Recuperarea scoliozei idiopatice cu ajutorul kinetoterapiei i a corsetului Boston

Vacarciuc N. Roxana Nicoleta Universitatea Alexandru Ioan Cuza,Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Specializarea Kinetoterapie i Motricitate Special; Str. Toma Cozma nr.3, Iasi, Romnia, Cod 700554; vacarciuc_roxana@yahoo.com, 0726.720.501 Rezumat n cadrul acestei lucrri sunt prezentate rolul i importana pe care o are coloana vertebral n meninerea posturii i echilibrului corect al corpului ca ntreg i se pun n eviden aspectele generale ale corectrii scoliozelor prin asocierea exerciiului fizic cu tratamentul ortopedic prin corset Boston. Corsetul Boston reprezint una din modalitile ortopedice de recuperare a scoliozelor idiopatice evolutive cu unghiul Cobb cuprins ntre 20 40 (45), a cror vertebr de vrf (a curburii superioare) este situat sub vertebra T7 ( T6 ), modul de aciune fiind reproducerea n sens invers a mecanismelor de instalare a curburilor. Asocierea dintre kinetoterapie i tratamentul ortopedic este benefic n msura n care corsetul nu va deveni un mijloc de susinere, autoredresarea activ facndu-se de ctre pacient. Analiza comparativ a tratamentului evideniaz faptul c finalizarea favorabil este direct proporional cu respectarea timpului i indicaiilor de utilizare a corsetului de asemenea i de a timpului rezervat exerciiului fizic. Cuvinte cheie: adolescen, coloana vertebral, eficacitate, etiologie, evaluare, ortopedic, terapie; Introducere Din cele mai vechi timpuri tratamentul scoliozelor a fost cel ortopedic. Astzi, corecia ortopedic este ajutat i de kinetoterapie iar in unele cazuri avansate, rezultatele sunt completate de ctre tratamentul chirurgical. Cea mai folosit schem de tratament a scoliozei este cea propus de Stagnara (tabel 1) i care orienteaz tratamentul n funcie de unghiul Cobb. Pentru curburi n plan frontal ale coloanei vertebrale de pn la 30 singurul tratament este kinetoterapia. De la 30 la 50 se recomand, pe lng kinetoterapie, i purtarea unui corset care previne agravarea curburii, respectiv modificarea nefavorabil a unghiului Cobb. n cazul curburilor de peste 50 singurul tratament este cel chirurgical.

Tabel 1: Criteriile Stagnara pentru tratamentul scoliozei Conform dr. Cornelui Zaharia (1980), scolioza (figura 1) reprezint o boal evolutiv, caracterizat printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, vizibile n plan frontal, nsoite de rotaia vertebrelor, cu tendin la compensarea superioar i inferioar a curburilor, dar fr tendin la reducerea complet a acestora prin suspendare sau decubit i cu rsunet asupra morfologiei trunchiului.

Fig. 1: Modificri ale spatelui n scolioz

1

Scoliozele pot fi nestructurale sau structurale. Cele nestructurale (funcionale sau atitudinile scoliotice) se caracterizeaz prin faptul c deviaia lateral a coloanei este complet reductibil clinic i radiologic n decubit dorsal. Acest tip de scolioze nu se nsotesc de modificri de structur vertebral sau gibozitate i se reduc spontan sau prin intervenie minim. Atitudinea scoliotic nu se nsotete de o rotaie a vertebrelor, dar se combin frecvent cu atitudinea cifolordotic. Aceast situaie se ntlnete n cazul unei creteri rapide, insuficien musculoligamentar, igien vertebral deficitar sau, uneori, inegalitate de membre inferioare cu dezechilibru al bazinului. Scoliozele structurale constau ntr-o nclinare lateral a rahisului cu raz mare de curbura ce antreneaz un aspect discret asimetric al ansamblului spatelui: un umr mai ascensionat, omoplatul mai proeminent, asimetria discret a triunghiului taliei, un old usor ascensionat i chiar un usor dezechilibru lateral al trunchiului. n scoliozele structurale coloana vertebral prezint modificri ce se accentueaz n perioada de cretere sau de-a lungul evoluiei afeciunii de baz care duc la deformri ale corpilor vertebrali, de obicei fiind nsotite de gibozitate lateral prin rotaia vertebrelor n jurul axului lor vertical. Tratamentul ortopedic al scoliozei a suferit majore modificri de la nceputuri pn n zilele noastre. Cu patru secole naintea Erei Cretine, Hipocrate folosea aparate care efectuau extensia coloanei vertebrale iar apoi terapeutul aplica n plan frontal o for pe convexitate. n 1768 Levacher (figura 2) a inventat corsetul din oase de balen iar n 1878 Lewis A. Sayre a pus bazelele fabricrii corsetelor din zilele noastre, folosind gips la confecionarea lor.

