la alegerile pentru Parlamentul European din 26 mai 2019
Nr. Act de identitate
Semnătura Numele Prenumele Data naşterii crt. Denumire Serie Număr
Subsemnatul ________________________________________, domiciliat în _______________________________________________________________,
născut la data de ________________, în comuna/orașul/municipiul __________________________, județul _____________________________, posesor al C.I.(B.I.) seria _____ nr. ____________, CNP ____________________________________, declar pe propria răspundere că toate dateleşi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ____ poziții, corespund realității.
Data ______________ Semnătura _______________________