PCN 378 Glaucomul Primar La Adult

MINISTERUL SĂNĂTĂTII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE
AL REPUBLICII MOLDOVA
Glaucomul primar la adult

Protocol clinic național
PCN–378
Chișinău, 2020
1
Aprobat la ședința Consiliului de Experți al Ministerului Sănătății, Muncii și Protecției
Sociale al Republicii Moldova din 21.09.2020 proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al
Republicii Moldova nr.1056 din 13.11.2020 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic
național „Glaucomul primar la adult”
CUPRINS
SUMARUL RECOMANDĂRILOR ........................................................................................... 3
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ...........................................................................4
PREFAŢĂ ..................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ..................................................................................................5
A.1. Diagnosticul: Glaucom primar ......................................................................................... 5
A.2. Codul bolii (CIM 10): H40.1-H40.9................................................................................. 5
A.3. Utilizatorii: ...................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului: ....................................................................................................5
A.5. Data elaborării protocolului şi revizuirii:..........................................................................5
A.6. Lista şi informațiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului ............................................................................................................6
A.7. Definițiile folosite în document ....................................................................................... 7
A.8. Informația epidemiologică ............................................................................................... 7
B. PARTEA GENERALĂ ..........................................................................................................8
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ ........................................................................................ 12
C.1.1. Managementul și urmărirea pacientului cu Glaucom primar cu unghi deschis ............. 12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ȘI PROCEDURILOR .............................. 14
C.2.1. Clasificarea Glaucomului primar ................................................................................. 14
C.2.2. Factorii de risc a glaucomului primar .......................................................................... 16
C.2.3. Screening-ul glaucomului primar ................................................................................ 16
C.2.4. Algoritmul examinării pacientului cu glaucom primar ................................................. 17
C.2.5. Conduita pacientului cu glaucom primar ..................................................................... 18
C.2.5.1. Principii generale în conduita pacientului cu glaucom primar ............................... 18
C.2.5.2. Acuze ................................................................................................................... 18
C.2.5.3. Anamneza ............................................................................................................ 18
C.2.5.4. Examenul clinic ................................................................................................... 19
C.2.5.5. Diagnostic diferențial ........................................................................................... 21
C.2.5.6. Criterii de spitalizare ............................................................................................ 22
C.2.6. Tratamentul glaucomului primar ................................................................................. 22
C.2.6.1. Algoritmul de tratament al glaucomului primar .................................................... 25
C.2.6.2. Tratamentul accesului acut de glaucom ................................................................ 28
C.2.6.3. Tratamentul LASER al glaucomului primar ......................................................... 28
C.2.6.4. Tratamentul chirurgical al glaucomului primar ..................................................... 30
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .............................................................................. 35
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI................ 38
ANEXE .................................................................................................................................... 35
BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................................... 49
SUMARUL RECOMANDĂRILOR
2
Glaucomul reprezintă o patologie caracterizată prin atrofia progresivă și ireversibilă a
nervului optic și afectarea treptată a câmpului vizual, deseori provocând orbire. PIO mărită
reprezintă un factor de risc major, ce agravează evoluția bolii. Se presupune că la finele anului
2020 vor fi afectați de glaucom aproximativ 80 de milioane de pacienți, iar în 2030 numărul
acestora se va dubla. Prevalența glaucomului la nivel mondial, la persoanele cu vârsta de peste 40
de ani, este de circa 2-3%, în grupul persoanelor cu vârsta de peste 80 ani prevalența ajunge până
la 14%.
Diagnosticul glaucomului la adult se bazează pe examenul oftalmologic (determinarea
AV la ambii ochi, cu şi fără corecție optică, determinarea fotosensibilității, biomicroscopia, PIO
la ambii ochi, oftalmoscopia directă sau indirectă, gonioscopia) și investigații instrumentare
precum: TCO a nervului optic și a maculei, perimetria statică și cinetică, pahimetria.
Tratamentul medicamentos al glaucomului prevede administrarea colirelor în
monoterapie / preparate combinate (analogi de prostaglandine, prostamide, β-blocatori neselectivi,
β1-blocatori selectivi, inhibitori de anhidrază carbonică, α2-agoști selectivi) cu scopul de a atinge
PIO – țintă, a ameliora circulația sanguină a globului ocular și a păstra funcțiile vizuale.
Tratamentul durează toată viața, iar grupa preparatelor antiglaucomatoase se schimbă la necesitate
pentru a evita tahifilaxia. Eficacitatea tratamentului se evaluează în dependență de modificările
CV și PNO.
Tratamentul Laser se indică când tratamentul medicamentos a eșuat (nu poate fi obținută
PIO - țintă) sau acesta nu poate fi efectuat (pacient necompliant, reacții adverse sau contraindicații
la medicamente etc.). Constă în: Iridotomia laser, Trabeculoplastia laser, Gonioplastia laser,
Ciclofotocoagularea laser.
Tratamentul chirurgical este inițiat în caz de efect nesatisfăcător sau absența de efect a
tratamentului Medicamentos și Laser și constă în: Trabeculectomie, Trabeculotomie, Sclerectomie
profundă, Viscocanalostomie, Canaloplastie.
Prognosticul glaucomului este nefavorabil dacă nu este tratat sau nu este obținută PIO –
țintă, producând orbire ireversibilă. În cazul cînd este aplicat un tratament adecvat, funcțiile
vizuale pot fi păstrate pe o perioadă mai îndelungată sau pe tot parcursul vieții.
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AAG acces acut de glaucom
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
ALAT alanin aminotransferaza
ASAT aspartat aminotransferază
AV acuitate vizuală
BP bloc pupilar
CA camera anterioară
CV câmp vizual
dB decibeli
FR factori de risc
GCC grosimea corneei centrale
GP glaucom primar
GPUD glaucom primar cu unghi deschis
GPUÎ glaucom primar cu unghi închis
HIV Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienței Umane)
3
HTIO hipertensiune intraoculară
ILM internal limiting membrane (membrana limitantă internă)
INR International Normalized Ratio (raportul internațional normalizat)
MD mean deviation (deviația absolută)
MRS Microreacția la sifilis
PCN protocol clinic național
PIO presiunea intraoculară
PNO papila nervului optic
Rh factorul Rhesus
RPE retinal pigment epithelium (epiteliul pigmentar retinian)
SIDA sindromul imunodeficienței umane achiziționate
SRFN stratul retinian de fibre nervoase
TCO tomografie în coerență optică
UA umoare apoasă
USG ultrasonografia
PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătății, Muncii și
Protecției Sociale al Republicii Moldova (MSMPS RM), constituit din specialiști Clinicii
Oftalmologie și Optometrie a USMF „Nicolae Testemițanu” și secției de Oftalmologie a
Institutului de Medicină Urgentă.
Protocolul național este elaborat în conformitate cu ghidurile internaționale actuale
privind glaucomul primar (GP) la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea
protocoalelor instituționale. La recomandarea MSMPS al Republicii Moldova pentru
monitorizarea protocoalelor instituționale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse în protocolul clinic național.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Glaucom primar
Exemple de diagnostic clinic de bază:
1. OD Glaucom primar cu unghi deschis, necompensat, stadiul terminal
2. OU Hipertensiune intraoculară
3. OS Glaucom normotensiv, cu modificări perimetrice incipiente
4. OS Acces acut de glaucom
A.2. Codul bolii (CIM 10): H40.1-H40.9
Glaucom la limită
H40.0
Suspecție de glaucom
H40.1 Glaucom primar în unghi deschis
H40.2 Glaucom primar în unghi închis
H40.3 Glaucom secundar unui traumatism ocular
H40.4 Glaucom secundar unei inflamații oculare
H40.5 Glaucom secundar altor afecțiuni oculare
H40.6 Glaucom provocat de medicamente
H40.8 Alte glaucoame
H40.9 Glaucom, nespecificat
4
A.3. Utilizatorii:
 prestatorii serviciilor de asistență medicală primară (medici de familie şi asistentele
medicilor de familie);
 prestatorii serviciilor de asistență medicală specializată de ambulator (medici oftalmologi
și optometriști);
 secțiile de oftalmologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici
oftalmologi și optometriști);
Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat și de alți specialiști.
A.4. Scopurile protocolului:

o Depistarea precoce a glaucomului primar la adult.
o Stabilirea direcțiilor de reducere a impactului negativ al glaucomului primar asupra vederii.
o Inițierea cît mai precoce a tratamentului şi supravegherea pacienților cu glaucom primar.
o Reducerea numărului de persoane cu dizabilitate cauzată de glaucomul primar.
o Îmbunătățirea calității vieții pacienților cu glaucom primar.
A.5. Data elaborării protocolului şi revizuirii:

Data elaborării — 2020, data revizuirii următoare – 2025.
A.6. Lista şi informațiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat
la elaborarea protocolului
d.h.ș.m., profesor universitar, șef Catedră oftalmologie și optometrie,
Valeriu Cușnir
Director Clinica Oftalmologie Nr. 2, USMF „Nicolae Testemițanu”,
Rodica Șevciuc șef secție oftalmologie IMSP Institutul de Medicină Urgenta
d.ș.m., conferențiar universitar, Catedra oftalmologie și optometrie,
Lilia Dumbrăveanu
USMF „Nicolae Testemițanu”,
Valeriu Jr. Cușnir doctorand, medic categoria întâi, IMSP SMSMPS
asistent universitar, Catedra oftalmologie și optometrie, USMF
Aurel Rusu
„Nicolae Testemițanu”,
medic categorie superioară, clinica Oftalmologie Nr.2, USMF
Ludmila Surațel
medic categorie superioară, clinica Oftalmologie Nr.2, USMF
Vitalie Cușnir
medic rezident, clinica Oftalmologie Nr.2, USMF „Nicolae
Irina Iorga
Testemițanu”
Nicolae Bobescu
Testemițanu”
Vadim Popovici
Testemițanu”
Recenzenți:
d.ș.m., asistent universitar, Catedra de oftalmologie și optometrie,
Valentina Lupan
USMF „Nicolae Testemițanu”
Iulia Lopată
Rodica Bîlba
5
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat:
Denumirea instituției Persoana responsabilă de semnătură
Seminarul științific de profil 321. Medicină Valeriu Cușnir d.h.ș.m., profesor universitar,
generală/Specialitatea 321.16- președinte
Otorinolaringologie; 321.17 Oftalmologie
Catedra de medicină de laborator USMF Valentin Gudumac, d.h.ș.m., profesor
„Nicolae Testemiţanu” universitar
Catedra de farmacologie și farmacologie Nicolae Bacinschi, d.h.ș.m., professor
clinică USMF „Nicolae Testemiţanu” universitar, șef catedră
Catedra de medicină de familie USMF Ghenadie Curocichin, d.h.ș.m., profesor
„Nicolae Testemiţanu” universitar, șef catedră
Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Silvia Cibotari, director general
Medicale
Compania Națională de Asigurări în Medicină Valentina Buliga, director general
Consiliul de experți al Ministerului Sănătății Aurel Grosu, d.h.ș.m., profesor universitar,
președinte
A.7. Definițiile folosite în document

