SCARLATINA

Scarlatina este o boala infecţioasă acută, determinată de tipuri toxigene

de streptococ beta-hemolitic din grupul A, caracterizată clinic semen de
intoxicaţie generală, amigdalita, exantem caracteristic, urmat de descuamaţie,
modificări linguale.

Etiologia
Agentul cauzal al scarlatinei este Streptococul hemolitic din grupul A
(Streptococcus pyogenes), responsabil de majoritatea bolilor streptococice ale
omului: angine, erizipel etc. În cadrul grupului A, streptococii au fost clasificaţi în
peste 80 tipuri serologice.
Streptococul care produce scarlatina secretă, toxina eritogenă are putere
invazivă şi putere necrozantă (prin streptolizină şi dezoxiribonuclează), poate fi
depistat în secretiile orofaringiene, în sînge si alte secrete biologice în forme
septice ale bolii.
Streptococul hemolitic este destul de rezistent în mediul ambiant. El
supravietuieste la temperatura de fierbere (+100ºC) timp de 15 minute, este
rezistent la actiunea diferitor dezinfectanti (cloramide, acid carbolic etc.) şi sensibil
la numeroase antibiotice şi chimioterapice, inclusiv la penicilină.
Epidemiologia
Sursa de infecţie: omul bolnav de scarlatină cu forme tipice, atipice la fel si
pacientii cu diverse forme clinice ale infectiilor streptococice (amigdalita, faringita,
piodermie, erizipel, etc.), precum si purtatorii sanatosi de streptococi hemolitici din
grupul A. Bolnavii de scarlatină sunt contagioşi mai ales in primele 7-10 zile de la
debut, însă dacă pacienţii fac complicaţii supurative sau suferă de tonzilite,
rinofaringite cronice contagiozitatea lor poate fi mai indelungată (pînă la 3
săptămîni). Convalescentul de scarlatină poate rămîne purtător de streptococ pînă
la 10 săptămîni de la vindecarea clinică.
Mecanismul de transmitere. Transmiterea poate fi:
 directă: pe cale aeriană prin secreţiile nazofaringiene ale bolnavilor sau
purtătorilor de streptococ (picături Flugge);
 indirectă: prin mîini şi obiecte contaminate (prin praf);
 pe cale digestivă, prin lapte şi produse lactate;
 prin plăgi operatorii sau uterine, combustii.
Receptivitate. Contagiozitatea este de 40% la copiii de 3-10 ani. La sugari
scarlatina este excepţională. Ea poate fi întîlnită şi la adulţi, mai ales forma
extrafaringiană.
Sezonalitatea maladiei – toamna-iarna.
Periodicitate – maladia se înregistreaza atît sporadic, cît si sub forma de focare în
colectivele de
copii. Morbiditatea sporeste la intervalul de 5-7 ani.
Imunitatea. Dupa scarlatina se obtine o imunitate antitoxica, stabila, durabila,
reînbolnavirile sunt
foarte rare. Anticorpii antibacterieni sunt tipospecifici şi nu protejează bolnavii de
alte boli streptococice (angine, erizipel, otite, sinuzite etc.).

Tabloul clinic
Perioada de incubaţie în scarlatina durează 1-10 zile (în medie 2-7 zile). Debutul
bolii este brusc, uneori brutal cu febră mare (39-40''C), dureri în gât, vomitări,
cefalee. Peste câteva ore apar erupţii cutanate care se extind rapid pe gât, trunchi,
extremităţi. Uneori erupţiile apar în a doua - a treia zi a bolii.
Amigdalita este un simptom permanent al scarlatinei, ea fiind de obicei catarală
de un roşu intens, cuprinzând amigdalele, pilierii, lueta şi o parte a vălului palatin
(istm în flăcări), oprindu-se brusc la limita palatului dur ca o linie transversală.
