AMIGDALITA CRONICA- FOCAR DE INFECTIE De cerut: * starea la internare — temperatura, aluri ventriculara, frecventa respiratorie, scaun, diureza, greutate. © analize de laborator uzuale: HLG, ASLO, fibrinogen, proteina C reactiva, factor rheumatoid, fractiunea C3, gicemie, TGO, TGP, uree, creatinina, teste de disproteinemie, cholesterol, coagulograma ( TQ, TH, TS, TC )ionograma serica, grup sanguine, Rh, VSH, crioproteine, imunoelectroforeza pe clase si subclase de imunoglobuline. «Ex. sumar de urina + urocultura pt. depistarea complica de focar amigdalian. ¢ Exudat faringian cu antibiograma si antifungigrama; ‘* Teste alergice la xilina si antibiotice; * EKG. 40 ani + consult cardiologic + rx toracopulmonara; Consult anesteziologic; * Ex, stomatologic cu ortopantomograma si clisee panoramice pt. infectia de focar dentar; © Acordul scris al pacientului pt. ingrijiri medico- chirurgicale; Biopsie amigdaliana cu ex. Hp daca se suspecteaza o alta patologie; « Teste nepatognomonice: masaj amigdalian Schmidt cu leucocitoza reactiva sau testul Rumpell- Leed de fragilitate capilard = vasculopatie; © Panendoscopie cu fibra opticd flexibilé pt. vizualizarea intrgului lant limfatic Waldeyer; — Sialografia si scintigrafia gl. Salivare in caz de prindere a acestora in procesul inflamator; ¢ — Gustometria chimica si electrogustometria; * Echografie cervicala si limfografie pt. adenopatiile cervicale si tiroida + echo abdominala pt. o suspiciune de boala Hodgkin; © — Scintigrafie osoasa si PET sau SPECT pt. depistare de metastaze: e Rx. si tomografie de faringe profil sau in plan frontal pt. vizualizarea orofaringelui; ¢ Rx. craniu profil pt. vizualizare cavum; e Transit baritat faringo- esofagian; « CT sau RMN cranian simplu sau cu substanta de contrast; © Analize pt. excluderea altor afectiuni: - TBC- ex HP- foliculi Koster, IDR la 2 unit PPD, inoculare la cobai, frotiu cu col Ziel- Nilsen, culture pe mediu Lowenstein, test Elisa pt BK, rx toracopulm. - HIV- test Elisa; - Sifilis - teste treponemic: treponemelor Nelson, imunoflorescenta direct: - teste netreponemice- VDRL. - Chist hidatic- r. Cassoni. - Amiloidoza- col rosu de congo + ex HP test de imobilizare a i, PTHA. 1- Sarcoidozi- test Kweim, cresterea cu> 2 unit a enzimei de —conversie a angiotensinei - Sclerom-bacil Fritz, ex HP( cel Mikulitz, corpusculi Rousell), r Bordet- Gengou, culture pe mediu agar- agar - Lepra - test Mitzuda; - — leproame, facies leonine, disociatie termo — analgezica. - Boala Hodgkin - leucocitoza cu monocitoza, ex HP- cel gigante epitelioide Stenberg, - Wegener-vasculita necrozanta Ac ANCA - Mononucleozi infectioasa - teste serologice pt v Ebstein Barr testul Paul Bunel Hanganutiu — pozitiv leucociutoza cu monocitoza - Pemfigus- test Tzanck - Actinomicoza- culture pe mediu Sabourand. - Mucoviscidoza cu testul sudorii ( Cl < 60 mEq/ !). «teste alergologice: provocate prin teste cutanate sau instilatii nazale sau oculare, daziri de Ig E specifice (RAST), totale ( RIST) din singe sau secretii, dozare de histamina. Am examinat pacientul, in varst de, de profesie, dim mediul, internat in clinica la data de , prin..... (2. Pacientul se prezinta in clinica pentru: - infepituri faringiene, senzafie de corp str din, parestezi - durere diguza iradiata in ureche, cu sau fara disfagie; = voce amigdalian’, halena