Fig. 2: Corset Levacher n ciuda popularitii de care se bucur acest tip de tratament, cel ortopedic, trebuie menionat faptul c corsetul este un mijloc kinetoterapeutic pasiv aadar recuperarea nu trebuie s l conin doar pe acesta. Exerciiile fizice din kinetoterapie, care pot fi efectuate sub aciunea corsetului dar i dup ce acesta a fost ndeprtat, joac un rol foarte important dat fiind faptul c acestea urmresc n mod special scurtarea musculaturii de pe partea convex i alungirea ei pe partea concav. Modul de aciune a redresrii ortopedice caut s reproduc n sens invers mecanismele de instalare a curburilor i se bazeaz pe trei principii eseniale: - redresarea pasiv, care are la baz principiul celor trei puncte de sprijin: dou la extremitile curburii i unul pe vrful acesteia. - redresarea dinamic se face n aparate ortopedice, principalul scop urmrit n acest caz fiind autocorecia realizat de bolnav, care caut s se deprteze de punctele de sprijin pelviene i craniene, s ias din aparat, redresndu-i coloana vertebral. - reducerea rotaiei vertebrale, care se face cu ajutorul unor dispozitive, aparate sau corsete de traciune, rotaie, compresiune lateral, la care se asociaz reorientarea planurilor pelvisului i umerilor. Fig. 3: Corset Boston vedere anterioar Corsetul Boston se recomand scoliozelor eseniale evolutive cu unghiul Cobb cuprins ntre 20 40 (45), a cror vertebr de vrf (a curburii superioare) este situat sub vertebra T7 ( T6 ). Acest tip de corset se ntinde anterior de la nivelul simfizei pubiene pn sub sni iar posterior de la treimea median a feselor pn imediat sub scapule. Este conceput pentru a ine zona lombar n flexie prin aplicarea unei presiuni la nivelul abdomenului astfel aplatizndu-se coloana lombar. Corsetul Boston este fabricat dintr-un material termoplastic, captuit cu un material moale, biocompatibil care asigur confortul pacientului. Fig. 4: Corset Boston vedere posterioar

Material Metod Studiu s-a desfurat ntre anii 2009 i 2010, pe un numr de 3 pacieni n dou etape. n prim etap s-au luat msurtorile pentru a se comanda corsetul Boston n incinta firmei SC.ORTOTECH.SRL la sediul din Iai, iar apoi a urmat tratamentul kinetoterapeutic tot n aceeai firm dar i la domiciliul pacientului. Nume Unghi Unghi Nr. Data intrrii Data ieirii i Sex Vrst Diagnostic Cobb Cobb final Crt. n tratament din tratament Prenume iniial Scolioz Martie Aprilie 1. M. D. F 13 toraco lombar 31 0 2010 2010 dreapta Scolioz Noiembrie Mai 2. T. D. F 17 32 22 lombar stanga 2009 2010 Scolioz L.: 26 L.: 28 Octombrie Mai 3. G. A. F 14 lombar stnga T.: 22 T.: 30 2009 2010 toracal dreapta Tabel 2: Eantion de subieci Evaluarea somatoscopic somatometric a constat n utilizarea firului cu plumb pentru evidenierea afeciunii; s-a observat asimetria dintre umeri, omoplati, burelete lombare i triunghiurile taliei; precum i existena sau inexistena gibozitii de pe partea convex. Pentru aprecierea gradului diformitii scoliotice, am utilizat clasificarea Cobb Lippmann (1948) cu ajutorul investigaiei radiografice: - I grad unghiul diformaiei scoliotice 0 15 - II grad unghiul diformaiei scoliotice 16 30 - III grad unghiul diformaiei scoliotice 31 60 - IV grad unghiul diformaiei scoliotice peste 60 Conform metodei de determinare a unghiului Cobb, unghiul diformitii scoliotice se formeaz la intersecia perpendicularelor pe liniile drepte trasate de-a lungul plcilor terminale, cranial i caudal, a vertebrelor neutre.

