'11' G

-~
Jll""'q j~~

r.~ru ~~
C.,: ·
G INA .MARIA
rs. t. ! t:AUA l'R IVAfA D E SANA.TATE

Numele $i prenurn ele:

Diagnostic:
~1?..-- -dl-.---lL.--

90 90

180

¥~·ey-:---'--¥-- ~---- - -
0
O.D.: ._(j ,(_f
0.S . -0 /SQ
RECOMANDARE LENTI LE PENTRU OCHE -

Ochelari pentru vedere de aproap e

90 90

180 0 180 0

0.0.: - -- -- - -- - -- -- -- -- - - - -- - - -- - -
0 .S. : _ _ _ __ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ __ _ __
RECOMANDARE LENTILE PENTRU OCHELARI
-~
I',;-·· Oista1Wi pupi\ara:
_ ___ _ n1n1
r
'

t.,
t~?-.

0"t :,,~0.. . ' ·;-,~!-•.

'½l __
r f ,f(~lrf~-:]' Z.,"'~-.
~:ixir . -~-<:
•;:·~1t"~J£':}.-~]1i'l7t'Cx: t'ii ~· ~:~,
~'b-
~r. !t~dl:1:.~.-;__~--:._. -· ·-~-~- ·_:~.~-;~:_~__./[~U-~.:.?-u . .. -·
~ acient:
Am probat lentilele pentru ochelari / de contact
:;;i sunt de acord cu prescriptia recornandata _____,o~~--·~ - ,
il.) ura medic:

Data: ,~ _ / / JlJc.1 I 1