20.

TRANSPLANTUL MEDULAR

Chimioterapia (CHT) intensivă, cu doze foarte mari (high-dose) susţinută de

transplantul de celule stem (tulpină, suşă) hematopoietice a devenit o metodă promiţătoare de
tratament a tumorilor chimio-radiosensibile. Transplantul de celule sangvine şi măduvă
osoasă reprezintă înlocuirea totală sau parţială a celulelor stem după un tratament
imunosupresiv şi mieloablativ preparativ (în general o secvenţă de CHT high-dose cu sau fără
radioterapie şi imunosupresive). Reprezintă o metodă potenţială pentru o varietate de boli
maligne şi nemaligne.
Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) reprezintă procedura terapeutică
destinată să restabilească funcţia hematopoietică şi imună la pacienţi cu diverse boli
dobândite/moştenite, maligne/nemaligne.
Sursa de celule hematopoietice şi tipul de transplant sunt alese în funcţie de factori
precum: diagnosticul, starea generală a pacientului şi disponibilitatea unui donator de măduvă
osoasă HLA-compatibilă. Tabelul 12.1 sumarizează avantajele şi dezavantajele tipurilor
majore de transplant (autolog, singenic, alogenic).

Tabel 12.1. Tipurile de transplant cu celule stem hematopoietice

Tipul de transplant Avantaje Dezavantaje
Autolog: măduvă osoasă Disponibilă imediat; morbiditate În general, risc crescut
de recidivă.
cu PBSC sau CSCO şi mortalitate redusă Poate realiza o
grefă prelungită
obţinute de la pacient.

Singenic: măduvă osoasă Morbiditate şi mortalitate Există puţin donori disponibili.

sau PBSC obţinute de la asemănătoare ca transplantul rate de recidivă
mai crescute decât
frate geamăn, identic. alogenic în transplantul alogenic
datorită
absenţei efectului grefă-contra-
gazdă.

Alogenic: măduvă osoasă, PBSC Risc redus de recidivă foarte redus. Mortalitatea şi
morbiditatea cea mai
sau CSCO obţinute de la un Mini-BMT necesită un regim crescută. Riscul
fenomenului de
donator înrudit (sau aproape preparativ mai puţin intensiv, grefă-contra-
gazdă acut sau cronic
identic) fenotipic. cu morbiditate şi mortalitate redusă. rămâne semnificativ.
PBSC - celule stem periferice;
CSCO - celule stem din cordonul ombilical;
BMT - transplant de celule stem din măduvă.

Motivaţia utilizării

I. Efectul dozelor foarte mari

Toxicitatea principală dependentă de doză pentru majoritatea agenţilor chimioterapici
şi pentru iradierea corporală totală (total body irradiation – TBI) este distrucţia măduvei
osoase hematogene şi apariţia aplaziei medulare care pune în pericol viaţa. Beneficiind de o
sursă de măduvă osoasă nouă se poate administra o doză mai mare (high-dose) de CHT sau
radioterapie (RT) care ar avea un efect mai curativ în neoplaziile sensibile (ex. limfoame,
neuroblastom).
Administrând doze foarte mari (high-dose) de chimioterapice citotoxice şi/sau TBI se
obţine distrucţia măduvei osoase sau o aplazie controlată. Beneficiind de o sursă nouă de
măduvă osoasă, transplantul de măduvă osoasă (TMO) poate să devină o metodă cu potenţial
curativ pentru unele malignităţi.
Studiile clinice din ultimele trei decade au demonstrat că dozele foarte mari (high-
dose) de CHT cu sau fără asocierea RT pot conduce la ameliorarea ratelor de răspuns şi a
supravieţuirii generale la pacienţii cu variate tipuri de neoplasme şi boli nemaligne. CHT
high-dose pare să exploateze efectul doză-răspuns (curbei de distrugere logaritmică) observat
la numeroşi agenţi citostatici, particular pentru agenţii alkilanţi (la majoritatea acestora,
dozele pot fi crescute de 4 până la 10 ori; la unii alkilanţi precum Thiotepa, doza poate fi
crescută de 30 ori când se asociază TCSH). La majoritatea agenţilor nealkilanţi nu se poate
creşte doza de mai mult de 2 ori (excepţii: Citarabină, Etoposid, Mitoxantron, Paclitaxel).
Dozarea majorităţii agenţilor citostatici este limitată de mielosupresie, chiar şi după
asocierea factorilor hematopoietici de creştere (G-CSF). Utilizarea factorilor de creştere
hematopoietici permite creşterea dozelor şi asociaţii terapeutice în doze care normal ar asocia
un grad de mielosupresie neacceptabil. Celulele stem (suşă) hematopoietice ar putea acoperi
toxicitatea medulară doză-dependentă a unor nivele mult mai crescute de citostatice
mieloablative.
Ameliorarea modalităţilor de susţinere includ actual: antibiotice, antiemetice, citokine
hematopoietice (factori de creştere hematopoietici) şi variate produse din sânge ce au condus
la ameliorarea siguranţei procedurii de transplant şi la diminuarea morbidităţii secundare.
Totuşi, celulele stem derivate din măduva osoasă, din sângele periferic sau din sângele
cordonului ombilical ca şi factorii de creştere hematopoietici pentru expansiune clonală sunt
necesare pentru a proteja pacientul de efectele mieloablative. Terapeutul poate creşte dozele
chimioterapiei dincolo de toxicitatea medulară până la apariţia toxicităţii non-hematologice.
În ciuda intensificării dozelor, numeroşi pacienţi prezintă recidivă datorită
imposibilităţii eradicării celulelor tumorale reziduale sau, în cazul autotransplantului,
reinfuzia de celule stem hematopoietice ar conţine celule tumorale contaminante malign. În
transplantul autolog (cel mai frecvent actual) au fost dezvoltate noi strategii pentru a eradica
boala minimă reziduală prin noi modalităţi imunoterapice post transplant care ar scădea
contaminarea celulelor tumorale prin selecţia pozitivă (a celulelor stem) sau negativă
(tehnicile de purjare).
Transplantul alogenic este o sursă de celule stem hematopoietice care nu prezintă
riscul contaminării cu celule maligne. Experienţa clinică demonstrează că în transplantul
alogenic intervine şi un efect imunoterapic prin fenomenul grefă-contra-gazdă (GCG) ce
contribuie la eradicarea bolii minime reziduale după transplant. Imunoreactivitatea poate fi
folosită şi prin utilizarea TCSH non-mieloablative în boala reziduală sau prin donator de
limfocite la momentul recidivei în unele hemopatii maligne. Totuşi, morbiditatea şi
mortalitatea TCSH rămân problematice datorită fenomenului de GCG şi a imunosupresiei
prelungite.

