REFERAT

REFLEXELE
 SE CONSIDERA REFLEXE SI REACTII PATTERN-URI DE MISCARE COORDONATE CE APAR
SPONTAN LA NOU-NASCUT, COPIL SAU ADULT SI CE POT FI DECLANSATE SI DE STIMULI EXTERNI.

Este clar ca originea miscarilor incepe inainte de nastere. Odata cu dezvoltarea tehnicilor de
ultrasonografie s-au putut chiar inregistra aceste miscari, facandu-se o analiza mult mai
corecta.

Inceputurile miscarilor fetale. Conform lui Prechtl (1985) primele miscari fetale apar la 7-8
saptamani. Pe la 9 saptamani se observa cateva miscari spasmotice, bruste, impreuna cu
miscari ceva mai tonice. Ideea mai veche conform careia miscarile coordonate sunt
precedate de miscari necoordonate s-a dovedit a fi falsa, miscarile coordonate dovedindu-se
a fi prezente inca de la inceput. Miscarile generalizate ale trunchiului si membrelor apar
doar cu cateva zile inaintea aparitiei miscarilor izolate ale maini si piciorului. Aceasta
observatie confirma principiul conform caruia miscarile se dezvolta dinspre grosier spre fine,
fiind valabil si pentru viata fetala. In prezent exista tabele cu varsta de aparitie a diverselor
miscari fetale. Una din observatiile cele mai surprinzatoare a lui Prechtl a fost aceea ca
repertoriul miscarilor fetale la 6-7 luni contine toate pattern-urile motorii sau reflexele ce se
observa dupa nastere.

Natura miscarilor fetale. Touwen (1978) a observat 2 functii principale ale creierului fetal.
Prima, creierul in curs de dezvoltare poate genera atat pattern-uri motorii fazice cat si
ritmice cum sunt suptul, respiratul si pasitul. A doua, creierul reactioneaza la stimulii primiti
din mediul inconjurator. Interactiunea acestor doua functii conduce la un comportament
motor complex, variabil si foarte individualizat. Daca creierul este serios afectat atunci
interactiunea nu se mai produce si se pastreaza doar capacitatea de a reactiona la stimuli.
Se pare ca miscarile fetale sunt generate endogen, sunt spontane si nu sunt declansate de
stimuli externi. De aceea in ciuda diferentelor de mediu intrauterin si extrauterin, miscarile
fetale sunt foarte similare inainte si dupa nastere. Aceasta observatie l-a facut pe Prechtl sa
sustina ca controlul senzorial periferic nu joaca un rol important in dezvoltarea acestor
miscari. Totusi, experimentele lui Wolf (1986) au dovedit clar ca exercitiile si mecanismele
proprioceptive de feedback influenteaza profund dezvoltarea si coordonarea pattern-urilor
motorii.

Scopul miscarilor fetale. Este clar ca anumite miscari ale fatului sunt destinate acomodarii
acestuia la conditiile intrauterine. Fatul isi schimba pozitia frecvent poate pentru a preveni
staza si aderenta la peretele uterin. S-au observat 2 pattern-uri motorii in schimbarea
pozitiei: rotatia in jurul axului corpului si miscari alternative cu picioarele ce determina o
tumba atunci cand picioarele sunt bine pozitionate pe peretele uterin. Schimbarea pozitiei
se face de circa 20 de ori pe ora in prima jumatate a sarcinii. Rata scade pe masura ce
sarcina inainteaza probabil ca efect al diminuarii spatiului. Motilitatea fetala este probabil
foarte necesara pentru dezvoltarea normala a oaselor si articulatiilor, o insuficienta a
acesteia putand duce la defecte osoase si articulare, cum ar fi anchiloza si piciorul plat. Nu
trebuie totusi sa interpretam miscarile fetale ca pe manifestari intentionate de
comportament . Asemenea interpretari sunt departe de a putea fi dovedite si sunt pur
speculative (Prechtl 1986).

Antecedentele. In cursul dezvoltarii este posibil ca evenimente initiale sa aibe relatii de

antecedenta cu cele produse mai tarziu. Nou-nascutul demonstreaza o serie de reflexe sau
pattern-uri de comportament ce se vor manifesta foarte rar dupa primul an de viata (suptul,
rostogolitul, raspunsul Moro, etc). Este clar totusi ca cel putin unele dintre acestea
reprezinta antecedente ale unor manifestari voluntare ulterioare. Thelen a demonstrat ca
pattern-ul de lovit cu piciorul si reflexul de pasit sunt in stransa legatura cu pattern-ul de
mers ce apare ulterior. Teoreticieni precum Piaget sustin ca fiecare stadiu al dezvoltarii
cognitive reprezinta un antecedent necesar pentru stadiile viitoare.

Comportamentul adaptativ. Conform lui Oppenheim (1981,1984) adaptarea ontogenetica se

refera la caracteristicile structurale, fiziologice sau de comportament ce sunt legate de o
anumita perioada din viata organismului. Unele dintre pattern-urile motorii ale fatului se
executa spontan cu mult timp inainte de a servi un scop functional adaptativ (de exemplu
respiratia). Totusi faptul ca multe pattern-uri de miscare ale fatului persista si dupa nastere
nu exclude posibilitatea ca aceste miscari sa deserveasca o functie unica intrauterin. Dupa
nastere aceste pattern-uri nu sunt generate numai spontan ci sunt sub control aferent.
Prechtl sustine ca nou-nascutul este foarte putin adaptat conditiilor de mediu extrauterine,
cu exceptia functiilor vitale (respiratia, circulatia si nutritia). El a sugerat ca nou-nascutul da
dovada clara de incompetenta, cum ar fi forta musculara scazuta, absenta controlului
postural al capului si membrelor, vedere limitata, etc. Aceasta incompetenta persista pana
la sfirsitul celei de-a doua luni de viata cand se produce o transformare majora a
repertoriului comportamental si apar capacitatile senzoriale. Oppenheim (1984) a indicat ca
adaptarea caracteristica este sub control genetic, servind la sporirea sanselor organismului
de a-si perpetua specia. Anumite caracteristici de adaptare prezente la un moment dat de-a
lungul dezvoltarii trebuie reorganizate, supresate sau chiar eliminate. Un asemenea
exemplu sunt sunturile si orificiile septale cardiace prezente la circulatia fetala si care sunt
incompatibile cu viata extrauterina.

Fenomenul de continuitate-discontinuitate si fenomenul regresiv. Conform observatiilor

exista atat continuitati cat si discontinuitati in procesul de dezvoltare. Oppenheim sustine ca
ontogenitatea este in aceeasi masura destructiva (retrogresiva) si constructiva (sau
progresiva). Dupa nastere se modifica mecanismele de miscare pentru ca este o mare
diferenta intre plutirea in lichidul amniotic si expunerea la forta gravitationala. De aceea
nou-nascutul trebuie sa aibe la nastere o mare capacitate de adaptare la noile conditii.
Aceasta adaptare este sustinuta de comportamentul preadaptativ fetal ce apare timpuriu si
persista aproape intact pana la varsta de 2 luni de viata (Oppenheim 1981). Ce modificari ale
sistemului nervos sunt responsabile de schimbarile regresive si progresive? Modificarile
structurale majore ce acompaniaza adaptarea regresiva sunt moartea neuronala, retractia
sau degenerarea dentritica si axonala si pierderea sinapselor. Noile adaptari sunt insotite de
productie celulara, crestere axonala si formarea de noi sinapse. Este posibil sa se alature si
modificari biochimice, fiziologice si ale sistemului hormonal atat in adaptarea destructiva cat
si in cea constructiva.

O ipoteza mai noua sugereaza ca nou- nascutul este relativ imatur, nascandu-se prea
devreme si dezvoltandu-se incomplet pana la nastere. Astfel perioada neonatala poate fi
considerata ca stadiul final al dezvoltarii fetale (Prechtl 1986).
Miscarile fetale ar putea avea valoare diagnostica sau predictiva. In primul trimestru al unei
sarcini anormale se observa miscari incete, lenese, cu amplitudine diminuata.Calitatea
motilitatii fetale este un indicator al conditiilor cronice neurologice ale fatului.