Alteori angina poate fi pultacee, cu exsudat cenuşiu-gălbui distribuit în puncte sau
zone care uneori confluează, luând aspectul unor membrane false. Angina poate fi
şi ulceronecrotică (descrisă de Henoch) când streptococii sunt mai virulenţi şi
dispun de o putere necrozantă mai mare. În cazurile şi mai severe, prin asociere cu
germenii anaerobi se poate realiza o angina gangrenoasă. Ganglionii limfatici
submaxilari şi cervicali superiori sunt tumefiaţi şi dureroşi.
Exantemul scarlatinos se manifestă prin rozeole (1-2 mm, punctiforme)
abundente, aşezate pe fundalul eritematos al pielii, dând la palpare o senzaţie aspră
de tegument granulos. Culoarea erupţiei este roşie-intensă. Erupţia scarlatinoasă
începe pe gât şi torace şi se generalizează rapid, în circa 24 de ore. Este mai
intensă pe suprafaţa flexorie a membrelor, în plicele cutanate (axile, plica cotului
etc), pe torace zonele laterale şi abdomenul inferior (triunghiul inghinal). În plici
erupţia are un aspect caracteristic sub formă de dungi hemoragice (semnul Pastia),
ce persistă după stingerea erupţiei şi permite diagnosticul tardiv al scarlatinei. Pe
faţă apare o congestie intensă a obrajilor, buzele devin carminate, contrastând cu
paloarea circumorală (faţiesul descris de N.F. Filatov faţies pălmuit). Concomitent
cu exantemul de bază descris mai sus în scarlatina pot fi:
 exantem miliar sub formă de vezicule mici cu lichid transparent sau albicios;
 exantem papulos, maculopapulos la copii cu antecedente alergice;
 exantem hemoragie, în formele severe cu aspect de purpură generalizată.
Tegumentele în scarlatina sunt uscate. Erupţiile se menţin 3-7 zile, apoi dispar
treptat, nu pigmentează. După 5-10 zile apare descuamaţie caracteristică: pe
trunchi, faţă, gît, urechi este furfuracee (făinoasa, tărîţoasa) iar pe palme şi tălpi –
în lambouri, când se pot detaşa porţiuni largi în formă de degete, mânuşă.
Descuamarea durează 2-3 săptămâni. In scarlatina tratată precoce cu antibiotice
descuamarea este discretă.
Manifestări linguale (ciclul lingual). Mucoasa linguală prezintă următoarele
modificări:
 în prima zi limba este intens saburală, în următoarele zile depozitul dispare
treptat de la vârf spre bază şi de la margini spre centru. In procesul de
curăţare a limbii se formează o mucoasă roşie, prin desprinderea stratului
 epitelial, ceea ce face să proemine papilele linguale, aspect particular în
scarlatina numit limbă zmeurie care este realizat complet după a cincea - a
şasea zi de la debutul bolii;
 în următoarele zile limba se reepitelizează, căpătând în ziua a 10-12
culoarea roşie-închisă şi un luciu (limbă de pisică sau limbă de papagal).
Toate aceste aspecte succesive reprezintă ciclul lingual după care se poate
stabili uneori şi retrospectiv scarlatina.
In perioada de stare a bolii se pot constata următoarele modificări circulatorii:
tahicardie, presiune arterială ridicată moderat, zgomotele cordului clare, limitele
cordului nu se schimbă, ceea ce se explică prin predominarea simpaticotoniei. La
a patra – a cincea zi a bolii, rareori mai târziu, apare o asurzire uşoară a
zgomotelor cordului, hipotensiune arterială, aritmie respiratorie, dilatarea cordului
spre stânga, suflu sistolic, iar ECG arată bradicardie sinusală şi aritmie. Aceste
modificări au fost descrise de N.Filatov (inimă scarlatinoasă), şi se asociau cu
miocardita. Studiile efectuate de către savanţi au explicat aceste manifestări prin
prezenţa vagotoniei caracterizate prin: bradicardie (20-40 bătăi pe I).