II. Biologia transplantului medular

De mai mult timp s-a demonstrat că prin administrarea de celule stem hematopoietice
pluripotente este posibilă repopularea măduvei osoase şi redobândirea funcţiilor ei de sinteză.
Progresele în identificarea celulelor prin cercetare imună au arătat că printre cele care
poartă antigene CD34 pe suprafaţa lor ar putea fi şi celulele stem pluripotente. Acestea se
găsesc în măduvă, cordonul ombilical (CO) al fătului şi în număr mic ca celule circulante în
sângele periferic (PBSC - peripheral blood stem cells).
Distrugerea deliberată a măduvei osoase prin administrarea de doze mari de CHT cu
sau fără TBI este în realitate un efect secundar al terapiei care distruge celulele tumorale.
Perfuzia ulterioară de celule stem provenite din măduva osoasă, cordon ombilical sau din
sângele periferic permite repopularea măduvei şi producerea hematiilor, globulelor albe şi
trombocitelor. Celulele hematologice mature reapar (măsurabil) în sângele periferic la un
interval de 1-4 săptămâni de la transplant.

III. Agenţii chimioterapici utilizaţi pentru strategiile intensive

Alegerea agenţilor pentru intensificarea dozei se bazează pe:
- absenţa pragului şi aspectului liniar al curbei doză-răspuns,
- absenţa toxicităţii non-hematologice care permite escaladarea dozelor, preferabil de 5
până la 10 ori mai mari decât dozele convenţionale,
- efectul sinergic antitumoral cu alţi agenţi, fără sumarea toxicităţii non-hematologice a
acestora.
Aceste condiţii sunt îndeplinite de clasa agenţilor alkilanţi ale căror doze sunt adesea
reduse cu 20-40% în asociaţii comparativ cu monoterapia în regimurile de high-dose.
Toxicitatea extramedulară constă în principal din cea gastro-intestinală (mucozită, diaree) sau
toxicitate majoră (pulmonară, cardiacă, renală, neurologică). Asocierea citostaticelor într-un
regim particular este grevată de riscul suprapunerii toxicităţilor secundare.
Cele mai frecvente citostatice utilizate în regim de intensificare a dozei (high-dose)
sunt:
- agenţii alkilanţi: Ciclofosfamida (probabil cel mai utilizat), Ifosfamida, Carmustina
(BCNU), Busulfan (Myleran®), Melfalan, derivaţii de platină (Cisplatin, Carboplatin),
Thiotepa.
- agenţii nealkilanţi (mai puţin utilizaţi): Citarabina (Ara-C), Etoposid, Mitoxantron
(Novantron®), Paclitaxel (Taxol®, Sindaxel®), Fludarabină (Fludara®).
- iradierea corporală totală (TBI): parte integrantă a mai multor protocoale de transplant,
particular în malignităţile non-hematologice ce necesită transplant alogenic sau autolog.
Totuşi, indicele terapeutic al TBI rămâne foarte redus. Dozele uzuale de TBI sunt de 10-
14Gy în 2-3 şedinţe de iradiere zilnică, 3-4 zile consecutiv. Fracţionarea (şi
hiperfracţionarea) reduce substanţial riscul atât de pneumopatie interstiţială cât şi de
sindrom veno-ocluziv hepatic. Toxicităţile pulmonare, hepatică şi gastro-intestinală rămân
importante, cu risc de anulare a beneficiului terapeutic (Tabelul 12.3).

IV. Regimurile de transplant

În ultimele trei decade au fost testate un număr crescut de regimuri de intensificare
preparative (de condiţionare) care necesită asocierea factorilor de creştere hematopoietici.
Alegerea agenţilor chimioterapici este arbitrară, bazată în mare parte pe date anecdotice, în
funcţie de experienţa personală şi preferinţele terapeuţilor. Puţine dintre aceste regimuri de
intensificare au fost comparate în studii randomizate. Beneficiile regimurilor de inducţie, care
au precedat intensificarea, precum şi beneficiul ciclurilor high-dose nu au fost riguros
stabilite.

V. Tipurile de transplant de măduvă

Din 1968, când a fost prima oară practicat şi până astăzi, transplantul de măduvă
osoasă (MO) a cunoscut o varietate de forme. Decizia de a utiliza un tip sau altul de TCSH
este dictată de boala pacientului şi condiţiile de aplicare. În unele cazuri pot fi utilizate mai
multe modalităţi.
 În ziua transplantului, măduva osoasă sau celulele stem sunt infuzate în sângele
pacientului utilizând metodele similare ale transfuziei produselor sangvine. Volumul
produsului care conţine celulele stem şi metoda de infuzie variază în funcţie de sursa celulelor
stem şi de necesitatea de manipularea produsului. Se utilizează administrarea pe catetere
centrale, pe calea cu lumenul cel mai mare. Există posibilitatea efectelor secundare, inclusiv
anafilaxia. Medicaţia şi echipamentul de urgenţă trebuie să fie imediat disponibile iar
personalul va fi antrenat special în administrarea produselor de celule stem periferice.

1. Transplantul singenic
Implică existenţa unei compatibilităţi între un donator identic, frate geamăn şi
transplantat (recipient), cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singură lipsă de compatibilitate) sau
donaţie de la unul din părinţi sau membrii familiei ce pot fi utilizaţi ca sursă de celule stem.

2. Transplantul alogenic, cu sau fără relaţie de rudenie

Dată fiind existenţa unui număr limitat de alele HLA, cercetarea unui număr mare de
indivizi a condus la observaţia că în populaţia generală există compatibilităţi antigenice
complete sangvine. Tiparea tisulară este întreprinsă prin studiul antigenelor sangvine şi
căutarea ulterioară în băncile computerizate ale diferitelor registre internaţionale, dacă un
pacient are un donor compatibil.
Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai întâi verificată prin
determinări serologice şi moleculare pentru confirmarea unei histocompatibilităţi de 6/6 sau
5/6 a HLA–A, –B şi –DR. În prezent, intervalul de timp necesar pentru găsirea unui donator
compatibil depinde în mare parte de etnie şi de statutul social al gazdei. Probabilitatea de a
găsi un donator compatibil într-o familie depinde de numărul de fraţi şi poate fi mai scăzută
de 25% (în cazul a 2 fraţi gemeni) sau mai mare de 90%, în familiile cu 5 sau >5 fraţi.
Formula pentru a calcula şansele unei anumite persoane de a găsi un frate donator HLA-
compatibil este:
1–(0,75) N , unde N este numărul potenţial de fraţi compatibili donatori.
Odată cu înfiinţarea Registrului Internaţional al Donatorilor, posibilitatea de a alege
între milioane de donatori potenţiali voluntari cu ajutorul registrelor computerizate
internaţionale a crescut enorm.
Măduva alogenică este obişnuit administrată în una sau două pungi de perfuzie cu
măduvă ABO compatibilă (asemănător cu transfuzia de sânge total) administrat într-un volum
de 500 ml până 2 litri, în 2-4 ore. Măduva osoasă poate fi manipulată pentru îndepărtarea
celulelor roşii dacă donatorul este ABO incompatibil. Sau se pot îndepărta limfocitele
selectate pentru a reduce riscul fenomenului de grefă-contra-gazdă (GCG). Aceste volume
mai reduse de 200-600ml sunt administrate în 2-4 ore. Efectele secundare ale măduvei sunt
datorate reacţiilor alergice (frison, febră, prurit), supraîncărcare volemică (edem, tahicardie,
hipertensiune) sau, rareori hemoliză intravasculară (anafilaxie, hemoglobinurie). Transplantul
de PBSC este de asemenea utilizat la pacienţii alogenici. Donatorul va fi pregătit prin
administrarea factorilor de creştere hematopoietici care „mobilizează” celulele periferice ca
pregătire pentru citafereză. PBSC vor fi colectate de la donatorul sănătos, cu ace periferice în
vena antecubitală.