CE SUNT REFLEXELE?

In sensul clasic, un raspuns reflex este considerat a fi manifestarea motorie ce survine ca

raspuns la un senzor specific. Pattern-ul reflexului reflecta insa atat raspunsul la stimul cat si
conditiile endogene in care se produce reactia. In general, un stimul trebuie sa preceada
raspunsul. Asta e valabil pentru unele reflexe, cum ar fi reflexul monosinaptic spinal.

Miscarile mai complexe, ce se observa spontan in natura, se produc in absenta unor stimuli
senzoriali. Astfel, in sens mai larg, reflexele sunt pattern-uri motorii complexe care nu
necesita activarea de catre stimuli externi.

TIPURI DE REFLEXE

Prechtl si colab. au sugerat ca pattern-ul motor spontan al fatului va trece sub control
aferent dupa nastere. O dovada in acest sens este modificarea pattern-ului in functie de cele
6 nivele ale starii de veghe. Termenul de primitiv sugereaza faptul ca creierul copilului este
subdezvoltat, incompetent si relativ deficient comparativ cu cel al adultului la care reflexele
sunt inlocuite cu miscari voluntare controlate cortical. Totusi, in conceptia dezvoltarii
creierului ca parte integranta a dezvoltarii generale a intregului sistem, se poate considera
ca creierul nou-nascutului este un organ adecvat varstei, nefiind valabil termenul de "reflex
primitiv".

Dezvoltarea motorie generala urmeaza regulile generale insa variaza de la individ la individ.
Conform lui Touwen (1978) circumstantele normale de dezvoltare sunt cele in care exista
variabilitate, circumstantele anormale fiind cele in care se produc raspunsuri reflexe sau
actiuni motorii stereotipe si predictibile.

Miscarile fetale nu trebuie considerate primitive in sensul nedezvoltarii complete a

sistemului nervos atunci cand sunt observate. Sistemul nervos este complet dezvoltat in
utero si la nastere, facand fata cerintelor acestor perioade. Deci miscarile fetale nu sunt
miscari primitive si imature ci sunt pur si simplu miscari precoce.

Terapeutii incadreaza frecvent reflexele in una din cele 3 categorii:

reflexe spinale simple;

reflexe primitive, ce nu mai sunt evidente dupa primul an de viata;

reactii de echilibrare si redresare, ce persista toata viata. (Barnes 1978)

Deci reflexele pot fi considerate reactii, sinergii sau structuri coordinative ce apar in viata
fetala sau precoce in copilarie. Ele au fost clasificate in 3 categorii majore: reflexe de
supravietuire, reflexe arhaice si reflexe functionale.
REFLEXELE DE SUPRAVIETUIRE SI ARHAICE

Reflexele de supravietuire

Reflexul de intoarcere a capului si cel de supt-inghitire au fost asociate cu primele

manifestari ale comportamentului motor oral, servind la alimentatie si de aceea au mai fost
numite si reflexe de supravietuire.

T Reflexul de intoarcere. Consta intr-un raspuns la foame sau stimularea tactila a regiunii
periorale si se manifesta prin miscarea limbii, gurii si capului spre punctul de stimulare.
Acest reflex permite fixarea si introducerea mamelonului in gura fara a folosi mainile. Acest
reflex a fost observat la nou-nascutii prematuri mai mari de 28 saptamani de viata
gestationala (varsta gestationala normala este de 40 saptamani) insa raspunsul nu este
prezent pentru toate directiile de stimulare decat dupa 37 de saptamani de viata
gestationala. Pattern-ul acesta se pastreaza pana la varsta de 3 luni (Mueller 1972), 6 luni
( Prechtl 1958), 8 luni (Sheppard 1984). Studii ecografice au observat rotatii izolate ale
capului incepand cu varsta de 9-10 saptamani si rotatii spontane ale capului dintr-o parte in
alta, descrise ca pattern-uri de intoarcere, la varsta de 14 saptamani de viata gestationala
(de Vries si colab. 1984). Deci varsta de la care un prematur poate supravietui este de 28 de
saptamani de viata gestationala. Se crede ca acest reflex serveste si la alte functii in afara de
cea de hranire (reactia de indreptare a gatului, inclinarea capului, zambit). Esecul obtinerii
acestui raspuns poate indica o depresie generala a sistemului nervos central iar persistenta
lui poate indica o disfunctie senzorio-motorie. Un raspuns asimetric indica o leziune
unilaterala a creierului sau leziunea nervului facial sau muschiului. Reflexul de intoarcere
este mai pronuntat la copiii cu leziuni cerebrale decat la cei normali

T Reflexul de supt-inghitire. Acest reflex, declansat de introducerea mamelonului sau suzetei

in gura copilului, permite acestuia sa-si inchida buzele in jurul sursei, apoi sa suga repetat
folosind un pattern ritmic, iar apoi sa inghita. Pattern-ul ritmic de supt-inghitit este prezent
de la varsta de 28 de saptamani de viata gestationala, iar de la 33-38 de saptamani pattern-
ul este identic cu cel al nou-nascutilor la termen dar cu o rata a suptului mai mica. Reflexul
de supt-inghitire revine sub control volitional intre 2 si 5 luni de viata (Mueller 1972),
moment in care pattern-ul de supt nu mai este ritmic. Studii recente de ecografie au indicat
miscari ritmice de supt si inghitire la fat de la 12 saptamani de viata intrauterina. Diminuarea
sau absenta pattern-ului de supt-inghitire pune in pericol viata nou-nascutului. Persistenta
reflexului interfera cu dezvoltarea miscarilor voluntare de supt si cu miscarile normale ale
limbii care mai tarziu vor fi incorporate de pattern-urile de productie a sunetelor.

Reflexele arhaice

O explicatie a prezentei a ceea ce numim noi reflexe arhaice este ca ele reprezinta memoria
filogenetica a timpului cand tinerele animale erau agatate de blana de pe abdomenul
mamei, asa cum stau tinerele maimute astazi. Aceste miscari inca mai persista la copii desi
si-au pierdut valoarea adaptativa. Este totusi posibil ca prezenta lor sa aibe un rol. Aceste
reflexe sunt prezente la fat inainte de nastere si dispar pe masura ce sunt integrate sau
mascate de miscari mai mature sau voluntare in jurul varstei de 3-4 luni de viata.
Reflexul Moro. Este declansat de o schimbare brusca de pozitie a capului fata de trunchi si
consta in 2 miscari distincte: (1) extensia si abductia extremitatiilor superioare, deschiderea
bratelor si plans urmate de (2) flexia si adductia extremitatilor superioare pe piept, simuland
o imbratisare. In privinta membrelor inferioare sunt mai multe pareri, majoritatea fiind de
acord ca la acest nivel se produce o extensie. S-a observat totusi ca daca membrele
inferioare sunt in extensie inainte de a declansa raspunsul atunci ele vor face o miscare de
flexie pronuntata. S-a mai observat un usor tremur al tuturor extremitatilor pe durata
raspunsului. Semnificatia reflexului Moro este controversata. Milani-Comparetti (1981)
considera ca reflexul Moro este necesar pentru prima inspiratie de dupa nastere, Andre-
Thomas si Autgaerdeen (1963) sustin ca reflexul Moro "rupe" postura de predominanta
flexie a nou-nascutului iar alti autori sunt convinsi ca nu are nici un rol functional. Pattern-ul
reflexului Moro este diferit la copiii nascuti prematur: la cei nascuti la 28 de saptamani
raspunsul consta doar in extensia degetelor, la cei de 32 de saptamani - extensia si abductia
membrelor superioare, deschiderea degetelor si plans, iar la cei de 41 de saptamani se
poate vedea si miscarea de imbratisare. La ecografie s-au observat pattern-uri de tresarire
incepand cu 8-13 saptamani de viata intrauterina. Totusi nu trebuie confundate reactiile de
tresarire (declansate de exemplu de un zgomot puternic) cu reflexul Moro deoarece primele
reactii sunt raspunsuri de flexie iar reflexul Moro consta intr-o extensie initiala. Spre
deosebire de reflexul Moro, reactiile de tresarire raman toata viata. Reflexul Moro este
puternic pana la 2-3 luni de viata dupa care diminueaza progresiv si dispare pe la 5-6 luni.
Touwen (1976) sustine ca disparitia, supresia sau integrarea acestui raspuns se datoreaza
cresterii fortei musculare a muschilor gatului, prevenind astfel caderea brusca a capului pe
spate. Persistenta reflexului s-a observat la copiii cu sindrom Down, la prematuri, la cei cu
greutate mica la nastere si la cei cu mame narcomane. Lipsa reflexului la nastere indica
depresia generala a SNC iar persistenta lui sugereaza o disfunctie senzorio-motorie.
Asimetria raspunsului indica o leziune unilaterala a creierului sau leziuni periferice produse
la nastere (pareza Erb - leziuni ale nervilor periferici ai extremitatilor, fractura claviculei sau
humerusului, leziuni musculare). S-a observat ca persistenta reflexului afecteaza dezvoltarea
motorie si aparitia reactiilor posturale (redresarea si echilibrarea). Nu se stie inca daca
prezenta reflexului Moro impiedica dezvoltarea altor pattern-uri de miscare sau prezenta
acestuia reprezinta un simplu semn al lipsei de maturizare a sistemului nervos, imaturizare
responsabila de incapacitatea generarii unor pattern-uri de miscare mai avansate si mai
complexe.

