ANGIOGRAFIA

Procedură invazivă
Definiție
Procedura de examinare radiologică indicate atunci când se dorește obținerea unor
informații de detaliu despre aspectul și funcționalitatea unui vas sanguine și al ramificațiilor lui.
Cele mai frecvente sunt angiografiile vaselor cardiace, a sistemului arterial și venos al
sistemului nervos central, al membrelor sau unor organe interne. Se pot depista și vizualiza stenoze,
ocluzii, prezența placilor de aterom, sau a unui tromb. Uneori se pot depista defecte de tip disecție a
pereților arteriali, anevrisme. Se mai recomandă pentru a reface diametrul unui vas prin angiplastie,
sau vizualiza rețeaua vasculară a unei tumori – pe aceeași cale se poate practica în acest caz și
introducerea de medicamente chi,ioterapice direct în sistemul circulator al tumorii.

Drenajul biliar
Indicațiile generale sunt reprezentate de obstrucțiile maligne (în principal) și benigne care nu
au sancțiune chirurgicală.
Acest tip de drenaj pare să fie soluția cea mai potrivită pentru obstrucțiile maligne înalte și
poate fi metodă de decompresie a căilor biliare înainte de intervenția chirurgicală cu viză
terapeutică, desi acest aspect este încă viu dezbătut. Pentru obstrucțiile joase abordul endoscopic
pare mai potrivit în special atunci când se intenționează plasarea unui stent. Procedurile
endoscopice sunt utile mai ales pentru leziunile ampulei Vater și coledocului distal.
Contraindicațiile sunt
Absolute:
 Tulburări de coagulare,
 Ascită voluminoasă,
 Tumoră în calea de abord,
 Refuzul pacientului (se cere consimțământul informat)
Relative
 Febra din colangita supurată nu este o contraindicație dacă CPT este
urmată de un drenaj
 Strarea general gravă, indice Kamovsky sub 40%
 Cașexia, tumorile hepatice
Situațiile enumerate mai sus sunt contraindicații relative, evaluabile individual.

1
 Pregătirea procedurii
DBP se realizează dimineața. O condiție extrem de importantă de realizat este obținerea
consimțământului informat al pacientului, atât datorită riscurilor generale pe care le presupune orice
procedură intervențională, dar și datorită impactul psihologic pe care îl poate avea prezența
permanent a unui cateter de drenaj. În acest sens se completează o fișă de solicitare care trebuie
semnată atât de medical solicitant al procedurii, cât și de către pacient. Această fișă trebuie să
conțină și o serie de alte informații cum sunt: timpii de sângerare și coagulare, trombocitele, valorile
bilirubinei (totală și direct), urea, creatinine.
Pentru realizarea procedurii în condiții de maximă eficiență este de droit ca înaintea
procedurii să se realizeze maping-ul căilor biliare intrahepatice prin colangio-pancreatografie prin
rezonanță magnetică (MRCP).
Pacientul nu trebuie să consume alimente solide cel puțin 6 h înaintea procedurii, preferabil
douăsprezece. Se evacuează intestinal (12 h înaintea procedurii).
Premedicația care se administrează este compusă din:
 Sedative, anxiotic – diazepam (5-10 mg, i.m.)
 Analgesic – algocalmin (Fortral)
 Vagotic – atropină (0,4 mg, i.m.)
 Administrarea de antibiotic înaintea CTP în cazurile cu angiocolită;
antibioterapia este indicate înaintea oricăror procedure intervenționale pe
arborele biliar – se prelungește pentru o săptămână în cazurile cu
angiocolită;
Materiale necesare
Materialele necesare realizării procedurii cuprind atât trusa de colangiografie, cât și o serie
de material special:
 Trusă pentru colangiografie conținând:
o Acul Chiba, din oțel superior, flexibil, cu calibru fin (0,7-0,6 mm = 22-23
gauge) și lungimea 15-20 cm;
o Lanțetă pentru incizia tegumentului;
o Record de polietilenă, seringi; injectarea se poate face la mână, dar este
preferabil să se utilizeze injectorul automat, cu debit mic 1 ml/s pentru timpul
colangiografic; injectările de control se realizează manual;
o Fire ghid hidrofile drepte și angulate4 de 0,018” și 0,035”
o Fire ghid SuperStiff 0,035”;