Dermografismul este bifazic, pal-roz stabil în prima saptamîna a bolii, si roz-pal în
a 2-a saptamîna.
Afecţiunile altor organe în scarlatină ţin de gravitatea bolii: hepatomegalie (în
formele toxice se marchează subicter sau icter pronunţat), afectare renală (nefrită
în focar cu oligurie, albuminurie şi cilindrurie), simptome neuropsihice în formele
severe (agitaţie, delir, convulsii, meningism sau comă cerebrală), artralgii (toxice).
Se constată leucocitoză cu neutrofilie, eozinofilie (4-12%). Scarlatina prezintă
următoarele forme clinice.
Tip Gravitate Evoluţie
I. Forme tipice 1. Uşoară 1. Forme ciclice fără
2. Medie unde alergice şi
3. Severă compluicaţii
a. toxică 2. Cu unde alergice
b. septică 3. Cu complicaţii:
c. toxico-septică a. toxice
b. septice
c. alergice
II. Forme atipice
1.Fruste (scarlatină rudimentară, scarlatină fără erupţii, amigdalită streptococică)
2.Forme maligne: a. hipertoxică
b. hemoragică
3.Extrafaringiană

Forma toxică prezintă: debut brusc, brutal cu febră 40-41 0C, erupţie intensă
tipică, cianotică dar poate fi şi hemoragică, epistaxis, hematemeză, vomitări
repetate, simptome neurotoxice intense (delir, agitaţie, convulsii, semne
meningiene, comă), insuficienţă circulatorie (colaps), amigdalita în debut fiind
eritematoasă apoi cu necroze mici superficiale.
 Forma septică prezintă: angina ulceronecrotică (necroze extinse pe pilieri,
luetă, vălul palatin), febră înaltă cu caracter septic (continuă mai mult de 5 zile),
adenite şi periadenite submaxilare, hepatosplenomegalie, complicaţii purulente
precoce (otita purulenta, limfadenita submaxilara purulenta, adenoflegmonul,
etmoidita, mastoidita), sindromul CID.
Forma toxico-septică constituie o combinaţie a celor 2 forme descrise.
Forme maligne actualmente nu se întâlnesc.
Forma frustă ale scarlatinei. Evolutia este usoară. Semnele de intoxicatie
lipsesc.Manifestarile clinice sunt slab pronuntate
Forma rudimentara a scarlatinei. Subfebrilitatea se menţine 1-2 zile,
starea generala satisfacatoare, amigdalita de regula catarala, eruptiile cutanate sunt
pale, scunde, pe suprafetele flexorii ale extremitatilor, articulatiilor, triunghiul
inghinal, etc.Eruptiile pastreaza caracterul morfologic. Sunt posibile complicatii
(septice, alergice).
Scarlatina fara eruptii. Se întîlneste de regula la maturi. Sindromul
eruptiv poate fi foarte slab pronuntat si de scurta durata (1-2 ore), ramînînd adesea
neobservat. Toate celelalte simptome ale scarlatinei tipice: intoxicatia, amigdalita,
limfadenita periferica, limba zmeurie, descuamatia - sunt prezente, însa de scurta
durata. Evolutia bolii în unele cazuri poate fi severa cu complicatii purulente
precoce.
Amigdalita streptococica. Se întîlneste de obicei în focarul de infectie la
persoanele de contact). Amigdalita poate fi catarala si pultacee (foliculara,
lacunara, necrotica) cu tabloul clinic descris mai sus.
Scarlatina extrafaringiana. Poarta de intrare pentru streptococul -hemolitic
este plaga operatorie, tegumentele lezate, mucoasa uro-genitala. Perioada de
incubatie este scurta. Amigdalita si modificarile linguale sunt slab pronuntate sau
lipsesc. Eruptiile cutanate apar initial la poarta de intrare a infectiei.Limfadenita
regionala corespunde portii de intrare.