Reflexul de apucare fortata. Copiii manifesta primele activitati de apucare si strangere

fortata intre 3 si 4 luni de viata.

T Reflexul palmar de apucare fortata. Consta in stringerea maini la stimularea cu degetul sau
cu un obiect al fetei palmare. S-au observat 2 faze: (1) o faza de prindere ce consta in flexia
brusca si abductia degetelor, si (2) o faza de tinere in care se mentine flexia degetelor.
Raspunsul implica si incheietura mainii, antebratul si bratul. Apucarea palmara este
prezenta inca de la nastere la copiii nascuti la termen. La prematurii de 28 de saptamani se
observa doar un raspuns la nivelul degetelor, nu si la nivelul restului mainii. La 32 de
saptamani de viata gestationala, reflexul de flexie se extinde la incheietura, antebrat si brat.
Ecografic s-au detectat miscari de flexie a degetelor de la 10,5 saptamani de viata
intrauterina, cu inchiderea completa a pumnului la 16 saptamani. Peiper (1963) a pus
raspunsul palmar pe seama memoriei filogenetice a timpului cand tinerele animale se
agatau de blana mamelor lor folosind acest pattern de miscare. Intensitatea tractiunii si a
apucarii creste in primele 30 de zile de viata, scazand progresiv odata cu trecerea sub
control voluntar al apucarii, in jurul varstei de4-5 luni de viata. Copiii mici prezinta o apucare
mai stransa, mai rigida (posibil datorita dominantei flexorilor), in timp ce copiii mai mari au
un pattern de apucare mai flexibil. S-a mai observat ca copiii prezinta diferite tipuri de
pattern-uri de apucare in functie de tipul obiectului cu care vine palma in contact. De
exemplu, un obiect mai greu este strans in mana mai frecvent decat unul usor. S-au
observat 2 tipuri de strangere: (1) pattern de tip strangere-relaxare, cu durata strangerii mai
mica de 1 sec. si (2) un pattern de tip apucare cu durata mai mare de 1 sec. La nastere copiii
prezinta un pattern de tip apucare atunci cand li se pune in mana un obiect moale si unul de
tip strangere-relaxare cand le este oferit un obiect tare. Aceste observatii sustin teoria
sistemica a dezvoltarii controlului motor si dezvoltarii motorii care sugereaza faptul ca
miscarile sunt combinate pentru a servi un scop anume. Apucarea nu este un raspuns
stereotip declansat nediscriminat de orice fel de stimulare ci este modelata in functie de
caracteristicile obiectului. Copilul sau adultul al carui apucare palmara este grosiera va avea
dificultati in apucarea obiectelor, iar acestea odata apucate va fi dificila eliberarea lor.

Reflexul plantar de apucare fortata. Este o reactie de flexie a degetelor piciorului atunci
cand este stimulata tactil planta sau spontan. Reflexul este prezent inca de la nastere si
persista pana la 1 an de viata (Touwen 1976). Ca si la celelalte reflexe discutate, supresia
reflexului plantar de apucare se face odata cu inceputul statului in picioare, pasitului si
mersului cu sau fara sustinere deoarece aceste activitati ofera mai multe posturi functionale
pentru degetele de la picioare. Aceasta ipoteza este sustinuta de cercetarile care au aratat
ca reflexul dispare odata cu inceputul statului in picioare si al mersului. Esecul obtinerii
reflexului plantar de apucare fortata indica depresia SNC, absenta lui poate indica un defect
al maduvei spinarii iar persistenta reflexului sugereaza disfunctii sau deficite senzorio-
motorii. Asimetria reflexului poate indica o leziune unilaterala a creierului, a componentelor
periferice ale sistemului nervos sau muschilor.

REFLEXELE FUNCTIONALE

Pattern-uri ale loviturii cu piciorul.

● Desi initial s-a crezut ca lovitul din picior si pasitul au pattern-uri diferite, experientele lui
Thelen au demonstrat ca aceste doua miscari sunt identice, singurele diferente fiind pozitia
din care se efectueaza aceste miscari.

● Celelalte pattern-uri de reflexe precoce ale extremitatii inferioare, cum sunt flexie-
aparare, extensie incrucisata si raspunsul pozitiv la sustinere par a fi derivate din acelasi
pattern al lovitului din picior.

Reflexul de flexie-aparare. Nou-nascutul, copilul si adultul folosesc automat acest reflex ca

mecanism de protectie impotriva stimulilor nocivi. Poate fi declansat de exemplu de
intepatul usor al plantei cu un ac. Reactia copilului va consta in extensia degetelor,
dorsiflexia labei piciorului si flexia din articulatia genunchiului si soldului, indepartand astfel
piciorul de stimul. Poate fi implicat si celalalt membru iar daca stimulul este mai puternic
piciorul va raspunde printr-o flexie viguroasa alternand cu extensie, putand fi implicat intreg
corpul in reactie. Acest pattern este prezent de la nastere, chiar si la prematurii mai mari de
28 de saptamani de viata gestationala la care pragul de reactie este mai scazut (stimuli mai
slabi vor declansa reactia de aparare). Deci vigoarea si intinderea raspunsului sunt in functie
de intensitatea stimulului si varsta pacientului. Daca se aplica un stimul mai slab la un adult
sau copil mai mare, raspunsul va consta doar in dorsiflexia din glezna. Acesta este un
exemplu de flexibilitate in maniera de raspuns, flexibilitate pe care nou-nascutul si copilul
mic o vor dobandi odata cu scaderea cocontractiei muschilor. Absenta raspunsului indica
suferinta SNC, persistenta raspunsului de flexie totala la stimuli slabi indica o intarziere in
maturarea posturala iar asimetria arata fie o leziune unilaterala a creierului fie a nervilor
periferici sau muschilor.

Reflexul de extensie incrucisata. Se manifesta prin extensia piciorului opus la stimularea

nociceptiva a plantei celuilalt picior atunci cand acesta este tinut in extensie blocata. Initial
membrul contralateral va face flexia brusca, apoi abductia si extensia. Daca membrul
stimulat nu va fi fixat in extensie blocata, atunci acesta va face reflexul de flexie-aparare iar
membrul opus va face extensie. Dupa varsta de 4 luni copiii sunt capabili sa-ai directioneze
faza de extensie a miscarii spre stimul iar componenta de flexie devine mai variata. Aceasta
schimbare indica faptul ca pattern-ul de miscare se dezvolta intr-o miscare activa ce va
persista toata viata. Aceasta miscare activa a fost numita pattern activ defensiv (Touwen
1976). Pattern-ul reflexului de extensie incrucisata se poate observa la adultii ce merg
desculti pe bucati de sticla. Unul din membre este retras brusc (flexie-aparare) iar celalalt va
trebui sa sustina intrega greutate a corpului pentru a impiedica caderea.