2
 o Dilatatoare de 5-12 F;
o Cateter drept de fluz sau/și Cobra C2/3 sau/și cateter Simmons 1 de 5F;
o Cateter de drenaj pentru uz general sau biliar de 8-12F;
o Substanța de contrast iodată, hidrosolubilă, în concentrație de 350-370
mg/ml diluată cu ser fiziologic;
o Xilină pentru anestezie;
o Alcool iodat pentru asepsie locală;
o Material sterile: câmpuri mici, comprese, mănuși;
o Echipament de fluoroscopie, cu posibilități de grafie

Endoprotezarea căilor biliare

Endoprotezarea căilor biliare este procedura prin care se plasează o proteză din plastic sau
metalică în interiorul căilor biliare. Acest Lucru se paote realiza pec ale percutantă transhepatică,
pec ale endoscopică sau prin tehnica rendez-vous (abord atât endoscopic cât și percutan).

Pregătirea procedurii
Aceleași ca la drenajul biliar percutan

Materiale necesare
Materialele necesare realizării procedurii cuprind atât trusa de colangiografie, cât și o serie
de material special:
 Trusă pentru colangiografie conținând:
 Acul Chiba, din oțel superior, flexibil, cu calibru fin (0,7-0,6 mm = 22-23
gauge) și lungimea 15-20 cm;
 Lanțetă pentru incizia tegumentului;
 Record de polietilenă, seringi; injectarea se poate face la mână, dar este
preferabil să se utilizeze injectorul automat, cu debit mic 1 ml/s pentru timpul
colangiografic; injectările de control se realizează manual;
 Fire ghid hidrofile drepte și angulate4 de 0,018” și 0,035”
 Fire ghid SuperStiff 0,035”;
 Dilatatoare de 5-12 F;
 Cateter drept de fluz sau/și Cobra C2/3 sau/și cateter Simmons 1 de 5F;
 Cateter de drenaj pentru uz general sau biliar de 8-12F;

3
  Endoproteze din material plastic de diferite tipuri: cu diametrul extern de 3-
4,2 mm (10-14 French), diametrul intern de 2,3-3 mm; diferențele majore
dintre ele sunt deremninate de tipul de material și biocompatibilitate.
 Endoprotezele metalice de diferite tipuri: expandabile pe cateter cu balon,
autoexpandabile, din aliaje cu memorie a formei, acoperite; au o lungime de
6-10 cm, diametrul de 8-10 mm (expandate); pot fi inserate pe un cateter
turore de 7-8 F; sunt incorporate în peretele ductului biliar comun în câteva
luni.
 Substanța de contrast iodată, hidrosolubilă, în concentrație de 120-140
mg/ml, sau diluată cu ser fiziologic (o concentrație mare poate masca calculi
mici);
 Xilină 1% pentru anestezie;
 Alcool iodat pentru asepsie locală;
 Material sterile: câmpuri mici, comprese, mănuși;
 Echipament radiologicde fluoroscopie, cu posibilități de grafie
Tehnici intervenționale de tratament paleativ a icterului obstructive neoplazic în cazul
leziunilor înalte ale căilor biliare:
A. drenaj biliar extern
B. drenaj biliar extern-intern
C. drenaj biliar intern (endoprotezare) cu stent de plastic
D. drenaj biliar intern (endoprotezare) cu stent metallic

Înregistrări
Rezultatul examinării radiologice se eliberează pe Fișele de observații sau pe Buletinul de
examinare radiologică. Acesta trebuie să conțină datele de identificare ale pacientului, rezultatu
examinării, semnătura și parafa medicului radiolog care a facut interpretarea.