Indicaţiile transplantului alogenic

a. bolile hematopoietice cu diminuarea hematopoiezei (primară) genetică sau secundară
(dobândită): anemia aplastică, talasemia, alte boli ale eritrocitului şi sindroame
mielodisplazice.
b. boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficite imune:
precum deficit de adenozin-deaminază sau boala Gaucher; transplantul de MO în aceste
situaţii poate juca un rol curativ.
c. bolile maligne ce includ dezvoltarea sau invazia măduvei osoase de către clonele celulare
maligne; în aceste cazuri măduva osoasă este fie sediul primar de dezvoltare a unor
hemopatii (ex. leucemii, mielomul multiplu) sau este sediul secundar de metastazare
(limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin).
Lezarea măduvei osoase prin chimio-radioterapie, în scopul distrugerii clonelor
maligne necesită susţinere hematopoietică prin transplant.
Rezultatele colectate din registrul de date de transplant demonstrează că transplantul
alogenic de măduvă este asociat cu morbiditate şi mortalitate crescută datorate în mare parte
fenomenului de GCG.
Principalele hemopatii maligne pentru care este indicat tratamentul prin TCSH
alogenic sunt:

Tabel 12.2. Indicaţiile de transplant în hemopatii

Indicaţia
boală
Leucemia granulocitară cronică
- faza iniţială stabilă
- faza accelerată
- a doua fază stabilă
Tipul de transplant preferat Supravieţuire fără semne de
(% la aprox. 5 ani)
Alogenic înrudit sau neînrudit
40- 80
18-30
15-30

Mielodisplazia Alogenic înrudit 35-47

Leucemia acută non-limfoblastică

- prima remisiune Alogenic înrudit
sau nu 40-60
- recădere precoce Autolog 20-30
- a doua sau alte remisiuni Alogenic înrudit
sau nu 20-30
Autolog

Leucemie acută limfoblastică

- a doua remisiune sau mai multe Alogenic înrudit sau nu 23-58
Autolog

Limfom malign non-hodgkinian

(intermediar sau high-grade)
- după tratament iniţial Autolog sau alogenic înrudit 60-70
- recădere responsivă 30-71

Boala Hodgkin
- recădere sau boală Autolog sau alogenic înrudit 24-64
responsivă

Mielom multiplu Autolog sau alogenic înrudit 17-54

Anemie aplastică Alogenic înrudit 46-82

Imunodeficienţe Alogenic înrudit sau nu 40-75

congenitale Haploidentic

Hemoglobinopatii Alogenic înrudit 53-94

 Fazele transplantului alogenic
Transplantul alogenic decurge în 3 etape:
A. Faza de pretransplant
Pacienţii cu boala malignă minimă reziduală beneficiază cel mai mult de transplant. În
acest scop se utilizează protocoale de pregătire cu chimioterapice pentru eradicarea celulelor
maligne reziduale. Protocolul ideal de pregătire presupune eradicarea bolii reziduale şi
inducerea unei imunosupresii eficace pentru a preîntâmpina instalarea bolii de respingere a
grefei (graft rejection). Cele mai frecvente protocoale de chimioterapie utilizate astăzi în faza
de pretransplant includ:
a. Ciclofosfamida 120mg/kg şi radioterapie corporală totală (total body irradiation –
TBI) fracţionată cu doza de 8-14 Gy.
b. Etoposid (VP-16) 60 mg/kg şi TBI fracţionată cu doza de 12-13,2 Gy.
c. Melfalan 110mg/m2 şi TBI fracţionată în doza de 9,5-14 Gy .
d. Ciclofosfamidă 6g/m2 şi Etoposid 600-2400mg/m2
e. Carmustina (BCNU) 300-600mg/m2.
f. Ciclofosfamid 120 mg/kg şi Busulfan 14-16 mg/kg corp
Noile protocoale adaugă un al treilea citostatic la cele menţionate sau încorporează
anticorpi monoclonali anti-tumorali chelaţi cu Iod sau Ytrium împotriva a mai mulţi antigeni
ţintă precum markerul mieloid CD33 sau markerul limfoid CD20.
Toxicitatea secundară este crescută, dependentă de profilul toxic al fiecărui agent
terapeutic (Tabel 3).
Toxicitatea acută şi subacută cea mai frecventă cuprinde greţuri, vărsături, mucozită,
diaree, confuzie mentală, convulsii, cefalee, eritem cutanat, acidoză, hipotensiune, toxicitate
cardiacă şi instalarea bolii veno-ocluzive (BVO), cu icter, hepatomegalie, creştere ponderală
rapidă (cu începere de la ziua 10 la ziua 25) după administrare.
Toxicitatea pe termen lung include: sterilitate, cataractă, osteoporoză, toxicitate
cardiacă, renală, hepatică şi de SNC. Efectele secundare pe termen lung cu potenţial letal
includ şi riscul celei de a doua malignităţi, atât pentru tumori solide cât şi pentru hemopatii
maligne. Riscul este estimat la 6% la 15 ani după transplant.
Toxicitatea chimioterapiei în regim de doze foarte mari este diferită de aceea a dozelor
clasice (vezi Tabelul 12.3)