Glaucomul este o patologie caracterizată prin atrofia progresivă a nervului optic și afectarea
treptată a câmpului vizual, deseori provocând orbire. [1]
Hipertensiunea intraoculară reprezintă creșterea PIO mai mult de 21 mmHg după
Goldmann (25 mmHg după Maklakov) la unul sau la ambii ochi, caracterizată prin absența
modificărilor câmpului vizual, aspectul normal al papilei nervului optic și al stratului fibrelor
nervoase, unghi camerular deschis, precum și absența altor condiții oculare ce pot contribui la
elevarea presiunii intraoculare (unghi îngust, neovascularizare, uveită, etc). [1]
Suspect de glaucom se consideră o persoană ce prezintă una din următoarele modificări
patologice la cel puțin un ochi:
- defecte glaucomatoase ale PNO și stratului de fibre nervoase (creșterea raportul cupă/disc,
nerespectarea regulii ISNT, subțierea inelului neuroretinian, hemoragii papilare, micșorarea
suspectă a stratului de fibre nervoase);
- defecte glaucomatoase de câmp vizual;
- PIO mai mare de 21 mm Hg (Goldmann). [1]
PIO țintă reprezintă tensiunea intraoculară, care trebuie obținută în urma tratamentului
pentru stoparea progresării modificărilor glaucomatoase. [1]
A.8. Informația epidemiologică

Glaucomul este o afecțiune cu prevalență crescută la nivel mondial și cu o rată crescută a
orbirii. Se justifică o atenție particulară pentru această patologie, deoarece are o evoluție
asimptomatică timp îndelungat, cu pierderea ireversibilă a funcțiilor vizuale și cu costuri de
tratament importante.
Glaucomul este cauza principală de orbire ireversibilă și a doua cauză principală de orbire
evitabilă la nivel mondial. Conform estimărilor OMS, în 2010, peste 60 de milioane de oameni au
fost diagnosticați cu glaucom, 8 milioane dintre aceștia au fost diagnosticați cu cecitate la ambii
ochi, ceea ce reprezintă 15% din totalitatea orbilor din lume. Se estimează că la finele anului 2020
numărul persoanelor diagnosticate cu glaucom va crește până la 80 de milioane, dintre care vor fi
6
orbi peste 11 milioane, iar în 2030 se presupune că numărul pacienților cu glaucom se va dubla.
Prevalența glaucomului la nivel mondial, la persoanele cu vârsta de peste 40 de ani, este de
circa 2-3%. Se consideră că în fiecare an o persoană din o mie se îmbolnăvește de glaucom, iar
această frecvență crește odată cu vârsta, astfel încât în grupul persoanelor cu vârsta de peste 80 ani
prevalența glaucomului ajunge până la 14%.
Glaucomul ocupă locul întâi în structura dizabilității primare oculare. Prin urmare,
glaucomul este una din cauzele principale ale dizabilității populației și continuă să rămână o
problemă complicată în oftalmologia modernă. Actualitatea problemei este condiționată de
importanța socială a acestei patologii, deoarece afectează și persoanele apte de muncă. Acest fapt
poate fi evitat, dacă se vor îmbunătăți metodele de screening și vor fi adoptate metode noi și
eficiente de diagnostic și tratament.
Pierderea vederii cauzată de glaucom are un impact semnificativ asupra calității vieții din
primele stadii ale bolii, iar managementul defectuos crește riscul de progresie a bolii și determină
pierderea totală a AV.
Glaucomul este o patologie cu impact social major, deoarece duce la orbire ireversibilă și la
dizabilitatea populației. Glaucomul continuă să rămână o afecțiune complicată în oftalmologia
modernă și o problemă de sănătate publică.
7
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistență medicală primară

Descriere Motivele Pașii
(măsuri) (repere) (modalități şi condiții de realizare)
1. Profilaxia primară  Educarea populației privind patologia glaucomatoasă.  Crearea școlilor de glaucom și cooperarea continuă cu pacientul
 Creșterea cerințelor față de calitatea vieții. (crearea unor programe educaționale pentru pacienți privind factorii de
risc, aderența la tratament, riscul abandonării tratamentului, reacțiile
adverse ș. a.).
2. Screening-ul  Depistarea precoce a glaucomului (în fazele incipiente ale  Examenul oftalmologic se va efectua:
C.2.3 bolii).  la toate persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 – 64 ani – o dată în
fiecare an;
 la toate persoanele peste 65 de ani – o dată la fiecare 6 luni;
 la toate persoanele din grupul de risc – o dată la fiecare 6 luni.
(Caseta 5)
3. Diagnosticul  Examinarea oftalmologică parțială  Acuzele.
Suspecție glaucom  Anamneza
C.2.5  Examenul oftalmologic parțial:
- AV cu/fără corecție; -
- PIO;
- câmpul vizual prin metoda de control;
- oftalmoscopia. (Casetele 6,7,8)
4. Supravegherea pacientului  Pentru prevenirea orbirii precoce.  Dispensarizarea se va face în comun cu medicul oftalmolog /
 Permite monitorizarea evoluției maladiei, depistarea optometrist (AV, tonometria la pacienții cu glaucom la fiecare 3 luni).
precoce a complicațiilor, supravegherea eficacității
tratamentului prescris. Supravegherea se va efectua de
către medicul de familie în colaborare cu medicul
oftalmolog / optometrist.
8
B.2. Nivel de asistență medicală specializată de ambulator (oftalmolog)
1. Screening  Depistarea precoce și activă a pacienților cu glaucom în  Organizarea permanentă a examenelor profilactice.
(în cabinetele oftalmologice fazele incipiente ale bolii și a celor din grupul de risc.  Acuzele.
ambulatorii) C.2.3  Anamneza.
 Examenul general (pentru de a depista patologiile concomitente
somatice ce pot contribui la apariția glaucomului).
 Examenul oftalmologic:
 AV cu/fără corecție;
 PIO;
 biomicroscopia;
 câmpul vizual prin metoda de control;
 oftalmoscopia.
 Direcționarea pacienților cu glaucom primar depistat, cu PIO
necompensată și lipsa stabilizării procesului către instituțiile
specializate.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea  Acuzele, anamneza și semnele obiective caracteristice  Obligator:
diagnosticului de glaucom patologiei glaucomatoase.  Determinarea AV la ambii ochi, cu şi fără corecție optică.
 Spitalizarea pacientului în caz de dificultăți în stabilirea  Determinarea fotosensibilității.
diagnosticului, pentru efectuarea investigațiilor  Biomicroscopia.
suplimentare.  Câmpul vizual computerizat.
 PIO la ambii ochi.
 Oftalmoscopia directă sau indirectă.
 Gonioscopia.
 Efectuarea diagnosticului diferențial.
 Recomandabil:
 Consultația altor specialiști (în cazurile când pacientul are patologii
concomitente, ce pot influenta tabloul clinic al glaucomului).
 Investigații clinice și paraclinice.
2.2. Evaluarea pacientului  Stadializarea glaucomului  Clasificarea glaucomului primar conform stadiilor bolii după Nesterov
Tabelul 2.
9
2.3. Alegerea tacticii de  Inițierea tratamentului medicamentos antiglaucomatos  Evaluarea indicațiilor pentru tratament medicamentos sau chirurgical.
tratament (monoterapie, biterapie, combinații fixe ș.a.) Notă. Pentru pacienții care necesită o intervenție chirurgicală
programată sau de urgență:
 Efectuarea investigațiilor paraclinice preoperatorii Tabelul 11.
 Pregătirea preoperatorie Caseta 16, Caseta 19.
 Evaluarea generală și oftalmologică.
 Întocmirea extrasului pentru următoarea etapă.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul  Păstrarea funcțiilor vizuale timp îndelungat.  Pentru tratamentul ambulator se vor utiliza preparatele din Tabelul 5,
medicamentos  Lipsa progresării bolii. Tabelul 6, Tabelul 7.
 Menținerea nivelului PIO țintă corespunzător modificărilor
perimetrice.
3.2. Tratamentul  Prevenirea apariției complicațiilor.  Obligator:
medicamentos postoperator  Respectarea conduitei postoperatorii Caseta 16, Tabelul 17.
 Monitorizarea postoperatorie a pacientului Caseta 17, Tabelul 18.
 Opțional:
 Tratament antiglaucomatos topic.
4. Recuperarea medicală şi  Prevenirea progresării neuropatiei optice glaucomatoase  Aprecierea AV la ambii ochi, cu şi fără corecție.
socială a pacientului  Monitorizarea în dinamică a pacientului.
5. Supravegherea pacientului  Supravegherea evoluției procesului glaucomatos.  Conform planului întocmit de medicul specialist oftalmolog.
 Supravegherea eficacității tratamentului pe termen lung.
 Responsabilizarea pacientului pentru creșterea aderenței la
tratament și păstrarea funcțiilor vizuale.
10
B.3. Nivelul de asistență medicală spitalicească
1. Spitalizarea  Evaluarea pacientului cu glaucom, stabilirea diagnosticului  Criteriile de spitalizare Caseta 10.
și selectarea tratamentului adecvat.
2. Diagnosticul  Păstrarea funcțiilor vizuale existente  Obligator:
(confirmarea diagnosticului de  Prevenirea orbirii și dizabilității bolnavului cauzată de  Determinarea AV la ambii ochi, cu şi fără corecție optică.
glaucom) glaucom  Determinarea fotosensibilității („simțului luminos”).
 Biomicroscopia.
 PIO la ambii ochi după Maklakov, Goldmann, transpalpebral,
iCARE
 Oftalmoscopia directă sau indirectă.
 Pahimetria.
 Perimetria statică și cinetică.
 Gonioscopia.
 TCO a nervului optic și a maculei
 Recomandabil:
 Investigații clinice și paraclinice.
 Consultația altor specialiști.
 Doppler a vaselor intra și extracraniene.
3. Tratamentul  Obținerea PIO țintă / control PIO.  Etapa preoperatorie Caseta 16, Tabelul 17.
 Păstrarea funcțiilor vizuale existente.  Intervenția chirurgicală Caseta 14, Tabelul 13.
 Prevenirea orbirii și dizabilității bolnavului prin glaucom.  Etapa postoperatorie Caseta 17, Tabelul 18.
4. Externarea  Referințe la nivelul primar și secundar pentru tratament și  Eliberarea extrasului pentru medicul-oftalmolog și medicul de familie,
monitorizarea pacientului. care obligatoriu va conține:
 Diagnosticul complet.
 Rezultatele investigațiilor.
 Tratamentul efectuat.
 Recomandările explicite pentru pacient.
 Recomandările pentru medicul specialist şi medicul de familie.
11
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C.1.1. Managementul și urmărirea pacientului cu Glaucom primar cu unghi deschis
HTiO Suspecție GPUD GPUD
Analiza dimensiunii PNO, CV și a Stabilirea PIO țintă