Scarlatinei la sugari. Scarlatina la nou-născuţi şi copii în primele luni de
viaţă se întâlneşte foarte rar, aceştia posedând imunitatea transplacentară de la
mamă. Predomina formele rudimentare, fruste. Debutul este lent, sindromul de
intoxicatie generala moderat.Sindromul eruptiv, amigdalita, manifestarile
linguale slab pronuntate. Descuamatia absenta sau slab manifestata. Deşi tabloul
clinic este frust, atipic, boala evoluează frecvent cu complicaţii purulente, septice
(otite, limfadenite purulente, septicemii, meningite, osteomielite), Sunt mai
frecvente şi infecţiile intercurente (IRVA etc).Complicatiile alergice sunt rare
sau absente.

Complicaţiile
 Toxice (în prima săptămână a bolii): miocardită, hepatită, nefrită,
suprarenalită, edemul cerebral acut, artrită etc.
 Septice (precoce şi tardive): otită, labirintită, sinuzite, endomiocardită,
tromboflebită, dacriocistită, limfade-nite necrotice, adenoflegmoane etc,
septicemii cu variate metastaze septice (artrite purulente, pericardită,
peritonită, meningită purulentă etc).
  Alergice (apar între a 15-a şi 21-a zi de boală): glomerulonefrită acută
difuză, reumatism articular acut,eritem nodos, purpură trombocitopenică,
stare febrilă cu adenită etc.

Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe date clinice şi epidemiologice. Cele mai importante semne
clinice sunt: febră, angina, exantemul caracteristic, semnul Pastia, facies Filatov,
limba zmeurie, descuamarea furfuracee şi în lambouri. Datele de laborator:
 Izolarea streptococului B-hemolitic grupul A din depozitul de pe amigdale,
sânge (în formele septică şi toxico-septică);
 Determinarea de antistreptolizine O (ASO) cu titru de peste 200U,
 Leucograma prezintă leucocitoză cu neutrofilie şi eozinofilie moderata,VSH
accelerata

 Sumarul urinei este normal sau prezintă proteinurie moderată, leucociturie,

Tratamentul
Tratamentul scarlatinei se realizează conform Protocolului Clinic Naţional.
Criteriile de spitalizare a pacientilor cu scarlatină:
 Forme severe ale bolii
 Prezenţa complicaţiilor
 Copiii de vîrsta pîna la 3 ani
 Copiii din familiile social vulnerabile
 Copiii care locuiesc în camine
 Copiii din colectivităţi inchise (centre de plasament, scoli-internate, case de
copii, etc.).
Criteriile de transportare a pacientilor cu scarlatina. Bolnavul cu scarlatina
forma grava, dupa asistenţa urgenta va fi transportat la spital, în regim de protectie
însotit de echipa de reanimare pediatrica ambulanta.
Tratamentul la domiciliu
În conditii de ambulator (la nivel de asistenta medicala primara si specializata)
se vor trata pacientii cu forme usoare si medii de scarlatina. Supravegherea
medicala si tratamentul la domiciliu va dura 7-10 zile de la debutul bolii. Izolarea
la domiciliu a pacientului va dura pîna la disparitia semnelor clinice, dar nu mai
putin de 22 zile. Vizita medicului de familie va fi 1 data în 2-3 zile. Se recomanda
termometrie de 2 ori pe zi. Supravegherea medicală dupa tratament va dura 3
saptamîni de la debutul bolii (pot sa apară complicaţii la a 14-22-a zi de la debutul
bolii). La aparitia complicatiilor se recomandă spitalizarea urgenta a pacientului în
sectia (spitalul) de boli infectioase sau sectia de terapie intensiva si reanimare.
