Cod formular: B, PO-4/1, FES-01

CONSILIUL JUDEŢEAN ARAD

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI
Str. 1 Decembrie 1918, nr. 14, cod 310134
tel./ fax. – 0040 – (0)257 – 210055, 210035
mobilphone: 0040 – (0)745-534965; 0040 – (0)735-203423
e-mail:secretariat@dgaspc-ro; web:www dgaspc-arad.ro
Operator de prelucrare date cu caracter personal nr. 8089
Serviciul Management de Caz pentru Copiii aflați în Plasament la Persoană/Familie
Centrul pentru Servicii Sociale de tip Familial – Plasament la Persoană/Familie
Mun. Arad, str. 1 Decembrie 1918, nr. 14, tel 0257 285369, email managementcaz@dgaspc-arad.ro

Nr. ___________ / _____________ Șef centru,

Popa Florentina

Fișa de evaluare socială

Data completării:_______________________

Numele şi prenumele copilului: ______________________________________vârsta _______________

Perioada evaluată: ___________________________________________________________________
Măsura de protecţie specială la persoana/familia de plasament: _______________________________
Grupa/Clasa/An ______________,
Ce formă de învățământ: □ de masă □ incluziv □ special
Stare de sănătate □ clinic sănătos □ grad de handicap
I. Atmosfera și climatul familial
 Relația copil –persoană familie de plasament: □ armonioasă, de înțelegere și sprijin;
□ conflicte mici trecătoare □ conflicte frecvente
Detaliați:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 Relația între membrii persoanei/familiei de plasament (persoane adulte):

□ armonioasă, de înțelegere și sprijin reciproc
□ conflicte mici trecătoare
□ conflicte frecvente, puternice dezacorduri
Detaliați:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 Copilul are un program pentru odihnă/recreere/lecții □ Da □ Nu □ Nu este cazul
 Evenimente în familie (onomastici, zile de naștere, evenimente familiale) □ Da □ Nu
Detaliați: ____________________________________________________________________________

 Relația copil – părinții (care __________________): □ armonioasă, de înțelegere și sprijin;

□ conflicte mici trecătoare □ conflicte frecvente
Detaliați: ____________________________________________________________________________
o menține legătura telefonic cu ______________________________________________________
□ zilnic □ săptămânal □ lunar altele ________________________________________
o copilul efectuează vizite la ________________________________________________________
□ zilnic □ săptămânal □ lunar altele ________________________________________
Datelecu caracter personal vor fi stocate și utilizate în scopuri strict legate de finalizarea activităților pentru care sunt solicitate, conform Regulamentului UE
679/2016 al Parlamentului European________________________________________________________________________________________________
Proprietatea Direcţiei Generale de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Arad; nu poate fi difuzat sau reprodus fără autorizare.
Cod formular: B, PO-4/1, FES-01

o copilul dorește să mențină relația cu _____________ □ Da □ Nu

 Relația copil – frați: □ armonioasă, de înțelegere și sprijin;

□ conflicte mici trecătoare □ conflicte frecvente
Altele (în cazul în care nu locuiesc împreună) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 Meniul la momentul vizitei ________________________________________________________
 Imbrăcăminte/încălțăminte (din observația asitentului social la momentul vizitei):
o Adecvată sezonului □ Da □ Nu __________________________________
o Aspect îngrijit/curat □ Da □ Nu___________________________________

II. Relația cu comunitatea:

 Cum își petrece copilul timpul liber
o Activități extrașcolare ______________________________________________________
o Preocupări, interese, hobby-uri ________________________________________________
o Altele ____________________________________________________________________
 Prieteni: □ Da (numele celui/celei mai bun)______________________________ □ Nu