4
 Chemoembolizarea arterial terapeutică (CHEAT)

Principiul metodei
CHEAT vizează întreruperea vascularizației tumorale prin obstrucția arterei hepatice, asociată cu
chimioterapia intra-arterială. Principiul CHEAT a rezultat din combinarea a două procedure: embolizarea
terapeutică și administrarea intraarterială a agentului chimioterapic. În 1976, Goldstein a raportat utilizarea
embolizării terapeutice în tratamentul tumorilor abdominale, utilizând ca agent emboligen particole de
gelaspon. Studiile efectuate asupra emulsiei de cytostatic cu substanță de contrast lipiodolată, injectată
intraarterial in CHC, au arătat că această emulsie este stabile și eliberează lent citostaticul. Un studio publicat
de Takayasu, în 1987, a comparat rezultatele tratamentului intraarterial cu lipiodol, cu emulsie lipiodolată și
cu emulsia lipiodolată urmată de embolizare cu particule de gelaspon, rezultatele fiind mai bune (necroză
mai extinsă) în grupul pacienților la care injectarea emulsiei de lipiodol și cytostatic a fost urmată de
injectarea de gelaspon.
Metoda este realizabilă în special la nivelul ficatului, datorită vascularizației duble a parenchimului
hepatic, asigurate de artera hepatica și vena porta, în timp ce vascularizația tumorală, atât pentru tumorile
primare, cât și pentru metastaze, este asigurată aproape exclusive de ramuri ale arterei hepatice (Akerman).
Ca urmare, se poate realiza o ischemie tumorală fără a afecta vascularizație parenchimul hepatic restant,
toleranța la procedură depinzând, îsă, de preyența fluxului portal. În plus, injectarea intraarterială selective a
emulsiei lipiodolate de cytostatic determină concentrarea ei predominant în leziunea tumorală
hipervascularizată, cu eliberarea lentă a citostaticului și evitarea efectelor adverse ale chimioterapiei
sistemice.
Particulile emboligene se distribuie și se acumulează preferential în zonele cu flux arterial crescut,
iar anoxia indusă determină creșterea permeabilității vasculare, potențând, astfel, efectul toxic local (Wallace
Tellez).

Selecția pacienților
Îmbunătățirea calității CHEAT vizează cele trei etape majore: selecția pacienților, realizarea
procedurii și monitorizarea post-procedurală (Brown).
Criteriile de selecție urmăresc excluderea pacienților cu risc crescut de insuficiență hepatica
postrocedurală: prezența icterului, a ascitei, a encefalopatei portale, a trombozei portale sau a fluxului portal
hepatofug, a unui volum tumoral ce depășește 50% din volumul hepatic, a transaminazelor crescute, LDH
peste 425 mg/dl sau a bilirubinei peste 2 mg/dl, contraindică tratamentul prin CHEAT. De asemenea, tabloul
hematologic trebuie să permit efectuarea unui procedure intraarteriale (trombocite oeste 100.000/ul) sau

5
administrarea citostaticului (leucocite peste 4000 ul), iar funcția renală să permit administrarea substanței de
contrast iodate (creatinina sub 2) (Brown, …).

Tehnica

Procedura se efectuează prin tehnica Seldinger, cu abord femoral. În afara trusei,