Tratament nemedicamentos. Repausul la pat va dura 7-10 zile. Zilnic se va
realizaigiena cavitaţii bucale (spălături cu infuzie de muşeţel, sol.Nitrofural
1:5000, sol. Hidrocarbonat de sodiu 2% si alte antiseptice).Alimentaţia trebuie sa
corespundă vîrstei copiilor si să conţină ingredientele necesare bogate în vitamine
si microelemente. Se va majora aportul de lichide ( apă minerală plată, sucuri
naturale de fructe, etc).
Tratamentul medicamentos
1. Antibiotice: Fenoximetilpenicilina,divizate în 3-4 prize, 7-10 zile, per
os:Copii sub 10 ani 50.000-100.000 U/kg/24 de ore , divizate în 3-4 prize,Adulti
si copii peste 10 ani125.000-250.000 U/kg/24 de ore, divizate în 3-4 prize, sau
Eritromicina 20-40 mg/kg/24 de ore , divizate în 4 prize, per os, 7-10 zile.Dupa
cura de antibiotice se recomandă o doză de benzatinbenzilpenicilina i.m.:
 pîna la 10 ani 600.000 U
 peste 10 ani 1.200.000 U
 adulti 2.400.000 U
2. Antipiretice.Paracetamol – 10-15 mg/kg, doza unica, la febra peste 38, 0C, la
fiecare 6 ore, per os.
3. Antihistamininice.Cloropiramina – 25 mg, per os, 7-10 zile
 1-12 luni – 1/4 comprimat de 2 ori pe zi
 1- 6 ani – 1/3 comprimat de 2 ori pe zi
 7 -14 ani – 1/2 comprimat de 2 ori pe zi
 dupa 14 ani – 1 comprimat de 2 ori pe zi
4. Vitamine. Acid ascorbic – 100 mg de 2 ori pe zi, per os, 7-10 zile, sau Revit,
per os, 10-14 zile:
 1-3 ani – 1 drajeu pe zi
 3-7 ani – 1 drajeu de 2 ori pe zi
 dupa 7 ani – 1 drajeu de 3 ori pe zi
Tratamentul stărilor de urgenţă în formele grave ale scarlatinei la etapa
prespitalicească:
1. La febra peste 38,0_C amestec litic, i.m.:
 Sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an viată si
 Sol. Difenhidramina 1% 0,1 ml/an viată si
 Sol. Papaverina 2% 0,1 ml/an viată.
2. În caz de convulsii Sol. Diazepam rectal 0,5 mg/kg:
 1-4 luni 0,5 ml
 4-12 luni 1,0 ml
 12 luni - 3 ani 1,25 ml
 3 ani - 5 ani 1,5 ml.
3. Prednisolon 1-2 mg/kg, i.m., sau i.v.
4. Benzilpenicilina 100mg/kg,doza unica, i.m.
5. Oxigen
După ameliorarea stării bolnavul este transportat la spital, în regim de protecţie,
însoţit de echipa de reanimare pediatrică ambulantă.
Tratamentul la etapa spitaliceasca
Spitalizarea şi izolarea bolnavilor se face pentru 7-10 zile, însă controlul clinic şi
de laborator durează până la 21-22 zile de la debutul bolii pentru a preveni sau
surprinde la timp apariţia complicaţiilor alergice (renale sau reumatismale). În
spitale bolnavii noi şi cei convalescenţi nu se internează în acelaşi salon. Repausul
la pat va dura 7-10 zile.
Alimentaţia trebuie să corespundă vârstei copiilor şi să conţină ingrediente
necesare. Se recomandă să se stabilească un regim hidric pentru detoxicare.
Tratamentul antimicrobian se face cu benzilpenicilină, 200.000- 300.000 U/kg/
24 de ore, în 4-6 prize,10 zile, i.m. sau ampicilina 100 mg/kg/24 de ore, în 3-4
prize,10 zile,i.m., sau cefotaxim 100 mg/kg/24 de ore, în 2 prize,10 zile,i.m., sau
i.v. După cura de antibiotice se recomandă o doză de benzatinbenzilpenicilina i.m.:
 pîna la 10 ani 600.000 U
 peste 10 ani 1.200.000 U
 adulti 2.400.000 U
Terapia antihistaminică este realizată cu cloropiramina, 0,5-1 ml i.m.,de 2 ori pe
zi, 3-5 zile sau per os.
