, abcese submucoase, etc.

 Avantaje:
 Tratament ambulator.

14
 Spitalizare;
 Investigare corectă;
 Anestezie adecvată;
 Tehnică adaptată stadiului;
 Programare:
 În afara puseelor inflamatorii;
 Între crizele congestiv-trombotice;

 Indicaţie corectă:
 Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV
 Cu complicaţii repetate.

 Operaţii:
 Rezecţii totale circumferenţiale;
 Rezecţii parţiale (segmentare).
15
 Rezecţii totale circumferenţiale:
 A mucoasei în bloc cu hemoroizii, apoi sutură cutaneo-mucoasă (Op.
Whitehead-Vercescu);
 Cu stapler circular –Op. De Longo.

 Rezecţii parţiale segmentare:

 Operaţia Milligan-Morgan;
 Rezecţie de pachete hemoroidale.

 Tromboza hemoroidală recentă (24-48 h) → trombectomia;

 Prolapsul hemoroidal trombozat:

 Infiltrare sfincter cu xilină 1%;
 Reducere manuală;
 Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

16
 Definiţie:
• Soluţie de continuitate longitudinală muco-cutanată în 1/3 distală a
canalului anal;
• 89-90% - comisura posterioară;
• 10-14% anterior;
• 1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc.
 Etiopatogenie:
• Slaba vascularizaţie a comisurii posterioare;
• Staza venoasă (hemoroizi);
• Inflamaţii de vecinătate;
• Constipaţia, diareea;
• Alimentaţia: condimente ↑;
• Stil de viață neadecvat (sedentarismul) etc.
 Anatomie patologică:
• Acută: simplă, superficială;
• Cronică:
 Ulceraţie ovalar-triunghiulară;
 Bază, margini indurate;
 Hemoroid santinelă, papilită proximală;
17
 Fibroza sfincterului intern
 Clinica

 Sd. Fisurar:
• Durere: ↑ durata ... Ore... Permanentă – “frica de scaun”

• Sângerare;

• Ulceraţia;

• Spasm sfincterian.

 Dg:
 TR-sfincterospasm (anestezie locală);
 Anuscopia – leziuni asociate – dg ≠; biopsia

18
 Cancerul anal (ulcerat)

 Şancrul sifilitic

 Abcesul anal în faza de congestie.

 !!! Fisura anală poate fi asociată cu majoritatea

afecțiunilor
anorectale.

19
 Medical:
 Igienă locală;
 Dietă;
 Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
• Infiltraţii anestezice (xilină, bipuvacaină);

• Pomezi cu anestezină;

• isosorbid dinitrat (ISDN) - prin intermediul oxidului nitric (neurotransmiţător care

mediază relaxarea sfincterului anal intern) duc la „sfincterotomie chimică” și la o
creștere a fluxului sanguin local;

• gliceril trinitrat (GTN-unguent 0,2%);

• blocante de canale de calciu: diltiazem (cremă 2%);

• toxina botulinică (20-25 unități/injectare) – conduce la o paralizie temporară a

sfincterului anal;

• antagoniști de α-adrenoreceptori; agoniști de β-adrenoreceptori, agoniști muscarinici;

• gonyautoxin (100 unități/injectare) – neurotoxină obținută din crustacee, care

determină paralizie musculară.
20
21
 BICI:
• Rectocolita hemoragică (RCH);
• Boala Crohn (BC).

 Caracteristici comune:
• Inflamaţie cronică nespecifică continuă (RCH) sau discontinuă(BC);
• Mucoasa (RCH);
• Perete intestinal (BC)
• Evoluţie în pusee cu faze de acutizare şi remisiune.

 Fiziopatologie:
• Neclară;
• Posibil: răspuns inflamator anormal determinat de flora intestinalăşi
favorizat de factori de mediu şi genetici.

22
 BC: 15-80%

 Clasificarea Hugues-Cardiff (1992):

• LAP primare (tip I): ulcere, fisuri;
• LAP secundare (tip II) infecţiilor: leziuni de tip I;
• LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.

 Clasificarea AGA (american gastroenterological association):

• Fistule simple: orificiu extern;
• Fistule complexe: înalte cu 2 sau >2 orificii externe şi leziuni rectale şi
rectovaginale active.

23
 Medical:
 Controlul puseelor;
 Prevenirea recăderilor.
• Antiinflamatorii: derivaţi de salicilaţi, corticoizi;
• Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate;
• Imunomodulatoare: polidin, etc;
• Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.

 Chirurgical:
 RCH:
• Operaţia radicală: rectocolectomia totală;
• Operaţii paleative: colectomii.
 BC:
• Op. tratează doar complicaţiile locale;
• Incizii, drenaj;
• Fistulectomii;
• Secţiuni lente (“în seton”);
• Colostomii, ileostomie.
24
 Subiectiv: sd. Rectal:
• Tenesme rectale;
• Senzaţie falsă de scaun;
• Glere sanguinolente;
• Incontinenţă anală.