introductoare femurale, se mai utilizează fire ghid și catetere Cobra sau multipurpose 4 și 5 F
(pentru abordul selectiv și supraselectiv al arterei hepatice).
Cateterul plasat în artera femurală poate fi scos după procedură sau poate fi păstrat pentru
următoarele curse.
Citostaticele utilizate se încadrează într-o gamă foarte largă. Cele mai utilizate sunt
Farmorubicin: 50-100 mg; Mitomycin C: 5-10 mg (5 mg/m2), Cisplatin 5-10 mg (Voigt). La
emulsia de chimioterapic s-au adăugat, în studiile din ultimii ani, dexametazonă (20 mg), interferon
a 2 b 4,5 milioane UI (Voigt).
Se pot utiliza diferite material pentru ocluzia arterial, realizând ocluzii temporare sau
definitive: emulsia de Lipiodol UF (5-10 ml) și cytostatic; Gelaspon particule (obținute prin
sacrificare), particule de PVA (Ivalon), Amilomer (Spherex), Tachocomb.
Procedura debutează cu arteriografia trunchiului celiac și al arterei mezenterice superioare,
în vederea identificării vascularizației tumorale și a numeroaselor posibile variante anatomice,
achiziția fiind prelungită pânâ în faza portală pentru a confirma și sensul fluxului portal (Brown).
Urmează cateterismul salectiv sau supraselectiv al arterei hepatice proprii (cu originea din trunchiul
celiac sau din artera mezenterică superioară, al ramurilor hepatic drept și stâng sau al aramurilor lor,
abordarea fiind lobară sau supraselectivă în funcție de numărul și distribuția leziunilor hepatice.
Deoarece este demostrat ca obstrucția arterei hepatice este urmată de apariția colateralelor,
embolizarea distală, a ramurilor distale este preferabila pentru obținerea unei ischemii prelungite
(Bavissoto). După poziționarea cateterului cât mai selectiv posibil se efectuează angiografia
supraselectivă pentru confirmarea poziției cateterului și a excluderii prezenței ramurilor vasculare
nevizate de de gestul therapeutic sau care trebuie evitate pentru limitarea sindromului
posembolizare. Absolut obligatory pentru efectuarea CHEAT este plasarea cateterului distal de
originea arterei gastroduodenale.
Următorul timp al procedurii este injectarea intraarterială a emulsiei chimioterapic +
emboligen, urmărind prin fluoroscopie intermitentă fluxul și distribuția acesteia; procedura se
întrerupe caând apare stagnarea sau refluxul emulsiei.

6
 În final, arteriografia de control evoluează embolizarea ramurilor terminale și aspectul
fluxului în ramurile principale, iar radiografia de hipocondru drept evaluează distribuția lipiodolului
intrahepatic și intratumoral.

Flebografie

Derularea procesului
Clasificare:
 globale: prin puncții directe (ex: cavografia)
 selective: prin cateterism percutan (tehnica Seldinger; ex: flebografie renală).

Flebografia membrului superior

Indicații
 tromboză venoasă membru superior (humerală, axilară, subclaviculare)
 compresiuni/invazii tumorale (tumori Pancoast)
 leziuni posttraumatice
Contraindicații
 reacții alergice severe la substanța de contrast,
 sarcina
 insuficiență cardio-respiratorie severă.
Tehnica
Materialele necesare: ac cateter calibru 16-18 G, substanță de contrast iodată
hidrosolubilă non-ionică, 200-240 mg/ml, 30-50 ml, mănuși sterile, comprese.
Etapele tehnicii:
 se reperează prin palpare vena de abord,
 se dezinfectează locul puncției,
 se puncționează vena dorsală a mâinii/vena radial externă (pentru
examinarea venelor antebrațului) sau vena basilica medie (pentru
examinarea venelor brațului, axilară, subclaviculară),
 se injectează contrasy iodat hidrosolubil 6-8 mm/sec, 15-30 ml,
 achiziția imaginilor 1-2 imagini/sec, 12-15 secunde.
Accidente, incidente, complicații
 tromboflebită post-procedurală (incidența scade prin utilizarea
contrastului non-ionic și perfuzia de ser fiziologic heparinat la sfârșitul
procedurii);
7
  extravazarea substanței de contrast (0,05%); necesită oprirea injectării și
administrarea de analgezice;
 reacții adverse la substanța de contrast.