Lovitul din picior. Un studiu longitudinal al evolutiei pattern-ului lovitului din picior a aratat
faptul ca initial copilul va lovi alternativ, apoi unilateral, apoi din nou bilateral fie alternativ
fie simultan. Frecventa loviturilor si pattern-ul vor fi influentate de nivelul de excitatie sau
starea de veghe a copilului. Copilul ce doarme nu va lovi sau va lovi rar, in timp ce copilul
care plange va lovi des si cu forta, folosind un pattern de extensie rigida a piciorului. Pe
durata primului an de viata, loviturile din picior sunt diferentiate in miscari fine si sunt
integrate cu alte componente ale sistemului, producand miscari mai flexibile si mai
adaptate. Controlul volitional motor,cresterea in greutate si dominanta flexorilor si
extensorilor sunt cele care influenteaza pattern-ul lovitului din picior. Celelalte subsisteme
care contribuie la schimbarile pattern-ului sunt nivelul de excitatie, perceptia si motivatia.
Ecografic s-au observat miscari alternative din picioare la varsta de 10 saptamani de viata
intrauterina, putand fi considerate ca precursorii formelor de miscare ulterioare. Exista o
serie de diferente intre pattern-urile prematurilor si cele ale nou-nascutilor la termen: la
prematuri miscarea este extinsa la mai multe articulatii (este mai rigida), pauzele dintre
lovituri sunt mai mari iar loviturile sunt mai rare. Aceste diferente au fost atribuite nivelului
de excitatie si timpului mai mult pe care prematurii l-au petrecut in mediul cu gravitatie,
fapt ce a inhibat flexia.

● Localizarea. Exista o varietate de reactii de localizare - vizuale, tactile si proprioceptive - ce

implica ambele extremitati, superioara si inferioara. Din punct de vedere al dezvoltarii,
reactiile de localizare proprioceptive se coreleaza cu pasitul spontan, in timp ce localizarea
vizuala este strans asociata cu mersul independent (Halsey 1968).
Localizarea proprioceptiva. Localizarea proprioceptiva la nivelul picioarelor poate fi testata
in felul urmator: se suspenda copilul in pozitie verticala si se pune in contact fata dorsala a
piciorului cu marginea unei mese. Raspunsul va consta in flexie din genunchi si sold,
dorsiflexie din glezna urmate de punerea piciorului pe masa sustinand sau nu greutatea. Se
considera ca reactia de localizare proprioceptiva este integrata la 6 saptamani de viata si
complet definitivata la 2 luni. Pana la 2 luni raspunsul va fi fara sustinerea greutatii iar la 9-
10 luni peste 80% din copii vor raspunde prin sustinerea greutatii. In ciuda parerilor clasice,
reactia de localizare este sustinuta de stimularea tactila incepand cu prima luna de viata.
Intre 6 si 12 luni de viata, influentele proprioceptive joaca un rol crescand. Aceasta perioada
coincide cu faza initiala a comportamentului de stat in picioare, sugerandu-se prin aceasta
ca mecanismele reactiei de localizare initiale sunt incorporate in organizarea
comportamentului postural voluntar (Touwen 1976).

Reactii de localizare vizuale si tactile. Pentru evaluarea localizarii vizuale se procedeaza ca si

la localizarea proprioceptiva insa avansam copilul pe suprafata de sprijin. Raspunsul este
acelasi: membrele inferioare fac extensie si flexie, sustinand greutatea. Pentru membrele
superioare se procedeaza la fel insa punem copilul in patru labe. Reactiile vizuale de
localizare sunt asociate cu mersul independent, functia vizuala fiind achizitia dominanta in
controlul echilibrului, posturii si ghidarea locomotiei. Odata cu dezvoltarea localizarii vizuale
este aproape imposibil sa mai repetam experimentul localizarii proprioceptive pentru ca
copilul isi va feri singur picioarele de marginea mesei, punandu-si picioarele sau mainile pe
ea. Testarea localizarii tactile este identica cu cea a localizarii vizuale insa copilul trebuie
legat la ochi prealabil. Reactiile de localizare vizuale si tactile ale membrelor superioare apar
intre 3 si 4 luni de viata iar pentru membrele inferioare intre 3 si 5 luni de viata. Neobtinerea
reactiilor dupa varsta de 5 luni poate indica depresia generala a SNC sau disfunctii senzorio-
motorii.

Reactia de sustinere pozitiva Un copil sustinut in pozitie verticala va sustine greutatea asa
cum sustine greutatea pe picioare un adult sau un copil mare. Incepand cu varsta de 11 luni
copilul va fi capabil sa stea in picioare fara sustinere. Primele forme de sustinere au fost
observate la nastere. Studiile ecografice au detectat miscari si posturi similare inca de la 10-
16 saptamani de viata intrauterina. La copiii prematuri s-a observat ca sustinerea se face pe
varfurile picioarelor, ca rezultat al predominantei extensorilor datorita influentei gravitatiei
si a vietii "ne-inghesuite" extrauterine. Paine (1964) a observat totusi tendinta de a sta pe
varfuri si la nou-nascutii la termen.

Pasitul spontan Pasitul spontan sau mersul automat se observa incepand cu prematurii mai
mari de 35 de saptamani de viata gestationala, mersul acestora fiind de regula pe varful
picioarelor. Pasitul spontan dispare de regula la 2 luni in paralel cu reflexul neonatal de
sustinere pozitiva, ca rezultat al maturizarii SNC. Unii cercetatori considera ca pasitul nou-
nascutului si mersul adultului sunt controlate exclusiv de programele motorii ale SNC,
transformarea unui pattern in celalalt fiind rezultatul schimbarilor survenite la nivelul
sistemului nervos si procesului de invatare.

● In concluzie, pasitul spontan si datul din picior sunt precursorii mersului matur. Miscarile
de pasit sunt similare in organizare temporala si coordonare cu cele de lovit din picior. Spre
deosebire de raspunsul de pasit care dispare in jurul varstei de 2 luni, lovitul din picior
persista in primul an de viata. Acest lucru sugereaza ca disparitia pasitului nu trebuie
atribuita exclusiv maturatiei SNC ci ar putea fi si rezultatul conditiilor fizice (greutatea
corpului, muschii extensori, etc.).

Reflexele de atitudine posturala

Sunt un grup de reflexe sau pattern-uri posturale ce implica intreg corpul. Ele influenteaza
posturile generale ale nou-nascutului, copilului sau adultului fiind denumite de obicei
reflexe de atitudine sau tonice. Aceste reflexe sunt: reflexul tonic asimetric cervical (RTAC),
reflexul tonic simetric cervical (RTSC) si reflexul tonic labirintic (RTL).

Reflexul tonic asimetric cervical (RTAC).

RTAC este declansat de rotatia vertebrelor cervicale. Cel mai usor se poate observa rotatia
gatului urmarind miscarile relative ale capului fata de acesta. Daca RTAC este prezent, atunci
cand capul este intors intr-o parte se va observa un pattern postural tipic al extremitatilor.
Astfel, daca capul este intors spre dreapta atunci extremitatile stangi se vor flecta iar cele
drepte vor face extensie.

Studiile recente au aratat ca acest reflex contribuie la crearea unor conditii nestresante,
suportive pentru structurile osoase. S-a observat ca atunci cand mana este in flexie forta
musculara este mai mare cand capul priveste in partea opusa, iar cand mana este in
extensie, forta este mai mare atunci cand capul priveste spre aceasta. Acest lucru a fost
observat si la sportivii de performanta, capul intors spre bratul aflat in extensie parand a-i
da acestuia forta suplimentara.