Tabel 12.3. Toxicitatea agenţilor chimioterapici în regim de high-dose

Toxicitate extra-
Citostatic (doză) medulară doză- Alte toxicităţi
limitantă
BCNU (300-600 Pneumonită Insuficienţă renală, encefalopatie,
(Carmustin) mg/m2) interstiţială G/V, BVO
Busulfan (12-16 Mucozită, BVO Convulsii, rash, G/V,
mg/kg) hiperpigmentare, pneumonită
Ciclofosfamid (120-200 Cardiomiopatie Cistită hemoragică, SSN-ADH, G/V,
ă mg/kg) pneumonită interstiţială
2
Citarabină (4-36 mg/m ) SNC, ataxie, Edem pulmonar, conjunctivită, rash,
(Ara-C) mucozită febră, hepatită
Cisplatin (150-180 Insuficienţă Acidoză tubulară renală,
mg/m2) renală, neuropatie ototoxicitate, hipomagneziemie,
periferică hipokaliemie
Carboplatin (600-1500 Ototoxicitate, Hepatită, hipomagneziemie,
 mg/m2) insuficienţă hipokaliemie, neuropatie periferică
renală
Etoposid (600-2400 Mucozită G/V, hepatită, febră, pneumonie
mg/m2)
Ifosfamidă (12-16- Encefalopatie, Cistită hemoragică
mg/m2) insuficienţă
renală
Melfalan (140-200 Mucozită G/V, hepatită, SSN-ADH,
mg/m2) pneumonită
Mitoxantron (30-75 Cardiomiopatie Mucozită
mg/m2)
Paclitaxel (500-750 SNC, ataxie, Anafilaxie, mucozită
(Taxol) mg/m2) neuropatie
periferică
Thiotepa (500-800 Mucozită Rash intertriginos, G/V,
mg/m2) hiperpigmentare
Fludarabină (90-180 SNC, tulburări G/V, sindrom de liză tumorală,
mg/m2) vizuale, imunosupresie
neuropatie
periferică
G/V = greţuri, vărsături;
BVO = boala venoocluzivă;
SSN-ADH = sindromul secreţiei neadecvate de ADH;
SNC = sistemul nervos central.
Adaptat după Karanes Ch. În Skeel RT (ed) Handbook of Cancer Therapy.

B. Faza de transplantare
După completarea protocolului pregătitor se aşteaptă câteva zile înaintea transplantului
alogenic de măduvă osoasă sau de celule suşă periferice. Acest interval de timp este necesar
pentru eliminarea metaboliţilor activi, pentru ca celulele reinjectate să nu fie lezate. De
asemenea, în această fază se aplică tratamentul profilactic al complicaţiilor majore legate
direct de transplantul alogenic.
Astfel, pentru a diminua riscul vital al instalării bolii GCG sunt utilizate mai multe
metode pentru a scădea numărul de limfocite T (LyT) din celulele grefei (principalele
responsabile): expunerea viitoarei grefe la anticorpii monoclonali şi la alte tehnici
complementare de separare fizico-chimică. Rezultatul acestor metode este reducerea
incidenţei şi severităţii bolii GCG. Depleţia de celule T a fost însă asociată cu o creştere a
recidivelor (determinate de subseturile de limfocite T). Alte complicaţii posibile includ:
dezvoltarea unor limfoproliferări B, ca urmare a asocierii infecţiei cu virusul Epstein-Barr
(EBV).
Din acest motiv, înaintea transplantului de MO se administrează şi un imunosupresor
pentru a preveni boala GCG. Reinfuzia de MO sau PBSC are de obicei loc în decurs de 1-3
zile după completarea fazei pregătitoare. Toate produsele hematopoietice de grefă vor fi
iradiate profilactic cu o doza de 1,2-2Gy, pentru a înlătura limfocitele prezente. Produsele de
transfuzie sunt de asemenea filtrate pentru a scădea incidenţa reacţiilor febrile (frisoane)
datorate aglutininelor.
Pacienţii cu trombocitopenie severă, refractară la transfuziile de masă plachetară,
necesită administrarea de IgG şi plasmafereză pentru a menţine un nivel al numărului de
trombocite la peste 5-10.000mm3, în situaţiile când nu apar hemoragii (cu excepţia
mucozitelor).
C. Faza terapiilor de susţinere
După administrarea protocolului de pregătire al transplantului de măduvă hematogenă,
toţi pacienţii vor fi strict supravegheaţi pentru riscul infecţiilor bacteriene şi fungice favorizate
de neutropenie.
Durata neutropeniei după transplant determină riscul complicaţiilor infecţioase.
Pacienţii ce au fost supuşi transplantului alogenic necesită o izolare strictă faţă de cei cu
transplant autolog de măduvă şi profilaxia antibacteriană şi antifungică riguroasă.

Complicaţiile principale ale transplantului alogenic de măduvă

După transplantul alogenic trebuie evitate următoarele complicaţii mai frecvente:
a. Neutropenia septică – aproape toţi pacienţii dezvoltă febră după transplant, cu
hemoculturi pozitive în decurs de 7 zile de la instalarea neutropeniei. Infecţiile sunt
determinate cel mai frecvent de bacteriile enterice sau de cele ce se găsesc pe suprafaţa pielii.
Tratamentul antibiotic trebuie continuat până ce se ajunge la valori de > 500
neutrofile/mm3. Prevenţia infecţiilor fungice (cel mai frecvent Aspergillus şi Candida) este o
componentă foarte importantă a terapiilor de susţinere. Pentru cei cu neutropenii prelungite se
preconizează tratamente profilactice antifungice cu: Amfotericin (5-10 mg/zi) i.v. sau
Fluconazol (Diflucan 200mg x 2 ori/zi). Când pacienţii prezintă perioade febrile mai lungi se
administrează Amfotericina în doze crescute, de 25-30 mg/zi.
b. Mucozita, greaţa şi anorexia sunt rezultatul toxicităţii protocoalelor de CHT „grea”
urmate de transplant. Mucozita şi anorexia necesită adesea nutriţie parenterală pentru
susţinerea echilibrului caloric. Datorită mucozitei, nutriţia enterală nu se poate aplica, motiv
pentru care nutriţia totală parenterală este menţinută până ce pacientul se poate alimenta per
os.
c. Boala veno-ocluzivă (BVO) este o complicaţie severă (datorită lezării celulelor
endoteliale ale sinusoidelor hepatice) caracterizată prin hepatomegalie, icter, retenţie de
fluide; poate surveni la 10-20% din pacienţi, la 8-10 zile după tratamente citostatice cu doze
crescute (în special cu Busulfan). Diagnosticul este, în acest caz, clinic.
Profilaxia BVO constă din doze mici de Heparină în primele 2 săptămâni după transplant
(TMO). Odată apărută, BVO necesită monitorizarea retenţiei hidrice şi a funcţiei renale;
prognosticul este rezervat.
d. Sindromul acut de grefă-contra-gazdă apare după infuzia limfocitelor imuno-
competente asociate grefei de celule stem. Acest sindrom poate surveni după transplantul
alogenic sau după transfuzia de celule stem hematopoietice la pacienţii imunodeficienţi care
prezintă locus-uri HLA ce permit grefarea celulelor transfuzate. Organele afectate în principal
sunt pielea, ficatul şi tractusul gastro-intestinal, din raţiuni necunoscute. Sindromul apare
frecvent la interval de 20-60 zile după transplantare şi poate avea grade diferite de severitate.
Tratamentul constă din doze crescute de Prednison (1-2mg/kg/zi) iar la cei ce nu răspund la
corticoizi se recomandă imunoglobuline antitimocit (10mg/kg/zi 5-10 zile).
e. Sindromul cronic de grefă-contra-gazdă (GCG) apare frecvent după 6 luni la cei ce au
fost supuşi unui transplant medular alogenic. Poate fi adesea precedat de un sindrom GCG
acut ce a fost sau nu tratat în prealabil. Sindromul cronic de GCG este în relaţie cu prezenţa
LyT în grefa medulară şi seamănă cu alte boli autoimune ale ţesutului conjunctiv precum:
sclerodermia, sindromul Sjögren, ciroza biliară şi bronşiolita obliterantă. Pacienţii cu GCG
prezintă frecvent citopenie.
Tratamentul sindromului cronic de GCG constă în cure prelungite de corticosteroizi,
Ciclosporină, uneori Azatioprina şi alte modalităţi precum: Psoralen-Lumină Ultravioletă A
(PUVA) pentru piele şi mucoasa bucală. Thalidomida şi fotoforeza au fost de asemenea
utilizate cu rezultate diverse. Prognosticul sindromului GCG cronic ca şi a celui acut este în
relaţie cu extensia leziunilor funcţionale ale organelor compromise.
 f. Infecţiile tardive după transplantul alogenic sunt determinate de Pneumocystis carinii,
Varicela zoster, bacterii încapsulate şi citomegalovirus (CMV).
Toţi pacienţii ce sunt supuşi unui transplant alogenic trebuie să fie profilactizaţi împotriva
infecţiilor cu Pneumocystis Carinii (cu Trimetoprim) şi CMV (ce determină pneumopatii
interstiţiale la 15-20% pacienţi, necesitând un tratament cu Ganciclovir (Cytoven) 5 mg/kg
corp timp de 3 săptămâni şi imunoglobuline I.V.