Analiza factorilor de risc
factorilor de risc (ex.: istoricul familial, Efectuarea a 6 CV timp de 2 ani (pentru a determina
(ex.: PIO, raportul cupă / disc, GCC)
PIO) progresia rapidă a patologiei)
Evoluție stabilă (sub

Risc scăzut Risc sporit Reevaluare la fiecare 6 luni
tratament)
Progresie
Reevaluare Reevaluare la Modificarea terapiei

peste 12 luni fiecare 6 luni Recalcularea PIO – țintă
Reevaluare la 12 luni Reevaluare < 6 luni
12
Tabelul 1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu GP
 acuzele pacientului
 culegerea anamnezei pentru depistarea patologiilor concomitente ce pot
Medicii de
favoriza apariția glaucomului
familie
 screening-ul - depistarea modificărilor glaucomatoase prin determinarea
(diagnostic):
AV la ambii ochi, PIO la ambii ochi și efectuarea oftalmoscopiei
 măsurarea PIO conform recomandărilor medicului oftalmolog
 supravegherea respectării de către pacient a prescripțiilor oftalmologului
 asigurarea continuității tratamentului cu medicamente compensate
Medicii de
antiglaucom (prin prescrierea regulată a rețetelor)
familie
 dispensarizarea persoanelor cu factori de risc
(tratament):
 ridicarea nivelului de cultură general și medical al pacienților cu glaucom
 promovarea modului sănătos de viață
 Acuzele. De notat durata, timpul apariției, localizarea și severitatea
acuzelor.
 Anamneza
 AV cu și fără corecție
 Refractometria
Oftalmologi  Biomicroscopia
(diagnostic):  PIO
 Gonioscopia
 Oftalmoscopia directă și indirectă
 Perimetria
 Pahimetria
 TCO a nervului optic și a maculei
Oftalmologi  Tratament medicamentos
(tratament):  Tratament laser
 Tratament chirurgical
13
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ȘI PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea Glaucomului primar

Caseta 1. Clasificarea etiopatogenetică a glaucomului primar
 Glaucom primar
o Glaucom primar cu unghi deschis
 Glaucom primar cu unghi deschis
- Glaucom primar cu unghi deschis cu PIO mărită
- Glaucom normotensiv
 Suspect de GPUD
 Hipertensiune intraoculară
o Glaucom primar cu unghi închis
 Suspecție de închidere primară a unghiului camerular
 Acces acut de glaucom
 GPUÎ cu bloc pupilar
 GPUÎ cu iris în platou
 Glaucom primar cu unghi închis intermitent
 GPUÎ cronic
 Glaucom secundar
o Glaucom pseudoexfoliativ
o Glaucom pigmentar
o Glaucom facogen
o Glaucom asociat cu hemoragie intraoculară
o Glaucom uveitic
o Glaucom neovascular
o Glaucom asociat cu tumoare intraoculară
o Glaucom asociat cu decolare de retină
o Glaucom posttraumatic
o Glaucom steroid
Tabelul 2. Clasificarea glaucomului primar după Nesterov

Presiunea Dinamica funcțiilor
Forma Stadiul
intraoculară vizuale
Cu unghi deschis Incipient Compensat Evoluție stabilă
Cu unghi închis Evoluat Subcompensat Evoluție instabilă
Mixt Avansat Necompensat
Terminal
Acces acut de glaucom
14
Tabelul 3. Clasificarea glaucomului primar conform stadiilor după Nesterov
Semne
Stadiul
Câmpul vizual PNO
Limitele CV sunt normale, dar sunt Excavația discului nervului
Stadiu incipient
modificări (scotoame) în regiunile optic este lărgită, dar nu
(I)
paracentrale ajunge la marginea acestuia
Modificări evidente ale CV în Excavația discului nervului
regiunile paracentrale, concomitent cu optic este lărgită; în unele
Stadiu evoluat (II) îngustarea acestuia cu mai mult de 10º regiuni ajunge la marginea
în segmentele superior și / sau inferior acestuia, poartă un caracter
marginal
Îngustarea concentrică a CV mai puțin Excavația subtotală,
Stadiu avansat
de 15º într-un segment (vedere de tunel) marginală a discului nervului
(III)
optic
Pierderea totală a AV și a CV sau Excavația totală a discului
păstrarea simțului luminos cu proiecția nervului optic
Stadiu terminal
incorectă a acestuia. Uneori, se
(IV)
păstrează o porțiune mică a CV în
segmentul temporal
Tabelul 4. Clasificarea glaucomului primar conform valorilor PIO după Nesterov
Presiunea intraoculară Goldmann Maklakov
Compensată ≤ 21 mmHg ≤ 25 mmHg
Subcompensată 22 ≤ PIO ≤ 28 mmHg 26 ≤ PIO ≤ 32 mmHg
Necompensată ≥ 29 mm Hg ≥ 33 mm Hg
Tabelul 5. Clasificarea GP conform dinamicii funcțiilor vizuale după Nesterov

Dinamica funcțiilor vizuale Caracterul clinic
Evoluție stabilă Lipsa dinamicii negative la evaluarea PNO și CV pe
termen lung (≤ 6 luni)
Evoluție instabilă Înregistrarea dinamicii negative a PNO și CV la
examinarea repetată.
După tratament PIO țintă nu a fost obținută.
15
Caseta 2. Clasificarea modificărilor perimetrice după Hodapp
I. Modificări incipiente:
- MD < -6 dB
- Mai puțin de 18 puncte cu p < 5% și până la 10 puncte cu p < 1%
- Punctele din câmpul vizual central (< 5º) > 15 dB
II. Modificări moderate:
- MD < -12 dB
- Mai puțin de 37 puncte cu p < 5% și până la 20 puncte cu p < 1%
- Doar un hemicâmp din câmpul vizual central (< 5º) cu sensibilitate < 15 dB
III. Modificări avansate:
- MD < -12 dB
- Mai mult de 37 puncte cu p < 5% și mai mult de 20 puncte cu p < 1%
- Deficit absolut (0 dB) a câmpului vizual central (< 5º)
- Ambele hemicâmpuri din câmpul vizual central (< 5º) cu sensibilitate < 15 dB
C.2.2. Factorii de risc a glaucomului primar

Caseta 3. Factorii de risc a glaucomului primar cu unghi deschis
 Vârsta
 PIO
 Rasa / Apartenența etnică
 Istoricul familial pozitiv
 Pseudoexfoliații
 Grosimea corneană centrală
 Miopia
 Presiunea de perfuzie oculară
 Alți factori care pot fi asociați cu creșterea riscului de GPUD: diabet zaharat, migrenă,
presiunea arterială sistemică, migrenă, sindromul Raynaud și sindromul de apnee in somn.
Caseta 4. Factorii de risc a glaucomului primar cu unghi închis

 Sexul feminin
 Vârsta
 Rasa / Apartenența etnică
 CA îngustă
 Lungimea scurtă a axului globului ocular (hipermetropia)
 Factori genetici
C.2.3. Screening-ul glaucomului primar
Caseta 5. Screening-ul glaucomului
Screening-ul GP se va efectua:
 la toate persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 – 64 ani – o dată la fiecare an;
 la toate persoanele peste 65 de ani – o dată la fiecare 6 luni;
 la toate persoanele din grupul de risc – o dată la fiecare 6 luni.
16
C.2.4. Algoritmul examinării pacientului cu glaucom primar
Pentru a confirma diagnosticul este necesar de a efectua următoarele investigații:

 Perimetria statică automatizată;
 Examinarea PNO;
 Determinarea PIO;
 Evaluarea unghiului CA;
 Determinarea grosimii corneene centrale (GCC).
Oricare Oricare
PIO ≥ 24 mmHg ≤ 24 mmHg ≤ 24 mmHg
(Goldmann) Suspiciune de Leziune Normal Normal
PNO glaucom
Normal
Normal, suspect Defect a CV Normal
Normal sau sau defecte a
Normal suspect
CV CV
Se ia în Control
Suspecție de
HTIO GPUD considerare o repetat
GPUD
altă patologie peste 1 an
17
C.2.5. Conduita pacientului cu glaucom primar
C.2.5.1. Principii generale în conduita pacientului cu glaucom primar
Caseta 6. Principii generale în conduita pacientului cu glaucom primar
 Acuzele pacientului
 Anamneza
 Factorii de risc
 Examenul clinic
 Investigații instrumentale și paraclinice
 Elaborarea tacticii de tratament
 Evidența și monitorizarea pacientului
 Prognosticul
C.2.5.2. Acuze
Caseta 7. Acuzele pacientului cu glaucom primar
 Scăderea treptată a acuității vizuale
 Dureri oculare intermitente sau permanente
 Fotopsii
 Scotoame periferice sau centrale, cel mai des bilateral
C.2.5.3. Anamneza
Caseta 8. Anamneza pacientului cu glaucom primar
Anamneza Prezența altor patologii oculare sau sistemice (diabet zaharat, migrenă,
medicală sindromul Raynaud, patologii cardiace, pulmonare, cerebrale sau
renale)
Intervenții chirurgicale suportate anterior
Traumatisme oculare
Administrarea îndelungată de corticosteroizi sau alte preparate
medicamentoase
Suspecție la sarcină / sarcină
Utilizarea alcoolului, tutunului sau drogurilor
Anamneza Verificarea statusului alergic
alergologică
Anamneza Prezența glaucomului la membrii familiei de prima linie
eredocolaterală
18
C.2.5.4. Examenul clinic
Caseta 9. Examenul clinic al pacientului cu glaucom primar
Acuitatea Acuitatea vizuală se verifică cu pupila nedilatată, fără corecție și cu
vizuală corecție, atât pentru distanță, cât și pentru aproape.
Vederea centrală poate fi afectată în stadiile finale ale bolii.
Refracția Refracția este importantă pentru determinarea factorilor de risc:
- Miopia este FR pentru GPUD
- Hipermetropia este FR pentru GPUÎ
Corecția maximă a erorilor de refracție este importantă pentru evaluarea

câmpului vizual.
Pupila Determinarea reacției pupilare. Prezența defectelor pupilare aferente sunt
semne de glaucom terminal.
Segmentul Semne de PIO necompensată:
anterior - Hiperemia pleoapelor, conjunctivei și sclerei
- Dilatarea arterelor ciliare anterioare perilimbal (semnul cobrei)
- Edemul difuz al corneei
- Precipitate endoteliene
Grosimea corneană influențează valorile PIO direct proporțional. Anexa 1.
Momente cheie în examenul CA:

- Tehnica van Herick pentru aprecierea profunzimii CA Anexa 2.
- Pseudoexfoliații
- Dispersia pigmentară
- Neovase
- Semne de inflamație
Iris Momente cheie în examinarea irisului:
- Mobilitatea și iregularitatea irisului
- Sinechii anterioare și posterioare
- Atrofia batei pigmentare
- Pseudoexfoliații pe marginea pupilei
- Gradul de pigmentare
- Nivelul de inserție a rădăcinii irisului Anexa 3.
- Neovase
Cristalin Momente cheie în examinarea cristalinului:
- Poziția cristalinului
- Opacifierea cristalinului
- Aprecierea stării ligamentelor cristaliniene
- Pseudoexfoliații pe capsula anterioară
19
Presiunea Momente cheie în examinarea PIO:
intraoculară - PIO se măsoară la ambii ochi până la efectuarea gonioscopiei și dilatarea
pupilei.
- Variațiile diurne ale PIO nu trebuie să depășească 3 mmHg.
- Diferența de PIO la ambii ochi nu trebuie sa fie mai mare de 3 mmHg.
- Valorile normale ale PIO după Goldmann este 10-21 mmHg, iar după
Maklakov limita superioară este considerată 25 mmHg.
- Se va efectua ajustarea PIO în dependență de GCC Anexa 1.
Gonioscopia Momente cheie în examinarea unghiului camerei anterioare:
- Gradul de deschidere a unghiului camerei anterioare Anexa 4.
- Gradul de pigmentare Anexa 5.
- Prezenta sinechiilor anterioare periferice
- Pseudoexfoliații
- Neovase
Nervul optic Examinarea calitativă și cantitativă PNO (oftalmoscopic):
(oftalmoscopie - Dimensiunile excavației PNO (raport cupă / disc)
/ TCO) - Culoarea PNO
- Simetria PNO la ambii ochi
- Respectarea regulii ISNT (grosimea inelului neuroretinian Inferior >
Superior > Nazal > Temporal) Anexa 6.
- Poziția fasciculului vascular
- Hemoragii pe PNO (specific pentru glaucomul normotensiv)
- Atrofia peripapilară
Modificări la TCO:
- Subțierea stratului retinian de fibre nervoase (SRFN)
- Asimetria SRFN
- Creșterea raportului excavație / disc
- Lărgirea verticală a excavației PNO
- Creșterea volumului excavației
- Subțierea stratului de celule ganglionare maculare (ILM-RPE)
Modificări caracteristice stadiului incipient de glaucom:

- Excavația ≥ 0,5
- Lărgirea verticală a excavației PNO
- Lărgirea excavației nerespectând regula ISNT
- Subțierea SRFN
- Hemoragii papilare
Modificări caracteristice stadiului avansat de glaucom:

- Excavația ≥ 0,7
- Lărgirea verticală pronunțată a excavației PNO
- Lărgirea excavației nerespectând regula ISNT
- Subțierea evidentă SRFN
- Hemoragii papilare
20
Câmpul Momente cheie în examinarea câmpului vizual:
vizual - Examinarea câmpului vizual static și cinetic.
- Pierderea de câmp vizual trebuie să respecte distribuirea fibrelor nervoase
retiniene.
- Schimbările perimetrice sunt, de obicei, precedate de cele ale PNO.
- Clasificarea Hodapp este necesară pentru stabilirea presiunii țintă și
aprecierea evoluției procesului glaucomatos. Caseta 2.
Tipuri de defecte a câmpului vizual în glaucom Anexa 7.:

1. Depresie focală
2. Scotom:
- Seidel (lărgirea petei oarbe)
- Derringer (extinderea petei oarbe spre punctul de fixare – caracteristică
pentru glaucomul normotensiv)
- Paracentral (mai puțin de 10 grade)
- Arcuat (Bjerrum / arii girate)
3. Treaptă nazală (Roenne)
4. Temporal wedge (pană temporală)
5. Constricție generală a câmpului vizual (vedere de tunel)
6. Pierderea totală a câmpului vizual
Pahimetria Grosimea corneană centrală este factor de risc pentru evoluția
hipertensiunii oculare în glaucom primar cu unghi deschis.
C.2.5.5. Diagnostic diferențial

Caseta 10. Diagnosticul diferențial al glaucomului primar
1. Acces acut de glaucom
2. Fistulă carotido – cavernoasă
3. Glaucom asociat cu hemoragii intraoculare
4. Glaucom asociat cu tumori intraoculare
5. Glaucom congenital
6. Glaucom facogen
7. Glaucom iatrogen
8. Glaucom malign
9. Glaucom neovascular
10. Glaucom normotensiv
11. Glaucom pigmentar
12. Glaucom secundar inflamator
13. Recesia unghiului cornean
14. Sindromul de Posner – Schlossman
15. Sindromul pseudoexfoliativ
16. Sindromul Sturge – Weber
21
C.2.5.6. Criterii de spitalizare
Caseta 11. Criterii de spitalizare a pacientului cu glaucom primar
1. Glaucom necompensat cu evoluție instabilă
2. Glaucom primar cu progresia modificărilor câmpului vizual
3. Acces acut de glaucom
C.2.6. Tratamentul glaucomului primar

Caseta 12. Scopul tratamentului în glaucom primar
 Obținerea PIO țintă
 Ameliorarea circulației sanguine a globului ocular
 Păstrarea funcțiilor vizuale
 Îmbunătățirea calității vieții
Caseta 13. Principiile de alegere a preparatelor antiglaucomatoase

1. Aprecierea PIO - țintă
2. Aprecierea efectului hipotensiv separat asupra fiecărui ochi
3. Preparatele trebuie să fie tolerate, să nu manifeste efecte adverse și să nu agraveze
patologiile sistemice ale pacientului
4. Tratamentul se începe prin monoterapie cu preparate din linia I și se continuă cu
preparate din lina II și tratament combinat până la atingerea presiunii țintă
5. Nu se vor utiliza 2 preparate din aceeași grupă farmacologică
6. Eficacitatea tratamentului se evaluează în dependență de modificările CV și PNO
7. Tratamentul antiglaucomatos durează toata viața
8. Pentru evitarea tahifilaxiei, grupa preparatelor antiglaucomatoase se schimbă la
necesitate.
Tabelul 6. Selectarea presiunii țintă la inițierea tratamentului medicamentos

(corespunzător clasificării Hodapp)
Hipertensiune intraoculară cu risc crescut și modificări Reducerea PIO cu 20%

glaucomatoase pre-perimetrice
Modificări perimetrice incipiente Reducerea PIO cu 25%
Modificări perimetrice moderate Reducerea PIO cu 30%
Modificări perimetrice avansate PIO < 14 mmHg
22
Tabelul 7. Preparate antiglaucomatoase de linia I
Denumirea Grupa
Mecanismul de acțiune Scăderea PIO
preparatului farmacologică
Latanoprostum 0,005%,
25-35%
1 pic / zi
Travoprostum 0,004%,
Analogi de Crește evacuarea umorii
1 pic / zi 25-35%
prostaglandine apoase din camera anterioară
Tafluprostum*
25-35%
0,0015%, 1 pic / zi
Bimatoprostum* 0,01% Crește evacuarea umorii
Prostamide 25-35%
- 0,03% apoase din camera anterioară
Timololum 0,5%,
1pic x 2 ori /zi
Levobunololum*
0,25%, 1pic x 2 ori/ zi
Metipranololum* 0,1% β-blocatori Scade producerea umorii
20-25%
- 0,3%, 1pic x 2 ori /zi neselectivi apoase
Carteololum* 0,5% -
2%, 1pic x 2 ori / zi
Befunololum* 0,5%,
1pic x 2 ori /zi
Betaxololum* 0,5%, β1-blocatori Scade producerea umorii
20%
1 pic x 2 ori / zi selectivi apoase
Brinzolamidum* 1%,
20%
1 pic x 2 ori / zi
Dorzolamidum 2%,
20%
1 pic x 3 ori / zi
Inhibitori de
Acetazolamidum Scade producerea umorii
anhidrază 30-40%
250 mg, 500 mg apoase
carbonică
Methazolamidum*
30-40%
50 mg
Diclorfenamidum*
30-40%
50 mg
Apraclonidinum* Scade producerea umorii
0,5%, 1% apoase
α2-agoști Scade producerea umorii 25-35%
Brimonidinum 0,2%, 1
selectivi apoase și crește evacuarea
pic x 3 ori / zi
umorii apoase din CA
Clonidinum 0,125%, Scade producerea umorii
18-25%
0,5% apoase
*Produsele medicamentoase nu sunt inregistrate în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor,
dar recomandat de Ghidurile internaționale bazate pe dovezi.
23
Tabelul 8. Preparate antiglaucomatoase de linia II
Denumirea Grupa
Mecanismul de acțiune Scăderea PIO
preparatului farmacologică
Facilitează evacuarea umorii
apoase din camera anterioară
Pilocarpinum 0,5-4%,
M-colinomimetice prin contracția mușchiului 20-25%
1 pic x 2-3 ori /zi
ciliar și deschiderea rețelei
trabeculare
Scade producerea umorii
Agoniști
Epinephrinum apoase și poate influența
adrenergici 15-20%
0,25-2% evacuarea umorii apoase din
neselectivi
camera anterioară
Preparate Dehidratarea și reducerea
Glycerol 15-20%
hiperosmolare volumului corpului vitros.
Deplasarea posterioară a
Mannitolum Diuretice osmotice diafragmului irido- 15-30%
cristalinian.
Tabelul 9. Preparate combinate
Denumirea internațională
Pilocarpinum și Timololul*
Latanoprostum și Timololum
Travoprostum și Timololum
Dorzolamidum și Timololum
Brinzolamidum și Timololum
Brimonidinum și Timololum
Bimatoprostum și Timololum
*Produsele medicamentoase nu sunt inregistrate în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor,

dar recomandat de Ghidurile internaționale bazate pe dovezi.
24
C.2.6.1. Algoritmul de tratament al glaucomului primar
C.2.6.1.1. Schema de tratament al glaucomului primar cu unghi deschis cu PIO mărită
Monoterapia cu preparate antiglaucomatoase de linia I
Bine tolerată Rău tolerată