Postura RTAC a fost observata ecografic la fetii cu varste intre 8 si 20 de saptamani de viata
gestationala, cu o frecventa ce creste odata cu varsta. Postura tonica asimetrica scade in
intensitate incepand cu luna 4 -6 de viata. Daca se mentine la fel de puternica va impiedica
dezvoltarea unor pattern-uri de miscare iar postura simetrica nu va putea fi mentinuta.
RTAC persistent va impiedica copilul sa-si exploreze propriul corp, nu va putea sa-si aduca
mana pe linia mediana ca sa se joace cu ea sau sa-si bage degetele in gura, etc. Aceste
miscari sunt necesare pentru dezvoltarea imaginii propriului corp, dobandirea indemanarilor
de zi cu zi cum ar fi auto-alimentatia si imbracatul. Copiii ce pastreaza pattern-ul RTAC sunt
intarziati in dezvoltare sau neindemanatici. Pe de alta parte postura persistenta obligatorie
poate fi efectul unor deformari structurale cum ar fi o scolioza sau o subluxatie sau
dislocatie a capului femural. In caz de infarct cerebral, traumatism sau boli degenerative ar
putea apare sau reapare pattern-ul reflexului tonic asimetric cervical. Acest lucru este
explicat prin abolirea influentelor inhibitorii de la centrii de control superiori spre cei
inferiori insa parerile mai recente sunt ca acest pattern postural precoce este mai usor de
mentinut decat posturile complexe.

Reflexul tonic simetric cervical (RTSC).

Ca si RTAC, RTSC este influentat de schimbarile relative de pozitie ale capului fata de trunchi.
Atunci cand capul este in extensie vor predomina activitatile extensoare in extremitatile
superioare si cele flexoare in extremitatile inferioare. Flexia capului va determina
predominanta activitatii flexoare in extremitatile superioare si predominanta activitatii
extensoare in extremitatile inferioare.

Postura RTSC apare mai tarziu decat RTAC si de aceea pare a inlocui pattern-ul asimetric cu
unul mai simetric. Acest lucru va facilita activitatile manuale bilaterale. RTSC apare la 4-6
luni de viata, fiind apoi incorporat in alte posturi si miscari pana la 8-12 luni de viata. Rolul
RTSC pare a fi destul de limitat. Prezenta obligatorie a reflexului tonic simetric cervical poate
determina dificultati in mers si la trecerea din pozitia ridicata in cea intinsa pe podea, iar
persistenta indelungata poate determina deformari ale coloanei.

Reflexul tonic labirintic (RTL).

Sistemul vestibular sau labirintic este responsabil de diferitele pattern-uri posturale. Acest
reflex determina diferite raspunsuri in functie de pozitia capului. Cand corpul este in
supinatie (decubit dorsal) postura va fi de extensie intinsa; in decubit ventral (pronatie)
postura corpului va fi predominant flexoare. Cand vorbim despre RTL trebuie sa luam in
calcul sistemul labirintic, forta musculara si conditiile de mediu.

Postura nou-nascutilor la termen este in general de flexie datorita adaptarii intrauterine

inainte de nastere. Prematurii au de obicei o postura predominant extensiva, nefiind
"inghesuiti" intrauterin.Nou-nascutii la termen plasati in decubit ventral dovedesc o postura
dominata de flexie iar decubit dorsal vor avea mai putina flexie. Pe masura ce copilul castiga
forta musculara postura de flexie din decubitul ventral este inlocuita cu una de extensie si
copilul va incepe sa-si ridice capul antigravitational prin cresterea si controlul fortei
musculare cervicale. Initial nu se va sprijini pe coate insa pe masura cresterii fortei
musculare copilul va incepe sa-si ridice capul si toracele, sustinand greutatea pe coate si mai
apoi pe maini. In pozitia de decubit dorsal nou-nascutul va incepe sa execute miscari de lovit
din picior si miscari ale maini. Pe masura ce se dezvolta forta musculara copilul va incepe sa
faca miscari antigravitationale: va aduce mana pe linia mediana, se va apuca cu mainile de
picioare, va ridica picioarele iar mai tarziu va incepe sa-si ridice capul prin flexie
antigravitationala. Studii electromiografice pe adulti au aratat ca pozitia verticala determina
mai multa activitate in muschii flexori in toate membrele decat in pozitia de decubit. Cu
capul in jos, muschii extensori s-au dovedit mai activi spontan in toate membrele.

Unul din testele prin care se pot depista disfunctii senzoriale integrative la copil este testul
posturii de extensie din decubit ventral (copilul sta in decubit ventral, iicercand sa-si duca
capul in extensie maxima si sa-si ridice picioarele de pe sol). Clinic s-a observat ca copiii mai
mari de 6 ani pot sa-si mentina pozitia de extensie din decubit ventral 20 - 30 secunde.
Incapacitatea mentinerii acestei posturi se considera a fi rezultatul integrarii neadecvate a
RTL sau imaturitatii reactiei labirintice de indreptare cervicala.

Studiile recente au aratat ca anomaliile de postura gasite la copiii cu probleme de invatare

nu sunt rezultatul disfunctiilor vestibulare periferice. Problemele par a tine de functiile
centrale de integrare a informatiilor vizuale, vestibulare si somato-senzoriale deoarece
acesti copii se descurca cu dificultate atunci cand sunt pusi in fata unui "conflict
intersenzorial".
Reflexul tonic labirintic este prezent inca de la nastere insa nu se cunoaste momentul
integrarii lui. Persistenta pattern-urilor obligatorii flexoare si extensoare, in relatie cu aceste
posturi particulare, poate impiedica dobandirea performantelor motorii.

Sumatia si combinatia efectelor RTAC, RTSC si RTL. Postura rezultanta in cazul manifestarii
tuturor reflexelor poate fi determinata calculand suma algebrica a pattern-urilor dominante
de flexie si extensie ale fiecarei posturi. Insa de cele mai multe ori influentele reflexelor nu
sunt de aceeasi intensitate si de aceea este dificil de determinat care este dominant sau
daca toate sunt la fel de puternice.

Reactii de redresare

Reactiile posturale si de miscare sunt guvernate de influentele somatosenzoriale, vizuale si

vestibulare. Reactiile de redresare sunt acele reactii care aduc capul in relatie cu trunchiul
sau orienteaza capul intr-o pozitie functionala normala relativa fata de sol. Sunt reactii
automate ce permit corpului adoptarea posturii tinutei normale si pastrarea echilibrului pe
durata trecerii din pozitia intinsa in cea sezanda si apoi verticala cu ajutorul controlului
capului. In absenta acestui control copilul va putea invata sa stea in sezut si in picioare.
Exista 2 tipuri de reactii de redresare: (1) care orienteaza capul si corpul atunci cand se
produce o rotatie si (2) care orienteaza capul in spatiu si in relatie cu solul. Se considera
reactii de redresare si acele reactii care aliniaza trunchiul cu capul atunci cand unul dintre
ele este rotat sau intors. Acestea sunt reactiile gat-asupra-corp si corp-asupra-corp si vor fi
descrise mai tarziu. Exista 3 reactii ce actioneaza impreuna in ajustarea pozitiei capului in
spatiu astfel incat capul sa fie vertical si gura orizontala fata de sol.Acestea sunt reactiile de
redresare optica, labirintica si a corpului fata de cap. O alta reactie particulara este reactia
Landau care este o combinatie de reactii de redresare.

S-a observat ca reactiile urmeaza o dezvoltare secventiala ce coincide cu stadiile dezvoltarii

motorii. Aceasta exprimare secventiala este legata probabil de castigul in forta musculara a
copilului. Pentru a se intoarce de pe o parte pe alta, a sta in maini si genunchi, a sta in sezut
si apoi in picioare este necesara prezenta reactiilor de redresare si punerea sub control a
fortei necesare acestor reactii. Pe de alta parte fiecare reactie de redresare poate oferi un
indiciu asupra stadiului de dezvoltare si asupra diagnosticului.

Reactia de redresare labirintica a capului.

Aceasta reactie mentine capul in spatiu in pozitia ridicata normala sau aduce capul in pozitia
ridicata (prin pozitie normala se intelege capul vertical si gura orizontala). Stimulii proveniti
de la otolitii labirintului impreuna cu contractia rezultanta a musculaturii gatului vor
indrepta capul.

Primele reactii timide de indreptare a capului se observa la nou-nascut iar influenta reactiei
de redresare a capului devine din ce in ce mai evidenta odata cu inaintarea in varsta. Nou-
nascutul nu are suficienta forta in musculatura gatului pentru a putea demonstra raspunsul.
Pe masura ce castiga forta musculara capul va scadea relativ in masa si volum, acestea
permitand copilului manifestarea reactiei de redresare (in jurul varstei de 2 luni copilul
incepe sa-si ridice capul).
Pentru a putea reproduce experimental aceasta reactie trebuie ca copilul sa fie legat la ochi
astfel incat sa nu se mai poata baza pe reactia de redresare optica. Daca aceasta reactie este
prezenta atunci copilul isi va redresa capul in pozitia normala atunci cand va fi inclinat pe
spate sau lateral. Reactia de redresare labirintica a capului persista toata viata.