Refacerea funcţiei imune după transplantul alogenic

Reluarea producţiei adecvate de celule albe (ex. valori ale neutrofilelor > 500 mm3)
durează, în general de la 10 zile la câteva săptămâni, în funcţie de sursa şi cantitatea de celule
stem administrată. Acoperirea completă a funcţiei imune şi a funcţiei măduvei osoase poate
dura câteva luni.
În general, producţia globulelor albe reapare prima, urmate de plachete şi de globulele
roşii. O parte importantă din „memoria imună” a persoanei este pierdută, ceea ce face
pacientul vulnerabil la reactivarea unor infecţii virale (herpes simplex, CMV), sau la noi
infecţii (varicela, poliomielita). La un interval de 6-12 luni după transplant, pacientul trebuie
vaccinat pentru „bolile copilăriei”.

Avantajele şi dezavantajele transplantului alogenic

Avantajele majore ale transplantului alogenic de MO sau de celulele stem periferice
includ absenţa celulelor maligne ce contaminează produsul de grefă şi posibilitatea de
tratament a unor boli maligne şi nemaligne ale măduvei hematopoietice.
Dezavantajele transplantului alogenic de celule stem medulare sau periferice cuprind
dificultatea de a găsi un donator cu compatibilitate HLA şi dezvoltarea bolii GCG ce
contribuie la morbiditatea şi mortalitatea acestei modalităţi terapeutice, Incidenţa acesteia
limitând aplicarea procedurii la pacienţii tineri.

3.A. Transplantul autolog de MO

Măduva osoasă este colectată înaintea administrării şi introdusă prin imersie într-o
baie de apă caldă. Se injectează 100-500 ml de produs cu celule stem cu ajutorul seringilor cu
dispozitiv automat de injectare lentă I.V. sau în pungi mici. Imediat pot surveni efecte
secundare datorită nivelului de dimetilsulfoxid (DMSO) din produs, folosit drept
crioconservant (bufeuri de căldură, greţuri, eritem toracic, bradicardie, disgeuzie).
3.B. Transplantul autolog de celule stem periferice (PBSC) / din sângele din
cordonul ombilical
Precursorii celulelor hematopoietice sunt celule primitive pluripotente capabile de
autoreînnoire şi maturare spre toate liniile hematopoietice. Aceştia sunt de asemenea prezenţi
în sângele periferic şi, deşi numărul lor este redus (< 1%, comparativ cu 3-5% în măduvă), pot
fi prelevaţi şi utilizaţi în terapie. Tehnologiile actuale permit selectarea moleculară, reţinerea
celulelor normale şi eliminarea celor maligne în sânge şi măduvă; s-a creat oportunitatea ca
sângele periferic să fie utilizat ca sursă de celule stem.
PBSC sunt administrate în manieră asemănătoare cu transplantul autolog. Produsele de
sânge cu celule stem periferice sunt de volum mai crescut şi conţin concentraţii mai crescute
de DMSO. Perfuzia va dura mai mult, cu perioade mai lungi de repaus a pacientului şi efecte
secundare, obişnuit mai frecvent observate.
Sângele din cordonul ombilical este o sursă bogată de celule stem ce poate fi colectat
de la naştere şi păstrat pentru utilizare alogenică sau pentru potenţiala utilizare ca transplant
autolog. Actual, există bănci de sânge de cordon ombilical, dar standardizarea şi acreditarea
acestora este în stadii precoce.
 Ambele proceduri utilizează măduva proprie a pacientului şi / sau celule progenitorii
periferice (PBSC) care sunt crioconservate până la utilizarea viitoare. Numărul de celule
nucleate CD34+ necesare pentru asigurarea succesului este acelaşi pentru ambele proceduri:
transplantul alogenic şi mobilizarea cu factori de creştere hematopoietici ameliorează calitatea
celulelor PBSC şi accelerează refacerea granulocitelor şi trombocitelor în comparaţie cu
transplantul autolog de MO.