 Pleacă în vizită la prieteni: □ Da □ Nu □ Rar

 Cere permisiunea pentru a pleca: □ Da □ Nu □ Rar
 Are stabilit un program pentru plecare/întoarcere □ Da □ Nu
 Intârzie la venirea acasă □ Da □ Nu □ Rar
 Invitații în familie(la prieteni sau la alte familii) □ Da □ Nu
Dacă da, detaliați ____________________________________________________________________
 Invitații la zile de naștere a colegilor □ Da □ Nu
Dacă da, detaliați ____________________________________________________________________
 Agresiuni □ fizice □ verbale cu alți copii □ Da □ Nu
 Este agresat □ fizic □ verbal de către alți copii □ Da □ Nu
 Apartenență la grup (gașcă) cu comportament de risc □ Da □ Nu
 Fumează □ Da □ Nu □ Rar
 Consumă alcool □ Da □ Nu □ Rar
 Consumă droguri □ Da □ Nu
 Cerșește □ Da □ Nu
 Tentativă de suicid □ Da □ Nu
 Relații sexuale □ Da □ Nu
 Comite infracțiuni □ Da □ Nu
 A participat la divese evenimente □ Da □ Nu
Dacă da, detaliați__________________________________________________________________
 Tabere, excursii ieșiri în aer liber □ Da □ Nu
Dacă da, detaliați________________________________________________________________
Aletle ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Datelecu caracter personal vor fi stocate și utilizate în scopuri strict legate de finalizarea activităților pentru care sunt solicitate, conform Regulamentului UE
679/2016 al Parlamentului European________________________________________________________________________________________________
Proprietatea Direcţiei Generale de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Arad; nu poate fi difuzat sau reprodus fără autorizare.
Cod formular: B, PO-4/1, FES-01
III. Deprinderi de viață independentă
o Domeniul deprinderilor de viață zilnică cu privire la alimentație și pregătirea mesei: □ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați: _____________________________________________________________________________________
o Domeniul deprinderilor de viață zilnică cu privire la igiena personală □ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați: _____________________________________________________________________________________
o Domeniul deprinderilor de viață zilnică cu privire la igiena vestimentației (îmbrăcăminte)
□ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați: _____________________________________________________________________________________
o Domeniul deprinderilor de viață zilnică cu privire la igiena locuinței și a spațiului de odihnă
□ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați: ___________________________________________________________________________________
o Domeniul deprinderilor privind gestiunea locuinței (taxe, impozite, facturi, folosirea obiectelor electrocasnice,
etc.)
□ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați:____________________________________________________________________________________
o Domeniul deprinderilor privind resurselor comunitare (transport, magazin, cinema, instituții, orientare spațială
etc □ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați: _____________________________________________________________________________________
o Domeniul deprinderilor privind managementul banilor (folosirea banilor, solicitarea restului, a chitanței,
credite, card etc.) □ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați: _____________________________________________________________________________________
o Domeniul deprinderilor privind dezvoltarea socială (dezvoltarea relațiilor de prietenie, sociale, de vecinătate
etc.) □ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați:_____________________________________________________________________________________
o Domeniul deprinderilor pentru integrare vocațională și profesională (redactarea unui CV, căutarea unui loc de
muncă, participarea la târguri de locuri de muncă, păstrarea unui loc de muncă etc.)
□ Da □ Nu □ Parțial
Detaliați: _____________________________________________________________________________________
Altele ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

IV. Opinia copilului (pentru copiii peste 10 ani). Care sunt dorințele copilului în ce privește
 Familia __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
V. Concluzii și propuneri

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Datelecu caracter personal vor fi stocate și utilizate în scopuri strict legate de finalizarea activităților pentru care sunt solicitate, conform Regulamentului UE
679/2016 al Parlamentului European________________________________________________________________________________________________
Proprietatea Direcţiei Generale de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Arad; nu poate fi difuzat sau reprodus fără autorizare.
Cod formular: B, PO-4/1, FES-01
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Participanți
Responsabil PIS _____________________________
Asistent social
______________________________

Copil __________________________

Datelecu caracter personal vor fi stocate și utilizate în scopuri strict legate de finalizarea activităților pentru care sunt solicitate, conform Regulamentului UE
679/2016 al Parlamentului European________________________________________________________________________________________________
Proprietatea Direcţiei Generale de Asistenţă Socială şi Protecţia Copilului Arad; nu poate fi difuzat sau reprodus fără autorizare.