Curs 3

PATOLOGIA TUMORALA
HIPOFIZARA
Tumorile hipofizare
• Sunt neoplazii relative frecvente
• Recunoasterea lor precoce este esentiala; un raspuns terapeutic
favorabil depinde de precocitatea diagnosticului;
• Reprezinta 10-15 % din tumorile intracraniene diagnosticate;
• 90% sunt adenoame;
• Adenocarcinoamele:
• rare
• foarte invazive;
• pot secreta GH, PRL, ACTH
Tumorile hipofizare - Simptome
• Doua tipuri de simptome:

• Simptomatologie neurologica (sindrom tumoral)

• Simptomatologie functionala (sindrom endocrin)

Sindromul tumoral
(simptomatologia neurologica)

• Rezultatul compresiei directe exercitate de tumora

asupra structurilor inconjuratoare

• Rezultatul hipertensiunii intracraniene

Sindromul endocrin
(simptomatologia functionala)

• Consecinta alterarii functiei hipofizare si a glandelor

periferice:

• Exces/deficit hormonal hipofizar

• Exces/deficit hormonal periferic

Clasificarea tumorilor hipofizare
Dupa marime si caracterul invaziv • Stadiul 1:
(Hardy) • Microadenom
• Dimensiuni sellare nemodificate
• Stadiul 2:
• Macroadenom
• Cu/fara extensie suprasellara
• Dimensiuni sellare pot fi modificate
• Stadiul 3:
• Macroadenom
• Invazie locala
• Dimensiuni sellare modificate
• Cu/fara extensie suprasellara
• Stadiul 4:
• Macroadenom
• Invazie difuza
• Cu/fara extensie suprasellara
Dupa caracteristicile histologice Acidofile
Bazofile
Cromofobe
Dupa capacitatea secretorie Functionale
Nefunctionale
Adenoamele secretante

SOMATOTROPINOM GH (STH)
PROLACTINOM PRL 40% din tumorile hipofizare
CORTICOTROPINOM ACTH • Microadenom in 90% din cazuri
• Macroadenom (rar) – potential invaziv local crescut
• Adenom reactional Nelson – macroadenom foarte agresiv dezvoltat la
pacientii cu suprarenalectomie pt boala Cushing si care nu iau doza
adecvata de glucocorticoizi
GONADOTROPINOM FSH/LH • Apare in caz de hipogonadism primar cu evolutie indelungata (adenom
reactional)
• 25% din macroadenoamele hipofizare la barbat
TIROTROPINOM TSH • <1% din adenoamele hipofizare
• Primar – determina hipertiroidie secundara
• Secundar – in cazul unui hipotiroidism primar
Adenoamele nesecretante

• Nu au capacitate secretorie sistemica

• Studii de electronomicroscopie si imunohistochimie -

celulele secreta subunitati glicoproteice (alfa si beta FSH, LH)
fara efect sistemic
Sdr tumoral – depinde de dimensiunile si
extensia tumorii
Cefalee • Determinata de distensia durei mater;
• Apare in tumori cu evolutie suprasellara;
• Localizare: retro-orbitara; fronto-temporal; bitemporala; rar- occipital
Modificari de camp vizual • Tumori mari, cu evolutie suprasellara care comprima/infiltreaza chiasma optica;
• 40% - hemianopsie bitemporala
Compresia nervilor cranieni • Pierderea reactivitatii pupilare
• Blefaroptoza
• diplopie
Epilepsie de lob temporal • Evolutie laterala cu compresia lobilor temporali
Rino-liquoree • Perforarea lamina cribrosa;
• Complicatie frecventa: meningita recurenta
Sinuzita sfenoidala • Invazie in sinusul sfenoidal
Apoplexie hipofizara • hemoragie acuta intratumorala;
• Este o urgenta NK;
• Cefalee intense; varsatura de tip central; alterarea vederii/cecitate instalata brusc
Sindromul endocrin - Deficite hormonale
• Pot fi:
• Partiale
• Totale
• Severitatea si rapiditatea instalarii si consecintele deficitelor depind de:
• Viteza de crestere tumorala
• Varsta pacientului
• Cronologie stricta in instalarea deficitelor:
• Gonadotropii
• GH
• TSH
• ACTH
• PRL – rareori scazuta (doar in apoplexie)
• Un adenom secretant (GH, PRL, ACTH) se poate insoti de simptome/semne specifice deficitului altor hormoni
• Acromegalie + hypogonadism
• Amenoree + galactoree
• Cushing + galactoree + hipogonadism
Sdr endocrin - excese hormonale
• Adenoamele secretante