Indicaţiile transplantului autolog

Indicaţiile principale ale transplantului autolog de MO sau de celule stem periferice
(PBSC) sunt:
- tratamentul hemopatiilor maligne
- tratamentul tumorilor maligne solide
- tratamentul disfuncţiilor hematopoietice secundare dozelor crescute de CHT şi RT
Pacienţii cu următoarele hemopatii maligne şi tumori solide maligne pot fi candidaţi
pentru transplantul autolog de măduvă sau de PBSC.
Leucemia acută mieloidă (LAM) păstrează aceleaşi indicaţii ca şi în cazul
transplantului alogenic. La pacienţii cu LAM la prima remisiune, aplicarea transplantului
autolog a determinat rezultate comparabile cu cele obţinute prin chimioterapia de consolidare.
Odată cu introducerea transplantului de PBSC, ratele de mortalitate asociate transplantului
autolog de MO a scăzut de la 15% la aproximativ la 5%. La pacienţii cu LAM, fără un
donator HLA compatibil, se poate preconiza transplantul autolog sau administrarea de
Citarabină high-dose.
Leucemia limfoidă cronică (LLC) – în majoritatea cazurilor se preferă transplantul
autolog la momentul recidivei. În majoritatea cazurilor celulele autologe stem recoltate sunt
contaminate cu celule de LLC reziduale. Aceasta a condus la cercetarea unor metode de
purjare a măduvei in vivo cu anticorpi monoclonali precum Campath–1H şi Rituximab.
Limfoamele non-hodgkiniene (LMNH) – indicaţia cea mai importantă o reprezintă pacienţii
cu LMNH de înaltă malignitate, cu factori de risc negativi (vârsta < 60 ani, valori LDH
crescute, status de performanţă scăzut şi existenţa mai multor sedii extralimfatice), precum şi
pacienţii cu recidivă ce beneficiază de procedura curentă astăzi: CHT high-dose cu sau fără
TBI şi transplant de PBSC. Pacienţii transplantaţi pot atinge o perioadă de supravieţuire fără
boală de 80% la 4 ani.
Boala Hodgkin (BH) – transplantul autolog poate fi indicat la pacienţii cu BH, la cei
cu recidivă precoce (< 12 luni de la terapia iniţială) sau ca inducţie a remisiunii primare.
Ratele de supravieţuire fără boală la care se pot spera după transplantul autolog sunt de 60%
la pacienţii la prima recidivă şi de 20% la cei cu recidivă după mai mult de 2 protocoale de
CHT.
Mielomul multiplu (MM) – pacienţii cu stadiile de I-III de boală, cu invazie medulară
minimă cu un răspuns la CHT pot fi propuşi pentru transplant autolog. Supravieţuirea fără
semne de boală la pacienţii cu transplant autolog este de 28 % iar supravieţuirea la 5 ani de
52%.
Tumorile solide
Reconstituirea de celule stem hematopoietice autologe este o modalitate acceptabilă în
tratamentul acelor tumori solide care demonstrează existenţa unei relaţii doză-răspuns la CHT
citostatică high-dose. Grupul optim de pacienţi cu tumori solide la care se poate propune
TCSH ca şi secvenţialitatea CHT high-dose rămân în curs de investigaţie.
În tumorile solide maligne transplantul autolog de celule stem hematopoietice este
aplicat mai frecvent:
a. cancerul mamar (CM) în stadiul II la pacientele cu risc crescut de metastază (>10
ganglioni axilari invadaţi), pacientele cu stadiul IIIA şi IIIB (local-avansat şi inflamator); deşi
studiile actuale confirmă ameliorarea semnificativă a timpului de supravieţuire fără semne de
boală (de la 15% la 25%) la pacientele tratate cu transplant autolog, rezultatele privind
efectele terapiilor high-dose asupra supravieţuirii generale sunt încă controversate.
b. cancerele ovariene (CO) sunt sensibile la CHT convenţională, ceea ce a justificat
testarea CHT cu doză crescută. Transplantul autolog după CHT high-dose a fost tipul de
intensificare cel mai frecvent utilizată, mai multe studii de fază II (cu doze mari de
Carboplatin, Melfalan şi antracicline) sugerând o ameliorare a supravieţuirii fără progresie şi a
supravieţuirii generale la 2 ani de 12% şi 35%, respectiv.
c. Alte tumori solide includ: tumorile germinale testiculare non-seminomatoase din grupa
de risc nefavorabil, cancerul bronho-pulmonar cu celule mici, sarcoamele Ewing şi anumite
tipuri de sarcoame de părţi moi.
Copiii cu tumori maligne solide pot beneficia de transplant autolog de celule stem urmat de
CHT high-dose numai în centrele specializate, în următoarele situaţii:
- tumorile germinale: după recidivă sau boala progresivă
- sarcoamele Ewing: stadiile IV şi după recidiva localizată
- sarcoamele de ţesuturi moi: stadiile IV sau după recidiva locală nerezecabilă
- neuroblastoamele: stadiul IV (la copii >1 an, stadii mai reduse cu deleţia de cromozom 1p
şi/sau amplificarea oncogenei n-myc
- sarcoamele osteogenice: valoarea transplantului de celule stem nu este clară
- tumori cerebrale: copiii cu meduloblastom şi cu glioame cu grad crescut de diferenţiere,
responsive la CHT.
În general, transplantele alogenice de celule stem nu pot fi recomandate la copii cu
tumori solide.

Etapele transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice

Etapele transplantului autolog sunt similare cu cele ale transplantului alogenic:
a. etapa de pregătire este similară cu aceea utilizată în transplantul alogenic dar necesită
ameliorări pentru creşterea eficacităţii. Sunt utilizate o varietate de protocoale de CHT high-
dose (intensificare). Ca urmare, toxicitatea asociată citostaticelor este mai diversă. Efectele
secundare suplimentare includ: insuficienţa renală, tulburările electrolitice, alopecia (după
Cisplatin şi Carboplatin), confuzie mentală, tulburări de echilibru şi cistita hemoragică (după
Ciclofosfamidă şi Ifosfamidă), mialgii, neuropatie centrală şi periferică (Paclitaxel) şi
tulburări cerebeloase (Ara-C).
b. etapa de transplant propriu-zisă. Efectele secundare asociate administrării directe a
transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice sunt minime şi includ: greaţa,
retenţie salină, dispnee şi cefalee. Deoarece la conservarea materialului biologic autolog se
foloseşte drept crioconservant dimetilsulfoxidul (DMSO) acesta poate determina descreşterea
saturaţiei în O 2 , efecte iritante şi retenţie hidrică la peste 15% din pacienţi.
c. faza post transplant. Efectele secundare asociate cu transplantul autolog de MO sau de
PBPC sunt similare cu cele descrise la transplantul alogenic cu excepţia faptului că nu este
necesară profilaxia infecţiei cu Pneumocystis carinii.

Alte efecte secundare ale transplantului autolog

- eşecul grefei este extrem de rar după administrarea de PBSC asociat cu factorii de creştere
hematopoietici, deoarece sunt necesare tehnici negative de selecţie (purging) sau
selecţie pozitivă a celulelor progenitoare CD34+, cu eliminarea a numeroase celule cu
rol de facilitare a reacţiei de rejet a grefei; în schimb survin mai frecvent neutropenii şi
trombocitopenii tardive.
- infecţiile bacteriene – incidenţa şi tipul infecţiilor secundare sunt similare cu cele descrise
la transplantul alogenic, dar perioada de neutropenie absolută (durata medie de 10 zile)
 este mai scurtă. De asemenea, infecţiile fungice şi virale sunt tratate profilactic, încât
mortalitatea este redusă.
- neoplaziile secundare – sindroamele mielodisplazice şi leucemiile sunt semnalate rar după
transplantul autolog de măduvă sau de celule stem periferice. Incidenţa modificărilor
cariotipice poate depăşi 9% la 9 ani după TCSH cu PBSC.