Flebografia membrului inferior

Indicații:
 tromboflebite profunde;
 evaluarea circulației venoase profunde în varicele membrelor inferioare;
Contraindicații
 reacții alergice severe la substanța de contrast;
 sarcina;
 insuiciență cardio-respiratorie severă.
Tehnica
Materiale necesare: ac cateter calibru 19-23 G, substanță de contrast iodată hidrosolubilă
non-ionică, 200-240 mlg/ml; 30-50 ml; eventual, 2 ml xilină 2% adăugată la 50 ml substanță de
contrast, pentru prevenirea durerii la nivelul moletului în timpul injectării, mănuși sterile, cmprese.
Etapele tehnicii
Pregătirea pre-procedurală:
 verificarea funcției renale, hidratare adecvată,
 explicarea procedurii și obținerea consimțământului informat,
 premedicație (sedare Diazepam 10 mg)
 dacă există edeme: ridicarea extremității afectate câteva ore înaintea
procedurii sau purtarea unui bandaj elastic 30-60 min.
Procedura:
 se poziționează pacientul pe masa de angiografie; masa înclinată la 45
grade,
 se reperează prin palpare vena de abord,
 se dezinfecteză locul puncției,
 se puncționează vena dorsală a piciorului, cu acul orientat spre picior,
 se injectează contrastul iodat hidrosolubil: injectare direct/după aplicarea
unui garou supramaleolar și a altuia la nivelul genunchiului (vizualizarea
optima a circulației profunde) ; 2-4 ml/sec, 30-50 ml,

8
  achiziția imaginilor 1 imagine/secundă, 12-15 secunde; achiziție la
nivelul gambei (incidența frontal și lateral), a genunchiului (incidență
frontal și lateral), a coapsei (incidență frontal și oblică), pelvisului.

Accidente, incidente, complicații

 tromboflebită post-procedurală (incidența scade prin diluarea
contrastului, utilizarea contrastului non-ionic, perfuzia cu ser fiziologic
heparinat la sfârșitul procedurii);
 extravazarea subcutanată a contrastului (0,05%), necesită oprirea
injectării și administrarea analgezicelor;
 reacții adverse la substanța de contrast.

Cavografia inferioară

Definiție: opacifierea venelor iliace și a venei cave inferioare.

Indicații
 tromboze (evaluarea localizării, lungimii, extensiei proximale);
 compresiuni extrinseci;
 efectuarea de procedure intervenționale (plasarea unui filtru cav pentru
prevenirea emboliei pulmonare)
Contraindicații
 reacții alergice severe la substanța de contrast
 sarcina
 insuficiență cardio-respiratorie severă.

Tehnica
Materiale necesare: trusa Seldinger, substanță de contrast iodată hidrosolubilă non-ionică,
200-240 mgl/ml, 100 ml, mănuși sterile, comprese.
Etapele tehnicii
Pregătirea pre-procedurală
 dietă hidrică,
 verificarea funcției renale, hidratare adecvată,
 explicarea procedurii și obținerea consimțământului informat,

9
  premedicație (sedare: Diazepam 10 mg),
 alegerea locului de puncție femurală.

Procedura:
 reperarea venei femurale – localizată la 0,5-1 cm median de artera femurală,
 puncționarea cu un ac Seldinger,
 după scoaterea mandrenului, acul se retrage până la obținerea fluxului venos
(roșu-închis, nepulsatil),
 se introduce un fir ghid în venă,
 dilatarea tractului și introducerea cateterului,
 injectarea substanței de contrast iodată hidrosolubilă non-ionică: 60-80 ml, debit
20 ml/sec,
 achiziția imaginilor,
 la sfârșitul procedurii, compresia locului de puncție 5-10 min, pentru obținerea
hemostazei.
Urmorirea post-procedurală.

Accidente, incidente, complicații

• Reacții adverse la substanța de contrast
• Hematom la locul puncționării
Inregistrări
Rezultatul examinării radiologice se eliberează pe Fișele de observații sau pe Buletinul de
examinare radiologică. Acesta trebuie să conțină datele de identificare ale pacientului, rezultatul
examinării, semnătura și parafa medicului radiolog care a făcut interpretarea.

ROLUL ASISTENTULUI
• Să pregătească trusele pentru sterlizare
• Să pregătească materialele pentru examinare
• Să pregătească pacientul pentru explorare
• Să pregătească substanăele de contrast
• Să pregătească injectomatul pentru injectare

10
• Să ia consimțământul informat al pacientului după ce i-a explicat pacientului în
ce constă procedura
• Să asiste și să ajute medicul examinator pe timpul explorării
• Să preia imaginile

11