Formular de rambursare pentru prestaţii medicale stomatologice

*vă rugăm completaţi acest formular cu majuscule; în cazul în care spaţiul este insuficient, vă rugăm folosiţi o foaie suplimentară*

Secţiunea I: va fi completată de către Asigurat

Numele şi prenumele pacientului Număr de card CNP

Adresa de corespondenţă e-mail Număr de telefon

Detalii bancare
Nume titular cont Relaţia cu Asiguratul

Denumirea băncii Sucursala

Cod IBAN
Secţiunea II: va fi completată de către medicul stomatolog
Numele şi prenumele medicului Denumirea clinicii stomatologice

Număr de telefon e-mail Adresă

Secţiunea III: va fi completată de către medicul stomatolog

□ Accident de muncă □ Accident rutier
Cauza afecţiunii Data producerii accidentului
□ Alt tip de accident □ Îmbolnăvire
Durata tratamentului Data începerii tratamentului Data finalizării tratamentului
Proceduri stomatologice acoperite
Cod Denumirea procedurii Dinţi trataţi Nr. proceduri Preţ/procedură
STO-CON-01 Consultaţie primară
STO-CON-02 Consult de specialitate (exclus implantologie, parodontologie, ortodonţie)
STO-CON-03 Control post-tratament
STO-CON-04 Control post-operator
STO-IGN-01 Periaj profesional
STO-IGN-02 Detartraj ambele arcade
STO-PRF-01 Detartraj manual / dinte
STO-PRF-02 Detartraj ultrasunete / dinte
STO-PRF-03 Aplicare desensibilizant / dinte
STO-PRF-04 Sigilare şanţuri/fosete - dinte permanent
STO-PRF-05 Sigilare şanţuri/fosete - dinte temporar
STO-CHI-01 Extracţie monoradiculari
STO-CHI-02 Extracţie pluriradiculari
STO-CHI-03 Extracţie molar de minte cu expunere
STO-CHI-04 Extracţie molar de minte inclus cu alveolotomie
STO-CHI-05 Extracţie molar de minte parţial expus
STO-CHI-06 Extracţie rest radicular
STO-CHI-07 Extracţie dinte temporar
STO-CHI-12 Sutura postextracţională
STO-CHI-13 Tratament alveolită postextracţională
STO-CHI-14 Tratamentul hemoragiei postextracţionale
STO-CHI-15 Tratament urgenţă pericoronarită
STO-END-01 Extirpare devitală cu obturaţie de canal – monoradiculari
STO-END-02 Extirpare devitală cu obturaţie de canal – pluriradiculari
STO-END-03 Extirpare vitala cu obturaţie de canal – monoradiculari
STO-END-04 Extirpare vitala cu obturaţie de canal – pluriradiculari
STO-END-05 Tratament urgenţă (pansament calmant, drenaj endodontic)
STO-END-06 Tratamentul gangrenei – monoradiculari
STO-END-07 Tratamentul gangrenei – pluriradiculari
STO-ODT-01 Aplicare diga
STO-ODT-02 Coafaj direct/indirect
STO-ODT-03 Îndepărtarea obturaţiei vechi – amalgam
STO-ODT-04 Îndepărtarea obturaţiei vechi – compozit
STO-ODT-05 Obturaţie fizionomica (compozit) – mare
STO-ODT-06 Obturaţie fizionomica (compozit) – medie
STO-ODT-07 Obturaţie fizionomica (compozit)– mica
STO-ODT-08 Obturaţie glassionomer
STO-ODT-09 Obturaţie per suprafaţă
STO-PRO-01 Ablaţie / coroana
STO-PRO-02 Cimentare
STO-PRO-03 Coroana compozit tip Weisser
STO-PRO-04 Coroana metalica turnata
STO-PRO-05 Coroane – provizorii
STO-PRO-06 Coroane – provizorii - Scutan
STO-PRO-07 Punţi compozit
STO-PRO-08 Punţi metal
STO-PRO-07 ONLAY / INLAY din compozit
STO-RAD-01 Radiografie bite-wing
STO-RAD-02 Radiografie panoramică
STO-RAD-03 Radiografie periapicală
STO-RAD-04 Radiografie ocluzivă
STO-RAD-05 Radiografie ATM o incidenţă
STO-RAD-06 Radiografie sinusuri maxilare
STO-RAD-07 Radiografie digitală
STO-UNS-01 Anestezie
STO-UNS-04 Bandaje, pansamente
Servicii suplimentare prestate (neacoperite)
Nr. crt. Denumirea procedurii Dinţi trataţi Nr. proceduri Preţ/procedură

Dinţii trataţi în şedinţa de tratament

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Note/plan de tratament:

Tratamentul a fost finalizat? □ da □ nu

Secţiunea IV: detalii ale plăţii – va fi completată de către Asigurat

Numărul documentului de plată
Data plăţii Suma achitată
(chitanţă sau bon fiscal)

Declaraţie

Subsemnaţii, declarăm ca tratamentul a fost efectuat.

Numele Asiguratului Semnătură

Numele medicului stomatolog Semnătură şi parafă

Localitate Data completării

Prezentul document, completat în întregime, împreună cu documentele pentru rambursare (copie CI asigurat, copie CI titular de cont in cazul in care titularul de cont este
diferit de asigurat, dovada detinerii contului bancar, factura, dovada de plată, bonul fiscal ştampilat etc.) vor fi transmise prin e-mail la adresa:
rambursare@suportsanatate.ro
Pentru orice întrebări suplimentare, departamentul Relaţii Clienţi vă stă la dispoziţie la numărul de telefon 031 730 70 80 sau la adresa de e-mail:
clientservice@suportsanatate.ro