fetida, tuse iritativi. Simptomatologia a debutat in urma cu, avand debut (brusc, insiduos) find corelata cu, infectii, expunere la.... Pacientul a urmat/nu a urmat tratament cu, iar simptomatologia s-a ameliorat, a persistat, sau s-a agravat. ‘Am retinut din antecedentele personale patologice (episoade repetate de faringo- amigdalita acuta, flegmoane periamigdaliene repetate), din AHC si APF. Pacientul este/nu este consummator de alcool, tutun, cafea, este/ nu este expus la noxe profesionale. Examenul clinic general, pe aparate si sisteme, evidentieaza urmatoarele Examenul clinic de speciatitate ORL si al nervilor cranieni releva urmatoarele: ©. Inspectia regiunii cervicofacial © Palparea regiunii cervicofaciale: facies palid;adenopatie_subangulomandibular’, nedureroas4, mobila Janurile superficiale si profunde, de_consistenta - palparea amigdalei cu spatula, stilet sau mina — eyacuare de puroi si cazeum. , © Qrofaringoscopia: = limba saburala, halena fetid’; = pilieri anteriori congestivi; = amigdale palatine ie _hipertrofice,_ criptice, cu deposit de cazeum, atrofice sau scleroatrofice, intravelice cu cripte cu cazeum. = Perete posterior faringian cu granulafii si secrefii; rinoscopia anterioara — normal; rinoscopia posterioara: vegetatii adenoide; laringoscopia indirect: hipertrofia amgdalei patatime. (2 -¢ uc.(1 (6 Pe baza anamnezei si a examenului clinic, formulez diagnosticul ~~ de suspiciune de : Amigdaliti cronic& palatina, hipertrofic’, criptica, cazeoasi — focar de infectie. 7.) Pentru confirmarea diagnosticului am cerut o serie de explorari paraclinice si de laborator. Pe baza anamnezei, a examenului clinic general pe aparate si sisteme, a examenului clinic ORL si al nervilor cranienii, a explorarilor paraclinice si de laborator, formulez diagnosticul de certitudine de : Amigdaliti cronicd palatina, hipertrofica, criptica, cazeoasi- focar de infectie. Diagnostic este sugerat_de anamneza, intérit de examenul clinic ORL, paraclinice si de laborator si impus de examenul ) Pentru confirmarea acestui diagnostic a trebuit sa elimin urmatoarele entitati clinice: A) ANGINE ACUTE: Vv « angine rosii ( oreion, rujeold, poliomielita, grip): febra, frison, disfagie, odinofagie, t de izolare si de identificare a virusului ( RFC, RIF, RHA ). « Angine eritemato-pultacee_(_ streptococ, stafi lococ, pheumococ, piocianic): febri, frison, amygdale hipertrofice, congestive, cu puncte gilbui la nivelul criptelor, neaderente, halen’ fetida, adenopatie dureroasa subangulomandibulard * Angine cu false membrane ( difterica): data de bacilul Klebs- Loefler cu febré, tahicardie, amygdale hipertrofice congestive cun exudat fibrinos, false membrane alb- cenusiu, singerinde,aderente la desprindere cu refacere si extensie rapid. Dg- pe ex. bacteriologic. Angine ulceroase- ulceratia intereseazi numai stratul epithelial: a. herpetica det. de v. Herpes simplex cu mucoasi faringiand hiperemicd, cu vezicule rotunde cu lichid seros care dupa spargere dau ulceratie superficiala cu fund galbui, nu exista adenopatie. a. zosteriani- pe fond eritematos apar vezicule pe traiectul n. V2 ( maxilar), unilateral, pe bolta palatina, 1/3 sup a pilierului anterior. a._aftoasi- fara febr’, vezicule albicioase care las’ o ulcerafie dureroasa. herpangina- v. Coxackie la copii < 5 ani cu febra, vezicule cu