Avantajele şi dezavantajele transplantului autolog

În transplantul autolog, celulele stem provin din măduva proprie sau celulele sangvine
periferice ale pacientului. În general, aceste celule nu determină boala de rejet a transplantului
(GCG) şi din acest motiv, transplantul autolog este asociat cu o morbiditate şi mortalitate mai
scăzută ca TCSH alogenic, crescând numărul pacienţilor ce pot fi propuşi pentru această
modalitate terapeutică ca şi creşterea limitei de vârstă (>60 ani) la pacienţii la care se poate
aplica.
Dezavantajele TCSH autolog includ: posibilitatea de contaminare a celulelor grefei cu
celule maligne, ceea ce ar determina creşterea incidenţei recidivelor, absenţa efectului
imunosupresor benefic al tumorii contra gazdei şi posibilitatea limitată de utilizare în
tratamentul bolilor genetice limfohematopoietice.

Rolul asistentei medicale în procesul transplantului de măduvă osoasă

A. Administrare
Particularităţile nursing-ului pacienţilor cu transplant de măduvă osoasă (TMO) impun
tratarea acestora într-un mediu şi de către un personal medical specializat. De asemenea, atât
pacientul cât şi aparţinătorii pot necesita suport psihologic pe parcursul acestui proces.
1. Servicii spitaliceşti – paturile trebuie grupate într-un segment separat al unui serviciu de
hematologie sau de oncologie („sectorul steril”); personalul medical superior şi mediu,
de asistenţă socială, nutriţioniştii trebuie antrenaţi în problemele speciale implicate de
TMO şi ale pacientului transplantat. Trebuie să existe acces non-stop la farmacie,
laboratoare, serviciul de radiologie şi centrul de transfuzii, şi de asemenea la servicii de
terapie intensivă (sau cel puţin este necesară instruirea personalului în noţiunile
elementare privind acordarea îngrijirilor specifice de terapie intensivă). Raportul
asistente-pacienţi variază în funcţie de tipul de transplant şi de îngrijirile necesare, dar ar
trebui să fie, în medie, de 1:3.

Tabel 12.4. Cunoştinţe necesare personalului medical pentru nursing-ul pacienţilor cu

TMO
Chimio- şi Administrare, efecte secundare, siguranţa
radioterapie manipulării
Dispozitive de Întreţinere, defecţiuni
acces vascular
Înţelegerea Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule
TMO stem, afereză

Terapie Sepsis, insuficienţă cardiacă, sindrom de compresiune

intensivă de venă cavă superioară, pneumonie, bronşiolită
obliterantă, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală,
 hemoragie digestivă
Complicaţii ale Greţuri, vărsături, astenie, infecţii, sângerări, toxicitate
transplantării de organ, boală grefă-contra-gazdă (GCG),
complicaţii tardive
Măsuri Medicaţie, profilaxia infecţiilor, capacitate de evaluare,
suportive transfuzii, suport nutriţional

Suport Anxietate, depresie, delir, suferinţă, vină, luptă

psihosocial
(pacient /
familie)

2. Servicii ambulatorii – pot fi acordate într-un sector special, sau de către un personal
specializat într-un serviciu ambulatoriu. După TMO, pacienţii trebuie monitorizaţi
îndeaproape pentru un anumit interval după externare pentru diagnosticarea
complicaţiilor legate de transplant (ex. boala GCG, pneumonia cu citomegalovirus).
Metodele noi de transplantare, cum ar fi mini-TMO şi transplantul de celule stem
periferice (TCSP), determină reducerea numărului de zile de spitalizare şi în consecinţă
acordarea unei importanţe din ce în ce mai mari acestor servicii.

B. Educarea pacientului şi familiei

Este necesară o instruire aprofundată a pacientului şi familiei sale în privinţa
procedeului efectiv de TMO, a autoîngrijirii şi riscurilor pe care acesta la implică.
Asistenta medicală are un rol important mai ales în procesul de educare asupra
îngrijirii pacientului, de asemenea putând fi necesară învăţarea de către aceasta a unor metode
de comunicare cu pacienţii pediatrici, cu cei care vorbesc o altă limbă sau care prezintă
particularităţi din punct de vedere cultural, psihologic sau religios, pentru a le facilita accesul
la informaţii referitoare la tratamentul pe care îl urmează.

C. Suport social şi psihologic

Asistenta trebuie să fie capabilă să evalueze sumar starea psihologică a pacientului.
Uneori pot apare probleme care să necesite asistenţă din partea unui psiholog, psihiatru sau
asistent social (anxietate, depresie, abuz de substanţe, non-complianţă, tendinţă la suicid).

D. Modalităţi terapeutice complementare şi alternative

Asistenta trebuie să obţină o listă completă a produselor vegetale, suplimentelor
vitaminice sau oricărei alte medicaţii fără prescripţie medicală utilizată de pacient, deoarece
unele dintre acestea pot fi periculoase în contextul TMO (hemoragii, infecţii).
Masajul terapeutic a dovedit un efect benefic asupra oboselii, greţii, stress-ului şi
anxietăţii la pacienţii cu TMO, ca şi meloterapia, terapia prin relaxare, divertismentul şi
exerciţiul fizic. Acupunctura nu prezintă beneficii clare.

E. Efecte adverse
În afara efectelor secundare obişnuite ale chimioterapiei (greţuri, vărsături, diaree,
cistită hemoragică, convulsii, alopecie, mucozită şi astenie), iradierii corporale totale (febră,
parotidită, greţuri, vărsături, diaree, alopecie, mucozită, astenie, cataractă) şi supresiei
medulare (infecţii bacteriene, virale şi fungice, hemoragii, anemie), TMO prezintă unele
efecte adverse potenţial letale, rareori întâlnite în alte condiţii.
 a.Boala veno-ocluzivă a ficatului (BVO) – se datorează unor doze mari din anumite
citostatice (busulfan) sau iradierii corporale totale (20% dintre pacienţi) şi se manifestă prin
hepatomegalie dureroasă, hiperbilirubinemie şi câştig ponderal refractar la diuretice, decesul
producându-se în 50% din cazuri, prin encefalopatie hepatică şi coagulopatii.
Tratamentul constă în administrarea de heparină şi activator tisular al plasminogenului
(tPA). Intervenţiile de nursing implică următoarele:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului
• administrarea de diuretice, analgezice, oxigen sau produşi sangvini (după
prescripţie)
• prevenirea leziunilor datorate aspiraţiei, sângerărilor, căderilor sau delirului
• asigurarea unui aport nutriţional corect, eventual prin nutriţie parenterală
• asigurarea suportului psihologic şi furnizarea anumitor informaţii

b.Boala GCG acută – este o complicaţie autoimună gravă (risc de aspergiloză,

pneumonii virale) a TMO (40-60% din cazuri), apărută în primele 3 luni după transplant, ca
efect al acţiunii limfocitelor donorului asupra celulelor şi organelor pacientului (piele, ficat,
tract digestiv). Poate determina eritem, prurit, dureri, rash, vezicule, descuamare,
hiperbilirubinemie, hepatocitoliză, diaree, mucozită.
Poate fi prevenită prin administrarea de metotrexat, ciclosporină A, tacrolimus,
corticosteroizi, proceduri de îndepărtare a limfocitelor medulare.
Tratamentul bolii GCG acute constă în administrarea de imunosupresoare în doze
mari, micofenolat, globulină anti-timocitică (GAT), anticorpi monoclonali.
Intervenţiile de nursing implică:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului şi a testelor de laborator
• administrarea medicaţiei imunosupresoare conform prescripţiilor şi urmărirea
semnelor şi simptomelor de infecţie
• prevenirea leziunilor cutanate