Reactia de redresare optica a capului.

Controlul normal al capului este dependent de informatiile vizuale si labirintice. Studii

recente au aratat ca controlul postural al copilului se bazeaza mai mult pe informatiile
vizuale in timp ce adultii sunt mai mult dependenti de informatiile somatosenzoriale.

Reflexul optic de redresare a capului este prezent inca de la nastere si persista toata viata.
Ca si reflexul de redresare labirintica a capului, acest reflex nu poate fi evidentiat distinct
pana la 2 luni datorita deficitului de forta musculara.

Reactia de redresare a corpului ce actioneaza asupra capului.

Aceasta a treia reactie de redresare a capului produce aceleasi raspunsuri ca si reactiile de

redresare optica si labirintica, toate trei cooperand la redresarea capului. Reactia de
redresare corporala ce actioneaza asupra capului deserveste de asemenea ridicarea capului
ca raspuns la punerea in contact a unei parti a corpului cu o suprafata de sprijin.

Copilul foloseste aceasta reactie de redresare la ridicarea capulului atunci cand este in
decubit ventral. In absenta acestei reactii este periculos sa plasam un copil in decubit ventral
pentru ca s-ar putea sufoca. Twitchell (1965) sustine ca nou-nascutul foloseste acest reflex
pentru ridicarea capului din pozitia de decubut ventral deoarece reactia de redresare
labirintica nu este prezenta la nou-nascut.

Reactia Landau.

Parerea generala este ca reactia Landau reprezinta combinatia efectelor reactiilor de

redresare labirintica, optica, a corpului ce actioneaza asupra capului si poate a reactiile gat-
asupra-corp si corp-asupra-corp. Reactia Landau apare la 3 luni de viata si atinge apogeul la
5-6 luni de viata, varsta ce coincide cu aparitia sau consolodarea reactiilor de redresare
optica si labirintica.

Experimental, reactia consta in extensia activa a capului si trunchiului atunci cand copilul
este sustinut pe brate in pozitia de decubit ventral. Cand dezvoltarea este completa,
raspunsul va include si extensia membrelor inferioare si superioare.

Absenta reactiei Landau poate fi asociata cu insuficienta motorie, afectarea neuronului

motor sau retardarea mentala (Mitchell 1962). Un reflex exagerat denota o activitate
musculara extensorie prea intensa (de exemplu in spasticitate).

Rostogolitul.Capacitatea de a roti corpul in jurul axului vertebral este importanta pentru

rostogolitul din decubit ventral in dorsal si invers. Rotatia a fost descrisa ca o reactie de
redresare deoarece pe masura ce capul se roteste se rasuceste si corpul astfel incat partile
se realiniaza.
Observarea pattern-urilor spontane.

Copiii incep initial cu o rostogolire partiala (din pozitia pe o parte in decubit dorsal) la varsta
de 1-2 luni, la 4-5 luni din ventral pe o parte, la 4 luni se rostogolesc din ventral in dorsal si
ajung la rostogoliri complete din dorsal in ventral la 6-8 luni (pattern-ul miscarii de
rostogolire se modifica calitativ odata cu varsta).

La adult s-au observat mai multe pattern-uri de rostogolire, in functie de cele trei regiuni ale
corpului: membre superioare, membre inferioare si cap si trunchi. Aceasta varietate de
pattern-uri este in contrast cu cele manifestate de adultii cu leziuni craniene la care s-au
observat cateva sau un singur pattern stereotip de rostogolire.

Manifestarea reactiilor de redresare rotationale.

Atunci cand un nou-nascut, copil sau adult nu poate face voluntar rostogolirea, putem
manifesta pattern-ul de rostogolire fie rotand capul pe trunchi fie punand un picior peste
altul. Reactia gat-asupra-corp consta intr-un pattern de rostogolire a corpului declansat de
intoarcerea gatului. La nou-nascutul normal rostogolitul nu are o secventa segmentara (intai
umerii, apoi vertebrele pelvisului si apoi picioarele) asa cum procedeaza copiii maturi. Acest
pattern precoce se mai numeste "rostogolitul busteanului". Reactia corpului-asupra-corpului
este in fapt miscarea inversa a reactiei gatului-asupra-corpului (flexia si rotatia unui picior
asupra celuilalt declanseaza rotatia intregului corp).

Persistenta pattern-urilor imature de rostogolire, a reactiilor imature gat-asupra-corp si

corp-asupra-corp are semnificatie clinica. Acesti copii nu vor avea o varietate de miscari de
rostogolire. Nedezvoltarea pattern-urilor segmentare de rostogolire va afecta alte pattern-
uri de miscare care necesita o componenta de rotatie si astfel nu vor avea o varietate de
miscari ci vor prezenta doar cateva raspunsuri stereotipe. Persistenta acestor forme initiale
de rostogolire este predictiva pentru disfunctiile SNC la varsta de 12 luni si este specifica
pentru paralizia cerebrala la varsta de 3-8 ani. De asemenea raspunsul nu trebuie sa fie mai
puternic pe una din parti, in special la copii. Daca se observa acest lucru trebuie luata in
considerare o disfunctie a SNC, o stare patologica. La copiii mari si adulti poate fi pusa pe
seama fortei musculare, obisnuintei, preferintei sau tendintei de a folosi dreapta sau stanga.
Desigur nu trebuie uitate unele boli, procese infectioase sau medicamente ce pot determina
aceste modificari.

Reactiile de redresare pot oferi terapeutului 2 lucruri: (1) Pot fi folosite de acesta pentru
evaluarea capacitatii individului de a efectua miscari efective si de a patrunde in interiorul
statusului dezvoltarii depistand anormalitati in functiile sistemului nervos; si (2) Pot fi
folosite in terapie pentru a facilita miscarile sau controlul atunci cand acestea nu exista.

Trecerea in pozitia verticala din decubit dorsal. In general prima trecere din decubit dorsal in
pozitia verticala se face prin rostogolire din dorsal in ventral, ridicare in 4 labe si apoi in
picioare. Daca impartim corpul in 3 componente: membrele superioare, membrele
inferioare si trunchiul se observa o multitudine de combinatii de miscari ale acestor
segmente la trecerea din decubit in pozitie verticala. Totusi exista cateva pattern-uri mai des
folosite atat de copii cat si de adulti.
Reactiile de echilibrare.

Reactiile de echilibrare sunt reactii automate folosite in mentinerea si controlul centrului de

greutate. Aceste reactii sunt impartite in 2 categorii: (1) reactii ce protejeaza corpul de
durere sau lovituri produse de cadere atunci cand centrul de greutate este deplasat prea
departe pentru a mai putea fi recuperat si (2) reactii ce ne fac capabili sa ne mentinem
centrul de greutate inauntrul bazei de sustinere sau sa prevenim caderea prin anticiparea
deplasarii greutatii sau prin pattern-uri de miscare.

Desigur ca aceste reactii persista toata viata.Reactiile de pozitie si de miscare la forta

gravitationala sunt guvernate de influentele vizuale, vestibulare si somatosenzoriale ce
actioneaza concomitent in conditii normale.

Reactii protective.