continut seros grupatel0-20 pe marginea liber a valului palatin, pilieri, luet’, amigdale. a. din_pemfigus- precede eruptia tegumentara care este buloasa cu continut seros, hemoragic pe val, pilieri. Dg pe citodiagnosticul Tzanck. a. din dermatita herpetiforma- polimorfism eruptive cu eroziuni, cicatrici, bule care sunt subepiteliale ( nu exist acantoliza), prurit, eozinofilie. © Angine ulcero- necrotice- ulceratii profunde in tes. amigdalian asociafie de germeni_banali, febra, @ necrotic unica la polul sup amigdalian, tra inflamatorii, neindurati, _—_adenopatie subangulomandibulara. - a. Plaut-Vincent- etiologie unilateral pseudomembranoasi. a. scorbutica, gangrenoasi, tularemicdiprin contact cu rozitoare, cu ulcerafii pseudomembranoase, uneori adenoflegmon retrofaringian. Dg. pe ex. bacteriologic, r de aglutinare +, IDR +. a. din antrax ( c&rbune primitive) prin contact cu oi, amygdale voluminoase cu leziuni ulceronecrotice, pseudomembranoase, hemoragii ale mucoasei_ i tegumentelor, adenopatie sateliti nedureroas’, IDR Balteanu- Toma +, proba terapeutica la ser anticarbunos 3 zile. uleeratie * Angine de origine hematogend ce apar in stirile imunodepresive prin exacerbarea germenilor saprofiti: a, monocitara ( mononucleoza infactioasa). data_de_v. Epstein- Barr cu febra, ulceratie amigdalian3 necrotica cu fund murder, singerinde, splenomegalie, leucocitozi cu predominanfa monocitelor 80%, r. Paul- Bunnel- Hangénutiu +, r. de identificare av EB. a. granulocitari ( boala Schultze) prin intoxicatii medicamentoase cu benzoli, saruri de aur, subst. radioactive. Sd. hematologic cu leucopenie, sd. 4° D) E) F) G) H) ) d ky L) ulceronecrotic bucofaringian, sd. infectios cu febra, stare generala alterata, subicter, oligurie, agranulocitoza. - a. din leukemia acuti- cu febri, gingivoragii, fiematemez, amygdale ulceronecrotice, splenomegalie, hepatomegalie, purpura, anemie, _ trombocitopenie, leucocitoza — marcata> —30000/m3. _ Mielograma- predomina elementele tinere: mieloblasti, limfoblasti. Amigdalita acuta sau cronicd linguala- apare la amigdalectomizati, cu dureri la nivelul cornului mare al osului hyoid, hipertrofie de amigdala linguala. Faringité acuté_sau_cronicd nespecifi (_ catarali, hipertrofica, ~ congestiva, atroficd ) cu mucoasa congestiva, hipertrofica, cu secretii uscate, aderente, dedublarea pilierului posterior, edematiata sau mucoasa palida, transparent, uscata cu cruste galbui, nefetide. Faringocheratoza apare la femei tinere, poate dispare spontan dupa 1- 2 ani, cu excrescente dure, albicioase sau_gilbui, aderente prin cheratinizarea epiteliului care acopera criptele amigdaliene. Flegmon periamigdalian ( antero-superor, posterior, intraamigdalian); Abces retrofaringian la adult= inflamatia tes. Conjunctiv lax retrofaringian posttraumatic ( accidental, CS, esofagoscopie), sau complicatie a unei supuratii de vecinatate (osteita bazei craniului, otomastoidita supurata). Adenoflegmon laterocervical- supuratie a gg. Jugulocarotidieni, sd. infectios, durere laterocervicala, tumefactie dur’, dureroasaa regiunii laterocervicale superioare, torticolis, redoarea cefei, edem, congestie i bombare pilier posterior, abcedare pe marginea anterioari a SCM, in faringe. Celuloflegmonul_laterocervical- colectie intre peretele faringian si lama_conjunctiva_a_marilor_vase, tumefactie