Scăderea eficientă a PIO Scăderea insuficientă a PIO
PIO țintă nu a Se modifică monoterapia

fost obținută Se ia în considerare terapia LASER
Se adaugă al 2-a
preparat
PIO țintă PIO țintă nu a

obținută fost obținută
Monitorizarea
PIO, CV, Se modifică al 2-a preparat
oftalmoscopie, Se verifică eficacitatea / toleranța
calitatea vieții
Alte opțiuni de tratament

(ex.: chirurgical, LASER)
25
C.2.6.1.2. Schema de tratament a glaucomului primar normotensiv
Monoterapia cu analogi de prostaglandine
Adăugăm β-AB
Adăugăm ICA local
Monitorizare: PIO, CV,

oftalmoscopie, calitatea
vieții Scăderea insuficientă a PIO
Tratamentul laser sau

chirurgical
26
C.2.6.1.3. Schema de tratament a accesului acut de glaucom
Local: Sol. Pilocarpinum 1-6%

Sol. Timololum 0,5%
Sol. Brinzolamidum 1% sau
Sol. Dorzolamidum 2%
Per os: Tab. Acetazolamidum 250 mg sau;

i/v Sol. Manitolum 1,5-2 g/kg sau;
Sol. Uree 1,0-1,5 g/kg
Peste 3-4 ore
Acces acut cupat Acces acut
Corneea transparentă Amestec litic
Iridotomia laser Acces acut
Nu are loc cuparea accesului

Corneea trabsarentă acut de glaucom
Tratament chirurgical
27
C.2.6.2. Tratamentul accesului acut de glaucom
Caseta 14. Tratamentul accesului acut de glaucom
1. Sol. Pilocarpinum 1%:
- Câte 1 pic la fiecare 15 minute – 2 ore
- Câte 1 pic de 3-6 ori pe zi – câteva zile
2. Sol. Timololum 0,5%, câte 1 pic x 2 ori/zi
3. Tab. Acetazolamidum 250 mg de 3 ori/zi
4. Sol. Brinzolamidum 1%, câte 1 pic x 2 ori/zi sau Sol. Dorzolamidă 2%, câte 1 pic x 3
ori/zi
5. Sol. Mannitolum 1,5-2 g/kg sau Sol. Uree 1,0 – 1,5 g/kg
6. Amestec litic pentru situațiile când PIO nu scade timp de 3-4 ore:
- Sol. Chlorpromazinum 2,5% 2 ml și Sol. Difenhidramină 1% - 1 ml
- Sol. Trimeperidinum* 2,5% - 2 ml
Notă: După administrarea amestecului litic pacientul trebuie să respecte regim la pat
pentru 3-4 ore (profilaxia colapsului ortostatic).
Tabelul 10. Tratament neuroprotector

Preparatul farmacologic Efect terapeutic Dozarea
Efect antioxidant puternic Câte 1 pic de 6 ori/zi
Superoxid desmutaza
cu efect antiinflamator – 1 lună
Efect antioxidant Câte 1 ml parabulbar
Pentahydroxyaethylnaphthoquinonum sau intramuscular o
data pe zi
Efect antioxidant Câte 1-2 pic de 3
Methylaethylpiridinolum
ori/zi – 1-6 luni
Activează procesele Câte 5 mg parabulbar,
Retinalaminum reparatorii la nivelul o dată pe zi timp de10
retinei oculare zile
C.2.6.3. Tratamentul LASER al glaucomului primar

Caseta 15. Metode laser utilizate în glaucomul primar
1. Iridotomia laser
2. Trabeculoplastia laser
3. Gonioplastia laser (iridoplastia periferică)
4. Ciclofotocoagularea laser
Caseta 16. Avantajele tratamentului laser

1. Efect traumatizator minim
2. Puține complicații
3. Se efectuează în condiții de ambulator
4. Intervenția poate fi efectuată repetat
28
Tabelul 11. Metode laser de tratament
Metoda Indicații Contraindicații Reacții adverse

- GPUD - Keratopatie buloasă - Hipertensiune
- Glaucom - Opacități corneene reactivă
pseudoexfoliativ - Tyndall pozitiv - Keratopatie
- Glaucom pigmentar - Absența pigmentării punctiformă
- HTIO cu risc de rețelei trabeculare - Irită
Trabeculoplastia
conversie în GPUD - Goniosinechii - Hifemă
laser
- PIO necorijată multiple - Goniosinechii
medicamentos - Glaucom neovascular
- Poate fi utilizată ca - GPUÎ
metodă de tratament
de prima linie
- GPUÎ cu bloc pupilar - Edem corneean - Scăderea
- Iris în platou - CA îngustă tranzitorie a AV în
- Profilaxia accesului - Midriază paralitică primele ore
acut de glaucom - Glaucom neovascular - Diplopie
- Opacități corneene monoculară
Iridotomia laser - Sindrom endotelial - Hemoragie în zona
irido-corneean de impact
- Irită
- Opacifierea
cristalinului
- Sinechii
posterioare
- Glaucom primar - Conjunctivite
dureros cu PIO înalt - Episclerite
Ciclofotocoagularea
- GPUD decompensat - Tumoare i/o
transclerală
- Glaucom neovascular - Distrofie endotelială /
- Glaucom neoplazic epitelială
- Glaucom refractar la - Maladii inflamatorii - Sindrom dolor
Ciclodistrucție tratament oculare
laser medicamentos - Nu se vizualizează
procesele ciliare
- GPUÎ - Maladii inflamatorii - Irită
- Iris în platou oculare - Midriază
- Deteriorarea
Gonioplastie laser endoteliului
corneean
- Glaucom
subcompensat
29
Caseta 17. Pregătirea preoperatorie a pacientului
 Sol. Diclofenacum 0,1% sau sol. Ketorolacum 0,5%, câte 1 pic la fiecare 20 de minute,
cu o oră înainte de intervenție
 Sol. Pilocarpinum 1%, câte 1 pic la fiecare 20 de minute, cu o oră înainte de intervenție
 Instilații de anestezic local sau anestezie retrobulbară cu sol. Lidocaini hydrochloridum
2% în sindrom dolor
Caseta 18. Conduita postoperatorie

 Verificarea PIO peste 1 și 3 ore după intervenție (tonometrele transpalpebrale)
 Instilații cu corticosteroizi câte 1 pic x 4 ori/zi timp de 7 zile
 Instilații cu inhibitori de anhidrază carbonică timp de 3 zile
 La necesitate se vor administra AINS per os timp de 3-5 zile
C.2.6.4. Tratamentul chirurgical al glaucomului primar

Caseta 19. Indicațiile tratamentului chirurgical
 Când alte metode de tratament (medicamentos / laser) au eșuat.
 Când nu pot fi efectuate alte metode de tratament (pacient necompliant, reacții adverse
sau contraindicații la medicamente etc.).
 Când PIO țintă nu poate fi obținută prin metode de tratament medicamentos sau laser.
 Când pacientul are glaucom avansat sau PIO înaltă de la prima adresare la medic și alte
metode de tratament nu vor fi destul de eficiente.
Tabelul 12. Grupele de pacienți cu indicații către tratamentul chirurgical

Grupul I PIO înaltă, hidrodinamică oculară necompensată și funcții vizuale instabile
Grupul II PIO moderat ridicată și pierderea funcțiilor vizuale
PIO în limitele normei, excavația PNO mărită și pierderea vădită a funcțiilor
Grupul III
vizuale
30
Tabelul 13. Investigațiile și examinările preoperatorii la pacientul cu glaucom primar
Obligatorii
1. Hemoleucograma
2. Examenul biochimic:
 Glicemia
 ALAT
 ASAT
 Proteina totală
 Bilirubina şi fracțiile acesteia
 Ureea
 Creatinina
 Colesterolul
 Trigliceridele
 Ionograma
3. Examenul de urină
4. Examinarea bacteriologică din sacul conjunctival (în caz de unicul ochi funcțional)
5. Coagulograma:
 INR
 Protrombina
 Fibrinogenul
6. MRS
7. Ag HBs și anti-HCV
8. Electrocardiograma
9. Consultația internistului / cardiologului
10. Consultația medicului otorinolaringolog
11. Consultația medicului stomatolog
Facultative
12. Examenul biochimic:
 Proteina totală
 Colesterolul
 Trigliceridele
 Ionograma
 Proteina C Reactivă
13. Coagulograma:
 Timpul de coagulare
 Timpul de tromboplastină parțial activată
14. Radiografia cutiei toracice
Caseta 20. Pregătirea preoperatorie pentru tratament chirurgical

1. Instilații cu antibiotice, 1 pic x 4 ori/zi, cu o zi până la intervenția chirurgicală
2. Instilații cu AINS, 1 pic x 4 ori/zi, cu o zi până la intervenția chirurgicală
3. Tab. Acetazolamidum 250 mg seara, cu o zi până la intervenția chirurgicală
31
Tabelul 14. Tipuri de anestezie utilizate pentru tratamentul chirurgical
 Sol. Proxymetacainum* 0,5%
Anestezie topică  Sol. Tetracainum 1%
epibulbară  Sol. Oxybuprocainum 0,4%
 Sol. Tetracainum 0,5%
Injecții retrobulbare sau parabulbare cu:
Anestezie
 Sol. Lidocaini hydrochloridum 2% - 5 ml
regională
 Sol. Bupivacainum 0,5% - 5 ml
Injectare în camera anterioară:
Anestezie locală
 Sol. Lidocaini hydrochloridum 1% - 0,1 ml (fără conservanți)
Tabelul 15. Tipul intervențiilor chirurgicale

Trabeculectomie
Penetrante
Trabeculotomie
Sclerectomie profundă
Nepenetrante Viscocanalostomie
Canaloplastie
Tabelul 16. Trabeculectomie

Crearea unei fistule între camera anterioară și spațiul subconjunctival, prin
Definiție înlăturarea lamelei sclerale profunde ce conține o porțiune a canalului
Schlemm și diafragma trabeculară.
 Blebită
 Iridociclită
 Endoftalmită
 Hifemă
Complicații  Atalamia
postoperatorii  Hipotensiune intraoculară
 Hipertensiune intraoculară
 Decolare de coroidă
 Progresia cataractei senile
 Sclerozarea marginilor trabeculei
32
Tabelul 17. Tratament chirurgical în GPUÎ
 Acces acut GPUÎ