 Obiectiv:
• Mucoasă eritematoasă, fragilă, peteşii hemoragice spontane.

 Clasificare:
• Specifice (50%): iatrogene post RÖT, infecţioase, etc;
• În cadrul RCH (30%);
• Idiopatice (20%).

 Dg.:
• coprocultură;
• Biopsii rectale;
• Ex. Parazitologic, ex. Virologic;
• Rectoscopie;
• Biopsii ganglioni (inghinali).
25
 Rectita:
 Recidivantă (recădere precoce);

 Refractară (rebelă) persistă la 2 luni de tratament.

 Tratament (forme idiopatice):

 Dietă;

 Antialgice;

 Antiinflamatorii (salicilaţi, etc);

 Epitelizante (vitamina A).

26
  Definiţie: procese inflamatorii nespecifice cu origine în intestinul
terminal. Au în comun caracteristici evolutive cu trecerea de la f.
acute la f. cronice şi invers.
Abcese Fistule
 Clasificare (Parks, 1976):
 Abcese subcutaneo-mucoase sau intrasfincteriene joase care fusează de-a lungul fasciculelor
stratului muscular longitudinal spre marginea anusului sau între fasciculele sfincterului anal
extern;

 Abcese intramurale sau intrasfincteriene mijlocii şi înalte;

 Flegmoane ischiorectale cu dezvoltare în fosele ischiorectale ca urmare a efracţiei unui abces
intrasfincterian (intramural) sau extrasfincterian (pelvirectal superior);

 Flegmoane pelvirectale superioare (pelvisubperitoneale) sau extrasfincteriene.

 Abcesul: perete (scleroză tisulară, septuri, bride), conţinut

purulent.
 Flegmonul: difuziunea supuraţiei în spaţiul conjunctiv al foselor
ischiorectale; puroi + necroze = gravitate ↑ ↑ ↑ 31
 Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi,
proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

 Debut: criptele Morgagni (criptită), papile (papilita):

 Infecţia criptică → gl. Hermann şi Desfosses (ramificate în submucoasă
şi
aparatul sfincterian);
 Infecţia directă → efracţii ale mucoasei canalului anal → submucoasă
(corpi
străini, fecaloame, etc);

 Infecţia – 3 stadii - :
 Stadiul de colecţie septică primară centrată de obicei de o glandă Hermann Desfosses;
 Stadiul de extensie pe direcţia şi pe ramificaţiile glandulare şi de-a lungul interstiţiilor
stratului
muscular sfincterian;
 Stadiul de deschidere la nivelul tegumentelor (fistulizare) prin unul sau mai multe orificii
denumite externe sau secundare. Fistula este de obicei bipolară, fistulele oarbe interne sunt un
28
stadiu evolutiv tranzitoriu în care procesul infecţios nu a parcurs încă cele trei stadii.
 Anuscopia:
• Criptita: una sau mai multe cripte cu aspect roșu edemațiat, scurgerede
puroi;
• Papilita;
• Fuzeul de constituire (traiect în stratul muscular);
• Cavitatea abcesului;
• Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, în “potcoavă”,
etc).

 Clinica:
• Febră 39-40 0C (sindrom septic general), frison;
• Dureri vii cu caracter pulsatil;
• Tenesme rectale, hipertonie algică sfincteriană;
• Disurie.

 Examen obiectiv:
• Bombare lateroanală;
• Hiperemie;
• Edem loco-regional.

 TR: împăstare profundă, dureroasă.

29
 Forme flegmon:
• Ischiorectal unilateral;
• Bilateral în “potcoavă”;
• În “buton de cămaşă” (asociat cu o colecție în spațiul pelvi-
subperitoneal);
• Cvadruplu;
• Forme intermediare.

 Forme grave (urgenţe):

• Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) → alterarea stării
generale → şoc toxico-septic;
• Supuraţiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectală);
• Gangrena Fournier → crepitaţii subtegumentare, secreţii fetide,
necroză rapidă spre organele genitale şi baza coapsei → şoc
toxico-septic. (anaerobii)

30
- Tbc perineal;

- Boala Favre (limfogranulomatoza benignă ano-perianală) în care apar

focare
multiple de fistulizare în stadii diferite de evoluţie; Etio: Chlamydia;

- Boala Verneuil (hidradenita cronică, acnee inversată, apocrinită)

caracterizată de multiple fistule cu punct de plecare în glandele
apocrine ale aparatului pilo-sebaceu;

- Epiteliomul ano-perianal cu aspect de ulceraţie trenantă cu secreţie

muco-
purulentă rebelă la tratament.
31
 Medical:
 Antibioterapie cu spectru larg, imediată şi agresivă;
 Tratamentul şocului toxico-septic;
 Reechilibrarea funcţională.

 Chirurgical – individualizat – urgenţe:

 Incizii radiare;
 Incizii latero-anale, debridări, excizii, meşaj, drenaje;
 Sfincterotomii parţiale;
 Incizii bilaterale;
 Abord bipolar (prin rect şi fosa ischiorectală);
 Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
 Debridări succesive;
 Anus iliac (provizoriu).