• Prolactinomul
• Somatotropinomul
• Corticotropinomul

produc boli specifice.

PROLACTINOMUL

• Se dezvolta pe celulele lactotrope hipofizare

• Mai frecvent la femei

• Poate fi:
• Microadenom (F)
• Macroadenom (B)

• Manifestarile clinice depind de:

• Sex
• Varsta
• “Vechimea” tumorii
PROLACTINOMUL.
Consecintele excesului de PRL
• Inhiba eliberarea pulsatile a gonadoliberinei :
• Alterarea procesului de sexualizare pubertara
• Alterarea ciclului menstrual
• Alterarea dinamicii sexuale la B
• Efecte la nivelul glandei mamare:
• Galactoree la F (rar la barbat)
• Ginecomastie la B
• Asocierea amenoree+galactoree:
• Hiperprolactinemie in 75% din cazuri
• Prolactinom in 30% din cazuri
PROLACTINOMUL.
Consecintele excesului de PRL
• PRL stimuleaza sinteza de androgeni suprarenali:
• Seboree
• Acnee
• Hipertricoza/hirsutism
• Simptomele neurologice
• In extensia supraselara a tumorii
• Mai frecvente la B si la F aflata la menopauza
• HIC
• Sdr compresiv opto-chiasmatic
PROLACTINOMUL – date de laborator
• PRL serica bazala:

• >200 ng/ml = macroprolactinom

• 100-200 ng/ml = microprolactinom sau adenom care comprima

tija hipofizara

• < 100ng/ml = medicamente, OPV, insuficienta hepatica/renala

cronica
PROLACTINOMUL – diagnostic diferential
Cauze fiziologice care cresc PRL Neonatal
Gestational
In cursul alaptarii
Somn
Cresteri tranzitorii: postprandial, la ovulatie
Medicamente care cresc PRL Estrogeni
Neuroleptice
Cimetidina
Verapamil
Enalapril
Metoclopramid

Alte cause care cresc PRL Stimularea mecanica a mamelonului

Stress

Hiperprolactinemia idiopatica
SOMATOTROPINOMUL
ACROMEGALIA SI GIGANTISMUL
Cauze de exces de GH
Exces de GH Exces de somatoliberina (GH-RH)
1. Adenom hipofizar secretant de: 1. Tumori hipotalamice
• GH
• GH+PRL
• Plurihormonal 2. Productie ectopica:
2. Tumori hipofizare ectopice: • Carcinom pulmonar
• In sinusul sfenoidal • Adenom suprarenal
• Parafaringian
3. Tumori extrahipofizare
• Pancreas
• Plaman
• Ovar
SOMATOTROPINOMUL
• MANIFESTARI CLINICE:
• Efectele excesului de GH depend de varsta la care apare:
• La adult: crestere grotesca si exagerata a extremitatilor =
agromegalie
• La copil si adolescent : rata de crestere accelerata = gigantism
• Afectarea metabolismului intermediar
• Afectarea functionalitatii viscerale
• Afectarea procesului de multiplicare celulara
Consecintele excesului de GH
• Endocrine
• Neuro-musculare
• Respiratorii
• Osteo-articulare
• Cardiovasculare
• Dermatologice
Consecintele excesului de GH.
Consecinte endocrine
• Cresterea metabolismului bazal, hiperhidroza, intoleranta la cald
• Alterarea tolerantei la glucoza/ diabet zaharat
• Hipercalcemie, hipercalciurie, litiaza renala
• Hiperfosforemie, cresterea fosfatazei alkaline
• Alterarea secretiei hipofizare/hipotalamice: hiperPRL, insuficienta
hipofizara, DI central
• Alterarea structurii/functiei tiroidiene: gusa nodulara, hipotiroidie
• Posibila asociere cu alte tumori endocrine in cadrul MEN
Consecintele excesului de GH.
Consecinte neuro-musculare
• Sindrom de tunel carpian