Indicații  GPUÎ cronic cu PIO mărit
 Bloc facovitrean
 Hifemă
 Hemoftalm
 Atalamia
Complicații  Hipotensiune intraoculară
postoperatorii  Hipertensiune intraoculară
 Hemoragie expulsivă
 Iridociclită
 Endoftalmită
Tabelul 18. Sisteme artificiale de drenaj

Indicații Glaucom primar refractar la tratament medicamentos
1. Autodren – lambou autoscleral
2. Allodren – biomaterial din țesuturile donatorilor
Tipuri de
3. Sisteme de drenuri din materiale sintetice – Molteno, Krupin, Baerveldt,
drenuri
Ahmed, Schocket
4. Drenuri metalice – Ex-PRESS
Caseta 21. Abordarea chirurgicală în glaucom primar

Argumente în favoarea chirurgiei nepenetrante:
 Supraveghere postoperatorie minimă (nu se formează filtranta)
 Reducerea ratei de incidentă a hipotoniei și cataractei postoperatorii
 Reducerea ratei de complicații intraoperatorii (prolaps irian, hemoragie expulsivă)
Argumente în defavoarea chirurgiei nepenetrante:
 Mai puțin eficient în reducerea PIO
 Intervenție mai dificilă din punct de vedere tehnic
 Deseori este nevoie de goniopunctura YAG laser pentru controlul PIO
Argumente în favoarea chirurgiei penetrante:
 Scăderea PIO pe termen lung
 Mai puține medicamente sunt necesare postoperator pentru obținerea PIO-țintă
Argumente în defavoarea chirurgiei penetrante:
 Rată înaltă de formare a cataractei
 Complicații postoperatorii a filtrantei
 Risc înalt de hipotonie oculară postoperatorie sau decolare de coroidă
33
Caseta 22. Criterii de externare
 Starea generală satisfăcătoare a pacientului (lipsa durerilor ciliare)
 PIO în limitele normei (dacă au fost efectuate intervenții Laser sau chirurgicale PIO este
măsurată cu tonometru transpalpebral)
 Lipsa semnelor de inflamație locală (keratită, blebită, uveită, endoftalmită, etc.)
 Corneea transparentă;
 Profunzimea medie a camerei anterioare
 Lipsa semnelor de filtrație externă a umorii apoase
 Umoarea apoasă transparentă (lipsa hifemei, hipopionului, reacției inflamatorii celulare, etc.)
 Prezența pernuței de filtrare în cazul intervenției chirurgicale
 Lipsa semnelor de decolare a corpului ciliar și coroidei
 Absența edemului macular
Tabelul 19. Conduita postoperatorie

Obligator
Colir / unguent cu antibacteriene timp de o săptămână:
- Fluorochinolone (ex. Sol. Moxifloxacinum 0,5%, Sol. Levofloxacinum 0,3%, Ung.
Ciprofloxacinum 0,3%).
- Aminoglicozide: Sol. sau Ung. Tobramycinum 0,3% - 5 ml, 5 mg.
Colir / sistemic cu antiinflamatoare steroidiene:
- Sol. Dexametazonum 0,1%, 1 pic x 4 ori/zi – 4 săptămâni și apoi 1 pic x 3 ori/zi – 4
săptămâni
- Sol. Dexametazonum 4 mg – 1 ml i/v
Facultativ
Injecții parabulbare / subconjunctivale cu antiinflamatoare steroidiene:
- Sol. Dexametazonum 0,04% - 1ml – 5-7 zile
Colir / sistemic cu antiinflamatoare nesteroidiene:
- Sol. Diclofenacum 0,1%, 1 pic x 4 ori/zi – 1 lună
- Tab. Indometacinum 25 mg x 3 ori/zi – 7-10 zile
Injecții parabulbare / subconjunctivale cu antibiotice:
- Cefalosporine (Sol. Cefazolinum 0,5g pe zi – 5-7 zile)
- Aminoglicozide (Sol. Gentamicinum 20-40 mg pe zi – 5-7 zile)
Terapie antibacteriană sistemică
- Cefalosporine (Sol. Cefazolinum 1,0g x 3 ori/zi i/v sau i/m – 5-7 zile)
- Aminoglicozide (Sol. Gentamicinum 80 mg x 2 ori/zi i/m – 5-7 zile)
Tabelul 20. Obiectivele consultațiilor postoperatorii

I zi
II zi
34
Depistarea şi tratamentul complicațiilor Modificarea
I săptămână postoperatorii precoce (defecte mecanice, tratamentului (la
procese infecțioase) necesitate)
I lună Tratamentul complicațiilor postoperatorii tardive
(procese atrofice / fibrotice, ineficiența filtrantei,
VI luni
filtranta chistică, blebită, endoftalmită)
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituții de Personal:
asistentă medicală • medic de familie
primară • asistenta medicului de familie
• medic de laborator
Aparate, utilaj:
• tonometru prin aplanare (Maklakov); tonometru iCARE
• oftalmoscop
• tabele pentru aprecierea acuității vizuale (optotipe)
• laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
urinei sumare, glicemiei.
Medicamente:
• colire sau unguente oftalmice;
• anestezice epibulbare topic;
D.2. Instituții / secții de Personal:
asistentă medicală • medic oftalmolog
specializată de • medic optometrist
ambulator • medic laborant
• asistente medicale
Aparate, utilaj:
• tonometru prin aplanare (Goldmann, Maklakov); tonometru iCARE
• biomicroscop
• oftalmoscop
• tabel pentru aprecierea acuității vizuale (optotip)
• set de lentile pentru corecție optică
• rame pentru corecție optică
• set de lentile pentru oftalmoscopia indirectă (78 / 90 D),
gonioscopie
• autorefractometru
• perimetru computerizat
• A, B – scan
• instrumentar microchirurgical
• acces la laborator clinic standard pentru determinarea:
hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (glicemiei,
creatininei şi ureei serice, enzimelor hepatice), analiza
microbiologică din sacul conjunctival
35
Medicamente:
• antiglaucomatoase sistemic și topic
• colire şi unguente oftalmice antibacteriene
• anestezic epibulbar topic
spitalicească: secții de • medic optometrist
oftalmologie ale • asistente medicale
spitalelor raionale • consultații specializate: internist, neurolog, nefrolog, endocrinolog,
(paturi funcționale în cardiolog, chirurg
cadrul secțiilor Aparate, utilaj:
chirurgicale), • tonometru prin aplanare (Goldmann, Maklakov); tonometru iCARE
municipale • biomicroscop
• oftalmoscop
• rame pentru corecție optică
gonioscopie
• autorefractometru
• A, B – scan
• tomograf în coerență optică
creatininei şi ureei serice, enzimelor hepatice), analiza
Medicamente:
• antiinflamatoare nesteroidiene sistemic și topic
• antiinflamatorii steroidiene sistemic și topic
• preparate neuroprotectoare, trofice şi antioxidante în colir
spitalicească: secții de • medic optometrist
oftalmologie ale • asistente medicale
spitalelor municipale • consultații specializate: internist, neurolog, nefrolog, endocrinolog,
şi republicane cardiolog, chirurg
36
Aparate, utilaj:
• tonometru prin aplanare (Goldmann, Maklakov);
pneumotonometru, tonometru iCARE
• biomicroscop
• oftalmoscop
• rame pentru corecție opică
gonioscopie (lentila pentru indentație Zeiss) și examinarea retinei
periferice (Goldmann cu 4 oglinzi)
• autorefractometru, keratometru, pahimetru
• microscop specular
• fundus camera
• A, B – scan
• tomograf în coerență optică
• angiotomograf
creatininei şi ureei serice, enzimelor hepatice), imunologic, analiza
• Nd:YAG LASER
• LASER de pol posterior
• LASER pentru endocitocoagularea și ciclofotocoagulare
transsclerală
• Dispozitive pentru criopexia corpului ciliar
• Dispozitive laser pentru trabeculoplastia selectivă
Medicamente:
• antiinflamatoare nesteroidiene sistemic și topic
• antiinflamatorii steroidiene sistemic și topic
• preparate neuroprotectoare, trofice şi antioxidante în colir
37
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Metoda de calcul a indicatorului
N. Obiectivele Indicatorul
Numărător Numitor
1. A facilita procesul de 1.1. Ponderea Numărul persoanelor Numărul total de
stabilire a diagnosticului persoanelor din grupul de din grupul de risc persoane din grupul de
precoce a GP risc pentru dezvoltarea pentru dezvoltarea risc pentru dezvoltarea
GP cărora li s-a efectuat GP cărora li s-a GP de pe lista
screening-ul pe parcursul efectuat screening-ul medicului de familie pe
unui an (în %) pe parcursul parcursul ultimului an
ultimului an x 100
1.2. Ponderea pacienților Numărul pacienților Numărul total de
diagnosticați cu GP pe diagnosticați cu GP persoane din grupul de
parcursul unui an (în %) pe parcursul risc pentru dezvoltarea
ultimului an x 100 GP de pe lista
medicului de familie pe
parcursul ultimului an
2. A îmbunătăți 2.1. Ponderea pacienților Numărul pacienților Numărul total de
tratamentului şi cu GP cărora li s-a cu PC cărora li s-a pacienți cu GP care se
supravegherea pacienților efectuat tratamentul efectuat tratamentul află la evidența
cu GP chirurgical pe parcursul chirurgical pe medicului specialist şi
unui an (în %) parcursul ultimului medicului de familie pe
an x 100 parcursul ultimului an
2.1. Ponderea pacienților Numărul pacienților Numărul total de
cu GP care sunt cu GP care sunt pacienți cu GP care se
supravegheați conform supravegheați află la evidența
recomandărilor „PCN conform medicului specialist şi
GP” pe parcursul unui an recomandărilor medicului de familie pe
(în %) „PCN GP” pe parcursul ultimului an
parcursul unui an x
100
3. A reduce numărul de 3.1. Ponderea pacienților Numărul pacienților Numărul total de
complicații postoperatorii operați pentru GP care au operați pentru GP pacienți operați pentru
precoce şi tardive la dezvoltat complicații care au dezvoltat GP pe parcursul
pacienții operați pentru postoperatorii precoce şi complicații ultimului an
GP tardive pe parcursul postoperatorii
unui an (în %) precoce şi tardive pe
parcursul ultimului
an x 100
4. A îmbunătăți calitatea 4.1. Ponderea pacienților Numărul pacienților Numărul total de
vieții pacienților cu GP cu TC recuperați GP cu GP recuperați pacienți cu GP tratați
medico – social pe medico – social pe chirurgical care se află
parcursul unui an (în %) parcursul ultimului la evidența medicului
an x 100 specialist şi medicului
de familie pe parcursul
ultimului an
38
ANEXE
Anexa 1. Ajustarea PIO după GCC [18]
Grosimea corneană
Ajustarea PIO (mmHg)
centrală (micrometri)
445 +7
455 +6
465 +6
475 +5
485 +4
495 +4
505 +3
515 +2
525 +1
535 +1
545 0
555 -1
565 -1
575 -2
585 -3
595 -4
605 -4
615 -5
625 -6
635 -6
645 -7
39
Anexa 2. Metode de vizualizare a unghiului CA: Tehnica van Herick [15]
40
Anexa 3. Metode de descriere a unghiului CA: Nivelul de inserție a rădăcinii irisului și
configurația irisului [14]
41
Anexa 4. Metode de descriere a unghiului CA:
Gradul de deschidere a unghiului CA [13]
Gradul 4 (35-45º)
- se vizualizează toate structurile până la corpul ciliar
Gradul 3 (25-35º)
- se vizualizează toate structurile până la pintenul scleral
Gradul 2 (20º)
- se vizualizează doar trabecula și linie Schwalbe
Gradul 1 (10º)
- se vizualizează doar linia Schwalbe
Gradul 0 (0º)
- contact iridocornean
Anexa 5. Metode de descriere a unghiului CA: Gradul de pigmentare a unghiului CA [13]
42
Anexa 6. Metode de descriere a PNO: Regula ISNT [16]
[17]
Anexa 7. Descrierea tipurilor de afectare a CV
43
Anexa 8. Descrierea modificărilor PNO în glaucomul primar [19]
Îngustare incipientă locală a inelului neuroretinian (A1) cu avansarea îngustarii locale și îngustarea
inelului neuroretinian pe toată circumferința (A2);
Îngustare incipientă locală a inelului neuroretinian în cadranele superior și inferior (B1) cu
avansarea în dinamică a îngustării inelului neuroretinian la poli (B2);
Îngustarea inelului neuroretinian pe toată circumferința în stadiul incipient(C1) și în stadiul avansat
(C2);
Îngustarea inelului neuroretinian pe toată circumferința (D1) cu avansarea în dinamică a îngustării
locale a inelului neuroretinian.
44
Anexa 9. Consensus al asociației internaționale antiglaucom Diagnosticul GPUD 2019, ed. 10.
Momente cheie [2]
STRUCTURA:
1. Diagnosticul clinic de glaucom se bazează pe determinarea subțierii SFNR și îngustarea inelului
neuroretinian. (A1.)
Notă: aceste semne se asociază des cu deformarea excavației PNO. În cele mai frecvente cazuri
acestea apar în cadranul superior sau inferotemporal. Trebuie de exclus si neuropatia optică
neglaucomatoasă.
2. Determinarea subțierii progresive a SFNR și îngustarea inelului neuroretinian sunt la moment
cele mai sensibile semne în diagnosticarea glaucomului.(A1.)
3. Determinarea grosimii SFNR reprezintă cel mai important semn clinic, dintre toți parametri
determinați la TCO. Pierderea celulelor ganglionare în regiunea maculară la fel poate fi
determinată prin TCO. Grosimea SFNR și pierderea celulelor ganglionare sunt semne
complementare în diagnosticul glaucomului. .(A1.)
FUNCȚIILE VIZUALE
4. În prezența neuropatiei optice glaucomatoase, testul hemicâmpului (Glaucoma hemifield test)
„înafara limitelor normei” indica la defectele CV specifice în glaucom.
5. Pentru confirmarea defectului CV de origine glaucomatoasă este necesar de a exclude toate
cauzele de afectare a retinei și a PNO de altă origine prin examinarea minuțioasă a retinei și
PNO.
6. Pacienții din grupul de risc ce au rezultate în limitele normei la perimetria automatizată
standardizată, trebuie să se afle la evidența medicului pentru a depista precoce modificările și
respectiv de a diagnostica la o etapă precoce a glaucomului. Primele modificări ale glaucomului
pot fi atât funcționale cât și morfologice, deci pentru nu a omite momentul apariției glaucomului
este necesar de a studia atât modificările funcționale cît și cele morfologice.
7. Clasificarea după stadiul modificărilor funcțiilor vizuale este un instrument important în
monitorizarea pacienților cu patologie cronică.
8. Modificările funcțiilor vizuale în GPUD au un impact negativ asupra activității zilnice și a
calității vieții a pacientului. Calitatea vieții pacientului poate fi determinată prin chestionare,
efectuarea activităților zilnice (ex. citit), evaluarea căderilor.
FUNCȚIILE VIZUALE ȘI STRUCTURA