Vindecare – per secundam – sechele.

32
 Fistulele perianale
- Tratament incorect; - Fistulă perianală
Supuraţie perianală - Tratament tardiv
Clasificare: -Maturare la 5-6 luni;
După traiect - Fără tratament - scleroză, ţesut de granulaţie
• Fistule simple:


:
 2 orificii
 1 orificiu – oarbă

• Fistule complexe:
 >2 ramificaţii
 >2 orificii

 După înălţime:
 Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);
 Fistule anale joase (transsfincteriene joase);
 Fistule anale înalte (transsfincteriene înalte);
 Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

 După regula Goodsall:

 ½ anterioară (<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe peretele anterior;
 ½ posterioară: <4cm → f. Curbe; >4 cm → f curbe se deschid pe peretele anal
posterior.

33
34
 Clinica

 Scurgeri locale purulente, neregulate;

 Dureri locale;
 Tenesme;
 Mici hemoragii.

 Examen obiectiv:
 Orificiul extern;
 TR;
 Injectarea cu albastru de metilen – anuscopie;
 Examen radiologic – fistulografia;
 Fistule complexe: examen RMN.

35
Fig. 5 Fistulă perianală transsfincteriană joasă
(cateterizată
cu stilet butonat). Hemoroizi externi (săgeata). 36
 Chirurgical:
 Fistulectomia (în bloc cu ţesutul sclero-lipomatos);
 Fistulotomia (plagă “a plat”);
 Sfincterotomia parţială, unilaterală;
 Operaţii seriate în fistulele complexe;
 Sfincterotomia lentă (Silvestri) procedeu Tournique;
 VAAFT (tratamentul fistulelor anale asistate video)

 Obiective:
 Evitarea complicaţiilor:
• Incontinenţă anală;
• Cicatrici vicioase, etc.

37
 Pseudotumori inflamatorii
 Marisca hemoroidală (ciucure cutanat avascular, verucos –
hemoroid extern, trombozat, fibrozat);

 Condilomul: hiperplazie dermoepidermică cu fen. inflamatorii;

 Papilomul: origine veneriană (papiloma virus); unic →masă

conopidiformă (“creastă de cocoş”) – electrorezecţie;

 Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelială de suprafaţă

cilindric-cubic-AP; benign);

 Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

38
Condiloame

39
 √ : >60 ani;

 Etiologia - multifactorială:
 Bolile cronice anale:
• Papilomatoză;
• Condiloma acuminata;
• Fistule ano-perianale; etc

 Factori genetici;

 Factori de mediu;

 Infecţii virale (HPV 16-18);

 RÖT, etc.
40
 Tumori la marginea anusului:
 Carcinom bazocelular;
 Carcinom scuamos (spinocelular);
 Sarcom Kaposi (în SIDA);
 Melanomul malign.

 Tumorile canalului anal:

 Carcinomul scuamos (80%);
 Adenocarcinomul (8%) (forma
coloidă se asociază cu fistule
perianale).

 Clinica:
 Nespecifică;
 Anoragia, rectoragia;
 Jenă dureroasă, prurit;
 Subocluzie, ocluzie, fistule, etc.
Local: ulceraţii, infiltraţie nodulară,
stenoză, fistule, etc.
 invazie: sfincter, vagin, VU, Carcinom scuamos ulcerat
prostată 41
 Examen clinic complet;

 TR;

 TV;

 Rectoscopia + biopsie;

 Ecografia cu transductor intraanal;

 TC;

 RMN.
42
Tx – tumora primară nu poate fi precizată
T0 – tumora primară nu este evidenţiată
Tis – carcinom “in situ”
T1 – T sub 2 cm
T2 – T între 2-5 cm
T3 – T >5 cm
T4 – T invadează organele vecine.

N – gg limfatici
Nx – invazia gg nu poate fi precizată
N0 – invazia gg absentă
N1 – meta în gg perirectali
N2 – meta în gg iliaci interni sau inghinali
N3 – meta în gg perirectali şi inghinali şi/sau gg iliaci internibilaterali

M – metastază
Mx – nu se pot preciza
M0 – absenţa meta la distanţă
M1 – prezenţa meta la distanţă
43
 T. marginii anale:
 RÖT preoperatorie;
 Rezecţii tumorale limitate (tumori mici, sub ½ circumf.) – electrorezecţii,
radiofrecvenţă;
 PCT;
 Rezecţii radicale: amputaţie de rect – Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.

 Metahepatice: rezecţie (3-4) – criochirurgie, laser, argon, în aceeaşi şedinţă;

 Chimioterapie sistemică;

 Carcinom scuamos: inhibitori ai factorului de creștere epidermal (cetuximab) +

imunoterapie (pembrolizumab, nivolumab) ±radioterapie.

 Stadii avansate: colostomie definitivă.

44