• Neuropatie hipertrofica

• Compresia traiectelor nervoase

• Miopatie proximala
Consecintele excesului de GH.
Consecinte respiratorii

• Voce joasa, nazonanta

• Obstructii de tract respirator superior

• Cresterea volumului pulmonar

• Sdr de apnee in somn

Consecintele excesului de GH.
Consecinte osteo-artculare

• Ingrosarea corticalei osoase

• Artropatii degenerative

• Spondiloza vertebrala

• Megalizare osoasa
Consecintele excesului de GH.
Consecinte cardio-vasculare

• HTA

• Cardiomiopatie, angina, insuficienta cardiaca

• Microangiopatie (complicatie a DZ)

Consecintele excesului de GH.
Consecinte dermatologice

• Piele groasa, cutata

• Transpiratie excesiva, seboree, hiperpigmentare, hirsutism

• Papiloame, lipoame
Acromegalia - caracteristici

• Evolutia lenta amana stabilirea diagnosticului (10 ani)

• In cele mai multe cazuri, diagnosticul este stabilit cand

modificarile somatice sunt ireversibile
Acromegalia - paraclinic
• GH seric crescut:
• Permanent
• Intermitent (mai frecvent)

• IGF-I crescut constant

• Testul de inhibitie cu glucoza (TTGO):

• La normal: scaderea GH seric
• In acromegalie: raspuns paradoxal cu cresterea GH seric
Acromegalia - imagistic
Acromegalia – diagnostic diferential
• Gigantismul cerebral
• Boala Paget osoasa
• Pahidermoperiostoza
• Leontiasis ossea
• Mixedem
• Prognatism constitutional
Sdr Sotos (gigantism cerebral)
Pahidermoperiostoza
Leotiasis ossea
CORTICOTROPINOMUL
• In 90 % din cazuri este microadenom
• Responsabil de boala Cushing
• Excesul de ACTH determina stimularea cortexului adrenal – creste
secretia de glucocorticoizi si androgeni slabi
• Rar (5cazuri/1 mil/an)
Boala Cushing – aspect clinic
Boala Cushing – date de laborator
• ACTH seric – crescut
• Cortisol seric – crescut

• Hipernatremie, hipopotasemie
• Hiperglicemie
• Hipercalcemie
Boala Cushing - complicatii
• Cardiovasculare
• Infectioase
• DZ
• Osteoporoza
• Depresie
EMPTY SELLA
• Cauzata de o herniere a arahnoidei in saua turceasca prin defect al
diafragmului sellar;
• Congenitala sau dobandita (post-chirurgical)
• In timp, pulsatile LCR maresc saua turceasca si comprima hipofiza;
• Radiografia de sa turceasca poate arata marirea de volum a seii;
• Hipofiza apare turtita, presata de peretii sellari la ex CT sau RMN cu
contrast
• Functia hipofizara este de regula pastrata
Empty sella
EMPTY SELLA (sindromul de sa turceasca
goala)
INVESTIGATII IMAGISTICE IN ADENOAMELE
HIPOFIZARE
• Radiografie de craniu incidenta laterala

• Tomografie computerizata (CT)

• Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

• Angiografie

• Cateterizarea sinusurilor petroase inferioare

Cateterizarea sinusurilor petroase
(corticotropinom)
Cateterizarea sinusurilor petroase (localizare
corticotropinom)
TRATAMENTUL TUMORILOR HIPOFIZARE
• NEUROCHIRURGICAL