infiltrativi a regiunii suprhioidiene, a peretelui lateral al_faringelui, mucoasi faringiand integra, Ia punctie iese puroi. Celulita flegmonoas’ difuza, la cei cu imunitate scdzuti, infectie cu germeni anaerobi_si_aerobi foarte virulenti, cu ct_de git proconsular, infiltrate faringian,impastare masiya a tes. cervical, cu crepitatii ga: . Flegmon difuz al_plangeului_bucal_(_angina_Ludwig): infiltratie Si lemnoasi a _planseului_bucal, _celulita—difuza, "u gangrend gazoasi, stare foarte grava. Abces epiglotic: epiglota in turban, edematiati, congestiva cu infiltratia fetei linguale a acesteia. TBC faringiana: - forma acuta miliari cu febra, odinodisfagie, dispnee, hiperemie faringiana, noduli galbeni-_cenusii_ce_se ulcereaza_ si formeazi placarde neregulate cu fund murdar.forma ulcero- vegetanta cu granulatii ulcerate cu margini fieregulate, atone, fund murdar, leziuni cu aspect vegetant, papilomatos. - lupus TBC- tuberculimici galbui, mo ice se erodeaz’ si conflueazi dind ulceratiineregulate si cicatrici. M) Sifilis faringian cu cele 3 forme ( primar, secundar, terfiar) sau “congenital. N) Sclerom, lepra, sarcoidoza faringian’ 0) Boala Hodgkin—la tineri 20-40 ani cu subfebrilitate, prurit, simptome legate de compresia VJI, brongice, pulmonare, esofag, cu adenopatielaterocervicalé nedureroasi, neulcerata, splenomegalie, lez. cutanate ( urticarie, nodozitati), hiperplazie amigdale pal leucocitozA cu eozinofilie, ex.Hp din gg Stenberg. P) Granulom malign al fetei- etiologie necunoscuta, biopsie nespecifica, debut faringian atipic cu tumefactie rosie pe linia mediana a boltii palatine ce se uleereazi, se necrozeazi i ape comunicare nazali thealis, candida albicans, actinomices nie, serene de ucoasi, $) Tumeri benigne ale orofaringelui ( papilom, angiom, fibrom, tumors tirohigepiglotice, adaiome ‘pleomorf, cilindrom, botriomicom, n, lipom, rabdomiom, mixom, neurinom, gliom, schwanom, osteom, tum. Abrikosov, chisturi, granulom de corp strain ) pe ex. Hp si scintij T) Parestezii faringiene cu senzatie intermitenta de CS, cu disfagie reflexa, U) Sindrom_de_ ngi_cu_nevralgie_si/_sau_disfagie “nilaterala la nivelul regiunii amigdaliene, otalgie reflexa sau durere in regiunea temporala, la palparea zonei amigdaliene apare durerea si se poate palpa stiloida prin tesutul amigdalian. Diagnosticul pe Rx cervicala profil sau CT cervical. V) Corpi strain amigdalian, amigdaloli X) Nevralgia_de_gloso-faringian cu dureri spontane_in hemilimba_sau cervicale unilaterale, xu iradiere in_ureche, hipersalivatie, durerea find declansata de deglutitie, masticatie, cascat, stranut ((OEvolutia fara tratament este catre o serie de complicatii: = Qeulare: iridociclite, corioretinite, - _ Respiratorii: br rice si suppurate; - Cardig-vaseulare: endocardita, peri - Digestive: dispepsie prin p - Renale: gomelunonefrite acute sz - Qsteoarticulare: RAA, osteomiele cardita reumatismala; ice, nephrite interstitiale; write suppurate;- Dermice: purpura reumatoida, eritem polimorf, exeme cranice: - Neurologice: manifestari coreiforme, tulburari psihice, nevrite, ‘migrene; = Septicemia cu germen din focar; - Acutizari repetate; - Supuratii: flegmon periamigdalian, infectii otice, rhinosinusal 11. Din punct de vedere al etiologiei ar putea fi incriminati in evolutia si aparitia bolii urmatorii factori..., iar ca factori favorizanti.... 