Terapia antipiretică se realzează cu paracetamol per os sau i.m.
Medicaţii simptomatice şi tonifiante se prescriu doar în cazuri de strictă necesitate
(antipiretice, analgezice, anticonvulsivante, vitamine). Gargara repetată cu ceaiuri
de muşeţel este binevenită ca şi aplicarea de comprese în adenopatii cervicale sau
submaxilare. În formele toxice se administrează perfiizie endovenoasă,
prednisolon 3-5 mg/kg/24 de ore, în 4 prize, 3-5 zile, i.m., i.v. sau dexametazona
0,5-1 mg/kg/24 ore, în 4 prize, 3-5 zile, i.m., sau i.v.vitamine, cardiotonice
(glicozide cardiace) şi cardiotrofice (riboxină, cocarboxilază, ATF etc).
Externarea din spital se face după vindecarea clinică, dar nu înainte de 10-14 zile.
În formele usoare si medii ale scarlatinei durata bolii este de 7-10 zile. În
consecinţă – vindecare
completă, complicaţii apar extrem de rar. Pronosticul este favorabil. În formele
grave pe fundalul tratamentului adecvat si precoce în 4-5 zile survine stabilizarea
clinică, iar vindecarea completăîn 10-14 zile, avînd în continuare un pronostic
favorabil.Rareori pot aparea complicaţii septice sau alergice, care necesită
tratamentul corespunzător.
Supravegherea postexternare a pacientilor cu scarlatina. Va fi efectuată de catre
medicul de familie.Durata supravegherii: pacientii, care au suportat forme usoare
si medii – 1 luna, cei care au facut forme grave –3 luni. Examenul clinic si
paraclinic (analiza generala a sîngelui, sumarul urinei, ECG) va fi efectuat 1data în
2 saptamîni.Determinarea Streptococcus pyogenes din orofaringe la sfîrsitul a 2-a
si a 4-a saptamîna a dispensarizarii (în forme severe).Consultatia medicului
infecţionist, otorinolaringolog, medicului cardiolog la necesitate.

Profilaxie
Profilaxia specifică a scarlatinei nu este încă rezolvată. Acţiunile antiepidemice
efectuate în focar sunt:
 Depistarea activă si izolarea precoce a bolnavului la domiciliu sau în secţiile
de boli infecţioase pe o durată de 7-10 zile;
 Declararea obligatorie la CMP teritorială;
 Instalarea în colectivitaţi a carantinei pe grup;
 Depistarea si supravegherea persoanelor de contact timp de 7 de zile de la
ultimul caz de catre medicul de familie;
 Educaţia sanitară a populaţiei privind modul de transmitere a infecţiilor
streptococice, riscul bolilor poststreptococice;
 Dezinfecţia curentă si terminală, aerisirea încăperii si dereticarea umeda de
2-3 ori pe zi;
 Admiterea în colectivitaţi a convalescenţilor dupa scarlatină se permite nu
mai devreme de ziua a 22-a de la debutul bolii;
 Supravegherea postexternare a convalescenţilor
- Va fi efectuata de catre medicul de familie
- Durata supravegherii: care au suportat forme usoare si medii – 1 luna,
cei care au facut forme grave –3 luni
- Examenul clinic si paraclinic (analiza generala a sîngelui, sumarul
urinei, ECG) va fi efectuat 1 data în 2 saptamîni
- Determinarea Streptococcus pyogenes din orofaringe la sfîrsitul a 2-a
si a 4-a saptamîna a dispensarizarii (în forme severe)
- Consultatia medicului infectionist, otorinolaringolog, medicului
cardiolog la necesitate