Fig. 5: Determinarea unghiului Cobb A doua investigaie pe care am folosit-o a fost testul Nash Moe (1969). Aceasta reprezint aprecierea poziiei proiecionale a istmului vertebral, comparativ cu partea lateral a corpului vertebral de partea concav.

Fig. 6: Testul Nash Moe de evaluare a rotaiei vertebrale Fig. 7: Testul Nash Moe

Pentru sculptarea eficace a corsetului Boston se folosete Blueprint ul efectuat pe baza radiografiei pacientei.

Fig. 8: Blueprint Blueprint-ul se realizeaz astfel: 1. se orienteaz radiografia i se deseneaz o linie vertical, paralel fa de marginea radiografiei, care trece prin mijlocul lui S1 centerline; 2. se determin pentru fiecare vertebr valoarea nclinaiei (n grade, fa de orizontal) i se indic direcia nclinaiei pentru fiecare vertebr; 3. se determin apexul (punctul zero) pentru fiecare curbur; 4. se determin limea celei mai late vertebre, vertebra lombar L5 . Aceast mrime reprezint aproximativ mrimea deschiderii posterioare a corsetului. 5. se determin direcia nclinaiei pentru L5 . Aceasta va determina poziionarea extensiei trochanter. Dac L5 este nclinat se deseneaz pelota trochanter, acoperind trohanterul n aceeai direcie n care se nclin L5 . 6. se deseneaz pelota lombar care se ntinde de la vertebra lombar apical n jos, pentru toate vertebrele nclinate n aceeai direcie. Rezultatele studiului Toi cei trei pacieni au beneficiat de tratament kinetoterapeutic i ortopedic adaptat fiecrei afeciuni. n urma evalurilor iniiale, intermediare i finale am constatat c, datorit respectrii programului de tratament, primul pacient a avut o evoluie spectaculoas astfel nct unghiul curburii scoliotice s-a redus la 0.

Fig. 9: unghi Cobb iniial 31 Fig. 10: Blueprint Fig. 11: unghi Cobb final 0 Cel de-al doilea pacient nu a utilizat corsetul conform indicaiilor dar unghiul Cobb s-a redus la 22.

Fig. 12: unghi Cobb iniial 32

Fig. 13: Blueprint

Fig. 14: unghi Cobb final 22

Cel de-al treilea pacient a considerat c o dat recuperat scoliza nu va reaprea, din aceast cauz nu a continuat asocierea dintre cele dou tratamente, ortopedic i kinetoterapeutic, renunnd la exerciiu fizic. Aceast concesie a avut efecte negative asupra coloanei vertebrale, unghiul de curbur scoliotic ajungnd la valori mai mari n comparaie cu nceputul tratamentului. Acest fapt se datoreaz hipotoniei musculare dobndite n urma considerrii corsetului ca un mijloc de susinere i nu pentru autoredresare.