Reactii protective de extensie. Aceste reactii protejeaza corpul atunci cand acesta este
deplasat de forte orizontale sau diagonale. Sunt reactii automate ce protejeaza corpul de
efectele caderii si deoarece sunt necesare atat copilului cat si adultului ele persista toata
viata. Reactia protectiva de extensie se observa atunci cand corpul incepe sa cada spre
pamant: copilul va intinde bratele, mainile si degetele in fata corpului, protejand-ul astfel de
efectele caderii. Extensia protectiva anterioara a extremitatii superioare apare atunci cand
centrul de greutate este deplasat anterior si apare in jurul varstei de 6-7 luni, atunci cand
copilul este capabil sa-si intinda bratele anterior si sa-si sustina propria greutate. Extensia
protectiva laterala a membrelor superioare apare pe la 7 luni si, asa cum ii spune si numele,
protejeaza copilul sau adultul de caderea laterala. Extensia protectiva posterioara a
membrelor superioare poate fi pusa in evidenta incepand cu luna 9-10 de viata si protejeaza
corpul de caderea pe spate. Este posibil ca achizitionarea acestor reactii sa nu se faca in
aceasta ordine. Intarzierea sau neachizitia acestor reactii indica o depresie generala sau
deficitul de dezvoltare al SNC. Asimetria raspunsului poate indica o leziune unilaterala a
creierului, nervilor periferici sau muschilor.

Aceste reactii protective ale membrelor superioare pot fi cauza unor leziuni la adult daca
acesta nu-si mai aminteste sau nu mai are suficient timp sa le inhibe in timpul caderii.
Fracturile Colles, subluxatiile cotului, fracturile claviculei sunt rezultatele obisnuite ale
nesupresiei reactiilor protective de extensie.

Reactiile protective ale extremitatii inferioare. Exista 2 tipuri de reactii protective ale
extremitatii inferioare: (1) declansate fara sustinerea greutatii (reactie protectiva la cadere)
si (2) declansata in timpul sustinerii greutatii (reactie protectiva la clatinare ).

Reactia protectiva la cadere numita si reactia parasutei consta in extensia genunchilor cu

scopul de a proteja corpul de efectele caderii. Se mai observa abductia si rotatia externa a
membrelor inferioare asociat cu dorsiflexiadin glezna. Apare la 4 luni de viata.

Reactia protectiva la clatinare devine aparenta la 15-18 luni de viata si persista toata viata,
mentinand pozitia ortostatica a corpului atunci cand acesta este deplasat de o forta
orizontala. Cand copilul incepe sa mearga, el nu are aceasta reactie de aceea va cadea
frecvent insa se va proteja cu reactiile extremitatii superioare. La persoanele cu aceasta
reactie se constata un raspuns constand intr-un pas facut in directia fortei aplicate asupra
corpului, pas ce va redresa echilibrul. Daca forta aplicata este laterala, pasul va fi facut fie cu
piciorul din partea opusa fortei fie cu piciorul de aceeasi parte, incrucisand anterior sau
posterior membrele inferioare.

Copiii sau adultii fara reactia protectiva la clatinare nu vor avea un mers sigur si
independent. Orice schimbare a centrului de greutate va determina pierderea echilibrului si
caderea, problemele fiind si mai grave atunci cand lipsesc si reactiile protective ale
extremitatii superioare.

Reactii de echilibrare ce prezerva centrul de greutate.

Reactiile de echilibrare mentin centrul de greutate deasupra bazei de sustinere. Aceste

reactii sunt de 2 tipuri: de inclinare si reactii posturale de fixare.

Reactii de inclinare. Apar cand centrul de greutate este mutat si baza de sustinere este
instabila. Raspunsurile sunt controlate de interactiunea informatiilor vestibulare, vizuale si
somatosenzoriale. Nu trebuie insa sa uitam ca copiii se sprijina mai mult pe informatiile
vizuale in timp ce adultii pe cele proprioceptive. Experimental, se aseaza copilul pe o masa
ce se poate inclina. Daca copilul este in decubit dorsal sau ventral, inclinarea mesei intr-o
parte va determina curbarea coloanei vertebrale si intoarcerea capului spre partea opusa,
extensia si abductia extremitatilor de partea opusa inclinarii. Reactiile pot fi reproduse si cu
copilul in pozitia sezanda, in 4 labe sau in picioare. Reactiile de inclinare apar astfel:

La 5 luni in pozitia de decubit ventral;

La 7-8 luni in decubit dorsal;

La 7-8 luni in pozitia sezanda;

La 9-12 luni in pozitia 4 labe;

La 12-21 luni in picioare. (Milani-Comparetti si Giodioni 1967)

Toate aceste reactii sunt necesare in achizitionarea diferitelor tipuri de miscari (catarat,
mers cu si fara sustinere, etc.).

Reflexele posturale de fixare. Apar atunci cand centrul de greutate este deplasat dar baza de
sustinere este stabila (de exemplu cand stam intinsi pe podea sau cand stam pe un scaun).
Sunt reactii automate ce sustin si echilibreaza corpul intr-o pozitie adecvata activitatii de
moment si neutralizeaza fortele externe ce actioneaza asupra lui. Ca si reactiile de inclinare,
reactiile posturale de fixare se dezvolta odata cu pozitiile de baza ale posturii (decubit
ventral, dorsal, sezand, sprijinit in 4 membre, ortostatism). Reactiile posturale de fixare sunt
similare cu cele de inclinare cu exceptia diferentelor privind baza de sustinere.
Experimental, se aseaza copilul in decubit ventral pe o suprafata fixa. Daca se impinge unul
din umeri, membrul opus se va incorda iar membrul de aceeasi parte poate face extensie si
abductie. Reactii similare se obtin atunci cand copilul se intinde dupa un obiect si se sprijina
in cealalta mana.

EVALUAREA PRIMELOR PATTERN-URI DE COORDONARE

Evaluarea pattern-urilor coordonate de miscare, spontane sau stimulate, pe care le numim

reflexe sau reactii, este una din multele metode folosite in analiza posturilor si miscarilor la
nou-nascuti, copii, adolescenti, adulti si batrani.

In mod clasic, terapeutii evaluau reflexele si reactiile pe baza supozitiei ca aceste prime
forme de miscare sunt pietrele de temelie ale controlului motor de mai tarziu si ale
indemanarii. Schimbarile in miscare de la simplele reflexe la controlul motor voluntar erau
considerate ca fiind reflectia inhibitiei raspunsurilor motorii subcorticale precoce odata cu
dezvoltarea influentei controlului motor cortical.

Dupa cum s-a vazut pana acum aceasta supozitie nu mai este valabila. Parerea actuala este
ca aceste pattern-uri de coordonare precoce sunt expresia interactiunii dinamice a mai
multor subsisteme, astfel incat miscarea sa indeplineasca un scop functional.

Evaluand aceste reflexe si reactii, clinicianul poate intelege mai bine evolutia miscarilor la
persoane de diferite varste.

Rolul starii de veghe in evaluare.

Exista 2 stari de somn:

Starea 1. Somn adanc: caracterizat prin ochi inchisi, respiratie regulata si fara activitate
spontana exceptand miscarile de tresarire sau de spasme.

Starea 2. Somn superficial: manifestat prin miscari rapide ale ochilor si pleoape
intredeschise la intervale regulate; respiratie neregulata; activitate scazuta a miscarilor
intamplatoare, spasme sau echivalentul lor.

Exista 4 stari de trezire:

Starea 3. Adormit - ochii pot fi deschisi sau inchisi si nivelul activitatii este variabil, presarat
cu spasme din cand in cand.

Starea 4. Trezit - ochii sunt deschisi si activitatea motorie este la minimuI.

Starea 5. Activa - ochii sunt deschisi si activitatea motorie este considerabila, cu miscari de
impingere din extremitati.

Starea 6. Plans intens.

Cea mai optima stare de evaluare a reflexelor si reactiilor este starea 4 in care copilul este
tacut si trezit. Starea de veghe influenteaza pattern-urile de miscare, pattern-urile reflexului
tonic labirintic, reflexului tonic asimetric si simetric cervical, extensia incrucisata si reflexul
Moro la copiii cu paralizie cerebrala si tetraplegie spastica (Smith si colab. 1982). Cu cat
starea este mai mare cu atat copilul va fi mai agitat si raspunsurile la stimuli mai putin
consistente.

Starea de veghe trebuie luata in consideratie atat in evaluare cat si in tratamentul

pacientilor. Este util de stiut daca adultul este trezit, letargic sau trist, mai ales datorita
faptului ca nu exista o scara de masura a statusului la adult.

Observarea posturilor si miscarilor spontane si provocate.