9. După posibilitate, la prima examinare este util de a efectua TCO care ulterior vor fi drept punct
de referință
10. Medicii trebuie sa fie prudenți în hiperdiagnosticarea glaucomului și la rezultatele fals
pozitive ce pot apărea la examinarea unui număr mare de pacienți.
FACTORII DE RISC
11. Deși GPUD poate apărea la toate valorile PIO, studiile arată ca PIO mai mare este un factor
de risc major în apariția și progresia afecțiunilor glaucomatoase.
12. Sunt studii care demonstrează ca GCC este un factor de risc pentru glaucom și este necesar
de a efectua determinarea grosimii corneene la pacienții cu suspiciune la glaucom
13. Sunt studii care demonstrează că miopia (în special cea de grad înalt) este un factor de risc
important în apariția glaucomului.
14. Hemoragiile papilare sunt asociate cu apariția glaucomului (la pacienții cu hemoragii
papilare este util de a micșora PIO țintă și de a efectuat controale minuțioase mai frecvent.
45
EVALUAREA RISCULUI
15. GPUD se dezvoltă la orice vârsta dar incidența și prevalența crește odată cu vârsta.
16. Vârsta înaintată este un factor de risc de apariție și progresie a glaucomului.
17. Statutul socio-economic scăzut se asociază cu manifestare mai târzie a GPUD.
18. Rudele de gradul I au un risc crescut de apariție a glaucomului.
19. DZ posibil creste riscul de apariție a glaucomului.
SCREENING.(A1.)
20. Glaucomul este cauza primordială de orbire ireversibilă în toată lumea.
21. Eficiența economică a screening-ului glaucomului poate crește dacă se va efectua
concomitent cu screening-ul pentru alte afecțiuni oculare (cataractă, vicii de refracție, retinopatie
diabetica, DMLV).
Clase de recomandare şi nivele de evidenţă.