c. Boala GCG cronică – apare la 20% dintre supravieţuitorii pe termen lung ai TMO
alogenic, ca tulburare autoimună cu manifestări similare cu sclerodermia, determinând o
alterare importantă a calităţii vieţii şi risc infecţios crescut (pneumonie bacteriană, sepsis).
Determină leziuni multi-organice (piele, ochi, cavitate orală, glande salivare, tract digestiv,
muşchi, ficat, vagin) şi o mare varietate de semne şi simptome (xerodermie, modificări de
pigmentare şi îngroşare cutanată, hiposudoraţie, xeroftalmie, xerostomie, tulburări de
deglutiţie, anorexie, hipotonie musculară, polimiozită, fasceită, contracturi musculare, ciroză
hepatică, uscăciunea şi îngroşarea mucoasei vaginale).
Metodele de profilaxie sunt aceleaşi ca şi în cazul bolii GCG acute, iar tratamentul
constă în administrarea de corticosteroizi, ciclosporină A, thalidomidă, psoralen+radiaţii UV
(PUVA), fotochimioterapie extracorporală.
Intervenţiile de nursing implică următoarele:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului
• administrarea medicaţiei imunosupresoare conform prescripţiilor, instruirea
pacientului şi aparţinătorilor asupra particularităţilor terapiei şi necesităţii
urmăririi semnelor şi simptomelor de infecţie (tratamentul se desfăşoară de cele
mai multe ori în regim ambulator)
• recomandarea fizioterapiei şi a exerciţiilor fizice, pentru o conservare cât mai bună
a mobilităţii
• dotarea pacientului cu mijloace terapeutice paliative, cum ar fi lacrimile sau saliva
artificială
 • asigurarea aportului alimentar corespunzător, eventual recomandarea unui consult
de către un nutriţionist
• asigurarea suportului psiho-emoţional

F. Complicaţii tardive
În afară de boala GCG cronică, există un număr de complicaţii pe termen lung ale
TMO care pot influenţa supravieţuirea şi calitatea vieţii pacienţilor. Asistenta medicală are un
rol important în depistarea precoce a acestor complicaţii şi în suportul acordat pacientului şi
familiei sale pentru a le depăşi sechelele.

Tabel 12.5. Complicaţii tardive ale TMO

• Neurologice
Tulburări de atenţie / memorie / capacitate de învăţare; neuropatie periferică;
leucoencefalopatie; recidivă la nivelul SNC

• Endocrine
Hipotiroidism; scăderea fertilităţii / sterilitate; insuficienţă ovariană / menopauză precoce;
întârzieri ale creşterii

• Oftalmologice
Cataractă; tulburări de acuitate vizuală; sindrom sicca („ochi uscat”)

• Cardio-respiratorii
Cardiomiopatie; insuficienţă cardiacă congestivă; pericardită; fibroză pulmonară; bronşiolită
obliterantă; pneumonită interstiţială

• Renale
Insuficienţă renală (frecvent sindrom nefrotic); sindrom hemolitic-uremic (SHU); cistită
hemoragică

• Musculo-scheletale
Necroză aseptică

• Alte
Disfuncţie / rejet de grefă; recidivă / a doua neoplazie

Concluzii
Transplantul alogenic sau autotransplantul de celule stem include celule progenitorii
hematopoietice capabile să restaureze pe termen lung şi scurt funcţiile sistemului
hematopoietic şi imun, urmat de reinjectarea acestora la gazdă.
Transplantul de măduvă hematopoietică poate fi deci utilizat pentru a susţine şi
restabili funcţia hematopoietică după tratamente high-dose de CHT pentru majoritatea
hemopatiilor maligne şi a unor tumori solide. Aceste proceduri fac apel la cunoştinţe ample de
genetică, biologie, boli infecţioase, virusologie, imunologie şi terapie intensivă ce necesită o
echipă antrenată şi mijloace tehnice deosebite.
Deşi cu aspecte încă controversate, transplantele de celule stem oferă posibilităţi în
unele situaţii considerate în eşec la mijloacele convenţionale, reprezentând o şansă pentru
mulţi pacienţi.
Bibliografie
Apperley J., Gluckman E., Grawohl A. (eds.) – The European Bone Marrow
Transplantation Handbook – Blood and marrow transplantation. E.S.H. Paris, 1999.
Armitage J.O., Antman K.H. (eds.) – High-Dose Cancer Therapy: Pharmacology,
Hematopoietins, Stem Cells. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
Craddock C. – Hematopoietic stem-cell transplantation: recent progress and future
promise. Lancet Oncol. 2000:227-234.
Forman S.J. – Bone marrow transplantation, în: Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W.,
Wagman L.D. (eds.): Cancer management: a multidisciplinary approach, 8th Edition, CMP
Oncology, 2004: 819-837.
Forman S.J., Blume K.G., Thomas E.D. (eds.) – Bone Marrow Transplantation,
Blackwell, Boston, 1994.
Gratwohl A., Baldomero H., Demirer T., Rosti G., Dini G., Ladenstein R. et al. –
Hematopoietic stem cell transplantation for solid tumors in Europa. Annals of Oncolgy,
2004; 15:653-660.
Karanes C. – High-dose chemotherapy with hematopoietic progenitor cell and cytokine
support, în: Skeel R.T. (ed.): Handbook of cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott,
Williams & Wilkins, 2003: 157- 194.
Peters W.P., Ross M., Vredenburgh J.J. et al. – High dose chemotherapy and autologous
bone marrow support as consolidation after standard-dose adjuvant chemotherapy for high
risk primary breast cancer. J. Clin. Oncol., 1993; 11:1132-1143.
Rizzo J,D,, Elias A,D,, Stiff P,J, et al. – Autologus stem cell transplantation for small cell
lung cancer. Biol. Blood Marrow Transplant, 202; 8: 273-280.
Smith B.R. – Stem cell transplantation, în: DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds.) – Cancer: Principles and practice of oncology. 6th Edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia, 2001: 2621-2638.
Somlo G. – Bone marrow transplantation, în: Pollock R.E. – UICC Manual of Clinical
Oncology, 7th Edition , Willey-Liss Inc., New York, 1999: 293-305.
Schivan J.C. – Blood and marrow transplantation. În Shelton B., Ziefeld R.C., Olsen
M.M. (eds) - Manual of cancer nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004:
50-62.
Vose J.M. – Bone marrow transplantation. În Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber
J.E., Kastan M.B., McKenna W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill
Livingstone, New York, 2004: 591-602.