Deoarece reflexele si reactiile sunt legate de postura si miscari, evaluarea trebuie facuta in 2
conditii: (1) observand posturile si miscarile spontane si voluntare si analizandu-le,
respectand componentele de miscare asociate fiecarei posturi specifice; si (2) dirijand
specific examinarea prin metoda stimul-raspuns.

Observarea miscarilor spontane. S-a observat ca analizarea atenta a miscarilor copilului

furnizeaza mai multe si mai bune informatii decat manevrarea copilului si stimularea
raspunsurilor. Concluzia a fost sustinuta de mai multe studii asupra miscarilor spontane care
au furnizat mai multe semne decat studiile asupra raspunsurilor provocate. In plus,
inregistrarea video a copilului permite examinarea repetata si mai atenta a fiecarei
componente de miscare.

Evaluarea raspunsurilor provocate.

Evaluarea reflexelor si reactiilor a fost pentru mult timp un element esential al analizei
miscarilor la copil. Asemenea examinare furnizeaza clinicianului puncte de reper in analiza
dezvoltarii motorii, oferind unele din urmatoarele informatii:

Indexul de dezvoltare.

Aprecierea fortei musculare.

Identificarea disfunctiilor de miscare.

Identificarea intarzierii motorii.

Prognosticul dezvoltarii ulterioare.

Stabilirea principiilor de tratament.

Aprecierea succesului tratamentului.

Sustinerea cercetarilor privind dezvoltarea motorie.

Urmatoarele observatii sunt considerate semnificative pentru majoritatea examinarilor:

Imposibilitatea observarii posturii, miscarilor sau raspunsurilor provocate indica o intarziere

generala in dezvoltare sau o disfunctie senzoriomotorie.
Persistenta pattern-urilor coordonate de miscare sau raspunsurilor dincolo de timpul cand
ar trebui sa fi fost deja disparute sau integrate poate indica intarzierea dezvoltarii generale
sau o disfunctie senzoriomotorie.

Un grup specific de miscari, posturi sau raspunsuri deviante este mai predictiv pentru
prognosticul de viitor decat un singur raspuns anormal. De asemenea, un grup de semne
sunt mai semnificative din punct de vedere clinic decat un singur semn (Haley si colab. 1986;
Schneider si colab. 1988).

Prezenta asimetriei poate indica una din urmatoarele:

a. leziuni ale nervilor periferici ai extremitatii, asa cum se observa in paralizia Erbs;

b. leziuni ale muschilor unei extremitati;

c. slabiciune musculara;

d. leziuni unilaterale ale creierului.

Studii recente au aratat totusi ca asimetria este normala in dezvoltare (Thelen si colab.
1983), la 4 luni de viata observandu-se asimetrii frecvente ce sunt considerate normale in
miscare (Schneider si colab. 1988).

Evaluarea reflexelor si reactiilor ca pattern-uri coordonate de miscare este doar una dintre
componentele unei evaluari. O evaluare completa facuta de terapeut trebuie sa includa:

componenta biomecanica a sistemului musculo-scheletal: forta musculara, gradul de

miscare, flexibilitatea, aliniamentul postural;

componenta de miscare: reflexe si reactii stimulate, miscari spontane si voluntare;

alte componente necesare dezvoltarii motorii: componente senzoriale, de perceptie,

antropometrice (greutate, inaltime, etc.)

Prognosticul.

In prezent exista o serie de studii care incearca sa determine activitatile, pattern-urile sau
testele care sunt predictive pentru aprecierea functionala ulterioara.

Pattern-urile de coordonare initiale (reflexele primitive) pot fi folosite ca markeri ai

dezvoltarii initiale, ca si indici ai statusului sau treptei de dezvoltare. Indicatia precoce a unei
disabilitati motorii semnificative poate constitui atat intarzierea disparitiei pattern-ului
reflex primitiv, fie prezenta unui asemenea pattern-de coordonare la un grad anormal de
exprimare. Persistenta unui pattern reflex obligatoriu pe masura ce copilul creste este un
semn definit al absentei controlului motor (Badell-Ribera 1985).

Aprecierea urmatoarelor reflexe primitive, precoce, poate face diferentierea dintre copiii cu
paralizie cerebrala si cei cu intarziere in dezvoltare, fiind obligatorii la cei cu paralizie:
reflexul tonic labirintic - in decubit dorsal si ventral;

reflexul tonic asimetric cervical;

exagerarea suportului pozitiv neonatal;

apucarea plantara;

pasitul spontan;

reflexul Galant (este declansat prin sustinerea copilului in decubit ventral si apasand cu
degetul pe sira spinarii; raspunsul consta in incurbarea trunchiului inspre partea stimulata.

Nu trebuie sa uitam urmatoarele:

Un indiciu de reflex aberant are o mai mare valoare predictiva decat persistenta unui singur
reflex.

Exista un fenomen de distonie tranzitorie in care copiii pot simula paralizia cerebrala dar
care au o dezvoltare normala.

Prematurii mici si bolnavi pot avea un numar mai mare de reflexe aberante precoce.

Desi persistenta reflexelor precoce, asociata cu intarzierea achizitiilor motorii de baza si

intarzierea reactiilor posturale, este sugestiva pentru diagnosticul de paralizie cerebrala, unii
cercetatori au aratat ca aceste semne clinice pot avea un caracter tranzitor.

Drillen (1972) a fost primul care a descris comportamentul si componentele motorii ale
distoniei tranzitorii la copiii cu greutate mica la nastere, in primul an de viata. Acesti copii
manifesta o scadere a tensiunii musculare sau o crestere a tensiunii musculare asociata cu
accentuarea extensiei trunchiului si extremitatilor inferioare si un pattern de flexie in
extremitatiile superioare. Sunt prezente deasemenea intarzierea dezvoltarii motorii,
exagerarea sau persistenta reflexelor primare, reflexe fazice rapide si intarzierea reactiilor
posturale. Dintre acesti copii, 60% au fost considerati ca suferind de distonie severa sau
moderata, 20% au fost diagnosticati cu paralizie cerebrala si 20% au fost considerati
normali. Copiii cu distonie tranzitorie in primul an de viata au prezentat ulterior mai multe
dificultati scolare decat cei normali.

Distonia tranzitorie s-a observat si la copiii cu greutate normala la nastere dupa stress-ul
perinatal (Amiel-Tison 1986; Drillen 1972). Diagnosticul de paralizie cerebrala pus precoce
poate fi inselator, multi dintre acesti copii dezvoltandu-se normal in anii urmatori. Totusi o
parte din acesti copii au demonstrat probleme in procesul de invatamant scolar.

Sugarii si copiii mici care au prezentat persistenta reflexelor primare, intarzieri in reactiile
posturale si achizitiile motorii trebuie evaluati periodic pana la varsta de 8 ani pentru a
determina cu exactitate progresul individual al fiecarui copil.

Ontogeneza reflexelor primare si a reactiilor posturale.

Pana in prezent s-au efectuat un mare numar de studii cu privire la profilul de dezvoltare
sau istoricul reflexelor primitive si a reactiilor posturale. Din toate aceste studii au rezultat 5
modele generale de evolutie in complexitate si calitate a miscarilor:

Modelul "U" inversat - consta intr-o crestere urmata de o scadere a raspunsului. Profilul
reflexului tonic asimetric cervical este de acest tip.

Modelul in forma de "N" - raspunsul creste liniar, urmeaza o scadere si apoi creste iarasi. Un
exemplu de acest tip este profilul reflexului de pasire.

Modelul de tip nici o schimbare urmata de scadere. Reflexul Galant urmeaza acest model.

Model de tip nici o schimbare in timp. Este modelul reflexului de tendon.

Modelul de crestere liniara. Reactiile posturale cum sunt de redresare si de echilibrare

urmeaza acest model.

Desigur exista o mare variabilitate a normalitatii, nu toti copiii urmand o evolutie

secventiala. Variabilitatea in performanta este un lucru comun pentru miscarile copiilor pe
durata primelor luni sau ani asa cum este normala in miscarile adultilor (Richter si colab.
1989). De aceea documentarea si evaluarea frecventa a evolutiei dezvoltarii este necesara
pentru aprecierea tabloului general de dezvoltare al copilului si ajuta la elaborarea
diferitelor scheme de tratament si urmarire.