Clasa I Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord Este recomandat/este indicat
unanim asupra beneficiului şi eficienţei unei
proceduri diagnostice sau tratament
Clasa II Condiţii pentru care dovezile sunt
contradictorii sau există o divergenţă de opinie
privind utilitatea/eficacitatea tratamentului sau
procedurii
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledează pentru Ar trebui luat în considerare
beneficiu/eficienţă
Clasa IIb Beneficiul/eficienţa sunt mai puţin concludente Ar putea fi luat în considerare
Clasa III Condiţii pentru care există dovezi şi/sau Recomandare slabă, sunt
acordul unanim că tratamentul nu este posibile abordări alternative
util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar
dăunător
Nivel de evidenţă A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate
Nivel de evidenţă B Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau studiu clinic
non-randomizat de amploare
Nivel de evidenţă C Consensul de opinie al experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective,
registre
46
Anexa 10. GHIDUL PENTRU PACIENT
Glaucomul este o afecțiune oculară cronică, de cele mai multe ori bilaterală ce presupune
afectarea progresivă a structurii și funcției nervului optic având consecințe grave și ireversibile -
îngustarea câmpului vizual și afectarea serioasă a vederii centrale. Este asociat cu creșterea
presiunii intraoculare peste nivelul suportat de nervul optic. Dacă presiunea intraoculară se menține
crescută, aceasta poate provoca orbirea ireversibilă.
Exista și forme de glaucom cu tensiune normala, în acest caz afecțiunea fiind mai dificil de
diagnosticat și de tratat.
Adesea glaucomul nu provoacă durere sau disconfort, astfel că în momentul în care bolnavul
constată sau conștientizează o înrăutățire a vederii este prea târziu. Orice pierdere a vederii care
s-a produs până în momentul diagnosticului și al începerii tratamentului poate fi IREVERSIBILĂ.
Glaucomul poate apărea la orice vârsta, dar este mai frecvent la persoanele cu vârste peste 40
de ani. De asemenea, la persoanele care au mai avut în familie cazuri de glaucom riscul de apariție
al bolii este mai frecvent.
Este o boala progresiva care odată apărută durează toata viața. Nu se cunoaște încă nici un
tratament radical care să o poată vindeca. Totodată, cu un tratament corect, vederea poate fi păstrată
pe o perioadă mai îndelungată sau pe tot parcursul vieții.
Tratamentul este individualizat în funcție de stadiul bolii, severitatea afectării funcționale
precum și vârsta pacientului la momentul stabilirii diagnosticului. Starea pacientului trebuie
permanent evaluată la oftalmolog pentru a monitoriza rata de progresie a bolii.
Cel mai important factor de risc în glaucom este considerat a fi tensiunea intraoculară
crescută, drept urmare scopul tratamentului este scăderea valorii acesteia.
Majoritatea remediilor medicamentoase sunt EFICIENTE în reducerea presiunii intraoculare.
Cele mai multe medicamente de acest tip se prezintă sub formă de coliruri. Ele sunt ușor de
administrat, se picură o dată sau de mai multe ori pe zi. Daca aceste coliruri nu controlează suficient
evoluția bolii, se recurge la tratamentul laser și apoi la cel chirurgical.
De reținut: Ce s-a pierdut din funcția nervului optic până la momentul adresării și
diagnosticării glaucomului rămâne pierdut. Funcția pierdută a nervului optic NU poate fi
recuperată, iar pacienții obțin prin tratament DOAR o stabilizare a bolii care permite păstrarea
vederii de dinainte de începerea tratamentului, inclusiv și a celui laser sau chirurgical.
Pacientul trebuie să respecte cu strictețe tratamentul prescris și să meargă cu regularitate la
control la medicul oftalmolog.
Controalele se vor efectua la diverse perioade de timp (2-4 sau mai multe ori pe an), în funcție
de caz pentru a se măsura presiunea intraoculara, a efectua examenul fundului de ochi, perimetria
și Tomografia în Coerență Optică.
Monitorizarea regulată este necesară pentru a evalua eficiența tratamentului efectuat.
Trebuie menționat faptul ca glaucomul se poate agrava fără ca pacientul sa-si dea seama, de
aceea este foarte importantă administrarea zilnica, regulată a tratamentului.
Pacientul glaucomatos trebuie luat în evidență și de către medicul de familie. Înscrierea la
medicul de familie asigură pacientului accesul la medicamente compensate, o parte din
medicamentele antiglaucomatoase fiind gratuite.
Tot ce trebuie să facă un pacient cu glaucom:
 Să picure în ochi în fiecare zi medicamentele prescrise de medic;
 Să respecte toate recomandările
 Regulat să se prezinte la oftalmolog pentru a monitoriza presiunea intraoculară, câmpul vizual
și modificările nervului optic.
 Este necesar de evitat situațiile de stres și munca în condițiile de iluminare slabă
 Evitarea băilor fierbinți și frecventarea saunelor
 Evitarea administrării alcoolului și nicotinei
Nu se interzice efectuarea lucrului intelectual și a efortului fizic moderat
47
Anexa 11. FIȘA STANDARDIZATA DE AUDIT BAZAT PE CRITERII PENTRU
PROTOCOLUL CLINIC NAŢIONAL „GLAUCOM PRIMAR LA ADULT”
Fișa standardizata de audit bazat pe criterii pentru protocolul clinic național
„Glaucom primar la adult”
Domeniul Prompt Definiții și note
1 Denumirea IMSP evaluată prin audit
Persoana responsabilă de
2 Nume, prenume, telefon de contact
completarea fișei
Numărul fișei medicale a bolnavului
3
staționar f.300/e
4 Data de naștere a pacientului DD-LL-AAAA sau 9 = necunoscută
5 Mediul de reședință 0 = urban; 1=rural; 9 = nu se cunoaște.
6 Genul/sexul pacientului 0 = masculin; 1 = feminin; 9 = nu este specificat.
7 Numele medicului curant
8 Patologia Glaucom primar
INTERNAREA
9 Data internării în spital DD-LL-AAAA sau 9 = necunoscut
Timpul/ora internării la spital Timpul (HH: MM) sau 9 = necunoscut
Secția de profil terapeutic = 0; Secția de profil
10 Secția de internare
chirurgical = 1; Secția de terapie intensivă = 2;
Data (DD: MM: AAAA) 0 = până la 6 luni; 1 = mai
11 Data debutului simptomelor
mult de 6 luni; 9 = necunoscută
12 Aprecierea criteriilor de spitalizare Au fost aplicate: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
Tratament administrat la
13 A fost administrat: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște=9
Departamentul de urgență
În cazul răspunsului afirmativ
14 indicați tratamentul (medicamentul,
doza, ora administrării):
Transferul pacientului pe parcursul
internării în secția de terapie
15 A fost efectuat: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
intensivă în legătură cu agravarea
stării generale a pacientului
DIAGNOSTICUL
16 Evaluarea semnelor critice clinice A fost efectuată: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
17 Anamneza A fost efectuată: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
18 Evaluarea factorilor de risc A fost efectuată: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
19 Examenul clinic A fost efectuat: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
20 Efectuarea TCO A fost efectuată: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
21 Efectuarea perimetriei A fost efectuată: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
Investigații paraclinice
22 Au fost efectuate: nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
recomandabile realizate
TRATAMENTUL
Tratamentul corespunde
23 Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
recomandărilor PCN
24 Răspuns terapeutic Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
25 Tratament LASER Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
26 Tratament chirurgical Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
27 Screening-ul complicațiilor Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
48
EXTERNAREA ŞI MEDICAŢIA
28 Include data transferului la alt spital
Data externării sau decesului
29 Data externării (DD-LL-AAAA) sau 9=necunoscută
30 Durata spitalizării ZZ
Implementarea criteriilor de
31 Nu = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
externare
Prescrierea recomandărilor la Externat din spital cu indicarea recomandărilor: nu
32
externare = 0; da = 1; nu se cunoaște = 9
DECESUL PACIENTULUI
Nu = 0; Decesul cauzat de glaucom = 1; Alte cauze
33 Decesul în spital
de deces = 2; Nu se cunoaște = 9.
BIBLIOGRAFIE
1. A. A. Blanco, L. Bagnasco, A. Bagnis, K. Barton et al. Terminology and guidelines for glaucoma.
European Glaucoma Society. Italy, 2014. ISBN 978-88-98320-05-9
2. R. N. Weinreb, D. Garway-Heath, C. Leung, F. Medeiros, J. Liebmann, Diagnosis of primary open
angle glaucoma. Word Glaucoma Association. Netherlands, 2019. ISBN 978-5-903624-46-1
3. J. F. Salmon, Kanski’s clinical ophthalmology. A systematic approach. United Kingdom, 2020, p.
345-423. ISBN 978-0-7020-7711-1
4. Е. А. Егоров, В. П. Еричев, Национальное руководство по глаукоме. Россия, 2019. ISBN 978-
5-9704-5492-3
5. C. A. Girkin, A. M. Bhorade, J. G. Crowston, Glaucoma. Basic and Clinical Science cource. Amer-
ican Academy of Ophthalmology. USA, 2018.
6. M. Dumitrache, Tratat de oftalmologie. Volumul II. București, 2012, p. 777-851. ISBN 978-973-
708-610-5
7. Е. А. Егоров, Ю. С. Астахов, А. Г. Щуко, Национальное руководство по глаукоме. Россия,
2011. ISBN 978-5-9704-2035-5
8. Х. П. Тахчиди, С. Н. Сахнова, В. В. Мясниковой, П. А. Галенко-Ярошеаского, Анестезия в
офтальмологии. Россия, 2007. ISBN 5-89481-625-4
9. Д. Дж. Ри, Глаукома. Россия, 2010. ISBN 978-5-9704-1356-2
10. Е. А. Егоров, Глаукома. Национальное руководство. Россия, 2014. ISBN 978-5-9704-2981-5
11. Е. А. Егоров, А. В. Куроедов, В. П. Еричев, В. Н. Кушнир и др. Диагностика и динамическое
наблюдение за пациентами с глаукомой. Респу́блика Белару́сь, 2013.
12. Е. А. Егоров, А. В. Куроедов, В. П. Еричев, В. Н. Кушнир и др. Клиника глаукомы. Россия,
2016.
13. Scheie HG. Width and pigmentation of the angle of the anterior chamber; a system of grading by
gonioscopy. AMA Arch Ophthalmol 1957;58(4):510-2.
14. Spaeth GL. The normal development of the human anterior chamber angle: a new system of de-
scriptive grading. Trans Ophthalmol Soc U K 1971;91:709-39.
15. Kanski J, Kanski JS, M. Glaukom. In: Kanski J . SMe, ed. In: Lehrbuch der klinischen Ophthalmol-
ogie. Stuttgart, New York Thieme, 1987.
16. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and
correlations in normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29(7):1151-8.
17. David C Broadway. Visual field testing for glaucoma – a practical guide. In: Comm Eye Health
Vol. 25 No. 79 & 80 2012 pp 66 - 70.
18. A. Patwardhan, Mohammad Jahanzeb Khan, Susan P. Mollan, Paul E. Haigh. The importance of
central corneal thickness measurements and decision making in general ophthalmology clinics: a
masked observational study. In: BMC Ophthalmolgy, 2008.
19. Tuulonen A, Airaksinen PJ. Initial glaucomatous optic disk and retinal nerve fiber layer abnormal-
ities and their progression. Am J Ophthalmol 1991;111(4):485-90.
49

PCN 378 Glaucomul Primar La Adult

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PCN 378 Glaucomul Primar La Adult

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SĂNĂTĂTII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE

Glaucomul primar la adult

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborării protocolului şi revizuirii:

A.7. Definițiile folosite în document

A.8. Informația epidemiologică

B.1. Nivel de asistență medicală primară

C.1.1. Managementul și urmărirea pacientului cu Glaucom primar cu unghi deschis

HTiO Suspecție GPUD GPUD

Analiza dimensiunii PNO, CV și a Stabilirea PIO țintă

Evoluție stabilă (sub

Reevaluare Reevaluare la Modificarea terapiei

Reevaluare la 12 luni Reevaluare < 6 luni

C.2.1. Clasificarea Glaucomului primar

Tabelul 2. Clasificarea glaucomului primar după Nesterov

Tabelul 4. Clasificarea glaucomului primar conform valorilor PIO după Nesterov

Presiunea intraoculară Goldmann Maklakov

Compensată ≤ 21 mmHg ≤ 25 mmHg

Subcompensată 22 ≤ PIO ≤ 28 mmHg 26 ≤ PIO ≤ 32 mmHg

Tabelul 5. Clasificarea GP conform dinamicii funcțiilor vizuale după Nesterov

C.2.2. Factorii de risc a glaucomului primar

Caseta 4. Factorii de risc a glaucomului primar cu unghi închis

Pentru a confirma diagnosticul este necesar de a efectua următoarele investigații:

Corecția maximă a erorilor de refracție este importantă pentru evaluarea

Grosimea corneană influențează valorile PIO direct proporțional. Anexa 1.

Momente cheie în examenul CA:

Modificări caracteristice stadiului incipient de glaucom:

Modificări caracteristice stadiului avansat de glaucom:

Tipuri de defecte a câmpului vizual în glaucom Anexa 7.:

C.2.5.5. Diagnostic diferențial

C.2.6. Tratamentul glaucomului primar

Caseta 13. Principiile de alegere a preparatelor antiglaucomatoase

Tabelul 6. Selectarea presiunii țintă la inițierea tratamentului medicamentos

Hipertensiune intraoculară cu risc crescut și modificări Reducerea PIO cu 20%

Tabelul 9. Preparate combinate

*Produsele medicamentoase nu sunt inregistrate în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor,

Monoterapia cu preparate antiglaucomatoase de linia I

Bine tolerată Rău tolerată

PIO țintă nu a Se modifică monoterapia

PIO țintă PIO țintă nu a

Alte opțiuni de tratament

Monoterapia cu analogi de prostaglandine

Scăderea eficientă a PIO Scăderea insuficientă a PIO

Scăderea eficientă a PIO Scăderea insuficientă a PIO

Adăugăm ICA local

Monitorizare: PIO, CV,

Tratamentul laser sau

Local: Sol. Pilocarpinum 1-6%

Per os: Tab. Acetazolamidum 250 mg sau;

Peste 3-4 ore

Acces acut cupat Acces acut

Corneea transparentă Amestec litic

Iridotomia laser Acces acut

Nu are loc cuparea accesului

Tabelul 10. Tratament neuroprotector

C.2.6.3. Tratamentul LASER al glaucomului primar

Caseta 16. Avantajele tratamentului laser

Metoda Indicații Contraindicații Reacții adverse

Caseta 18. Conduita postoperatorie

C.2.6.4. Tratamentul chirurgical al glaucomului primar

Tabelul 12. Grupele de pacienți cu indicații către tratamentul chirurgical

Caseta 20. Pregătirea preoperatorie pentru tratament chirurgical