• RADIOTERAPIC

• MEDICAMENTOS
Tratamentul neurochirurgical
• Abord transsfenoidal (microadenoame)
• Sub control microscopic
• Rezectii economicoase
• Complicatii minime intra- si postoperatorii
• Mortalitate 0.1%
• Abord transfrontal (adenoame cu evolutie suprasellara)
• Complicatii postoperatorii
• Insuficienta hipofizara
• Liquoree
• Cecitate
• Paralizie de oculomotor
• Mortalitate 10-15%
Radioterapia
• Radioterapie conventionala (raze X sau gamma)
• Implanturi radioactive (Itrium / Iridium)
• Iradiere cu particule grele
• Gamma-Knife (iradiere multifasciculata cu Cobalt60)

• Aplicabila in:
• Adenoamele secretante de GH si ACTH (pre/postoperator)
• Adenoamele inoperabile

• Prolactinomul este rezistent la radioterapie!

Gamma-knife
Gamma-knife
Complicatiile radioterapiei
• Afectarea chiasmei optice, a nervilor optici, a nervilor cranieni
• Ischemie
• Edem cerebral
• EPA
• Convulsii
• Insuficienta hipofizara
• Dermita de iradiere
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL
TUMORILOR HIPOFIZARE
PROLACTINOMUL – tratament medicamentos

• Bromocriptina (agonist de dopamina)

• Scade sinteza si secretia PRL
• Inhiba multiplicarea celulara
• Tratament oral, incepe cu doze mici care se cresc progresiv pana la atingerea dozei sub care PRL se
normalizeaza
• Efecte adverse:
• Greata, varsaturi
• Hipotensiune
• Soc anafilactic
• Cabergolina (agonist de dopamine cu effect long-acting)

• Evaluari periodice:
• PRL serica
• Dimensiunile tumorii
• Campimetrie
SOMATOTROPINOMUL – tratament
medicamentos
• Analogi de somatostatina (Octreotid)
• Administrare orala/intranazala/s.c
• Scade dimensiunile tumorii in 20-50% din cazuri
• Scade nivelul de GH sub 2.5ng/ml in 65% din cazuri
• Normalizeaza IGF-I seric in 70% din cazuri
• Lanreotid (forma long-acting a Octerotid)
• Injectabil la fiecare 2-4 saptamani
• Suprima secretia de GH si IGF-I in acromegalie
• Nu a fost testat la copiii cu gigantism
• Bromocriptina/cabergolina – tratament adjuvant
• Pegvisomant – antagonist al GH la nivel de receptor hepatic
• Scade nivelul de IGF-I
• Nu are efect antiproliferativ pe celulele tumorale hipofizare
• Inhibitori de receptori de GH-RH – in studiu
CORTICOTROPINOMUL – tratament
medicamentos

• Bromocriptin/ cabergolin
• Octreotid

• In trecut: valproat de sodiu, ciproheptadina – efecte modeste

MONITORIZAREA pacientilor tratati pentru
tumori hipofizare
• Evaluarea functiei hipofizare postoperator / dupa radioterapie

• Tratament substitutiv hormonal daca este necesar

• Glucocorticoid
• Tiroxina
• Sexoizi (functie de varsta pacientului)

• Evaluare periodica neurologica si oftalmologica (mai ales in caz de rest

tumoral)
PROGNOSTIC
• Microprolactinom
• Tratamentul chirurgical este curativ
• Agonistii de dopamina asigura controlul simptomatologiei

• Macroprolactinom
• Agonistii de dopamina asigura controlul simptomatologiei

• Acromegalie
• Tratamentul chirurgical este curativ in 60% din cazuri
• Octrotid/Pegvisomant controleaza partial simptomele

• Corticotropinom
• Tratamentul chirurgical este curativ
• Tumorile invazive pot produce metastazare la distanta via LCR