12. Drept conduita terapeutica_propun urmatoarele etape: a) In cazul unei amigdalite acute: - tratament etiopatogenic — antibioterapie; - tratament symptomatic — antiinflamatoare nesteroidiene, antiseptice locale, antipiretice, antialgice, DNF; ieno-dietetic — repaos la_pat, eventual izo are, , Compress i de lab alcolizate schimbate I - tratament adjuvant — vitamino-terapie, inhala ») In caz de amigdalita eroniea - focar de infectie: amigdalecto erala extracapsulara la cel putin 3 — 4 apt. de Ia ultimul episode infectios acut. - Tratament medical: antibiotice, __antialgice, antiinflamatoare, dezinfectante orale; - Moldamin 1200000 ui la adulti sau 600000 ui la copil, 4 sapt., incepand din ziua amigdalectomici. © hipertrofie de amygdale care determina tulburari mecanice, respiratorii, de de glutitie, de le fonz natie, auditive. o Amigdalite acute repetate, mai mult de 3 episoade pe > an, 3 ani_consecutive sau mai_mult de 5 episode, 2 ani consecutive. © Sindrom de focar de infectie (also >300 ui, fibrinogen > 400 ui, C3_seazut, crioglobuline, factor_reumatoid prezente, VSHcreseut.. “y7 ‘nerare maligna unilaterala. © Amigdalita cronica a adultului cu_episoade frecvente de ee teovente acutizare si complicatii la distanta, © Flegmon periamigdalian in antecedente. Contraindicatiile amigdalectomis © Relative: faringoamigdalita acuta, boli infecto-contagioase, ciclu menstrual, faringe larg, cantareti profesionisti;© Absolute: hemofilia si alte coagulopatii, insuficienta renala, cardiaca, hepatica, neoplasme. Accidente intraoperato1 - Paralizie de nervy facial trecatoare; - Amigdalectomie incomplete; - Sectionarea luetei; - Aspirarea amigdalei sectionate: - Hemoragii masive. Complicatii postoperatori - Hemoragii_precoce sau tardive (a- 10 - a zi) prin eliminarea escarelor; - Infectioase: angina postoperatorie si _abcesul lartero- - La distanta: pulmonare — abcesul pulmonary; - Septicemia post amigdalectomic; ~ Faringita_atrofica, -hiperirofica, vicii de cicatrizare, is, paralizii de val palatin. 13, Prognosticul vi vital_este licatiile Ta distanta aparute, falsel bun, la fel si cel functional tinand cont de ne se elimina ina—1T—a Date anatomice: a) loja amigdaliana: : - perete anterior: pilier anterior stafilin=palatoglos; ~ peretele posterior: pilier posterior-muschiul faringo- =muschiul gloso- stafilinje foro ~ peretele inferior: santul amigdalo-glos; - peretele superior: plica semilunara a lui HISS: - peretele lateral, format din aponevroza faringiana ce provine din fascia cervicala profunda si tapeteaze musculature si capsula conjunctiva a amigdalei; b) musculature faringiana, constrictorii faringieni superior, mijlociu si inferior, 2 ridicatori — stilofaringianul si stiloglosul. ¢) Vascularizatia: = polul superior (trece ACI) - artera palatine descendenta (A maxilara interna); - _artera faringiana ascendenta (ACE); - polul inferior (trece ACE) - artera palatine ascendenta (A faciala— ACE); - artera linguala (ACE).Limfaticele se varsa in ganglionii submandibulari si apoi in ganglionii cervicali profunzi. Inervatia: = din plexul tonsilar format din nervul gloso-faringian, nervul lingual si ramuri din ganglionul sfeno-palatin prin nervul palatin mijlociu si posteri _ — din plexul faringian, alcatuit din ramuri din IX, X, lant cervical impati ee ~ —