Fig. 15: unghi Cobb iniial L.: 26 T.: 22

Fig. 16: Blueprint

Fig. 17: unghi Cobb intermediar Fig. 18: unghi Cobb final L.: 0 L.: 28 T.: 8 T.: 30

35 30 25 20 15 10 5 0 Pacient 1 Pacient 2 Pacient 3 curbur toracal Pacient 3 curbur lombar Evaluare iniial Evaluare final

Fig. 19: Dinamica general a evoluiei pacienilor n funcie de unghiul Cobb

90 80 70
Fig. 20: Dinamica general a evoluiei pacienilor n funcie de timpul de aplicare a corsetului Boston Discuii Calitatea rezultatelor acestui tip de tratament cel ortopedic cu corset Boston depinde n mod special de respectarea indicaiilor de utilizare. Cu ct timpul de purtare este mai mare i asociat cu programe kinetoterapeutice individualizate cu att eficacitatea tratamentului crete. Acest lucru depinde n mod special de pacient i de gradul lui de acceptare a unor orteze dar recuperarea i o coloana vertebral dreapt, fr afectiuni patologice, trebuie s fie mai important. Kinetoterapia are o valoare substanial: utilizarea unui corset fr asociere de exerciii fizice este nefavorabil musculaturii spatelui, avnd drept rezultat hipotonie i prbuirea coloanei vertebrale dup ndeprtarea corsetului. n ultimul rnd dar i cel mai important, acest tip de tratament, ortopedic prin corset Boston, se aplic doar scoliozelor cu un unghi Cobb cuprins ntre 20 i 45, nerespectarea acestui interval ducnd la agravarea curburilor.

60 50 40 30 20 10 0

<12 ore/zi

12 - 18

>18 ore/zi

Concluzii Rezultatele acestui studiu au demonstrat nc o dat c existena unei modaliti de mijloc de recuperare a scoliozei cuprins ntre kinetoterapia simpl i tehnicile chirurgicale este mai mult dect benefic. Kinetoterapia a fost i va rmane un mijloc de baz n recuperarea scoliozelor i a altor afeciuni ale organismului uman, oferind rezultate deosebite de multe ori asociat cu succes cu mijloace ortopedice, n acest caz, referindu-ne la Boston. Colaborarea activ a pacienilor n timpul tratamentului, precum i practicarea programelor de recuperare la domiciliu a condus, n general, la o redresare a scoliozelor. O echip multidisciplinar este i ea important, o bun comunicare dintre medic, medic ortoped, kinetoterapeut, tehnician ortoped duce la rezultate favorabile iar pacientul va fi mai contient de afeciunea pe care o are i de felul n care va decurge recuperarea. Avnd n vedere c majoritatea cazurilor de scolioz apar la adolesceni i c ideal pentru a fi tratat recuperarea ar fi necesar s nceap naintea puseului pubertar, prinii elevilor i profesorii ar trebui s aib mai multe informaii despre aceast afeciune. De asemenea examenului medical de la nceputul anului colar ar terbui s conin o etap pentru evaluarea coloanei vertebrale respectiv pentru depistarea oricrei deviaii patologice a rahisului. Bibliografie 1. Antonescu, D., Obracu, C., Ovezea, Alexandrina Corectarea coloanei vertebrale, Bucureti, Editura Medical, 1993. 2. Ciortan, Ionica Etiopatogenia deviaiilor patologice ale coloanei vertebrale la copil n plan frontal; 3. Diaconescu, N., Veleanu, C., Klepp, H. J. Coloana vertebral Structur i funcie, Bucureti, Editura Medical, 1977; 4. Lovett, R. The Journal of Bone and Joint Surgery History of scoliosis, 20 Pickering Street, Needham, MA 02492-3157; 5. Marcu, V, Dan, Mirela Kinetoterapie / Physiotherapy, Oradea, Editura Universitii din Oradea, 2006; 6. Zaharia, C. Scolioza Clinic, terapie, recuperare, Bucureti, Editura Medical, 1980; 7. * * * (2006) Bracing for spinal deformities Adolescent idiopathic scoliosis SRS, Bracing Manual; 8. * * *(2001) Sistemul corsetului Boston Ortotech, BBE Healthcare Ltd.; 9. http://www.bostonbrace.com/Content/Boston_Brace_History.asp 10. * * * www.ortotech.ro;